Сравнение кровесберегающего эффекта двух вариантов перекрытия дренажа при эндопротезировании коленного сустава

Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко, г. Архангельск

Введение. Эндопротезирование коленных суставов стало широко распространенным видом оперативного вмешательства, значительно улучшающим качество жизни многим пациентам с гонартрозом. Такие операции зачастую сопровождаются значительной кровопотерей. По данным разных авторов периоперационная кровопотеря при эндопротезировании коленного сустава составляет от 500 до 2000 мл [5, 10, 16, 23]. Это может привести к развитию анемии, требующей коррекции гемотрансфузией.

С целью профилактики периоперационной анемии при эндопротезировании коленного сустава используются современные кровесберегающие технологии. Транексамовая кислота длительное время применяется в плановой ортопедии, и ее кровесберегающий эффект подтвержден достаточным количеством исследований [5, 6, 17, 24]. В последние годы нарастает интерес к местному применению транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава. Считается, что при введении антифибринолитика в сустав обеспечивается большая концентрация препарата в точке приложения [2, 3], при этом рассчитывается на меньшие возможные побочные эффекты, чем при внутривенном введении.

Внутрисуставное введение транексамовой кислоты обычно сочетается с временным перекрытием дренажей, если они используются [9, 14, 18, 22, 26]. Более того, методика перекрытия дренажей при эндопротезировании коленных суставов может применяться как самостоятельный способ кровесбережения [11, 17], хотя эффективность его оспаривается [4, 12]. С одной стороны, непрерывное дренирование полости сустава предотвращает образование гематом, уменьшает послеоперационную боль и отек, но может привести к увеличению кровопотери [8, 13]. С другой стороны, временное перекрытие дренажа создает эффект тампонады полости сустава и уменьшает кровопотерю [17], однако это может привести к развитию раневых осложнений [12].

В ряде исследований не выявлено кровесберегающего эффекта от перекрытия дренажа по сравнению с постоянным дренированием полости сустава [1, 12, 15]. Тем не менее, есть работы, описывающие значимый кровесберегающий эффект временного прекращения дренирования, при этом большинство авторов указывает на необходимость длительного интервала остановки дренирования [11, 17, 25, 29].

Хотя споры по целесообразности перекрытия дренажа при эндопротезировании коленного сустава без местного применения ингибитора фибринолиза ещё ведутся, эффективность данной методики в сочетании с внутрисуставным введением транексамовой кислоты подтверждена рядом исследований [7, 18, 22]. При этом единое мнение об оптимальном времени перекрытия дренажа отсутствует. В обзорах сообщалось о необходимости минимум четырехчасового периода остановки вакуумного дренирования [11, 17, 25]. С другой стороны в недавнем крупном мета-анализе не выявлено различий по частоте гемотрансфузии между группами, в которых использовались разные интервалы перекрытия дренажей (менее 2 часов или 2 часа и более) после внутрисуставного введения транексамовой кислоты [27]. Тайскими авторами описан положительный опыт режима двукратного пережатия дренажа на 3 ч с промежуточным интервалом открытия [7, 19]. Предполагается, что такая методика позволяет сочетать в себе эвакуацию гематомы из полости сустава с сохранением эффекта тампонады, способствующего остановке кровотечения.

Таким образом кровесберегающий эффект различных вариантов применения дренажей при тотальном эндопротезировании коленного сустава остается спорным, однако методика сочетания внутрисуставного введения транексамовой кислоты с временным перекрытием дренажа хорошо обоснована. В то же время оптимальное время перекрытия дренажа остается неясным и для его уточнения требуется проведение дальнейших исследований.

Исходя из этого, была сформулирована цель исследования: оценить кровесберегающий эффект перекрытия дренажа при трех- и шестичасовом периоде пережатия после тотального эндопротезирования коленного сустава с внутрисуставным применением транексамовой кислоты.

Материалы и методы. В проспективное рандомизированное клиническое исследование включили 80 человек, поступивших для выполнения тотального эндопротезирования коленного сустава. На проведение исследования получено разрешение этического комитета Северного государственного медицинского университета.

Использовали следующие критерии включения: возраст пациента старше 18 лет, плановая операция эндопротезирования коленного сустава, состояние пациента по классификации ASA соответствует I-III классу, отсутствуют клинические и лабораторные (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, количество тромбоцитов, время кровотечения) признаки нарушений в системе свертывания, отсутствуют противопоказания к назначению транексамовой кислоты, получено информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения были нарушение протокола исследования; участие пациента в любом другом клиническом исследовании в течение прошедших 30 дней. Для профилактики тромбоэмболических осложнений всем пациентам назначали подкожно надропарин кальция. Операцию выполняли по стандартной методике в условиях субарахноидальной анестезии (бупивакаин 0,5% 3,0-4,0 мл) с последующей эпидуральной анальгезией путем постоянной инфузии 0,2% ропивакаина. Операции выполняли с использованием пневматического турникета, поэтому интраоперационная кровопотеря у всех пациентов не превышала 50 мл. Все пациенты получали инфузионную терапию кристаллоидами в объеме 2000 мл в операционной и 1000 мл в первые сутки послеоперационного периода. В конце операции устанавливали систему для вакуумного дренирования операционной раны, через которую в полость сустава вводили 20 мл 5% транексамовой кислоты (1 г).

Перед оперативным вмешательством пациентов рандомизировали методом конвертов на две группы по 40 человек. В основной группе в конце операции дренаж перекрывали на три часа, затем его открывали на 30 минут и вновь перекрывали на три часа, после чего возобновляли вакуумное дренирование. В контрольной группе после внутрисуставного введения транексамовой кислоты дренаж перекрывали на три часа, после чего начинали вакуумное дренирование полости сустава.

В ходе исследования контролировали следующие параметры: периоперационная концентрация гемоглобина крови (до операции, через одни, двое и пять суток после операции), дренажная кровопотеря за первые послеоперационные сутки, частота аллогенной гемотрансфузии, частота послеоперационных осложнений, длительность госпитализации.

Рассчитывали показатели общей кровопотери и снижения гемоглобина к пятым послеоперационным суткам. Всем пациентам на шестые сутки после операции выполняли ультразвуковую допплерографию глубоких вен нижних конечностей.

В связи с нарушением протокола исследования из контрольной группы был исключен один пациент, которому была выполнена дополнительная болюсная внутривенная инъекция транексамовой кислоты в связи с повышенной кровоточивостью по дренажу из полости сустава. В итоге в анализ вошли 40 пациентов в группе длительного перекрытия дренажа и 39 человек в контрольной группе.

Для статистической обработки данных использовали программу SPSS Statistics 20.0. Характер распределения данных оценивали с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Параметрически распределённые данные описаны с помощью средних величин (М) и соответствующего стандартного отклонения (SD) и представлены в тексте как М±SD. Непараметрические данные описаны при помощи медианы (Mе) и соответствующего интервала между 25-м и 75-м процентилями (Q1 и Q3) и представлены в тексте как Mе (Q1;Q3). Анализ дискретных данных выполняли путем оценки критерия χ2 или точного критерия Фишера. Сравнение параметрических количественных данных проводили с помощью критерия Стьюдента (t), а непараметрических количественных данных - тестом Манна-Уитни (U). Межгрупповые различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты. Общая характеристика пациентов, вошедших в исследование, продолжительность оперативного вмешательства и госпитализации представлены в табл. 1. Анализ полученных данных показал, что исследуемые группы пациентов были однородны по составу.

Таблица 1. Характеристика пациентов, длительность операции и продолжительность госпитализации

Таблица 1. Характеристика пациентов, длительность операции и продолжительность госпитализации

Динамика периоперационной концентрации гемоглобина крови представлена на рис. 1. Статистически значимых межгрупповых различий не выявлено (p>0,2).

Рис. 1. Динамика концентрации гемоглобина крови, г/л.

Рис. 1. Динамика концентрации гемоглобина крови, г/л.

Также не выявлено различий в показателях снижения концентрации гемоглобина крови к пятым послеоперационным суткам в основной и контрольной группах: 25±12 г/л и 23±10 г/л, соответственно (p=0,52).

В группе шестичасового перекрытия дренажа обнаружена тенденция к меньшей дренажной кровопотере в первые сутки: 225 (150; 300) мл против 300 (200; 400) мл в группе трехчасового перекрытия дренажа, но разница не достигает уровня статистической значимости (р=0,07).

При оценке расчетной общей кровопотери к пятым суткам после операции также не выявлено межгрупповых различий: основная группа - 1099±487 мл, контрольная группа - 1022±392 мл (p=0,48).

Аллогенная гемотрансфузия и реинфузия дренажной крови никому из пациентов не требовалась.

У одного пациента основной группы выявлено снижение объема движений в коленном суставе и проведена редрессация с хорошим эффектом. Других осложнений в группах не выявлено.

При проведении ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей на шестые послеоперационные сутки ни у кого из пациентов препятствий кровотоку не выявили. Так же не зарегистрировали других вариантов тромботических осложнений.

Обсуждение. Местное применение транексамовой кислоты обычно сочетается с перекрытием дренажей, если они используются [26]. Единое мнение относительно оптимального времени перекрытия дренажа отсутствует [21]. Нам понравилась концепция двукратного перекрытия дренажа, предложенная тайскими авторами Chareancholvanich K. и Pornrattanamaneewong C. [7, 19]. Теоретически она позволяет сочетать положительные эффекты дренирования и тампонады послеоперационной раны.

В нашем исследовании не выявлено преимущества в кровесберегающем эффекте метода двукратного перекрытия дренажа на три часа с получасовым перерывом по сравнению с однократным трехчасовым прекращением дренирования после эндопротезирования коленного сустава. Имеются работы с противоположными результатами. Так, в крупных мета-анализе и обзоре авторы указывают на выраженный кровесберегающий эффект перекрытия дренажа при протезировании коленного сустава только при времени остановки дренирования 4-6 часов и более [11, 17]. Однако в данных обзорах включены работы по изучению двух групп пациентов: с временным перекрытием дренажа и постоянным дренированием. Ввиду этого трудно сказать о преимуществе какого-либо интервала прекращения дренирования при эндопротезировании коленного сустава, так как отсутствуют абсолютно однородные группы с различным временем перекрытия дренажа. В разных клиниках имеются свои нюансы оперативного пособия и периоперационного ведения, которые могли повлиять на результаты. Кроме того, в этих же исследованиях, в отличие от нашего, метод перекрытия дренажа применялся самостоятельно без внутрисуставного использования транексамовой кислоты.

Один из последних обзоров по изучению внутрисуставного применения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава в сочетании с различными сроками перекрытия дренажа опубликован в ноябре 2015 г. [27]. В результате анализа 14 исследований авторы не выявили различий в частоте гемотрансфузий в группах с паузой в начале дренирования менее 2 часов и с паузой в 2 часа и более.

Поиск работ по сравнению нескольких интервалов прекращения дренирования при эндопротезировании коленного сустава показал наличие лишь трех исследований. Yamada K. с соавторами не обнаружили различий в снижении гематокрита и концентрации гемоглобина, частоте гемотрансфузий между двумя группами пациентов с перекрытием дренажа на 1 и 24 часа после протезирования коленного сустава [28]. При этом в группе длительной остановки дренирования было значительно больше осложнений, а двум пациентам (9,1%) потребовалась дополнительная операция. Prasad N. и соавторы модифицировали метод 24-часового перекрытия дренажа [20]. Каждые два часа в течение суток дренаж открывался на 10 минут для эвакуации гематомы. В этом исследовании не выявлено различий в частоте осложнений при перекрытии дренажа на 1 час и на 24 часа с временным открытием [20]. Sa-Ngasoongsong P. с соавторами выявили, что отсутствуют различия в кровесберегающем эффекте и частоте осложнений вариантов перекрытия дренажа на время от 2 до 12 часов в сочетании с внутрисуставной инъекцией 0,5 грамма транексамовой кислоты [21]. Однако ограничением применения результатов данного исследования является очень малая выборка для шести групп пациентов.

Таким образом, есть данные о необходимости больших сроков перекрытия дренажей при эндопротезировании коленного сустава [11, 17]. При этом существует опасение, что длительная пауза начала дренирования полости сустава может увеличить количество осложнений [28], в связи с этим применяются усложненные методики с чередованием закрытия и открытия дренажа [7, 19, 20]. Нами были использованы два варианта перекрытия дренажа при эндопротезировании коленного сустава. В конечном итоге мы не выявили различий между ними в кровесберегающем эффекте. Результаты нашего исследования подтверждают некоторые работы других авторов [20, 21, 28]. В связи с этим отсутствует необходимость дополнительной нагрузки на медицинский персонал в виде манипуляций с дренажем в раннем послеоперационном периоде.

Выводы. Методики трехчасового и шестичасового перекрытия дренажа после протезирования коленного сустава при внутрисуставном введении транексамовой кислоты значимо не различаются по кровопотере, частоте гемотрансфузии и развитию осложнений. В связи с этим, при данном виде вмешательств отсутствует необходимость в пережатии дренажа на период, превышающий 3 часа.