Использование чрескостных остеофиксаторов при экзопротезировании тотальных дефектов носа

Самарский государственный медицинский университет

Актуальность. Одной из наиболее актуальных проблем в современной челюстно-лицевой ортопедии является проблема экзопротезирования дефектов лица. Дефекты могут возникнуть в результате травм, новообразований или врожденных пороков развития. Выбор между хирургической реконструкцией и протезированием больших дефектов на сегодняшний день является сложным и зависит от их размера и этиологии, а также от желания пациента пройти курс реабилитации и его материального состояния. Восстановление дефектов лица является сложной задачей как челюстно-лицевого хирурга, так и ортопеда. Поскольку хирургическая реконструкция и этапы протезирования имеют различные ограничения. Хирурги ограничены наличием тканей, необходимостью периодического визуального осмотра дефектов и соматическим состоянием пациента. Ортопед ограничивается доступностью материалов для изготовления лицевых протезов, подвижностью тканей, трудностями при изготовлении крупного протеза и возможностями пациента воспринимать конечный эстетический результат. Когда для пациентов с дефектами лица хирургическая реконструкция не представляется возможным, выбором метода лечения является экзопротезирование [1,2]. Большинство экзопротезов лица, в том числе и носа, фиксируют при помощи клея, анатомической ретенции, пелотов, магнитов и эндооссальных имплантатов. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Механическая фиксация за счёт атомической ретенции является наиболее выгодным вариантом, однако мобильность мягких тканей или их нестабильность влияет на качество фиксации [3]. Одним из решений данной проблемы является применение внутрикостных имплантатов системы "Epiplating Mono", которая представляет собой новый тип имплантатов для ортопедической реабилитации пациентов с дефектами лица посредством магнитной фиксации. Данная система сочетает структуру одного имплантата с дополнительными элементами крепления с целью повышения устойчивости на якоре магнитов [4]. Однако применение данной системы достаточно дорого, и трудоёмко. В качестве альтернативы для способа магнитной фиксации нами предлагается использование чрескостных остеофиксаторов. Данный тип остеофиксаторов достаточно широко используется при лечении переломов нижней челюсти и доказал свою эффективность. Покрытие имплантатов композиционными материалами обеспечивает их стабилизацию и жёсткость фиксации [5-8].

Цель исследования – оценка эффективности использования чрескостных остеофиксаторов при экзопротезировании тотальных дефектов носа.

Материалы и методы. Для стабильной фиксации экзопротеза носа нами разработан внутрикостный фиксатор с биоактивным покрытием (Патент РФ на полезную модель № 123316). Он представляет собой металлический стержень состоящий из режущей части, хвостовика и основной рабочей центральной части. Режущая часть имеет заостренный конец в виде копьевидной 4-х гранной формы с углами заточки 70±100 и 4-я продольными бороздками длиной 8±2 мм. Основная рабочая часть, выполнена в виде двухуровневой ленточной нарезки, с чередующимися участками. Одни участки равны диаметру стержня, другие меньше диаметра на 60 мкм и покрыты карбидом титана с гидроксиапатитом до уровня непокрытых частей (рис.1).

Рис. 1. Схематическое изображение режущей части внутрикостного фиксатора нашей конструкции в программе «Компас 3D V13».

Рис. 1. Схематическое изображение режущей части внутрикостного фиксатора нашей конструкции в программе «Компас 3D V13».

Как устройство для выбора при экзопротезировании пациентов с тотальными дефектами носа нами была разработана спица с бактерицидным покрытием (Патент РФ на полезную модель №129797). Спица с бактерицидным покрытием представлена в виде металлического стержня, дистальный режущий конец которой выполнен в виде сверла с углом при вершине 70-80°. Спица имеет две канавки с углом между их кромками 60-70°, которые лентообразно проходят от дистального режущего конца спицы до проксимальной торцевой части. Угол канавок по отношению к продольной оси спицы составляет 50-90°. Спица покрыта серебросодержащим или цинксодержащим гидроксиапатитом кальция, режущий конец покрыт карбидом титана на длину 1 см. Положительный эффект от использования предложенного устройства выражается в том, что оно обеспечивает низкую температуру препарирования костной ткани, обладает бактерицидными свойствами, обеспечивает рекапитуляцию костной стружки из зоны препарирования. Стабилизация предложенных конструкций имеет одинаковые параметры.

Нами было произведено обследование и лечение 4 больных на базе клиники челюстно-лицевой хирургии Самарского государственного медицинского университета за период с 2010 по 2014 г. с тотальным дефектом носа. Все больные в группе исследования были прооперированы с применением внутрикостного фиксатора нашей конструкции. В контрольной группе пациентов оперировали с применением остеофиксаторов традиционной конструкции. Во всех группах пациентам с тотальным дефектом носа производили инсталляцию двух внутрикостных остеофиксаторов. После обработки операционного поля растворами антисептиков (дважды 70% этиловым спиртом и раствором хлоргексидина биглюконата 0,02%) в условиях премедикации и местной анестезии Sol. Lidocaini 2% - 10 мл производили введение спиц. Первый остеофиксатор чрескожно вводили через скуловую кость трансмаксилярно по направлению к носовой ости. Крестообразно по отношению друг к другу, с целью пересечения траекторий остеофиксаторов в полости носа, вводили второй остеофиксатор (рис. 2).

Рис.2. Пациентка Г. Остеофиксаторы установлены в полости носа.

Рис.2. Пациентка Г. Остеофиксаторы установлены в полости носа.

После чего излишки спицы скусывали и погружали под кожу. В послеоперационном периоде пациентов наблюдали в течение 2 месяцев, после чего производили клинико-лабораторные этапы изготовления экзопротеза носа. Первичную стабильность (PT) оценивали при помощи аппарата PERIOTEST M (SIEMENS). Прибор состоит из ударного устройства, выполненного в виде наконечника, и устройства, измеряющего время возврата подвижной части прибора в исходное положение. Наконечник передает зубу электронно-контролируемый механический импульс; регулирующая катушка обеспечивает постоянную частоту импульсов бойка с компенсацией трения и силы тяжести. Получив электрический импульс, боек наносит удар по поверхности зуба или имплантата. Сила взаимодействия бойка и зуба преобразуется пьезокристаллом в аналоговый электрический сигнал, который оцифровывается в блоке аналого-цифрового преобразователя и передается в процессор. По окончании цикла из 16 ударов процессор вызывает данные из оперативного запоминающего устройства и, усреднив их значения, проводит логическое сравнение с матрицей (полученной экспериментальным путем). Определив, к какой группе относится результат, прибор посылает сигналы звуковому и индикаторному блокам для вывода результатов в голосовой и цифровой формах. До начала следующего измерения результат сохраняется и отображается на индикаторе в виде цифрового индекса. Показатели снимали из полости носа, в точке геометрической середины визуализируемых поверхностей остеофиксаторов. Тестирование остеофиксаторов производили через 1 месяц после оперативного вмешательства. Прибор располагали в горизонтальной плоскости параллельно сагиттальной оси лица. Каждому пациенту проводили 5 тестирований и вычисляли медиану из полученных данных.

Результаты исследования. Послеоперационный период протекал без особенностей. Воспалительных осложнений (местных и общих) не отмечалось. Медиана данных периотестометрии в рабочей группе у двух пациентов составила +2,5. Медиана данных периотестометрии в контрольной группе у двух пациентов составила +3,8. Стабильность остеофиксаторов в рабочей группе на 1,3 выше чем стабильность в контрольной группе. При пальпации остеофиксаторов контрольной группы отмечалась их ротация вокруг продольной оси, свидетельствующая о неполноценной остеоинтеграции. В рабочей группе при попытке ротации, остеофиксаторы оставались стабильными. Болезненность при перкуссии остеофиксаторов как в контрольной так и в рабочей группе отсутствовала.

В ходе наблюдения нами были отмечены следующие преимущества применения остеофиксатора нашей конструкции при экзопротезировании тотальных дефектов носа:

  1. Укорочение времени оперативного вмешательства;
  2. Уменьшение травматичности инсталляции остеофиксаторов
  3. Стабильная фиксация экзопротеза носа на магните, за счёт увеличения объёма материала имплантата и крестообразного способа позиционирования остеофиксаторов;
  4. Жёсткость фиксации остеофиксаторов в костной ткани.

Вывод. Проведенный анализ лечения больных с тотальным дефектом носа внутрикостными фиксатороми с активной комбинированной режущей кромкой показал высокую клиническую эффективность. Таким образом, предлагаемый способ фиксации экзопротезов носа на магните имеет перспективу широкого внедрения в клиническую практику и вносит значительный вклад в улучшение качества жизни пациентов.