Ожоги II – IIIA-Б — IV степени более 30%, глубоких более 10% поверхности тела > Клинические протоколы МЗ РК — 2016 > MedElement

Термический ожог – что это такое?

Термический ожог – это органическое повреждение тканей, появившееся после контакта с источниками тепла – жидкими, газообразными или твердыми. Этими источниками могут быть раскаленные металлы и предметы из другого негорючего материала, открытое пламя, горячие жидкости, пар. По статистике 84% всех термических повреждений составляют травмы от открытого огня.

Повреждения могут быть поверхностными и глубокими, в первом случае нарушается только целостность кожного покрова, во втором – глубокие слои: мышцы, сухожилия, кости. Классификация ожогов зависит от степени повреждений – площади поврежденных тканей и глубины поражения.

В хирургии для оценки тяжести используют правила:

  • правило ладони – поверхность, закрытая ладонью, приравнивается к 1% повреждения тела;
  • правило 9 (девятки) – например, рука=9%, голова=9%, половые органы=1%, живот/грудь=18%, спина=18% и так далее.

Как оказать первую помощь при термическом ожоге и когда можно заниматься лечением в домашних условиях?

В зависимости от глубины и тяжести поражения принято классифицировать ожоги по степеням.

  • 1 степень – гиперемия кожного покрова, отек, жжение, боль, повышается температура в месте повреждения. Симптоматика развивается сразу же после контакта с источником тепла, через 2-3 дня начинается шелушение кожного покрова. Реабилитационный период продолжается до 5-7 дней.
  • 2 степень. К первоначальной симптоматике добавляются волдыри. Они наполнены жидким содержимым – выпот происходит за счет проникновения жидкости из органических тканей или периферических сосудов, из-за чего содержимое пузырей может быть геморрагического характера. Через 2-3 дня белок в жидкости волдырей сворачивается, консистенция выпота становится желеобразной (с повышенным содержанием лейкоцитов). Эта субстанция оказывает защитное воздействие на органические ткани, которые находятся под раневой поверхностью, именно поэтому волдыри вскрывать не рекомендуется. Болезненные ощущения проявляются в первые дни – до 5-ти, затем жидкость постепенно всасывается, болезненное образование подсыхает, эпидермис делится интенсивно, роговой слой восстанавливается через неделю.
  • 3 степень. Поражаются мышцы, сухожилия, иногда кости и суставы. К первоначальным симптомам добавляется некроз, над раневой поверхностью появляется струп – влажный или сухой. Кожный покров становится желтоватым, вокруг области поражения возникают мелкие пузыри, отек выраженный. Ткани расплавляются. При влажном некрозе очертить поверхность поражения трудно из-за отечности, при сухом – очертания четко видны, кожные покровы бурые, темного, почти черного цвета, однако эпителизация возможна, начинается интоксикация.
  • 4 степень. В этом случае поражение глубокое, омертвляются ткани даже за пределами раны – сухожилия, мышцы, кости, подкожный жир; волдыри сливаются в крупные площади, вокруг раны появляются багровые участки, кожа обугливается, интоксикация выраженная.

Ожоги 3-4 степени угрожают здоровью и жизни человека. К летальному исходу могут привести даже поверхностные повреждения – если они охватывают 3/4 кожного покрова.

По степени тяжести термические ожоги делятся на необширные и обширные – до 10% кожной поверхности и более. Необширные ожоги вызывают болезненность и дискомфорт, обширные – угрожают состоянию здоровья и жизни.

Первая помощь при ожогах, которую желательно оказать до приезда скорой помощи.

  1. В первую очередь помощь должна быть направлена на устранение боли и предотвращение вторичного инфицирования. После повреждения кожи иммунитет декомпенсируется и возможность активации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов повышается.
  2. Если загорелась одежда, пламя требуется погасить – в домашних условиях пострадавшего накрывают тканью или поливают водой. Если эти действия невозможны, то вне помещения можно забросать пламя землей, песком или снегом.
  3. Тлеющую ткань снимают осторожно, стараясь не повредить травмированную кожу, если одежда вплавилась, ее пока оставляют – в этом случае очищение раны проводится в условиях стационара.
  4. Направлять струю проточной воды можно только при ожогах 1-2 степени.
  5. При обширных повреждениях конечностей можно наложить шину, при травмах 1-2 степени желательно приложить к поврежденному участку лекарственные средства: «Спасатель» в форме мази, «Пантенол» и «Бепантен» – желательно в форме суспензии, но можно и в форме мази.

Госпитализация и последующее лечение в стационаре необходимы при глубоких и обширных поражениях и если у пострадавшего признаки шокового состояния:

  • бледность и цианоз;
  • слабость;
  • холодный пот;
  • тахикардия;
  • поверхностное дыхание;
  • снижение артериального давления.

Если обжегся ребенок, вне степени и тяжести повреждения, необходимо обратиться к врачу.

Основные действия – вызвать «скорую», а до ее приезда:

Нужно знать, что опасность для здоровья и жизни представляют ожоги:

  • 90%  тела – 1 степени и 100% тотальный;
  • ожоги 2-3 степени при поражении более 1/3 поверхности тела, при повреждении гениталий и лица;
  • ожоги 3-4 степени если площадь поражения свыше 15%.

Когда контакт с источником тепла продолжается более 1 минуты, а температура держится выше 45ºС, то органические клетки гибнут, белок денатурируется, метаболизм нарушается, начинается интоксикация организма, нарушается функция почек или печени. Лечение в домашних условиях в этом случае невозможно.

В стационаре  пострадавшему сначала снимают болевой синдром, восполняют дефицит физиологических жидкостей – крови и плазмы, устраняют состояние гипоксии – полностью купируют ее возможное возникновение. Нормализуют водно-электролитный баланс и белковый обмен, устраняют интоксикацию.

Необходимо провести профилактическое лечение сердечно-сосудистых расстройств, устранить печеночно-почечную недостаточность, восстановить метаболические процессы.

Обработка ожогов проводится под анестезией: раны промываются теплой мыльной водой, обрабатываются антисептиками, очищаются перекисью водорода. Пинцетом удаляют загрязнения и некротизированные ткани. Мелкие пузыри не вскрывают, крупные аккуратно надрезают у основания. Может потребоваться хирургическое вмешательство по пересадке кожи.

При открытом способе лечения на поверхность раны наносят специальные мази, образующие защитную пленку. При закрытом способе лечения – антисептические противовоспалительные средства с антибактериальным компонентом, чтобы предотвратить вторичное инфицирование: линимент-бальзам «Вишневского», синтомициновую эмульсию и подобное. Повязки не меняют до недели, пока раневая поверхность не эпителизировалась.

При повреждении конечностей требуется иммобилизация, но каждые 2-3 дня необходимо устранять обездвиживание и выполнять упражнения, чтобы сохранить нормальное кровоснабжение и избежать гипотрофии мышц.

Для лечения ожогов 3-4 степени и устранения последствий, в большинстве случаев требуется оперативное вмешательство.

При лечении ожогов 1-2 степени в домашних условиях нельзя:

  • заклеивать рану пластырем;
  • вскрывать пузыри;
  • накладывать вату с пропиткой лекарственными составами – в дальнейшем в рану попадают волокна;
  • прикасаться к ране грязными руками.

Поражения после ожогов выше 2 степени – особенно при нарушении целостности кожного покрова – домашними средствами не лечат.

Ожоги неблагоприятно отражаются на состоянии здоровья. Наиболее опасны термические повреждения для маленьких детей и людей пожилого возраста.

Прогноз на выздоровление зависит от тяжести поражения.

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Ожоги ii – iiia-б — iv степени более 30%, глубоких более 10% поверхности тела > клинические протоколы мз рк — 2020 > medelement

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
·               на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез:
·               Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи. Необходимо выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование:
·          Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка повреждений и свободы дыхания, проходимости дыхательных путей), аускультация лёгких; определяется частота пульса, аускультация, измеряется артериальное давление. Осматривается ротовая полость. Описывается вид слизистой оболочки, наличие копоти в дыхательных путях, полости рта, наличие ожога слизистой.

Лабораторные исследования
Взятие крови на лабораторные исследования проводятся в отделение реанимации или в палате интенсивной терапии приёмного отделения.
Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости         капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, остаточного азота, мочевины, коагулограмма  (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист.

Инструментальные исследования [1, 2, 4, 5,7, 9, 10, 11, 13] (УД А):
·          ЭКГ- для оценки состояния  сердечно-сосудистой системы и  обследование перед оперативным вмешательством ( УД А);
·          рентгенография грудной клетки – для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений ( УД А);
·          Бронхоскопия- при термоингаляционных поражениях ( УД А);
·          УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости– для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний ( УД А);
·          ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для  постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);

Другие методы исследования
·       По показаниям при наличие сопутствующих заболеваний и повреждений. Кровь на ВИЧ, гепатиты В, С (для реципиентов препаратов и компонентов крови).  Бакпосев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, бактериальный посев крови на стерильность.
Диагностический алгоритм: [1,2,4,5,7,9,10,11,13], УД А (схема)

·          Анамнез – обстоятельства и место получения ожогов – оказанная первая помощь, наличие прививок от столбняка.
·          Анамнез жизни и наличие соматических заболеваний.
·          Внешний осмотр.
·          Определение затруднения дыхания или осиплости голоса, частоты дыхания, аускультация лёгких.
·          Определение  пульса, АД, ЧСС, аускультация.
·          Осмотр полости рта, языка, оценка состояния слизистоф оболочки, пальпация живота.
·          Определение глубины и площади ожогов.
·          Интерпретация лабораторных анализов
·          Интерпретация результатов инструментальных обследований
Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости     капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма  (протромбиновое      время, фибриноген, тромбиновое    время, АЧТВ, МНО),, КЩС, гематокрит, общий анализ мочи, кал на яйца глист, ЭКГ

2. Определение глубины и площади ожога.

3. Диагностика поражения дыхательных путей

4. Диагностика ожогового шока
Перечень дополнительных диагностических мероприятий [1,2,4,5,7,9,10,11,13], (УД А):
·          Бактериальный посев из ран – по показаниям или при смене антибактериальной терапии (УД А);
·          Рентген грудной клетки по показаниям – для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений ( УД А);
·          ФБС –при термоингаляционных поражениях ( УД А);
·          ФГДС – для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для  постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А).

Определение площади ожога
Наиболее приемлемы и достаточно точны простые способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной А.Wallace (1951), — так называемое правило девяток, а также правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела.

«Правило девяток» (метод предложен А.Wallace, 1951 г.)
Основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
— голова и шея — 9%
— передняя и задняя поверхности туловища – по 18%
— каждая верхняя конечность – по 9%
— каждая нижняя конечность – по 18%
— промежность и половые органы – 1%.
«Правило ладони» (J. Yrazer, 1997 г.)
В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами  пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела.
Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Правило девяток и правило ладони
Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от  возраста ребенка (Таблица 4).
Площадь в процентах от общей площади поверхности тела поверхности анатомических областей в зависимости от возраста
Таблица 4

Анатомическая область Новорождённые 1 год 5 лет 10 лет 15 лет Взрослые пациенты
Голова 19 17 13 11 9 7
Шея 2 2 2 2 2 2
Передняя поверхность тела 13 13 13 13 13 13
Задняя поверхность тела 13 13 13 13 13 13
Ягодица 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Промежность 1 1 1 1 1 1
Бедро 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Голень 5 5 5,5 6 6,5 7
Стопа 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Плечо 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Предплечье 3 3 3 3 3 3
Кисть 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

 
Диагностика ОШ
Все пациенты с общей площадью ожогов более 50%, глубокими ожогами более 20% поступают с клиникой тяжёлого или крайне тяжёлого ОШ (таблица 5)
Степени тяжести ожогового шока у взрослых
Таблица 5

Тяжесть ОШ Лёгкий Тяжёлый Крайне тяжёлый
Взрослые Площадь поверхностного ожога (%) ≥ 15 ≥ 40 ≥ 60
Площадь глубокого ожога (%) ≥ 10 ≥ 20 ≥ 40

ОШ относится к гиповолемическому типу гемодинамических нарушений. Для ожогового шока характерны:
1.                     Стойкая гемоконцентрация, обусловленная потерей жидкой части объёма циркулирующей крови («белое кровотечение»).
2.                     Плазмопотеря происходит постоянно на протяжении всего периода ожогового шока (от 12 до 72 часов).
3.                     Выраженная ноцицептивная импульсация.
4.                     В большинстве случаев проявляется гипердинамический тип гемодинамики.
5.                     В первые 24 часа значительно возрастает проницаемость сосудистой стенки, сквозь которую способны проходить крупные молекулы (альбумин), что приводит к интерстициальному отёку зоны паранекроза, «здоровых» тканей и усугубляет гиповолемию.
6.                     Деструкция клеток (в том числе до 50% всех эритроцитов) сопровождается гиперкалиемией.

ПОДРОБНЕЕ:  Подвывих сустава пальца - 2020

При легкой степени ОШ (площадь ожога менее 20%) больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожогов. В первые минуты и часы может быть возбуждение. Тахикардия до 90. АД нормальное или незначительно повышено. Одышки нет. Диурез не снижен. Ели лечение запаздывает на 6-8 ч или не проводится, могут наблюдаться олигурия и умеренная гемоконцентрация.

При тяжелом ОШ (20-50% п. т.) быстро нарастают заторможенность, адинамия при сохраненном сознании. Тахикардия более выражена (до 110), АД стабильно только при инфузионной терапии и введении кардиотоников. Больные испытывают жажду, отмечаются диспептические явления (тошнота, рвота, икота, вздутие живота). Часто наблюдается парез ЖКТ, острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация — гематокрит достигает 65. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Больные мерзнут, температура тела ниже нормы. Шок может продолжаться 36-48 ч и более.

При 3-й (крайне тяжелой) степени ОШ (ожоге более 50% п. т.) состояние крайне тяжелое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным, наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (на фоне инфузионной терапии, введения кардиотонических, гормональных и других средств). Одышка, дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть многократной, цвета «кофейной гущи». Выраженный парез ЖКТ. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрагематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 ч, гематокрит повышается до 70 и более. Нарастает гиперкалиемия и декомпенсированный смешанный ацидоз. Температура тела падает ниже 36°. Шок может продолжаться до 3 сут. и более, особенно при ожоге дыхательных путей (ОД).

Диагностика термоингаляционной травмы (ТИТ).

Диагностические критерии ТИТ по частоте встречаемости:
·        Данные фибробронхоскопии (ФБС) – в 100% случаев;
·        Анамнез (замкнутое помещение, сгоревшая одежда, утрата сознания во время пожара) – в 95% случаев;
·        Ожоги лица, шеи, полости рта – в 97%;
·        Опаление волос носовых ходов – в 73,3%;
·        Кашель с копотью в мокроте – в 22,6%;
·        Дисфония (осиплость голоса) – в 16,8%;
·        Стридор (шумное дыхание), бронхоспазм, тахипное – в 6,9% случаев.
Обеспечение и показания к диагностической ФБС при поступлении в стационар (категория доказательности А) [5,7,9,10,11,13], УД А
Таблица 6

Показания Обеспечение
Анамнестические данные ТИТ Под местной анестезией, кроме случаев непереносимости местных анестетиков,
выраженных алкогольного опьянения, психомоторного возбуждения, астматического статуса и аспирационного синдрома
Дисфония
Копоть в ротоглотке или мокроте
Сознание < 9 баллов по шкале Глазго С интубацией трахеи
Стридор, одышка
Глубокие ожоги на лице и шее
РaО2/FiО2< 250

 
Степени тяжести ТИТ по данным ФБС (Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2020 г.):
1.                     Гиперемия и незначительный отёк слизистой, подчёркнутость или «смазанность» сосудистого рисунка, выраженность колец трахеи, слизистый секрет (в незначительном количестве).
2.                     Выраженная гиперемия и отёк слизистой, эрозии, единичные язвы, налёт фибрина, копоти, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет (кольца трахеи и главные бронхи не прослеживаются из-за отёка слизистой).
3.                     Выраженная гиперемия и отёк слизистой, рыхлость и кровоточивость, множественные эрозии и язвы со значительным количеством фибрина, сажа, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, участки бледности и желтушности слизистой.
4.                     Тотальное поражение трахеобронхиального дерева, бледно-жёлтая слизистая, отсутствие сосудистого рисунка, плотный, спаянный с подлежащими тканями налёт сажи, возможна ранняя (1-2 суток) десквамация.
Диагностические мероприятия в ОРИТ (ПРИТ) [1,4,5,7,9,10,11,13], (УД А)
Таблица 7

Мероприятие Категория пациентов
1-е сутки после травмы 2-е сутки после травмы 3-е сутки после травмы 4-е и последующие сутки
Сбор жалоб Все пациенты Все пациенты Все пациенты Все пациенты
Сбор анамнеза Все пациенты
Оценка площади и степени ожога Все пациенты Все пациенты
Оценка сознания по шкале Глазго Все пациенты Все пациенты Все пациенты Все пациенты
Оценка влажности и тургора кожных покровов Все пациенты Все пациенты Все пациенты Все пациенты
Термометрия тела Все пациенты Все пациенты Все пациенты Все пациенты
ЧД, ЧСС, АД Все пациенты Все пациенты Все пациенты Все пациенты
ЦВД Все пациенты Все пациенты Все пациенты Все пациенты
SpO2 Все пациенты Все пациенты Все пациенты Все пациенты
Диурез Все пациенты Все пациенты Все пациенты Все пациенты
ЭКГ
Все пациенты По показаниям По показаниям По показаниям
Рентгено-
графия ОГК
Все пациенты Пациенты сТИТ, СОПЛ Пациенты с ТИТ, ОРДС Пациенты с ОРДС
Диагности-ческая ФБС По табл. 3
Диагности-ческая ФГДС Пациенты с ЖКК Пациенты с ЖКК
Общий анализ крови Все пациенты Все пациенты Все пациенты
Hb, Ht крови каждые 8 часов Все пациенты Все пациенты Пациенты с ЖКК Пациенты с ЖКК
Общий анализ мочи Все пациенты Все пациенты Все пациенты
Удельный вес мочи каждые 8 часов Все пациенты Все пациенты
АЛТ, АСТ крови Все пациенты Пациенты с сепсисом Пациенты с сепсисом
Общий билирубин крови Все пациенты Пациенты с сепсисом Пациенты с сепсисом
Альбумин крови Все пациенты Все пациенты Все пациенты Все пациенты
Глюкоза крови Все пациенты Пациенты с сепсисом Пациенты с сепсисом
Мочевина крови Все пациенты Пациенты с сепсисом Пациенты с сепсисом
Креатинин крови Все пациенты Пациенты с сепсисом Пациенты с сепсисом
Электролиты крови Пациенты с сепсисом Пациенты с сепсисом
АЧТВ, МНО, фибриноген крови Все пациенты Пациенты с сепсисом Пациенты с сепсисом
Газовый состав крови Пациенты с ТИТ Пациенты с ТИТ Пациенты с тяжёлой ТИТ Пациенты с тяжёлой ТИТ
Миоглобин мочи При поражении мышечной ткани  
Карбокси-гемоглобин крови Пациенты с пожара при утрате сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго
Алкоголь крови и мочи Пациенты с утратой сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго; с признаками алкоголь-ного опьянения

Тактика лечения

Лечению в условиях ОРИТ подлежат:

·          пациенты с ОШ;
·          пациенты с площадью ожога свыше 20% поверхности тела с тяжёлой острой ожоговой токсемией;
·          пострадавшие сТИТ до полного купирования признаков дыхательной недостаточности;
·          пациенты с электротравмой до исключения поражения сердца;
·          пациенты с клиникой сепсиса, желудочно-кишечного кровотечения, психоза, ожоговым истощением, нарушениями сознания;
·          пациенты с признаками полиорганной недостаточности.
Больные в удовлетворительном состоянии с поверхностным ожогом, у которых лёгкий ОШ завершился за первые 8-12 часов, отсутствует высокая лихорадка и лейкоцитоз, моторика желудочно-кишечного тракта не страдает и диурез не меньше 1/мл/кг/час в дальнейшей интенсивной терапии не нуждаются.
Лечебные мероприятия в ОРИТ
Таблица 8

Интенсивная терапия Категория пациентов
1-е сутки после травмы 2-е сутки после травмы 3-е сутки после травмы 4-е и последующие сутки
Промедол 2% – 1 мл каждые 4 часа в/в (у детей 0,1-0,2 мг/кг/час в/в) – I вариант Все пациенты (один или несколько вариантов) Все пациенты (один из вариантов) Пациенты с болевым синдромом (один из вариантов) Пациенты с выраженным болевым синдромом (один из вариантов)
Трамадол 5% –      2 мл каждые 6 часов в/в           (у детей после 1 года по 2 мг/кг каждые 6 часов в/в) – II вариант
Кеторолак 1 мл каждые 8 часов (кроме детей до 15 лет) в/м до 5 дней – III вариант
 Метамизол натрия 50% – 2 мл каждые 12 часов в/в, в/м (у детей анальгин 50% по 0,2 мл/10 кг каждые 8 часов в/в, в/м) – IV вариант Все пациенты Все пациенты
Декомпрессионные лампасные некротомии Пациенты с глубоким циркулярным ожогом шеи, грудной клетки, живота, конечностей  
Преднизолон по 3 мг/кг/сутки в/в Пациенты с лёгким ОШ
Преднизолон по 5 мг/кг/сутки в/в Пациенты с тяжёлым ОШ Пациенты с тяжёлым ОШ
Преднизолон по 7 мг/кг/сутки в/в Пациенты с крайне тяжёлым ОШ Пациенты с крайне тяжёлым ОШ
Преднизолон по 10 мг/кг/сутки в/в Пациенты с ТИТ Пациенты с ТИТ
Аскорбиновая кислота 5% – 20 мл каждые 6 часов в/в капельно Все пациенты Кроме пациентов с лёгким ОШ
Фуросемид 0,5-1 мг/кг в/в каждые 8-12 часов при соблюдении темпа в/в инфузии Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час
Гепарин 1000 ед./час в/в         (у детей – 100-150 ед./кг/сутки п/к) без ингаляций гепарина Кроме пациентов с лёгким ОШ Кроме пациентов с лёгким ОШ
Эноксапарин 0,3 мл (или Надропарин 0,4 мл, Цибор 0,2 мл), кроме детей до 18 лет 1 раз в сутки п/к Пациенты с сепсисом Пациенты с сепсисом
Инсулин (Рапид) каждые 6 часов п/к Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л
Омепразол 40 мг (у детей 0,5 мг/кг) 1 раз на ночь в/в капельно Кроме пациентов с лёгким ОШ Кроме пациентов с лёгким ОШ Все пациенты Все пациенты
(у взрослых категория доказательности А)
Омепразол 40 мг  (у детей 0,5 мг/кг) каждые 12 часов в/в капельно Пациенты с ЖКК Пациенты с ЖКК
    (у взрослых категория доказательности А)
Стерофундин Изо (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%) По табл. 9 По табл. 9
Стерофундин Г-5 (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%) По табл. 9
ГЭК По табл. 9 По табл. 9
Альбумин 20% По табл. 9 По табл. 9 Пациенты с уровнем альбумина ≤ 30 г/л (общего белка ≤ 60 г/л)
Нормофундин Г-5 (максимально до 40 мл/кг/сутки) По табл. 9 Все пациенты
Реамберин 400-800 мл (у детей 10 мл/кг) в сутки до 11 дней Все пациенты
Цефалоспорины III поколения в/в, в/м Все пациенты Все пациенты Все пациенты
Ципрофлокса-цин по 100 мл каждые 12 часов (кроме детей) Пациенты с сепсисом Пациенты с сепсисом
Амикацин по 7,5 мг/кг каждые 12 часов (включая детей) в/в, в/м
ПСС 3000 ед. Согласно Приложению 12 к Приказу МЗ РФ №174 от 17.05.1999 г.
ПСЧИ
СА
АКДС
Инвазивная ИВЛ Пациенты с утратой сознания < 9 баллов по шкале Глазго (категория доказательности А); глубоким ожогом > 40% (категория доказательности А); глубоким ожогом на лице и прогрессирующим отёком мягких тканей (категория доказательности В); тяжёлой ТИТ с поражением гортани и риском обструкции (категория доказательности А); тяжёлой ТИТ продуктами горения (категория доказательности В); ОРДС
Адреналин 0,1% каждые 2 часа ингаляции до 7 дней Пациенты с ТИТ Пациенты с ТИТ Пациенты с тяжёлой ТИТ Пациенты с тяжёлой ТИТ
(категория доказательности В)
АСС 3-5 мл каждые 4 часа ингаляции до 7 дней Пациенты с ТИТ Пациенты с ТИТ Пациенты с тяжёлой ТИТ Пациенты с тяжёлой ТИТ
(категория доказательности В)
Гепарин по 5000 ед. на 3 мл физ. раствора каждые 4 часа (через 2 часа после АСС) ингаляции до 7 дней Пациенты с ТИТ Пациенты с ТИТ Пациенты с тяжёлой ТИТ Пациенты с тяжёлой ТИТ
(категория доказательности В)
Санационная ФБС каждые 12 часов Пациенты сТИТ продуктами горения Пациенты с тяжёлой ТИТ продуктами горения Пациенты с тяжёлой ТИТ продуктами горения
Сурфактант БЛ по 6 мг/кг каждые 12 часов эндо-бронхиально или ингаляции до 3-х дней Пациенты с тяжёлой ТИТ Пациенты с тяжёлой ТИТ Пациенты с ОРДС Пациенты с ОРДС
Регидрон в зонд По табл. 9
Энтеральная белковая смесь в зонд в объёме до 45 ккал/кг/сутки (категория доказательности А) через инфузомат 800 гр По табл. 9 По табл. 9 Пациенты, которые не могут или не хотят есть
3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки через инфузомат Пациенты, которые не переносят энтеральную
смесь
Пациенты, которые не могут или не хотят есть и не переносят энтеральную смесь
Иммуновенин 25-50 мл (у детей 3-4 мл/кг, но не больше 25 мл) 1 раз в 2 дня до 3-10 суток Пациенты с тяжёлым сепсисом Пациенты с тяжёлым сепсисом
Глутамин энтерально 0,6 г/кг/сутки или в/в 0,4 г/кг/сутки Все пациенты (категория доказательности А)
Эритроцитная масса При хронических анемиях и при гемоглобине ниже 70 г/л показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови являются клинически выраженные признаки анемического синдрома (общая слабость, головная боль, тахикардия в покое, одышка в покое, головокружение, эпизоды синкопе), которые не могут быть устранены в течение непродолжительного времени в результате патогенетической терапии. Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим наличие показаний. Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у пациентов могут определяться не только по уровню гемоглобина крови, но и с учетом доставки и потребления кислорода. Переливание эритроцитсодержащих компонентов может быть показано при снижении гемоглобина ниже 110 г/л, нормальном РаО2 и снижении напряжения кислорода в смешанной венозной крови (РvО2) ниже 35 мм.рт.ст., то есть увеличением экстракции кислорода выше 60 %. Формулировка показания — «снижение доставки кислорода при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____мм.рт.ст., РvО2_____мм рт. ст.». Если при любом уровне гемоглобина показатели оксигенации венозной крови остаются в пределах нормы, то переливание не показано.(Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2020 года № 501)
СЗП Показаниями для переливания СЗП являются:
1) геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза. Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей:
протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;
протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;
международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;
фибриноген менее 1,5 г/л; 
активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии). .( Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2020 года № 501)

                                                                                                                        
Сводная таблица регидратации в период ОШ
Таблица 9

ПОДРОБНЕЕ:  Перелом трубчатых костей | Педиатры РО
Сутки с момента травмы 1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки
8 часов 16 часов 24 часа 24 часа
Объём, мл
Состав
2 мл х кг х
% ожога*
2 мл х кг х
% ожога*
2 мл х кг х
% ожога*
35-45 мл/кг
(в/в peros через зонд)
Стерофундин изотонический.
Стерофундин Г-5 (на 2-е сутки)
100% объёма Оставшийся объём оставшийся
объём
ГЭК 10 — 20 — 30
мл/кг
10 — 15
мл/кг
Альбумин 20% (мл) 0,25 мл х кг х
% ожога
при альбумине  крови ≤ 30 г/л
Нормофундин Г-5 не больше 40 мл/кг
Парентеральное питание по показаниям
Через зонд Регидрон 50-100 мл/час 100-200 мл/час
Энтеральное белковоепитание (ЭП) 800гр 50 мл/час х 20 часов 75 мл/час х
20 часов
Ди-ета Лёгкий ОШ пить ОВД ОВД ОВД
Тяжёлый ОШ Регидрон Регидрон ЭП или ВБД ЭП или ВБД
Крайне тяжёлый ОШ Регидрон Регидрон ЭП ЭП

* – при площади ожога больше 50% расчёт проводится на 50%
** – возможен учёт жидкости, введённой энтерально
*** – Допустимо принимать за уровень альбумина крови ½ от содержания общего белка крови. Объём раствора альбумина рассчитывать по формуле:
Альбумин 10% (мл) = (35 – альбумин крови, г/л) х ОЦК, л х 10
где ОЦК, л = ФМТ, кг : 13
Показания к переводу в ожоговое отделение из ОРИТ.
Перевод пострадавших в ожоговое отделение допускается:
1.                      по истечении периода ОШ, как правило, на 3-4-е сутки с момента травмы при отсутствии сохраняющихся нарушений функции жизнеобеспечения.
2.                     в период ООТ, септикотоксемии при отсутствии или компенсации нарушений дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы, паренхиматозных органов, восстановления функции ЖКТ.
Немедикаментозное лечение[1,3,5,7,9,10,11,14], УД А;
·      Стол 11,режим 1, 2. Установка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральной вены.
Таблица 10

Оборудование/аппаратура Показания Количество суток
Энтеральное белковое питание (нутритивная поддерка) Обширные ожоги, невозможность самостоятельно восполнять потери 5 – 30 суток
Пребывание на флюидизирующей ожоговой кровати (типа Редактрон или «SAT»)
Обширные ожоги задней поверхности тела 7 – 80
Помещение больного в палатах с ламинарным подогретым потоком воздуха до 30-33*С, аэроионизирующая установка, противопролежневые матрацы, накрывание больного теплоизолирующим одеялом.
Обширные ожоги туловища 7 – 40 суток
Аргоновый многофункциональный скальпель.   При оперативных вмешательствах
ВЛОК Обширные ожоги, интоксикация Период токсемии и септикотоксемии
УФОК Обширные ожоги, интоксикация Период токсемии и септикотоксемии
Озонотерапия Обширные ожоги, интоксикация Период токсемии и септикотоксемии

 
Инфузионная терапия. ИТ при ожогах проводится при наличии клинических показаний – выраженная потеря жидкости через раневую поверхность, высокие показатели гематокрита, с целью нормализации микроциркуляции. Продолжительность зависит от тяжести состояния и может составлять несколько месяцев. Используют физиологический раствор, солевые растворы, раствор глюкозы, раствор аминокислот, синтетические коллоиды, компоненты и препараты крови, жировые эмульсии, многокомпонентные препараты для ентерального питания.

Антибактериальная терапия. При обширных ожогах антибактериальная терапия назначается с момента поступления.  Используют по показаниям полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I – IV  поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбопенемы.
Дезагреганты: по показаниямацетилсалициловая  кислота, пентоксифиллин, низкомолекулярные гепарины,  и др. в возрастных дозировках.

Местное лечение ран. [1,2,3,4,5,7,9,10,11,13,14], (УД А).
Цель местного лечения очищение ожоговой раны от некротического струпа, подготовка раны к аутодермопластике, создание оптимальных условий для эпителизации поверхностных и пограничных ожогов.

Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими или бактерицидными свойствами, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, не должен прилипать к раневой поверхности, сохранять влажную среду. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени.

Для местного лечения используют повязки с антисептическими растворами, мазямии гелями на водорастворимой и жировой основах (октенидина
дигидрохлорид, сульфадиазин серебра, повидон-йод, многокомпонентные мази (левомеколь, офломелид), различными покрытиями с антибиотиками и антисептиками, гидрогелевые покрытия, повязками из вспененного полиуретана, повязками природного, биологического происхождения.

Перевязки проводятся через 1 – 3 дня. Во время перевязок нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания стерильной водой, растворами антисептиков. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены.

Эффективным является обработка раневой поверхности душем из проточной стерильной водой с использованием моющих антисептических растворов, очищение раневых поверхностей аппаратами гидрохирургических систем, пьзотерапия, ультрозвуковая санация ран ультразвуковыми аппаратами. После мытья рана закрывается повязками с мазями, вспененным полиуретаном, неадгеззивными повязками с антисептиками.
В случае ограничения возможности проведения ранней хирургической некрэктомии возможно проведение химической некрэктомии с использованием Салициловой мази 20% или 40%, бензойной кислоты.  
Перечень основных лекарственных средств [1,2,4,5,7,9,10,11,13], (УД А) (таблица 11)
Таблица 11

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность применения Вероятность % Уровень доказательности
Местноанестезирующие препараты:  
Местные анестетики (прокаин, лидокаин) Согласно форме выпуска По показаниям 100% А
Средства для наркоза   По показаниям, согласно инструкции   А
Антибиотики  
Цефуроксим 1,5 г. в/в, в/м, согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции   А
Цефазолин
1 — 2 г,  согласно инструкции
По показаниям, согласно инструкции 80% А
Цефтриаксон 1-2 гр  согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции 80% А
Цефтазидим 1-2 гр в/м, в/в,  согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции 80% А
Цефепим 1-2 г, в/м/ в/в  согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции   А
Амоксициллин/клавуланат
600мг, в/в согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции 80% А
Ампициллин/сульбактам 500-1000мг, в,м, в/в, 4 раза в сутки По показаниям, согласно инструкции 80% А
Ванкомицин порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг, согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции 50% А
Гентамицин 160 мг в/в, в/м,  согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции 80% А
Ципрофлоксацин, раствор для внутривенных инфузий 200 мг 2 раза в/в,  согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции 50% А
Левофлоксацин раствор для инфузий 500 мг/100 мл,  согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции 50% А
Карбопенемы согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции   А
Анальгетики
Трамадол
раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах
50 мг в капсулах, таблетках
50-100 мг.  в/в, через рот.
максимальная суточная доза 400мг.
По показаниям, согласно инструкции  
80%
А
Метамизол натрия 50% 50% — 2,0 внутримышечно до 3 раз По показаниям, согласно инструкции 80%
А
Кетопрофен согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции   А
Другие НПВС согласно инструкции По показаниям, согласно инструкции   А
Наркотические анальгетики (промедол, фентанил, морфин)   По показаниям, согласно инструкции 90% А
Дезагреганты и антикоагулянты
Гепарин 2,5 – 5 т. ЕД – 4 – 6 раз в день По показаниям, согласно инструкции 30% А
Надропарин кальций, раствор для инъекций 0,3, 0,4, 0,6 ЕД п/к По показаниям, согласно инструкции 30% А
 Эноксапарин, раствор для инъекций в шприце 0,4, 0,6 6 ЕД п/к По показаниям, согласно инструкции 30% А
Пентоксифиллин 5% — 5,0 в/в, через рот По показаниям, согласно инструкции 30% А
Ацетилсалициловая кислота 0,5 через рот По показаниям, согласно инструкции 30% А
  Медикаменты для местного лечения
Повидон-йод Флакон 1 литр По показаниям, согласно инструкции 100% А
Хлоргекседин Флакон 500 мл По показаниям, согласно инструкции 100% А
Перекись водорода Флакон 500 мл По показаниям, согласно инструкции 100% А
Октенидина дигидрохлорид  1% Флакон 350 мл, 
20 гр
По показаниям, согласно инструкции 100% А
Перманганата калия Для приготовления водного раствора По показаниям, согласно инструкции 80% А
Мази на водорастворимой и жировой основе (серебросодержащие, антибиотик и антисептик содержащие, многокомпонентные мази) Тюбики, флаконы, контейнеры По показаниям, согласно инструкции 100% А
Перевязочные средства  
Марля, марлевые повязки метров По показаниям, согласно инструкции 100% А  
Бинты медицинские Шт. По показаниям, согласно инструкции 100% А  
Бинты эластические Шт. По показаниям, согласно инструкции 100% А  
Раневые покрытия (гидрогелевые, плёночные, гидроколлоидные и др) Пластины По показаниям, согласно инструкции 80% А  
Ксеногенные раневые покрытия (свиная кожа, кожа телят, препараты на основе перикарда, брюшины, кишечника) пластины По показаниям, согласно инструкции 80% А  
Трупная человеческая кожа пластины По показаниям, согласно инструкции 50% А  
Суспензии клеток кожи культивированные биотехнологическими методами флаконы По показаниям, согласно инструкции 50% А  
Инфузионные препараты  
Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 400мл Флаконы 400 мл По показаниям, согласно инструкции 80% А  
Раствор Рингера лактат Флаконы 400 мл По показаниям, согласно инструкции 80% А  
Натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый, Флаконы 400 мл По показаниям, согласно инструкции 80% А  
Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат Флаконы 400 мл По показаниям, согласно инструкции 80% А  
Глюкоза 5, 10% Флаконы 400 мл По показаниям, согласно инструкции 80% А  
Глюкоза 10% Ампулы 10 мл По показаниям, согласно инструкции 80% А  
Глюкоза 40% Флаконы 400 мл По показаниям, согласно инструкции 80% А  
Декстран, 10 % раствор для инфузий  400мл По показаниям, согласно инструкции 80% А  
  Другие медикаменты (по показаниям)  
Витамины группы В ампулы По показаниям, согласно инструкции 50% А  
Витамины группы С ампулы По показаниям, согласно инструкции 50% А  
Витамины группы А ампулы По показаниям, согласно инструкции 50% А  
Токоферолы капсулы По показаниям . согласно инструкции 80% А  
Н2 блокаторы и ингибиторы протоновой помпы ампулы По показаниям, согласно инструкции 80% А  
Этамзилат, раствор для инъекций в ампуле 12,5% ампулы 2мл По показаниям, согласно инструкции 50% А  
Аминокапроновая кислота Флаконы По показаниям, согласно инструкции 50% А  
Дифенгидрамин Ампулы 1%-1мл По показаниям, согласно инструкции 50% А  
Преднизолон Ампулы 30мг По показаниям, согласно инструкции 50% А  
Метоклопрамид Ампулы 0,5%-2мл По показаниям, согласно инструкции 50% А  
Инсулин человеческий Флаконы 10мл/1000ед По показаниям, согласно инструкции 90% А  
Аминофилин Ампулы 2,5%-5мл По показаниям, согласно инструкции 50% А  
Амброксол 15мг-2мл По показаниям, согласно инструкции 80% А  
Фуросемид Ампулы 2мл По показаниям, согласно инструкции 50% А  
Нистатин Таблеки По показаниям, согласно инструкции 50% А  
Амброксол Сироп 30мг/5мл 150мл По показаниям, согласно инструкции 80% А  
Нандролона деконоат Ампулы 1мл По показаниям 50% А  
Энтеральное белковое питание (нутритивная под-дерка) Стерильная  смесь в соотношении белки-7,5г,
Жиры-5,0г, углеводы-18,8г. Суточный обьем от 500мл, до 1000мл.
Мешки обьемом 800гр По показаниям 100% А  
3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки 70/180, 40/80 через инфузомат Мешки обьемом 1000, 1500мл По показаниям 50% А  

*ОБ протекает с поражением всех органов и систем человеческого организма, поэтому требует применения различных групп медикаментов (например гастропротекторы, церебропротекторы). Приведённая таблица не может охватить всей группы медикаментов, используемых в терапии ожоговой болезни. Поэтому в таблице указаны наиболее часто применяемые лекарственные препараты.
Хирургическое вмешательство

1.Операция- Первичная хирургическая обработка ожоговой раны.
Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны (ПХОР).

ПОДРОБНЕЕ:  Первая помощь при химических ожогах: как действовать в опасных ситуациях | Food and Health

Цель операции —  Очищение раневых поверхностей и уменьшение бактериального числа в ране.

Показания — Наличие ожоговых ран.

Противопоказания.Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, массивные ожоги осложненные поражением дыхательных органов, сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, Нарушение свертываемости крови.

Техника ПХОР: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-йод, нитрофуран, октенидина гидрохлорид, хлоргекседина) кожные покровы вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина). Накладываются повязки с растворами антисептиков, гидрогелевые, гидроколлоидные биологические и природные покрытия.
2. Некротомия.

Цель операции – рассечение рубцов для декомпрессии и восстановления кровоснабжения конечности, экскурсии грудной клетки

Показания.Циркулярное сдавление плотным некротическим струпом грудной клетки, конечностей с признаками нарушения кровообращения.

Противопоказания.При клинике сдавления и угрозе омертвения конечности противопоказании нет.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
После обработки операционного поля трижды раствором повидон-йода проводится продольное рассечение ожогового струпа до здоровых тканей. Разрезов может быть 2 и более. При этом края разреза должны разойтись, не препятствовать кровоснабжению конечности и экскурсии грудной клетки.
2.     Операция — Некрэктомия

Некрэктомии различается на следующие виды по срокам выполнения.
РХН- ранняя хирургическая некрэктомия 3-7 сутки.
ПХН-поздняя хирургическая некрэктомия 8-14сутки.
ХОГР- хирургическая обработка гранулирующей раны позднее 15суток.

По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Первоначально планируются сроки предстоящей некрэктомии, вид и обьем предстоящего оперативного вмешательства. Средние сроки проведения некрэктомии 3-14 дней.

По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Операция является травматичной, затратной, требует массивных трансфузии компонентов и препаратов крови, наличия аллогенных, ксеногенных, биологических, синтетических раневых покрытий, высокой квалификации анестезиологв, реаниматологв, комбустиолов.

Учитывая выраженную травматизацию тканей при проведении данных операций и массивную кровопотерю при их выполнении достигающую до 300 мл с одного процента удаляемых кожных покровов, при планировании некрэктомии более 5% необходим формировать запас одногрупной СЗП и эритроцитарной массы. С целью уменьшения кровопотери необходимо применение гемостатиков как местного действия- аминокапроновая кислота, так и общего- триниксановая кислота, этамзилат.

Цель операции – Иссечение ожогового струпа с целью очищения раны и подготовке к трансплантации кожи, уменьшение инфекционных осложнений, интоксикации.

Показания. Наличие некротического струпа на поверхности раны.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, массивные ожоги осложненные поражением дыхательных органов, сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, Нарушение свертываемости крови.

Методика проведения процедуры/вмешательства:       
Некрэктомия проводится в условиях операционной под общим обезболиванием.
После 3х кратной обработки операционного поля р-м повидон йод, производится иньецирование по показаниям подкожно-жировой клетчатки с целью выравнивания рельефа и снижение кровопотери.
С помощью некротома: в качестве некротома можно применять электродерматомы, ножи Гамбди, ультрозвуковые, радиоволновые, гидрохирургические десекторы типа различных производителей, аргонового многофункционального скальпеля.

В пределах жизнеспособных тканей производится некрэктомия. В дальнейшем производится гемостаз, как местный ( аминокапроновая кислота, перекись водорода, электрокоагулирование) так и общего характера ( триниксановая кислота, СЗП, факторы свертывания).
В дальнейшем после формирования стойкого гемостаза при проведении ограниченных некрэктомий на площади до3% и стабильного состояния пациента осуществляется аутодермопластика свободными расщепленными аутотрансплантатами взятыми дерматомом с донорских участков.

При выполнении некрэктомий на площади свыше 3%, имеется высокий риск выполнения нерадикального удаления некротизированных тканей, раневые поверхности закрываются раневыми покрытиями природного (аллогенная кожа, ксеногенные покрытия), биологического так или синтетического характера, с целью восстановления утраченной барьерной функции кожных покровов.
После полного очищения раневой поверхности выполняется восстановление кожных покровов трансплантацией кожи.
Операция – Хирургическая обработка гранулирующей раны (ХОГР)

Цель: иссечения патологических грануляции и улучшения приживления расщеплённых кожных трансплантатов.

Показания.
1.                           Гранулирующие ожоговые раны
2.                           Остаточные длительно незаживающие раны
3.                           Раны с патологическими гранулциями

Противопоказания.Крайне тяжёлое состояние пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения ХОГР обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, ножа Гамби. Более эффективным и менее травматичным является обработка грануляции гидрохирургическими аппаратами.
Проводится обработка операционного поля раствором повидон-йода, хлоргекседином, другими антисептиками. Выполняется иссечение патологических грануляции. При обильных кровотечениях операция сопровождается введением коппонентов и препаратов крови. Операция может закончиться ксенотрансплантацией, аллотрансплантацией кожи, трансплантацией пластов кератиноцитов, раневых покрытий 2 – 4 поколений.
Рана закрывается марлевой повязкой с раствором антисептика, мазью на жировой или водорастворимой основах, синтетическими раневыми покрытиями.
Операция – Аутодермопластика (АДП).
Является основной операцией при глубоких ожогах. АДП может проводиться от 1 до 5-6 (и более)  раз до полного восстановления утраченного кожного покрова.

Цель операции – устранить или частично уменьшить рану, возникший в результате ожогов, с помощью трансплантации свободных тонких кожных лоскутов, срезаемых из неповреждённых участков тела самого пациента.

Показания.
1. Обширные гранулирующие ожоговые раны
2. Раны после хирургической некрэктомии
3. Мозаичные раны, остаточные раны  на площади более 4 х 4 см2 поверхности тела
4. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.

Противопоказания.Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения АДП обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, перфоратора кожи. Ручные методы взятия кожи приводят к потере («порче») донорского места, что осложняет последующее лечение.      

Обработка донорских мест трижды спиртом 70%, 96%, раствором повидон-йода, хлоргекседином, октенидина дигидрохлорид, кожными  антисептиками. Электродерматомом снимается расщеплённый кожный лоскут толщиной 0,1 – 0,5 см2 на площади до 1500 — 1700 см2. На донорское место накладывается повязка марлевая повязка с раствором антисептиков или плёночные, гидроколоидные, гидрогелевые раневые покрытия.
Расщеплённые кожные трансплантаты (по показаниям) перфорируются с коэфициентом перфорации 1 : 1, 5, 1:2, 1:3, 1:4, 1:6.

Перфорированные трансплантаты переносятся на ожоговую рану. Фиксация к ране (при необходимости) проводится степлером, швами, фибриновым клеем. При тяжёлом состояние пациента для увеличения площади закрытия раны проводится комбинированная аутоаллодермопластика, аутоксенодермопластика (сетка в сетке, трансплатация участками и др), трансплантация выращенными в лабораторных условиях клетками кожи — фибробласты, кератиноциты, мезенхимальные стволовые клетки.
Рана закрывается марлевой повязкой с раствором антисептика, мазью на жировой или водорастворимой основах, синтетическими раневыми покрытиями.
Операция – Трансплантация ксеногенной кожи, тканей.

Цель операции– Временное закрытие раны с целью уменьшения потерь с раневой поверхности, защиты от микроорганизмов, создание оптимальных условий для регенерации.

Показания.
1. глубокие ожоги (3Б-4 степени) на площади более 15-20% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии. При срезании кожных трансплантатов увеличивается общая площадь ран на время, пока эпителизируются раны на месте срезанных аутотрансплантатов и наступит приживление пересаженных трансплантатов;
2. дефицит донорских ресурсов кожи;
3. невозможность одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с тяжестью состояния больного;
4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
5. во время подготовки гранулирующих ран при глубоких ожогах к аутотрансплантации кожи у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при вялотекущем раневом процессе со сменой КТ на каждой перевязке;
6. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
7. при обширных пограничных ожогах с целью уменьшения потерь через ожоговую рану, уменьшение боли, профилактики микробной контаминации

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:       
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины ксеногенной кожи (ткани). При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и ксеногенной кожи (ткани), ксеногенная ткань накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.
Операция – Трансплантация аллогенной кожи.

Цель операции – Временное закрытие раны с целью уменьшения потерь с раневой поверхности, защиты от микроорганизмов, создание оптимальных условий для регенерации.

Показания.
1. глубокие ожоги (3Б-4 степени) на площади более 15-20% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии. При срезании кожных трансплантатов увеличивается общая площадь ран на время, пока эпителизируются раны на месте срезанных аутотрансплантатов и наступит приживление пересаженных трансплантатов;
2. дефицит донорских ресурсов кожи;
3. невозможность одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с тяжестью состояния больного;
4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
5. во время подготовки гранулирующих ран при глубоких ожогах к аутотрансплантации кожи у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при вялотекущем раневом процессе со сменой КТ на каждой перевязке;
6. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
7. при обширных пограничных ожогах с целью уменьшения потерь через ожоговую рану, уменьшение боли, профилактики микробной контаминации

Противопоказания.Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:       
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины аллогенной кожи. При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и аллогенной (трупной) кожи, трупная кожа накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.

Другие виды лечения
Трансплантация культивированных фибробластов, трансплантация культивированных кератиноцитов, комбинированная трансплантация культивированных клеток кожи и аутокожи.

Показания для консультации специалистов
Таблица 12

Специалист Показания
Хирург Острая хирургическая патология органов брюшной полости
ЛОР Ожоги дыхательных путей
Окулист Ожоги глаз
Профильные специалисты (фтизиатр, инфекционист, невропатолог, психиатр, дерматолог, и.т.д) При наличие показании

 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

1. Ухудшение состояния пациента с появлением дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной недостаточностью.
2. Осложнение ожоговой болезни – кровотечения, сепсис, полиорганная недостаточность
3. Тяжёлое состояние после обширной кожной аутопластики

Индикаторы эффективности лечения
·               Очищение раны от некротических тканей, клиническая готовность раны к восприятию кожного трансплантата, процент приживления кожных трансплантатов, срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;
·               восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
·               эпителизация ран;
·               срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;

Дальнейшее ведение.
После выписки пациента из стационара подлежит наблюдению, лечению в поликлинике у врачей хирурга, травматолога, терапевта.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector