Послеродовой эндометрит, профилактика, лечение эндометрита

Лечение заболевания

Эндометрит – это очень серьезная послеродовая инфекция, которая чаще всего требует госпитализации. После установления диагноза родильницу переводят в палату, где есть возможность учитывать почасовые изменения температуры тела, артериального давления, пульса, диуреза, проводится учёт всех проводимых мероприятий.

Лечение эндомиометрита в послеродовом периоде начинается с санации очага гноя (например, под гистероскопическим контролем проводится удаление омертвевших тканей или же остатков плацентарной ткани, может возникнуть необходимость даже в гистерэктомии).

Чаще всего причиной повышения температуры в течение первых 24 часов является дегидратация, поэтому необходимо обильное питье, а иногда и инфузионная терапия.

Перед началом лечения антибактериальными препаратами необходим забор выделений из полости послеродовой матки с целью проведения бактериологического исследования, а в случае выделении возбудителя возможно и определение чувствительности к антибиотикам для дальнейшей оптимизации лечения.

В Кокрановском обзоре (2020 г.), посвящённом вопросам антибактериальной терапии с целью лечения эндометрита после родов, было проанализировано 42 исследования (опыт лечения более 4000 пациенток).

Выявлено меньше случаев неудачного лечения у пациенток, получавших клиндамицин с аминогликозидами, по сравнению с пациентками, получавшими цефалоспорины (ОР 0,69, 95% ДИ 0,49 ̶ 0.99) или пенициллины (ОР 0,65, 95% ДИ 0,46 ̶ 0,90).

Было значительно меньше случаев раневой инфекции у пациенток, получавших клиндамицин с аминогликозидами по сравнению с пациентками, получавшими цефалоспорины (ОР 0,53, 95% ДИ 0,30 ̶ 0,93).

Аналогично, было больше неудач при лечении у тех, кто лечился гентамицином/бензилпенициллином по сравнению с пациентками, получавшими гентамицин/клиндамицин (ОР 2,57, 95% ДИ 1,48 ̶ 4,46). Группа авторов обзора пришла к выводу, что комбинация клиндамицина и гентамицином подходит для лечения эндометрита.

Схемы с активностью в отношении пенициллин-резистентных анаэробных бактерии лучше, чем те, которые имеют низкую активность в отношении пенициллин-резистентных анаэробных бактерий. Нет никаких доказательств, что какой-то один режим антибактериальной терапии связан с меньшим количеством побочных эффектов.

Сочетание клиндамицина и аминогликозидов (наиболее часто это гентамицин) является эффективной схемой лечения послеродового эндомиометрита, но лечение всегда назначается с учётом многочисленных факторов, тем самым исключая возможность самолечения.

Среди других возможных схем антибактериальной терапии можно назвать сочетание амоксициллина с клавулановой кислотой, могут назначаться и цефалоспорины 2-3 поколений, но обязательно в сочетании с метронидазолом.

В качестве альтернативы могут быть выбраны и другие препараты широкого спектра, такие как имипенем. Лечение может быть назначено только в индивидуальном порядке, универсального лечения не существует.

Парентеральное лечение тем или иным антибактериальным препаратом следует продолжать до реакции со стороны температуры, уменьшения боли, нормализации количества лейкоцитов.

Отсутствие улучшения в течение 72 часов с момента начала антибактериальной терапии или повторное возникновение рецидива симптомов и признаков, как правило, говорит о проблемах в брюшной полости, о раневой инфекции в 50 % случаев, септическом тазовом тромбофлебите или энтерококковой суперинфекции.

Комбинация клиндамицина и гентамицина остается золотым стандартом, с добавлением ампициллина или ванкомицина в качестве третьего препарата, если подозревается энтерококковая инфекция.

После улучшения состояния возможен переход на таблетированные антибактериальные препараты.

Диагностика послеродового эндометрита

Первичное воспаление в полости матки у послеродовой женщины практически всегда обусловлено несколькими видами микроорганизмов, проникающими в репродуктивную систему при беременности, в родах и послеродовом периоде.

Эндометрит после родов – это полимикробная инфекция, при которой разнообразные бактерии начинают быстро размножаться и распространяться по ослабленному женскому организму. Провоцирующими и способствующими инфекции факторами являются:

  • длительное нахождение беременной женщины в больнице;
  • болезни беременной женщины (пиелонефрит, кольпит, диабет, анемия, ожирение, гестоз);
  • низкая иммунная защита, обусловленная наличием беременности;
  • инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (амниоцентез, наложение шва шейку матки при ИЦН);
  • внутриутробное инфицирование (плацентит, амнионит, хориоамнионит);
  • излитие околоплодных вод раньше времени;
  • травмы родовых путей и проведение специальных акушерских операций (разрывы влагалища и шейки, эпизиотомия, кесарево сечение);
  • любые варианты кровотечений при беременности и в родах;
  • плохая сократительная способность матки, удлиняющая время родов и создающая условия для задержки крови внутри маточной полости.

После кесарева сечения чаще бывает эндометрит: послеродовой воспалительный процесс в разрезанной и ушитой матке возникает в 10-15% случаев (при естественном родоразрешении частота не превышает 5%).

Признаки острого воспаления универсальны, но у родильницы все проявления могут быть стертыми и малозаметными. Для послеродового эндометрита характерны следующие симптомы:

  • неожиданное повышение температуры, не связанное с нагрубанием молочных желез;
  • частое сердцебиение с ознобом и обильной потливостью;
  • проблемы со сном и периодически возникающая сильная головная боль;
  • снижение сосудистого тонуса с падением артериального давления;
  • боль в нижней части живота разной степени выраженности;
  • гноевидные вагинальные выделения, часто с неприятным запахом;
  • воспаление раны после кесарева, эпизиотомии или разрыва промежности).

К классической триаде признаков, требующих незамедлительного обращения за медицинской помощью, относятся – боль над лоном, скачок температуры и неприятные на вид выделения из влагалища. Однако подобная ситуация бывает далеко не всегда: частым вариантом послеродовой инфекции может быть скрытое и бессимптомное протекание болезни. К основным факторам, заставляющим женщину отказаться от своевременного обращения к врачу, относятся:

  • отсутствие ярких симптомов;
  • относительно хорошее самочувствие;
  • материнский инстинкт и страх оставить малыша.
ПОДРОБНЕЕ:  Как снять отек при растяжении связок голеностопного сустава

Поздняя диагностика вялотекущего и малосимптомного эндометрита в послеродовом периоде становится главной причиной смертельно опасных осложнений – сепсиса и перитонита.

Одним из возможных осложнений родов является инфицирование матки, результатом чего становится послеродовой эндометрит. Бактериальная инфекция проникает из нижних отделов влагалища и достигает полости органа.

Острый эндометрит чаще развивается непосредственно после родоразрешения или в период восстановления. Инфекция в основном полимикробная, преимущественно происходит рост стрептококков, пептострептококков или грамотрицательных организмов.

Диагностические мероприятия

Лечение эндометрита после родов должно начинаться после тщательной диагностики:

  1. Опрос пациентки о симптомах и жалобах, а также сбор информации о перенесенных инфекционных заболеваниях.
  2. Общий осмотр – измерение пульса, температуры и артериального давления, а также пальпация матки.
  3. Осмотр шейки матки в гинекологическом кресле.
  4. Пальпация матки для определения ее размеров и степени болевых ощущений.
  5. УЗИ матки – предоставляет информацию о наличии в детородном органе тканей плаценты и кровяных сгустков, а также указывает его точные размеры.
  6. Лабораторные анализы – кровь, мазок, бакпосев.

Чтобы снизить риски развития послеродового эндометрита, необходимо придерживаться следующих принципов:

  1. Планировать беременность и готовиться к ней. Женщина еще до наступления беременности должна выявить и вылечить все хронические заболевания гинекологического характера.
  2. Своевременно вставать на учет в женской консультации. Рекомендованный срок – до 12 недель.
  3. Регулярные профилактические осмотры акушера-гинеколога. В 1 триместре это необходимо делать раз в месяц, во 2 триместре – раз в 2 недели, в 3 триместре – раз в неделю.
  4. Соблюдать правила диетического питания. В рационе беременной женщины должно быть умеренное содержание углеводов и жиров и достаточное содержание белковой пищи. Рекомендуется исключить жирное, жареное, сладкое и мучное, больше употреблять молочных продуктов, мяса и бобовых.
  5. Заниматься лечебной физкультурой для беременных. Показаны незначительные физические нагрузки – ходьба, растяжки, дыхательная гимнастика. Заниматься необходимо около получаса в день.

Немаловажное значение в профилактике послеродового эндометрита играет правильно проведение родов:

  1. Необходимо оценить показания и противопоказания к естественным родам или к кесареву сечению.
  2. Осмотр последа на предмет наличия тканевых дефектов и целостности.
  3. Введение антибактериальных препаратов при длительном безводном течении родов, а также при кесаревом сечении.

Лечение послеродового эндометрита требует обязательного использования антибактериальной терапии, на фоне которого нельзя кормить грудью. Важные условия эффективности лекарственного лечения – максимально раннее начало приема антибиотиков широкого спектра действия и комплексная терапия воспаления в больничных условиях. При назначении антибиотиков врач будет учитывать следующие факторы:

  • вероятные или выявленные в бактериальном посеве виды инфекции;
  • промежуток времени, прошедший после родов;
  • вариант родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение);
  • выраженность симптоматики;
  • тяжесть общего состояния;
  • риск осложнений.

Помимо противомикробных лекарств, необходимо использовать следующие виды лечения:

  • капельницы с растворами, снижающими выраженность воспалительной интоксикации;
  • противовоспалительные средства;
  • повышение иммунной защиты;
  • сосудистые препараты;
  • симптоматические лекарственные средства.

Меры по предупреждению опасных осложнений после родов должны начинаться с момента наступления беременности. Врач женской консультации обязательно будет проводить стандартное обследование для выявления очагов инфекции в мочеполовых органах. Важно выявить патологию и провести все необходимые лечебно-профилактические мероприятия, чтобы не допустить попадания микробов в послеродовую матку.

Недопустимо необоснованное и бесконтрольное применение антибиотиков. При проведении диагностических вмешательств врач назначит профилактику внутриутробной инфекции. Желательно не допускать повторных и длительных беспричинных госпитализаций в гинекологический или акушерский стационар. В послеродовом периоде к важнейшим профилактическим факторам относятся:

  • строгое соблюдение гигиены;
  • отказ от половой жизни в течение 1 месяца;
  • врачебное наблюдение (осмотр при выписке из роддома, визит к врачу в ближайшие 3 дня после возвращения родильницы домой и обязательный гинекологический осмотр через месяц после рождения малыша).

Послеродовое воспаление матки – это одно из опаснейших осложнений, угрожающих жизни родильницы. Своевременное выявление патологии и раннее начало антибиотикотерапии поможет предотвратить прогрессирование инфекции и сохранить жизнь женщине.

Причины и механизмы

Воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия) в послеродовом периоде – это патология инфекционного происхождения. Ее развитие обуславливается многими факторами. Сразу после родов внутриматочная поверхность представляет собой сплошную рану. А для полного восстановления эндометрия необходимо от 4 до 6 недель – за это время происходит эпителизация и нарастает функциональный слой. Эта особенность обуславливает риск инфицирования, но ведь в нормальных условиях воспаление не развивается.

Чтобы запустился инфекционный процесс, необходимо обязательное присутствие микроорганизмов (патогенных или условно-патогенных). Непосредственные возбудители эндометрита представлены различной флорой:

  1. Аэробами (стрепто- и стафило- и энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла, протей, гарднерелла).
  2. Анаэробами (пептококки, клостридии, бактероиды, фузобактерии).
  3. Другими (хламидии, микоплазмы, гонококки, грибы, простейшие, вирусы).

Чаще всего сталкиваются с микробными ассоциациями, которые проникают в матку несколькими путями: вертикальным, гемато- и лимфогенным.

Наиболее распространенным способом бактериальной инсеминации при эндометрите считается внедрение микробов через влагалище и цервикальный канал.

Этому способствует и не до конца восстановившаяся вагинальная флора, которая приходит в норму только к концу 6 недели.

Известно, что к концу беременности снижается активность защитных механизмов, которые приходят в норму к 6 дню после родов.

А риск эндометрита значительно возрастает при экстрагенитальной патологии воспалительного, обменно-метаболического или аутоиммунного характера (пиелонефриты, сахарный диабет, гипертония, ожирение, бронхиты, астма и др.).

ПОДРОБНЕЕ:  Лимфогранулематоз у взрослых - диагностика и лечения заболевания в Европейской клинике

Следует также отметить, что послеродовой эндометрит чаще развивается у молодых первородящих, а также при наличии некоторых особенностей течения беременности и акушерских осложнений. Среди них выделяются следующие:

  • Поздние токсикозы.
  • Анемию.
  • Угрозу аборта.
  • Предлежание плаценты.
  • Многоводие.
  • Кольпиты и цервициты.
  • Фетоплацентарную недостаточность.
  • Использование глюкокортикоидов.
  • Инвазивные вмешательства (амнио- или кордоцентез, биопсия хориона).

Возможность развития инфекции в матке существенно повышается после проведения кесарева сечения, поскольку это приводит к дополнительной травматизации тканей и создает еще одну раневую поверхность. Но и в случае родов через естественные пути есть предпосылки для воспаления. В основном речь идет о таких состояниях:

  • Длительный безводный промежуток.
  • Затяжные роды.
  • Ручное отделение плаценты.
  • Гипотония матки.
  • Хорионамнионит.

Дополнительными факторами, усугубляющими ситуацию, являются вредные привычки матери, несоблюдение личной гигиены, плохое питание. Все перечисленные моменты так или иначе влияют на появление и дальнейшее прогрессирование эндометрита. Поэтому выявление причины и механизмов патологии – задача врача. А от качества диагностики напрямую зависит ее лечение.

Чтобы развился послеродовой эндометрит, необходимо сочетание многих факторов – как внешних, так и внутренних.

Причины патологии

Эндометрит после родов у женщин может развиваться по разным причинам:

  1. Воспалительный процесс после проникновения микробов при родоразрешении из существующих хронических очагов. Основными возбудителями считаются гарднереллы и Enterobacteriaceae. Интенсивный их рост наблюдается при падении иммунитета, в послеоперационный и послеродовой периоды, при интенсивной кровопотере.
  2. Операционное вмешательство. С более высокой частотой развитие эндометрита наблюдается после родоразрешения путем кесарева сечения. В результате манипуляции возможно первичное инфицирование места разреза, при этом снижается сократительная возможность матки, ее самоочищение затруднено, благодаря чему создаются оптимальные условия для развития патогенной микрофлоры.
  3. Резкое снижение иммунных сил. Может наблюдаться в последние недели третьего триместра и непосредственно после родоразрешения. Это повышает риски возможных воспалений. Иммунитет возвращается в норму не ранее, чем через 7 дней после родов и до 10 суток после кесарева сечения.
  4. Хронические несанированные инфекционные очаги. Так же, как и воспалительные патологии, патологии эндокринной системы, нарушение обменных процессов, существующие воспаления эндометрия при длительном ношении ВМС, после частых выскабливаний и абортов, могут стать пусковым крючком для эндометрита.
  5. Осложнения беременности, обострение хронических патологий, угроза выкидыша, многоводие, ушивание шейки, перенесенная инфекция, использование методов инвазивной диагностики.
  6. Осложнения в родах – затяжной процесс, травмы, ручное отделение последа и плаценты, кровопотеря, безводный период.
  7. Послеродовые осложнения – невыраженная инволюция матки, травмы, развитие воспалительных процессов, длительный постельный режим, несоблюдение правил гигиены.
  8. Раннее начало половой жизни.

Признаки эндометрита могут проявляться уже через 1–2 дня после родов, но чаще развиваются спустя 4–10 дней. Также не исключено их возникновение в любой момент в течение еще нескольких месяцев.

После родов могут возникать следующая симптоматика эндометрита:

  1. Проявление легкой формы – незначительное повышение температуры тела, неинтенсивная тянущая боль внизу живота. Обычно эти признаки наблюдаются на 6–10-е сутки, женщина чувствует озноб, диагностируется тахикардия. Выделения из матки обычно стандартны для послеродового периода.
  2. В тяжелой форме патология развивается практически сразу, на 2–3-и сутки, подъем температуры достигает отметки в 40 градусов, пульс учащается до 100–120 ударов, присутствуют резкая боль, слабость, нарушается сон и аппетит, матка увеличивается и становится болезненной. На четвертые сутки выделения приобретают бурый оттенок, затем гнойный.

Реже встречается патология в стертой форме. При этом показатели температуры не превышают 38 градусов, снижается интенсивность сокращения матки, выделения становятся сукровичными со зловонным тухлым запахом.

Эндометрит после кесарева сечения возникает чаще, поскольку во время инвазивного вмешательства производится манипуляция путем надреза мягких тканей, происходит непосредственный контакт инструментов с эндометрием. Это повышает риск проникновения и дальнейшего развития патогенной микрофлоры.

Кроме того, во время операции часто возникает глюкокортикостероидная недостаточность, угнетающе действующая на иммунитет. Это является условием для распространения инфекции, занесенной во влагалище.

Развитию послеродового эндометрита может способствовать неподходящий шовный материал. Отторжение может развиваться уже через сутки после родов.

Шов на стенке матки снижает ее сократительную возможность и провоцирует задержку лохий в полости. Это становится питательной средой для патогенной микрофлоры.

После КС эндометрит может проявиться теми же симптомами – болью, повышением температуры, изменением характера выделений. Также возможны неприятные ощущения в области живота, отечность тканей, метеоризм, трудности с мочеиспусканием.

Во время осмотра наблюдается болезненность при пальпации матки, по анализам крови возрастает количество СОЭ и лейкоцитов.

Диагностику проводят, как только начинает проявляться симптоматика заболевания. Диагноз ставится после проведения обследования, включающего:

  • сбор данных о беременности, процессе родов;
  • бимануальный осмотр;
  • общий анализ мочи, крови;
  • бакпосев влагалищных выделений;
  • УЗИ всех органов малого таза с применением доплерографии;
  • в некоторых случаях проводятся гистероскопия и биопсия ткани эндометрия.

В процессе проведения УЗИ послеродовой эндометрит определяется по увеличению объемов матки, расширению полости, наличию включений газа, а после КС – несостоятельности шва, инфильтрации тканей.

Также проводится осмотр эндометрия, могут наблюдаться цианоз, отечность, очаги геморрагий. Общий анализ крови обычно показывает лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. С помощью посева определяется чувствительность микрофлоры к средствам антибактериального ряда.

ПОДРОБНЕЕ:  Внутримышечная гематома и ее лечение

Дополнительно выявляются заболевания женских половых органов, очаги инфекции. Определяется кислотность влагалищных выделений при развитии эндометрита рН < 7. Бакпосев крови проводится при подозрении на развитие сепсиса.

Эндометрит после родов: как определить и вылечить

После выяснения жалоб врач обязательно выполнит стандартное гинекологическое обследование, при котором можно обнаружить следующие признаки воспаления:

  • болезненная и увеличенная в размерах матка;
  • гнойные вагинальные выделения.

Обнаружение этих признаков на фоне повышенной температуры является основанием для постановки предварительного диагноза и проведения дополнительных тестов в максимально короткие сроки:

  • общеклинический анализ крови;
  • ультразвуковое сканирование.
  • снижение местного иммунитета (наличие хронических воспалительных и инфекционных процессов в половой системе);
  • затяжные роды;
  • несоблюдение правил интимной гигиены в послеродовом периоде.

Для того чтобы вовремя выявить послеродовой эндометрит, симптомы данного заболевания должна знать каждая мама. В зависимости от клинической картины выделяют 3 формы нарушения, для каждой из которых характерны свои признаки:

  1. Легкая форма. Развивается на 5-12 сутки. При этом на фоне общего благополучия повышается температура тела до 38-39 градусов. Самочувствие сильно не страдает. Пациентки отмечают болезненность в области матки, которая длится 3-7 суток. При пальпации врачи отмечают некоторое увеличение размеров матки. Лохии носят кровянистый характер, даже спустя неделю после начала.
  2. Тяжелая форма. Заболевание формируется на 2-4 сутки после рождения малыша. В 25 % случаев эндометрит формируется на фоне хориоамнионита после осложненного родоразрешения, оперативного вмешательства. При длительном, динамическом наблюдении должного улучшения не наблюдается и через несколько суток, может отмечаться отрицательная динамика. Женщину беспокоят:
  • головные боли;
  • слабость;
  • боли внизу живота;
  • нарушение сна;
  • температура 39 градусов.
  1. Стертая форма. Начинается на 3-4 сутки. При этом температура тела не превышает 38 градусов. У большинства пациенток лохии сначала бурые, но затем переходят в сукровичные. Болезненность матки сохраняется 3-5 суток. На фоне проводимой терапии температура нормализуется через 5-10 дней.

Назвав основные признаки послеродового эндометрита, необходимо сказать, что стертая и легкие формы могут протекать практически незаметно для самой женщины. Однако послеродовой эндометрит проявляется всегда изменением влагалищных выделений. После рождения малыша происходит очищение маточной полости, мама фиксирует лохии. В норме они имеют красный оттенок, однородны, без сгустков и неприятного запаха. При развитии воспалительного процесса картина полностью меняется.

Когда развивается послеродовой ранний эндометрит, лохии нередко приобретают буроватый оттенок. При их осмотре можно обнаружить примеси гноя. Появляются сгустки крови, которые образуются из-за осложненного оттока. Постепенно выделения начинают принимать неприятный запах.

  • анализ крови;
  • анализ мочи;
  • бактериальный посев отделяемого из матки (устанавливает тип возбудителя);
  • УЗИ малого таза;
  • гистероскопия.

При отсутствии должной терапии, несоблюдении врачебных назначений, существует риск развития осложнений. В таких случаях воспалительный процесс получает широкое распространение и переходит на соседние органы. При этом врачи фиксируют следующие осложнения послеродового эндометрита:

  • пельвиоперитонит – воспаление брюшинной серозной оболочки полости таза;
  • перитонит – воспаление брюшины;
  • тромбофлебит – воспалительный процесс, затрагивающий кровеносные сосуды в малом тазу;
  • тазовый абсцесс – гнойный очаг, имеющий собственные стенки;
  • сепсис.

Лечение послеродового эндометрита начинают с установления типа возбудителя и причины, которая спровоцировала болезнь. Основу терапии составляют антибактериальные и противовоспалительные препараты. Параллельно назначают лекарства для повышения защитных сил организма.

Нередко назначают комбинированный режим, с одновременным назначением Метронидазола и антибиотиков группы линкомицина. Последние не используются при грудном вскармливании, так как проникают в молоко. При необходимости терапии женщина прекращает на время кормления грудью. Лечение антибактериальными средствами останавливают через 24-48 часов с момента улучшения клиники.

Когда эндометрит вызван наличием в маточной полости тканей после проведенного выскабливания, проводят хирургическое лечение. Оно включает:

  • вакуумную аспирацию;
  • гистероскопию;
  • промывание маточной полости охлажденными антисептиками (фурацилин, диоксин 1 %).

Промывание рекомендовано для снижения всасывания продуктов распада и токсических соединений. Кроме того, такая процедура значительно снижает объем гноевидных выделений, улучшает процесс отхождения лохий. Манипуляция проводится через 4-5 дней, при естественном родоразрешении и спустя 6-7 суток при кесаревом сечении. Женщина в это время находится в стационаре.

При заболевании эндометрит, процедуры физиотерапевтического характера помогают облегчить течение. Среди распространенных:

  • терапия интерференционными токами по Немеку – предполагает использование токов низкой и средних частот проводимых через 4 электрода;
  • импульсные токи низкой частоты – используются для ранней реабилитации;
  • иглорефлексотерапия – оказывает благоприятный иммуностимулирующий эффект.
  • выявление и терапия хронических заболеваний половой системы до зачатия;
  • своевременная постановка на учет по беременности;
  • регулярное посещение врача;
  • рациональное ведение родов – учет противопоказаний к родам через естественные родовые пути, осмотр отделившегося последа, введение антибиотиков после операции кесарево для предупреждения инфицирования.

Рождение ребенка – это событие, которого женщина ждала всю беременность. Теперь можно в полной мере ощутить радость материнства и избавиться от неприятных ощущений, донимавших ранее. Но иногда послеродовый период проходит не так гладко, как хотелось бы. У некоторых женщин он сопровождается инфекционными осложнениями, первое место среди которых принадлежит эндометриту.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector