Диагностика трубно-перитонеального бесплодия

Иммунологические формы бесплодия.

Частота такой формы бесплодия – 2%.

Это бесплодие обусловлено образованием
антиспермальных антител, которые
возникают как у мужчин, так и у женщин.
Чаще всего происходит образование
антител в шейке матки, реже – в эндометрии
и трубах. Шейка матки является основным
звеном локального иммунитета.

Для лечения этой формы бесплодия
используется внутриматочная инсеменация.
Применяют механический метод контрацепции
в течение не менее 6 месяцев, исключающий
контакт с половыми органами женщины
(презерватив).

Классификация заболевания

Различают несколько видов патологий в зависимости от факторов, которые их вызывают.

  1. Трубный фактор бесплодия. Различают функциональный и органический тип. При функциональном отклонении нет нарушения структуры маточной трубы, то есть ее проходимость сохранена. Однако нужное сокращение не происходит и, как следствие, яйцеклетка не продвигается. Это может случаться по нескольким причинам:
    • гипертонус трубы – сокращения слишком быстрые;
    • гипотонус – орган сокращается слабо;
    • дискоординация – разные части трубы сокращаются не синхронно друг другу.

Если говорят про органический тип трубного бесплодия, значит, проходимость нарушена из-за спаек, опухоли другого органа или воспалительного процесса. При воспалении отек перекрывает канал или там скапливается жидкость (гидросальпинкс).

  1. Перитонеальное бесплодие. Причиной его всегда выступает спаечный процесс в органах малого таза, возникающий после микробного или асептического воспаления.

Прежде чем назначить лечение трубно перитонеального бесплодия, его квалифицируют как первичное или вторичное. Первый термин говорит о том, что у пациентки никогда не было беременности.

Диагноз имеет вторичный характер, если у женщины была удачная или неудачная беременность, которая закончилась родами, абортом или самопроизвольным выкидышем.

Существует относительное и абсолютное бесплодие. Если в первом случае беременность может наступить, то во втором зачатие вследствие полового акта вообще невозможно. Такое бывает при полной непроходимости труб обоих придатков.

Исходя из классификации, подбирается лечение трубно перитонеального бесплодия. Консервативная терапия может быть полезна только при относительном типе.

Если поставлен диагноз «абсолютное трубно перитонеальное бесплодие», лечение не может быть эффективным и пациентке рекомендуют экстракорпоральное оплодотворение.

Программы и цены

— гипертонус;

— гипотонус;

— дискоординация;

— врожденный стеноз;

— приобретенная непроходимость;

Диагностика трубно-перитонеального бесплодия

— стерилизация.

Что такое трубный фактор бесплодия

У женщин с бесплодием выявляются
нарушения психоэмоциональной сферычувство неполноценности, одиночества,
истерические состояния в период очередной
менструации. Это и есть ”симптом ожидания
беременности”.

Диагностический алгоритм обследование
бесплодных пар:

  • Длина и масса тела

  • Наличие галактореи, развитие молочных
    желез, оволосение и характер его
    распределения

  • Состояние кожи

  • Обследование по системам организма

  • Измерение артериального давления

  • Рентгенограмма черепа и турецкого
    седла

  • Исследование глазного дно и полей
    зрения

  • Данные гинекологического исследования

  • Определение фертильности спермы мужа
    или партнера

Под трубным бесплодием подразумевают определенную группу патологических изменений в маточных трубах:

  • непроходимость одной или двух фаллопиевых труб;
  • их отсутствие;
  • спайки в просвете труб, сужение просвета;
  • наличие в трубах воспалительного экссудата – жидкости (гидросальпинкс);
  • деформации, перекрут, изменение формы и длины;
  • нарушение функции мерцательного эпителия слизистой;
  • нарушение мышечного слоя трубы, в результате которого нарушается перистальтика и продвижение ооцита.

Жидкость, образующаяся в результате гидросальпинкса токсична для эмбриона. Поэтому даже если одна из труб проходима и ее функции сохранены, в большинстве случаев эмбрион при естественной беременности и при ЭКО обречен на гибель.

Кроме этого, экссудат постепенно небольшими порциями поступает в полость матки и может смыть оплодотворенную яйцеклетку и нарушить рецептивность эндометрия – эмбрион не сможет прикрепиться.

По этим причинам шансы на беременность при гидросальпинксе в протоколах ЭКО и крио протоколах очень низкие. Вместе с тем растут шансы на раннее невынашивание беременности.

Варианты лечения гидросальпинкса:

  • радикальное оперативное лечение – удаление пораженной трубы;
  • удаление жидкости и восстановление проходимости и противовоспалительная терапия;
  • аспирация экссудата из маточной трубы.

В современной практике уже давно получены доказательства в пользу удаления очагов инфекции. Исследования подтверждают, что после удаления фалопиевых труб с патологией увеличиваются шансы на беременность в протоколах ЭКО (у женщин до 35 лет до 49%).

Восстановительные операции на трубах имеют кратковременный эффект и в скором времени снова рецидивирует гидросальпинкс. Если вы не планируете в дальнейшем беремененность, то гидросальпинкс не отразится на качестве жизни.

Беременность при трубном и трубно-перитонеальном факторе на современном этапе развития репродуктивной медицины возможна и полностью закономерна.

Этиология и патогенез

■ перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза;

■ внутриматочные манипуляции, в т.ч. искусственные аборты, диагностические выскабливания и т.д.;

■ перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости;

Диагностика трубно-перитонеального бесплодия

■ эндометриоз.

Формирование соединительнотканных сращений между висцеральной и париетальной брюшиной малого таза способствует изменению не только анатомического, но и функционального состояния внутренних половых органов и всех органов малого таза.

Это приводит к нарушениям механизмов овуляции, восприятия яйцеклетки и ее транспорта. Спаечный процесс в малом тазу может явиться причиной полиорганных нарушений и пусковым механизмом формирования множества дополнительных факторов женского бесплодия — частичного или полного нарушения проходимости маточных труб, приобретенной патологии матки, шейки матки и яичников, эндометриоза, нейро-эндокринного дисбаланса в виде хронической ановуляции и т.д.

3. Биохимический анализ:

  • лимонная кислота20-52 ммоль/эякулята

  • фруктоза7-14
    ммоль/эякулята

  • ионы цинка2,4
    ммоль/эякулята

4.Категории
подвижности сперматозоидов:«а»
— быстрое линейное прогрессивное движение

«б» — медленное или вялое линейное
движение, либо нелинейное прогрессив­ное
движение

«в» — прогрессивное
движение отсутствует, либо имеется
движение на месте, т.е.
нарушенная подвижность

«г» — неподвижны, но сохраняют
жизнеспособность, что определяется
тестом

«живые» и «мертвые» сперматозоиды.

  • Обследование на туберкулез.

  • Применение тестов функциональной
    диагностики.

  • Эхоскопическое исследование в середине
    цикла для определения наличия и величины
    доминантного фолликула. Проводится
    определение толщины эндометрия при
    эхоскопии (М-эхо) в середине цикла и за
    2-4 дня до менструации.

  • Определение уровня гормонов в плазме
    крови: ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол,
    прогестерон, тестостерон, кортизол,
    Т3, Т4,TSH.

  • Гистеросальпингография –на 6-7-й день
    менструального цикла.

  • Гистероскопия с биопсией эндометрия
    на 22-й день менструального цикла.

  • Лапароскопия.

Клинические признаки и симптомы

Основное клиническое проявление трубно-перитонеального бесплодия — отсутствие беременности при регулярной половой жизни без предохранения.

■ периодические боли внизу живота;

■ дисменорея;

■ нарушение функции кишечника;

■ диспареуния.

■ лапароскопия (трансабдоминальная и трансвагинальная);

■ гистеросальпингография;

■ контрастная эхогистеросальпингоскопия;

■ УЗИ органов малого таза. Лапароскопия — наиболее точный метод диагностики трубно-перитонеального бесплодия, который позволяет визуально оценить состояние органов малого таза, проходимость маточных труб, степень распространения спаечного процесса в малом тазу и выявить дополнительную сопутствующую патологию органов малого таза (наружный генитальный эндометриоз, миому матки, кисты яичников и т.д.).

Трубно-перитонеальное бесплодие

■ I степень — спайки минимальные, плоскостные, бессосудистые. Маточные трубы проходимы, складчатость слизистой оболочки маточных труб сохранена;

■ II степень — спайки тонкие, бессосудистые или маловаскуляризованные, более 50% поверхности яичника свободна от спаек. Возможна окклюзия дистального отдела маточной трубы, но фимбриальный отдел и складчатость слизистой оболочки маточных труб сохранены;

■ III степень — спайки плотные, васкуляризованные, свободно менее 50% поверхности яичника, окклюзия дистального отдела маточной трубы, складчатость эндосальпинкса разрушена;

■ IV степень — спайки плотные, васкуляризованные, поверхность яичника из-за спаек не видна, маточная труба в виде сактосальпинкса или гидросальпинкса, складчатость слизистой оболочки маточных труб разрушена.

Гистеросальпингография — основной метод диагностики патологии полости матки (полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития, субмукозные миомы матки), который позволяет охарактеризовать состояние слизистой оболочки маточных труб (складчатость, гидросальпинксы, спайки, в т.ч.

в ампулярном отделе), сделать предположение (но не достоверно оценить) о наличии перитубарных спаек и характере их распространения. В отсутствие гидросальпинксов больших размеров достоверность результатов составляет 60—80%.

УЗИ органов малого таза позволяет выявить гидросальпинксы больших размеров.

При подозрении на трубно-перитонеальное бесплодие прежде всего необходимо исключить воспалительный процесс специфической этиологии — туберкулез половых органов.

Клинические рекомендации

Лечение трубно-перитонеального бесплодия складывается из нескольких этапов.

Первый этап — эндоскопическая диагностика и хирургическая коррекция патологических изменений органов малого таза.

Второй этап — раннее восстановительное лечение с 1—2-х суток после хирургического вмешательства в течение 3— 10 дней. Применяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения:

■ фармакотерапия:

— антибактериальная терапия;

— инфузионная терапия (растворы коллоидов и кристаллоидов);

— иммунокорригирующая терапия;

■ немедикаментозное лечение:

— физиотерапия;

— эфферентные методы лечения — плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови, озонотерапия крови;

— фитотерапия;

— гирудотерапия.

Третий этап — отсроченное восстановительное лечение с учетом эндоскопического диагноза и результатов патоморфологического исследования эндометрия (продолжительность 1—3 месяца). Применяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения:

■ фармакотерапия:

— комбинированные пероральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов, гестагенов;

— гестагены;

— агонисты ГнРГ;

■ немедикаментозное лечение (при хронических рецидивирующих сальпингитах):

— физиотерапия (методика и число процедур подбирается индивидуально);

— эфферентные методы лечения. Четвертый этап — дополнительное обследование пациенток после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах путем проведения контрольных гистеросальпингографии, эхогистеросальпингографии или лапароскопии.

При подтверждении проходимости маточных труб пациенткам разрешается половая жизнь без предохранения на фоне ультразвукового мониторинга фолликулогенеза с целью достижения беременности. Продолжительность не более 6 месяцев.

Пятый этап — период ожидания наступления беременности: контролируемая индукция овуляции в течение не более 4 циклов. ЛС и схемы их введения определяются с учетом клинико-лабораторных характеристик пациенток.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей: лечение и диагностика

Допустимы следующие схемы:

■ индукция овуляции кломифеном;

■ стимуляция овуляции гонадотропинами. Во время индукции овуляции проводят тщательный ультразвуковой и гормональный мониторинг стимулированного цикла.

В отсутствие наступления спонтанной беременности в течение 6 месяцев или сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб при контрольном обследовании на 4-м этапе рекомендуется применение методов вспомогательной репродукции (экстракорпоральное оплодотворение).

Антибактериальная терапия

Для снижения риска развития послеоперационных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периодах рекомендовано в/в введение одной терапевтической дозы антибиотиков широкого спектра действия. Это позволяет снизить риск развития послеоперационных инфекционных осложнений в среднем на 10—30%.

Неблагоприятное влияние на исход оперативного вмешательства оказывают следующие факторы:

■ наличие хронических очагов инфекции:

— эрозии шейки матки;

— хронический эндометрит;

— сальпингоофорит;

— ЗППП;

■ длительное и травматичное вмешательство;

■ большая кровопотеря. Необходимость продолжения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде зависит от перечисленных выше факторов, а также от осложнений послеоперационного периода (состояния пациентки, температуры тела, результатов клинического исследования крови).

ЛС выбора:

Цефазолин в/в или в/м 1—2 г 3 р/сут,

5—10 сут или Цефуроксим в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут, 5—10 сут

±

Метронидазол в/в 100 г 3 р/сут, 5—10 сут или

Цефепим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут или

Цефоперазон в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут или

Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут. 

Альтернативные ЛС:

Азитромицин внутрь 0,5 г 2 р/сут, 5—10 сут или Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г

3 р/сут, 5—10 сут или Ампициллин/сульбактам в/в или в/м

1,5 г 3 р/сут, 5—10 сут или Доксцициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут,

5—10 сут или Имипенем/циластатин в/в или в/м

0,5—1 г 2—3 р/сут, 5—10 сут или Меропенем в/в 0,5—1 г 2—3 р/сут,

5—10 сут или Офлоксацин в/в 0,2 г 2 р/сут, 5—10 сут или

Рокситромицин внутрь 0,15 г 2 р/сут, 5—10 сут

±

Метронидазол внутрь 0,25 г 3 р/сут, 5—10 сут.

При применении антибиотиков обязательно назначение противогрибковых средств:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

5—10 сут или Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут,

5—10 сут или Флуконазол внутрь 150 мг, однократно.

Иммунотерапия

Иммунокоррегирующую терапию целесообразно начинать за 1—2 дня до оперативного лечения и продолжать в течение 5—10 дней в качестве монотерапии (при спаечном процессе I—II степени в отсутствие признаков хронического воспалительного процесса) или в сочетании с антибактериальной терапией (при спаечном процессе III—IV степени).

ЛС выбора:

Аминодиоксотетрагидрофталазиндион натрия дигидрат в/м 0,1 г/сут, 5 сут, затем 0,1 г через сутки, на курс 5—10 инъекций. Альтернативные ЛС:

Полиоксидоний в/м 6 мг 1 р/сут, 3 сут, затем 6 мг через сутки, на курс 5—10 инъекций.

Индукция овуляции

Индукция овуляции кломифеном: Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 5-го по 9-й день менструального цикла.

Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. В дальнейшем УЗИ проводят через день, при размере лидирующего фолликула более 16 мм — ежедневно.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности.

ЛС выбора:

Менотропины в/м 150—225 МЕ

1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут или

Урофоллитропин в/м 150—225 МЕ

1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Альтернативные ЛС (при высоком риске СГЯ):

Фоллитропин альфа в/м 100—150 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивают по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов дозу увеличивают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула диаметром 18—20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают, назначают:

Гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД, однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

ЛС выбора:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

1—3 р/сут, 10—12 сут или 

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, или 

во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, или 

в/м 1 мл 25% р-ра 1 р/сут, 10—12 сут. 

Альтернативные  ЛС (в отсутствие СГЯ):

Гонадотропин хорионический в/м 1500—2500 ЕД 1 р/сут на 3-й, 5-й и 7-й дни лютеиновой фазы.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — наступление беременности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможные побочные эффекты применения противомикробных ЛС:

■ аллергические реакции:

— крапивница;

— отек Квинке;

— эозинофилия;

— анафилактический шок;

■ влияние на ЦНС:

— головная боль;

— тремор;

— судороги;

— психические расстройства;

■ желудочно-кишечные нарушения:

— боль в животе;

— тошнота;

— рвота;

— диарея;

— псевдомембранозный колит;

■ местные реакции:

— флебит;

— тромбофлебит;

■ нефрототоксичность;

■ ототоксичность;

■ нарушение функции печени.

При применении иммуномодуляторов в рекомендуемых дозах побочные реакции не зарегистрированы.

Ошибки и необоснованные назначения

Следует избегать применения пенициллинов в сочетании с сульфаниламидами.

Карбапенемы нельзя применять в сочетании с другими в-лактамами.

При одновременном назначении двух аминогликозидов возможно усиление ото- и нефротоксических эффектов.

Линкозамины не рекомендуется сочетать с макролидами.

Прогноз

Трубно-перитонеальное бесплодие является самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции.

При выявлении спаечного процесса I— II степени трубно-перитонеальный фактор как единственный фактор бесплодия является маловероятным. Необходимо дополнительное обследование с целью выявления возможных функциональных нейроэндокринных нарушений, при которых требуются гормональная коррекция, исследование спермограммы мужа для выявления патозооспермии. Поэтапная реабилитация позволяет добиться наступления беременности у 40—55% пациенток.

При спаечном процессе III—IV степени прогноз наступления беременности зависит от комплексного влияния многих факторов:

■ предоперационной подготовки в виде адекватной санации всех очагов инфекции, лечения эндотоксикоза;

■ объема выполненного вмешательства, сохранности фимбриальных отделов маточных труб и их эпителиального покрова, необходимости проведения сочетанных реконструктивно-пластических операций;

■ течения послеоперационного периода. Проведение поэтапной реабилитации приводит к наступлению спонтанной беременности у 10—20% пациенток. В связи с этим при обнаружении выраженных патологических изменений в малом тазу пациенткам следует рекомендовать применение методов вспомогательной репродукции (экстракорпоральное оплодотворение).

В.И. Кулаков, В.Н. Серов 

Экстренная посткоитальная контрацепция.

  • от

    2 000 Р

    Лечение женского бесплодия (прием специалиста)

  • 8 000 Р

    Гистеросальпингоскопия под ультразвуковым контролем (без анализов)

  • 4 000 Р7 000 Р

    Искусственная инсеминация спермой мужа

  • 42 000 Р

    Диагностическая лапароскопия

  • от

    69 000 Р

    Оперативная лапароскопия

Для успешного лечения трубно-перитонеального бесплодия применяются консервативные и оперативные методы. Консервативная терапия проводится комплексно: совмещением медикаментозного курса с физиотерапевтическими процедурами, гинекологическим массажем, электростимуляцией матки и придатков.

Оперативное вмешательство (лапароскопия), более эффективна, так как позволяет за 1 сеанс выявить причину и характер заболевания и сразу же провести восстановление проходимости труб.

Обратитесь в МЖЦ, чтобы не упустить время, когда можно надеяться на благополучный исход болезни. На протяжении 15 лет мы работаем при поддержке собственной научной школы изучения причин бесплодия, на практике проверили эффективность выбранных нами методов лечения бесплодия трубного происхождения.

В центре функционирует собственная лаборатория, стационар, созданы все условия для обследования пациенток, прохождения диагностических и операционных процедур.

Свяжитесь с нами по телефону – запишитесь на приём к гинекологу!

К консервативным методам относятся:

  • Антибактериальный комплекс, направленный на лечение воспалительных процессов и устранение возбудителя.
  • Применение препаратов для общего укрепления организма.
  • Использование рассасывающих препаратов, биостимуляторов, глюкокортикоидов.
  • Физиотерапия – электрофорез, ультрафонофорез, гинекологический массаж, гидротерапия и т.д.

Трубно-перитонеальное бесплодие

Когда основание для развития трубно перитонеального бесплодия – эндометриоз, лечение направлено на гормональную терапию. После курса препаратов проводят лапораскопическое удаление очагов разрастающегося эндометрия.

Перитонеальное бесплодие подлежит операционному лечению. Спайки рассекаются и прижигаются микроинструментами через разрезы в брюшной полости.

Существуют несколько хирургических методов лечения трубно перитонеального бесплодия:

  • сальпинголиз – рассечение спаек;
  • сальпингостомия – формирование нового отверстия в непроходимом отделе;
  • имплантация придатков в матку при непроходимости трубного интерстициального отдела;
  • фимбриопластика – восстановление входа в фаллопиеву трубу;
  • сальпинго-сальпингоанастомоз – удаление части трубы для восстановления проходимости участка.

После любого из приведенных выше оперативных методов может понадобиться гидротубация – расширение маточных труб жидкостью. При благоприятном прогнозе в течение года после операции должна наступить естественная беременность.

Оперативному вмешательству при диагнозе «трубное бесплодие», лечение которого консервативным методом невозможно, есть противопоказания:

  • Воспалительные процессы в острой фазе.
  • Эндометриоз III-IV степени.
  • Период бесплодия больше 10 лет, возраст пациентки старше 35 лет.
  • Спаечный процесс III-V степени.
  • Туберкулез внутренних половых органов.
  • Реконструктивнопластические операции на трубах матки в анамнезе.

Основные формы контрацепции:

  1. Гормональная контрацепция.

  2. Физиологический метод контрацепции.

  3. Механический метод контрацепции.

  4. Стерилизация (мужская и женская)

  5. Вагинальная контрацепция с применением
    спермицидных препаратов.

Диагностика трубно-перитонеального бесплодия

Современные виды гормональной
контрацепции

  • Комбинированные оральные формы,
    содержащие эстрогены и прогестагены.

  • Препараты, содержащие только прогестагены
    (таблетки, пролонгированные инъекционные
    препараты, инъекции, капсулы, вагинальные
    кольца, внутриматочная рилизинг система
    «Мирена»)

  • Антагонисты прогестерона (мифепристон,
    Ru-486)

Комбинированные оральные контрацептивы
(КОК).

Синтезированные в настоящее время
комбинированные оральные контрацептивы
подразделяются на следующие типы:

    • Монофазные

    • Двухфазные

    • Трехфазные

МонофазныеОК –
содержат постоянную дозу эстрогенного
и гестагенного компонента в каждой
таблетке. Существует много типов
монофазных контрацептивов. Основные
типы, зарегистрированные в России и
республике Беларусь

  • Демулен 1/35, 1/50

  • Диане-35

  • Жанин

  • Линдинет-20

  • Логест

  • Марвелон

  • Мерсилон

  • Микрогинон

  • Минизистон

  • Минулет

  • Новинет

  • Ноновлон

  • Норинил

  • Овидон

  • Овисмен

  • Ригевидон

  • Регулон

  • Рестовар

  • Силест

  • Фемован

  • Фемоден

  • Ярина

Комбинированные двухфазные ОК– представляют собой препараты,
содержащие постоянную дозу эстрогена
и меняющуюся дозу гестагена (левоноргестрела)
в разные фазы менструального цикла.
Основной представитель данной группы
препаратов – антеовин.

Женщинам с клиническими проявлениями
гиперандрогении (жирная кожа, угри,
гирсутизм, гипертрихоз, интерсексуальное
телосложение) показаны комбинированные
двухфазные ОК.

Комбинированные треххфазные ОК –
характеризуются переменным
содержанием стероидов соответственно
фазам менструального цикла.

  • Милване

  • Три-регол

  • Тризистон

  • Триквилар

  • Тринордиол

  • Триновум

Преимуществом этих препаратов является
максимальное воздействие на менструальный
цикл, систему гемостаза, липидный обмен.
Они особенно показаны женщинам старше
35-40 лет и моложе 18 лет, а также курящим
женщинам и женщинам с ожирением.

Механизм действия КОКосновывается на блокаде овуляции
посредством торможения секреции
люлиберина гипоталамусом, а также
гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) гипофизом.

Диагностика трубно-перитонеального бесплодия

Периферическое влияние осуществляется
посредством блокады функции яичников
и овуляции. Под влиянием КОК в эндометрии
происходит “железистая регрессия ”,
при которой имплантация оплодотворенной
яйцеклетки невозможна.

Осложнения при приеме КОК

  • Повышенный риск возникновения
    тромбоэмболий.

  • Риск сосудистых заболеваний, инфаркта
    миокарда, особенно у курящих.

  • нарушенияуглеводного, жирового, витаминного
    обмена

Абсолютные противопоказания к
применению КОК

  • Свежие тромбоэмболии

  • Инфаркт миокарда (в анамнезе)

  • Ишемическая болезнь сердца

  • Сосудистые заболевания мозга

  • Беременность

  • Гормонально зависимые опухоли

  • Врожденные дефекты выделительной
    функции почек

  • Прогрессирующие заболевания печени

  • Серповидно-клеточная анемия

  • Выраженная гиперлипопротеинемия

Относительные противопоказания к
гормональной контрацепции

  • Тромбозы, тромбоэмболии (в анамнезе)

  • Нарушения функции печени с холестазом

  • Гепатит (в том числе и хронический
    персистирующий)

  • Заболевания желчного пузыря

  • Артериальная гипертензия

  • Сахарный диабет

  • Эпилепсия

  • Отосклероз

  • Язвенный колит

  • Аллергия

  • Миома матки

  • Хронические заболевания почек

Женщины, принимающие КОК должны
наблюдаться первые три месяца от начала
приема, а затем обследоваться каждые
полгода. Если на фоне приема ОК на 13-14-й
день цикла появляются кровянистые
выделения, препарат не следует отменять,
а необходимо увеличить дозу до 1,5-2
таблеток в день.

Препараты, содержащие только
прогестаген.

Мини-пили:

  • Микронор

  • Микролют

  • Микровал

  • Континуин

  • Неогест

  • Оврет

  • Эксклютон

  • Фемулен

Современные мини-пили содержат прогестаген
как из норэтистероновой (микронор), так
и из лево-норгестреловой групп (континуин).
Эти препараты назначают в непрерывном
режиме, необходим прием в одно и то же
время.

Мини-пили оказывают влияние на цервикальную
слизь, уменьшая её количество в середине
цикла и поддерживая высокую вязкость,
что затрудняет прохождение спермы.

Этот
эффект прекращается через 20-22 часа после
приема одной таблетки. Вязкость слизи
появляется через 2 часа после приема
одной таблетки. Под влиянием мини-пили
происходят морфологические и биохимические
изменения эндометрия неблагоприятные
для имплантации.

Отмечается лютеолитический
эффект на желтое тело. Этот вид контрацепции
может быть использован при лактации,
так как эти препараты не влияют на
количество и качество материнского
молока и на продолжительность лактации.
Данный вид контрацепции может применяться
через 6 недель после родов.

В последние годы большую популярность
приобретает имплантационная контрацепция.

К пролонгированным препаратам относится
норплант, который имплантируется в кожу
плеча или предплечья в виде силастиковых
капсул, содержащих пролонгированные
гестагены.

Наиболее подходящим для имплантации
гестагеном является лево-норгестрел6 силастиковых капсул (имплантированных
одновременно) обеспечивают контрацептивный
эффект в течение 4-7 лет.

Используются контрацептивные гормональные
кольца с контрацептивными стероидами.
Вагинальное кольцо с лево-норгестрелом
– силастиковое кольцо 5,5 см в диаметре
и 8,5 мм толщиной.

Стержень кольца содержит
гормональный препарат. Ежедневно
выделяется 20 мкг левоноргестрела. Кольцо
может оставаться во время менструации
и полового акта, но лучше удалить его
перед половым актом на короткий период.

Антибактериальная терапия

Для снижения риска развития послеоперационных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периодах рекомендовано в/в введение одной терапевтической дозы антибиотиков широкого спектра действия.

— эрозии шейки матки;

— хронический эндометрит;

— сальпингоофорит;

— ЗППП;

■ длительное и травматичное вмешательство;

■ большая кровопотеря. Необходимость продолжения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде зависит от перечисленных выше факторов, а также от осложнений послеоперационного периода (состояния пациентки, температуры тела, результатов клинического исследования крови).

Цефазолин в/в или в/м 1—2 г 3 р/сут,

5—10 сут или Цефуроксим в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут, 5—10 сут

Метронидазол в/в 100 г 3 р/сут, 5—10 сут или

Цефепим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут или

Цефоперазон в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут или

Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут. 

Азитромицин внутрь 0,5 г 2 р/сут, 5—10 сут или Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г

3 р/сут, 5—10 сут или Ампициллин/сульбактам в/в или в/м

1,5 г 3 р/сут, 5—10 сут или Доксцициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут,

5—10 сут или Имипенем/циластатин в/в или в/м

0,5—1 г 2—3 р/сут, 5—10 сут или Меропенем в/в 0,5—1 г 2—3 р/сут,

5—10 сут или Офлоксацин в/в 0,2 г 2 р/сут, 5—10 сут или

Рокситромицин внутрь 0,15 г 2 р/сут, 5—10 сут

Метронидазол внутрь 0,25 г 3 р/сут, 5—10 сут.

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

5—10 сут или Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут,

5—10 сут или Флуконазол внутрь 150 мг, однократно.

Иммунокоррегирующую терапию целесообразно начинать за 1—2 дня до оперативного лечения и продолжать в течение 5—10 дней в качестве монотерапии (при спаечном процессе I—II степени в отсутствие признаков хронического воспалительного процесса) или в сочетании с антибактериальной терапией (при спаечном процессе III—IV степени).

Полиоксидоний в/м 6 мг 1 р/сут, 3 сут, затем 6 мг через сутки, на курс 5—10 инъекций.

Индукция овуляции

Индукция овуляции кломифеном: Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 5-го по 9-й день менструального цикла.

Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. В дальнейшем УЗИ проводят через день, при размере лидирующего фолликула более 16 мм — ежедневно.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности.

Менотропины в/м 150—225 МЕ

1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут или

Кузнецова Татьяна Владимировна

Урофоллитропин в/м 150—225 МЕ

1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Фоллитропин альфа в/м 100—150 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивают по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов дозу увеличивают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД, однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

Дидрогестерон внутрь 10 мг

1—3 р/сут, 10—12 сут или 

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, или 

во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, или 

в/м 1 мл 25% р-ра 1 р/сут, 10—12 сут. 

Гонадотропин хорионический в/м 1500—2500 ЕД 1 р/сут на 3-й, 5-й и 7-й дни лютеиновой фазы.

Оценка эффективности лечения

— крапивница;

— отек Квинке;

Макацария Наталия Александровна

— эозинофилия;

— анафилактический шок;

— головная боль;

— тремор;

— судороги;

— психические расстройства;

— боль в животе;

— тошнота;

— рвота;

— диарея;

— псевдомембранозный колит;

— флебит;

— тромбофлебит;

■ нефрототоксичность;

■ ототоксичность;

■ нарушение функции печени.

При применении иммуномодуляторов в рекомендуемых дозах побочные реакции не зарегистрированы.

Решение о назначении консервативного либо оперативного лечения трубно перитонеального бесплодия принимает врач-гинеколог после полного обследования пациентки.

При отсутствии положительной динамики после лечения ТПБ в течение года женщинам рекомендуют обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям. В частности, при данном диагнозе хороших результатов добиваются при экстракорпоральном оплодотворении.

Прогноз

Трубно-перитонеальное бесплодие является самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции.

При выявлении спаечного процесса I— II степени трубно-перитонеальный фактор как единственный фактор бесплодия является маловероятным. Необходимо дополнительное обследование с целью выявления возможных функциональных нейроэндокринных нарушений, при которых требуются гормональная коррекция, исследование спермограммы мужа для выявления патозооспермии.

■ предоперационной подготовки в виде адекватной санации всех очагов инфекции, лечения эндотоксикоза;

■ объема выполненного вмешательства, сохранности фимбриальных отделов маточных труб и их эпителиального покрова, необходимости проведения сочетанных реконструктивно-пластических операций;

■ течения послеоперационного периода. Проведение поэтапной реабилитации приводит к наступлению спонтанной беременности у 10—20% пациенток. В связи с этим при обнаружении выраженных патологических изменений в малом тазу пациенткам следует рекомендовать применение методов вспомогательной репродукции (экстракорпоральное оплодотворение).

В.И. Кулаков, В.Н. Серов 

Лечение трубно-перитонеального бесплодия

Существует две формы заболевания:

  • трубное бесплодие – возникает из-за нарушения проходимости каналов или сократительной способности маточных труб;
  • перитонеальное бесплодие – возникает из-за спаек в области малого таза, которые мешают яйцеклетке попасть в полость трубы.

Трубное бесплодие классифицируется по функциональному и органическому типу. При функциональных нарушениях труба имеет нормальное строение, но сокращается либо слишком быстро, либо слишком вяло.

Иногда разные её части двигаются нескоординировано, с разным ритмом. При органических нарушениях каналы перекрываются в результате отёков, опухолей, скопления жидкости, образующихся из-за воспаления внутри труб или снаружи, в других органах.

Перитонеальная форма не всегда первична. У некоторых пациенток есть опыт зачатия и родов, но из-за спаек в малом тазу эта способность снижена или потеряна.

Инфертильность может быть относительной – если патология обнаружена только в одной из труб и шансы зачать ребёнка остаются, и абсолютной – если обнаружены необратимые нарушения в обоих маточных путях.

Симптомы и причины

Прогрессирующие патологии трубно-перитонеального характера часто сопровождаются болями при половом акте, периодическими болями внизу живота, обильными и болезненными месячными.

Причины возникновения трубного бесплодия:

  • воспаления, вызванные половыми инфекциями;
  • операции на репродуктивных органах, а также на почках или кишечнике: удаление кист, яичника, внематочной беременности, миомы;
  • осложнения после родов.

Некоторые виды инструментальной диагностики позволяют не только исследовать фаллопиевы трубы, но и одновременно выполнять манипуляции для устранения непроходимости:

  • фаллоскопия – полость придатков исследуется с помощью волоконной оптики;
  • кимографическая пертубация – маточные трубы продуваются воздухом или углекислым газом;
  • гистеросальпингография – рентгенологическое исследование с заполнением матки и маточных труб контрастным веществом;
  • гидросальпингоскопия – ультразвуковое исследование придатков, заполненных водой;
  • диагностическая лапароскопия – введение в брюшную полость зонда с видеокамерой.

Параллельно с инструментальной диагностикой проводятся лабораторные исследования мазка из полости матки, оценивается уровень гормонов ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, методом ПЦР выявляются инфекции.

Медикаментозное

Бесплодие трубного генеза, для которого характерно нарушение сократительной деятельности маточных труб, лечится медикаментозно: препаратами противовоспалительного действия, спазмолитиками.

Если непроходимость маточных труб вызвана воспалительными процессами, назначаются антибактериальные препараты, лекарства, повышающие иммунитет. Для рассасывания отёков и скопления жидкости применяется физиотерапевтическое лечение.

Оперативное

При перитонеальном бесплодии показана оперативная (или хирургическая) лапароскопия. Этот метод позволяет удалить спайки и эндометриоидные очаги, сохранив целостность и прочность стенок труб.

Операция проводится под контролем миниатюрной видеокамеры, которая как и хирургические инструменты вводится в полость живота через небольшие проколы на передней брюшной стенке.

Для рассечения спаек используются не только режущие инструменты, но и вода, энергия электрического тока, лазера, подающиеся в манипулятор под высоким давлением.

Для восстановления анатомической проходимости фаллопиевых труб в нашем центре проводится ряд лапароскопических операций:

  • сальпинголизис – рассекаются спайки;
  • сальпингостомия – создаётся новое отверстие в полностью заращенном отделе;
  • фимбриопластика – восстанавливается вход в фаллопиеву трубу;
  • сальпинго-сальпингоанастомоз – непроходимая часть трубы сначала удаляется и после восстановления отверстия вшивается на место резекции.

Бесплодие трубно-перитонеального генеза – это сочетание патологии фаллопиевых труб (или их отсутствие) и спаечного процесса в малом тазу. Часто эти две патологии сочетаются, так как развиваются на фоне различных воспалительных процессов в малом тазу.

Трубный фактор

Часто друг другом подменяют два понятия: «трубный фактор» и «непроходимость маточных труб». Проходимость маточных труб не исключает присутствие трубного фактора бесплодия. Труба может быть проходима, но сильно воспалена, нарушена перистальтика.

Перитонеальный фактор – это наличие спаек – тяжей из соединительной ткани между соседними органами (маткой, трубами, яичником, кишечником, мочевым пузырем).

Причины трубного-перитонеального фактора бесплодия:

  1. Инфекции: на первом месте стоят хламидиоз или гонорея. Инфекции убивают клетки эпителия и ворсинки внутри маточной трубы. Женщина может даже не подозревать, что заражена, ведь в большинстве случаев инфекция протекает без симптомов и признаков.
  2. Внутриматочные манипуляции: медицинские аборты, диагностические выскабливания полости матки, гидротубации маточных труб.
  3. Туберкулезный сальпингит выявляется у 1-2% пациенток с трубным бесплодием.
  4. Эндометриоз.

Главными виновниками непроходимости труб считаются воспалительные заболевания. При любых проявлениях инфекционных болезней (боли внизу живота, необычные выделения) женщина должна незамедлительно обращаться к гинекологу и строго следовать назначениям врача.

В группе риска дамы, у которых были оперативные манипуляции в малом тазу или искусственное прерывание беременности (аборты), осложнения после родов, травмы, наружный эндометриоз.

Установить диагноз «трубно перитонеальное бесплодие» и назначить лечение можно только после тщательного обследования. Этапы диагностики:

  • Жалобы женщины на проблемы с зачатием, боли внизу живота, выделения, другие симптомы.
  • Анализ анамнеза о перенесенных заболеваниях, операциях, абортах, беременностях (в том числе внематочных), гинекологических вмешательствах.
  • Оценка регулярности и течения менструального цикла.
  • Гинекологический осмотр.
  • Анализ на присутствие половых инфекций (микроскопия).
  • Обнаружение причины воспаления и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам (бакпосев).
  • Полимеразная цепная реакция для диагностики половых инфекций.
  • Выявление спаек, определение их количества и местонахождения методом лапароскопии.
  • Ультразвуковое исследование или гистеросальпингография — данные методы позволяют установить проходимость маточных труб.

Если на основании проведенных исследований поставлен диагноз трубно перитонеальное бесплодие, лечение назначают незамедлительно.

Заподозрить непроходимость маточных труб можно в том случае, если у вас были воспалительные заболевания половой сферы, особенно неоднократные.

Поскольку трубно-перитонеальная форма бесплодия наряду с эндокринной составляет почти 90% среди всех видов бесплодия, то при исключении гормональной причины всегда стоит думать о возможном наличии спаек в области придатков.

Основной метод диагностики трубно-перитонеальной формы бесплодия – УЗИ и метросальпингография с помощью рентгеновского оборудования. Процедура заключается во введении специального контрастного вещества в полость матки и выполнении двух или более рентгеновских снимков, по которым затем оценивается степень проходимости маточных труб.

Врачи-диагносты гинекологии сети клиник «Столица» в Москве предлагают вам более совершенный и высокоинформативный метод определения проходимости маточных труб – ультразвуковую гистеросальпингографию (гидросонографию).

При проведении исследования используется абсолютно безопасный стерильный физраствор, не происходит облучения организма, и, что самое главное, введение раствора, его движение по маточным трубам и попадание в брюшную полость отслеживается в режиме реального времени при помощи ультразвуковой аппаратуры.

Также на протяжении всего исследования врач делает ряд снимков, чтобы потом еще раз подтвердить увиденные на экране результаты. Именно поэтому ультразвуковая гистеросальпингография помогает совершенно четко судить о проходимости маточных труб

Еще одним из возможных методов диагностики трубно-перитонеального бесплодия является проведение диагностической лапароскопии, особенно если подозревается именно перитонеальная форма бесплодия.

Лечение трубно-перитонеальной формы бесплодия может быть как консервативным, так и оперативным.

1. Консервативное лечение заключается в проведении противовоспалительной и рассасывающей терапии.

Сеть клиник «Столица» предлагает также уникальный метод экстракорпоральной фармакотерапии (ЭФ), повышающей эффективность лечения в десятки раз, поскольку все лекарственные вещества могут быть доставлены целенаправленно к месту воспаления, формирования спаечного процесса. Собственные клетки крови, используемые при ЭФ в качестве микроконтейнеров для лекарственного вещества, успешно проникают через соединительнотканную капсулу, окружающую очаг хронического воспаления, и высвобождают лекарство прямо внутри очага.

Также в комплексном лечении может быть назначена иммунокорректирующая терапия и некоторые физиотерапевтические воздействия (КВЧ-терапия, лекарственный электрофорез).

2. Оперативное лечение сводится к проведению эндоскопической операции, при которой производят рассечение спаек в малом тазу или восстановление проходимости маточной трубы при спаечном процессе в области фимбрий маточных труб, с обязательной последующей курсовой медикаментозной и/или физиотерапией.

Если вы подозреваете, что невозможность забеременеть может быть связана с нарушением проходимости маточных труб, обращайтесь за консультацией к гинекологам сети клиник «Столица».

Сделайте выбор в пользу профессиональной медицины!

Юрченко Оксана Викторовна
Бойко Марина Александровна
Гапарова Аминат Абдулвагабовна
Джиджоева Инна Давидовна
Иванова Елена Томовна
Круглова Виктория Петровна
Мамиконян Ирина Оганесовна

КМН

Сидорова Лилия Николаевна

ВРАЧИ

Спецпредложения

Бесплатная первичная консультация при наличии МРТ исследования при обнаружении межпозвонковой грыжи диска

Бесплатная первичная консультация при наличии МРТ исследования при обнаружении межпозвонковой грыжи диска

Принять участие

Бесплатная первичная консультация при наличии МРТ исследования при обнаружении межпозвонковой грыжи диска

Бесплатная первичная консультация при наличии МРТ исследования при обнаружении межпозвонковой грыжи диска

Принять участие

Бесплатная первичная консультация по вопросам синуситов

Бесплатная первичная консультация по вопросам синуситов

Принять участие

Бесплатная первичная консультация оториноларинголога по вопросам синуситов

Бесплатная первичная консультация оториноларинголога по вопросам синуситов

Принять участие

Бесплатная первичная консультация по вопросам патологии стопы

Бесплатная первичная консультация по вопросам патологии стопы

Принять участие

Наши клиники в Москве

Запишитесь на прием к врачу

Каков шанс забеременеть

Некоторые женщины, даже зная о своих проблемах, не спешат обратиться к врачу. В случае с трубным бесплодием такое отношение недопустимо, поскольку в запущенной форме заболевание трудноизлечимо даже оперативными методами.

Если вовремя остановить воспалительные процессы, провести необходимую чистку или пластику труб, то у пациентки останутся шансы забеременеть самостоятельно.

Прогрессирование заболевания приводит к осложнениям – хроническим болям в малом тазу, внематочной беременности, опасной риском кровотечения, вплоть до летального исхода.

В случае, если беременность не наступает в течение года, мы рекомендуем прибегнуть к ЭКО.

Иногда влюбленная пара отчаянно мечтает о детях, но аист не спешит к ним в дом. Часто причиной является трубно перитонеальное бесплодие, лечение которого предлагает медицинский центр NGC.

Проблема состоит в сужении просвета маточных труб. Вследствие этого созревший ооцит не имеет возможности продвинуться в матку и встретиться со сперматозоидом.

Различают трубное бесплодие, лечение которого направлено на возобновление функций маточных труб, и перитонеальное, возникающее из-за спаек. Обе формы часто встречаются одновременно, поэтому такое бесплодие называют трубно перитонеальным.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: