Использование комплексной стандартизации и средств автоматизации расчета управленческой себестоимости затрат для разработки методологии и принципов управления качеством санаторно-курортной реабилитации

Академия стандартизации, метрологии и сертификации, г. Воронеж

Особенности объекта управления

Санаторно-курортная система отличается рядом существенных особенностей, которые накладывают определенные требования к ее системе управления.

Это интегрированная система функционирования различных хозяйствующих субъектов, постоянно действующих мероприятий организационного, диагностического, реабилитационного, технико-экономического, пропагандистского плана с целью оздоровления населения.

Спецификой управления региональной санаторно-курортной системой является то, что основными методами управления отношениями ее субъектов являются методы правового, экономического регулирования и стандартизации. Если методы правового регулирования (законы и другие нормативные правовые акты), определяют вопросы предоставления санаторно-курортных услуг и регламентируют отношения на рынке санаторно-курортных услуг, регулирование оценок врачебной квалификации и статуса пациента то стандартизации в курортологии направлена на обеспечение качества и безопасности санаторно-курортных услуг.

Реабилитационная помощь в санаторно-курортных условиях регламентирована необходимостью строгой преемственности между обще-лечебной сетью и санаторием. На реабилитацию поступают пациенты, получившие лечение или находящиеся под диспансерным наблюдением. План оздоровительных мероприятий рекомендуется лечащим врачом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Данные обследования, проведенных медицинских пособий документируются в санаторно-курортной карте. Рекомендации после санаторно-курортного лечения для дальнейшей поддерживающей терапии в ЛПУ по месту жительства пациента обеспечиваются врачом санатория.

В санаторно-курортной помощи нуждается массовый потребитель, который субъективно оценивает качество услуг, сравнивая их с аналогичными в других санаториях. Поэтому особое значение приобретает конкурентоспособность.

Специфичными объектами управления в региональной санаторно-курортной системе являются: курорт, природные ресурсы и лечебно-оздоровительные местности. Также специфично законодательство о природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах регулирует отношения, возникающие в связи с использованием и охраной природных лечебных ресурсов как в пределах указанных особо охраняемых природных территорий, так и расположенных вне их границ;»

Наряду с санаторно-курортными и лечебно-профилактическими учреждениями как объектами управления могут быть выделены предприятия и организации муниципального хозяйства, высшие и средние медицинские учебные заведения, а также объекты социальной, производственной инфраструктуры, способствующие эффективному развитию и функционированию региональной санаторно-курортной системы.

В санатории помимо услуг медицинского профиля есть ряд направлений социального, культурного, гостиничного и прочих.

Санаторий является хозяйствующим субъектом с присущему ему целями и задачами.

Особую значимость для санаторно-курортной деятельности имеет система маркетинга, так как все санаторно-курортные учреждения находятся на самоокупаемости.

Особенностью управления санаторно-курортной системой является то, что это система с низкой степенью формализации.

Структурную схему региональной санаторно-курортной системы можно представить в виде, показанном на рис. 1. Она включает в себя:

- лечебно-профилактические учреждения - осуществляющие отбор и направление пациентов на санаторно-курортное лечение;

 - санаторно-курортные учреждения, курорты с их лечебно-оздоровительными ресурсами;

- промышленные и сельскохозяйственные предприятия – обеспечивающие своей продукцией и услугами функционирование данной системы;

- высшие и средние учебные заведения региона, обеспечивающие квалифицированным кадровым составом и предоставляющие базы для повышения их квалификации, а также современными методиками диагностики и лечения;

- учреждения культуры и туризма – решающие вопросы культурного досуга отдыхающих;

- региональные органы управления, принимающие участие в решении наиболее важных и значимых задач функционирования данной системы.

Спецификой управления такого рода систем является то, что основными методами управления отношениями ее субъектов являются методы правового, экономического регулирования и стандартизации. При этом, стандартизация является мощным инструментом управления качества и безопасности результатов деятельности любого субъекта системы.

К основным объектами стандартизации в социально-экономической системе можно отнести:

- организационные технологии; предоставляемые услуги; технологии предоставления услуг;

- техническое обеспечение выполнения услуг;

- качество услуг; квалификация персонала; учетно-отчетная документация;

- информационные технологии.

На рис. 2 представлена методология управления региональной социально-экономической системой включающая в себя основные методы управления отношениями ее субъектов.

Рис. 1. Структурная схема региональной санаторно-курортной системы.

Рис. 1. Структурная схема региональной санаторно-курортной системы.

 

Рис. 2. Методология управления социально-экономической системой.

Рис. 2. Методология управления социально-экономической системой.

Таким образом, управление качеством санаторно-курортной реабилитации необходимо осуществлять на основе учета особенностей объекта управления.

Решение задачи рационального распределения ресурсов для управления качеством

В настоящее время для любой бизнес-единицы, имеющей сложный производственный цикл актуальной задачей является оптимизация затрат на непрерывное улучшение качества выпускаемой продукции или предоставляемых услуг. Как правило, эти ресурсы вкладываются в развитие системы управления качеством и рассматриваются как определенная доля накладных расходов предприятия. На сегодня отсутствуют средства автоматизации расчета управленческой себестоимости затрат на поддержание и постоянное улучшение качества предоставляемых услуг с учетом иерархии структурных компонент бизнес-единицы при распределении стоимости ресурсов на оказанные услуги. Вместе с тем представляется перспективным построение модели хозяйствующего субъекта с целью последующей декомпозиции и анализа.

Модель объединяет целевые подсистемы и уровни или хозяйствующие субъекты с управляющими воздействиями, отражает многоуровневый структурно-функциональный характер исследуемой региональной системы. При этом ее функциональная сторона отражает поведение системы при управляющих действиях и внешних воздействиях, а структурная сторона - взаимосвязь структурных элементов и целевых подсистем.

Введем множество T = {Ti,j,n}, каждому элементу Ti,j,n которого будут соответствовать i-я подсистема управления, j-й объект управления и n-й класс управляющих воздействий (i, j, n -порядковые номера соответственно подсистемы управления по целевому признаку, отрасли хозяйствующие субъекты региональной санаторно-курортной системы, класса управляющих воздействий;  

, где I, J, N - общее число соответственно подсистем управления, объектов управления и классов управляющих воздействий). Множество Т можно разбить на подмножества Ti (соответствующие фиксированному значению i и различным сочетаниям значений j, n), аналогично 

Tj ,Tnn можно выделить также Ti,j (соответствующие фиксированным значениям j, i и различным значениям n), аналогично Ti,n , Tj,n.

Чтобы с помощью модели, соответствующей множеству Т, объективно оценить функционирование региональной санаторно-курортной системы в течение того или иного периода времени, сравнить результаты деятельности различных региональных систем в течение одного и того же периода времени, оценить динамику результатов деятельности в различные периоды времени, необходимо ввести обобщенный критерий деятельности региональной санаторно-курортной системы W. Критерий W в самом общем случае представляет собой функцию всех критериев W i, j характеризующих деятельность j-x объектов управления в аспектах 1-х подсистем управления по целевому признаку:

Здесь совокупность критериев {Wi,j} представлена в виде матрицы W размерностью IхJ.

Обобщенный критерий деятельности региональной санаторно-курортной системы можно выразить также в виде функций критериев Wi, характеризующих деятельность системы в аспекте целевых подсистем, или в виде функций критериев Wj, характеризующих эффективность функционирования структурно-функциональной единицы региональной санаторно-курортной системы,

W=F1({Wi})=F1({W1,W2, ….Wi)

W=F2({Wj})=F2({W1,W2, ….Wj)

Критерии Wi и Wj имеют самостоятельное значение и в свою очередь зависят от критериев Wi,j, характеризующих деятельность j-ro объекта управления в аспекте i-й подсистемы управления:

Wi=F1,i({Wi,j})=F1,i({Wi,1,Wi,2, ….Wi,j)

Wj=F2,j({Wi,j})=F2,j({W1,j,W2,j, ….Wi,j)

т.е. Wj определяется столбцом матрицы - при фиксированном j, ее строкой при фиксированном i. Каждый одиночный критерий можно представить в следующем виде:

Wi,j = Fi,ji,j, θi,j),

где υi,j - выходной эффект j-ro объекта в аспекте i-й подсистемы управления, например, в стоимостном выражении;

θi,j - характеристика полноты выполнения программы функционирования j-ro объекта РСКС в аспекте i-й подсистемы управления.

Выходной эффект Uυi,j является объединением выходных эффектов всех структурно-функциональных единиц j-ro объекта по всем видам выходного эффекта в аспекте i-й подсистемы управления:

где li,j - индекс вида выходного эффекта j-ro объекта в аспекте i-й подсистемы; li,j = l,Li,j; Li,j - число видов выходного эффекта, относящихся к j-му объекту в аспекте i-й подсистемы управления; ki,j - индекс структурно-функциональной единицы j-ro объекта, ki,j = l,Ki,j. Ki,j - число структурно-функциональных единиц j-ro объекта в аспекте i-й подсистемы управления.

Значение θi,j характеризует полноту выполнения плановых показателей, причем эти показатели можно разбить на две группы, одна из которых L относится к планам по выходному эффекту, о котором говорилось выше, другая (L1 - L) - к планам по выполнению других показателей, L1i,j - число всех видов показателей, а Li,j, как и ранее, - число видов выходного эффекта; L1i,j>Li,j.

θi,j можно представить в следующем виде:

где ai,j, ki,j, l1i,j - удельный вес l1i,j -го вида показателя, выполнение которого запланировано ki,j-й структурно-функциональной единицей j-ro объекта в аспекте i-й подсистемы управления, причем

где πн i,j, ki,j, l1i,j - нормативное (плановое) значение l1i,j -го вида показателя, а πi,j , ki,j , l1i,j - его фактическое значение.

Отметим следующие обстоятельства. Во-первых, для показателей, связанных с выходным эффектом, πi,j, ki,j, l1i,j = υi,j, ki,j, li,j, (здесь l1i,j = li,j). Во-вторых, для ряда показателей могут не задаваться плановые значения. В этом случае в качестве нормативного значения может служить максимально (минимально) возможное значение, или значение, достигнутое ранее, или значение, достигнутое на передовом предприятии.

Общее требование к функциям F1 F2, F1,i, F2,i и F состоит в том, чтобы они могли позволить ввести отношение порядка между различными совокупностями {Wi,j}, {Wi}, {Wj}, {W}, т.е., чтобы при наличии, например, двух совокупностей {Wi,j}(1) и {Wi,j}2 указанные функции могли быть использованы для установления соотношений: {Wi,j}(1) > {Wi,j}2 или {Wi,j}(1) ~ {Wi,j}2 .

Это требование можно реализовать, задавая функции F1, F2, F1,i, F2,i, F, т.е. критерии Wi, Wj, W. Критерий, характеризующий деятельность целевой подсистемы РСКС

Критерий, характеризующий деятельность структурно-функциональной единицы региональной санаторно-курортной системы

где bi,j и b1i,j - весовые коэффициенты критериев Wi,j при определении Wi и Wj; соответственно:

Критерий, характеризующий деятельность региональной санаторно-курортной системы в целом:

а) исходя из критериев целевых подсистем

б) исходя из критериев структурно-функциональных элементов

где bj и bi - весовые коэффициенты критериев Wi, и Wj

Таким образом, разработанная модель описывает региональную социально-экономическую систему как сложную систему и отражает ее многоуровневый структурно-функциональный характер. Систему управления качеством можно рассматривать как составляющую (подсистему) в общей системе управления.

Представляется перспективной разработка средств, которые позволили бы путем многовариантности представления первичных данных реализовать многоальтернативный выбор способов распределения стоимости ресурсов предназначенных для непрерывного улучшения качества предоставляемых услуг.

Предложенный научно-методический подход рационального использования различного рода ресурсов всех объектов управления при оказании услуг, позволяет решить и эту частную задачу.

Если это так, то можно было бы решить «вечный» вопрос, стоящий перед руководителем любого предприятия: сколько выделить ресурсов на повышение качества продукции и как эти ресурсы рационально распределить между структурными подразделениями?

Таким образом, при решении задач разработки методологии и принципов управления качеством санаторно-курортной реабилитации на основе комплексной стандартизации необходимо акцентировать внимание на решение задачи рационального распределения ресурсов для управления качеством.

Реализация подхода к управлению качеством в лечебно-диагностической деятельности при ряде онкологических заболеваний

Предложенный методологический подход к управлению качеством санаторно-курортной реабилитации привел к разработке принципов и методов обеспечения непрерывного повышения качества, которые были апробированы и успешно реализованы в лечебно-диагностической деятельности при ряде онкологических заболеваний.

Ключевым положением разработанной концепции управления качеством санаторно-курортной деятельности является необходимость постоянного совершенствования процессов и в первую очередь основного бизнес-процесса санатория – «процесс санаторно-курортного лечения». Этот процесс является основным бизнес-процессом в рассматриваемой процессно-ориентированной структуре санаторно-курортного учреждения. И качество этого процесса определяет качество всей санаторно-курортной деятельности санатория.

Входными данными процесса являются: санаторно-курортная карта; направление страховой компании; страховой полис. Выходными данными процесса являются: санаторно-курортная книжка; акт сдачи - приемки медицинских услуг.

Выделенный из процессной модели санатория основной процесс «Санаторно-курортное лечение» можно представить в виде трех наиболее важных и ответственных подпроцессов: «Диагностика», «Назначение наиболее результативного лечебного воздействия», «Поведение лечебных мероприятий».

В подпроцессе «Диагностика» вопросы выбора наиболее информативных признаков того или иного заболевания носят первостепенный характер. Сказываются на качество диагностики, выбор правильной тактики санаторно-курортного лечения что в конечном существенным образом сказывается на степень удовлетворенности пациента санатория.

В подпроцессе «Диагностика» врачу приходиться выделять наиболее информативные диагностические признаки для постановки и уточнения диагноза (исходя из анамнеза, накопленного опыта диагностики и лечения, объективных данных о пациенте, сведений о реакции организма на предыдущее лечебное воздействие и т.д.). В подпроцессе «Назначение лечения» - выбирается оптимальная схема санаторно-курортного лечения. Причем объем данных, анализируемых в этих подпроцессах, может достигать значительной величины. Эти обстоятельства существенно осложняют работу врача-курортолога при решении задач выбора правильной тактики санаторно-курортного лечения, что может негативно сказывается на качестве предоставляемых услуг.

Определение оптимальных процедур, назначаемых при санаторно-курортном лечении, даже при известном диагнозе представляет сложную задачу, так как каждый больной при одном и том же диагнозе имеет различные симптомы, как по их характеру, так и по степени их напряженности. Процедуру поиска назначений можно оптимизировать, используя методы математического моделирования. При этом математическая модель процесса санаторно-курортного лечения позволяет устанавливать взаимосвязь симптомов заболевания и методов лечения. Применяя статистические методы обработки результатов активного эксперимента, хорошо зарекомендовавшие себя практически во всех областях науки, можно попытаться формализовать правила принятия решений сложившиеся в данном разделе медицины.

В частности:

- Разработаны и внедрены протоколы ведения больных, интегральный аддитивный критерий результативности, алгоритмы и модели первичной и уточняющей диагностики рака предстательной железы и почки.

- Разработаны логические модели выделения и документирования лечебно диагностических процессов при патологии предстательной железы. Определены принципы оценки эффективности этих процессов на основе применения формализованных мер, учитывающих изменение качества жизни пациента и характеризующие клинические и экономические результаты процесса.

- Разработан алгоритм взаимодействия лечебных учреждений, участвующих в процессе диагностики и лечения патологии предстательной железы, определены требования к объему и характеру информации передаваемой по структуре межфункциональных связей.

- С учетом реальных диагностических возможностей учреждений здравоохранения различного уровня, методами факторного анализа, определены признаки влияющие на прогноз течения заболевания и формализована степень их влияния.

- На основе принципов проектирования новых лечебно-диагностических процессов определяемых международными стандартами ИСО серии 9000, разработана стратегия совершенствования диагностических методов, направленная на четкую визуализацию ткани предстательной железы, ее капсулы, всех слоев стенки мочевого пузыря, внутритазовой клетчатки и лимфатических узлов.

Полученные результаты свидетельствует об инвариантности разработанных принципов и методов обеспечения непрерывного повышения качества процесса санаторно-курортной реабилитации и инициировали разработку функциональных стандартов при других локализациях рака.