Болезнь Грейвса | Фадеев В.В. | «РМЖ» №27 от 24.12.2002

Что такое болезнь грейвса?

Болезнь Грейвса — это заболевание, поражающее щитовидную железу и часто кожу и глаза. Щитовидная железа является железой и частью эндокринной системы, сети желез, которые выделяют гормоны, регулирующие химические процессы (обмен веществ), которые влияют на деятельность организма, а также регулируют частоту сердечных сокращений, температуру тела и кровяное давление. Гормоны выделяются непосредственно в кровоток, где они попадают в различные области тела.

Болезнь Грейвса характеризуется аномальным увеличением щитовидной железы (зобом) и повышенной секрецией гормона щитовидной железы (гипертиреоз). Гормоны щитовидной железы участвуют во многих различных системах организма, и, следовательно, конкретные симптомы и признаки болезни Грейвса могут широко варьироваться от одного человека к другому.

Близкие по симптомам расстройства

Люди с болезнью Грейвса часто имеют в анамнезе других членов семьи с проблемами щитовидной железы или аутоиммунными заболеваниями. У некоторых родственников может быть гипертиреоз или недостаточная активность щитовидной железы (гипотиреоз); у других могут быть другие аутоиммунные заболевания, включая преждевременное поседение волос (начиная с 20 лет).

Болезнь Хашимото, также известная как тиреоидит Хашимото или аутоиммунный тиреоидит, является аутоиммунным заболеванием, подобным болезни Грейвса. Однако антитела при болезни Хашимото либо блокируют, либо разрушают щитовидную железу и вызывают недостаточную секрецию гормонов щитовидной железы (гипотиреоз).

Тиреоидит Хашимото может возникать в любом возрасте, но чаще всего встречается в третьем-пятом десятилетиях жизни и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Он характеризуется увеличенной щитовидной железой, которая инфильтрирована лимфоцитами. Со временем щитовидка может быть полностью разрушена.

Другие причины гипертиреоза включают токсический узловой или многоузловой зоб, для которого характерны один или несколько узелков или комков в щитовидной железе, постепенно растущих и увеличивающих свою активность, так что общий выброс гормона щитовидной железы в кровь превышает норму.

Кроме того, больные могут временно иметь симптомы гипертиреоза, если у них есть состояние, которое называется тиреоидит. Тиреоидит возникает в результате проблем с иммунной системой или вирусной инфекции, в результате которой из железы вытекает накопленный гормон щитовидной железы.

Типы тиреоидита включают подострый тиреоидит, тихий тиреоидит, инфекционный тиреоидит, радиационный тиреоидит и послеродовой тиреоидит. В большинстве случаев тиреоидит проходит. Редко, определенные формы рака щитовидной железы и некоторые опухоли, такие как аденомы гипофиза, продуцирующие ТТГ, могут вызывать симптомы, подобные тем, которые наблюдаются при болезни Грейвса.

Болезнь грейвса

ММА имени И.М. Сеченова

Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб, БГ) – системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является облигатным для постановки диагноза. В большинстве случаев наибольшее клиническое значение при БГ имеет поражение ЩЖ.

В США и Англии частота новых случаев БГ варьирует от 30 до 200 случае на 100 тысяч населения в год. Женщины заболевают БГ в 10–20 раз чаще. В регионах с нормальным йодным обеспечением болезнь Грейвса является наиболее частой причиной стойкого тиреотоксикоза, а в йододефицитных регионах в этиологической структуре токсического зоба БГ конкурирует с функциональной автономией ЩЖ (узловой и многоузловой токсический зоб). В России в качестве синонима термина болезнь Грейвса (болезнь Базедова) традиционно используется термин диффузный токсический зоб, который не лишен ряда существенных недостатков. Во–первых, он характеризует лишь макроскопическое (диффузный зоб) и функциональное (токсический) изменение ЩЖ, которое не является облигатным для болезни Грейвса: с одной стороны, увеличения железы может не быть, с другой – он может быть не диффузным. Вместе с тем, диффузное увеличение ЩЖ в сочетании с тиреотоксикозом может иметь место при других заболеваниях, в частности, при так называемой диффузной функциональной автономии. Использование более широкого термина «болезнь» (а не просто токсический зоб) применительно к обсуждаемому заболеванию, скорее всего, более оправдано, поскольку он в большей мере подчеркивает системность аутоиммунного процесса. Кроме того, во всем мире традиционно наиболее часто используется и, таким образом, узнается именно термин болезнь Грейвса, а в немецко–говорящих странах – болезнь Базедова.

Патогенез

БГ является мультифакториальным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью (носительство гаплотипов HLA–B8, –DR3 и –DQA1*0501 у европейцев) в патогенезе БГ определенное значение придается психосоциальным и средовым факторам. Так, уже достаточно давно обсуждается значение инфекционных и стрессорных факторов, в частности, ряд работ выдвигает теорию «молекулярной мимикрии» между антигенами ЩЖ, ретробульбарной клетчатки и рядом стресс–протеинов и антигенов бактерий (Yersinia enterocolitica). Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы, такие как курение, могут способствовать реализации генетической предрасположенности к БГ. Так, была обнаружена временная взаимосвязь между манифестацией БГ и потерей супруга (партнера). Курение повышает риск развития БГ в 1,9 раз.

БГ в ряде случаев сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, первичный гипокортицизм); такое сочетание принято обозначать, как аутоиммунный полигландулярный синдром II типа.

В результате нарушения иммунологической толерантности, аутореактивные лимфоциты (CD4 – и CD8 –T–лимфоциты, B–лимфоциты) опосредованно адгезивными молекулами (ICAM–1, ICAM–2, E–селектин, VCAM–1, LFA–1, LFA–3, CD44) инфильтрируют паренхиму ЩЖ, где распознают ряд антигенов, которые презентируются дендридными клетками, макрофагами, В–лимфоцитами и HLA–DR–экспримирующими фолликулярными клеткам. В дальнейшем цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В–лимфоцитов, в результате чего начинается продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тироцитов. В патогенезе БГ основное значение придается образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ–рТТГ). Эти антитела связываются с рецептором ТТГ, приводят его в активное состояние, запуская внутриклеточные системы (каскады цАМФ и фосфоинозитолов), которые стимулируют захват ЩЖ йода, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также пролиферацию тироцитов. В результате развивается синдром тиреотоксикоза, доминирующий в клинической картине БГ.

Клиническая картина

Классическая мерзебургская триада (зоб, тахикардия, экзофтальм), описанная еще Карлом Базедовым, встречается примерно у 50% пациентов. Примерно в 2/3 случаев БГ развивается в возрасте после 30 лет, не менее, чем в 5 раз чаще – у женщин. В отдельных популяциях (Япония, Швеция) БГ почти в половине случаев манифестирует на протяжении первого года после родов.

Как указывалось, клиническая картина БГ определяется синдромом тиреотоксикоза, для которого характерны: похудение (часто на фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожь рук (а порой, всего тела), общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость и ряд других симптомов, подробно описанных в литературе. В отличие от многоузлового токсического зоба, который связан с функциональной автономией ЩЖ, при БГ, как правило, имеет место короткий анамнез: симптомы развиваются и прогрессируют быстро и в большинстве случаев приводят пациента к врачу в пределах 6–12 месяцев. У пожилых пациентов тиреотоксикоз любого генеза часто протекает олиго– или моносимптомно (вечерний субфебрилитет, аритмии) или даже атипично (анорексия, неврологическая симптоматика). При пальпаторном исследовании примерно у 80% пациентов удается выявить увеличение ЩЖ, порой весьма значительное: пальпаторно железа плотноватая, безболезненная.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Почему болит правая сторона головы?

В ряде случаев, при БГ на первое место могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии (выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век). Здесь следует оговориться, что наличие у пациента выраженной эндокринной офтальмопатии (ЭОП) позволяет практически безошибочно установить пациенту этиологический диагноз уже по клинической картине, поскольку среди заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, ЭОП сочетается только с БГ.

Диагностика

Диагностика в типичных случаях не вызывает существенных трудностей (табл. 1). При подозрении на наличие у пациента тиреотоксикоза ему показано определение уровня ТТГ высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении пониженного уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня свободных Т4 и Т3: если хотя бы один из них повышен – речь идет о манифестном тиреотоксикоза, если они оба в норме – о субклиническом.

Болезнь Грейвса | Фадеев В.В. | «РМЖ» №27 от 24.12.2002

После подтверждения наличия у пациента тиреотоксикоза проводится

этиологическая диагностика

, направленная на выявление конкретного заболевания, которое его обусловило. При УЗИ примерно в 80% случаев БГ обнаруживается диффузное увеличение ЩЖ; кроме того, этот метод может выявить характерную для большинства аутоиммунных заболевания гипоэхогенность ЩЖ. По данным сцинтиграфии при БГ выявляется диффузное усиление захвата изотопа железой. Как и при всех других аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, при БГ могут определяться

высокие уровни классических антител к ЩЖ

(антитела к тиреоидной пероксидазе – АТ–ТПО и антитела к тиреоглобулину – АТ–ТГ). Это наблюдается не менее чем в 70–80% случаев БГ. Таким образом, обнаружение классических антител не позволяет отличить БГ от хронического аутоиммунного, послеродового и «безболевого» («молчащего») тиреоидита, но может, в сумме с другими признаками, существенно помочь в дифференциальной диагностике БГ и функциональной автономии ЩЖ. Следует помнить о том, что классические антитела могут обнаруживаться у здоровых людей без каких–либо заболеваний ЩЖ. Большее диагностическое значение имеет

определение уровня антител к рецептору ТТГ

(АТ–рТТГ), которое, увы, пока не абсолютно из–за несовершенства имеющихся тестсистем. В таблице 2 представлена краткая характеристика других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, с которыми необходимо дифференцировать БГ.

Болезнь Грейвса | Фадеев В.В. | «РМЖ» №27 от 24.12.2002

Лечение

Прежде всего, планируя лечение, нужно отчетливо понимать, что при БГ речь идет об аутоиммунном заболевании, причиной которого является выработка антител к ЩЖ иммунной системой. Вопреки этому, к сожалению, очень часто приходится сталкиваться с представлением о том, что хирургическое удаление части ЩЖ само по себе способно вызвать ремиссию заболевания (т.е., по сути, аутоиммунного процесса), хотя как хирургия БГ, так и терапия радиоактивным йодом–131 идеологически должна восприниматься, лишь как удаление из организма «органа–мишени» для антител, ликвидирующее тиреотоксикоз. В настоящее время существует 3 метода лечения БГ, каждый из которых не лишен существенных недостатков.

Прежде всего, планируя лечение, нужно отчетливо понимать, что при БГ речь идет об аутоиммунном заболевании, причиной которого является выработка антител к ЩЖ иммунной системой. Вопреки этому, к сожалению, очень часто приходится сталкиваться с представлением о том, что хирургическое удаление части ЩЖ само по себе способно вызвать ремиссию заболевания (т.е., по сути, аутоиммунного процесса), хотя как хирургия БГ, так и терапия радиоактивным йодом–131 идеологически должна восприниматься, лишь как удаление из организма «органа–мишени» для антител, ликвидирующее тиреотоксикоз. В настоящее время существует 3 метода лечения БГ, каждый из которых не лишен существенных недостатков.

Консервативное лечение болезни Грейвса

Назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением, а также в отдельных группах пациентов в качестве базового длительного курса лечения, который в некоторых случаях приводит к стойкой ремиссии. Длительную консервативную терапию имеет смысл планировать далеко не у всех пациентов. В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл); при зобе больших размеров после отмены тиреостатиков неминуемо разовьется тиреотоксикоз. Кроме того, консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с крупными (более 1–1,5 см) узловыми образованиями в ЩЖ и при наличии выраженных осложнений тиреотоксикоза (мерцательная аритмия, выраженный остеопороз и др.). Практически бессмысленно (и главное – небезопасно для пациента) назначение повторных курсов лечения при развитии рецидива тиреотоксикоза спустя 12–24 месяца тиреостатической терапии. Важным условием планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.

В качестве основных тиреостатиков на протяжении многих десятилетий в клинической практике во всем мире используются препараты из группы тионамидов: тиамазол (Метизол) и пропилтиоурацил. Ключевой механизм действия тионамидов заключается в том, что, попадая в ЩЖ, они подавляют действие тиреоидной пероксидазы, ингибируют окисление йода, йодирование тиреоглобулина и конденсацию йодтирозинов. В результате прекращается синтез тиреоидных гормонов и купируется тиреотоксикоз. Наряду с этим выдвигается не всеми поддерживаемая гипотеза о том, что тионамиды, в первую очередь, тиамазол, обладают эффектами на иммунологические изменения, развивающиеся при БГ. В частности, предполагается, что тионамиды влияют на активность и количество некоторых субпопуляций лимфоцитов, снижают иммуногенность тиреоглобулина за счет уменьшения его йодирования, снижают продукцию простагландинов Е2, IL–1, IL–6 и продукцию тироцитами белков теплового шока. Именно с этим связывается тот факт, что в правильно отобранной группе пациентов с БГ, на фоне подержания тионамидами эутироза в течение 12–24 месяцев примерно в 30% случаев можно ожидать развития стойкой ремиссии заболевания.

Если пациенту планируется проведение курса тиростатической терапии, тионамиды в начале назначаются в относительно больших дозах: 30–40 мг тиамазола (на 2 приема) или пропилтиоурацила – 300 мг (на 3–4 приема). На фоне такой терапии спустя 4–6 недель у 90% пациентов с тиреотоксикозом средней тяжести удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровня свободного Т4. Уровень ТТГ может еще долго оставаться сниженным. На период до достижения эутиреоза (зачастую и на более длительный срок) большинству пациентов целесообразно назначение b-адреноблокаторов (пропранолол – 120 мг/сут на 3–4 приема или длительнодействующие препараты, например, атенолол – 100 мг/сут однократно). От «увлечения» малыми стартовыми дозами тиамазола, когда исходно предлагалось назначать 10–15 мг препарата в день, в последнее десятилетие большинство руководств отошли, поскольку при таком варианте терапии достижение эутиреоза растягивается на слишком большой промежуток времени, что клинически не выгодно, зачастую небезопасно и не исключает риска лейкопенических реакций. В то же время от небезопасного назначения мегадоз тиамазола в качестве стартовой терапии (80–120 мг) также отошли за исключением случаев тяжелейшего тиреотоксикоза.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Артрит челюстно-лицевого сустава: причины, симптомы, диагностика, лечение, препараты

После нормализации уровня свободного Т4 пациенту начинают снижать дозу тиреостатика и примерно через 2–3 недели переходят на прием поддерживающей дозы (10–15 мг в день). Параллельно, начиная от момента нормализации уровня Т4 или несколько позже, пациенту назначается левотироксин в дозе 50–100 мкг в день. Такая схема получила название «блокируй и замещай»: один препарат блокирует железу, другой замещает формирующийся дефицит тиреоидных гормонов. Схема «блокируй и замещай» проста в использовании, поскольку позволяет полностью заблокировать продукцию тиреоидных гормонов, что исключает возможность возвращений тиреотоксикоза. Критерием адекватности терапии является стойкое поддержание нормального уровня Т4 и ТТГ (последний может приходить в норму на протяжении нескольких месяцев от начала лечения). Вопреки бытующим представлениям тиамазол и пропилтиоурацил сами по себе не обладают так называемым «зобогенным» эффектом. Увеличение размера ЩЖ на фоне их приема закономерно развивается лишь при развитии медикаментозного гипотиреоза, которого можно легко избежать, назначив левотироксин в рамках схемы «блокируй и замещай».

Поддерживающая терапия «блокируй и замещай» (10–15 мг тиамазола и 50–100 мкг левотироксина) продолжается от 12 до максимум 24 месяцев (табл. 1). Дальнейшее увеличение объема ЩЖ на фоне проводимой терапии даже при условии стойкого поддержания эутиреоза (это закономерно произойдет при медикаментозном гипотиреозе или, наоборот, при недостаточной блокаде ЩЖ) существенно снижает шансы на успех лечения. На протяжении всего лечения у пациента с интервалом не менее чем 1 раз в месяц необходимо проводить определение уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Редким (0,06%), но грозным осложнением тионамидов (как тиамазола, так, с практически одинаковой частотой пропилтиоурацила) является агранулоцитоз, казуистически редко – изолированная тромбоцитопения. После окончания курса лечения препараты отменяются; наиболее часто рецидив развивается в течение первого года после прекращения терапии.

Оперативное лечение

По современным представлениям, целью оперативного лечения, равно как и обсуждаемой ниже терапии йодом–131, является удаление большей части ЩЖ, с одной стороны, обеспечивающее развитие послеоперационного гипотиреоза, а с другой (что наиболее принципиально) – исключающее любую возможность рецидива тиреотоксикоза. С этой целью рекомендуется проведение предельно субтотальной резекции ЩЖ с оставлением тиреоидного остатка не более 2–3 мл. Проведение субтотальных резекций, с одной стороны, несет высокий риск сохранения или отдаленного рецидива тиреотоксикоза, а с другой, отнюдь не исключает развития гипотиреоза. При выполнении так называемых «экономных резекций», объем которых во всем мире расцениваются, как неадекватный, следует понимать, что оставляя во время операции достаточную для продукции тиреоидных гормонов часть ЩЖ, в организме, по сути дела, остается «мишень» для антитиреоидных антител, продуцирующихся клетками иммунной системы.

Таким образом, полеоперационный гипотиреоз в настоящее время перестал рассматриваться, как осложнение оперативного лечения БГ, и является его целью. Предпосылкой для этого стало внедрение в широкую клиническую практику современных препаратов левотироксина, на фоне адекватного приема которых у пациента сохраняется стойкий эутиреоз и качество жизни, не отличающееся от обычного. На сегодняшний день можно без преувеличения сказать, что не существует такого гипотиреоза, компенсация которого при грамотном использовании современных препаратов тиреоидных гормонов была бы невозможна. Неудачи в лечении послеоперационного и любого другого гипотиреоза следует искать либо в недостаточной квалификации проводящего заместительную терапию, либо в несоблюдении пациентом достаточно простых рекомендаций по приему препарата.

Терапия радиоактивным йодом

Можно без преувеличения сказать, что во всем мире большая часть пациентов с БГ, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве лечения получает именно терапию радиоактивным йодом–131. Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно дешев, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ. Единственными противопоказаниями к лечению йодом–131 являются беременность и грудное вскармливание.

Если в нашей стране по сей день продолжает бытовать мнение о том, что терапия йодом–131 показана лишь пожилым пациентам, которым по тем или иным причинам невозможно провести операцию, то на самом деле, уже не существует нижней возрастной границы для назначения йода–131, и во многих странах йод–131 с успехом используется для лечения БГ у детей. Было доказано, что независимо от возраста риск терапии йодом–131 существенно ниже такового при оперативном лечении.

В значимых количествах йод–131 накапливается только в ЩЖ; после попадания в нее, он начинает распадаться с выделением b-частиц, которые имеют длину пробега около 1–1,5 мм, что обеспечивает локальную лучевую деструкцию тироцитов. Безопасность этого метода лечения демонстрирует тот факт, что в ряде стран, например, в США, где 99% пациентов с БГ получают йод–131 в качестве лечения первого выбора, терапия йодом–131 при БГ осуществляется в амбулаторном порядке. Существенное преимущество заключается в том, что лечение йодом–131 можно проводить без предварительной подготовки тионамидами. При болезни БГ, когда целью лечения является разрушение ЩЖ, терапевтическая активность, с учетом объема ЩЖ, максимального захвата и времени полувыведения йода–131 из ЩЖ, рассчитывается исходя из предполагаемой поглощенной дозы в 200–300 Гр. Гипотиреоз обычно развивается в течение 6 месяцев после введения йода–131.

Серьезной проблемой отечественной эндокринологии является фактическое отсутствие в распоряжении эндокринологов такого прекрасного способа лечения БГ, как терапия йодом–131.

Заключение

БГ является одним из самых частых аутоиммунных заболеваний человека. Его клиническая картина и прогноз в большинстве случаев определяются стойким тиреотоксикозом, который при отсутствии адекватного лечения может привести к тяжелой инвалидизации пациента. Существующие на сегодняшний день принципы лечения БГ, хотя и не лишены недостатков, но позволяют полностью избавить пациента от тиреотоксикоза и обеспечить приемлемое качество жизни.

.

Диагностика

Диагноз болезни Грейвса ставится на основании подробной истории заболеваний пациента и семьи, тщательной клинической оценки, определения характерных признаков и специальных тестов, таких как анализы крови, измеряющих уровни гормонов щитовидной железы и гормонов, стимулирующих работу щитовидной железы.

Затронутые группы населения

Болезнь Грейвса поражает женщин чаще, чем мужчин, в соотношении 5-10 к 1. Нарушение обычно развивается в среднем возрасте с пиковой заболеваемостью в 40-60 лет, но может также затрагивать детей, подростков и пожилых людей. Заболевание встречается практически в любой части мира.

Признаки и симптомы

Появление симптомов, связанных с болезнью Грейвса, обычно происходит постепенно, часто на развитие признаков уходит несколько недель или месяцев. Симптомы могут включать поведенческие изменения, такие как:

  • нервозность;
  • раздражительность;
  • беспокойство;
  • проблемы со сном (бессонница).

Дополнительные симптомы включают:

Болезнь Грейвса часто связана с аномалиями, затрагивающими глаза, которые часто называют офтальмопатией Грейвса. В то время как легкая офтальмопатия присутствует у большинства людей с гипертиреозом Грейвса в какой-то момент их жизни, менее 10% имеют значительное поражение глаз, которое требует терапии.

Глазные симптомы могут развиваться до, одновременно или после развития гипертиреоза. В редких случаях у людей с глазными симптомами никогда не развивается гипертиреоз. В некоторых случаях офтальмопатия Грейвса может впервые проявиться или ухудшиться после лечения гипертиреоза Грейвса.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Укус муравья: опасен ли для человека, кусаются ли домашние муравьи?

Офтальмопатия Грейвса сильно варьирует от человека к человеку. У некоторых людей она может оставаться неизменной в течение многих лет, в то время как у других она может улучшаться или ухудшаться. Она также может следовать схеме ухудшения (обострения), а затем значительно улучшаться (ремиссия). Большинство людей имеют легкое заболевание без прогрессирования.

Общие аномалии глаза включают отек тканей, окружающих глаз, которые могут вызвать выпячивание глаза из его защитного гнезда (орбиты), состояние, называемое проптозом. Пострадавшие могут также испытывать сухость глаз, опухание веки, ретракцию век, воспаление, покраснение, боль и раздражение глаз.

Очень редко у людей с болезнью Грейвса развивается кожное заболевание, известное как претибиальная дермопатия или микседема. Это состояние характеризуется развитием утолщенной, красноватой кожи на передней части голеней. Она обычно ограничена голенями, но, иногда, может также появится на ногах. Редко возникает отек мягких тканей кистей рук и пальцев рук и ног (акропахия).

Дополнительные симптомы, связанные с болезнью Грейвса, включают учащенное сердцебиение, легкую дрожь рук и/или пальцев, выпадение волос, ломкость ногтей, повышение сегментарных рефлексов (гиперрефлексия), повышение аппетита и увеличение частоты дефекаций.

Женщины с болезнью Грейвса могут испытывать изменения в менструальном цикле. Мужчины могут испытывать эректильную дисфункцию. В некоторых случаях болезнь Грейвса может прогрессировать, вызывая застойную сердечную недостаточность или ненормальное истончение и слабость костей (остеопороз), что делает кости ломкими и подверженными повторным переломам.

Причины и факторы риска

Болезнь Грейвса считается аутоиммунным заболеванием, но есть и другие факторы, способствующие его развитию, включая генетические, экологические и/или другие факторы.

Аутоиммунные нарушения возникают, когда иммунная система организма по ошибке атакует здоровые ткани. Иммунная система обычно вырабатывает специализированные белки, называемые антителами. Антитела реагируют на инородные вещества (например, бактерии, вирусы, токсины) в организме, вызывая их разрушение.

Антитела могут напрямую убивать микроорганизмы или покрывать их, чтобы они легче разрушались лейкоцитами. Конкретные антитела создаются в ответ на конкретные материалы или вещества. Вещество, которое стимулирует выработку антител, называется антигеном.

При болезни Грейвса иммунная система создает аномальное антитело, называемое иммуноглобулином, стимулирующим щитовидную железу. Это антитело имитирует функцию нормального тиреотропного гормона. Он прикрепляется к поверхности клеток щитовидной железы и включает клетки для выработки гормонов, что приводит к перепроизводству этих гормонов (сверхактивности щитовидной железы). При офтальмопатии Грейвса эти антитела могут также влиять на клетки, окружающие глаза.

Пострадавшие могут нести гены или иметь генетическую предрасположенность к болезни Грейвса. Человек, который генетически предрасположен к расстройству, несет ген (или гены) заболевания, но он не может быть выражен, если он не вызван или «активирован» при определенных обстоятельствах, таких как из-за определенных факторов окружающей среды (многофакторное наследование).

Были идентифицированы различные гены, которые связаны с болезнью Грейвса, включая гены, ослабляющие или модифицирующие реакцию иммунной системы (иммуномодуляторы), такие как CD25, CD40, CD40, CTLA-4, FOXP3 и различные гены HLA, в частности HLA- DR3.

Гены, которые напрямую связаны с функцией щитовидной железы, такие как гены тиреоглобулина (Tg) или рецептор гормона, стимулирующего щитовидную железу (TSHR), также связаны с болезнью Грейвса. Ген Tg продуцирует тиреоглобулин — белок, содержащийся только в ткани щитовидной железы и играющий роль в выработке гормонов щитовидной железы.

Ген TSHR производит белок, который является рецептором и связывается с гормонами, стимулирующими щитовидную железу. Точная причина, по которой генетические факторы и факторы окружающей среды взаимодействуют, вызывая заболевание, до конца не изучена.

Факторы окружающей среды, которые могут вызвать развитие заболевания, включают экстремальные эмоциональные или физические нагрузки, инфекцию или беременность. Люди, которые курят, подвергаются большему риску развития болезни Грейвса и офтальмопатии Грейвса.

Прогноз

Многие пациенты остаются здоровыми после одного курса антитиреоидных препаратов, но рецидив может произойти в любое время. Радиоактивный йодид очень эффективен, но часто приводит к гипотиреозу. Хирургия также может вызвать гипотиреоз.

Признаки заболевания, как правило, улучшаются при лечении антитиреоидными препаратами. Тем не менее, некоторый дефекты внешнего вида часто остается.

Стандартные методы лечения

Лечение болезни Грейвса обычно включает один из трех методов:

  1. Антитиреоидные препараты (тионамиды).
  2. Использование радиоактивного йода.
  3. Хирургическое вмешательство.

Конкретная форма рекомендованного лечения может основываться на возрасте больного и степени заболевания.

Наименее инвазивным методом лечения болезни Грейвса является использование препаратов, уменьшающих выброс гормона щитовидной железы (антитиреоидные препараты). Эти препараты особенно предпочтительны для лечения детей младшего возраста и беременных женщин, лиц с легкими случаями гипертиреоза или лиц, которым требуется быстрый контроль гипертиреоза.

Наиболее распространенным антитиреоидным препаратом, используемым для лечения болезни Грейвса, является метимазол, который рекомендован Американской ассоциацией щитовидной железы и Американской ассоциацией клинических эндокринологов в качестве исходного метода лечения гипертиреоза у детей и подростков.

Определенными методами лечения болезни Грейвса являются те, которые разрушают щитовидную железу, что часто приводит к гипотиреозу. Окончательная терапия радиоактивным йодом является наиболее распространенным методом лечения болезни Грейвса.

Йод — это химический элемент, используемый щитовидной железой для создания (синтеза) гормонов щитовидной железы. Почти весь йод в организме человека поглощается тканями щитовидной железы. Больным дается раствор, содержащий радиоактивный йод, который будет проходить через кровоток и накапливаться в щитовидке, где он будет повреждать и разрушать ткани щитовидной железы.

Другой окончательной терапией является операция по удалению всей или части щитовидной железы (тиреоидэктомия). Этот метод лечения болезни Грейвса обычно предназначен для лиц, у которых другие формы лечения не были успешными или противопоказаны или при наличии больших желез, или тем, кто заинтересован в скорейшем разрешении гипертиреоза. После операции часто возникает гипотиреоз; однако, эта операция может привести к желаемому результату.

В дополнение к трем вышеупомянутым методам лечения могут быть назначены препараты, блокирующие гормоны щитовидной железы, которые уже циркулируют в крови, для выполнения своих функций (бета-блокаторы). Можно использовать бета-блокаторы, такие как пропранолол, атенолол или метопролол. Когда уровень гормонов щитовидной железы нормализуется, терапию бета-блокаторами можно прекратить.

Во многих случаях необходимы пожизненное наблюдение и лабораторные исследования. В некоторых случаях может потребоваться пожизненная гормонозамещающая терапия.

Легкие случаи офтальмопатии Грейвса (нарушения зрения, связанные с болезнью Грейвса) можно лечить с помощью солнцезащитных очков, мазей, искусственных слез и/или призм, прикрепленных к очкам. Более серьезные случаи офтальмопатии Грейвса можно лечить кортикостероидами, такими как преднизон, чтобы уменьшить отек тканей, окружающих глаза.

Орбитальная декомпрессионная операция и орбитальная лучевая терапия также могут быть необходимы в более тяжелых случаях. Во время операции орбитальной декомпрессии хирург вынимает кость между глазницей (орбитой) и пазухами. Это позволяет глазу вернуться в свое естественное положение внутри глазницы.

Эта операция обычно предназначена для лиц, подвергающихся риску потери зрения из-за давления на зрительный нерв или больным, которым другие варианты лечения не помогли. Эти методы лечения требуют лечения у офтальмологов, специализирующихся на лечении офтальмопатии Грейвса.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: