Применение биофиксатора при лечении повреждений ладьевидной кости запястья

Иркутский научный центр хирургии и травматологии

Актуальность. Перелом и последствия травмы ладьевидной кости кисти являются актуальной проблемой травматологии. Высокая функциональная значимость кисти в жизни человека делает ее лечение при повреждениях важным в практическом отношении. Большинство пациентов с данным видом травмы являются лицами трудоспособного возраста, что делает данный вид травмы значимым в экономическом и социальном отношении.

Анатомо-биомеханические особенности кисти обуславливают повреждения ладьевидной кости до 86% всех травм лучезапястного сустава [1, 3, 5, 6]. Сложность лечения повреждений ладьевидной кости кисти обусловлена, поздней диагностикой из-за низкого уровня знаний повреждений данной локализации, неадекватно выбранным методом лечения, чаще это консервативный способ с иммобилизацией кисти и предплечья в неправильном положении и кратковременной иммобилизацией. Последствия травм ладьевидной кости кисти занимают одно из лидирующих мест в структуре инвалидности патологии лучезапястного сустава: 20-40% ложный сустав; 15-30% асептический некроз [2, 5, 6].

Известные в настоящее время методы оперативного лечения повреждений ладьевидной кости кисти можно условно разделить на следующие группы: остеосинтез погружными конструкциями; чрескостный остеосинтез; методы, улучшающие кровоснабжение ладьевидной кости кисти путем транспозиции сосудистого пучка в зону ложного сустава; создание дополнительного очага регенерации введением свободного костного фрагмента в зону ложного сустава; артродез лучезапястного сустава; эндопротезирование ладьевидной кости кисти.

Разнообразие вариантов хирургического лечения переломов и ложных суставов ладьевидной кости кисти и неудовлетворенность исходов лечения свидетельствует о том, что и в настоящее время остается значительное количество пациентов, у которых не удается достичь консолидации костных фрагментов и восстановить функцию поврежденного сегмента.

Все вышеперечисленное отражает высокую медико-социальную значимость данной проблемы и заставляет продолжить поиск новых, более рациональных и эффективных методов лечения пациентов с последствиями травм ладьевидной кости запястья [8].

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения разработанного способа оперативного лечения повреждений ладьевидной кости кисти с применением комбинации биодеградируемого винта и чрескостного остеосинтеза.

Материалы и методы. В период 2015-2016 г. в травматолого-ортопедическом отделении ИНЦХТ находилось на лечении 11 пациентов с повреждениями ладьевидной кости кисти, пролеченные предлагаемым способом. Из них 9 мужчин (82%), 2 женщина (18%) в возрасте 16-38 лет. Повреждения правой верхней конечности наблюдалось у 6 (55%) пациентов, левой - у 5 (45%). С ложным суставом ладьевидной кости кисти 8 (73%) пациентов, с консолидирующимся в неправильном положении переломом ладьевидной кости кисти 3 (27%) пациента. У 5 (45%) пациентов отмечалось появление артроза лучезапястного сустава II степени. Сроки с момента травмы у пациентов, обратившихся в травматолого-ортопедическое отделение до 6 месяцев с момента травмы - 4 (36%) пациента; от 6 месяцев до 1 года - 4 (36%) пациента; 1 год и более - 2 (18%) пациента. 1 пациент отрицает факт травмы, считая себя заболевшим в течении двух с половиной лет. Функция лучезапястного сустава была ограничена у всех пациентов.

В качестве метода документирования объективных и субъективных данных, для данной категории пациентов, разработан и применен «индивидуальный лист оценки функциональных исходов хирургического лечения», который включает в себя: оценку объема движений оперированной верхней конечности, визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ).

Обработку статистических данных осуществляли с помощью русской версии программы Statistica for Windows 10.0.

Показания к оперативному вмешательству: перелом, несращение (ложный сустав) ладьевидной кости кисти.

Противопоказания к оперативному лечению: размер одного из фрагментов ладьевидной кости кисти менее 1/3, артроз лучезапястного и межзапястных суставов III, IV степени, отдаленность места жительства, ограничивающая контроль за лечением.

Материально-техническое обеспечение.

Для операции подготавливают комплект аппарата для чрескостного остеосинтеза «предплечье-кисть», состоящий из следующих деталей:

- внешние опоры 2/3 кольца диаметром 140 мм, - 2 шт.

- резьбовые стержни, соединяющие опоры

- консольные чрескостные элементы: стержень-шуруп метафизарный М6, D=4 мм, L=90 мм 4 шт.; стержень-шуруп конический М6, D=5 мм, L=120 мм 2 шт.

- кронштейны

- шарниры

Набор для введения биодеградируемого винта.

В предоперационном периоде пациенту выполняют рентгенографию кисти в трех стандартных проекциях (прямой, боковой и три четверти) и МСКТ-исследование.

Всем пациентам проведено двухэтапное оперативное лечение. На первом этапе проводилась открытая репозиция костных отломков следующим образом: через «L»-образный доступ по ладонной поверхности запястья в проекции ладьевидной кости выделяют фрагменты поврежденной кости, удаляют мягкие и рубцовые ткани из пространства между костными отломками. При помощи спицы диаметром 1,0 мм и дрели выполняют остеоперфорации по всей площади поверхностей, сопоставляемых между собой отломков ладьевидной кости кисти. Затем выполняют репозицию отломков в правильном положении и остеосинтез подобранным по размеру биодеградируемым винтом. Гемостаз по ходу операции, послойно швы на рану. Вторым этапом выполняют чрескостный остеосинтез предплечье-кисть. Согласно общепринятым принципам чрескостного остеосинтеза [4, 7] монтируют проксимальный модуль. Вводят чрескостные элементы (стержни конической формы) под углом 90º к продольной оси лучевой кости на VI уровне в позиции 10 и VIII уровне в позиции 11. Стержни фиксируют при помощи кронштейнов к внешней опоре чрескостного аппарата. Затем выполняют монтаж дистального модуля: в диафиз I и II пястной кости в позиции 12 вводят по 1 стержню и фиксируют к внешней опоре чрескостного аппарата. Проксимальный и дистальный модули соединяют между собой при помощи резьбовых штанг с помощью шарниров с осью вращения, проходящей через ось вращения лучезапястного сустава. Шарниры фиксируют неподвижно. Рентгенологический контроль выполняют непосредственно после операции.

На 3-5 сутки после операции пациенту проводят посуточное чередование дистракции и компрессии в аппарате внешней фиксации (АВФ). В течение первых суток выполняют дистракцию в режиме 0,25 мм 4 раза в сутки. На следующие сутки выполняют компрессию в режиме 0,25 мм 4 раза в сутки. Период посуточного чередования дистракции и компрессии равен 4 неделям. Период стационарного лечения 10-14 койко-дней.

На амбулаторном этапе через 4 недели после оперативного вмешательства в режиме очередной дистракции в аппарате внешней фиксации начинают период восстановления движений в лучезапястном суставе. Шарниры, расположенные на резьбовых штангах между внешними опорами аппарата внешней фиксации «предплечье-кисть», расслабляют, приводят в рабочее состояние и выполняют движения сгибание/разгибание 20/0/10° в лучезапястном суставе ежедневно с постепенным увеличением амплитуды движений в лучезапястном суставе.

Амбулаторное ведение пациента: перевязки выполняют один раз в пять суток или по показаниям. Пациент занимается ЛФК с инструктором или самостоятельно, постепенно увеличивая амплитуду движений в лучезапястном суставе оперированной конечности до полной.

Рентгенологический контроль выполняют 1 раз в 4 недели. Показанием к снятию аппарата являются рентгенологически установленные признаки консолидации повреждения ладьевидной кости. После демонтажа АВФ выполняют рентгенологическое исследование и МСКТ-исследование сразу, повторяя через 6 месяцев и один год.

После демонтажа АВФ (по истечении двух месяцев фиксации) пациент самостоятельно продолжает заниматься разработкой движений верхней конечности по системе ЛФК в течении двух недель.

Таким образом, в результате применения разработанного хирургического способа лечения повреждений ладьевидной кости кисти достигается точная репозиция и стабильная фиксация отломков ладьевидной кости кисти. К окончанию срока фиксации в аппарате внешней фиксации «предплечье-кисть» у пациента сохранена функция ротации 80/0/80 в суставах предплечья, сгибание и разгибание 30/0/15 в лучезапястном суставе, что положительно влияет на реабилитацию пациента (профилактика постфиксационных контрактур).

Результаты. У 3-х пациентов по истечении 1 месяца фиксации в АВФ предплечье-кисть выявлена нестабильность чрескостных элементов и воспаление мягких тканей вокруг чрескостных элементов вследствие чего был выполнен демонтаж АВФ, заживление ран от удаленных чрескостных элементов, и дальнейшая иммобилизация в ортезе с фиксированным 1 пальцем кисти. У 8 пациентов (73%) удалось достичь полной рентгенологической консолидации отломков ладьевидной кости кисти, у 3 (27%) пациентов, наблюдения менее двух месяцев, что пока не позволяет оценить отдаленные результаты.

Анатомический и функциональный результат лечения по системе Маттиса-Любошица-Шварцберга расценен, как хороший. Анатомический и функциональный результат лечения по системе Маттиса-Любошица-Шварцберга расценен у 8 больных. До проведения лечения (при поступлении в клинику) удовлетворительно (2,5-3,5 балла). Через 6 месяцев с момента проведенного оперативного лечения, анатомический и функциональный результат лечения по системе Маттиса-Любошица-Шварцберга у пролеченных 8 пациентов, расценен как хороший (3,5-4,0 балла). Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии программы StatisticaforWindows 10.0. Для определения значимости различий в функциональных результатах, в связанный группе, использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Оценивая критерий Вилкоксона в данной группе статистически значимых различий не получено, по причине малого количества пациентов в обрабатываемой группе, что свидетельствует о необходимости дальнейшего проведения исследования и набора клинического материала.

Клинический пример

Пациент П., 23 лет, обратился с жалобами на ограничение движений, боли в правом лучезапястном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке, невозможность полноценно пользоваться правой верхней конечностью. Анамнез заболевания: в 2015 г. автодорожная травма - падение на правую руку. По месту жительства обратился за медпомощью, на рентгенограммах правой кисти костной патологии не выявлено. Иммобилизация не проводилась.

Боли в области правого лучезапястного сустав продолжали беспокоить, усиливались при физической нагрузке, появилась слабость в правой кисти. При повторном обращении по месту жительства на контрольных рентгенограммах выявлен ложный сустав ладьевидной кости правой кисти.

27.10.2015 г. на базе травматолого-ортопедического отделения ИНЦХТ выполнена операция «Открытая репозиция ладьевидной кости правой кисти, остеосинтез биодеградируемым винтом 2,7 мм - длиной 20 мм. КЧО предплечье-кисть»

С целью проведения стимуляции консолидации пациент выполнял чередование дистакции-компрессии. Срок фиксации в АВФ составил 2 месяца. Срок фиксации биодеградируемым винтом 12 месяцев.

Рис. 1. Рентгенография правой кисти пациента при поступлении. Рис. 1. Рентгенография правой кисти пациента при поступлении.

Рис. 1. Рентгенография правой кисти пациента при поступлении.

 

Рис. 2. Рентгенография правой кисти пациента после операции.	Рис. 3. Рентгенография правой кисти пациента через 12 месяцев с момента операции.
Рис. 2. Рентгенография правой кисти пациента после операции. Рис. 3. Рентгенография правой кисти пациента через 12 месяцев с момента операции.

Обсуждение

Заявленный производителем эффект отложенной самофиксации (в гидролитических условиях диаметр винта увеличивается на 1-2%, а длина уменьшается на 1-2% по сравнению с первоначальными размерами) приводит к межфрагментарной компрессии, что способствует консолидации отломков. При использовании биодеградируемых фиксаторов мы не наблюдали остеолизиса вокруг импланта и реакции тканей, как на инородное тело. Отсутствие инфекционных осложнений у пролеченных пациентов позволяет сделать предварительный вывод о безопасности применения биодеградируемых винтов. Биофиксатор позволяет выполнить МРТ-исследование для визуализации регенерации, что нельзя сделать при применении металлических имплантов.

Из положительных моментов применения биодеградируемых винтов является и экономическая составляющая, а именно, отсутствие необходимости повторных хирургических вмешательств по их удалению, что снижает травматизацию области повреждения.

Вывод.

Анализ пролеченных пациентов с повреждениями ладьевидной кости кисти, которым проводилось хирургическое лечение с применением биодеградируемых винтов в сочетании с чрескостным остеосинтезом предплечье-кисть, позволяет сделать вывод об эффективности и безопасности их применения в хирургической практике.