Анализ зависимости ближайших исходов комплексного лечения пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой от сроков выполнения внутриочагового остеосинтеза переломов костей черепно-лицевой области.

Санкт-Петербургский государственный университет

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Александровская больница, г. Санкт-Петербург

Введение. Актуальность проблемы своевременной диагностики и оказания высокоспециализированной медицинской помощи в травмоцентрах первого уровня пострадавшим с черепно-лицевыми повреждениями определяется постоянным ростом политравм, а также ошибками в оценке сроков проведения остеосинтеза на этапе специализированной медицинской помощи [5,7].

Совершенствование системы оказания медицинской помощи и лечения пострадавших, внедрение новых методов лечения, участие в лечении пострадавших и раненых с сочетанными травмами специалистов различного профиля требует единого комплексного подхода к идентификации различных по характеру и тяжести сочетанных черепно-лицевых травм и построение на этой базе рациональной хирургической тактики [3,5,7-9].

За рубежом в разные годы были созданы: сокращенная шкала повреждений (АIS), полная шкала повреждений (CRIS), шкала оценки тяжести повреждения - Injury Severity Score (ISS), ганноверский код политрамы (PTS), сортировочная шкала (TRISS), комбинированная шкала оценки тяжести повреждений (TRISSCAN), circulation, respiration, abdomen, motor, speech- шкала оценка тяжести травм (CRAMS) и т.д. [10-12]. Другой подход к определению лечебной тактики в конце 90-х годов был разработан на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, который был основан на изучении возможностей оптимизации тактики хирургического лечения путем применения методик объективной оценки тяжести травм с помощью шкал: Военно-полевая, состояние при поступлении (ВПХ - СП), Военно-полевая, состояние на этапе оказания госпитальной квалифицированной помощи в травмоцентре 2 уровня (ВПХ - СГ), Военно-полевая, состояние на этапе оказания специализированной помощи в травмоцентре 1 уровня (ВПХ-СС) [1, 2].

Для целей определения тяжести состояния пострадавшего, причин ее обусловливающих, жизнеобеспечивающие системы организма разработан диагностический алгоритм, составной частью его является шкала объективной оценки тяжести состояния пострадавших при поступлении в лечебные учреждения - ВПХ-СП [8,10,11].

Цель исследования - оценка зависимости исходов комплексного лечения от сроков выполнения накостного остеосинтеза у пострадавших с черепно-лицевой травмой.

Материалы и методы. С 01.01.2005 по 01.01.2014 в отделения сочетанной черепно-лицевой травмы «Александровской больницы», НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, клиники военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова (клинические базы кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургского государственного университета) поступило 295 пострадавших с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями в сроки от 1 суток до нескольких месяцев после получения травмы. При этом преобладали лица молодого и трудоспособного возраста от 18 до 45 лет.

Характеристика пострадавший по частоте повреждений различных областей тела представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пострадавших в соответствии с локализацией повреждений других областей тела

Таблица 1. Распределение пострадавших в соответствии с локализацией повреждений других областей тела

С учетом наших исследований, хирургическую тактику при лечении пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой необходимо основывать на объективной оценке тяжести травм. В соответствии с нашими методиками использовались следующие градации тяжести состояния: компенсированное (средней степени тяжести), субкомпенсированное (тяжелое и крайне тяжелое состояние), декомпенсированное ( критическое состояние) [5].

Табл. 2 иллюстрирует распределение пострадавших проспективного массивов по степени тяжести общего состояния.

Таблица 2. Распределение пострадавших проспективного массивов в зависимости от тяжести общего состояния (n=173)

Таблица 2. Распределение пострадавших проспективного массивов в зависимости от тяжести общего состояния (n=173)

Выбор лечебной тактики базировался на динамическом и многократном определении тяжести состояния пострадавших в процессе реанимации и интенсивной терапии (мониторинге) по шкалам объективной оценки тяжести состояния «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ». В соответствии с уровнем компенсации тяжести состояния на момент выполнения остеосинтеза выделялось три группы пострадавших c повреждением головы: в компенсированном, субкомпенсированном и декомпенсированном состоянии (табл. 3).

Таблица 3. Виды остеосинтеза в зависимости от тяжести состояния

Таблица 3. Виды остеосинтеза в зависимости от тяжести состояния

В медицинской статистике очень часто приходится выяснять, отличаются ли средние двух выборок друг от друга на генеральном уровне. Для этого обычно используется критерий Стьюдента (критерий однородности двух выборок).

Статистический анализ клинического материала проводился с помощью пакета прикладных программ MS Exсel для Microsoft Windows XP и программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft в соответствии с требованиями к проведению обработки медицинских данных [4]. Для достижения цели и решения задач применялись следующие методы статистического анализа: оценка среднего значения (N), корреляционный анализ (K), анализ таблиц сопряженности и стандартное отклонение. В дальнейшем значимости различий в независимых выборках определяли с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты собственных наблюдений. При анализе проспективного массива мы выявили, чтобольшинство пострадавших с СЧЛТ составили мужчины (80,3%), преимущественно трудоспособного возраста (20-59 лет) - 86,4%. Основными причинами травм были автопроисшествия - 54,7%. В тестовом массиве преобладали сочетанные травмы (80,1%), из них с локализацией доминирующего повреждения в области головы - 49,0%. Сочетание повреждений 3-х областей встречалось в 30,1% случаев, 2 и 4 областей в 20,6% и 18,5 % соответственно.

Средний балл общей тяжести повреждений в проспективном массиве клинических наблюдений составил 5,5±0,5 балла, а повреждений челюстно-лицевой области - 2,4±0,1 балла. Средний балл тяжести общего состояния составил 25,3±0,7, причем большинство пострадавших поступило в клинику в состоянии компенсации постагрессивных адаптационных процессовии (72,8%), в состоянии суб- и декомпенсации постагрессивных адаптационных процессов поступило 23,7% и 3,5% соответственно.

В нашем случае оперативное лечение проводилось у 124 (71,7%) пострадавших, а в 28,3% случаев (49 пострадавших) лечение переломов костей черепно-лицевой области осуществлялось консервативным способом.

У пострадавших с тяжелым и крайне тяжелым общим состоянием мы проводили фиксацию лицевого скелета к мозговому минимально инвазивным способом. Репозиция и фиксация отломков осуществляется по методике малоинвазивного внеочагового остеосинтеза по методике Д.Ю. Мадай [1,2,6].

Более половины пострадавших (55,5%) были оперированы в первые сутки, 34,2% - в период со 2‑х по 4‑е сутки и лишь в 10,2% случаев остеосинтез был выполнен позднее 4‑х суток. Достоверной зависимости частоты развития осложнений, уровня летальности и типов клинического течения травматической болезни от сроков остеосинтеза не установлено. Тем не менее, полученные данные свидетельствуют о высоком риске развития осложнений и летальных исходов при выполнении остеосинтеза сразу же при поступлении и в период после 4-х суток. Наиболее благоприятные ближайшие исходы получены у пострадавших, которым внутриочаговый остеосинтез костей челюстно-лицевой области был проведен в период от 24-х до 48 часов часов после травмы (табл. 4).

Наличие достоверной корреляционной связи (К) частоты развития осложнений и летальности от тяжести повреждений и тяжести состояния позволит сравнить эти показатели в группах пострадавших в соответствии со сроками выполнения внутриочагового остеосинтеза (уровень критерия корреляции (К)) должен быть был значимым (r=-0,554)).

Проведенный корреляционный анализ позволил нам установить достоверную, приближающаяся к сильной, корреляционную связь между общей тяжестью повреждений и характером клинического течения травматической болезни.

В группе больных с благоприятным (компенсированная форма) течением ТБ (травматическая болезнь) общая тяжесть повреждений наблюдалась в интервале от 1,1 до 2,0 баллов, а частота развития осложнений составила 14,6%. В группе пострадавших с субкомпенсированной и декомпенсированной формами течения ТБ общая тяжесть повреждений была в интервале от 6,0 до 12,0 баллов. Неосложненное течение травматической болезни встречалось в 66,7%, осложненное с благоприятным исходом - в 26,6%.

Таблица 4. Зависимость клинического течения травматической болезни от сроков выполнения остеосинтеза (N = 173; К = 0,567; Р<0,01)*

Таблица 4. Зависимость клинического течения травматической болезни от сроков выполнения остеосинтеза (N = 173; К = 0,567; Р<0,01)*

Примечания: *К - индекс корреляции (зависимости); N - количество наблюдений (больных); Р - уровень значимости критерия.

Редко, в 7,1% случаев, у пострадавших с крайне тяжелой формой течения ТБ (более 12,0 баллов) наблюдался благоприятный исход. Таким образом, развитие осложнений и летальных исходов, составляющих основу травматической болезни зависело от общей тяжести повреждений у пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой травмой в наибольшей степени проявилась при общей тяжести повреждений, превышающей 6 баллов.

Тактика программированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой травмой с учетом объективной оценки тяжести травмы обеспечила нам возможность осуществлять объективный выбор тактики оперативного лечения с целью снижения осложнений. Частота развития осложнений составила 23,1%, а летальность - 6,0%. Инфекционно-воспалительные осложнения, диагностированные у 24 (13,7%) из всех пострадавших. Первое место (59,3%) в структуре ведущих осложнений занимала легочная патология. Наиболее типичным этот вид осложнений был для пострадавших с повреждениями груди и головного мозга (70,6% случаев).

Второе место (25,9%) в структуре ведущих осложнений принадлежало гнойно-инфекционным осложнениям, которые были диагностированы у 7 больных: нагноение ран составило 0,9%, сепсис, менингоэнцефалит по 2,1%, соответственно. Средний срок развития осложнений приходился на 4,9±1,1 сутки и являлся минимальным - 4,8±1,2 суток для пневмоний, а максимальным - 9,7±2,1 суток для гнойно-инфекционных осложнений.

Анализ динамики возникновения осложнений показал, что в 1‑е сутки развивалось 14,8% осложнений, на 2-3‑и - 25,9%, на 4‑10‑е - 48,1%, а на 11‑е и позже - 11,1% осложнений. Такая динамика возникновения осложнений сочетанной челюстно-лицевой области была обусловлена, прежде всего, за счет пневмоний, которые на 1‑е сутки развивались в 12,4%, на 2-3‑и - в 31,3%, на 4-10‑е - в 43,8%, в более поздние сроки - в 12,4% случаев.

Таким образом, как чрезмерная хирургическая активность, так и выжидательная тактика в отношении выполнения внутриочагового остеосинтеза не могут считаться оправданными, что соответствует данным проведенного анализа ретроспективного материала, большинству литературных сведений и находит подтверждение в полученных результатах.

В сравнимых между собой по общей тяжести повреждений группах пострадавших, которым внутриочаговый остеосинтез костей челюстно-лицевой области выполнялся в период со 2-3‑х и 4-10‑х суток (табл. 5), как было показано выше, существенных различий в типах клинического течения травматической болезни не обнаружено. Эти группы характеризовались наименьшим количеством осложнений и летальных исходов.

Таблица 5. Характеристика тяжести травм в зависимости от сроков выполнения остеосинтеза

Таблица 5. Характеристика тяжести травм в зависимости от сроков выполнения остеосинтеза

Однако в количественном отношении первая из этих групп отличалась существенным преобладанием пострадавших с субкомпенсированным состоянием. Если учитывать, что выполнение внутриочагового остеосинтеза у этого контингента пострадавших в обеих группах сопровождалось в последующем минимальным количеством летальных исходов (1,9% и 2,5% от численности групп - соответственно), а достижение уровня субкомпенсации состояния у пострадавших с тяжелыми травмами следует считать успехом проводимой интенсивной терапии, то выполнение внутриочагового остеосинтеза в период от 24‑х до 72‑х часов после травмы можно считать наиболее предпочтительным и соответствующим современным представлениям, в т.ч. концепции «хирургической реанимации».

Выводы. Применение программированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших с сочетанными черепно-лицевыми травмами, основанного на определении тяжести общего состояния и тяжести повреждений, привело: к 2-х кратному снижению количества гнойно-септических осложнений (с 10,5 до 4,1%); позволило снизить летальность c 6,4 до 4,0%; в 1,8 раза (с 6,9±0,4 до 4,1±0,7 сут.) и сократить длительность пребывания их в отделении реанимации и интенсивной терапии; добиться удовлетворительных функциональных результатов лечения.

В данном исследовании нами установлено, что наилучшие результаты лечения пострадавших с сочетанными переломами костей черепно-лицевой области получены при выполнении остеосинтеза в период от 24 до 72 часов после поступления. К этому сроку 72,6% пострадавших достигало уровня компенсации состояния.