Хламидиоз — причины, симптомы, диагностика и лечение

Определение болезни. Причины заболевания

Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) — распространенное инфекционное заболевание, передаваемое половым и — реже — вертикальным путем (от матери новорожденному), поражающее преимущественно органы мочеполового тракта, возбудителем которого является Chlamydia trachomatis.

Всемирная организация здравоохранения считает, что ежегодно в мире урогенитальным хламидиозом заболевают 105 миллионов человек.[1] Только в 2008 году во всех странах мира было зарегистрировано 140 миллионов случаев заболевания.[5] В Российской Федерации заболеваемость урогенитальным хламидиозом по данным на 2014 год составила 46,9 случая на 100 000 населения.[2] Наиболее высока заболеваемость среди молодежи в возрасте от 15 до 24 лет.

Факторами риска заболевания хламидиозом являются:

  1. Незащищенный барьерной контрацепцией (презервативом) половой контакт;
  2. Несколько половых партнеров или новый половой партнер;
  3. Алкогольная или наркотическая зависимость;
  4. Ранее имевшаяся половая инфекция.

Причинами заболевания является инфицирование определенными сероварами хламидий (Chlamydia trachomatis) — небольшими грамотрицательными облигатными внутриклеточными микроорганизмами, паразитирующими в клетках цилиндрического эпителия, выстилающего слизистую оболочку уретры, канала шейки матки, прямой кишки, задней стенки глотки, конъюнктивы глаза.

Пути передачи инфекции:

  1. Половой контакт, включая вагинальный, анальный и оральный секс. Вероятность передачи при однократном половом акте составляет 68% от инфицированной женщины к мужчине и 25% от инфицированного мужчины к женщине.[3]
  2. Вертикальный — инфицирование новорожденных (конъюнктивит или пневмония) во время родов от больной матери при прохождении через родовые пути.
  3. Контактно-бытовой путь заражения хламидиями до сих пор не доказан, но описаны случаи инфицирования слизистой конъюнктивы глаза при переносе руками выделений из половых органов.

Общие сведения

Урогенитальный (мочеполовой) хламидиоз является инфекцией, передающейся половым путем и вызываемой хламидиями (Chlamydia trachomatis). Проблема урогенитального хламидиоза стоит сегодня очень остро. В последние годы наблюдается рост хламидиоза как среди сексуально активного взрослого населения (мужчин и женщин от 20 до 40 лет), так и в подростковой среде. Ранние половые отношения, незащищенный секс со случайными партнерами, недостаточная информированность о возможных последствиях таких связей ставят хламидиоз на одно из первых мест в списке половых инфекций. Ежегодно хламидиозом заражаются почти 90 млн. человек. Особенно восприимчивы к хламидиозу лица со сниженным иммунитетом. В 40% случаев хламидийная инфекция становится причиной различных гинекологических заболеваний, в 50% — трубно-перитонеального бесплодия. Часто хламидиоз сочетается с другими половыми инфекциями: гарднереллезом, уреаплазмозом, трихомониазом, гонореей, сифилисом, микоплазмозом, молочницей. Сочетание нескольких инфекций усугубляют течение друг друга и удлиняют лечение. У женщин отмечается большая восприимчивость к хламидиозу.

Возбудитель урогенитального хламидиоза — Chlamidia trachomatis — представляет собой мелкую бактерию, паразитирующую внутри клеток человека. Хламидии способны долгое время существовать в организме человека и не проявлять себя. При подавлении защитных сил, ослаблении организма они начинают активно размножаться и вызывать клинические проявления хламидиоза. Известно 15 различных видов хламидий, вызывающих поражение глаз, лимфоузлов, мочеполовых органов и т. д. Наиболее частый путь передачи хламидиоза – половой. Инфицирование новорожденного возможно в процессе родов, оно сопровождается развитием у ребенка врожденного хламидиоза. Гораздо реже отмечается бытовой путь передачи хламидиоза в семье через постельные и туалетные принадлежности, белье и т.д. Обычно от момента заражения и до появления первых симптомов хламидиоза проходит 1-2 недели (реже до 1 месяца).

Хламидиоз

Хламидиоз

Симптомы хламидиоза

Бессимптомное течение хламидиоза встречается у 67 % женщин и 46 % мужчин, что часто затрудняет его диагностику и лечение, увеличивает риск возникновения осложнений. Даже при скрытом течении хламидиоза больной человек потенциально опасен и способен заразить своего полового партнера. Обычно первые клинические проявления хламидиоза отмечаются через 7-14 дней после полового заражения.

У мужчин появляются слизисто-гнойные или водянистые выделения из уретры, зуд и жжение при акте мочеиспускания. Отмечается отек и покраснение наружного отверстия мочеиспускательного канала. Постепенно симптомы стихают, выделения наблюдаются только по утрам. Острая фаза хламидиоза сменяется хронической с поражением мочеиспускательного канала.

У женщин хламидиоз проявляется патологическими выделениями из влагалища слизистого или слизисто-гнойного характера, желтоватого оттенка, с запахом. Иногда выделения сопровождаются зудом, жжением, невысокой температурой, болями в животе.

Хламидиоз у детей чаще протекает с поражением органов дыхания, глаз, ушей. При появлении симптомов хламидиоза следует незамедлительно обратиться к врачу.

У 50% мужчин и у 80% женщин хламидийная инфекция протекает бессимптомно.[3] В других случаях клинические симптомы зависят от локализации первичного инфицирования.[4]

У мужчин проявлением хламидийной инфекции является уретрит — воспаление мочеиспускательного канала, проявляющееся незначительными слизисто-гнойными выделениями из уретры, как правило, обнаруживающимися только после длительной задержки мочи. «Губки» наружного отверстия мочеиспускательного канала умеренно гиперемированные и отечные. Болевые ощущения и зуд в уретре часто отсутствуют.

У женщин проявлением хламидийной инфекции является эндоцервицит — воспалением канала шейки матки, протекающим с гнойно-слизистыми выделениями из влагалища, аномальными кровянистыми выделениями (появляющимися во время или после полового акта или не связанными с менструациями), диспареунией — болезненными ощущениями во время полового акта, редко — дизурией (частым и болезненным мочеиспусканием) и болевыми ощущениями в области лобка и нижней части живота. При осмотре шейки матки в зеркалах выявляется ее отечность и гиперемия, скудные слизистые или гнойные выделения из цервикального канала, редко эрозии.

Кольцевидный баланит — воспаление головки полового члена. Проявляется в виде кольцевидных высыпаний округлой или неправильной формы, часто с микроэрозиями и чешуйками на поверхности. Чаще всего является симптомом реактивного артрита, но, как показывают наблюдения, бывает самостоятельным проявлением хламидиоза.

Проктит — воспаление слизистой прямой кишки,возникает у обоих полов вследствие заражения при анальном половом контакте и проявляется болью, жжением или зудом в области ануса, кровянистыми или слизисто-гнойными выделениями из прямой кишки, реже тенезмами — болезненными позывами на дефекацию.

Фарингит — воспаление задней стенки глотки, возникает у обоих полов вследствие заражения при оральном половом контакте и проявляется сухостью и усиливающейся при глотании болью в горле. При осмотре выявляется покраснение и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки и миндалин. В большинстве случаев протекает бессимптомно.

Конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки конъюнктивы глаза, возникает при инфицировании новорожденных при прохождении через родовые пути больной матери в первые две недели после родов, у взрослых — при заносе руками инфицированных выделений из половых органов и при синдроме Рейтера вследствие аутоиммунных процессов. Передача хламидий от инфицированной матери к новорожденному происходит в 50-60% случаев. Основными симптомами являются жжение, боль, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы, периорбитальный отек, наличие слизисто-гнойных выделений из глаз.

Пневмония — воспаление легких, встречается исключительно у новорожденных начиная с 1-3 месяцев после родов вследствие аспирации инфицированного материала при прохождении через родовые пути больной матери. Инфекция передается в 10-20% случаев. Симптомы сходны с пневмониями, вызванными другими бактериальными агентами.

Патогенез хламидиоза

Жизненный цикл хламидий состоит из двух фаз и происходит во внеклеточной и внутриклеточной среде. Во внеклеточной среде хламидии существуют в форме элементарных телец, которые являются метаболическими неактивными инфекционными частицами, функционально представляющими собой спороподобные структуры. При первичном заражении в результате эндоцитоза элементарное тельце проникает в клетку хозяина с образованием в течение 6-8 часов сетчатых телец, которые, используя аденозинтрифосфат клетки хозяина, начинают размножаться, в течение 18-24 часов превращаясь в промежуточные тельца, которые в свою очередь реорганизуются в новые элементарные тельца. По истечении следующих 36-42 часов клетка эпителия, лишенная аденозинтрифосфата, в результате лизиса разрушается и приблизительно около 200-300 новых элементарных телец выходят во внеклеточное пространство, заражая соседние клетки хозяина и начиная новый цикл размножения. Таким образом обе фазы процесса занимают от двух до трех суток.

Первоначальный клеточный ответ на инфекцию представляет собой нейтрофильную инфильтрацию, за которой следуют лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки и эозинофильная инвазия. Выделение цитокинов и интерферонов зараженной эпителиальной клеткой инициализирует воспалительный каскад клеточных реакций.

Гуморальная реакция в ответ на инфицирование хламидиями приводит к выработке секреторного иммуноглобулина A (IgA) и иммуноглобулина M (IgM) в первые дни – недели после заражения, а позже — к образованию иммуноглобулинов G (IgG). В иммунопатологическом ответе участвуют основной белок наружной мембраны (MOMP) и хламидийные белки теплового шока (HSP).[6]

Осложнения хламидиоза

Урогенитальными осложнениями хламидиоза у мужчин являются хламидийные простатит, уретрит, эпидидимит.

  • простатит развивается при вовлечении в инфекционный процесс предстательной железы. Хламидийный простатит сопровождается неприятными ощущениями и болями в пояснице, прямой кишке, промежности, незначительными слизистыми или водянистыми выделениями из уретры, затруднением мочеиспускания, нарушением потенции;
  • уретрит протекает с поражением мочеиспускательного канала и характеризуется зудом в уретре, частыми болезненными позывами к мочеиспусканию, слизисто-гнойными выделениями. Хронический уретрит, вызванный хламидиями, приводит к стриктуре уретры;
  • эпидидимит развивается при воспалении придатка яичка, что сопровождается высокой температурой, отеком и покраснением мошонки, увеличением придатка яичка.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Офлоксацин при лечении хламидий -

Урогенитальные осложнения хламидиоза чреваты для мужчин нарушением сперматогенеза и бесплодием.

Не меньшую опасность представляет хламидиоз и для женщин, вызывая различные поражения женской половой системы. Восхождение хламидийной инфекции по половым путям может вызывать воспалительные изменения со стороны:

Воспалительные процессы матки и придатков матки с последующим образованием спаек и рубцов в маточных трубах служат причиной трубного бесплодия, внематочной беременности, самопроизвольного прерывания беременности.

Другими последствиями хламидиоза у мужчин и женщин могут служить воспалительные процессы глотки, прямой кишки, почек, суставов, легких, бронхов и т.д. Одним из серьезных осложнений хламидиоза является болезнь Рейтера, характеризующаяся триадой клинических проявлений: конъюнктивит, уретрит, артрит. Повторное заражение хламидиозом значительно увеличивает риск развития осложнений.

Особую опасность представляет хламидиоз новорожденных, возникающий в результате инфицирования ребенка от больной матери в процессе родов. Основными формами врожденного хламидиоза являются:

  • хламидийный конъюнктивит (офтальмохламидиоз) — воспаление слизистой оболочки глаз
  • генерализованная форма хламидиоза — поражение сердца, лёгких, печени, пищеварительного тракта
  • энцефалопатия, сопровождающаяся судорогами и остановкой дыхания
  • хламидийная пневмония — крайне тяжелая форма воспаления лёгких с высоким процентом летальности.

Основными патогенетическими факторами развития осложнений при урогенитальном хламидиозе являются:

  1. Рубцовые изменения в мочеполовых органах вследствие гибели клеток эпителия в результате их инфицирования хламидиями;
  2. Коинфекция с другими микроорганизмами и вирусами и распространение воспалительно-рубцовых изменений, вызванных их наличием в верхних отделах мочеполового тракта вследствие снижения клеточного иммунитета из-за уменьшения количества эпителиальных клеток;
  3. Перенос хламидий моноцитами, которые, распространяясь по организму в суставы и сосуды, преобразуются в тканевые макрофаги с последующим формированием фиброзных гранулем в пораженных тканях.

Эпидидимит — воспаление придатка яичка, частое осложнение хламидийной инфекции у мужчин. Может быть острым и хроническим. Характеризуется болью в области мошонки, ее отеком и гиперемией. При пальпации прощупывается уплотненный и болезненный придаток яичка. Хронический процесс приводит к спаечным изменениям и, как следствие, к мужскому бесплодию.[8]

Уретральная стриктура — сужение мочеиспускательного канала, редкое осложнение у мужчин. Клинически характеризуется затрудненным мочеиспусканием.

Воспалительные заболевания малого таза — частое и серьезное осложнение у женщин, которое часто требует госпитализации для стационарной помощи, включая внутривенное введение антибиотиков и тестирования для исключения тубо-овариального абсцесса. Воспалительные заболевания малого таза являются причиной трубного бесплодия у женщин и синдрома хронической абдоминальной боли. Риск внематочной беременности у женщин с этим осложнением в 7-10 раз выше, чем у женщин без него. Хламидиоз является косвенной причиной смертности от внематочной беременности.[9]

ВИЧ-инфекция — хламидийная инфекция значительно увеличивает риск заражения ВИЧ из-за воспалительных процессов и снижения клеточного иммунитета, особенно при анальных половых контактах.[10]

Рак шейки матки — у женщин с хламидийной инфекцией (особенно с серотипом G) риск развития рака шейки матки в 6,5 раза выше, чем у женщин без инфекции.[11]

Преждевременное прерывание беременности — у женщин с хламидийной инфекцией значительно чаще отмечаются выкидыши[12] и преждевременная роды,[13] чем у женщин без инфекции.

Реактивный артрит (синдром Рейтера) — характеризуется асимметричным полиартритом, уретритом, конъюнктивитом, язвами слизистой рта, цирцинарным баланитом и ладонно-подошвенной кератодермией. Предполагается аутоиммунная этиология заболевания. Характерны две достоверно доказанных ассоциации: синдром Рейтера обычно возникает после инфекционного эпизода, и у 80% пациентов положительные результаты исследования на человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) — B27.[14]

Синдром Фитц-Хью-Кертиса (перигепатит) — является осложнением воспалительных заболеваний малого таза у женщин, при котором в результате рубцовых изменений образуются множественные спайки между капсулой печени, кишечником и брюшиной.[15] Характеризуется болью в животе, редко кишечной непроходимостью.

Классификация и стадии развития хламидиоза

Общепризнанной клинической классификации урогенитального хламидиоза нет.

Международная классификация болезней 10 пересмотра[2] выделяет разновидности:

  • хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта. Хламидийные цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит;
  • хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов;
  • хламидийные эпидидимит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин, орхит;
  • хламидийная инфекция аноректальной области;
  • хламидийный фарингит;
  • хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации;
  • хламидийный конъюнктивит.

Определенной стадийности протекания хламидийной инфекции нет. После скрытого (инкубационного) периода, продолжающегося от 7 до 21 дня с момента заражения, приблизительно у 50% мужчин появляются признаки воспаления мочеиспускательного канала в виде скудных выделений из уретры, а у 20% женщин — признаки цервицита в виде незначительных вагинальных выделений и иногда посткоитальных кровотечений. В остальных случаях болезнь протекает бессимптомно.

В дальнейшем возможно развитие заболевания по следующим сценариям:

  1. Длительное бессимптомное носительство (персистенция). Нет никаких субъективных и объективных симптомов. Инфицирование хламидиями выявляется при плановом скрининге или при конфронтации — обследовании половых партнеров с симптомами.[7]
  2. Длительное рецидивирующее течение. Симптомы заболевания могут временно возобновляться и самопроизвольно исчезать.
  3. Ранее развитие осложнений может возникать как при течении заболевания с клиническими симптомами, так и при бессимптомном течении. Чаще всего это острый процесс.
  4. Позднее развитие осложнений возникает при длительно текущем бессимптомном (персистирующим) процессе. Характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Диагностика хламидиоза

В лабораторной диагностике хламидиоза и венерической лимфогранулемы применяют четыре группы методов:

  1. микроскопия соскобов со слизистых, где обнаруживают цитоплазматические включения и элементарные тельца;
  2. выделение возбудителя в культуре клеток;
  3. определение антигенов и нуклеиновых кислот Chlamydia trachomatis;
  4. определение антител к Chlamydia trachomatis в сыворотке и других биологических жидкостях.

Микроскопия соскобов со слизистых, окрашенных по Гимзе, достаточно чувствительна только при конъюнктивите; в неопытных руках этот метод часто дает ложноположительные результаты.

Сейчас даже в диагностике конъюнктивита вместо него применяют иммунофлюоресцентное окрашивание мазков с конъюнктивы, позволяющее выявить элементарные тельца.

Выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток доступно только в крупных медицинских центрах. Чувствительность этого метода невысока (всего 60–80%) и непостоянна, он требует неукоснительного соблюдения всех правил транспортировки материала в лабораторию, дорог и технически сложен.

На смену ему пришло определение антигенов возбудителя иммунологическими методами и нуклеиновых кислот – с помощью олигонуклеотидных зондов. Так, довольно часто используется метод прямой иммунофлюоресценции.

Мазок отделяемого из половых органов или глаз окрашивают меченными флюоресцеином моноклональными антителами к антигенам хламидий. Обнаружение светящихся элементарных телец подтверждает диагноз.

В диагностике хламидийного уретрита, цервицита и конъюнктивита у больных из группы риска чувствительность метода составляет 70 – 85%; он достаточно специфичен.

Однако результаты исследования в немалой степени зависят от навыков врача–лаборанта. Для массовых обследований метод слишком трудоемок, да и чувствительность его в этом случае ниже.

Еще один метод определения антигенов хламидий – ИФА. При обследовании лиц из группы риска чувствительность его составляет 60–80%, специфичность – 97 – 99%.

При хламидийном цервиците чувствительность метода в целом выше, чем при уретрите у мужчин. Так же, как и метод прямой иммунофлюоресценции, ИФА менее чувствителен при обследовании лиц, не относящихся к группе риска.

Разработаны и методы диагностики хламидиоза с помощью олигонуклеотидных зондов. Один из них, основанный на гибридизации ДНК и РНК, оказался почти таким же чувствительным и специфичным, как ИФА.

Недавно появились методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот путем ПЦР и лигазной цепной реакции. Это – наиболее чувствительные из существующих методов диагностики хламидиоза и пока единственные, которым удалось превзойти культивирование.

Высокая чувствительность и специфичность определения ДНК Chlamydia trachomatis в моче с помощью ПЦР и лигазной цепной реакции позволяет отказаться от стандартного исследования мазков из мочеиспускательного канала и шейки матки, что особенно удобно при массовых обследованиях.

Серологические методы в диагностике хламидиоза применяются не очень широко. При венерической лимфогранулеме используют реакцию связывания комплемента с термостабильным антигеном, специфичным для рода Chlamydia, но при инфекциях, вызванных остальными серотипами Chlamydia trachomatis, она нечувствительна.

Метод микроиммунофлюоресценции более чувствителен, но пока малодоступен. Он позволяет определять типоспецифические антитела разных классов (IgM, IgG, IgA, секреторные IgA) в сыворотке и в отделяемом со слизистых.

Метод используется в диагностике пневмонии у грудных детей (диагноз подтверждает высокий титр IgM–антител или четырехкратное повышение титра антител при исследовании парных сывороток), хламидийного сальпингита, в частности осложненного перигепатитом, и венерической лимфогранулемы.

В таблице 3 перечислены методы лабораторной диагностики инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis. За редкими исключениями, наиболее приемлемым оказывается выделение хламидий в культуре клеток либо определение антигенов или нуклеиновых кислот хламидий.

Выбор метода часто зависит от возможностей лаборатории и опыта персонала. Напомним, что в большинстве случаев и для большинства целей наиболее чувствительными и специфичными являются методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот.

Так как Chlamydia trachomatis является внутриклеточным паразитом, в исследуемой пробе обязательно должны быть эпителиальные клетки. Если в пробе один гной, любые методы дают положительные результаты значительно реже.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Хламидиоз заразен

При уретрите берут мазок из мочеиспускательного канала, вводя тонкий тампон на глубину как минимум 2 см. Если для выделения хламидий в культуре клеток предпочтительнее использовать мазок из мочеиспускательного канала (а не мочу), то ПЦР и лигазная цепная реакция более чувствительны при исследовании первой порции (30 мл) мочи.

Хламидиоз - причины, симптомы, диагностика и лечение

При взятии мазка из шейки матки осушают наружный маточный зев, в канал шейки вводят тампон на пластиковом стержне, медленно поворачивают его несколько раз и извлекают.

ПЦР и лигазная цепная реакция при исследовании первой порции мочи не менее чувствительны, чем при исследовании мазка из шейки матки. Соскоб с конъюнктивы должен содержать не столько отделяемое, сколько эпителиальные клетки.

Все пробы, предназначенные для выделения хламидий в культуре клеток, немедленно помещают в консервационную среду и ставят в холодильник (если материал попадет в лабораторию через 12– 18 ч) или в морозильную камеру на –70°С (для более длительного хранения).

Главным преимуществом методов, отличных от культивирования, являются менее жесткие требования к транспортировке проб (не требуются ни быстрая доставка, ни охлаждение).

Не установлено, какие методы лабораторной диагностики наиболее эффективны с точки зрения общественного здравоохранения. Это зависит от обследуемого контингента, возможностей лаборатории, опыта врачей–лаборантов.

мужчинам с негонококковым уретритом или эпидидимитом; женщинам с цервицитом и воспалительными заболеваниями матки и придатков; всем половым партнерам перечисленных выше больных;

женщинам и гетеросексуальным мужчинам с гонореей (так как последней часто сопутствует хламидиоз); всем половым партнерам больных гонореей. Однако лабораторная диагностика хламидиоза (в дополнение к эмпирической терапии) имеет целый ряд преимуществ.

Она позволяет подтвердить клинический диагноз (особенно при цервиците и воспалительных заболеваниях матки и придатков) и определить прогноз; дает дополнительный стимул к лечению половым партнерам и способствует соблюдению врачебных предписаний;

Хламидиоз - причины, симптомы, диагностика и лечение

предоставляет возможность врачам приобрести опыт, сравнивая клиническую картину с лабораторными данными. Лабораторная диагностика хламидиоза становится все более доступной, и ее надо шире использовать для подтверждения клинического диагноза.

С точки зрения общественного здравоохранения, наиболее важным является массовое обследование женщин из группы риска, у которых в противном случае инфекция выявлена и излечена не будет.

Обследование на хламидиоз следует проводить всем женщинам, обращающимся в кожновенерологические клиники, всем желающим прервать беременность, девушкам младше 22 лет, ведущим половую жизнь, и женщинам, имеющим более одного полового партнера или сменившим партнера за последние 2 мес.

Целесообразно проводить его и юношам из группы риска с целью выявления и лечения бессимптомного уретрита. Массовые обследования уменьшают распространенность хламидиоза и его осложнений, в частности воспалительных заболеваний матки и придатков.

Chlamydia trachomatis in vitro чувствительна к тетрациклинам, эритромицину, рифампицину, некоторым фторхинолонам (в частности, к офлоксацину) и азитромицину.

Менее активны в отношении хламидий сульфаниламиды и клиндамицин. Бензилпенициллин и ампициллин in vitro оказывают на Chlamydia trachomatis бактериостатическое, а не бактерицидное действие.

Цефалоспорины, по–видимому, малоэффективны. Стрептомицин, гентамицин, неомицин, канамицин, ванкомицин, ристоцетин, спектиномицин и нистатин в концентрациях, подавляющих рост большинства бактерий и грибов, в отношении Chlamydia trachomatis неактивны.

Заметных различий в чувствительности к антибиотикам между разными штаммами хламидий нет. Устойчивости к антибиотикам, имеющей клиническое значение, у Chlamydia trachomatis не описано, поэтому надобности в определении чувствительности возбудителя при лечении каждого больного нет.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Таблица 2. Лабораторная диагностика вызванных Chlamydia trachomatis инфекций, передающихся половым и вертикальным путем

Инфекция Клиническая картина Предположительный диагноза Окончательный диагноз
У мужчин
Негонококковый уретрит, постгонорейный уретрит Выделения из мочеиспускательного канала, частое, болезненное мочеиспускание {amp}gt; 4 нейтрофилов в поле зрения при микроскопии с масляной иммерсией окрашенного по Граму мазка из мочеиспускательного канала; Neisseria gonorrhoeae не обнаружена Мазок из мочеиспускательного канала: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; моча: ПЦР или лигазная цепная реакция
Эпидидимит Односторонняя боль в мошонке, опухание и болезненность придатка яичка, лихорадка, негонококковый уретрит {amp}gt; 4 нейтрофилов в поле зрения при микроскопии с масляной иммерсией окрашенного по Граму мазка из мочеиспускательного канала; Neisseria gonorrhoeae не обнаружена; лейкоцитурия Мазок из мочеиспускательного канала: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; моча: ПЦР или лигазная цепная реакция
У женщин
Цервицит Слизисто–гнойные выделения из канала шейки матки, кровоточивость слизистой, отек эктопических участков цилиндрического эпителия ≥ 20 нейтрофилов (в шеечной слизи) в поле зрения при микроскопии с масляной иммерсией окрашенного по Граму мазка из шейки матки Мазок из шейки матки: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; моча: ПЦР или лигазная цепная реакцияМазок из шейки матки: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; моча: ПЦР или лигазная цепная реакция
Сальпингит Боль внизу живота, болезненность при смещении шейки матки, объемное образование или болезненность придатков Хламидийную этиологию следует подозревать во всех случаях сальпингита Мазок из шейки матки: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; моча: ПЦР или лигазная цепная реакция
Уретральный синдром Частое, болезненное мочеиспускание без императивных позывов и гематурии Цервицит, стерильная лейкоцитурия Мазки из мочеиспускательного канала и из шейки матки: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; моча: ПЦР или лигазная цепная реакция
У взрослых обоего пола
Проктит Боль в прямой кишке, выделения из заднего прохода, тенезмы, кровотечение из прямой кишки, анальные половые сношения в анамнезе ≥ 1 нейтрофила в поле зрения при микроскопии с масляной иммерсией окрашенного по Граму мазка из прямой кишки, Neisseria gonorrhoeae не обнаружена Мазок из прямой кишки: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее методом прямой иммунофлюоресценции
Синдром Рейтера Негонококковый уретрит, артрит, конъюнктивит, характерное поражение кожи и слизистых {amp}gt; 4 нейтрофилов в поле зрения при микроскопии с масляной иммерсией окрашенного по Граму мазка из мочеиспускательного канала; Neisseria gonorrhoeae не обнаружена Мазок из мочеиспускательного канала: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами
Венерическая лимфогранулема Первичный очаг на половых органах, регионарный лимфаденит, проктоколит, нарушение общего состояния Нет Выделение Chlamydia trachomatis серотипов L1, L2 и L3 в культуре клеток из лимфоузлов или прямой кишки, иногда из мочеиспускательного канала и шейки матки; титр антител в реакции связывания комплемента ≥ 1:64, в реакции микроиммунофлюоресценции ≥ 1:512
У новорожденных и грудных детей
Конъюнктивит Гнойное отделяемое из глаз в возрасте 6 – 18сут При микроскопии мазка с конъюнктивы и при посеве Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и стафилококки не обнаружены Соскоб с конъюнктивы: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; микроскопия окрашенного по Гимзе соскоба с конъюнктивы – более быстрый, но менее чувствительный метод
Пневмония Кашель, рассеянные хрипы, отсутствие лихорадки, диффузное повышение прозрачности легочных полей, сетчатая перестройка легочного рисунка Нет Мокрота, мазок из зева, соскоб с конъюнктивы, мазок из прямой кишки: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток; четырехкратное повышение титра igG– или lgM–антител в реакции микроиммунофлюоресценции

Chlamydia trachomatisДиагностику хламидиоза у мужчин часто проводят урологи. Посещение венеролога нужно для исключения других ИППП, которыми пациент мог заразиться наряду с хламидиозом. Женщинам необходима консультация гинеколога.

Общий цитологический мазок отделяемого уретры, влагалища и шейки матки не дает объективной картины наличия хламидиоза. Количество лейкоцитов при этом может быть незначительно повышено или находиться в пределах нормы. С появлением ПЦР-диагностики (метод полимеразной цепной реакции) венерология получила наиболее точный способ выявления хламидиоза, позволяющий обнаружить в исследуемом материале даже малое количество возбудителя. Точность результата при ПЦР достигает 95%.

Информативны с точностью до 70% методы ИФА (имунноферментного анализа), выявляющего наличие антител к возбудителю и ПИФ (прямой иммунофлюоресценции) – микроскопии мазков, окрашенных определенным образом.

Для диагностики хламидиоза применяется также бакпосев взятого материала и определение чувствительности к антибиотикам.

В качестве материала для диагностики хламидиоза используют мочу, кровь, сперму у мужчин, выделения из половых органов, соскоб клеток пораженного органа.

Для диагностики хламидиоза применяются микроскопические, цитологические, бактериологические, серологические и молекулярные лабораторные тесты, а в некоторых случаях и инструментальные методы обследования.

Показания для обследования:

  1. Наличие клинических симптомов воспалительного процесса в мочеполовых органах: выделений из уретры и влагалища, дизурии, аномальных маточных кровотечений, абдоминальной боли, боли и увеличения мошонки;
  2. Наличие субъективных и объективных симптомов фарингита и(или) проктита при орально-генитальных и анальных половых контактах в анамнезе;
  3. Наличие одностороннего полиартрита, цирцинарного баланита, кератодермий, конъюнктивита;
  4. Мужское и женское бесплодие;
  5. Выкидыши и преждевременные роды в анамнезе;
  6. Случайная половая связь без применения средств барьерной контрацепции (презерватива);
  7. Любая половая инфекция из-за возможной коинфекции;
  8. Наличие хламидийной или любой половой инфекции у сексуального партнера;
  9. Сексуальное насилие;
  10. Предстоящее оперативное вмешательство на органах малого таза при других заболеваниях.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение хламидиоз igg

Так как хламидии находятся внутри клеток эпителия, главной задачей является получить как можно больше материала, который их содержит. Наибольшее количество эпителия можно получить при соскобе диагностическим зондом со слизистой уретры, канала шейки матки, конъюнктивы глаза, прямой кишки, задней стенки глотки. При некоторых ситуациях можно использовать смывы с указанных выше областей, но количество эпителия в этих пробах будет значительно меньше.

Проведенные исследования показали, что забор материала из первой и средней порции мочи не уступает по эффективности соскобам и может использоваться для диагностики, особенно при массовом скрининге.[16]

Российскими Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хламидиоза[2] рекомендовано применение только молекулярных методов исследования, имеющих чувствительность 98–100% и специфичность — 100%:

  1. Метод амплификации РНК — Nucleic acid sequence based amplification (NASBA)
  2. Метод амплификации ДНК — полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени.

Для достоверной диагностики этими методами должны соблюдаться определенные условия:

  • забор материала должен проводиться после приема антибиотиков не ранее 2 недель для метода NASBA и не ранее 4 недель для ПЦР;
  • не разрешается проводить забор во время менструации;
  • не рекомендован забор спермы.

Эффективность так называемой «провокации» перед забором материала в виде применения биологических, химических препаратов, алкоголя, острой и соленой пищи для «повышения» результатов диагностики не доказана.[2]

Цитологическое и микроскопическое исследования, применение метода прямой иммунофлюоресценции, выявление антител — иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgG к хламидиям, IgG к MOMP и HSP в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) для диагностики хламидиоза не рекомендовано.

В некоторых ситуациях, при подозрении на хламидийную инфекцию верхних отделов мочеполовой системы у женщин, целесообразно определять наличие антител класса G к хламидиям методом ИФА, но практическую ценность это представляет только при наличии у женщины инструментально диагностированного трубного бесплодия и высоких показаний уровня серореактивного белка в крови. В случае обнаружения антител при таких случаях назначается противохламидийная терапия.

Культуральное исследование на клетках МакКоя является высокочувствительным и высокоспецифичным методом диагностики, но национальные и международные руководства не рекомендуют его применять в обычной практике из-за наличия более дешевых, быстро выполняемых и не уступающих ему по специфичности и чувствительности методов молекулярной диагностики. В некоторых зарубежных странах он в основном применяется в судебной медицине в ситуациях с юридическими последствиями, такими, как случаи сексуального насилия.

Лечение хламидиоза

Как и при лечении любой бактериальной инфекции, при хламидиозе используются антибактериальные препараты. Поскольку возбудитель хламидиоза Chlamidia trachomatis является паразитирующим внутриклеточным микроорганизмом, то выбор антибиотиков ограничивается теми препаратами, которые проникают внутрь клеток. К таким препаратам относятся антибиотики макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При подборе антибиотиков учитывается наличие смешанной инфекции (микоплазмы, гарднереллы, уреаплазмы) для их одномоментного лечения.

Кроме антибиотика, в схему лечения хламидиоза включают иммуномодуляторы (интерферон, меглюмина акридонацетат), противогрибковые препараты (нистатин, флюконазол), поливитамины, ферменты (панкреатин), бактериофаги (стафилококковый, протейный и пр.), пробиотики, физиопроцедуры (ультразвуковая терапия, магнитотерапия, ионофорез и электрофорез с лекарственными веществами).

Для местного лечения хламидиоза применяют вагинальные и ректальные свечи, ванночки, тампоны, клизмы.

На протяжении курса лечения (в среднем 3 недели) рекомендуется исключить сексуальные контакты, употребление алкоголя, пряностей, острой пищи, чрезмерную физическую активность.

Лечение хламидийной инфекции представляет сложную медицинскую проблему, и решать ее нужно с учетом индивидуальности каждого пациента. В лечении хламидиоза нельзя рекомендовать использования готовых алгоритмов. У лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания, следует учитывать состояние иммунитета, микрофлоры кишечника и мочеполового тракта.

Лечение показано, когда хламидийная инфекция диагностирована или подозревается. C. trachomatis восприимчивы к антибиотикам, которые нарушают синтез ДНК и белка, и включают тетрациклины, макролиды и хинолоны.[17] Национальные и международные руководства рекомендует азитромицин и доксициклин в качестве препаратов первой линии для лечения хламидийной инфекции.[2][17] Эффективность лечения этими препаратами достигает 95%. Альтернативным методом лечения является применение эритромицина, левофлоксацина и офлоксацина [2, 18]. Активным в отношении C. trachomatis является и рифамицин (рифалазил), который, ввиду длительного периода полувыведения, можно применять в одноразовой дозе при лечении хламидийного уретрита у мужчин и у женщин с неосложненной инфекцией половых органов.[19]

Лечение неосложненных форм (уретрита, эндоцервицита).

Доксициклин применяется в 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней. Из-за фотосенсибилизирующего действия не рекомендован к приему в летнее время. Из-за связывания кальция не рекомендован к назначению у беременных женщин и детей.

Азитромицин применяется в виде пероральной однократной дозы в 1 грамм. Проведенные исследования показывают, что эффективность его в этой дозировке практически не уступает 7-дневному курсу доксициклином.[20] Однако азитромицин может вызывать потенциально опасные для жизни аритмии. Пациенты с известными аномалиями QT-интервала или принимающие препараты для лечения аритмий должны получать доксициклин.

Офлоксацин применяется в дозе 400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Некоторые европейские и российские руководства предлагают использовать для лечения неосложненных форм хламидиоза джозамицин в дозе 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней.[2]

Лечение осложненных форм (эпидидимита, реактивного артрита, ВЗОМТ). Применяются доксициклин, офлоксацин, джозамицин в тех же дозировках, как и при лечении неосложненных форм, но длительность их применения увеличивается до двух-трех недель. В некоторых случаях рекомендовано в начале лечения применять однократно внутримышечно цефалоспорин второго или третьего поколения.

Лечение беременных. Доксициклин, офлоксацин и левофлоксацин противопоказаны при беременности. Поэтому для лечения беременных женщин применяют макролиды — азитромицин, эритромицин, джозамицин, а в качестве альтернативной терапии — амоксициллин 500 мг перорально три раза в день в течение 7 дней.

Лечение экстрагенитальных форм хламидиоза (конъюнктивита, проктита, фарингита, пневмонии) не отличается от лечения осложненных форм

Контроль излеченности рекомендовано проводить через 3-4 недели после окончания терапии методом ПЦР, через 2 недели — культуральным исследованием или NASBA.

Профилактика хламидиоза

Хламидиоз является той инфекцией, которую легче избежать, чем от нее избавиться. Главными правилами профилактики хламидиоза, как и других половых инфекций, являются:

  • наличие постоянного сексуального партнера;
  • отказ от случайных половых контактов или использование презервативов;
  • обследование на инфекции, если был случайный незащищенный половой акт;
  • извещение всех половых партнеров в случае подтверждения диагноза хламидиоза;
  • обследование женщин, планирующих беременность на скрытые инфекции (в т. ч. на хламидиоз) и тщательное ведение беременности для профилактики заболевания у новорожденного;
  • воздержание от половой жизни во время лечения хламидиоза.

Прогноз при раннем выявлении и вовремя начатом лечении благоприятный. При неосложненных формах инфекции после однократного курса выздоровление составляет около 95%. Лица с осложненными формами после проведенного лечения должны находиться на динамическом наблюдении и сообщать о перенесенном заболевании в случае обращения к другим специалистам.

Все половые партнеры, если при контактах с ними не были использованы средства барьерной контрацепции, должны быть пролечены независимо от результатов их обследования на наличие хламидиоза.

Единственной эффективной мерой профилактики является использование презервативов при случайных половых контактах, включая оральный и анальный секс.

Ввиду бессимптомного течения инфекции лицам, имеющим несколько половых партнеров в год или случайные половые связи, рекомендовано ежегодное обследование на наличие хламидий. Многими национальными и международными руководствами рекомендован плановый скрининг беременных на хламидиоз.

Эффективность так называемой «экстренной профилактики» после полового акта путем введения в уретру или вагинально растворов антисептиков (хлоргексидина, мирамистина, цидипола) не доказана и поэтому международными и национальными руководствами она не рекомендована.

Разработка вакцины для урогенитальной хламидийной инфекции находится в доклинической фазе тестирования уже в течение многих лет, но эффективного препарата до сих пор не создано.[21]

Прогноз хламидиоза

При выявлении хламидиоза у одного из половых партнеров очень важным является обследование и лечение другого на наличие инфекции, даже при отсутствии явных симптомов заболевания. Если один из инфицированных хламидиозом половых партнеров не пройдет курса лечения, то другой, пролеченный, может заразиться вновь.

Для контроля излеченности применяется диагностика методами ИФА и ПЦР через 1,5-2 месяца после завершения курса терапии (у женщин – перед началом менструации). Критерии излеченности – отрицательные результаты анализов на хламидии и отсутствие симптомов хламидиоза.

Острый неосложненный хламидиоз при одновременном лечении всех половых партнеров дает благоприятный прогноз на полное выздоровление. Если хламидиоз запущен (поздно диагностирован, недолечен, осложнен), то в перспективе могут развиться различные нарушения половой функции – от импотенции до бесплодия.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: