Эндопротезирование коленного сустава при системных заболеваниях соединительной ткани

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Введение. Одним самым часто встречающимся системным заболеванием соединительной ткани является ревматоидный артрит (РА), который поражает крупные и мелкие суставы. Ревматоидным артритом страдает примерно 1% населения Земли. Ревматоидный артрит представляет серьезную социальную и экономическую проблему [3]. Боль, нарушение функции коленного сустава, затруднение выполнения пациентами повседневной двигательной активности, снижение уровня жизни, пожизненный прием лекарственных препаратов и в конечном итоге необходимость эндопротезирования сустава - типичная цепь событий для этих больных. Поражение крупных суставов приводит к тяжелым функциональным изменениям, приводя более половины пациентов к инвалидности [1, 2, 4]. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года [3, 6]. Однако эндопротезирование крупных суставов при наличии активного ревматоидного артрита представляет не простую задачу в ортопедии [5, 6].

Цель исследования. Определить особенности эндопротезирования коленного сустава и ближайшие результаты лечения пациентов с остеоартрозом коленного сустава при ревматоидном артрите.

Материалы и методы. Исследовались 2470 пациентов, которым в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова было выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава с января 2011 г. по март 2016 г. Всем пациентам операции выполнялись под спино-мозговой анестезией на обескровленной конечности путем наложения турникета и эластичной компрессии бинтами перед его сниманием. Рана всегда дренировалась по Редону. В первой группе было 2025 пациентов (81,9 %) с идиопатическим остеоартрозом Средний возраст пациентов первой группы - 65,8±11,6 года (min 41, max 87). Женщин было 67,6%, мужчин - 32,4%. Во второй группе - 445 пациентов (18,1 %) с вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного артрита. Средний возраст пациентов второй группы - 51,0±8,3 года (min 22, max 75). Женщин было 67,3%, мужчин - 32,7%. Исключение составили пациенты с гонитом другой этиологии и посттравматическим гонартрозом.

В группе с обычным остеоартрозом эндопротез с сохранением задней крестообразной связки (Cruciate Retaining - СR) был применен у 1650 пациентов (81,4%), эндопротез с замещением задней крестообразной связки (Posterior Stabilized - PS) - у 375 пациентов (18,6%). У пациентов первой группы выполнялась резекция гиперемированных участков синовиальной оболочки. В группе с вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного артрита эндопротез CR использовался у 98 пациентов (22,0%), PS - у 347 пациентов (78,0%). Кроме того, у пациентов второй группы всегда выполнялась тотальная синовектомия.

Результаты тестирования пациентов по шкале Oxford Knee Score (OKS) до операции представлены на рис. 1.

Рис. 1. Результаты тестирования пациентов в группах до операции по шкале OKS в баллах.

Рис. 1. Результаты тестирования пациентов в группах до операции по шкале OKS в баллах.

У пациентов второй группы был меньший объем движений в коленном суставе, меньше повседневная двигательная активность.

Средний уровень гемоглобина и гематокрита у пациентов до операции представлен на рис. 2.

Рис. 2. Уровень гемоглобина и гематокрита до операции.

Рис. 2. Уровень гемоглобина и гематокрита до операции.

У пациентов второй группы отмечалось повышение скорости оседания эритроцитов до 35-50, С-реактивного белка. Все пациенты этой группы принимали нестероидные противовоспалительные препараты, преднизолон, метотрексат, араву.

Результаты лечения оценивали по шкалам OKS и визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Результаты. У пациентов первой группы сроки стационарного лечения были меньше. Послеоперационный койко-день у первой группы в среднем 14 дней, у второй группы - 20 дней. Послеоперационная кровопотеря по дренажу у пациентов 1 и 2 группы представлены на рис. 3.

Рис. 3. Послеоперационная кровопотеря.

Рис. 3. Послеоперационная кровопотеря.

Швы снимали пациентам первой группы на 14±2,1 сутки, пациентам второй группы - на 19±3,1. У пациентов первой группы гемотрансфузия осуществлялась в 5% наблюдений, второй группы - в 15% случаев. Объем движений в коленном суставе до и после операции представлен на рис. 4.

Рис. 4. Объем движений в коленном суставе.

Рис. 4. Объем движений в коленном суставе.

Исследование болевого синдрома до операции, через 3, 7, 10, 14 и 21 суток, 3 месяца после операции проводилось по системе ВАШ (визуальная аналоговая шкала по 10-бальной системе). Результаты продемонстрированы на рис. 5.

Рис. 5. Распределение пациентов по уровню болевого синдрома по шкале ВАШ.

Рис. 5. Распределение пациентов по уровню болевого синдрома по шкале ВАШ.

Результаты тестирования пациентов по шкале OKS показаны на рис. 6.

Рис. 6. Динамика результатов тестирования пациентов в группах по срокам наблюдения (шкала OKS).

Рис. 6. Динамика результатов тестирования пациентов в группах по срокам наблюдения (шкала OKS).

Осложнения. В первой группе краевой некроз краев раны встречался в 1% случаев, во второй - в 10% случаев. Глубокая инфекция области эндопротеза была у 1% пациентов первой группы, у 6% пациентов второй группы.

Клинический пример. Пациент Р., 60 лет. Госпитализирован с жалобами на выраженный болевой синдром, деформацию коленных суставов, суставов кисти, невозможность ходить. Больше беспокоит левый коленный сустав. Ревматоидным артритом страдает 20 лет, получает преднизолон и мовалис для снятия болевого синдрома. Пациент с трудом передвигается на костылях. При осмотре: грубые двусторонние деформации коленных, локтевых суставов, суставов кисти и стопы. Выраженная смешанная контрактура левого коленного сустава (амплитуда движений <20°) с болевым синдромом. На рентгенограммах определяется гонартроз IV ст. (рис. 7).

Рис. 7. Рентгенограммы пациента Р. Диагноз - вторичный левосторонний гонартроз IV ст.

Рис. 7. Рентгенограммы пациента Р. Диагноз - вторичный левосторонний гонартроз IV ст.

Пациенту выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом с замещением задней крестообразной связки, тотальная синовектомия (рис. 8).

Рис. 8. Послеоперационные рентгенограммы пациента Р.

Рис. 8. Послеоперационные рентгенограммы пациента Р.

На 3 день после операции пациент ходит по палате с помощью «ходунков» с частичной опорой на оперированную конечность. На 10 день после операции жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, амплитуда движений в левом коленном суставе увеличилась до 80° (сгибание - 95°, разгибание полное).

Выводы. Тотальное эндопротезирование коленного сустава у больных с системными заоблеваниями соединительной ткани, в частности с ревматоидным артритом, является эффективным методом медицинской и социальной реабилитации. Вследствие большего остеопороза и изменениях в связочном аппарате коленного сустава у больных с ревматоидным артритом целесообразно использование эндопротезов с цементной фиксацией компонентов, что обеспечивает стабильную первичную фиксацию компонентов. Кроме того, целесообразно добавление в костный цемент гентамицин. В большинстве случаев оправдан выбор эндопротеза с замещением задней крестообразной связки. Во время операции эндопротезирования коленного сустава у всех пациентов с ревматоидным артритом выполнялась тотальная синовектомия, что сопровождалось большей кровопотерей в послеоперационном периоде, большие гематомы мягких тканей области коленного сустава и голени, относительно пациентов, которые проходили оперативное лечение с дегенеративным артрозом. У пациентов с ревматоидным артритом ввиду иммуносупрессии наибольшее внимание необходимо обратить на малотравматичность операции, максимально бережное отношение к мягким тканям, профилактику тромбозов и инфекционных осложнений. Перед операцией тотального эндопротезирования коленного сустава нестероидные противовоспалительные препараты, метотрексат должны быть отменены за неделю до операции. Терапию метотрексатом можно возобновить через 2 недели после операции. Терапией лефлуномидом (Аравой) необходимо воздержаться в течение 6 недель до операции.