Вентиляция

Может потребоваться
искусственная вентиляция легких, если ушиб легких вызывает недостаточную оксигенацию.
Вентиляция с положительным давлением , при которой воздух нагнетается в легкие, необходима при значительном нарушении оксигенации. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением, включая постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) и двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP), может использоваться для улучшения оксигенации и лечения ателектазов: воздух вдувается в дыхательные пути с заданным давлением через лицевую маску.
Неинвазивная вентиляция имеет преимущества по сравнению с инвазивными методами, поскольку она не несет в себе риска инфекции, как при интубации, и позволяет нормально кашлять, глотать и говорить. Однако методика может вызвать осложнения; он может нагнетать воздух в желудок или вызывать аспирацию содержимого желудка, особенно при пониженном уровне сознания .
Людям с признаками недостаточного дыхания или оксигенации может потребоваться интубация и механическая вентиляция легких . Искусственная вентиляция легких направлена на уменьшение отека легких и повышение оксигенации.
Вентиляция может снова открыть спавшиеся альвеолы, но их повторное открытие вредно, а вентиляция с положительным давлением также может повредить легкие из-за их чрезмерного наполнения. Интубация обычно применяется при возникновении респираторных заболеваний, но для большинства ушибов требуется интубация, и ее можно проводить на раннем этапе в ожидании этой необходимости.
Люди с ушибом легких, которым особенно необходима вентиляция легких, включают тех, у кого ранее были тяжелые заболевания легких или проблемы с почками; старший; тем, у кого пониженный уровень сознания; тем, у кого низкий уровень кислорода в крови или высокий уровень углекислого газа; и тем, кому будут делать операции под наркозом . Более крупные ушибы связаны с необходимостью вентиляции в течение более длительного периода времени.
Легочная контузия или его осложнения , такие как острый респираторный дистресс — синдром может вызвать легкие потерять соответствие (Жестче), так что более высокие давления может быть необходимы , чтобы дать нормальное количество воздуха и кислород крови адекватно.
Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), которое обеспечивает подачу воздуха с заданным давлением в конце цикла выдоха, может уменьшить отек и предотвратить спадение альвеол. ПДКВ считается необходимым при механической вентиляции легких; однако, если давление слишком велико, это может увеличить размер ушиба и повредить легкое.
Когда податливость поврежденного легкого значительно отличается от податливости неповрежденного легкого, легкие можно вентилировать независимо с помощью двух вентиляторов, чтобы доставлять воздух под различным давлением; это помогает избежать травм от чрезмерного накачивания, обеспечивая при этом адекватную вентиляцию.
История

Джованни Баттиста Морганьи
, которому приписывают первое описание травмы легкого без травмы грудной стенки
В 1761 году итальянский анатом Джованни Баттиста Морганьи первым описал повреждение легкого, которое не сопровождалось повреждением лежащей на нем грудной стенки. Тем не менее, считается, что именно французский военный хирург Гийом Дюпюитрен ввел термин « ушиб легкого» в XIX веке.
Лишь в начале 20 века ушиб легкого и его клиническое значение начали получать широкое признание. В результате применения взрывчатых веществ во время Первой мировой войны было много жертв без внешних признаков травм грудной клетки, но со значительным кровотечением в легких.
Ушиб легкого привлек дополнительное внимание во время Второй мировой войны, когда бомбардировки Великобритании вызвали взрывные травмы и связанные с ними респираторные проблемы как у солдат, так и у гражданских лиц. Также в это время исследования с животными, помещенными на разное расстояние от взрыва, показали, что защитное снаряжение может предотвратить травмы легких.
Эти данные свидетельствуют о том, что внутренние повреждения были вызваны ударом по внешней стороне грудной стенки. В 1945 году исследования выявили явление, получившее название «мокрое легкое», при котором в легких накапливалась жидкость и в то же время было меньше возможностей для ее удаления.
Во время войны во Вьетнаме боевые действия снова предоставили возможность изучить ушиб легкого; Исследования во время этого конфликта сыграли важную роль в развитии современного понимания его лечения. Состояние также стало более широко узнаваться в небоевых условиях в 1960-х годах, и были описаны симптомы и типичные результаты с помощью методов визуализации, таких как рентген.
До 1960-х годов считалось, что дыхательная недостаточность, наблюдаемая в грудной клетке с цепом, была вызвана «парадоксальным движением» сегмента цепа грудной стенки (сегмент цепа движется в направлении, противоположном направлению грудной стенки во время дыхания), поэтому лечение было направлено на лечение травмы грудной стенки, а не ушиба легких.
Например, вентиляция с положительным давлением использовалась для стабилизации сегмента цепа изнутри грудной клетки. В 1965 году впервые было высказано предположение, что эта дыхательная недостаточность чаще всего возникает из-за повреждения легкого, а не грудной стенки, и группа, возглавляемая Дж. К.
Тринкл, подтвердила эту гипотезу в 1975 году. Таким образом, современное лечение отдает приоритет лечению ушиба легких. Исследования на животных, проведенные в конце 1960-х и 1970-х годах, пролили свет на патофизиологические процессы, связанные с ушибом легких.
Исследования 1990-х годов выявили связь между ушибом легких и стойкими респираторными проблемами в течение многих лет после травмы у людей, у которых травма сосуществовала с цепной грудью. В следующем десятилетии исследования показали, что функция ушибленных легких улучшается в течение многих лет после травмы.
Контузии легких.
Они обычно четко локализованы в каком-либо сегменте или доле легкого, хорошо просматриваются на первоначальном рентгеновском снимке грудной клетки и регрессируют в течение первых 3-5 суток, что отличает их от «шокового легкого» или «синдрома расстройства дыхания взрослого человека».
При ушибе, ранении могут возникать гематомы легких, приобретающие иногда большие размеры, но все равно не требующие, обычно, хирургического вмешательства.
Серьезной проблемой являются и переломы костного скелета грудной клетки.
Наиболее часто, в 45 — 50 % случаев повреждаются ребра, в 37 % -ключица, в 6 % — лопатка, в 5 % — позвоночник, в 2 % — грудина.
Переломы костного каркаса груди значительно затрудняют вентиляцию из-за боли, вызываемой постоянным травмированием межреберных нервов и мышц острыми концами разрушенных ребер.
Определенную опасность представляет и перелом ключицы, который может привести к повреждению подключичной вены.
При множественных и двусторонних (сегментарных) переломах ребер создается реберный клапан и появляются признаки нестабильности грудной клетки.
Наиболее опасно парадоксальное дыхание, характеризующееся западанием части грудной клетки при вдохе и выпячиванием ее при выдохе, что неизменно ведет к развитию дыхательной недостаточности.
Если же у пострадавшего с переломом ребер (особенно IX-XI) начинает прогрессивно снижаться систолическое артериальное давление, что нельзя объяснить гемопневмотораксом, следует предположить наличие кровотечения в брюшную полость.
Клиническая картинапроникающих ранений груди зависит от характера разрушений внутригрудных органов, массивности гемоторакса и пневмоторакса.
Большое значение хирурги-практики отводят планомерному клиническому обследованию раненого, включающему осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации раны, которого в некоторых случаях бывает достаточно для определения особенностей повреждения и принятия неотложных лечебных мер.
Сопоставление входного и выходного отверстий при сквозных ранениях позволяет предположить ранение тех или иных органов грудной полости и средостения, а проецирование раны в стернально-парастернальную, ключичную или латеральную зоны — предположить объем возможных повреждений.
Необходимо быстро оценить состояние сознания, дыхания и пульса, величину артериального давления, наличие боли при дыхании, локальной болезненности по ходу ребер, подкожной эмфиземы, тупости или тимпанита над легкими.
Последующие диагностические мероприятия предусматривают выполнение полипозиционной многоосевой рентгенографии грудной клетки, являющейся фундаментальным исследованием при ОПРГ.
На рентгенограмме оценивается состояние легкого, средостения, сердца, диафрагмы, наличие жидкости или воздуха в плевральной полости.
Лабораторные методы диагностики позволяют точнее интерпретировать полученные при объективном обследовании данные, выбрать рациональную лечебную тактику.
Изучение общего анализа крови, определение содержания гемоглобина и гематокритного числа дает возможность объективно оценить степень анемии, величину кровопотери и выявить признаки продолжающегося кровотечения.
Определенное значение в оценке тяжести состояния раненых и правильности выбора реаниматологического пособия имеют показатели газов крови и кислотно-основного состояния.
В экстренных ситуациях для выявления продолжающегося кровотечения рекомендуется выполнение плевральной пункции с постановкой пробы Рувилуа-Грегуара; одновременно расчетным методом с использованием номограмм по индексу шока или показателю гематокрита определяется величина кровопотери.
В состоянии средней тяжести доставляются 30 % раненых, в тяжелом -до %, — в крайне тяжелом и терминальном — 10 — 12 %. То есть, до 80 % раненых поступают с тяжелыми нарушениями.
Ведущими этиопатогенетическими факторами развившихся функциональных расстройств являются: кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, болевая афферентация из области ранения и нарушение функций жизненно важных органов.
Кровопотеря тяжелой степени диагностируется у 30 % раненых, крайне тяжелой — у 5 — 10 %. Острая дыхательная недостаточность является причиной перевода на управляемое дыхание до 10 % раненых.
Абсолютному большинству раненых с ОПРГ для восстановления проходимости дыхательных путей показано проведение санационной бронхоскопии,которая позволяет выявлять и устранять обструкцию трахеобронхиального дерева, разрешать ателектазы сегментов и долей легких, проводить лаваж бронхиального дерева растворами антисептиков.
Практически все проникающие ранения груди сопровождаются развитием гемо- и(или) пневмоторакса, что подтверждается данными о боевой травме груди в двух войнах — в Афганистане и в Чечне (таблица).
Только в редких случаях указанные патологические расстройства не отмечаются.
Это наблюдается в основном при мелких слепых проникающих осколочных ранениях груди у раненых с облитерацией плевральной полости вследствие перенесенного плеврита, пневмонии.
При медицинской сортировкеобычно выделяются 3 группы.
1-я группа -тяжелораненые, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям в связи с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, напряженным или открытым пневмотораксом, тампонадой сердца.
2-я группа — раненые в состоянии травматического шока, с острой дыхательной недостаточностью или тяжелой кровопотерей, но без признаков продолжающегося кровотечения.
Характер патологических расстройств (%) при болевой травме груди
Характер нарушений | Афганистан, СССР 1979-1989 | Северный Кавказ, РФ, 1994-1996 |
Гемоторакс | 19,7 | 18,3 |
Гемопневмоторакс | 34,1 | 50,4 |
Открытый пневмоторакс | 27,8 | 17,3 |
Закрытый пневмоторакс | 9,4 | 8,8 |
Клапанный пневмоторакс | 1,9 | 1,7 |
Без гемо- и пневмоторакса | 7,1 | 3,5 |
Их направляют в реанимационное отделение, где проводят комплексное лечение шока, осуществляют пункции и дренирование плевральной полости и затем принимают решение о хирургической тактике.
3-я группа — раненые, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи.
Их направляют в хирургическое отделение, где проводят обследование и лечение, в том числе хирургические вмешательства в порядке очередности с учетом тяжести и характера поражения.
При поступлении раненых по аналогии с Hilgenberg A.D. (1978), Feleciano D.V. и Mattox K.L. (1981), Mattox K.L с соавт. (1996) мы использовали два алгоритма: один — для определения показаний к начальной интенсивной терапии и реанимации, второй — для выбора лечебной тактики.
Следует отметить, что противошоковые мероприятия, включающие восстановление адекватного дыхания, инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов, введение кардиотропных и обезболивающих средств у раненых должны начинаться на этапе оказания первой врачебной помощи и продолжаться в ходе эвакуации раненых в госпиталь или больницу.
В представленном алгоритме (рисунок) диагностики и начальных лечебных мер доминирующее значение придается торакостомии — дренированию плевральной полости с подключением введенного дренажа к аспирационным отсосам длительного пользования ОП-01 или ОП-02.
В этой малоинвазивной процедуре нуждаются до 85 % раненых.
В полевых условиях используют одноразовые портативные троакары со стилетом фирмы «Медполимер», в стационаре осуществляют торакоцентез, с помощью пальца убеждаются в наличии свободной плевральной полости, после чего в нее с помощью корнцанга вводят дренажную трубку шириной 15 мм.
§
Дренаж устанавливается в VI межреберье по средней подмышечной линии.
Своевременное адекватное дренирование плевральной полости позволяет устранить сдавление и патологическое смещение органов средостения вследствие скопления крови и воздуха в плевральной полости и тем самым предотвратить связанные с ним острые дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства.
Строгое следование методике дренирования плевральном полости с учетом характера ранения и четко установленных при этом показаний позволяет избегать осложнений, связанных с ятрогенными повреждениями внутренних органов в процессе выполнения процедуры.
На этой же схеме представлено и хирургическое вмешательство — торакотомия, которая в данной ситуации (тампонада перикарда, остановка сердца) рассматривается как реанимационное пособие и относится к числу неотложных торакотомии.
Мы выделяем торакотомиинеотложные, ранние (срочные), отсроченные и поздние.
Каждый вид торакотомии имеет четкие показания.
Для неотложных и срочных (ранних) торакотомии мы выделяем следующие показания:
• тампонада сердца, ранение сердца;
• острое ухудшение вплоть до остановки сердца (реанимационная торакотомия) при траектории прохождения ранящего снаряда через средостение;
• продолжающееся или возобновившееся внутриплевральное кровотечение при потере крови по дренажам 250 мл/час;
• повреждение магистральных сосудов средостения;
• ранение трахеи или крупных бронхов;
• ранение пищевода;
• эмболия пули в сердце или в легочной артерии;
• большой дефект в грудной клетке.
Эти показания должны подтверждаться с помощью рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследований.
Отсроченные торакотомии (на 3-7 сутки) выполняются при следующих показаниях:
• свернувшийся гемоторакс с признаками нагноения;
• усиленный сброс воздуха по дренажам и длительное нерасправление легкого (не диагностированное ранее трахеобронхиальное повреждение).
После эвакуации раненого в госпитали тыла страны возможно выполнение поздних (реконструктивно-восстановительных) торакотомии, показаниями к которым служат:
• не удаленный свернувшийся гемоторакс;
• крупные (более 1 см) инородные тела в легком, средостении;
• травматическая аневризма грудного отдела аорты;
• стеноз бронха;
• констриктивный постравматический перикардит;
• повреждение клапанов сердца;
• незаживающий бронхоплевральный свищ;
• трахеоэзофагеальный свищ;
• диафрагмальная грыжа;
• гангренозный абсцесс легкого;
• хроническая посттравматическая эмпиема плевры.
Из других оперативных вмешательствах при ОПРГ до 30 % приходится на хирургическую обработку ран, также завершаемую дренированием плевральной полости полихлорвиниловыми трубками.
При этом, в случае обнаружения в ране размозженных нежизнеспособных тканей, инородных тел и межмышечных гематом по ходу раневого канала экономно иссекаются некротизированные ткани, рассекаются фасции, удаляются инородные тела, останавливается кровотечение.
Раневой канал обрабатывается раствором антисептиков.
Окружающую подкожную клетчатку и мышцы инфильтрируют 0,5 % раствором новокаина с антибиотиками, а также выполняют новокаиновую блокаду межреберных нервов.
При открытом пневмотораксе после хирургической обработки раны дренируют плевральную полость, и герметично закрывают дефект грудной стенки (это является одним из обязательных условий полного расправления легкого на стороне операции).
Большие дефекты грудной стенки закрывают сшиванием отмобилизованных краев жизнеспособных мышц и грудной фасции, а также, при невозможности их сближения или чрезмерном натяжении тканей, перемещают в рану хорошо кровоснабжаемые лоскуты большой грудной или широчайшей мышцы спины.
Глубокие раневые каналы дренируются резиновыми выпускниками или расщепленными силиконовыми трубками и рыхло заполняются марлевыми турундами с водорастворимой мазью (левосин, левомеколь, диоксидин), что обеспечивает хороший отток раневого отделяемого и уменьшает опасность нагноения раны.
При обширном разрушении мягких тканей через дополнительные разрезы кожи дренируют также межмышечные пространства.
После очищения таких ран через 2-3 суток накладывают первичные отсроченные швы. Остальные раны груди после обработки раствором антисептика ушивают до кожи с наложением повязки с водорастворимой мазью.
Диагностическая ценность основного метода исследования — рентгенологического — значительно снижается при тяжелых ранениях, когда невозможно выполнение полипозиционной рентгенографии.
Стремление избежать ошибок, боязнь упустить оптимальные сроки для вмешательства побуждают хирурга расширять показания к торакотомии, хотя операция наносит дополнительную травму пострадавшему.
Поэтому число необоснованных торакотомии при травмах груди мирного времени колеблется от 10 до 56 % (Вагнер Е.А., 1981).
Известно, что более чем в 45 % случаев при торакотомии не выявляется серьезных повреждений, еще в 35 — 40 % выполняется лишь ушивание ран легкого и атипичная резекция легкого, в 8 — 10 % — лобэктомии и пневмонэктомии и только в 5 % всех торакотомии — вмешательства по поводу жизнеугрожающих ранений сердца, перикарда, крупных сосудов средостения, а также трахеи, крупных бронхов и пищевода.
Закрытое дренирование плевральной полости позволяет избежать осложнений, связанных с торакотомией, однако не дает возможности произвести остановку внутриплеврального кровотечения, тщательную санацию плевральной полости, полноценную хирургическую обработку ран грудной стенки и легкого.
Поэтому промедление и упование на ожидаемый эффект от закрытого дренирования плевральной полости в ряде случаев может стать фатальным для раненого, привести к осложнениям вследствие нарушения оттока из плевральной полости и неадекватного расправления легкого.
Чаще всего в таких ситуациях диагностируется свернувшийся гемоторакс, отграниченный пневмоторакс и бронхиолярные свищи, которые приводят к развитию гнойных плевральных осложнений.
Перспектива в дальнейшем совершенствовании диагностики и лечения ОПРГ заключается в применении новой технологии -оперативной видеоторакоскопии.
Оперативная видеоторакоскопия(ОВТС) включает комплекс диагностических и оперативных манипуляций, выполняемых в грудной полости с использованием современной видеотелевизионной техники и эндоскопических хирургических инструментов.
Наибольшее распространение имеют аппараты и инструменты фирмы «Auto Suture (Tyco) », «Karl Storz», «Эндомедиум».
ОВТС стала часто применяться с начала 90-х годов прошлого столетия, а в передовых госпиталях при лечении раненых — с 1996 г. (Брюсов П.Г. и соавт., 1998).
За короткий промежуток времени этот метод стал достоянием крупных больниц и выступает сегодня методом выбора при многих травмах и ранениях груди мирного времени.
Все видеоторакоскопические операции выполняются под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов двухпросветной трубкой, что позволяет выключать из вентиляции легкое на стороне операции.
При этом происходит коллапс легкого, не требующий, как правило, дополнительного нагнетания воздуха в плевральную полость под давлением, и создаются благоприятные условия для визуализации и работы в грудной полости.
Достоинство метода заключается в возможности выполнить детальный осмотр грудной полости.
Он осуществляется в строгой последовательности: вначале осматривают перикард и область переднего средостения, затем сосуды корня легкого, верхнюю полую вену с притоками и подключичные сосуды; далее легкое отводят кпереди и осматривают область заднего средостения и позвоночно-реберного перехода, задние отделы гемиторакса, затем, отводя нижнюю долю легкого кверху, все отделы купола диафрагмы, особенно внимательно — задний и передний реберно-диафрагмальные синусы.
Последним обследуют легкое, а при отсутствии явных признаков его повреждения делают тщательную ревизию вначале передних, затем задних его сегментов.
При этом, с помощью атравматического зажима и диссектора осторожно разводят края легкого на границе долей, чтобы осмотреть область междолевой щели и исключить повреждение междолевой вены.
Ревизия раневого канала в легком, а также в области ран грудной стенки и в свободной плевральной полости, позволяет отчетливо локализовать первичные ранящие снаряды (металлические осколки, фрагменты пуль), а также другие инородные тела (мелкие костные обломки, крупные частицы почвы, обрывки одежды и т.д.), вызвавшие повреждения легкого вторично под действием большой ударной силы ранящих снарядов.
Но главная задача видеоторакоскопии на этапе диагностики заключается прежде всего в достоверном подтверждении или исключении ранения жизненно важных органов — сердца, трахеи, крупных бронхов, пищевода, а также крупных сосудов средостения, корня легкого и подключичной области.
Повреждение указанных структур считаем абсолютным показанием к конверсии видеоторакоскопии в торакотомию, которая должна быть выполнена незамедлительно.
Используемая строгая последовательность осмотра грудной полости и средостения позволяет, в первую очередь, определить или отвергнуть эти показания, затратив всего лишь 1-2 минуты времени, необходимого также для эвакуации жидкой крови из плевральной полости с целью ее реинфузии.
И в том и в другом случае видеоторакоскопия позволяла избежать ошибок, связанных как с переоценкой тяжести ранения, когда выполнялась напрасная торакотомия, так и с объективными трудностями диагностики, когда повреждения жизненно важных органов выявлялись несвоевременно, а необходимая операция задерживалась.
С помощью оперативной видеоторакоскопии при огнестрельных проникающих ранениях груди выполняются следующие вмешательства:
• остановка кровотечения из сосудов грудной стенки в ране и на протяжении с использованием электрокоагуляции и клипирования;
• ушивание ран легкого с наложением герметичного ручного узлового шва;
• краевая и клиновидная резекция легкого с помощью сшивающего аппарата;
• удаление свернувшегося гемоторакса в ранние сроки (3-5 суток) с использованием механической и гидравлической его фрагментации;
• торакоскопическая хирургическая обработка ран легкого и грудной стенки с удалением нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков, вскрытием и дренированием субплевральных гематом;
• удаление ранящих снарядов (пули, металлические осколки) при тщательной и осторожной ревизии раневого канала;
• превентивная санация плевральной полости и ее направленное дренирование с контролем расправления легкого в конце операции.
То есть, ОВТС позволяет оказать раненным в грудь специализированную хирургическую помощь в полном объеме, а само вмешательство, несмотря на экстренность, предстает одномоментным и окончательным.
У раненых, оперируемых с помощью видеоторакоскопии, не отмечается гнойных осложнений.
Невыраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, ранние сроки удаления дренажей, определяемые быстрым и полным расправлением легкого и восстановлением стойкого аэростаза после ОВТС, способствуют ранней активизации и сокращению сроков лечения и реабилитации пострадавших.
Применение новой технологии при лечении раненых позволило прийти к выводу, что оперативная видеоторакоскопия является малотравматичным и эффективным методом диагностики и лечения ОПРГ, по своим задачам и возможностям не уступающая торакотомии.
Выполнение ее в большинстве случаев позволяет отказаться от торакотомии, что особенно важно у раненых с тяжелыми торакоабдоминальными и другими сочетанными ранениями груди.
Изменение хирургической тактики, быстрая доставка раненых в многопрофильный госпиталь или больницу, своевременное выполнение специализированных хирургических вмешательств привело к улучшению результатов лечения со снижением количества гнойных осложнений до 14,7 %, а летальности -до 8 % (П.Г. Брюсов, НЛО. Уразовский, 2001).
Заключение
В настоящее время стандартным неотложным хирургическим пособием на самых ранних этапах лечения раненых является торакоцентез и дренирование плевральной полости.
С накоплением опыта лечения раненных в грудь частота широких торакотомии уменьшается и составляет не более 10-15%.
Перспективным направлением в совершенствовании диагностики и лечения ОПРГ является оперативная видеоторакоскопия с использованием современной аппаратуры и инструментария.
При некардиальной травме груди она является альтернативой широкой торакотомии и при ее повсеместном внедрении отмечается изменение концепции хирургического лечения раненых с ОПРГ, что сопровождается снижением частоты торакотомии до 3 — 6 % и улучшением исходов лечения.
§
Широкое внедрение малоинвазивных технологий в хирургию пищевода происходит с начала 90-х годов двадцатого века.
В 1991 году первые результаты лечения ахалазии кардии путём выполнения лапароскопической эзофагокардиомиотомии сообщили S. Shimi, L. К. Nathanson и A. Cuschieri в статье: «Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia».
С 1992 года в мировой печати появляются сообщения о применении в лечении ахалазии кардии торакоскопического подхода (Pellegrini С. A. et al.).
Первые сообщения о выполнении видеоэндоскопической фундопликации относятся к 1991 году (Dallemagne В. et al.).
К этому же периоду относятся первые видеоэндохирургические операции при дивертикулах, диффузном спазме, доброкачественных новообразованиях пищевода.
Дальнейшее совершенствование техники, накопление опыта видеоэндохирургических операций позволило приступить к более сложным оперативным вмешательствам, таким как экстирпации и резекции пищевода.
В 1992 году техника оперативного вмешательства и результаты лечения этой категории пациентов описаны в статье A. Cuschieri, S. Shimi и S. Banting «Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach».
В этом же году сообщение о субтотальной экстирпации пищевода под контролем торакоскопии и лапароскопии сделали В. Dallemagne с соавт.
Первые торакоскопические экстирпации и резекции пищевода были выполнены по поводу рака и рубцовых стриктур, в дальнейшем появились сообщения о применении таких операций и при запущенных формах ахалазии кардии.
В России первые видеоэндохирургические операции при заболеваниях пищевода начали выполняться в середине 90-х годов XX века.
Значительную роль в развитие этого направления эндоскопической хирургии внесли А. Л. Андреев, А. С. Балалыкин, Ю. И. Гал-лингер, А. А. Гуляев, С. И. Емельянов, В. А. Кубышкин, В. А. Марийко, В. И. Оскретков, Е. И. Сигал, И. В. Фёдоров, М. Ф. Черкасов и др.
§
Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком (рис. 1).
Верхняя граница пищевода находится на уровне нижнего края перстневидного хряща, что соответствует расположению VI шейного позвонка.
На уровне XI грудного позвонка пищевод переходит в желудок.
Длина пищевода зависит от возраста, пола, анатомических особенностей и составляет в среднем у мужчин 24,5 — 26 см, у женщин 23,5 -24см. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов на 14 — 16 см — «рот пищевода».
По топографическому признаку различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной.
Шейный отдел пищевода (длина его составляет 5-8 см) начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня II грудного позвонка.
Грудной отдел пищевода протяжённостью 15 — 18 см заканчивается у диафрагмы.
Различают верхнюю треть — от II грудного позвонка до верхнего края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть — от бифуркации трахеи до диафрагмы (X грудной позвонок).
Брюшной отдел протяжённостью 1 — 7 см расположен между пищеводным отверстием диафрагмы и входом в желудок и соответствует расположению X — XI грудных позвонков, отличается наибольшей изменчивостью как длины, так и топографии.
Различают три физиологических сужения пищевода и расположенные между ними два расширения.
Верхнее (глоточно-пищеводное) сужение находится в месте перехода глотки в пищевод.
Среднее (бифуркационное, аортальное) сужение соответствует уровню бифуркации трахеи и месту перекрещивания пищевода с дугой аорты.
Нижнее (диафрагмальное) сужение располагается в области прохождения пищевода через диафрагму.
Ширина просвета пищевода в области сужений у взрослых составляет 15 — 20 мм, в других отделах пищевода — 25 — 30 мм.
Физиологические сужения являются местами наиболее частой локализации патологических процессов (дивертикулы, рубцовые стенозы, рак, нервно-мышечные заболевания).
Во фронтальной плоскости пищевод занимает срединное положение только в своём начальном отделе и на уровне IV — V грудных позвонков.
В шейном отделе пищевод располагается позади трахеи.
На уровне VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и левым краем выступает из-за трахеи.
Как справа, так и слева в пищеводно-трахеальных бороздах располагаются возвратные нервы.
По бокам от пищевода проходят общие сонные артерии, причем левая непосредственно прилежит к пищеводу, правая отделена от него слоем жировой клетчатки.
На небольшом протяжении с пищеводом соприкасается левая доля щитовидной железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции и рыхлой жировой клетчатке (позадиорганное клетчаточное пространство). Позади предпозвоночной фасции проходит симпатический ствол.
Через верхнюю апертуру грудной клетки на уровне II грудного позвонка пищевод входит в грудную полость, где располагается в заднем средостении, приходя в тесное соприкосновение с расположенными там жизненно важными органами.
На этом уровне более выражено отклонение пищевода влево.
Слева непосредственно у пищевода находятся левая подключичная и левая общая сонная артерии, возвратный нерв, грудной лимфатический проток, снизу — дуга аорты.
Справа пищевод отграничен от медиастинальной плевры непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену.
На уровне III — IV грудных позвонков пищевод делает незначительный изгиб вправо, располагаясь вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую позицию по отношению к нисходящей части дуги аорты, опять приближается к срединной линии.
Здесь он расположен позади трахеи, затем после её деления перекрещивается с левым главным бронхом.
На уровне IV — VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии.
Этот отдел пищевода отделён от позвоночника непарной и полунепарной венами, грудным лимфатическим протоком, правыми межрёберными венами, проходящими позади грудного протока.
Слева и сзади к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты, справа и сзади — непарная вена. На уровне VIII грудного позвонка пищевод располагается впереди аорты, затем проходит впереди и левее аорты.
В нижней трети грудного отдела кпереди от пищевода располагаются перикард и небольшой участок задней стенки левого предсердия, не покрытый перикардом.
В этом отделе пищевод на значительном протяжении соприкасается с правой плеврой, которая покрывает его правую и частично заднюю поверхность.
Левая плевра прилежит к пищеводу только в самом нижнем его отделе.
На уровне X грудного позвонка через одноимённое отверстие диафрагмы пищевод проникает в брюшную полость.
Пищевод фиксирован к отверстию диафрагмы с помощью соединительнотканных связок, проходящих спереди и сзади пищевода и охватывающих его в виде футляра.
Абдоминальный отдел пищевода спереди и с боков покрыт брюшиной, справа и спереди к нему прилегает левая доля печени, слева может прилегать верхний полюс селезёнки.
Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединительнотканная (адвентициальная) оболочка.
Слизистая оболочка представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя зубчатую линию.
Подслизистый слой представлен рыхлой подвижной эластичной соединительной тканью, в которой находятся сосуды и нервы.
Мышечная оболочка состоит из внутренних циркулярных и наружных продольных волокон, между которыми располагаются сосуды и нервы.
В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечнополосатой мускулатуры, в средней трети — из поперечнополосатой и гладкой, в нижней трети они представлены гладкими мышцами.
Снаружи пищевод окружён рыхлой соединительной тканью (адвентициальная оболочка), в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы.
Артериальное кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий и дополнительно из подключичных, глоточных артерий и щитошейного ствола.
Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из области шеи, подключичных артерий и верхней бронхиальной артерии.
В среднегрудном отделе кровоснабжение осуществляется ветвями бронхиальных и межрёберных артерий, а также собственными артериями пищевода, отходящими непосредственно от аорты.
Нижнегрудной отдел пищевода кровоснабжается собственно пищеводными артериями и ветвями межрёберных артерий.
К абдоминальному отделу ответвляются сосуды от левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует также в кровоснабжении стенки пищевода на протяжении 1 -2 см выше диафрагмы.
Отток крови происходит по венам, соответствующим питающим пищевод артериям: в шейном и верхнегрудном отделах — по нижним щитовидным, бронхиальным и межрёберным венам, впадающим в безымянные и верхнюю полую вены; в средней трети грудного отдела — по пищеводным и межрёберным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену.
Из нижнегрудного и брюшного отделов пищевода часть венозной крови левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему нижней полой вены, а основная масса венозной крови по ветвям левой желудочной и селезёночной вен направляется в портальную систему.
Таким образом, в области пищевода имеются порто-кавальные анастомозы, наличие которых обусловливает возможность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при развитии синдрома портальной гипертензии.
Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосудов — основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединяется с подслизистой сетью.
В подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно по ходу пищевода.
Продольное расположение лимфатических сосудов объясняет метастазирование не только в ближайшие, но и в отдалённые лимфатические узлы.
Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы.
На шее регионарными являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних ярёмных вен и околотрахеальные лимфатические узлы, в средостении — околотрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и околопищеводные лимфатические узлы, в брюшной полости — паракардиальные, чревные и узлы по ходу левой желудочной артерии.
Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток, этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза (в левой надключичной области), чем метастазов в регионарных лимфатических узлах.
В иннервации пищевода принимают участие симпатическая и парасимпатическая нервные системы.
Симпатические ветви, отходящие от звёздчатого узла, аортального сплетения, глоточно-пищеводного сплетения и симпатического ствола, иннервируют шейный, верхнегрудной и среднегрудной отделы пищевода.
Нижнегрудной отдел получает симпатические волокна от солнечного сплетения, чревного нерва и симпатического ствола.
Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, которые сопровождают пищевод на всем его протяжении.
§
Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи из глотки в желудок. Со времён Magendie (1817) и по сегодняшний день процесс глотания делят на 3 последовательные фазы.
Первая фаза заключается в проталкивании жидкой или пережёванной твёрдой пищи изо рта в глотку (ротовая фаза).
Как только произвольно проглоченный комок пищи минует основание языка и нёбные дужки, глотание становится неуправляемым и наступает вторая рефлекторная фаза глотания (глоточная, быстрая фаза).
При этом мощное сокращение мышц глотки при закрытых голосовых связках и открытом устье пищевода создает впрыскивающий эффект, заканчивающийся проталкиванием пищи в полость пищевода.
Центр рефлекса глотания лежит в продолговатом мозге и мосту мозга.
Третья (пищеводная, медленная) фаза заключается в прохождении пищи по пищеводу через кардию в желудок.
Функция пищевода именно в эту стадию остается не до конца изученной.
В продвижении пищи по пищеводу основную роль играют три механизма:
1) впрыскивающий эффект глотки;
2) сила тяжести и гидростатическое давление пищи;
3) перистальтика пищевода.
В зависимости от характера пищи тот или иной механизм имеет преобладающее значение в продвижении пищи по пищеводу.
Глоток воды быстро, за 2 — 3 секунды, проскальзывает в желудок, значительно опережая перистальтику пищевода.
Считается, что прохождение жидкой пищи обеспечивается в основном силой тяжести, гидростатическим давлением и впрыскивающим эффектом глотки.
При прохождении по пищеводу плотного или вязкого пищевого комка ведущая роль принадлежит перистальтической волне, прохождение твёрдой пищи продолжается от 8 до 12 секунд.
Средняя скорость перистальтической волны составляет от 2 до 4 см/с.
Сократительная активность пищевода имеет сложный характер, ритмическую и тоническую фазы, быстрые или медленные компоненты.
После затухания сокращений пищевода его мышцы вновь расслабляются.
В спокойном состоянии в пищеводе поддерживается относительно стабильное давление около 8 мм рт. ст.
Верхний и нижний пищеводные сфинктеры отделяют эту зону низкого давления от более высокого давления в глотке и желудке.
Тоническое напряжение циркулярных волокон сфинктеров создает в норме верхнюю и нижнюю зоны повышенного давления покоя.
Давление в зоне верхнего пищеводного сфинктера составляет 80 — 120 мм рт. ст., в зоне нижнего пищеводного сфинктера — минимум 15 мм рт. ст.
Глотание сопровождается сначала резким повышением давления в зоне верхнего пищеводного сфинктера в течение десятых долей секунды, а затем в течение 1 секунды падением давления в нём ниже атмосферного.
Возникающая при этом первичная перистальтическая волна создает давление в разных отделах пищевода от 20 до 55 мм рт. ст. По мере продвижения пищи по пищеводу давление и скорость перистальтической волны ослабевают.
Расслабление нижнего пищеводного сфинктера в норме происходит рефлекторно через 0,5 — 1 секунду после поступления пищи из глотки в пищевод, обычно на 3 — 5 секунд раньше первичной перистальтической волны и длится от 7 до 12 с.
Протяжённость нижнего пищеводного сфинктера составляет в среднем 3-4 см.
Зона нижнего повышенного давления является мощным антирегургитационным барьером благодаря своей односторонней проходимости.
Если для прохождения пищи из пищевода в желудок достаточно повышения давления на 4 мм рт. ст., то для искусственного воспроизведения рефлюкса необходимо поднять давление на 80 мм рт. ст.
В предотвращении заброса содержимого желудка в пищевод имеют значение несколько механизмов:
1) непосредственно нижний пищеводный сфинктер, создающий зону повышенного давления;
2) острый угол Гиса, образованный стенкой пищевода и дном желудка;
3) клапан Губарева, представляющий собой складку слизистой оболочки в месте перехода многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка;
4) пищеводно-диафрагмальная связка, удерживающая пищевод в одноимённом отверстии диафрагмы.
Вне акта глотания в пищеводе может возникнуть вторичная перистальтическая волна, по амплитуде и силе сокращений уступающая первичной.
Вторичная перистальтика появляется при растяжении стенок пищевода со стороны его полости. Начало сокращений возможно на уровне дуги аорты или в нижней трети пищевода, если первичное сокращение не в состоянии опорожнить пищевод.
Кроме первичной и вторичной перистальтики, имеющей физиологическое значение и способствующей прохождению пищи, в пищеводе наблюдаются и локальные сокращения стенок без пропульсивного действия.
Эти не перемещающие сокращения пищевода называют третичными.
Подобные сокращения являются патологическим состоянием, одним из видов дискинезии пищевода.
Чаще всего местные спазмы не меняют характера перистальтики пищевода и функции кардии.
Кроме описанных сокращений, существуют передаточные, пассивные движения пищевода, возникающие при громком разговоре, глубоком вдохе, передающиеся с аорты и крупных сосудов.
Механизм регуляции перистальтических сокращений полностью не ясен.
Большое значение в обеспечении перистальтики играет интрамуральный отдел вегетативной нервной системы, играющий роль водителя ритма.
Стимуляция блуждающих нервов вызывает снижение тонуса пищеводных сфинктеров, хотя нейрохимическая основа этого ответа не известна: он не опосредован холин- или адренергическими медиаторами.
В последнее время большое внимание уделяется гормональной регуляции органов пищеварения, осуществляемой гормонами АПУД-системы.
Так, гастрин повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Понижение давления в нижнем пищеводном сфинктере вызывается холецистокинином-панкреозимином, вазоинтестинальным пептидом (ВИП), оксидом азота.
Регуляцию сократительной деятельности пищевода следует представлять как интеграцию влияний множества, а не единственного биологически активного вещества.
§
При операциях на пищеводе используется стандартный комплект оборудования, который включает в себя видеокамеру, видеомонитор, видеомагнитофон, осветитель, инсуфлятор углекислого газа, аспиратор-ирригатор, электрохирургический блок.
Видеокамера должна обладать высокой разрешающей способностью, автоматической регулировкой чувствительности в зависимости от уровня освещения, иметь противобликовую систему и малую массу.
Современные трёхчиповые видеокамеры дают разрешение до 800 строчек и передают изображение при минимальном уровне освещённости до 1 Люкс.
Видеомонитор с разрешением не менее 500 строк, с размером экрана по диагонали 50 см, регулировкой контраста, цветности, яркости.
Видеомагнитофон необходим для записи, хранения и просмотра выполненных операций. Можно использовать бытовой магнитофон формата VHS с двумя или четырьмя головками. Лучшее качество записи и изображения даёт видеомагнитофон формата S-VHS.
Осветитель мощностью не менее 250 Вт с автоматической регулировкой уровня освещённости.
Инсуффлятор с автоматической регулировкой подачи углекислого газа и поддержанием установленного в полости давления. Аппарат должен иметь скорость подачи газа не менее 9 л/мин, и поддерживать давление от 0 до 30 мм рт. ст.
Электрохирургический блок для рассечения тканей и обеспечения гемостаза работает в режиме монополярной и биполярной коагуляции.
Аспиратор-ирригатор с мощной системой орошения стерильной жидкостью и эвакуации содержимого из полости.
Для видеоэндохирургических операций на пищеводе используются инструменты доступа, манипуляций и сшивающие аппараты.
К инструментам доступа относятся игла Вериша, троакары, для торакоскопических операций — торакопорты.
Игла Вериша используется для создания пневмоперитонеума закрытым методом, имеет центральный, снабжённый пружиной, троакар, который втягивает внутрь просвета иглы тупой мандрен при прохождении плотной ткани и вновь выводит его после проникновения в брюшную полость.
При лапароскопическом подходе к пищеводу используются троакары с клапанами диаметром 5, 10,12 мм, имеющие краник канала газоподачи и переходные вставки для введения в них инструментов меньшего диаметра.
При торакоскопических операциях используются торакопорты.
Инструменты манипуляций включают:
• анатомические зажимы с одной или двумя активными браншами, поворотным механизмом и кремальерой;
• хирургические и когтистые зажимы диаметром 5 мм;
• зажим Бэбкокка и кишечный жом диаметром 10 мм;
• диссектор Maryland диаметром 5 мм с поворотным механизмом и механизмом ретикуляции;
• лепестковые и эластичные пищеводные ретракторы диаметром 5 и 10 мм;
• электрохирургические ножницы Metzenbaum с поворотным механизмом и электрохирургический крючок диаметром 5 мм;
• клипаппликаторы диаметром 10мм.
К сшивающим инструментам относится иглодержатель с твердосплавными накладками. В качестве шовного материала используют синтетические рассасывающиеся нити № 3/ 0 — 4/0 на прямых или лыжеобразных атравматических колющих иглах.
Значительно облегчает процесс наложения лигатурных швов инструмент Endo Stitch, позволяющий автоматизировать наиболее сложные манипуляции путём автоматического перехвата иглы и нити после проведения через ткани.
Трудно представить развитие эндохирургии пищевода без степлеров, которые позволяют быстро и качественно рассекать и ушивать ткани, а также накладывать анастомозы между органами.
Степлеры разделяются на линейные и циркулярные.
Линейные эндоскопические сшивающие аппараты (серия Endo GIA и серия ELC) позволяют накладывать 4 -6 — рядный шов танталовыми скобками протяжённостью 30 — 60 мм и рассекать между ними ткани режущим устройством.
Диаметр рабочей части аппарата от 12 до 18 мм. Для видеоэндохирургии пищевода наиболее удобен аппарат серии Endo GIA Universal, у которого рабочая часть поворачивается по двум осям, а длина кассеты составляет 30,45 и 60 мм.
Циркулярные видеоэндохирургические сшивающие аппараты, наиболее часто использующиеся в хирургии пищевода, имеют диаметр рабочей части 21, 25 мм.
При видеоэндохирургических операциях на пищеводе используется оптическая система (лапаро- или торакоскоп) диаметром 10 мм с углом зрения 30° и 45°.
§
Широкое внедрение эндоскопической хирургии сделало возможным применение этого метода в лечении заболеваний пищевода.
Наилучшие параметры операционного поля при видеоэндохирургических операциях обеспечиваются при расположении троакаров под углом 90° друг к другу.
При нервно-мышечных заболеваниях пищевода в зависимости от типа телосложения пациента, протяжённости нижнего пищеводного сфинктера возможно применение левостороннего торакоскопического и лапароскопического доступов.
Из лапароскопического доступа производят также операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, доброкачественных новообразованиях, локализующихся в абдоминальном отделе пищевода, а также при эпифренальных дивертикулах.
Правосторонний торакоскопический доступ применяют при операциях по поводу бифуркационных и эпифренальных дивертикулов, доброкачественных новообразований, локализующихся в грудном отделе, диффузного спазма, при резекциях и экстирпациях пищевода.
Лапароскопический доступ(рис.2).
Положение больного на спине с приподнятым головным концом на 15°.
В брюшную полость вводятся 5 троакаров: I — 10 мм троакар над пупком по срединной линии для лапароскопа 30°, II — 10 мм в левом подреберье по среднеключичной линии для инструментов, III — 5 мм субксифоидально для зажима, диссектора, IV -10 мм в правом подреберье для ретрактора печени, V — 10 мм в левом подреберье по передне-подмышечной линии для ретрактора желудка.
Левосторонний торакоскопический доступ(рис.3).
Положение больного полубоковое (60°) на правом боку.
В левую плевральную полость вводятся 5 троакаров: 1-10 мм троакар в VI — VIIмежреберье по среднеподмышечной линии для торакоскопа 30°; II-5 мм троакар в VIIмежреберье по передне-подмышечной линии для зажима, диссектора,
III — 10 мм в V — VI межреберье по передне-подмышечной линии для инструментов (крючок, ножницы, иглодержатель, клипатор),
IV — 10 мм в VIIмежреберье по заднеподмышечной линии для ретрактора лёгкого, V — в VIII межреберье по переднеподмышечной линии для ретрактора диафрагмы.
Правосторонний торакоскопический доступ(рис.4).
Положение больного лёжа на левом боку с наклоном 60° и подложенным валиком. Наркоз — эндотрахеальный с раздельной интубацией бронхов и выключением во время торакоскопического этапа правого лёгкого из вентиляции.
В правую плевральную полость вводят 4 троакара: I — 10 мм троакар в V межреберье по передне-подмышечной линии для торакоскопа 30°, II- 10 мм в IIIмежреберье по среднеключичной линии для ретрактора лёгкого, III — 5 мм в III — IV межреберье по среднеподмышечной линии, IV -10 мм в VI межреберье по заднеподмышечной линии.
Иногда необходимо устанавливать пятый дополнительный троакар в VI межреберье по передне-подмышечной линии.
Подобное расположение пациента имеет ряд недостатков: наличие подложенного валика деформирует грудную стенку на неоперируемой стороне и оказывает давление на лёгкое, спавшееся лёгкое требует дополнительных мероприятий по его ретракции.
В настоящее время при вышеперечисленных патологических процессах более предпочтительным является следующий способ расположения больного на операционном столе.
Укладка больного под углом 60°, открытым к передней поверхности тела пациента, валик неиспользуется, положение оперирующего хирурга — лицом к передней поверхности тела пациента, положение монитора -напротив оператора, то есть со стороны задней поверхности тела пациента.
Троакары вводят в следующих точках: 1-10 мм троакар в IV межреберье по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30°, II — 10 мм в V межреберье по среднеподмышечной линии, III -5 мм в III межреберье по заднеподмышечной линии, IV — 10 мм в VI межреберье по переднеподмышечной линии (рис. 5).
Рис.2. Лапароскопический доступ
Рис. 3. Левосторонний торакоскопический доступ
Рис. 4. Правосторонний торакоскопический доступ
Рис. 5. Правосторонний торакоскопический доступ
Данный способ расположения больного имеет ряд преимуществ: отсутствие валика обеспечивает нормальное расправление лёгкого на неоперируемой стороне при его вентиляции, угол наклонения оси операционного действия близок к идеальному, значительно увеличивается зона доступности, выключенное из вентиляции лёгкое практически не мешает выполнению оперативного вмешательства на пищеводе.
§
К нервно-мышечным заболеваниям относят кардиоспазм, ахалазию кардии, диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони-Тешендорфа) и некоторые другие моторные расстройства, связанные с нарушением иннервации пищевода.
Нервно-мышечные заболевания — наиболее часто встречающаяся после рака и Рубцовых стриктур патология пищевода.
При ахалазии кардииотмечается отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания.
Выключение физиологического рефлекса раскрытия нижнего пищеводного сфинктера приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку пищи.
Кардиоспазм— стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов.
Этиология и патогенез нервно-мышечных заболеваний пищевода окончательно не выяснены.
Существуют теории врождённого спазма, патологических изменений в окружающих органах, инфекционная, рефлекторная, психогенная и др.
В последнее время большое значение в развитии этих заболеваний придаётся снижению содержания оксида азота, что приводит к нарушениям обмена ионов кальция и передачи нервно-мышечного импульса.
В настоящее время кардиоспазм и ахалазия кардии рассматриваются как два различных патологических процесса, входящих в группу нервно-мышечных заболеваний.
При кардиоспазме наблюдается повышенное давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера, градиент пищеводно-желудочного давления может достигать 20 мм рт. ст. и более при норме 10 ± 3 мм рт. ст.
Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная непропульсивная моторика пищевода.
Морфологически находят дегенеративно-дистрофические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени — постганглионарных нейронах ауэрбахова сплетения пищевода.
Считается, что в связи с нарушением центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера становится более, чем обычно, чувствительной к своему физиологическому регулятору — эндогенному гастрину.
Таким образом, при данном варианте течения заболевания наблюдается истинный спазм кардии.
При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскрытия кардии на глоток.
Манометрически находят нормальный или даже сниженный градиент пищеводно-желудочного давления, наблюдается значительное ослабление моторики пищевода.
При ахалазии нет условий для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера к гастрину — сохраняется центральная иннервация.
Необходимо отметить, что нарушение рефлекса раскрытия кардии и моторики пищевода — два параллельных процесса, идущих одновременно.
Согласно наиболее распространённой классификации Б. В. Петровского,различают четыре стадии кардиоспазма:
I стадия — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранён, но моторика пищевода усилена и дискоординирована;
II стадия — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до А — 5 см;
III стадия — значительное расширение пищевода до 6 — 8 см, задержка в нём жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики; ^стадия — резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи.
При ахалазия кардии и кардиоспазме наблюдаются следующие основные симптомы:дисфагия, регургитация, распирающие боли в груди.
Дисфагия часто носит интермиттирующий характер, может усиливаться при волнении, нередко имеет парадоксальный характер: хорошо проходит твёрдая пища, жидкость задерживается.
Больные отмечают, что для того, чтобы пища проходила, им приходится запивать её водой или прибегать к другим приёмам, например к повторным глотательным движениям.
Регургитация возникает вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания через более или менее значительное время после приёма пищи.
Регургитация может наблюдаться во время сна (симптом «мокрой подушки»), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных осложнений.
Боль обычно носит распирающий характер, появляется во время или после еды по ходу пищевода, иррадиирует в спину, между лопатками.
Иногда сильный спазм пищевода во время приёма пищи может быть расценен как приступ стенокардии.
Основные методы диагностикинервно-мышечных заболеваний пищевода — рентгенологическое, эндоскопическое и манометрическое исследования.
Рентгенологическое исследованиепозволяет в большинстве случаев правильно поставить диагноз.
Характерным рентгенологическим признаком является расширение пищевода в той или иной степени с наличием узкого сегмента в терминальном его отделе (симптом «мышиного хвостика», «перевёрнутого пламени свечи»).
Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность.
Газовый пузырь желудка обычно отсутствует.
При эзофагоскопиив начальных стадиях заболевания каких-либо характерных изменений в пищеводе не выявляется.
В далеко зашедших стадиях болезни виден большой зияющий просвет пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пищи.
Слизистая оболочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могут выявляться эрозии, язвы, участки лейкоплакии, изменения нарастают в дистальном направлении.
Эндоскоп практически всегда проходит в желудок.
Если этого не происходит, следует думать об органическом стенозе (пептическая стриктура, рак).
Большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний пищевода придаётся эзофагоманометрии,позволяющей провести окончательную дифференциальную диагностику между ахалазией кардии и кардиоспазмом.
При кардиоспазме градиент пищеводно-желудочного давления больше 20 мм рт. ст, при ахалазии кардии — меньше 20 мм рт. ст., отсутствует рефлекс раскрытия нижнего пищеводного сфинктера на глотание.
Основным методом лечения ахалазии кардии и кардиоспазма в настоящее время является кардиодилатация,которая при повторных проведениях приводит к разрыву рубцовой ткани, парезу в области нижнего пищеводного сфинктера, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давления и обеспечивая восстановление пассивного (за счёт силы тяжести) пассажа пищи.
Наиболее часто выполняется пневматическая кардиодилатация.
Кардиодилататор состоит из резинового или пластмассового зонда с баллоном, укреплённым на конце, диаметром 25, 35 и 45 мм.
Кардиодилатацию проводят под рентгеновским или эндоскопическим контролем, начиная с дилататора диаметром 25 мм с давлением в нём от 180 до 240 мм рт. ст.
Дилатацию обычно выполняют через день, постепенно увеличивая диаметр баллона и повышая давление до 320 мм рт. ст.
В среднем курс лечения состоит из 5 — 6 процедур, в некоторых случаях число кардиодилатаций приходится увеличивать до 10 -12.
Об эффективности кардиодилатаций судят по клиническим проявлениям (исчезновение дисфагии) и снижению градиента пищеводно-желудочного давления.
Не следует уменьшать градиент давления ниже 7 — 8 мм рт. ст., так как это может привести к развитию рефлюкс-эзофагита.
Форсированная пневмокардиодилатация может осложниться надрывами слизистой оболочки пищевода и провоцировать обострение эзофагита.
Самым тяжёлым осложнением кардиодилатаций является перфорация пищевода (0,5 — 1 %).
Разрыв пищевода служит показанием к экстренной операции, при которой рана ушивается, линия швов укрепляется стенкой желудка по типу неполной фундопликации.
Показаниями к оперативному лечению ахалазии кардии и кардиоспазма являются:
• невозможность проведения кардиодилататора через кардию;
• неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны;
• неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кардиодилатаций, неэффективность трёх курсов кардиодилатаций;
• сочетание с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения;
• функциональная непроходимость кардии на фоне нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
Предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, что говорит о сложности данной проблемы.
В настоящее время оптимальной операцией следует считать эзофагокардиомиотомию по Геллеру с неполной фундопликацией.
При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры, операцией выбора является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой.
В последнее время широкое распространение получили оперативные вмешательства с использованием видеоэндохирургической техники.
Основным видом видеоэндохирургической операции является экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией.
Операция может быть выполнена как из торакоскопического, так и из лапароскопического доступов.
Проведённые анатомические исследования выявили, что у лиц долихоморфного типа телосложения, а также у лиц мезоморфного типа телосложения при протяжённости нижнего пищеводного сфинктера более 6 см, наилучший подход к пищеводу обеспечивается при использовании торакоскопического доступа.
У пациентов брахиморфного и мезоморфного типа телосложения при протяжённости нижнего пищеводного сфинктера менее 6 см более предпочтительным является лапароскопический доступ.
При торакоскопическом подходе после введения троакаров в плевральную полость и проведения осмотра пересекают лёгочную связку, лёгкое отводят кпереди.
Боковую стенку пищевода визуализируют между перикардом и нисходящей частью грудной аорты, рассекают медиастинальную плевру, мобилизацию пищевода производят только по переднелатеральной его стенке, то есть непосредственно над линией планируемого рассечения его мышечной оболочки.
Производят эзофагомиотомию на протяжении 6 см.
При выполнении миотомии особое внимание необходимо уделять полноте пересечения циркулярных мышечных волокон, чему способствует увеличение объекта оперативного вмешательства, а также интраоперационное применение эзофагогастроскопии.
Выполняют сагиттальную диафрагмотомию, диафрагмальную вену клипируют и пересекают.
Миотомический разрез продолжают на кардиальный отдел желудка на протяжении 1,5 — 2 см (рис.6).
Наибольшие трудности возникают в области пищеводно-желудочного перехода, так как в этом отделе отмечаются выраженные рубцовые изменения мышечного слоя, именно на этом уровне чаще всего происходит повреждение слизистой оболочки.
Рассечение мышечных волокон кардиального отдела часто сопровождается кровотечением из мелких сосудов стенки желудка, для остановки которого обычно достаточно применения биполярной электрокоагуляции или клипирования сосудов.
Дно желудка выводят в плевральную полость и фиксируют к краям мышечного дефекта пищевода отдельными интракорпоральными узловыми швами (фиксация клипсами ненадёжна). Отдельными узловыми швами диафрагму фиксируют к желудку.
Плевральную полость дренируют через разрез в VII межреберье по заднеподмышечной линии.
В последнее время лапароскопический подход считается более предпочтительным в хирургическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма.
Лапароскопический доступ менее травматичен, не требует однолёгочной вентиляции и мероприятий, связанных с ретракцией лёгкого.
Рис. 6. Торакоскопическая эзофагокардиомиотомия
Рис. 7. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия
Абдоминальный отдел пищевода обычно доступен для манипуляций, а выделение нижнегрудного отдела возможно из лапароскопического доступа даже без использования диафрагмотомии.
Операцию начинают с ревизии органов брюшной полости.
Тракция желудка в каудальном направлении должна выполняться мягким зажимом для исключения повреждения серозной оболочки и быть дозированной.
При этом пищевод становится более доступным для манипуляций.
Левую долю печени отводят трёхлепестковым ретрактором.
Не следует пересекать левую треугольную связку, так как излишне мобильная левая доля печени может затруднять выполнение оперативного вмешательства.
Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка.
Диафрагму отслаивают острым и тупым путём, при этом хорошо визуализируются клетчаточные пространства средостения.
С помощью электрохирургического крючка последовательно рассекают вначале продольные, а затем циркулярные мышечные волокна на протяжении 6 — 7 см по пищеводу и 1,5 -2 см по желудку (рис.7).
Этот этап операции очень ответственный, все манипуляции необходимо проводить при хорошей визуализации тканей, чтобы исключить повреждение плевральных листков и перикарда.
Повреждение слизистой оболочки пищевода чаще всего встречается в месте наибольших рубцовых изменений, но обычно не требует конверсии.
Дефект слизистой оболочки ушивают отдельными узловыми швами на прямой или лыжеобразной атравматической игле.
После эзофагокардиомиотомии должно быть выполнено закрытие дефекта мышечной оболочки.
Для этой цели наиболее часто применяют переднюю фундопликацию по Дору.
По данным большинства исследователей, при хирургическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма фундопликация по Ниссену в различных модификациях не имеет никаких преимуществ перед передней, но технически значительно сложнее.
Фундопликация по Дору не требует пересечения связочного аппарата и коротких сосудов желудка и производится путём подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки отдельными узловыми швами с предварительно введённым в просвет пищевода зондом. Брюшную полость дренируют.
В IV стадии заболевания, особенно при рецидивах после оперативных вмешательств, операцией выбора является экстирпация пищевода, которая может быть выполнена из торакоскопического доступа.
Диффузный спазм пищевода, или синдром Барсони-Тешендорфа— заболевание, обусловленное спастическими сокращениями стенки пищевода при сохранении нормальной, как правило, сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера.
Выделяют первичный и вторичный эзофагоспазм.
Под вторичным понимают эзофагоспазм, развившийся на фоне других заболеваний пищевода.
Ведущими симптомами диффузного спазма пищевода являются дисфагия и боль в грудной клетке.
Реже встречаются регургитация, похудание, общая слабость.
Рентгенологически при диффузном эзофагоспазме выявляют «чёткообразный», а в других случаях — «штопорообразный» пищевод, задержки в пищеводе контрастного вещества и сужения дистального отдела пищевода не отмечается.
Эндоскопическое исследование не выявляет характерных признаков заболевания.
При эзофагоманометрии по всему длиннику пищевода наблюдаются сегментарные непропульсивные сократительные волны, возникающие одновременно на разных уровнях вне зависимости от глотка, цифры градиента пищеводно-желудочного давления нормальные.
Лечение первичного эзофагоспазма консервативное, кардиодилатация не даёт выраженного эффекта.
Комплексная консервативная терапия включает в себя назначение антагонистов кальция (нифедепин, коринфар), нитратов, седативных препаратов, витаминотерапии, спазмолитических препаратов (но-шпа, платифиллин, папаверин), физиопроцедур (электрофорез с новокаином, сульфатом магния, хлоридом калия).
При неэффективности консервативного лечения выполняют операцию -эзофагомиотомию на протяжении от уровня дуги аорты до нижнего пищеводного сфинктера (операция Биокка).
К оперативному лечению диффузного спазма пищевода прибегают достаточно редко.
Операцию производят из правостороннего торакоскопического доступа в положении больного на левом боку.
После создания пневмоторакса и введения инструментов пересекают лёгочную связку, отводят правое лёгкое, визуализируют грудной отдел пищевода.
Рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до непарной вены, затем производят эзофагомиотомию от нижнего пищеводного сфинктера до v. azygos с обязательным полным пересечением как продольных, так и циркулярных мышц под контролем эзофагоскопа (рис. 8).
Образовавшийся дефект мышечного слоя пищевода не укрывают. Плевральную полость дренируют.
§
Дивертикулы представляют собой стойкое мешковидное выпячивание стенки пищевода в полость средостения.
Согласно сводной статистике ряда авторов, мешковидное выпячивание пищеводной стенки по результатам массового рентгенологического обследования населения встречается в 1,5 — 2 % случаев.
При изучении распространённости данного заболевания в зависимости от возраста установлено, что 60 % больных с эзофагеальными дивертикулами старше 50 лет.
Рис. 8. Эзофагомиотомия
Мужчины и женщины страдают примерно в равной степени. В 5,8 — 25 % случаев дивертикулы пищевода ассоциируются с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта — грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, дивертикулёзом иной локализации и т. д.
Классификация
1. По происхождению:
• врождённые;
• приобретённые.
2. По механизму развития:
• пульсионные;
• тракционные.
3. По локализации:
• фарингоэзофагеальные (глоточно-пищеводные);
• бифуркационные;
• эпифренальные (наддиафрагмальные).
В подавляющем большинстве случаев эзофагеальные дивертикулы носят приобретённый характер, врождёнными они бывают чрезвычайно редко.
Пульсионные дивертикулывозникают посредством выбухания эзофагеальной стенки, обусловленного повышением внутрипищеводного давления по тем или иным причинам (гипермоторная дискинезия органа).
Тракционный механизм возникновениянастоящего заболевания предполагает наличие сращений в основном воспалительного характера между пищеводом и окружающими органами (в первую очередь лимфатическими узлами корня лёгкого или бифуркации трахеи).
Перистальтика пищевода в условии фиксации его к лимфатическим узлам вызывает локальное выпячивание стенки пищевода.
Развитие глоточно-пищеводных дивертикулов,по мнению большинства специалистов, связано с дискоординацией между глотательным сокращением поперечнополосатой мускулатурой глотки и синхронным расслаблением глоточно-пищеводного сфинктера.
Повышающееся в результате этого давление действует на область треугольника Ланье-Хак-кермана, что ведёт к образованию выпячивания.
Происхождение эпифренальных дивертикуловтакже связано с повышением внутрипищеводного давления идегенеративно-воспалительными изменениями мышечной оболочки пищевода.
У больных наддиафрагмальными дивертикулами часто наблюдаются разнообразные нарушения двигательной функции пищевода.
Эпифренальные дивертикулы могут сочетаться с ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Возникновение бифуркационных дивертикуловсвязывают с развитием спаек между пищеводом и воспалительно изменёнными органами средостения, чаще всего — лимфатическими узлами корня лёгкого.
Касаясь вопроса о строении дивертикулов пищевода, необходимо отметить, что истинными называются такие дивертикулы, стенка которых состоит из всех слоев нормального пищевода.
Так называемые ложные дивертикулы не содержат мышечного слоя.
В 90 % случаев дивертикулы являются одиночными выпячиваниями стенки пищевода, в 10 % — имеют множественную локализацию.
Абдоминальные (поддиафрагмальные) дивертикулы практически не встречаются и описываются в литературе как казуистика — одно наблюдение на 700 случаев дивертикулов пищевода.
Фарингоэзофагеальные дивертикулы в течение длительного времени могут ничем себя не проявлять.
По мере увеличения размеров дивертикулов попадание в него пищи ведёт к сдавлению пищевода и появлению характерных симптомов — дисфагии, срыгиванию, дурному запаху изо рта.
При больших дивертикулах в области левой половины шеи может появляться эластическое выпячивание, при надавливании на которое определяется характерное урчание.
В редких случаях наблюдаются симптомы сдавления соседних структур, такие как одышка, сердцебиение, набухание шейных вен, осиплость голоса, синдром Горнера.
Срыгивание и заброс содержимого глоточно-пищеводного дивертикула в трахеобронхиальное дерево может приводить к развитию аспирационных пневмоний, зачастую абсцедирующих.
Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших размеров протекают обычно бессимптомно и выявляются случайно при выполнении эзофагоскопии или рентгенологического исследования.
При увеличении размеров дивертикулов и затруднении их опорожнения появляются загрудинная боль, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка.
Дисфагия отмечается редко и связана со спазмом пищевода.
К осложнениям дивертикулов пищевода относят дивертикулит, который может привести к изъязвлению и перфорации дивертикула с развитием медиастинита или пищеводно-респираторных свищей.
Дивертикулит может приводить и к кровотечению.
В редких случаях перфорация дивертикула может произойти в верхнюю полую вену, легочную артерию, аорту, вызвав смертельное кровотечение.
Описаны случаи малигнизации дивертикулов.
Ведущая роль в диагностике дивертикулов пищевода принадлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию,позволяющему выявить локализацию, форму, размеры дивертикула, сопутствующие заболевания.
При задержке бариевой взвеси в полости дивертикула более 2 минут можно предположить развитие дивертикулита.
Эзофагоскопическое исследование способствует уточнению диагноза, позволяет выявить различные осложнения.
Консервативное лечение дивертикулов показано при небольших дивертикулах без явлений дивертикулита, а также при наличии противопоказаний к операции и направлено на уменьшение или ликвидацию явлений дивертикулита.
Хирургическое вмешательство выполняют у больных при наличии выраженной клинической картины.
Оперативному лечению подвергаются больные с большими дивертикулами пищевода, а также при длительной задержкой бариевой взвеси или при наличии осложнений.
Операцией выбора у больных с дивертикулом до 3 см является инвагинация, а при наличии осложнений и размерах дивертикула более 3 см показана дивертикулэктомия.
Видеоэндохирургические операции при бифуркационных дивертикулах осуществляют торакоскопически, а при эпифренальных дивертикулах возможен лапароскопический подход.
Торакоскопическую дивертикулэктомию производят из правостороннего доступа.
После создания пневмоторакса и введения инструментов пересекают лёгочную связку, лёгкое отводят кпереди, медиастинальная плевра рассекается только над дивертикулом, обнаружение которого значительно облегчается при одновременном использовании эзофагоскопии.
Дивертикул выделяют из окружающих тканей, визуализируют его шейку, на уровне которой производят резекцию дивертикула с помощью эндоскопического линейного степлера (рис.9) длиной 60 мм.
Наиболее удобно пользоваться сшивающим аппаратом с системой ротикуляции.
При удалении дивертикула необходимо избегать избыточной тракции, чтобы не сузить просвет пищевода.
Резецированный дивертикул извлекают из плевральной полости.
Для контроля герметичности швов пищевода в плевральную полость вводят раствор антисептика так, чтобы линия шва была полностью погружена в жидкость, через эзофагоскоп в просвет пищевода нагнетают воздух.
При эпифренальных дивертикулах дополнительно производят эзофагомиотомию.
В плевральной полости устанавливают дренажную трубку.
Лапароскопический доступ используют в хирургическом лечении эпифренальных дивертикулов.
После введения инструментов и ревизии органов брюшной полости производят тракцию желудка каудально, отводят ретрактором левую долю печени.
Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, диафрагму отслаивают от пищевода острым и тупым путём (при необходимости может быть выполнена диафрагмотомия).
Под контролем эзофагоскопа визуализируют дивертикул, который с помощью электрохирургического крючка освобождают из рубцовых тканей и выделяют до стенки пищевода.
Тракция пищевода в разные стороны облегчает выполнение мобилизации.
Линейный степлер проводят в заднее средостение параллельно стенке пищевода, дивертикул помещают между браншами сшивающего аппарата и отсекают на уровне шейки (рис. 10).
Выполняют контроль герметичности швов.
Операцию завершают выполнением внеслизистой эзофагомиотомии. Брюшную полость дренируют.
Рис. Э. Торакоскопическая дивертикулэктомия
Рис. 10. Лапароскопическая дивертикулэктомия
§
Доброкачественные новообразования пищевода встречаются редко. Они составляют 0,5 — 5 % от всех опухолей пищевода.
По характеру роста доброкачественные новообразования пищевода делят на внутрипросветные (полипообразные) и внутристеночные, по происхождению и гистологическому строению — на эпителиальные: аденоматозные полипы, папилломы; кисты и неэпителиальные (мезенхимальные): лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, хондромы и др.
Доброкачественные опухоли пищевода примерно в половине случаев протекают бессимптомно.
При внутрипросветных опухолях ведущим симптомом является дисфагия, обычно незначительно или умеренно выраженная.
Другими симптомами могут быть тупые боли и ощущение инородного тела за грудиной, тошнота, слюнотечение.
Иногда при регургитации опухоли на ножке, расположенной в шейном отделе пищевода, может возникнуть асфиксия.
Наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью пищевода (60 — 70 %) является лейомиома.
Длительное время лейомиомы протекают бессимптомно.
При больших размерах опухоли или при циркулярном росте возникают явления дисфагии, реже встречается «компрессионный синдром», связанный со сдавлением органов средостения.
Кистызанимают второе место по частоте среди всех доброкачественных новообразований пищевода. Большинство кист являются врождёнными.
Наиболее часто они локализуются в нижней трети пищевода.
Клиническая картина кист соответствует клинической картине других доброкачественных новообразований пищевода.
Нередко наблюдается изъязвление и кровотечение в просвет кисты, при инфицировании кисты могут нагнаиваться.
Описана злокачественная трансформация кист, что наблюдается и при других доброкачественных новообразованиях пищевода у 10 % больных.
Прочие виды доброкачественных опухолей встречаются исключительно редко.
Объективное исследование, как правило, не выявляет специфических симптомов доброкачественных новообразований пищевода.
Основными способами инструментальной диагностики являются рентгенография пищевода, эзофагоскопия, компьютерная или магнитно-резонансная томография.
При рентгенологическом исследованиивнутрипросветные опухоли определяются в виде локального утолщения одной из складок или округлого дефекта наполнения на широком основании или на ножке.
При внутристеночных опухолях складки слизистой сохранены, опухоль даёт краевой дефект наполнения с ровными контурами, перистальтика и эластичность пищевода в зоне проекции новообразования сохранены.
Всем больным с подозрением на опухоль пищевода необходима эзофагоскопия.
При внутрипросветных опухолях выполняют прицельную биопсию с последующим морфологическим исследованием материала.
Для внутристеночных опухолей характерно наличие образования, выступающего в просвет пищевода, слизистая оболочка над ним, как правило, не изменена.
При изъязвлении опухоли можно обнаружить дефект слизистой оболочки.
При наличии неизменённой слизистой оболочки над новообразованием биопсию выполнять не следует.
Лечение доброкачественных опухолей пищевода только оперативное в связи с возможностью злокачественного перерождения, кровотечения и других осложнений.
Внутрипросветные опухоли, располагающиеся на ножке, могут быть удалены с помощью эндоскопа электроэксцизией.
Полипы на широком основании иссекают через стенку пищевода с последующим её послойным ушиванием.
При интрамуральных опухолях и кистах пищевода показана органосохраняющая операция, заключающаяся в вылущивании (энуклеации) опухоли без вскрытия слизистой оболочки с рассечением только мышц.
При повреждении слизистой оболочки образовавшийся дефект ушивают, затем накладывают швы на мышечную оболочку пищевода.
Видеоэндохирургический доступ к доброкачественным опухолям пищевода осуществляют в зависимости от локализации патологического процесса.
При расположении опухоли в абдоминальном отделе пищевода операцию производят из лапароскопического доступа, если новообразование локализуется в грудном отделе пищевода, оперативное вмешательство выполняют торакоскопически.
Рис.11. Видеоэндоскопическая энуклеация лейомиомы
Независимо от доступа пищевод обнажают только над доброкачественным новообразованием, рассекают мышечную оболочку над опухолью, когтистым зажимом опухоль фиксируют и частично тупым путём, частично при помощи электрохирургических инструментов выделяют из мышечного слоя и удаляют (рис.11).
Видеоэндоскопическая техника в связи с увеличением объекта операции в 8 -10 раз способствует хорошей визуализации тканей, что позволяет удалить новообразование без повреждения слизистой оболочки.
Мышечную оболочку ушивают отдельными швами на атравматической игле. Плевральную или брюшную полость дренируют через один из разрезов.
§
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение. Выделяют аксиальные (скользящие) и параэзофагеальные грыжи.
Аксиальные грыжипищеводного отверстия диафрагмы могут быть пищеводными, кардиальными, кардиофундальными, субтотальными и тотальными желудочными.
Параэзофагеальные грыжиподразделяют на фундальные (встречаются наиболее часто), антральные, кишечные, кишечно-желудочные и сальниковые.
Причиной образования приобретённых грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются инволюционные процессы в связочном аппарате пищеводного отверстия диафрагмы, в результате чего последнее расширяется и образуются своего рода грыжевые ворота.
Эти изменения наиболее часто встречаются у стариков, беременных, больных, страдающих ожирением.
Непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, является повышение внутрибрюшного давления.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, дивертикулёзом толстой кишки, дивертикулами пищевода, ахалазией кардии и кардиоспазмом.
Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы очень разнообразна.
В 5 — 40 % случаев клинические проявления отсутствуют, в основном при грыжах небольших размеров.
Симптомами грыж пищеводного отверстия диафрагмы могут быть изжога, боль, отрыжка, регургитация, дисфагия, икота.
Изжога наблюдается обычно после еды, при перемене положения тела, чаще возникает в ночное время.
Боли за грудиной появляются и усиливаются при горизонтальном положении.
При наклоне туловища вперёд боли часто сопровождаются регургитацией желудочного содержимого («симптом шнурка»).
У больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы нередко возникает рефлекторная стенокардия.
Боли могут локализовываться также в подложечной и межлопаточной областях.
Тяжёлый рефлюкс-эзофагит часто сопровождается дисфагией.
Нередко при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы возникает кровотечение, обычно незначительное.
Основным методом диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологическое исследование.
Рентгенологические симптомы определяются типом грыжи.
При аксиальной грыже в грудную полость смещён весь желудочно-пищеводный переход, и часть желудка пролабирует в заднее средостение.
Кардия находится над диафрагмой.
В случае параэзофагеальной грыжи пищеводно-желудочный переход располагается в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом.
Большие грыжи распознаются сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо исследование как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга.
Рентгенологическое исследование играет важную роль в распознавании осложнений хиатальной грыжи и прежде всего рефлюкс-эзофагита.
Эндоскопическое исследованиеявляется весьма важным, позволяет выявить симптомы недостаточности кардии, оценить тяжесть эзофагита, выявить осложнения исопутствующие заболевания.
Ценным функциональным методом диагностики скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы является эзофагоманометрия,позволяющая определить зону повышенного давления в области пищеводно-желудочного перехода, смещённого выше уровня диафрагмы.
Лечение аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимо начинать с консервативных мероприятий.
При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне проводимых мероприятий выполняют бужирование пищевода,чаще всего в качестве предоперационной подготовки.
Оперативное вмешательство необходимо проводить при осложнённых формах и безуспешности предшествующих медикаментозных мероприятий.
Наиболее целесообразной операцией является фундопликация по Ниссену в различных модификациях.
При протяжённых стриктурах выполняют резекцию пищевода.
Параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному вмешательству в связи с опасностью тяжёлых осложнений.
Производят низведение грыжевого содержимого в брюшную полость, крурорафию.
Операцию завершают фундопликацией.
Основной используемый доступ при видеоэндохирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы — лапароскопический.
Левую долю печени отводят ретрактором.
Разделяют печёночно-желудочную порцию сальника, рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, низводят грыжевое содержимое в брюшную полость, производят выделение правой стенки пищевода.
Затем, при отведении пищевода вправо, выделяют левую стенку пищевода.
Ретроэзофагеальную клетчатку тупо разделяют при тракции пищевода кпереди и влево.
После создания окна ножки диафрагмы сводят отдельными узловыми швами из нерассасывающего материала на атравматической игле с предварительно введённым в желудок толстым зондом.
Затем выполняют мобилизацию дна желудка и верхней части большой кривизны для фундопликации.
Короткие желудочные артерии в этой области клипируют и пересекают.
После мобилизации дна желудка производят непосредственно фундопликацию.
Стенку желудка захватывают введённым позади пищевода зажимом и протягивают слева направо вперёд,
образуя циркулярную манжетку.
Задний лоскут подшивают 2-3 узловыми швами к дну желудка, выведенному спереди от пищевода с обязательным захватыванием в шов стенки пищевода для предотвращения соскальзывания созданной манжетки (рис. 12).
§
Показанием к выполнению торакоскопической экстирпации пищеводаявляются рак, рубцовые стриктуры пищевода, ахалазия кардии и кардиоспазм IV ст.
Операцию производят из правостороннего торакоскопического доступа в положении больного на левом боку под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов.
После введения троакаров рассекают лёгочно-диафрагмальную связку в режиме электрокоагуляции, лёгкое высвобождают из спаек и отводят кпереди.
Сначала рассекают медиастинальную плевру над нижней третью пищевода вверх до дуги непарной вены, а затем выше.
Стенку пищевода захватывают зажимом Бэбкокка и, выполняя тракцию пищевода вправо и влево, мобилизуют его на всём протяжении, освобождая от фасциальных отрогов спереди и сзади (рис.13).
Выделение пищевода при раке обязательно производится с удалением средостенных лимфатических узлов в объёме F2.
После мобилизации выше и ниже дуги непарной вены пищевод захватывают ниже дуги и, осуществляя тракцию в краниокаудальном направлении, рассекают фасциальные отроги, соединяющие дугу непарной вены и пищевод.
Выделение пищевода в месте пересечения его дугой непарной вены является наиболее ответственным этапом операции.
В ряде случаев (при расположении опухоли в средней трети грудного отдела пищевода, наличии хронического склерозирующего медиастинита вследствие периэзофагита при рубцовых стриктурах) дугу непарной вены необходимо пересекать после предварительной интракорпоральной перевязки и наложения двух рядов титановых скрепок, для этой цели может быть использован также линейный сшивающий аппарат.
При торакоскопическом выделении пищевода обычно не отмечается массивных кровотечений.
Рис. 13. Торакоскопическая экстирпация пищевода
Затем больного укладывают на спину, выполняют верхнесрединную лапаротомию.
При раке пищевода производят лимфаденэктомию, идентичную лимфаденэктомии, выполняемой при раке кардиального отдела желудка. Выкраивают трансплантат из большой кривизны желудка и отсекают пищевод от желудка (при раке пищевода производится также удаление кардиального отдела и дна желудка).
Пищевод удаляют через разрез на шее по переднему краю левой грудиноключичнососцевидной мышцы.
Выкроенный трансплантат из большой кривизны желудка помещают в заднее средостение и выводят на шею, где соединяют с шейным отделом пищевода анастомозом «конец в конец» двухрядным швом.
Плевральную полость дренируют в VII — VIII межреберье, обязательно производят дренирование брюшной полости и шейной раны. Операционные раны ушивают.
§
§
§
Злокачественные опухоли пищевода составляют 1,5-2 % всех новообразований человеческого организма.
Рак пищевода (РП) в структуре онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта занимает 7-е место, его доля составляет 5-7 %.
За последние два десятилетия тенденции к снижению заболеваемости РП не отмечено, в России она составляет в среднем 7 случаев на 100 тыс. населения.
В связи с совершенствованием технического обеспечения вмешательств, успехами анестезиологии и реаниматологии тактика лечения РП за последние 10-15лет существенно изменилась- значительно расширились показания к радикальным и реконструктивным вмешательствам, а многоэтапные операции на пищеводе уступили место одномоментным.
Как альтернатива внутриплевральным резекциям пищевода широко применяется (суб)тотальная эзофагопластика.
Вмешательства на пищеводе относятся к одному из сложнейших разделов хирургии.
Их выполнение требует не только знания сложной анатомии этого органа, но и владения современными принципами и приемами оперирования.
Сегодня считаются практически решенными основные технические и тактические аспекты эзофагопластики: выбор трансплантата, пути его проведения, способ формирования пищеводного или глоточного соустья.
Современные исследования направлены на оптимизацию и стандартизацию объема радикальных вмешательств при РП.
Дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения больных РП связывают не только с внедрением новых способов его ранней диагностики, например, эндоскопической ультрасонографии, но и с разработкой оперативных методик, повышающих радикальность вмешательств, каковой и является расширенная регионарная лимфаденэктомия (ЛАЭ).
§
Хирургия пищевода весьма сложна и интересна, по количеству накопленного опыта являет собой одну из богатейших страниц истории мировой хирургии.
Ее родоначальником по праву считается русский хирург И.И. Насилов, разработавший технику дорсальной медиастинотомии и опубликовавший в 1888 г. свою известную работу «Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди».
В 1895 г. итальянский хирург Biondie доложил об иссечении кардиального отдела желудка вместе с нижним отрезком пищевода с прямым эзофагофундоанастомозом у собаки.
В 1896 г. Levy разработал в эксперименте методику шейно-медиастинального туннелирования — выделения пищевода со стороны шеи и через разрез в диафрагме.
Этот метод впервые с благоприятным исходом был применен в СССР К.П. Сапожковым в 1929 г.
За рубежом в 1933 г. Turner сообщил о первой успешной экстирпации пищевода из абдоминоцервикального доступа.
Дальнейшее внедрение трансхиатальных вмешательств проведено А.Г. Савиных (1949), который выполнял широкую диафрагмотомию и удалял пищевод вплоть до шеи.
В 1900 г. опубликована статья томского хирурга В.Д.Добромыслова, в которой он предложил разработанные в эксперименте чресплевральный доступ к пищеводу и методику его резекции.
В 1908 г. Voelcker впервые произвел успешную трансабдоминальную резекцию кардии.
В 1913 г. Torek впервые в клинических условиях успешно выполнил удаление грудного отдела пищевода при раке.
Стоит заметить, что способы эзофагопластики создавались практически одновременно с методиками резекций пищевода и развивались в дальнейшем параллельно с ними.
На протяжении XX столетия четко прослеживаются четыре основных направления реконструктивной хирургии пищевода, соответствующие используемому пластическому материалу — коже, тонкой и толстой кишке, желудку.
Bircher в 1894 г. создал на передней грудной стенке кожную трубку от шеи до эпигастральной области, дистальный конец которой вшил в желудок.
Операция осталась незавершенной , т.к. пациент погиб от прогрессирования опухоли.
Позднее кожная вставка использовалась при недостаточной длине трансплантата.
Сегодня от этого вида пластики полностью отказались в связи с частым рубцеванием и малигнизацией кожных фрагментов.
Тонкокишечная эзофагопластика была последовательно разработана тремя известными хирургами — Roux (1907), П.А. Герценом (1907) и С.С. Юдиным (1928) — и с тех пор носит их имя.
Эта операция, широко распространенная в 40-50-х годах, в настоящее время находит применение лишь в тех случаях, когда для создания нового пищевода невозможно использовать желудок или толстую кишку.
Основными недостатками тонкой кишки являются ее низкая устойчивость к гипоксии, сложность сосудистой архитектоники, исходное наличие избыточных петель, трудоемкость формирования трансплантата.
Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопластику у больной с РП предпринял в 1911 г. Kelling. В 1913 г. успешную пластику пищевода толстой кишкой выполнил Hacker.
Разработкой этого вида вмешательств занимались Orsoni, Toupet (1950), П.И.Андросов (1957), Б.А.Петров (1957), В.И.Попов (1957).
В настоящее время колоэзофагопластика достаточно широко распространена.
Мы не рассматриваем ее как альтернативу желудочной пластике, а применяем при непригодности желудка или в качестве загрудинного шунта при нерезектабельном РП.
Экспериментальная идея создания антиперистальтической трубки из большой кривизны желудка в виде питательной стомы с основанием в области кардиофундального отдела принадлежит Depage, Beck и Carrel (1905).
В 1911 г. Hirsch предложил использовать желудочную трубку для создания искусственного пищевода.
В 1912 г. Jianu и Ю.Я. Гальперн независимо друг от друга предложили формировать антиперистальтическую трубку из большой кривизны желудка с питанием на левой желудочно-сальниковой артерии.
Именное название эта операция приобрела после того, как была усовершенствована Gavriliu (1951) и Heimlich (1955).
Антиперистальтическая желудочная эзофагопластика исключает возможность удаления кардии и малой кривизны желудка, поэтому ее применение ограничено как несоответствующей принципам онкологического радикализма.
В 1920 г. Kirschner предложил создавать пищевод за счет предгрудинного перемещения всего желудка с одномоментным соустьем его дна с шейной частью пищевода.
Доработка этой операции произведена Nakaiama (1974).
Очевидно, что более перспективной оказалась идея использования расщепленного желудочного лоскута с основанием в антральном отделе, принадлежащая Rutkowski (1923).
Тремя десятилетиями позже Lortat-Jacob (1949) поместил эту трубку в заднее средостение и соединил с резецированным пищеводом. Boerema (1951) доказал возможность формирования соустья между желудочным трансплантатом и собственным пищеводом на любом уровне вплоть до глотки.
Но тогда эта операция широкого распространения не получила из-за отсутствия сшивающих аппаратов и необходимости накладывать большое количество ручных швов.
Значительной вехой в развитии желудочной эзофагопластики явилось внедрение трансторакальных резекций пищевода.
Последовательно Ohsawa (1933), Garlock (1937) и Sweet (1942) выполнили многочисленные успешные резекции грудного отдела пищевода из левостороннего чресплеврального доступа с одномоментной эзофагогастростомией.
В1946 г. Lewis по поводу РП произвел успешную серию резекций комбинированным доступом — из лапаротомии и правосторонней торакотомии.
McManus в 1950 г. предложил выполнять эту операцию одномоментно.
Совершенствование способов одномоментных резекций пищевода в 50-ые годы неразрывно связано с именами представителей российской школы хирургов: А.А.Русанова, С.С.Юдина, Б.В.Петровского, П.И.Андросова, А.Г.Савиных, Е.Л.Березова.
В России первую успешную резекцию кардии и нижней трети пищевода с одномоментным наложением внутриплеврального пищеводно-желудочного соустья выполнил Б.В.Петровский в 1946 г.
В.И.Казанский первым среди отечественных хирургов в 1945 г. успешно экстирпировал пищевод по Добромыслову-Тореку.
Развитие желудочной эзофагопластики в 60-70 гг. продолжено трудами многих отечественных и зарубежных хирургов: В.И. Попова и В.И.Филина (1965); Э.Н. Ванцяна и О.К.Скобелкина (1975); Matsumoto (1965); Kakegawa (1973); Akiyama (1974), доказавших на практике возможность одномоментного пластического замещения пищевода после его (суб)тотальной резекции.
Применение в 40-60 гг. травматичных вмешательств при РП ознаменовалось высокой летальностью, достигавшей 30-40 %, и низкой пятилетней выживаемостью — 6-8 %.
Объяснимо внимание хирургов к таким малотравматичным вмешательствам, как трансхиатальная эзофагэктомия, дающим неплохие непосредственные результаты.
Законченный вариант экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой явился логическим завершением предложенных ранее методик Kirschner-Nakaiama и Rutkowsky-Boerema.
Он был технически доработан и внедрен в отечественную клиническую практику В.С.Сильвестровым и А.Ф. Черноусовым в конце 70-х начале 80-х гг.
Наибольшим опытом применения данного вмешательства за рубежом обладали Stelzner (1981) и Oringer (1983).
История хирургии пищевода неразрывно связана с историей ЛАЭ, т.е. методики удаления регионарных лимфоузлов.
В 1894 г. Halsted сообщил о первых положительных результатах радикальной мастэктомии с удалением подмышечных и надключичных лимфоузлов.
Miles в 1908 г. впервые предложил выполнять ЛАЭ в хирургии органов брюшной полости при брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.
Еще в 1916 г. Moynihan утверждал, что точное знание лимфатической системы органов, является основой оперативного лечения опухолей и во многом определяет его успех.
Некоторых больных с метастазами удавалось излечить путем хирургического удаления пораженных лимфоузлов.
О первом таком больном, благополучно перенесшем одномоментную эзофагэктомию с эзофагогастроанастомозом, доложили Adams и Phemister в 1938 г.
Пациент прожил более 15 лет.
С момента основания Японского общества по изучению болезней пищевода (JSED) в 1965 г. и публикации в 1969 г.
«Руководства по клиническому и патологическому изучению рака пищевода» ЛАЭ при эзофагэктомии стала применяться в Японии.
В других странах эта методика вплоть до середины 80-х гг. не была широко распространена, что объяснялось ее технической сложностью и угрозой тяжелых послеоперационных осложнений.
Но Nakayama (1962) и Logan (1963) уже тогда отстаивали важность медиастинальной и чревной ЛАЭ при РП. Logan впервые сообщил о выполнении резекции «en bloc» при дистальном РП и кардии.
Он достиг пятилетней выживаемости 16 % при высокой послеоперационной летальности — 21 %.
В конце 70-х гг. широкое распространение сначала в Японии, а затем в США и в странах Западной Европы получили различные методики расширенных хирургических вмешательств при РП, включающих ЛАЭ.
Тогда же по данным JSED резектабельность достигла 68 %, а летальность снизилась до 6,8 %, при возросшей до 26 % пятилетней выживаемости.
Только с начала 80-х гг. в европейских клиниках стали улучшаться результаты хирургического лечения РП, что выражалось в снижении послеоперационной летальности с 29 % до 13 % и повышении пятилетней выживаемости с 4 % до 20 %.
Положительную роль в этом процессе сыграла дальнейшая разработка Skinner (1983,1991) приемов трансторакальной резекции пищевода «en bloc».
Эта методика предполагала иссечение клетчатки средостения единым блоком с пораженным пищеводом.
Таким образом, ликвидировались не только пораженные лимфоузлы, но и периэзофагеальные ткани с микроскопическими опухолевыми эмболами.
Технические приемы этой операции легли в основу современной методики медиастинальной ЛАЭ.
В 1976 г. Kinoshita сообщил о значении лимфоузлов вдоль возвратных нервов и области шейно-грудного перехода как зоны интенсивного метастазирования.
Основополагающей работой по методике ЛАЭ явилась публикация Akiyama (1981) «Принципы хирургического лечения рака пищевода», в которой были описаны приемы двухзональной (торакоабдоминальной) ЛАЭ, выполнявшейся авторами с 1973 г.
Был четко определен стандартный объем ЛАЭ в животе и доказано улучшение выживаемости после ее выполнения.
В период с 1962 по 1981 гг. в Японии рутинной процедурой являлось удаление вместе с пищеводом средних и нижних медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.
Пятилетняя выживаемость достигала 20 %. В 1982 г., после изучения данных лимфосцинтиграфии пищевода и характера рецидивов, зона ЛАЭ была расширена и на верхнее средостение.
Sannohe в 1981 г. сообщил о первых результатах трехзональной (цервикоторакоабдоминальной) ЛАЭ, выполняемой им в течение 5 лет.
Эта публикация поменяла взгляд на шейное метастазирование как на отдаленное и неизбежно приводящее к фатальному исходу.
С этого момента шейная ЛАЭ стала применяться как стандартная методика.
Так, Nashimaki выполняет трехзональную ЛАЭ при РП с 1982 г., Isono и Koide — с 1983 г., Akiyama — с 1984 г., Ando — с 1986 г.
Среди европейских ученых расширенную ЛАЭ практикуют Lerut (1991); Collard (1995); Fraunberger (1996); Meyer (1996); Altorki и Skinner (1997); Jakab (1997).
Более чем 20-летний опыт использования методики ЛАЭ в Японии свидетельствует, что при раннем выявлении опухоли с последующей радикальной операцией пятилетняя выживаемость достигает 70-80 %.
Тем не менее, методика широкой ЛАЭ имеет своих оппонентов, указывающих на ее высокую трудоемкость и травматичность, а также бесперспективность в плане продления жизни пациентов (Orringer, 1993).
Дискуссия по этому вопросу не утратила свой актуальности и сейчас.
§
Мужчины болеют РП чаще женщин в соотношении 5:1.
Помимо известных факторов риска РП, таких как наследственность, возраст старше 50 лет, особенности питания (острая, горячая и грубая пища), вредные привычки (курение, алкоголь), хронические заболевания пищевода (ожоговые и пептические рубцовые стриктуры, кардиоспазм, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы) особое внимание уделяют патологическому состоянию, именуемому «пищеводом Барретта».
Сегодня под пищеводом Барретта понимают приобретенное состояние, являющееся осложнением рефлюкс-эзофагита и развивающееся в результате замещения разрушенного плоского эпителия нижней части пищевода специализированным цилиндрическим эпителием.
Специализированный цилиндрический эпителий представляет собой морфологический субстрат пищевода Барретта и является результатом метаплазии субмукозных стволовых клеток в пищеводе, которые трансформируются в цилиндрические клетки после выраженного повреждения слизистой.
Пищевод Барретта, в отличие от других доброкачественных осложнений рефлюкс-эзофагита, имеет иной прогноз.
Трансформация цилиндрического эпителия в рак представляет собой единый неопластический процесс, последовательно проходящий стадии метаплазии, дисплазии и аденокарциномы.
По разным данным, частота развития аденокарциномы на фоне пищевода Барретта возрастает в 30-125 раз.
§
Стадирование РП в настоящее время проводится в соответствии с действующими патологоанатомическим и клиническим вариантами TNM-классификации Международного Противоракового Союза (UICC) от 1989 г.
Современная техническая оснащенность ведущих клиник позволяет на диагностическом этапе дифференцировать «ранний» и «поздний» РП на основании критерия местной распространенности опухолевого процесса — глубины инвазии — и определять адекватную тактику хирургического лечения.
Ранним считают внутрислизистый РП, который во всей группе оперированных нами больных был выявлен только в 1 % случаев.
Опухоли, выходящие за пределы слизистой, относят к позднему РП.
Так, у 99 % наших больных диагностирован поздний рак, причем у 1/3 из них опухоль распространялась за пределы пищевода и прорастала соседние органы и структуры (III—IV стадия).
Сегодня назрела необходимость пересмотра действующей TNM-классификации РП.
Мы разделяем мнение зарубежных коллег, что глубокие шейные лимфоузлы следует считать регионарными для грудного отдела пищевода также как чревные, входящие сегодня в М-компонент.
Основанием этому служит одинаковая выживаемость пациентов с метастатическим поражением данных узлов и без такового после радикального вмешательства с трехзональной ЛАЭ.
Хотя прогноз при поражении шейных иглубоких забрюшинных узлов остается неблагоприятным.
Неясно, может ли считаться радикальной операция, выполненная по поводу РП с М-компонентом, и показана ли она вообще в таком случае?
На самом деле, отдаленное метастазирование не всегда считают противопоказанием к проведению радикального вмешательства.
Операция, дополненная расширенной регионарной ЛАЭ с удалением пораженных чревных узлов, может соответствовать всем критериям радикальности.
Поэтому на практике перигастральные и чревные лимфатические коллекторы мы рассматриваем как регионарные для грудного отдела пищевода.
Канцерогенез(локализация, распространенность, гистологическое строение, метастазирование)
У подавляющего большинства больных (80 %) опухоли локализуются в средне- и нижнегрудном отделах пищевода.
Частота шейного РП не превышает 10-15 %. В 5-8 % случае опухоли переходят на кардиальный отдел и малую кривизну желудка.
В 90 % случаев — это плоскоклеточный рак различных степеней дифференцировки, в 5 % — аденокарцинома, располагающаяся, как правило, в нижней трети пищевода.
Редко находят диморфные опухоли, лейомиосаркомы, лимфомы.
Заслуживает внимания классификация морфологических типов (форм) РП (Akiyama,1992), имеющих прогностическое значение:
I тип — экзофитный;
II тип — изъязвление с ровными краями;
III тип — изъязвление с неровными краями;
IV тип — поверхностный;
V тип — эндофитный;
VI тип — эндофитное образование.
Кроме того, выделяют солитарный РП — в виде единичного опухолевого очага и мультифокальный рак, представленный несколькими первичными фокусами опухолевого роста.
Отдаленные метастазы поражают печень (32 %), легкие (21 %) и кости (8 %).
Общая частота лимфогенного метастазирования РП колеблется в интервале от 34 до 85 %.
Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов при РП — основной прогностический фактор, оказывающий большее влияние на отдаленные результаты лечения, чем протяженность опухоли или глубина инвазии стенки органа.
Выделяют три анатомических региона лимфооттока пищевода — цервикальный, медиастинальный и абдоминальный.
Под регионарными лимфоузлами понимают группу узлов, в которые наряду с прямым лимфооттоком, происходит прямое лимфогенное метастазирование опухоли.
Метастазы в абдоминальных лимфоузлах при РП обнаруживаются с частотой 40-50 %, в медиастинальных — 60-65 %, в шейных — 25-30 %.
Особенность лимфатической системы пищевода состоит в том, что в подслизистом и адвентициальном слоях органа располагаются крупные лимфатические коллекторы, обеспечивающие преобладание продольного лимфооттока над сегментарным.
Отсюда раннее, активное и часто интрамуралъное (до 30 %) метастазирование РП.
Частоту лимфогенного метастазирования в большей степени определяет не размер опухоли, а глубина инвазии стенки пищевода.
По мере прорастания стенки органа частота поражения регионарных лимфоузлов растет.
Лишь при внутриэпителиальном РП не находят метастазов, но при врастании опухоли в слизистый и подслизистый слои лимфоузлы вовлекаются в 14 и 58 % случаев соответственно.
Несмотря на то, что лимфогенное метастазирование у пациентов с подслизистым распространением РП представляет собой раннюю фазу опухолевой диссеминации, экстрамедиастинальные узлы живота и шеи поражаются при этом достаточно часто.
При изучении лимфогенного метастазирования РП появление отсевов зарегистрировано уже при опухолях, врастающих в собственную мышечную пластинку слизистой оболочки.
Основная направленность и интенсивность метастазирования детерминирована локализацией первичного очага.
Тем не менее, специальные исследования показали, что регионы лимфооттока едины для всего пищевода и могут вовлекаться при любой локализации опухоли,т.е. отсутствует последовательность и избирательность их поражения.
При раке нижнегрудного отдела пищевода метастазы в лимфоузлах шее выявляются в 15-20 % наблюдений.
Парадоксальный характер лимфогенной диссеминации РП состоит в преимущественном поражении не ближайших к первичному очагу узлов, а удаленных от него.
Свидетельством тому является высокая частота «прыгающего» метастазирования, достигающая 30 %.
Поэтому нет порядкового разделения регионарных лимфоузлов по мере их удаления от основного очага как при раке желудка.
В настоящее время во многих клиниках мира при РП используют классификацию регионарных и отдаленных групп лимфоузлов, принятую JSED (1978)
§
Согласно данным современных публикаций, большинство практикующих хирургов придерживается мнения, что с онкологических позиций радикальная операция при РП должна отвечать следующим требованиям:
1. Быть одномоментной, т.е. включать как радикальный, так и реконструктивный этапы.
Сегодня нет таких больных, которые не могут быть по каким-либо причинам оперированы одномоментно.
Следовательно, обладая рядом неоспоримых преимуществ, одномоментные вмешательства не имеют принципиальных противопоказаний.
2. Удалять пищевод следует целиком при раке верхнегрудного отдела пищевода (тотальная резекция, эзофагэктомия) или выполнять субтотальную резекцию при раке средне- и нижнегрудного отделов.
Эта позиция основана на нередком мультицентрическом расположении очагов, преимущественно инфильтративном росте опухоли в краниокаудальном направлении, частом интрамуральном метастазировании.
Экстирпация грудного отдела пищевода предполагает формирование вне-полостного соустья на шее, которое имеет два важных преимущества:
а) его несостоятельность более безопасна, чем внутриплеврального;
б) оно более доступно хирургической реконструкций.
Кроме того, культя собственного пищевода должна быть не более 5-6 см в длину, тогда ее кровоснабжение наилучшее.
Кстати, мы предпочитаем накладывать двухрядные инвагинационные пищеводные анастомозы. Однорядные соустья применяем редко из-за высокой частоты их несостоятельности — около 18 %.
3. При выборе оперативного доступа необходимо учитывать возможность выполнения расширенной ЛАЭ.
Многие современные авторы подчеркивают необходимость торакотомии для осуществления адекватной медиастинальной ЛАЭ, независимо от уровня поражения пищевода.
Трехзональная ЛАЭ выполняется из билатеральной цервикотомии, правосторонней торакотомии в IV-V межреберье и срединной лапаротомии.
Для оценки местной распространенности онкопроцесса вмешательство лучше начинать с торакотомии, если при нерезектабельной опухоли планируется наложить гастростому.
Если же при неблагоприятном исходе предполагается шунтирующая пластика, то сначала выполняют лапаротомию и формируют трансплантат.
Тем более, что РП более чем у трети больных метастазирует в лимфоузлы брюшной полости, поэтому окончательно вопрос резектабельности решается только после выполнения лапаротомии.
Мы согласны с тем положением, что при РП с прогнозируемой лимфогенной диссеминацией для обеспечения большей радикальности вмешательства необходим трансторакальный доступ, позволяющий выполнить медиастинальную ЛАЭ.
Одним из перспективных направлений нашей работы является внедрение оперативной методики трехзональной лимфодиссекции (шея, средостение, живот) при РП.
Тем не менее, трансхиатальную эзофагэктомию мы считаем радикальной при раннем РП и малотравматичной паллиативной операцией при позднем РП (IV стадии).
Она показана тяжелым больным, т.к сравнительно легко переносится, дает небольшое число осложнений и низкую летальность.
4. Оптимальным пластическим материалом является желудок.
Он хорошо кровоснабжается и устойчив к гипоксии.
Пищевод замещают изоперистальтическим трансплантатом из большой кривизны желудка с полным удалением малой кривизны и кардиального отдела желудка по соображениям радикальности.
Методика предполагает формирование желудочной трубки шириной 3,5-4,0 см и длиной до 50 см с питанием на правой желудочно-сальниковой артерии.
Длина такого трансплантата во всех случаях достаточна для создания пищеводно-глоточного соустья.
Пораженный пищевод можно заменить фрагментом толстой кишки.
Мы используем ее левую половину и выкраиваем антиперистальтический трансплантат на средней ободочной артерии.
Причинами отказа от использования желудка при эзофагопластике могут служить:
а) ранее перенесенные на нем операции (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция и т.п.),
б) его патологические изменения (распространенный рак, ожог, язвенная болезнь).
В последнее время мы активно изыскиваем новые возможности создания искусственного пищевода из патологически измененного или оперированного желудка — используем дополнительные источники кровоснабжения трансплантата, разрабатываем технические приемы его ручного формирования с преимущественным использованием сохранной стенки.
5. Часть хирургов отдает предпочтение ретростернальному пути проведения трансплантата в связи с меньшей вероятностью его сдавления при рецидиве опухоли.
Мы сторонники заднемедиастинальной эзофагопластики., т.к. путь на шею через заднее средостение самый короткий.
Шунтирующая загрудинная пластика пищевода с успехом может быть выполнена в тех случаях, когда экстирпация собственного пищевода невыполнима или нецелесообразна — например, при нерезектабельном РП у физически сохранного больного.
6. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование РП, целесообразно выполнять стандартную регионарную ЛАЭ.
§
Основным аргументом в пользу широкой ЛАЭ является высокая метастатическая активность РП.
Согласно данным зарубежной литературы, показания к ЛАЭ при РП выставляются в зависимости от глубины инвазии опухолью стенки органа.
По мнению Akiyama (1994), ЛАЭ целесообразно выполнять с момента врастания опухоли в собственную мышечную оболочку слизистой, поскольку частота лимфогенных отсевов при этом достигает 28,6 %.
Большинство других авторов сходятся во мнении, что ЛАЭ необходимо выполнять при инвазии подслизистой оболочки пищевода, т.е. выходе опухолевого процесса за пределы слизистой, т.к. частота лимфогенного метастазирования при этом может достигать 54,1 %.
Абсолютными противопоказаниями к ЛАЭ считаются случаи нерезектабельной опухоли и отдаленного метастазирования.
Известны также и относительные противопоказания, обусловленные особенностями онкопроцесса:
1. Опухоль в пределах эпителия и собственной пластинки слизистой, т.е. «ранний» РП, при котором метастазирование не происходит.
2. «Плотное сращение» опухоли с бронхом, трахеей или аортой, т.е. подозрение на инвазию окружающих органов (сомнительная резектабельность).
3. Подтвержденное до операции одновременное поражение лимфоузлов всех трех регионов.
4. Эндофитная опухоль в сочетании с низкой степенью гистологической дифференцировки (V-VI тип по Akiyama).
§
Под медиастинальной ЛАЭ при РП понимают удаление пищевода с первичной опухолью в блоке («en bloc») с клетчаткой средостения.
При этом предполагается иссечение клетчатки корней легких, грудного лимфатического протока и непарной вены на протяжении.
При необходимости производят широкую резекцию медиастинальной плевры, перикарда.
Медиастинальный лимфатический регион представлен наддиафрагмальными лимфоузлами (№111), нижнегрудными параэзофагеальными (№110), задними медиастинальными (№112), среднегрудными параэзофагеальными (М°Ю8), бифуркационными (№107), трахеобронхиальными (№109), верхнегрудными параэзофагеальными (№105), правыми и левыми паратрахеальными (№106, в т.ч. вдоль правого возвратного нерва и субаортальными).
При выполнении медиастинальной ЛАЭ сохраняют правую и левую бронхиальные артерии, сердечные и легочные ветви блуждающего нерва, оба возвратных нерва, сосудистый футляр трахеи.
Оптимальным доступом для выполнения медиастинальной ЛАЭ является правосторонняя торакотомия в V межреберье.
Абдоминальный лимфатический регион представлен перигастральными узлами, расположенными в связочном аппарате желудка (паракардиальными №1-2, малой кривизны №3); и чревными, залегающими вдоль чревного ствола и его основных ветвей — собственно чревными (№9), левыми желудочными (№7), общими печеночными (№8), селезеночными (№11).
Такой объем абдоминальной ЛАЭ является стандартным и предельно радикальным для РП.
Лучший доступ — верхняя срединная лапаротомия.
Под шейной ЛАЭ при РП понимают двухстороннее прицельное удаление глубоких шейных (№102, в т.ч. паратрахеальных и параэзофагеальных), внутренних яремных (№103), и надключичных лимфоузлов (№104).
Обычно при выполнении ЛАЭ на шее используют воротниковый (U-образный) разрез с пересечением левой кивательной, грудино-щитовидной и грудиноподъязычной мышц с обеих сторон.
Другие мышцы, щитовидную железу, крупные сосуды и нервы сохраняют.
Грудной проток перевязывают и иссекают на протяжении вместе с лимфоузлами.
За рубежом шейная ЛАЭ выполняется специализированной бригадой хирургов параллельно с абдоминальным этапом операции.
Вопрос о необходимости двухсторонней шейной ЛАЭ, как дополнения к торакоабдоминальной диссекции, дискутируется в современной литературе.
По сообщениям некоторых японских хирургов частота поражения шейных узлов при раке грудного отдела пищевода достигает 36,7 % них удаление улучшает выживаемость (Kato, 1993).
Напротив, Skinner (1991) не считает шейную ЛАЭ обязательным компонентом расширенной ЛАЭ при РП, поскольку она не увеличивает длительную выживаемость и сопряжена с риском повреждения структур шеи.
По мнению автора, удаление лимфоузлов шеи необходимо лишь при РП верхнегрудного и шейного отделов.
Он подчеркивает, что частота пареза голосовых складок после трехзональной ЛАЭ достигает 14,3 %.
По данным других авторов, частота повреждения возвратного нерва может достигать 21 %.
Вопрос о необходимости шейной ЛАЭ при РП грудной локализации не решен, хотя позиция ее сторонников выглядит достаточно аргументированной и с анатомической, и с онкологической точек зрения.
В основу расширенных радикальных вмешательств при РП положен объем трехзональной ЛАЭ, полностью соответствующий границам регионарного метастазирования.
Сегодня считается доказанной возможность метастатического поражения шейных лимфоузлов даже при РП дистальной локализации.
Однако данные об улучшение выживаемости при столь распространенном процессе выглядят неубедительно.
Для однозначного решения этого вопроса необходим собственный опыт предельно радикальных вмешательств.
§
1. Двухзональная торакоабдоминальная ЛАЭ является морфологически обоснованной и неотъемлемой частью радикального хирургического вмешательства при РП.
ЛАЭ является лечебной процедурой, направленной на ликвидацию регионарно распространенного процесса.
2. Эффективна лишь радикальная ЛАЭ, захватывающая все регионы метастазирования.
При этом границы радикальной ЛАЭ должны охватывать зоны не только фактического, но и возможного {прогнозируемого) регионарного метастазирования.
3. Расширенная двухзональная ЛАЭ является стандартной процедурой и должна выполняться не только у больных с диагностированными до операции метастазами, но и у пациентов без признаков лимфогенной диссеминации.
4. При ЛАЭ принципиально удаляются все очаги лимфогенного метастазирования, в т.ч. и скрытого до момента их макроскопической реализации.
Подлежат удалению все визуально и пальпаторно неизмененные узлы, а не только видимые и увеличенные.
Оперативная тактика в отношении лимфоузлов региона едина и не зависит от результатов их срочного гистологического исследования.
5. Объем двухзональной ЛАЭ всегда стандартный, предельно радикальный для РП, и не зависит от местной и регионарной распространенности опухоли и ее локализации.
Пренебрегая принципиальной ЛАЭ ради уменьшения травматичности вмешательства, мы часто переводим онкологическую операцию из разряда радикальных в разряд паллиативных.
§
§
Учитывая невозможность дифференцировать до операции «ранний» и «поздний» РП и достоверно оценить регионарную распространенность процесса, мы выработали стандартную тактику хирургического лечения.
Показанием к выполнению радикальной операции (экстирпации грудного отдела пищевода с расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ), считаем ракгрудного отдела пищевода, независимо от его локализации и распространенности, при условии резектабельности первичной опухоли и отсутствии отдаленных метастазов.
Противопоказания к радикальной операции
Единственным абсолютным противопоказанием к выполнению радикального хирургического вмешательства в целом, и ЛАЭ в частности, является генерализация опухолевого процесса:
а) нерезектабельность (инвазия трахеи, бронхов, аорты) первичного опухолевого очага;
б) отдаленное метастазирование (плевра, брюшина, легкие, печень, кости и т.п.).
Возраст, общее состояние пациента, сопутствующие заболевания являются относительными противопоказаниями.
На их основании отказать пациенту в радикальном вмешательстве возможно лишь в крайних случаях.
Таким больным целесообразно выполнять экстирпацию грудного отдела пищевода из шейно-абдоминального доступа без торакотомии.
§