Оказание помощи при дорожно-транспортных происшествиях: результаты, пути улучшения

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Актуальность. Рост автомобилизации, нарушение правил дорожного движения и неумение оказывать качественную доврачебную помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) приводят к гибели на дорогах по всему миру 1,240 млн. человек каждый год по данным ВОЗ и по сути отражает существование необъявленной «войны» на дорогах. [1,3,7]. Только за 2014 г. на российских дорогах погибло 26963 и было ранено 251785 человек [11]. Транспорт представляет собой не меньшую опасность для жизни и здоровья населения, чем заболевания. Более 40% травм возникают по причине ДТП, а травматизм стоит на 3 месте в структуре смертности после болезней системы кровообращения и новообразований (РОССТАТ) [4,6,9].

Специфику дорожно-транспортных поражений определяет их механизм: в большинстве случаев при ДТП пострадавшие получают так называемую «высокоэнергетическую травму», когда организму передается большое количество кинетической энергии, что приводит к множественным и сочетанным поражениям, значительным по объему и тяжести разрушениям - как поверхностным, так и внутренним [6,8].

Медицинская помощь пострадавшим в ДТП складывается из многих компонентов: первой помощи на месте происшествия; действий «скорой медицинской помощи» (СМП) по оказанию первой врачебной помощи и транспортировке пострадавших в стационар; эффективности медицинской помощи, оказанной в стационаре; организации реабилитационного периода. Своевременно и качественно оказанная врачебная помощь предупреждает рост числа осложнений, инвалидизации и летальных исходов пострадавших в ДТП. [7-10]

Цель исследования: анализ частоты и характера повреждений у пострадавших в ДТП.

Материалы и методы. Материалом для исследования стал ретроспективный анализ 66 историй болезни пациентов с последствиями травм, полученных в ДТП за период с августа по декабрь 2014 г., которые были госпитализированы в клинику общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета. Анализ показал, что возраст пациентов различался в широких пределах от 23 до 79 лет, средний возраст составил 47±16,4 лет, среди пострадавших 36 (54,54%) мужчин и 30 (45,46%) женщин.

При изучении пути и времени поступления пострадавшего в стационар нами было отмечено, что 51 (77,27%) из пострадавших был доставлен в больницу машиной скорой помощи и службы спасения для оказания квалифицированной помощи в среднем через 1,3±0,2 часа, при этом минимальное время составило 40 минут, максимальное 3 часа. Из районных и городских больниц переводом для оказания специализированной помощи или при развитии осложнений, а также самообращением поступило 15 (22,73%) больных. Время поступления этих больных в среднем составило 4,4 ±1,3 суток, минимальный срок отмечался в 1 наблюдении и был равен 1 суткам, в 2 наблюдениях больные были переведены через 10 суток после получения травмы.

При изучении обстоятельств травм установлено, что 24 (36,4%) пострадавших являлись пешеходами. Водителем являлся 21 пациент (31,8%) , из них в состоянии алкогольного опьянения 6 (9%); пассажирами были 21 (31,8%). Интересен тот факт, что в последней группе 6 (9%) человек из 21 (31,8%) пострадали во время торможения общественного транспорта (рис.1).

Рис. 1. Структура обстоятельств травм при ДТП.

Рис. 1. Структура обстоятельств травм при ДТП.

Полученные результаты. При анализе характера травм были получены следующие результаты: переломы костей наблюдались наиболее часто, повреждение костей мы отметили у 42 из 66 (63,63%) пострадавших, из них переломы плечевой кости были у 11 (26,2%) человек; перелом ключицы у 6 (14,28%), голени у 6 (14,28%), плюсневой кости у 6 (14,28%), перелом бедренной кости был у 6 (14,28%) пострадавших, множественные переломы ребер встречались у 6 (14,28%) пострадавших; перелом пяточной кости и компрессионный перелом позвонка отмечался редко в 1 наблюдении (2,4%).

При травме опорно-двигательного аппарата в наблюдаемой группе в приемном отделении правильный диагноз был поставлен в 40 случаях (95,2%). Запоздалая диагностика была у 2 (4,8±3,1%) больных на фоне множественных и сочетанных поражений, нераспознанные повреждения в этих случаях не являлись доминирующими, и их несвоевременное выявление существенно не повлияло на общую тяжесть состояния пациентов.

При переломах позвоночника, грудной клетки нераспознанными считали не только повреждения, которые вообще не были выявлены, но и те случаи, когда тяжесть повреждения была определена неправильно, что могло повлиять на лечебную тактику и прогноз. Такие случаи составили в среднем 22,0%.

При открытых переломах костей конечностей методом выбора считали в большинстве случаев внеочаговую фиксацию костных отломков с помощью аппарата внешней фиксации. По нашему мнению этот метод позволяет добиться надежной иммобилизации, максимально щадит окружающие мягкие ткани, оставляет возможность широко инспектировать рану и кожные покровы в области травмы, а также сохраняет мобильность пациента, что особенно важно при множественных и сочетанных поражениях. В то же время при наличии соответствующих показаний было выполнено только 16,3% операций внеочаговой фиксации открытых переломов, что было обусловлено отсутствием технической возможности провести операцию на дежурстве.

Повреждение мягких тканей различной категории тяжести зафиксировано у 18 (27,3%) пострадавших, в 12 наблюдениях (18,2%) это потребовало проведение первичной хирургической обработки.

Закрытая травма груди диагностирована в 18 (27,3%) наблюдениях. Наиболее часто был зафиксирован закрытый пневмоторакс у 12 (66,7%) человек, так же встречался гемоторакс в 2 наблюдениях (11,1%), ушиб сердца в 1 наблюдении (5,6%) , посттравматическая пневмония была диагностирована у 3 (16,7%) пострадавших (рис.2).

Рис. 2. Структура травм груди.

Рис. 2. Структура травм груди.

При оказании помощи пострадавшим, получившим гемоторакс и пневмоторакс, применялось дренирование плевральной полости и активная аспирация. Длительность дренирования составила в среднем 5 суток, в наблюдении при некупированном пневмотораксе выполнена торакоскопия. Для диагностики закрытого травматического поражения сердца применяли следующие методы: анализ анамнестических и клинических данных, электрокардиографию, ЭХО-кардиографию, определение уровня кардиоспецифических ферментов сыворотки крови.

Закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) была диагностирована у 9 (13,6%) больных, во всех случаях повреждение носило характер сотрясения головного мозга.

При ЧМТ своевременное распознаванием самого факта ее наличия достигнуто в 8 (88,9%) наблюдениях. В определенной степени это можно объяснить широкими диагностическими возможностями, диагноз ставили на основании клинических признаков на момент поступления, данных эхоэнцефалоскопии, МРТ диагностики и результатов динамического наблюдения.

Закрытую травму живота получили 6 (9%) пострадавших. Повреждения внутренних органов выявляли на основе клинико-лабораторных данных и, при наличии подозрений на травму органов брюшной полости, лапароскопии. В исследованной группе точный диагноз в приемном отделении удавалось установить не всегда, и требовалось динамическое наблюдение, приводящее к потере времени. Всего в приемном отделении своевременный диагноз повреждений внутренних органов был поставлен в среднем в 81,3% случаев. В то же время в 18,7% случаев (1 пациент) из-за запоздалой диагностики своевременно не была определена и реализована оптимальная лечебная тактика.

У больных с травмой живота в 1 (16,6%) наблюдении произведена диагностическая лапароскопия, в 5 (83,4%) наблюдениях потребовалась операция. Первичное УЗИ исследование селезенки при подозрении на ее травму, обнаруживало гемоперитонеум либо наличие очагов повышенной или пониженной эхогенности. Разрывы селезенки мы наблюдали у 3 больных, поступивших в хирургический стационар с сочетанной травмой органов брюшной полости при ДТП, в 2 наблюдениях было обнаружено повреждение других внутренних органов.

Из 66 пострадавших лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и ушивание разрыва полого органа было выполнено у 5 (8%) больных. В 5 (8%) случаях отмечен разрыв тонкой кишки, в 1 (1,5%) случае разрыв мочевого пузыря. Спленэктомия была выполнена в 3 (4,5%) наблюдениях по поводу травмы селезенки и внутрибрюшного кровотечения.

Сочетанные повреждения были отмечены у 21 (31,8%) из пострадавших в ДТП, при этом в 12 наблюдениях (57,14%) развилась картина травматического шока, что потребовало проведения мероприятий реанимации и интенсивной терапии.

В наблюдаемой нами группе у 12 больных развилась картина травматического шока, которая характеризовалась развитием гиподинамического типа кровообращения с момента поступления. Систолический индекс на момент поступления в отделение реанимации составлял 2,84±0,66 л/мин·м2. Физиологическим ответом на гиповолемию в первые сутки происходит повышение общего периферического сопротивления. Нарушения гемодинамики характеризовались низким средним артериальным давлением (42,88±17,58 мм рт.ст. при поступлении) и высокой частотой сердечных сокращений (119,02±11,17 уд. в минуту) на протяжении первых 3 суток после развития клиники шока, Это потребовало назначение симпатомиметической терапии (адреналин 0,02-0,12 мкг/кг·мин, допамина 10-15 мкг/кг·мин) в 10 наблюдениях. Центральное венозное давление при поступлении свидетельствовало о выраженной гиповолемии, компенсация которой достигалась только к 5 суткам исследования, что связано с продолжающимся кровотечением из мест переломов в мягкие ткани.

Изучение анамнеза позволило отметить, что проведение комплекса противошоковых мероприятий на месте ДТП чаще стали выполнять полноценно: транспортная иммобилизация качественно была выполнена в 48 (72,73%) случаях, обезболивание в 41 (62,12 %)наблюдениях, остановка кровотечения адекватно выполнена у 56 (84,85%) больных, и лишь проведение инфузионной терапии было крайне низким - не более 8 случаев (12,12%).

При анализе сроков госпитализации выявлено, что в среднем больные находились на лечении 8 суток, максимальный срок госпитализации составил 45 дней.

Обсуждение. Наиболее характерной травмой при ДТП являются переломы костей которые по нашим данным составляют до 63,63%. Сочетанные повреждения в нашем исследовании составили 31,8%. Диагностика повреждений головы, груди и живота с учетом современных технических возможностей не вызывает проблем, в среднем в 81% наблюдений диагностика была полноценной и своевременной. В большинстве случаев при проведении диагностики были применены методы медицинской визуализации: компьютерная томография, ультразвуковое исследование и эндоскопические методы.

Оперативное лечение в экстренном и отсроченном порядке потребовалось 40,9% пострадавших. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и ушивание разрыва полого органа было выполнено у 5 (8%) больных. В 5 (8%) случаях отмечен разрыв тонкой кишки, в 1 (1,5%) случае разрыв мочевого пузыря. Спленэктомия была выполнена в 3 (4,5%) наблюдениях по поводу травмы селезенки и внутрибрюшного кровотечения.

Картина травматического шока отмечена у 12 и характеризовалась развитием гиподинамического типа кровообращения с момента поступления. Нарушения гемодинамики характеризовались низким средним артериальным давлением и высокой частотой сердечных сокращений на протяжении первых 3 суток после развития клиники шока, что потребовало назначение симпатомиметической терапии в 10 наблюдениях. Центральное венозное давление при поступлении свидетельствовало о выраженной гиповолемии, компенсация которой достигалась только к 5 суткам исследования, что связано с продолжающимся кровотечением из мест переломов в мягкие ткани.

Из основных проблем можно отметить несвоевременное оказание квалифицированной медицинской помощи, которая в нашем случае составляет в среднем 1,3±0,2 час. Имеются недочеты в оказании первой помощи, значительное количество больных поступали с явлениями декомпенсированного травматического шока, что вынудило проводить лечебные мероприятия в отсроченном порядке. В то же время повысилась эффективность обезболивания и транспортной иммоблилизации при оказании первой помощи на месте происшествия.

Необходимо разработать алгоритм оказания медицинской помощи на ранних этапах для снижения количества возможных осложнений. Рационально и эффективно организовать медицинскую помощь пострадавшим в ДТП, включая недостатки в схемах маршрутизации таких пациентов, учитывая тяжесть полученных ими травм и необходимость обеспечения максимально короткого времени прибытия бригад скорой медицинской помощи на место ДТП.

Выводы

1) В структуре травматизма при ДТП на долю опорно-двигательной системы приходится значительная часть повреждений 63,63% .

2) Доля сочетанных травм в результате ДТП составила 31,8% пострадавших.

3) Чуть меньше половины пострадавшим потребовалось оперативное вмешательство 40,9% .

4) Время прибытия бригад скорой медицинской помощи на место ДТП остается достаточно большим.