Обоснование применения модифицированной методики закрытого остеосинтеза при переломах нижней челюсти

Самарский государственный медицинский университет

Актуальность. Переломы нижней челюсти являются наиболее распространенными среди всех переломов костей лицевого скелета. По данным разных авторов, удельный вес больных с переломами нижней челюсти составляет от 75 до 95% среди всех больных челюстно-лицевого профиля [4]. При этом в последние годы отмечается не только рост числа больных с переломами нижней челюсти, но и утяжеление характера травмы Проблема лечения и реабилитации таких больных продолжает оставаться крайне актуальной [2,5]. За последние десятилетия в челюстно-лицевой хирургии создано множество систем для фиксации отломков нижней челюсти [1,3,6-9]. При лечении больных с переломами нижней челюсти перед специалистом стоит задача не только восстановить непрерывность и анатомическую форму поврежденной кости, обеспечить нормальное взаимоотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти, но и возобновить функцию мышц челюстно-лицевой области, обеспечить полноценное жевание. На сегодняшний момент данная проблема реализуется поиском биомеханических, физико-химических концепций и требует междисциплинарного подхода по её решению. Таким образом, методы лечения больных с переломами нижней челюсти, требуют дальнейшего развития, которое, по мнению многих авторов, должно идти по пути разработки щадящих оперативных методов и создания минимально инвазивных устройств и аппаратов, отвечающих требованиям практической травматологии.

Цель исследования – обоснование применения модифицированной методики закрытого остеосинтеза переломов нижней челюсти с использованием внутрикостного фиксатора с биопокрытием и активной комбинированной режущей кромкой.

Материалы и методы. В исследование было включено 42 пациента с переломами нижней челюсти поступивших в отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии клиник СамГМУ с 2011 по 2013 г. Всем больным проводили полное клиническое обследование органов сердечно - сосудистой системы, дыхания, нервной системы и т.д. Производили лабораторные анализы кровы, мочи, определение микрофлоры, ее чувствительности к антибиотикам и по показаниям – биохимические анализы. Обязательным условием была рентгенография нижней челюсти в двух проекциях – передней и боковой, ортопантомография и при необходимости компьютерная томография лицевого скелета. Из 42 больных, было 37 мужчин и 5 женщин в возрасте от 18 до 60 лет, средний возраст – 32,1±0,7 года. С односторонними переломами был пролечен 21 человек, и 21 человек – с двусторонними переломами. Было диагностировано 30 переломов в области угла челюсти, в области тела – 11 переломов, в области подбородка 18 и в области мыщелкого отростка 6. Закрытый остеосинтез провели у 35 больных, открытый у 7 (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по группам

Таблица 1. Распределение больных по группам

У всех больных для фиксации отломков использовали внутрикостный фиксатор собственной конструкции. У 35 больных использовали закрытый остеосинтез, у 7 открытый. По возрастным категориям больные были разделены на возрастные группы: в возрасте до 20 лет – 2 больных, от 21 до 30 лет – 13 больных, от 31 до 40 лет – 15 больных и 12 больных в возрасте до 60 лет, что соответствует данным, установленным в ходе анализа медицинских карт всех больных с переломами нижней челюсти.

Остеосинтез нижней челюсти внутрикостными фиксаторами в нашей клинике проводится по новой технологии с использованием внутрикостного фиксатора покрытого биокомпозитными материалами. Такой выбор обусловлен наибольшей встречаемостью указанных локализаций в структуре переломов нижней челюсти и тем, что у больных с переломами данных локализаций чаще других развиваются осложнения в течение репаративного процесса.

Особенность предложенного внутрикостного фиксатора заключается в том, что режущая кромка имеет копьевидную 4–гранную, форму с углом заточки 600-800 и с 4 продольные борозды длиной 5-10 мм; рабочая часть выполнена в виде двухуровневой винтообразной ленточной нарезки с чередующимся участками, из которых одни участки равны диаметру основной части фиксатора, другие меньше на 20-100 мкм и покрыты карбидом титана с гидроксиапатитом до уровня непокрытых частей (патент РФ на полезную модель № 123316). Конструкция представляет собой металлический стержень состоящий из режущей части, хвостовика и основной рабочей центральной части (рис. 1,2).

Рис. 1. Схематическое изображение внутрикостного фиксатора: а – хвостовик; б – рабочая часть; в – режущая кромка; г – угол заточки

Рис. 1. Схематическое изображение внутрикостного фиксатора: а – хвостовик; б – рабочая часть; в – режущая кромка; г – угол заточки.

Рис. 2. Общий вид внутрикостного фиксатора: а – хвостовик; б – рабочая часть; в – режущая кромка

Рис. 2. Общий вид внутрикостного фиксатора: а – хвостовик; б – рабочая часть; в – режущая кромка.

У больных при переломах в области угла, тела, подбородка и мыщелкового отростка с незначительным смещением после изучения рентгеновских снимков нижней челюсти, определения крепитации отломков, характера их смещения, обработали операционное поле раствором антисептика в условиях премедикации и местной проводниковой анестезии по Берше-Дубову Sol. Lidocaini 2% - 10 мл на кожу наносили ориентиры при помощи хирургического маркера. Обозначали край нижней челюсти, проекцию перелома, проводили проекционную линию, указывающую направление, в котором требовалось ввести в отломки челюсти внутрикостный фиксатор. Модифицированная методика чрескожного остеосинтеза показана на рис. 3.

Под контролем прикуса фиксатор вводили через медиальный отломок сразу под углом 45º по отношению нижнего края челюсти, при соприкосновении фиксатора с кортикальной пластинкой нижней челюсти включали ротационный аппарат, придавая фиксатору 400±47 оборотов. После введения фиксатора в кость на 0,1 – 0,2 см, не останавливая вращения фиксатора, продолжали вводить его в кость, располагая его так, чтобы он составлял продолжение проекционной линии. Фиксатор вводили до линии перелома, которая ощущалась «чувством провала». Далее вводили в дистальный отломок на глубину 2 – 2,5 см до ограничителя для получения стабильной фиксации. Убедившись в прочности скрепления отломков, фиксатор разъединяли с зажимом электродрели. Избыток фиксатора, выступающего над кожей, откусывали специальными щипцами (рис. 4).

Конец внутрикостного фиксатора, оставляемый при откусывании щипцами, зависит от толщины подкожно – жирового слоя, покрывающего челюсть. В среднем он равен 2 – 3 мм. После откусывания фиксатора его конец погружали при помощи инъекционной иглы в мягкие ткани (рис. 5).

Рис. 3. Ориентиры на коже лица: а – край нижней челюсти; б – линия перелома; в – направление введения внутрикостного фиксатора

Рис. 3. Ориентиры на коже лица: а – край нижней челюсти; б – линия перелома; в – направление введения внутрикостного фиксатора.

Рис. 4. Откусывание внутрикостного фиксатора

Рис. 4. Откусывание внутрикостного фиксатора.

Рис. 5. Погружение внутрикостного фиксатора в мягкие ткани

Рис. 5. Погружение внутрикостного фиксатора в мягкие ткани.

Для иллюстрации приводим выписки из медицинских карт. Больной Р., 22 года, поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии с жалобами на боли в области нижней челюсти слева, слабость, ограничение открывания рта, нарушение прикуса. Травму получил примерно 3 часа назад. Госпитализирован в клинику по экстренным показанием. При поступлении лицо асимметрично за счет отека мягких тканей в области нижней челюсти и щечной области слева. Симптом «осевой нагрузки» положителен в области угла слева. Открывание рта ограничено до 0,5 см, прикус нарушен. Движение нижней челюсти влево и вправо ограничено из-за боли. При осмотре полости рта отмечается разрыв слизистой оболочки ретромолярной области. Перкуссия 3.8 зуба слегка болезненна, зуб неподвижен. При бимануальной пальпации определяется подвижность отломков в области угла нижней челюсти слева (рис. 6,7).

Рис. 6. Прикус перед операцией

Рис. 6. Прикус перед операцией.

Рис. 7. Ортопантомограмма нижней челюсти до операции. Стрелкой обозначена линия перелома

Рис. 7. Ортопантомограмма нижней челюсти до операции. Стрелкой обозначена линия перелома.

Описание операции. После обработки операционного поля растворами антисептиков (кожи лица дважды 70% спиртом и полости рта раствором хлоргексидина 0,02%) в условиях премедикации (2% раствора промедола (15-20 мг), 0,5% раствора сибазона (7-10 мг), 0,1% раствора атропина (0,5-1,0 мл) и местной проводниковой анестезии по Берше-Дубову Sol. Lidocaini 2% - 10 мл, на кожу наносили ориентиры хирургическим маркером. Обозначали край нижней челюсти, проекцию перелома и линию направления введения внутрикостного фиксатора. Далее производили ручную репозицию отломков в области угла нижней челюсти слева. Под контролем прикуса фиксатор вводили через медиальный отломок сразу под углом 450 по отношению к линии перелома, момент прохождения через линию перелома ощущался провалом, далее вводили в дистальный отломок до ограничителя для получения стабильной фиксации. Подвижность отломков устранена. Прикус получен удовлетворительный (рис.8, 9).

Рис. 8. Ортопантомограмма нижней челюсти после операции

Рис. 8. Ортопантомограмма нижней челюсти после операции.

Рис. 9. Состояние прикуса после операции

Рис. 9. Состояние прикуса после операции.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Воспалительных осложнений (местных и общих) не отмечалось. Симптома поражения нижнего альвеолярного нерва выявлено не было.

Вывод. Проведенный анализ лечения больных с переломами нижней челюсти при помощи модифицированной методики закрытого остеосинтеза внутрикостным фиксатором с активной комбинированной режущей кромкой показал высокую клиническую эффективность. Применение фиксатора с биопокрытием нашей конструкции обеспечивает минимальную травматичность при введении, что позволяет улучшить стабильность отломков и уменьшить риск воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.