Результаты лечения пациентов с доброкачественными рубцовыми сужениями пищевода эндоскопическим методом

Читинская государственная медицинская академия

Введение. Рубцовые сужения - группа доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода, основным клиническим проявлением которых является дисфагия [2]. На сегодняшний день к числу ведущих причин развития эзофагеальных стриктур относят химические травмы и длительно текущий пептический рефлюкс-эзофагит, являющийся следствием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [5, 7, 9, 10]. Ключевой задачей лечения данной группы больных, наиболее перспективными в решении которой признаны эндоскопические методы, является малотравматичное, безопасное и стойкое восстановление естественного питания в максимально короткие сроки [4, 11].

Цель исследования - оценить клиническую эффективность эндоскопической аргоноплазменной реканализации у пациентов с доброкачественными рубцовыми сужениями пищевода.

Материалы и методы. В период с 2010 по 2014 г. в Краевой клинической больнице г. Читы эндоскопическим способом с применением ионизированной аргоновой плазмы пролечено 52 пациента в возрасте от 17 до 73 лет, средний возраст - 53,2±17,1 года. Подавляющее большинство пациентов составили лица трудоспособного среднего и пожилого возрастов от 46 до 74 лет - 34 пациента (65,3%). У 67,3% пролеченных пациентов (35 человек) стеноз пищевода сформировался после химической травмы, у 32,7% (17 человек) - на фоне длительно текущего пептического рефлюкс-эзофагита. Из общего числа пациентов с химической травмой пищевода количество мужчин явилось преобладающим и составило 74,3% (26 человек), женщин - 26,7% (9 человек), соотношение 2,8:1. Аналогичные показатели выявлены в группе пептических стриктур: на долю мужчин пришлось 76,5% (13 человек) исследуемых, на долю женщин - 23,5% (4 человека), соотношение 3,25:1. Из них мужчин - 39 (75%), женщин - 13 (25%). Основным этиологическим фактором стеноза пищевода в 35 случаях (67,3%) явился химический ожог; у 17 пациентов (32,7%) сужение сформировалось как следствие длительно текущего пептического рефлюкс-эзофагита. У 15 пациентов сроки формирования посттравматического стеноза составили от 1 до 12 месяцев, у 20 - от года до 26 лет. Временные периоды стенозирования в группе пептических стриктур находились в интервале 5-10 лет (5 пациентов) и более 10 лет (12 человек). На долю коротких постожоговых стриктур пришлось 51,5% (18), трубчатых - 8,6% (3), протяженных - 39,9% (14). Преобладающее большинство пептических стриктур пришлось на короткие - 15 (88,2%) человек. У 2 (11,8%) мужчин выявлен трубчатый стеноз. Распределение пациентов по степени сужения проводили по классификации Ю.А. Галлингера и соавт. [2]. В большинстве случаев посттравматических стенозов выявлены сужения II (6-8 мм) и III (3-5 мм) степени- 13 (37,3%) и 14 пациентов (39,9%) соответственно. Невыраженное сужение, относящееся к I степени (9-11см), обнаружено у 4 пациентов (11,4%), IV степень (0-2 мм) диагностирована в 4 случаях (11,4%). В группе пептических стриктур в 10 случаях (58,8%) выявлена II степень сужения, в 7 (41,2%) - III степень. Клиническую оценку степени дисфагии осуществляли в соответствии со шкалой Bown: отсутствие дисфагии оценивалось в 0 баллов, периодические затруднения при проглатывании твердой пищей - в 1 балл, питание полужидкой пищей - в 2 балла, питание жидкой пищей - в 3 балла, полная дисфагия соответствовала 4 баллам [1]. Отсутствие жалоб на прохождение пищи и 0 баллов по Bown выявлено у 2 больных (3,9%); 1 балл - у 2 (3,9%); 2 балла - у 5 (9,6%); 3 балла - у 38 (73%): 4 балла - у 5 пациентов (9,6%). В 77% случаев (40 пациентов) при первичной эзофагоскопии были выявлены признаки эрозивного эзофагита, сопровождающиеся в 55,8% (29 больных) контактной кровоточивостью слизистой.

Эндоскопическое лечение рубцовых стриктур пищевода проводили с использованием видеоинформационных систем «Olimpus» CV70 и CV150 c видеогастроскопами различного диаметра (0,6 см, 0,9 см, 1,2 см) и аргоноплазменного коагулятора фирмы «Martin» с набором APC-зондов. Методика заключается в бесконтактном воздействии на стенозированный участок пищевода ионизированной аргоновой плазмой в режиме монополярной спрей-коагуляции с мощностью переменного тока 25Вт и скоростью подачи аргона 1 л/мин, длительность воздействия составляет 5-6 секунд. Одновременно в проекции стенозированного участка создавали переменное магнитное поле частотой 50 Гц и магнитной индукцией 30мТл. Для расширения стриктуры проводили от 3 до 5 воздействий ионизированной аргоновой плазмой за один сеанс. Для достижения стабильного эффекта сеансы лечения назначали ежедневно в течение 5-7 дней до восстановления пассажа пищи по пищеводу [3, 8].

Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием пакета программ «Statistica 10.0». Описание выборки осуществляли с помощью подсчета среднего значения (М) со стандартным отклонением (SD).

Результаты исследования и их обсуждение. В качестве основных критериев оценки результатов лечения пациентов с доброкачественными рубцовыми сужениями пищевода методом бужирования использовали диаметр дилатированной зоны стеноза и выраженность клинических проявлений дисфагии. Результаты лечения оценивались как хорошие при дилатации стриктуры до 12мм и более и полном купировании дисфагии; как удовлетворительные - при достижении дилатации стенозированного участка до 10-11мм при полном купировании поперхивания; неудовлетворительный результат лечения характеризовался расширением зоны стенозы на диаметр менее 9мм в сочетании с сохраняющейся периодической или постоянной дисфагией твердой или полужидкой пищей. Хорошие исходы эндоскопического лечения с использованием ионизированной аргоновой плазмы были получены в 55,8% случаев (29 пациентов), удовлетворительные - в 26,9% (14 пациентов), неудовлетворительные - у 17,3% больных (9 пациентов).

В группе постожогового стеноза хорошие непосредственные результаты лечения были достигнуты у 19 пациентов (54,3%). Удовлетворительные исходы аргоноплазменной дилатации отметили в 12 клинических случаях (34,2%), неудовлетворительным лечение оказалось у 4 больных (11,5%) (табл. 1).

Таблица 1.  Результаты эндоскопического лечения с использованием ионизированной плазмы у больных с постожоговыми сужениями пищевода

Таблица 1.  Результаты эндоскопического лечения с использованием ионизированной плазмы у больных с постожоговыми сужениями пищевода

Максимальный суммарный процент хороших результатов был достигнут при лечении пациентов с непротяженными посттравматическими сужениями и составил 78,9% (15 пациентов из 19). Хорошая клиническая эффективность применяемого метода была отмечена при сужениях I степени (100%) и преобладала при II степени сужения - 8 пациентов с короткими и протяженными стенозами (61,5%) из 13. Одна пациентка с протяженным стенозом II степени после первого сеанса эндоскопического лечения предпочла традиционное бужирование полыми рентгенконтрастными бужами, данный результат был оценен как неудовлетворительный. При III степени постожогового стеноза результат лечения напрямую зависел от протяженности зоны рубца. При коротких стриктурах из 6 пациентов у 4 (66,7%) отмечен хороший результат, у 2 (33,3%) - удовлетворительный. При трубчатых сужениях III степени хорошие и удовлетворительные исходы встречались одинаково часто: 1 пациент (50%) - хорошая эффективность, 1 (50%) - удовлетворительная. У пациентов с протяженными сужениями вдвое чаще перед хорошим доминировал удовлетворительный результат - 4 (66,7%) пациента из 6. Важно отметить, что у одного пациента с удовлетворительным непосредственным исходом методика эндоскопической аргоноплазменной дилатации оказалась максимально эффективной на втором и третьем курсах лечения - достигнута дилатация стеноза более 12 мм с полным купированием клиники дисфагии.

В группе больных с сужениями IV степени хороших результатов не было, удовлетворительный отмечен в 1 случае (25%) из 4. Неудовлетворительный результат наблюдали в 3 случаях (75%). Двум женщинам (50%) с IV степенью сужения по поводу ригидного стеноза и по причине неэффективности внутрипросветного дилатирующего лечения было назначено и впоследствии проведено оперативное лечение - резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой. Необходимо отметить, что в отношении 1 пациентки ранее проводили однократное бужирование полыми рентгенконтрастными бужами, второй сеанс которого осложнился перфорацией пищевода. В одном случае (25%) у пациента с протяженным декомпенсированным стенозом пищевода, сочетавшимся со стриктурами ротоглотки, проводилась комбинированная дилатация: эндоскопическое лечение с использованием энергии ионизированной аргоновой плазмы и сеанс ригидной эзофагоскопии с последующим бужированием до 35 номера. По окончании лечения удалось достигнуть дилатации стеноза до 0,5-0,6см, результат оценен как неудовлетворительный.

При первичной эзофагоскопии у 32 пациентов (91,4%) из 35 были выявлены признаки эрозивного эзофагита, в 23 случаях сочетавшегося с контактной кровоточивостью. По окончании лечения у 29 больных (90,6%) была достигнута полная эпителизация эрозий и купирование явлений эзофагита в зоне рубцового стеноза, супрастенотического и постстенотического отделов, что, по нашему мнению, сигнализирует о снижении активности провоспалительных цитокинов, запускающих хроническое продуктивное воспаление в пищеводной стенке [6]. В 3 случаях (9,3%) из 32 на момент контрольной эзофагоскопии сохранялись признаки эзофагита: у 1 пациента (2,9%) визуализировали нежный налет фибрина на слизистой зоны сужения, у двоих больных (5,7%) отмечалась незначительная контактная кровоточивость (табл. 2). Общей закономерностью у пациентов с остаточными воспалительными изменениями слизистой являлось наличие протяженного стеноза.

У пациентов группы пептических стриктур хороший клинический результат был отмечен в 10 случаях (58,8%) наблюдения из 17, удовлетворительный - в 2 (11,8%), неудовлетворительный - в 5 (29,4%) (табл. 2).

Таблица 2. Результаты эндоскопического лечения с использованием ионизированной плазмы у больных с пептическими сужениями пищевода

Таблица 2. Результаты эндоскопического лечения с использованием ионизированной плазмы у больных с пептическими сужениями пищевода

В преобладающем большинстве группу хороших клинических исходов составили пациенты со II степенью стеноза (8 пациентов из 11 - 72,7%), причем 3 больных (27,3%) - с проведенным ранее оперативным лечением по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; в одном случае (9,1%) аргоноплазменная реканализация выступила в качестве подготовительного этапаперед лапароскопической эзофагофундопликации по Toupet- достигнута дилатация зоны стеноза и купированы явления эрозивного эзофагита. Двое пациентов со II (9,1%) и III (16,7%) степенями стеноза были выписаны из стационара с дилатацией сужения от 10 до 12мм и полным исчезновением клиники поперхивания - удовлетворительный результат. В одном случае из 6 у пациента с сужением III степени (16,7%) на предоперационном этапе было проведено 2 сеанса эндоскопической аргоноплазменной дилатации с достижением расширения зоны стеноза до 10мм, однако, при контрольной эзофагоскопии на 12 сутки с момента оперативного лечения выявлено прогрессирование стеноза до III степени. В качестве одной из причин рестеноза рассматривали технические погрешности оперативной техники и вероятное нарушение пациентом врачебных рекомендаций, однако, несмотря на сочетание влияющих факторов, результат лечения был оценен как неудовлетворительный. У двоих женщин со II (9,1%) и III (16,7%) степенями пептического стеноза результат эндоскопического лечения был оценен как неудовлетворительный, однако, важно отметить, что за специализированным лечением обе пациентки обратились спустя 10-12 месяцев с момента появления клиники дисфагии, а в течение указанного периода принимали симптоматическую терапию по месту жительства без положительной динамики. У всех пациентов с положительными исходами лечения период с момента появления первых симптомов дисфагии до начала дилатирующего лечения не превышал 5 месяцев. Также неудовлетворительный эффект был зарегистрирован у двоих больных (33,3%) из 6 с III степенью эзофагеального стеноза: в одном случае (16,7%) причиной явилась ригидность трубчатого стеноза, во втором (16,7%) - появление выраженного болевого синдрома при попытке бужирования зоны стеноза телом аппарата, в связи с чем от дальнейшего лечения пациент отказался.

При первичной эзофагоскопии у 9 пациентов (52,9%) из 17 были выявлены явления эрозивного эзофагита, в 6 случаях (35,3%) сопровождающиеся контактной кровоточивостью. По окончании лечения при контрольной эзофагоскопии в 8 случаях (89,1%) из 9 отмечали полную эпителизацию эрозий и купирование воспалительных изменений слизистой. У одного пациента (5,9%) с сужением III степени и хорошим результатом лечения сохранялись слабо выраженные признаки эзофагита - нежный налет фибрина.

Осложнений при применении эндоскопической аргоноплазменной реканализации у пациентов с доброкачественными рубцовыми сужениями пищевода не было.

Оценку отдаленного периода осуществляли у 43 пациентов с посттравматическими и пептическими стенозами с положительными непосредственными результатами лечения. В группе постожоговых сужений стойкий эффект наблюдали в 19 случаях (61,3%) при стенозах I, II и III степеней, причем, в 77,8% (14 больных) - при непротяженных сужениях. Проведение повторного курса дилатации потребовалось 10 пациентам (32,3%) со II, III и IV степенями стеноза, причем в 6 случаях из них (60%) рубцовый процесс был протяженным. Одному пациенту (3,2%) с непосредственным удовлетворительным результатом лечения трубчатого ригидного сужения, сопровождающегося выраженным эрозивным эзофагитом, потребовалось проведение 3 курсов лечения с периодом ремиссии в 6 месяцев. Срок отдаленного наблюдения данного пациента на сегодняшний день составляет 4 года (дата последнего обращения - декабрь 2011 года). У одного пациента (3,2%) с протяженным сужением II степени стойкий удовлетворительный результат лечения был достигнут после проведения 4-х курсов эндоскопического лечения с использованием энергии ионизированной аргоновой плазмы, причем эффект после 1 курса сохранялся в течение 1,3 года. Период наблюдения данного больного на сегодняшний день составляет 3,5 года (дата последнего обращения - декабрь 2012 года). Среднее количество курсов лечения в основной группе составило 1,5±0,7. В группе пептических сужений у 9 пациентов (75%) из 12 с хорошими непосредственными результатами эндоскопическое лечение проводилось однократно со стойким отдаленным эффектом. Повторное лечение с хорошим результатом было применено в отношении 3 больных (25%). Период наблюдения на сегодняшний день составляет от 2 до 4 лет. Среднее количество курсов составило 1,2±0,4.

Заключение. Таким образом, эндоскопическая аргоноплазменная реканализация доброкачественных рубцовых сужений пищевода - малотравматичный, безопасный и эффективный способ лечения, позволяющий достичь выраженный клинический эффект за короткий срок. Максимальный суммарный процент хороших результатов достигнут у пациентов с непротяженными посттравматическими (71,4%) и пептическими (58,8%) сужениями. В 90,2% случаев по окончании лечение отмечено полное купирование эндоскопических признаков эрозивного и катарального воспаления пищеводной стенки. Стабильный клинический эффект наблюдали у 65% больных.