Симптомы аневризмы сосудов головного мозга. Лечение, причины, операции, последствия

Основные прииципы клипироваиия аневризмы

Для успешного выключения аневризмы необходимо выполнение следующих важных условий.

  • Выделение на протяжении артерии, на которой расположена аневризма. Это позволяет при необходимости временно прекратить кровоток в ней путём наложения съёмных клипс.
  • Выделение аневризмы следует начинать с её пришеечной части, где стенка аневризмы прочнее. В большинстве случаев этого бывает достаточно, чтобы выключить аневризму с помощью клипсы, наложенной на её шейку.
  • При препаровке аневризм окружающие сращения необходимо рассекать острым путём, чтобы предупредить тракцию и разрыв аневризмы.
  • При выделении аневризм, погружённых в мозговое вещество (аневризмы передней соединительной и средней мозговой артерии), целесообразно резецировать прилежащее к аневризме мозговое вещество, сохранив на ней пиальную оболочку, — это способствует предупреждению разрыва аневризмы.
  • При выделении аневризм с широкой шейкой или при сложной конфигурации, чтобы уменьшить риск разрыва, целесообразно прибегнуть к временному клипированию несущей артерии.

Аневризмы вертебробазилярной системы

Операции, направленные на выключение аневризм этой локализации, относят к категории технически наиболее сложных.

Основную группу составляют аневризмы развилки базилярной артерии. Для доступа к аневризмам этой локализации используют 2 основных подхода — птериональный и субвисочный транстенториальный.

При птериональном доступе на начальном этапе осуществляют препаровку 6азальных отделов сильвиевой щели с выделением супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии.

Дальнейшее продвижение к области развилки базилярной артерии хирург осуществляет, следуя по ходу задней соединительной артерии и глазодвигательного нерва (последний на выходе из ствола мозга располагается между начальными участками задней мозговой и верхней мозжечковой артерии).

При низком расположении бифуркации основной артерии может возникнуть необходимость в резекции заднего наклонённого отростка

Наиболее ответственный момент операции — выделение шейки аневризмы и наложение клипсы. Крайне важно, чтобы вместе с аневризмой не были клипированы перфорирующие артерии, отходящие от задней вентральной поверхности начальных участков задних мозговых артерий.

Перфорирующие артерии могут плотно прилежать и даже срастаться со стенкой аневризмы. В сложных случаях, чтобы создать условия для более тщательной препаровки, оправдано временное клипирование ствола основной артерии.

Канадский нейрохирург Ч. Дрейк, имевший наибольший опыт лечения аневризм вертебробазилярной системы, для обнажения аневризм развилки и верхней трети основной артерии в деталях разработал субтенториальный подход с рассечением тенториального намёта.

В последние годы был предложен ряд базальных доступов с резекцией отдельных участков пирамиды височной кости, которые существенно расширили возможности обнажения аневризм базилярной, позвоночных артерий и их ветвей.

Аневризмы позвоночной артерии чаще всего локализуются в месте отхождения задней нижней мозжечковой артерии, значительно реже — в месте слияния позвоночных артерий.

Положение аневризм устья задненижней мозжечковой артерии крайне изменчиво, что соответствует вариабельности отхождения сосуда от позвоночной артерии.

Основная задача при выключении аневризм этой локализации — сохранить кровоток по задней нижней мозжечковой артерии, так как её выключение приводит к тяжёлым нарушениям кровообращения в стволе мозга.

Для доступа к аневризмам позвоночной артерии используют, как правило, парамедианный доступ с частичной резекцией дужки атланта.

Если невозможно клипировать шейку аневризмы, выполняют операцию ПРОК’ симального клипирования позвоночной артерии ниже отхождения задненижней мозжечковой артерии.

Аневризмы внутренней сонной артерии и её ветвей

При аневризмах сонной артерии и её ветвей лучшим признан птериональный доступ.

Наиболее часто обнаруживают аневризмы внутренней сонной артерии в месте отхождения задней соединительной артерии. Они в большинстве случаев имеют выраженную шейку, что упрощает их выключение.

При наложении клипсы особое внимание необходимо обратить на то, чтобы вместе с аневризмой не выключить расположенную рядом переднюю ворсинчатую артерию.

Определённые трудности представляет выключение аневризм сонной артерии в месте отхождения глазничной артерии, поскольку они могут быть при крыты распластанным на аневризме зрительным нервом.

В этих случаях для лучшего обнажения артерии и аневризмы целесообразно про извести резекцию переднего наклонённого отростка и резецировать стенки канала зрительного нерва.

При аневризмах средней мозговой артерии, чаще расположенных в месте деления артерии на основные ветви, операцию, как правило, начинают с препаровки начальных отделов сильвиевой щели и последовательного выделения сначала сонной, затем начальных отделов средней мозговой артерии.

Такая последовательность важна, поскольку она позволяет при разрыве аневризмы прибегнуть к временному клипированию приводящей артерии. Разрывы аневризм средней мозговой артерии часто сопровождаются формированием внутримозговых гематом.

Аневризмы передней соединительной артерии отличаются большим разнообразием вариантов в зависимости от отношения аневризмы к передней соединительной артерии, симметричности развития передних отделов виллизиева круга, направленности аневризмы.

Для планирования доступа (в том числе и его стороны) крайне важно изучить все эти детали с использованием возможностей как классической ангиографии, так и МРТ-, КТ-ангиографии.

Аневризмы перикаллёзных артерий относят к группе сравнительно редко встречающихся аневризм. Их особенность — частота формирования внутримозговых гематом и в сравнении с аневризмами другой локализации — редкое развитие стойкого спазма базальных артерий.

Анестезия

Прямые хирургические вмешательства по поводу аневризм проводят в условиях общей анестезии.

Блокировка несущей артерии

С помощью окклюзии и треппинга отключают не шейку мешочка, а несущую артерию, где он расположен. При хороших альтернативных возможностях снабжения кровью участка головного мозга пациент благополучно переносит данную блокировку.

В связи с некоторым расположением аневризм после треппинга происходит кислородное голодание мозга. Это чревато грубым неврологическим дефектом или инфарктом мозга.

Виды аневризм

В зависимости от времени возникновения выделяют врожденную и приобретенную аневризму сосудов головного мозга. Врожденная форма патологии образуется внутриутробно и связана с каким-либо дефектом развития или негативным воздействием факторов внешней среды.

Как правило, имеет небольшие размеры и не имеет тенденцию к дальнейшему увеличению. К приобретенным вариантам относят все случаи, которые выявлены во взрослом возрасте и связаны с патологиями организма и модифицируемыми факторами риска.

Выпячивания сосудистой стенки могут иметь различную форму: мешотчатую или веретенообразную. Мешотчатые образования могут иметь несколько камер, что связано с многократным расслоением сосудистой стенки и встречаются в 50 раз чаще.

Аневризмы способны локализоваться на любых артериях: передней или средней мозговой, внутренней сонной и сосудах вертебробазилярного бассейна. У 10-20% пациентов при проведении МРТ или КТ обнаруживают множественные аневризмы, располагающиеся на одной или нескольких артериях.

Размеры образований различны:

  • милиарные — до 3 мм;
  • малые — от 4 до 10 мм;
  • средние — от 11 до 15 мм;
  • большие — от 16 до 25 мм;
  • гигантские — более 25 мм.

Без проведения лечения любые виды аневризм сосудов головного мозга могут увеличиваться. Это сопровождается истончением их стенки и повышением риска разрыва.

Виды аневризмы

Патология бывает мешотчатой (мешковидной), веретенообразной и продольной послойной.

Наиболее распространенное мешотчатое выпирание (наружу) имеет устье такого же диаметра, как и стенка, а дно более широкое. Оно приводит к опасным состояниям сосуда:

  • завихрениям в кровотоке из-за попадания крови в мешок;
  • замедлением транспорта крови, что создает ее дефицит на участках сосуда за мешочком;
  • завихрением в мешке, что может привести к свертыванию крови и развитию тромбов;
  • перерастяжению стенок мешочка и его разрыву;
  • сильному выбуханию стенки и сдавливанию вещества и тканей мозга.

Мешковидная аневризма самая опасная. При обнаружении ее следует, не откладывая, оперировать, поскольку тромбозы и разрыв мешка могут привести к летальному исходу.

Веретенообразное выпирание часто случается на аорте и бывает в форме цилиндра. Оно равномерно расширяет сосудистые стенки и увеличивает диаметр сосуда.

Продольная аневризма располагается в стенке между ее слоями, если они плохо соединяются в связи с патологическими процессами. Если расширения небольшие, их сложно диагностировать из-за слабых симптомов.

Патологии бывают разного диаметра:

  • до 11 мм. – мелкие;
  • до 25 мм. – средние;
  • более 25 мм. – крупные.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Инсульт в молодом возрасте – симптомы, первые признаки, лечение и прогноз

Возникают выбухания на таких артериях:

  • мозговые: передняя, задняя и средняя;
  • базиллярная;
  • мозжечковые: верхняя и нижняя.

Существует ложная аневризма, или пульсирующая гематома. Патологию называют ложной в случае разрыва сосуда и появления гематомы из-за скопления крови, вытекающей через сквозной дефект в сосудистой стенке.

В ограниченную полость в тканях затекает кровь и меняет в ней давление. Оболочки стенки сосуда не поддерживают полость, поэтому ложную аневризму называют пульсирующей гематомой.

Врожденные аневризмы у новорожденного ребенка образуются еще в утробе матери по причине:

  • вирусных инфекций в период вынашивания плода;
  • генетических болезней, ослабляющих соединительную ткань;
  • хронических заболеваний беременной;
  • ионизирующих излучений на материнский организм при вынашивании плода.

Виды оперативных вмешательств

Малоинвазивными операциями укрепляют пораженный сосуд изнутри с целью предотвращения разрыва аневризмы.В качестве малоинвазивной операции используют эмболизацию кровяного мешочка: в его полость вводят специальные вещества для прекращения кровотока. Эмболизацию проводят с использованием:

  • специального клея;
  • спирта с добавками;
  • хирургического геля-пены;
  • микросферы.

При соединении крови с клейким веществом оно твердеет и перекрывает кровоток в мешочек. Чтобы полностью устранить аневризму, вещество вводят 3 – 4 раза.

Предотвращает разрыв стенки баллонный метод. Катетером шириной 2 мм. и баллоном расширяют узкий участок артерии. Чтобы сосуд сохранял проходимость, имплантируют стент или спирали.

Хирургами во время операции устанавливаются и раскрываются «ловушки-зонтики» в направлении тока крови. Они необходимы из-за повышенного риска отделения тромба в ходе операции и в качестве профилактики.

Диагностика

Для своевременного выявления аневризмы и ее классификации проводится полная диагностика больного: исследуется спинномозговая жидкость, ангиография, КТ и МРТ.

Точная локализация и степень поражения сосуда, наличие частиц крови в спинном мозге, определение места разрыва, выявление сопутствующих патологий помогают хирургу выбрать метод терапии и операции аневризмы сосудов головного мозга.

Диагностические мероприятия

Аневризмы аорты и сосудов головного мозга часто протекают бессимптомно и диагностируются при обследованиях по другому поводу. В начале диагностики врач собирает жалобы, анамнез заболевания и выявляет модифицируемые и немодифицируемые факторы риска. Неврологические симптомы выявляются при осмотре больного.

Как диагностировать патологию при бессимптомном течении? Для выявления сосудистого выпячивания используют методы визуализации: магнитно-резонансную и компьютерную томографию с ангиографией. Данные методы имеют ряд особенностей проведения:

  1. Магнитно-резонансная томография с ангиографией проводится наиболее часто. Использоваться в качестве скрининга аневризм у людей с факторами риска. Важными преимуществами является его неинвазивность и отсутствие рентгеновского воздействия на больного.
  2. Компьютерная томография в режиме ангиографии обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что делает риск ложных результатов минимальным. Процедура, несмотря на высокую точность, не рекомендуется для выявления милиарных выпячиваний.
  3. Дигитальная субтракционная ангиография (ДСА) – «золотой стандарт» выявления аневризм, размером менее 3 мм в диаметре. В связи с инвазивностью процедуры, использованием контрастных веществ и большого спектра противопоказаний, не применяется для скрининга.

При подозрениях на аневризму сосудов и ее разрыв, но в отсутствии изменений на КТ и МРТ, больному может быть проведена люмбальная пункция. С помощью методов лабораторной диагностики выявляется свободная кровь в цереброспинальной жидкости.

Дифференциальная диагностика проводится с различными заболеваниями. При апоплексическом течении, требуется исключить эпилептический приступ, транзиторную ишемическую атаку и ишемический инсульт, а также инфекционный менингит.

В случае опухолеподобной симптоматики, дифференциальный диагноз включает в себя внутричерепные опухоли, кистозные образования и внутримозговые абсцессы.

Другие способы прямых операций на аневризме

Некоторые аневризмы, например аневризмы, представляющие собой диффуз’ ное расширение артерии, не удаётся выключить из кровообращения путём кли’ пирования.

  • Укрепление стенок аневризмы. Обычно с этой целью используют кусочек хирургической марли, в которую заворачивают аневризму. Марля провоци’ рует развитие вокруг аневризмы прочной соединительнотканной капсулы. Серьёзный недостаток этого метода — реальная опасность кровотечения из аневризмы в течение первых послеоперационных дней .
  • Выключение несущей аневризму артерии. Прекращения кровотока в сосуде можно достичь путём проксимального клипирования артерии или клипирования её по обе стороны от аневризмы (операция «ловушки» — треппинг) . Такие операции можно выполнять только при условии развитого коллатерального кровотока, обеспечивающего полноценную перфузию мозга в зоне васкуляризации выключенной артерии.

Иногда, чтобы улучшить условия коллатерального кровообращения, делают дополнительные операции — создают анастомозы между сосудами мозга (ветви средней мозговой артерии) и ветвями наружной сонной артерии.

Исходы хирургического лечения аневризм

Исход лечения больных с артериальными аневризмами зависит прежде всего от стадии развития заболевания.

При прямых операциях в холодном периоде летальность практически отсутствует.

Смертельные исходы и тяжёлые осложнения, ведущие к инвалидности, регистрируют главным образом у больных с крупными и гигантскими аневризмами, а также аневризмами вертебробазилярного бассейна.

При лечении больных в остром периоде послеоперационная летальность в лучших клиниках колеблется в пределах 10%, а общая смертность с учётом больных, которым операцию не проводили в связи с высоким риском, составляет около 20%.

Среди выживших пациентов около 7% остаются инвалидами, нуждающимися в постоянном уходе. В то же время до 80% больных после операции могут вести независимый образ жизни, а около 40% — возвращаются к трудовой деятельности.

Послеоперационная летальность при прямых и эндоваскулярных операциях в острой стадии примерно одинакова, а уровень инвалидизации несколько ниже при эндоваскулярных вмешательствах.

Классификация аневризм

Аневризмы Классифицируют по этиологии, размеру и расположению. В подавляющем Большинствеe случаев аневризмы формируются в области деления и анастомозирования крупных артерий на основании мозга (рис. 19-12).

Наиболее часто выявляют аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии (37-47%), затем следуют аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной (28-36%) и аневризмы средней мозговой артерии (17-22%).

Клинические проявления

Симптомы аневризмы сосудов головного мозга отличаются в зависимости от типа течения: опухолеподобного или апоплексического.

Опухолеподобный вариант отмечается в тех случаях, когда размеры выпячивания сосудистой стенки увеличиваются постепенно и достигают гигантских размеров.

Все клинические проявления связаны с давлением аневризмы на структуры головного мозга. Чаще всего происходит сдавление кавернозного синуса и области зрительного перекреста.

У больного отмечается постепенное снижение остроты зрения и выпадение отдельных полей. При длительно существующей патологии, возможна атрофия зрительного нерва.

  1. Патология тройничного нерва, характеризующаяся болевыми ощущениями по ходу его ветвей. Данный нерв иннервирует область лица, разделяясь на три отдельных ветви — глазничную, верхнечелюстную и нижнечелюстную. При больших размерах образования боль может иметь диффузный, но односторонний характер.
  2. Парез III, IV и VI пары черепно-мозговых нервов, являющихся глазодвигательными. У пациента возникает косоглазие, двоение в глазах, нарушения конвергенции взгляда.
  3. Сочетание двух предыдущих синдромов.

Наиболее часто аневризма проявляется апоплексией — разрывом ее стенки. До этого какие-либо клинические признаки отсутствуют. Иногда, пациенты могут жаловаться на боль в области лба и преходящие нарушения зрения.

Клипирование

Выполняют трепанацию черепа и формируют временное отверстие. Специальная аппаратура помогает хирургу найти место поражения, отделить сосуд от вещества мозга и тканей и наложить клипсу из титана на шейку мешочка.

Консервативное лечение

Больному проводится и лечение без операции. Оно включает в себя соблюдение общего режима и лечебную диету №10. Питание должно быть богато белками, витаминами и микроэлементами.

Из рациона удаляют жареные, копченые, жирные блюда. Увеличивают количество потребляемых овощей, фруктов, орехов, кисломолочных продуктов, нежирных сортов мяса и рыбы.

Из лекарственных препаратов применяются следующие средства:

  • Клопидогрель — является антиагрегантом. Назначается за неделю до проведения хирургического вмешательства и используется в течение 3 месяцев после него. Позволяет предупредить развитие тромбоза на установленном стенте. Врачи рекомендуют использовать его одновременно с ацетилсалициловой кислотой.
  • Тикагрелор — аналог Клопидогреля. Используется за полчаса до операции и на протяжении 3 месяцев после ее проведения. Применяется при непереносимости и противопоказаниях к Клопидогрелю.
  • Гепарин и надропарин могут использоваться на протяжении 3-5 дней после хирургического вмешательства в виде подкожных инъекций. Предупреждают развитие тромбоза.
  • После эндоваскулярных вмешательств больным назначается Нимодипин в виде таблеток. Препарат используется для профилактики спазма артериальных сосудов головного мозга после развития субарахноидального кровоизлияния.
  • Ванкомицин, Цефуроксим и Цефазолин позволяют предупредить антибактериальные инфекции при проведении клипирования. Назначаются до операции.
  • В послеоперационном периоде назначают нестероидные противовоспалительные препараты — Кетопрофен, Нимесулид, Диклофенак и др. Они снижают выраженность болевого синдрома и облегчают состояние пациента.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Почему колит внизу живота слева у девушки. Колит и болит левый бок внизу живота — причины.

Любые медикаменты могут применяться только по назначению лечащего врача. Все они имеют определенные противопоказания к применению, несоблюдение которых способно привести к побочным эффектам.

Оболочки сосуда

Артерия, как и другие сосуды, состоит из 3-х оболочек:

  • интима – внутренняя тонкая поверхность сосуда. Интима, при ее особой чувствительности, повреждается токсинами, антителами или инфекциями, контактирующими с ее клетками. Завихрениями и тромбами преграждается нормальный ток крови по ее поверхности;
  • медиа – средний слой, обеспечивающий эластичность сосуда. Медиа состоит из мышечных клеток, что позволяет сосуду сужаться или расширяться в процессе регулирования давления крови. Средний слой подвергается изменению при распространении патопроцессов из внутреннего слоя;
  • адвентиция – прочная оболочка снаружи сосуда со множеством волокон и клетками соединительной ткани. Повреждение верхнего слоя приводит к выбуханию медии и интимы и формированию мешка аневризмы.

Если в оболочках отсутствуют патопроцессы – механизмы возникновения мешка, – то аневризма не образуется. Если выходит из строя хотя бы один слой в мозговом сосуде, прочность его тканей теряется, особенно при высоком кровяном давлении.

Окутывание поврежденного сосуда

Для устранения аневризмы в сложных ситуациях артерию не выключают, а окутывают образование на сосуде с помощью собственной мышцы или применяют для этого хирургическую марлю.

Операции при множественных аневризмах

Множественные аневризмы обнаруживают приблизительно в 30% случаев (рис. 19-19). Основная задача — выявить аневризму, ставшую причиной кровоизлияния.

Именно её нужно выключить из кровотока в первую очередь.

Возможности современной хирургии позволяют одновременно выключать из одного доступа несколько аневризм, если они имеют одностороннее расположение.

Более того, при использовании птерионального доступа возможно выключение и некоторых контралатерально расположенных аневризм.

Если состояние больного позволяет, желательно выключить все аневризмы одновременно (из одного или нескольких Доступов).

Осложнения после операции

Успешно выполненное хирургическое вмешательство позволяет сохранить жизнь больному, но после операции аневризмы головного мозга возможны тяжелые последствия и осложнения.

Важно знать. При любом оперативном вмешательстве существует риск осложнений и летального исхода. Но неоперированная аневризма дает очень неблагоприятный прогноз, не оставляет никаких шансов на выживание. Поэтому польза операции превышает риск послеоперационных последствий.

Во время операции аневризма способна разорваться, баллоном или спиралью можно повредить стенку мешка, занести сгустки крови в артерии по соседству, развить кислородный дефицит ткани мозга. У пациента возможна неблагоприятная реакция на анестезию.

К послеоперационным осложнениям относятся:

  • повторный разрыв артерии и кровоизлияние в область вещества мозга;
  • отек мозга и повреждения мозговых центров, важных для жизнедеятельности больного;
  • появление новых тромбов внутри сосудов;
  • спазмирование артерий;
  • появление инфекции и судорог;
  • нарушение зрения, слуха и речи, памяти;
  • снижение двигательных функций, включая равновесие и координацию;
  • развитие инсульта.

Удаление кровяного мешочка до его разрыва сводит наступление тяжелых последствий к минимуму. Частично осложнения устраняют в процессе операции. После процедуры пациенты наблюдаются у врача, проходят реабилитацию с применением физиотерапевтических процедур.

Открытая операция

Проводят также открытую операцию, в процессе которой вскрывают череп. Продолжают лечение клипированием или удалением аневризмы разными методами. При успешной операции происходит нормализация просвета сосуда и уменьшение давления крови на сосудистую стенку.

Последствия аневризмы сосудов мозга — опасность разрыва

В большинстве случаев аневризма долгое время не дает о себе знать. Долгие годы человек может жить с этой «бомбой» в голове и узнает о ней лишь, когда произойдет разрыв аневризмы сосудов головного мозга (риск разрыва примерно 1% каждый год).

Смертность в данном случае составляет не меньше 50%, инвалидизация — 25% и только четверть всех, перенесших кровоизлияние в мозг из-за разрыва аневризмы, остаются трудоспособными людьми. Последствия заболевания:

Кровоизлияние может быть в оболочечные пространства мозга или в желудочки головного мозга. В любом случае возникает отек мозга, повышается внутричерепное давление.

Может происходить закупорка ликворных путей с последующим смещением структур головного мозга. Кровь со временем начинает распадаться, продукты ее распада вызывают воспалительную реакцию в тканях мозга, что ведет к некрозу этих участков.

При субарахноидальном кровоизлиянии может возникнуть такое осложнение, как церебральный ангиоспазм. То есть, периферические сосуды головного мозга резко сокращаются, вследствие чего ток крови в них замедляется или становится невозможным, что ведет к ишемии тканей головного мозга.

Предвестники разрыва сосудов

До разрыва сосудистой стенки аневризма проявляется тяжелыми симптомами:

  • частая и сильная боль в голове и глазницах;
  • прилив крови к голове, шее и лицу;
  • ухудшается зрение и наступает диплопия (двоится в глазах);
  • искажается восприятие цвета (все видно в красных тонах);
  • нарастает шум в ушах;
  • трудно выговаривать слова;
  • непроизвольно сокращаются мышцы в конечностях;
  • нарушается сон, что проявляется бессонницей или сонливостью;
  • беспокоят тошнота и рвота, кружится голова при повышении внутричерепного давления;
  • появляются менингеальные признаки: судороги, ухудшаются движения и чувствительность;
  • нарушаются функции черепных нервов и проявляются птозом (опущением века), асимметрией мышц лица, хрипотой голоса.

Симптомы при разрыве кровяного мешочка выражены внезапной и резкой головной болью, нарушением сознания и комой. У взрослого человека дыхание становится частым – более 20 движений/мин., частота сокращений сердца – более 80 уд./мин.

Проведение анестезии

Из распространённых в России методик анестезии наиболее оптимальным для операций при артериальных аневризмах считают сочетание пропофола и фентанила.

Возможно также про ведение операции в условиях нейролептаналгезии.

Основные задачи анестезиолога в ходе операции таковы.

• Контроль и необходимая коррекция АД — предупреждение его подъёма в момент интубации, временное снижение, если необходимо, при выделении аневризмы или возникшем кровотечении.

• Создание благоприятных условий для проведения операции (обеспечение релаксации мозга в доступных пределах) .

• Защита мозга от ишемии, особенно в тех случаях, когда приходится прибегать к временному клипированию артерий или управляемой артериальной гипотензии.

Обязательное условие выполнения этих задач — мониторинг основных функций организма и состояния головного мозга: пульс-оксиметрия, ЭКГ в 3 отведениях, неинвазивное и инвазивное измерение АД капнография, почасовая регистрация диуреза, измерение центральной температуры тела.

Для предотвращения резкого подъёма АД при ларингоскопии и интубации трахеи после выключения сознания и за 3 мин до интубации вводят высокие дозы опиоидов (например, фентанил 5-10 мкг/кг) либо применяют меньшую дозу фентанила (4 мкг/кг) в сочетании с инфузией нитроглицерина (это сочетание можно использовать только при отсутствии внутричерепной гипертензии).

ДЛЯ обеспечения адекватной перфузии мозга АД поддерживают на верхней границе нормы. Если АД исходно повышено до умеренно высоких значений (систолическое АД 150-160 мм рт.ст.), то снижать его не следует.

В ходе операции может возникнуть необходимость резко снизить или повысить АД. Для снижения АД применяют нитропруссид натрия или нитроглицерин в виде внутривенной инфузии, а также прибегают к болюсному введению анестетиков короткого действия (например, пропофола).

Чаще всего управляемая артериальная гипотензия показана при интраоперационном разрыве аневризмы, когда может возникнуть необходимость в кратковременном снижении среднего АД дО 50 мм рт.ст. И даже ниже.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Аллергия на презервативы: как проявляется раздражение у женщин и мужчин

Для повышения АД применяют фенилэфрин, эфедрин и допамин. Эти пре· параты используют также для усиления коллатерального кровотока при времен· ном клипировании сосудов (в последнем случае систолическое АД увеличивают на 20-25 мм рт.ст.).

Для уменьшения ретракционной травмы и обеспечения доступа к аневризме в условиях отёка мозга и внутричерепной гипертензии необходимо обеспечить релаксацию мозга.

Этого достигают путём дренирования ликвора и введения маннитола. Во время люмбальной пункции и установки дренажа нельзя допускать одномоментное выведение большого объёма ликвора, так как это может спрово· цировать снижение внутричерепного давления и разрыв аневризмы.

Установка люмбального дренажа противопоказана при внутримозговой гематоме большого объёма. Дренаж не открывают до вскрытия твёрдой мозговой оболочки.

Для снижения внутричерепного давления можно использовать 20% раствор манни· тола в дозе 0,5-2 г/кг, его вводят в течение 30 мин за 1 ч до вскрытия твёрдой мозговой оболочки, чтобы не вызывать значительных колебаний внутричереп· ного давления.

Методы интраоперационной защиты мозга от ишемии включают умеренную гипотермию (33,5-34 0С), применение барбитуратов, поддержание АД на верхней границе нормы и повышение его на 20-30 мм рт.ст. сверх исходного в момент временного клипирования артерии, несущей аневризму.

По окончании операции больного быстро пробуждают. Пациентов с исходно тяжёлым состоянием (IV-V стадия по Hunt и Hess), а также с осложнениями в ходе операции оставляют на ИВЛ и переводят в отделение интенсивной терапии.

Прогноз

Сколько живут с аневризмой головного мозга?

Продолжительность жизни зависит от большого количества факторов: возраста, наличия сопутствующих заболеваний, количества сосудистых образований. Кроме того, важны сроки выявления заболевания и размеры образования.

При выявлении милиарного образования и проведении антиагрегантной терапии (Аспирин, Клопидогрель) выживаемость больных достигает 100%. В этих случаях, размеры аневризмы не увеличиваются, а риск развития тромбоза минимален.

При диагностике патологии с большим размером выпячивания, шанс выжить постепенно снижается. Образования более 10 мм имеют тенденцию к разрыву на фоне повышения артериального давления и психоэмоционального стресса, в связи с чем требуют проведения хирургического вмешательства.

После нейрохирургического лечения с проведения клипирования человеку выставляют инвалидность. Связано это с тем, что установка металлической клипсы не предупреждает повторное формирование аневризмы и развитие ее тромбоза.

Прямые операции

Метод выбора при прямых хирургических вмешательствах — клипирование аневризмы.

Клипирование аневризмы — операция. в ходе которой аневризму выключают из кровотока. накладывая на её шейку или тело одну или нескольких специально изготовленных клипс.

Другие варианты прямых операций (треппинг, укрепление стенок аневризмы хирургической марлей, выключение несущей артерии) выполняют, если невозможно клипировать аневризму.

Реабилитационные мероприятия

Реабилитация после разрыва аневризмы артерий, питающих головной мозг, требует длительных занятий. Наиболее часто используется лечебная физкультура, массаж, а также занятия с психологом и логопедом. Восстановительные мероприятия показаны всем больным.

Лечебная физкультура направлена на устранение неврологического дефицита в виде парезов и параличей. При выраженном ограничении подвижности конечностей или ее полном отсутствии, проводится пассивное сгибание рук и ног с помощью специалиста по ЛФК.

Подобные занятия позволяют восстановить нервно-мышечные связи и обеспечить постепенное возвращение контроля за движениями. Если у больного наблюдается парез, т. е. частичное снижение силы мышц, он может выполнять активные движения.

Сначала упражнения проходят без отягощения, однако, в более позднем реабилитационном периоде, пациент работает с тренажерами. При регулярных занятиях в течение нескольких месяцев, возможно частичное или полное восстановление движений.

При нарушениях речи в связи с повреждением мозговых структур, на первое место выходят занятия с логопедом. Специалист прорабатывает с больным звукопроизношение, начиная с простых упражнений и постепенно усложняя их.

Дополнительно проводится логопедический массаж, направленный на нормализацию тонуса мышц, участвующих в образовании звуков. Всем больным показано посещение психолога или психотерапевта.

Родственники больного часто обеспокоены тем, насколько долго он может находиться в лечебном учреждении? В процессе реабилитации, пациенту часто требуется постоянное медицинское наблюдение.

В легких случаях заболевания при своевременном проведении лечении, больного могут выписать через 3-4 недели. В этом случае, восстановительные мероприятия проводят амбулаторно и в домашних условиях.

Если у пациента имели место тяжелые осложнения в виде гемипареза и нарушения функций внутренних органов, госпитализация может продолжать до 6 месяцев и более.

Реабилитация

После лечения аневризмы пациентам требуется восстановительное лечение. Тем, кто перенес кровоизлияние, требуется более тщательное, длительное и интенсивное восстановительное лечение последствий.

Техника операций по удалению аневризм

Основными видами вмешательств на сосудистых мальформациях мозга признаны:

  • Удаление аневризмы при открытом доступе;
  • Эндоваскулярная методика.

Формирование патологии

Причины возникновения аневризм мозговых артерий хорошо известно. Все факторы, врачи делят на 2 группы: модифицируемые и немодифицируемые. К последним относят:

  • генетическая предрасположенность — имеются наследственные варианты болезни, возникновение которых связано с дефектом соединительно-тканных белков;
  • сопутствующие наследственные заболевания: аутосомно-доминантный поликистоз почек, синдром Марфана, нейрофиброматоз 1 типа, синдром Клайнфельтера и пр.;
  • возраст и пол человека, максимальная частота выявления подобных образований в сосудах головного мозга приходится на 50-65 лет, заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин.

В группу модифицируемых факторов входят:

  • курение и употребление спиртных напитков;
  • артериальная гипертензия, в том числе, гипертоническая болезнь;
  • использование лекарственных препаратов, усиливающих активность симпатической нервной системы;
  • длительный бесконтрольный прием пероральных контрацептивов.

В процессе лечения модифицируемые факторы развития патологии должны быть устранены. Это позволяет снизить риск рецидива болезни и развития тяжелых осложнений в виде геморрагического инсульта или комы.

Хирургическое лечение

Эффективное лечение аневризмы сосудов головного мозга возможно только с помощью хирургического вмешательства. Пациенты с неразорвавшимися выпячиваниями артерий оперируются в тех случаях, если имеются риски их разрыва:

  • диаметр образования более 7 мм;
  • наличие в выпячивании дивертикулов или его неправильная форма;
  • боковое расположение;
  • двукратное преобладание высоты купола в отношении диаметра артерии;
  • образование отходит от сосуда под тупым углом;
  • в течение полугода размер аневризмы увеличился более чем на 0,75 мм;
  • появление новых неврологических симптомов;
  • плотный контакт между стенкой аневризмы с твердой мозговой оболочкой, костными структурами и другими сосудами;
  • множественный характер аневризм;
  • наличие в анамнезе разрывов сосудистых выпячиваний и пр.

В тех случаях, когда размеры аневризмы не превышают 3 мм, а риск разрыва отсутствует, за больным устанавливают динамическое наблюдение. При этом через 6, 12 месяцев и каждые 2 года в будущем проводятся контрольные исследования.

Вопрос госпитализации с последующей нейрохирургической операцией решается индивидуально. Помимо размеров сосудистого образования учитывают возраст пациента, его пол, сопутствующие заболевания и вредные привычки.

Лекарственные препараты показаны в периоде до проведения хирургического вмешательства, в ее процессе, а также после операции. Основная задача медикаментов — предупредить осложнения после лечения.

Цель операции

Цель операции — выключение аневризмы и з кровотока для предотвращения повторных кровоизлияний.

В настоящее время существуют прямые и эндовазальные методы выключения аневризмы.

Выбор способа операции зависит от ряда условий: размеров и анатомических особенностей аневризмы, состояния коллатерального кровотока, периода, прошедшего после кровоизлияния, состояния больного и др.

Несмотря на то что эндоваскулярный метод постоянно совершенствуется и его результаты улучшаются, наиболее надёжным методом выключения аневризмы до настоящего времени остаётся прямое хирургическое вмешательство.

Эндоваскулярные операции

Эндоваскулярное лечение аневризм первоначально осуществляли, заполняя полость аневризмы введённым в неё баллоном. в последние годы широкое распространение получила методика окклюзии аневризмы с помощью отделяемых микроспиралей.

В некоторых случаях при гигантских аневризмах применяют метод проксимальной окклюзии баллоном несущего сосуда с предварительным исследованием коллатерального кровотока.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: