Контузионные повреждения легких —

Дренаж устанавливается в VI межреберье по средней подмышечной линии.

Своевременное адекватное дренирование плевральной полости позволяет устранить сдавление и патологическое смещение органов средостения вслед­ствие скопления крови и воздуха в плевральной полости и тем самым предот­вратить связанные с ним острые дыхательные и сердечно-сосудистые рас­стройства.

Строгое следование методике дренирования плевральном полости с учетом характера ранения и четко установленных при этом показаний позво­ляет избегать осложнений, связанных с ятрогенными повреждениями внут­ренних органов в процессе выполнения процедуры.

На этой же схеме представлено и хирургическое вмешательство — торакотомия, которая в данной ситуации (тампонада перикарда, остановка сердца) рассматривается как реанимационное пособие и относится к числу неотлож­ных торакотомии.

Мы выделяем торакотомиинеотложные, ранние (срочные), отсрочен­ные и поздние.

Каждый вид торакотомии имеет четкие показания.

Для неотложных и срочных (ранних) торакотомии мы выделяем следующие показания:

• тампонада сердца, ранение сердца;

• острое ухудшение вплоть до остановки сердца (реанимационная торакотомия) при траектории прохождения ранящего снаряда через средостение;

• продолжающееся или возобновившееся внутриплевральное кровотече­ние при потере крови по дренажам 250 мл/час;

• повреждение магистральных сосудов средостения;

• ранение трахеи или крупных бронхов;

• ранение пищевода;

• эмболия пули в сердце или в легочной артерии;

• большой дефект в грудной клетке.

Эти показания должны подтверждаться с помощью рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследований.

Отсроченные торакотомии (на 3-7 сутки) выполняются при следующих показаниях:

• свернувшийся гемоторакс с признаками нагноения;

• усиленный сброс воздуха по дренажам и длительное нерасправление лег­кого (не диагностированное ранее трахеобронхиальное повреждение).

После эвакуации раненого в госпитали тыла страны возможно выполне­ние поздних (реконструктивно-восстановительных) торакотомии, показания­ми к которым служат:

• не удаленный свернувшийся гемоторакс;

• крупные (более 1 см) инородные тела в легком, средостении;

• травматическая аневризма грудного отдела аорты;

• стеноз бронха;

• констриктивный постравматический перикардит;

• повреждение клапанов сердца;

• незаживающий бронхоплевральный свищ;

• трахеоэзофагеальный свищ;

• диафрагмальная грыжа;

• гангренозный абсцесс легкого;

• хроническая посттравматическая эмпиема плевры.

Из других оперативных вмешательствах при ОПРГ до 30 % приходится на хирургическую обработку ран, также завершаемую дренированием плевраль­ной полости полихлорвиниловыми трубками.

При этом, в случае обнаруже­ния в ране размозженных нежизнеспособных тканей, инородных тел и меж­мышечных гематом по ходу раневого канала экономно иссекаются некротизированные ткани, рассекаются фасции, удаляются инородные тела, останавли­вается кровотечение.

Раневой канал обрабатывается раствором антисептиков.

Окружающую подкожную клетчатку и мышцы инфильтрируют 0,5 % раство­ром новокаина с антибиотиками, а также выполняют новокаиновую блокаду межреберных нервов.

При открытом пневмотораксе после хирургической обработки раны дре­нируют плевральную полость, и герметично закрывают дефект грудной стенки (это является одним из обязательных условий полного расправления легкого на стороне операции).

Большие дефекты грудной стенки закрывают сшиванием отмобилизованных краев жизнеспособных мышц и грудной фас­ции, а также, при невозможности их сближения или чрезмерном натяжении тканей, перемещают в рану хорошо кровоснабжаемые лоскуты большой грудной или широчайшей мышцы спины.

Глубокие раневые каналы дрени­руются резиновыми выпускниками или расщепленными силиконовыми трубками и рыхло заполняются марлевыми турундами с водорастворимой мазью (левосин, левомеколь, диоксидин), что обеспечивает хороший отток раневого отделяемого и уменьшает опасность нагноения раны.

При обшир­ном разрушении мягких тканей через дополнительные разрезы кожи дрени­руют также межмышечные пространства.

После очищения таких ран через 2-3 суток накладывают первичные отсроченные швы. Остальные раны гру­ди после обработки раствором антисептика ушивают до кожи с наложением повязки с водорастворимой мазью.

Диагностическая ценность основного метода исследования — рентгеноло­гического — значительно снижается при тяжелых ранениях, когда невозможно выполнение полипозиционной рентгенографии.

Стремление избежать оши­бок, боязнь упустить оптимальные сроки для вмешательства побуждают хи­рурга расширять показания к торакотомии, хотя операция наносит дополни­тельную травму пострадавшему.

Поэтому число необоснованных торакото­мии при травмах груди мирного времени колеблется от 10 до 56 % (Вагнер Е.А., 1981).

Известно, что более чем в 45 % случаев при торакотомии не выяв­ляется серьезных повреждений, еще в 35 — 40 % выполняется лишь ушивание ран легкого и атипичная резекция легкого, в 8 — 10 % — лобэктомии и пневмонэктомии и только в 5 % всех торакотомии — вмешательства по поводу жизнеугрожающих ранений сердца, перикарда, крупных сосудов средостения, а так­же трахеи, крупных бронхов и пищевода.

Закрытое дренирование плевральной полости позволяет избежать ослож­нений, связанных с торакотомией, однако не дает возможности произвести ос­тановку внутриплеврального кровотечения, тщательную санацию плевраль­ной полости, полноценную хирургическую обработку ран грудной стенки и легкого.

Поэтому промедление и упование на ожидаемый эффект от закрыто­го дренирования плевральной полости в ряде случаев может стать фатальным для раненого, привести к осложнениям вследствие нарушения оттока из плев­ральной полости и неадекватного расправления легкого.

Чаще всего в таких ситуациях диагностируется свернувшийся гемоторакс, отграниченный пнев­моторакс и бронхиолярные свищи, которые приводят к развитию гнойных плевральных осложнений.

Перспектива в дальнейшем совершенствовании диагностики и лечения ОПРГ заключается в применении новой технологии -оперативной видеоторакоскопии.

Оперативная видеоторакоскопия(ОВТС) включает комплекс диагнос­тических и оперативных манипуляций, выполняемых в грудной полости с ис­пользованием современной видеотелевизионной техники и эндоскопических хирургических инструментов.

Наибольшее распространение имеют аппараты и инструменты фирмы «Auto Suture (Tyco) », «Karl Storz», «Эндомедиум».

ОВТС стала часто применяться с начала 90-х годов прошлого столетия, а в передовых госпиталях при лечении раненых — с 1996 г. (Брюсов П.Г. и соавт., 1998).

За короткий промежуток времени этот метод стал достоянием крупных больниц и выступает сегодня методом выбора при многих травмах и ранениях груди мирного времени.

Все видеоторакоскопические операции выполняются под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов двухпросветной трубкой, что позволяет выключать из вентиляции легкое на стороне операции.

При этом происходит коллапс легкого, не требую­щий, как правило, дополнительного нагнетания воздуха в плевральную полость под давле­нием, и создаются благоприятные условия для визуализации и работы в грудной полости.

Достоинство метода заключается в возможности выполнить детальный осмотр грудной полости.

Он осуществляется в строгой последовательности: вначале осматривают перикард и область переднего средостения, затем сосу­ды корня легкого, верхнюю полую вену с притоками и подключичные сосуды; далее легкое отводят кпереди и осматривают область заднего средостения и позвоночно-реберного перехода, задние отделы гемиторакса, затем, отводя нижнюю долю легкого кверху, все отделы купола диафрагмы, особенно вни­мательно — задний и передний реберно-диафрагмальные синусы.

Последним обследуют легкое, а при отсутствии явных признаков его повреждения делают тщательную ревизию вначале передних, затем задних его сегментов.

При этом, с помощью атравматического зажима и диссектора осторожно разводят края легкого на границе долей, чтобы осмотреть область междолевой щели и ис­ключить повреждение междолевой вены.

Ревизия раневого канала в легком, а также в области ран грудной стенки и в свободной плевральной полости, позволяет отчетливо локализовать первич­ные ранящие снаряды (металлические осколки, фрагменты пуль), а также другие инородные тела (мелкие костные обломки, крупные частицы почвы, обрывки одежды и т.д.), вызвавшие повреждения легкого вторично под дей­ствием большой ударной силы ранящих снарядов.

Но главная задача видеоторакоскопии на этапе диагностики заключается прежде всего в достоверном подтверждении или исключении ранения жиз­ненно важных органов — сердца, трахеи, крупных бронхов, пищевода, а также крупных сосудов средостения, корня легкого и подключичной области.

По­вреждение указанных структур считаем абсолютным показанием к конверсии видеоторакоскопии в торакотомию, которая должна быть выполнена незамед­лительно.

Используемая строгая последовательность осмотра грудной полос­ти и средостения позволяет, в первую очередь, определить или отвергнуть эти показания, затратив всего лишь 1-2 минуты времени, необходимого также для эвакуации жидкой крови из плевральной полости с целью ее реинфузии.

И в том и в другом случае видеоторакоскопия позволяла избежать ошибок, связанных как с переоценкой тяжести ранения, когда выполнялась напрасная торакотомия, так и с объективными трудностями диагностики, когда повреж­дения жизненно важных органов выявлялись несвоевременно, а необходимая операция задерживалась.

С помощью оперативной видеоторакоскопии при огнестрельных проника­ющих ранениях груди выполняются следующие вмешательства:

• остановка кровотечения из сосудов грудной стенки в ране и на протяже­нии с использованием электрокоагуляции и клипирования;

• ушивание ран легкого с наложением герметичного ручного узлового шва;

• краевая и клиновидная резекция легкого с помощью сшивающего аппарата;

• удаление свернувшегося гемоторакса в ранние сроки (3-5 суток) с ис­пользованием механической и гидравлической его фрагментации;

• торакоскопическая хирургическая обработка ран легкого и грудной стен­ки с удалением нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отлом­ков, вскрытием и дренированием субплевральных гематом;

• удаление ранящих снарядов (пули, металлические осколки) при тща­тельной и осторожной ревизии раневого канала;

• превентивная санация плевральной полости и ее направленное дрениро­вание с контролем расправления легкого в конце операции.

То есть, ОВТС позволяет оказать раненным в грудь специализированную хирургическую помощь в полном объеме, а само вмешательство, несмотря на экстренность, предстает одномоментным и окончательным.

У раненых, оперируемых с помощью видеоторакоскопии, не отмечается гнойных осложнений.

Невыраженный болевой синдром в послеоперацион­ном периоде, ранние сроки удаления дренажей, определяемые быстрым и полным расправлением легкого и восстановлением стойкого аэростаза после ОВТС, способствуют ранней активизации и сокращению сроков лечения и реабилитации пострадавших.

Применение новой технологии при лечении раненых позволило прийти к выводу, что оперативная видеоторакоскопия является малотравматичным и эффективным методом диагностики и лечения ОПРГ, по своим задачам и воз­можностям не уступающая торакотомии.

Выполнение ее в большинстве слу­чаев позволяет отказаться от торакотомии, что особенно важно у раненых с тяжелыми торакоабдоминальными и другими сочетанными ранениями груди.

Изменение хирургической тактики, быстрая доставка раненых в многопро­фильный госпиталь или больницу, своевременное выполнение специализиро­ванных хирургических вмешательств привело к улучшению результатов лече­ния со снижением количества гнойных осложнений до 14,7 %, а летальности -до 8 % (П.Г. Брюсов, НЛО. Уразовский, 2001).

Заключение

В настоящее время стандартным неотложным хирургическим пособием на самых ранних этапах лечения раненых является торакоцентез и дренирование плевральной полости.

С накоплением опыта лечения раненных в грудь частота широких торакотомии уменьшается и составляет не более 10-15%.

Перспектив­ным направлением в совершенствовании диагностики и лечения ОПРГ является оперативная видеоторакоскопия с использованием современной аппаратуры и инструментария.

При некардиальной травме груди она является альтернативой широкой торакотомии и при ее повсеместном внедрении отмечается изменение концепции хирургического лечения раненых с ОПРГ, что сопровождается сниже­нием частоты торакотомии до 3 — 6 % и улучшением исходов лечения.

Широкое внедрение малоинвазивных технологий в хирургию пищевода происходит с начала 90-х годов двадцатого века.

В 1991 году первые результаты лечения ахалазии кардии путём выполнения лапарос­копической эзофагокардиомиотомии сообщили S. Shimi, L. К. Nathanson и A. Cuschieri в статье: «Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia».

С 1992 года в мировой печати появляются сообщения о применении в лечении ахала­зии кардии торакоскопического подхода (Pellegrini С. A. et al.).

Первые сообщения о выполнении видеоэндоскопической фундопликации относятся к 1991 году (Dallemagne В. et al.).

К этому же периоду относятся первые видеоэндохирургические операции при дивер­тикулах, диффузном спазме, доброкачественных новообразованиях пищевода.

Дальнейшее совершенствование техники, накопление опыта видеоэндохирургических операций позволило приступить к более сложным оперативным вмешательствам, таким как экстирпации и резекции пищевода.

В 1992 году техника оперативного вмешательства и результаты лечения этой категории пациентов описаны в статье A. Cuschieri, S. Shimi и S. Banting «Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach».

В этом же году сообщение о субтотальной экстирпации пищевода под контролем торакоскопии и лапарос­копии сделали В. Dallemagne с соавт.

Первые торакоскопические экстирпации и резекции пищевода были выполнены по поводу рака и рубцовых стриктур, в дальнейшем появились сообщения о применении таких операций и при запущенных формах ахалазии кардии.

В России первые видеоэндохирургические операции при заболеваниях пищевода нача­ли выполняться в середине 90-х годов XX века.

Значительную роль в развитие этого на­правления эндоскопической хирургии внесли А. Л. Андреев, А. С. Балалыкин, Ю. И. Гал-лингер, А. А. Гуляев, С. И. Емельянов, В. А. Кубышкин, В. А. Марийко, В. И. Оскретков, Е. И. Сигал, И. В. Фёдоров, М. Ф. Черкасов и др.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желуд­ком (рис. 1).

Верхняя граница пищевода находится на уровне нижнего края перстневидно­го хряща, что соответствует расположению VI шейного позвонка.

На уровне XI грудного позвонка пищевод переходит в желудок.

Длина пищевода зависит от возраста, пола, анато­мических особенностей и составляет в среднем у мужчин 24,5 — 26 см, у женщин 23,5 -24см. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов на 14 — 16 см — «рот пище­вода».

По топографическому признаку различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной.

Шейный отдел пищевода (длина его составляет 5-8 см) начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня II грудного позвонка.

Грудной отдел пищевода протяжённостью 15 — 18 см за­канчивается у диафрагмы.

Различают верхнюю треть — от II грудного позвонка до верхнего края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть — от бифуркации трахеи до диафрагмы (X груд­ной позвонок).

Брюшной отдел протяжённостью 1 — 7 см расположен между пищеводным отверстием диафрагмы и входом в желудок и соот­ветствует расположению X — XI грудных позвонков, отличается наибольшей изменчивостью как длины, так и топографии.

Различают три физиологических сужения пищевода и расположенные между ними два расширения.

Верхнее (глоточно-пищеводное) сужение находится в месте перехода глотки в пищевод.

Среднее (бифуркационное, аортальное) сужение соответствует уровню бифуркации трахеи и месту перекрещивания пищевода с дугой аорты.

Нижнее (диафрагмальное) сужение располагается в области прохождения пи­щевода через диафрагму.

Ширина просвета пищевода в обла­сти сужений у взрослых составляет 15 — 20 мм, в других отделах пищевода — 25 — 30 мм.

Физиологические сужения являются местами наиболее частой локализации патологи­ческих процессов (дивертикулы, рубцовые стенозы, рак, нервно-мышечные заболева­ния).

Во фронтальной плоскости пищевод занимает срединное положение только в своём начальном отделе и на уровне IV — V грудных позвонков.

В шейном отделе пищевод распо­лагается позади трахеи.

На уровне VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и ле­вым краем выступает из-за трахеи.

Как справа, так и слева в пищеводно-трахеальных бороз­дах располагаются возвратные нервы.

По бокам от пищевода проходят общие сонные арте­рии, причем левая непосредственно прилежит к пищеводу, правая отделена от него слоем жировой клетчатки.

На небольшом протяжении с пищеводом соприкасается левая доля щитовидной железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции и рыхлой жиро­вой клетчатке (позадиорганное клетчаточное пространство). Позади предпозвоночной фасции проходит симпатический ствол.

Через верхнюю апертуру грудной клетки на уровне II грудного позвонка пищевод вхо­дит в грудную полость, где располагается в заднем средостении, приходя в тесное соприкос­новение с расположенными там жизненно важными органами.

На этом уровне более выра­жено отклонение пищевода влево.

Слева непосредственно у пищевода находятся левая под­ключичная и левая общая сонная артерии, возвратный нерв, грудной лимфатический про­ток, снизу — дуга аорты.

Справа пищевод отграничен от медиастинальной плевры непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену.

На уровне III — IV грудных позвонков пище­вод делает незначительный изгиб вправо, располагаясь вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую позицию по отношению к нисходящей части дуги аорты, опять приближа­ется к срединной линии.

Здесь он расположен позади трахеи, затем после её деления пере­крещивается с левым главным бронхом.

На уровне IV — VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии.

Этот отдел пищевода отделён от позвоночника непарной и полунепарной венами, грудным лимфатическим протоком, правыми межрёбер­ными венами, проходящими позади грудного протока.

Слева и сзади к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты, справа и сзади — непарная вена. На уровне VIII грудного позвонка пищевод располагается впереди аорты, затем проходит впереди и левее аорты.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пищевода располагаются перикард и не­большой участок задней стенки левого предсердия, не покрытый перикардом.

В этом отде­ле пищевод на значительном протяжении соприкасается с правой плеврой, которая покры­вает его правую и частично заднюю поверхность.

Левая плевра прилежит к пищеводу толь­ко в самом нижнем его отделе.

На уровне X грудного позвонка через одноимённое отвер­стие диафрагмы пищевод проникает в брюшную полость.

Пищевод фиксирован к отвер­стию диафрагмы с помощью соединительнотканных связок, проходящих спереди и сзади пищевода и охватывающих его в виде футляра.

Абдоминальный отдел пищевода спереди и с боков покрыт брюшиной, справа и спере­ди к нему прилегает левая доля печени, слева может прилегать верхний полюс селезёнки.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и наруж­ная соединительнотканная (адвентициальная) оболочка.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским неороговевающим эпители­ем, который переходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя зубчатую линию.

Подслизистый слой представлен рыхлой подвижной эластичной соединительной тка­нью, в которой находятся сосуды и нервы.

Мышечная оболочка состоит из внутренних циркулярных и наружных продольных во­локон, между которыми располагаются сосуды и нервы.

В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечнополосатой мускулатуры, в средней трети — из поперечнополосатой и гладкой, в нижней трети они представлены гладкими мышцами.

Снаружи пищевод окружён рыхлой соединительной тканью (адвентициальная обо­лочка), в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы.

Артериальное кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий и дополнительно из подключичных, глоточных артерий и щитошейного ствола.

Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из области шеи, подключичных артерий и верхней бронхиальной артерии.

В среднегрудном отделе кровоснабжение осуществляется ветвями бронхиальных и межрёберных артерий, а также собственными артериями пищевода, отхо­дящими непосредственно от аорты.

Нижнегрудной отдел пищевода кровоснабжается соб­ственно пищеводными артериями и ветвями межрёберных артерий.

К абдоминальному от­делу ответвляются сосуды от левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует также в кровоснабжении стенки пищевода на протяжении 1 -2 см выше диафрагмы.

Отток крови происходит по венам, соответствующим питающим пищевод артериям: в шейном и верхнегрудном отделах — по нижним щитовидным, бронхиальным и межрёбер­ным венам, впадающим в безымянные и верхнюю полую вены; в средней трети грудного отдела — по пищеводным и межрёберным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену.

Из нижнегрудного и брюшного отделов пи­щевода часть венозной крови левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему ниж­ней полой вены, а основная масса венозной крови по ветвям левой желудочной и селезёноч­ной вен направляется в портальную систему.

Таким образом, в области пищевода имеются порто-кавальные анастомозы, наличие которых обусловливает возможность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при развитии синдрома портальной гипертензии.

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосу­дов — основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединя­ется с подслизистой сетью.

В подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в направле­нии ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно по ходу пищевода.

Продольное расположение лимфатических сосудов объясня­ет метастазирование не только в ближайшие, но и в отдалённые лимфатические узлы.

Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

На шее регионарными являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних ярёмных вен и околотрахеальные лимфатические узлы, в средостении — околотрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и околопищеводные лимфатические узлы, в брюшной полости — паракардиальные, чревные и узлы по ходу левой желудочной арте­рии.

Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфати­ческий проток, этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза (в левой надключичной области), чем метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В иннервации пищевода принимают участие симпатическая и парасимпатическая не­рвные системы.

Симпатические ветви, отходящие от звёздчатого узла, аортального сплете­ния, глоточно-пищеводного сплетения и симпатического ствола, иннервируют шейный, верхнегрудной и среднегрудной отделы пищевода.

Нижнегрудной отдел получает симпа­тические волокна от солнечного сплетения, чревного нерва и симпатического ствола.

Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, кото­рые сопровождают пищевод на всем его протяжении.

Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи из глотки в желу­док. Со времён Magendie (1817) и по сегодняшний день процесс глотания делят на 3 после­довательные фазы.

Первая фаза заключается в проталкивании жидкой или пережёванной твёрдой пищи изо рта в глотку (ротовая фаза).

Как только произвольно проглоченный комок пищи минует основание языка и нёбные дужки, глотание становится неуправляемым и наступает вторая рефлекторная фаза глота­ния (глоточная, быстрая фаза).

При этом мощное сокращение мышц глотки при закрытых голосовых связках и открытом устье пищевода создает впрыскивающий эффект, заканчи­вающийся проталкиванием пищи в полость пищевода.

Центр рефлекса глотания лежит в продолговатом мозге и мосту мозга.

Третья (пищеводная, медленная) фаза заключается в прохождении пищи по пищеводу через кардию в желудок.

Функция пищевода именно в эту стадию остается не до конца изу­ченной.

В продвижении пищи по пищеводу основную роль играют три механизма:

1) впрыскивающий эффект глотки;

2) сила тяжести и гидростатическое давление пищи;

3) перистальтика пищевода.

В зависимости от характера пищи тот или иной механизм имеет преобладающее значе­ние в продвижении пищи по пищеводу.

Глоток воды быстро, за 2 — 3 секунды, проскальзывает в желудок, значительно опережая перистальтику пищевода.

Считается, что прохождение жидкой пищи обеспечивается в ос­новном силой тяжести, гидростатическим давлением и впрыскивающим эффектом глотки.

При прохождении по пищеводу плотного или вязкого пищевого комка ведущая роль принадлежит перистальтической волне, прохождение твёрдой пищи продолжается от 8 до 12 секунд.

Средняя скорость перистальтической волны составляет от 2 до 4 см/с.

Сократи­тельная активность пищевода имеет сложный характер, ритмическую и тоническую фазы, быстрые или медленные компоненты.

После затухания сокращений пищевода его мышцы вновь расслабляются.

В спокойном состоянии в пищеводе поддерживается относительно стабильное давле­ние около 8 мм рт. ст.

Верхний и нижний пищеводные сфинктеры отделяют эту зону низко­го давления от более высокого давления в глотке и желудке.

Тоническое напряжение цир­кулярных волокон сфинктеров создает в норме верхнюю и нижнюю зоны повышенного давления покоя.

Давление в зоне верхнего пищеводного сфинктера составляет 80 — 120 мм рт. ст., в зоне нижнего пищеводного сфинктера — минимум 15 мм рт. ст.

Глотание сопровождается сначала резким повышением давления в зоне верхнего пи­щеводного сфинктера в течение десятых долей секунды, а затем в течение 1 секунды паде­нием давления в нём ниже атмосферного.

Возникающая при этом первичная перистальти­ческая волна создает давление в разных отделах пищевода от 20 до 55 мм рт. ст. По мере продвижения пищи по пищеводу давление и скорость перистальтической волны ослабева­ют.

Расслабление нижнего пищеводного сфинктера в норме происходит рефлекторно че­рез 0,5 — 1 секунду после поступления пищи из глотки в пищевод, обычно на 3 — 5 секунд раньше первичной перистальтической волны и длится от 7 до 12 с.

Протяжённость нижнего пищеводного сфинктера составляет в среднем 3-4 см.

Зона нижнего повышенного давления является мощным антирегургитационным барьером благодаря своей односторонней проходимости.

Если для прохождения пищи из пищевода в же­лудок достаточно повышения давления на 4 мм рт. ст., то для искусственного воспроизведения рефлюкса необходимо поднять давление на 80 мм рт. ст.

В предотвращении заброса содержимого желудка в пищевод имеют значение несколь­ко механизмов:

1) непосредственно нижний пищеводный сфинктер, создающий зону повышенного давления;

2) острый угол Гиса, образованный стенкой пищевода и дном желудка;

3) клапан Губарева, представляющий собой складку слизистой оболочки в месте пере­хода многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка;

4) пищеводно-диафрагмальная связка, удерживающая пищевод в одноимённом отвер­стии диафрагмы.

Вне акта глотания в пищеводе может возникнуть вторичная перистальтическая волна, по амплитуде и силе сокращений уступающая первичной.

Вторичная перистальтика появ­ляется при растяжении стенок пищевода со стороны его полости. Начало сокращений воз­можно на уровне дуги аорты или в нижней трети пищевода, если первичное сокращение не в состоянии опорожнить пищевод.

Кроме первичной и вторичной перистальтики, имеющей физиологическое значение и способствующей прохождению пищи, в пищеводе наблюдаются и локальные сокращения стенок без пропульсивного действия.

Эти не перемещающие сокращения пищевода называ­ют третичными.

Подобные сокращения являются патологическим состоянием, одним из видов дискинезии пищевода.

Чаще всего местные спазмы не меняют характера перисталь­тики пищевода и функции кардии.

Кроме описанных сокращений, существуют передаточные, пассивные движения пище­вода, возникающие при громком разговоре, глубоком вдохе, передающиеся с аорты и круп­ных сосудов.

Механизм регуляции перистальтических сокращений полностью не ясен.

Большое зна­чение в обеспечении перистальтики играет интрамуральный отдел вегетативной нервной системы, играющий роль водителя ритма.

Стимуляция блуждающих нервов вызывает сни­жение тонуса пищеводных сфинктеров, хотя нейрохимическая основа этого ответа не изве­стна: он не опосредован холин- или адренергическими медиаторами.

В последнее время большое внимание уделяется гормональной регуляции органов пи­щеварения, осуществляемой гормонами АПУД-системы.

Так, гастрин повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Понижение давления в нижнем пищеводном сфинктере вызывается холецистокинином-панкреозимином, вазоинтестинальным пептидом (ВИП), оксидом азота.

Регуляцию сократительной деятельности пищевода следует представлять как интеграцию влияний множества, а не единственного биологически активного вещества.

При операциях на пищеводе используется стандартный комплект оборудования, кото­рый включает в себя видеокамеру, видеомонитор, видеомагнитофон, осветитель, инсуфлятор углекислого газа, аспиратор-ирригатор, электрохирургический блок.

Видеокамера должна обладать высокой разрешающей способностью, автоматической регулировкой чувствительности в зависимости от уровня освещения, иметь противобликовую систему и малую массу.

Современные трёхчиповые видеокамеры дают разрешение до 800 строчек и передают изображение при минимальном уровне освещённости до 1 Люкс.

Видеомонитор с разрешением не менее 500 строк, с размером экрана по диагонали 50 см, регулировкой контраста, цветности, яркости.

Видеомагнитофон необходим для записи, хранения и просмотра выполненных опера­ций. Можно использовать бытовой магнитофон формата VHS с двумя или четырьмя голов­ками. Лучшее качество записи и изображения даёт видеомагнитофон формата S-VHS.

Осветитель мощностью не менее 250 Вт с автоматической регулировкой уровня осве­щённости.

Инсуффлятор с автоматической регулировкой подачи углекислого газа и поддержанием установленного в полости давления. Аппарат должен иметь скорость подачи газа не менее 9 л/мин, и поддерживать давление от 0 до 30 мм рт. ст.

Электрохирургический блок для рассечения тканей и обеспечения гемостаза работает в режиме монополярной и биполярной коагуляции.

Аспиратор-ирригатор с мощной системой орошения стерильной жидкостью и эвакуа­ции содержимого из полости.

Для видеоэндохирургических операций на пищеводе используются инструменты дос­тупа, манипуляций и сшивающие аппараты.

К инструментам доступа относятся игла Вериша, троакары, для торакоскопических операций — торакопорты.

Игла Вериша используется для создания пневмоперитонеума закрытым методом, име­ет центральный, снабжённый пружиной, троакар, который втягивает внутрь просвета иглы тупой мандрен при прохождении плотной ткани и вновь выводит его после проникновения в брюшную полость.

При лапароскопическом подходе к пищеводу используются троакары с клапанами ди­аметром 5, 10,12 мм, имеющие краник канала газоподачи и переходные вставки для введе­ния в них инструментов меньшего диаметра.

При торакоскопических операциях использу­ются торакопорты.

Инструменты манипуляций включают:

• анатомические зажимы с одной или двумя активными браншами, поворотным меха­низмом и кремальерой;

• хирургические и когтистые зажимы диаметром 5 мм;

• зажим Бэбкокка и кишечный жом диаметром 10 мм;

• диссектор Maryland диаметром 5 мм с поворотным механизмом и механизмом ретикуляции;

• лепестковые и эластичные пищеводные ретракторы диаметром 5 и 10 мм;

• электрохирургические ножницы Metzenbaum с поворотным механизмом и электро­хирургический крючок диаметром 5 мм;

• клипаппликаторы диаметром 10мм.

К сшивающим инструментам относится иглодержатель с твердосплавными накладка­ми. В качестве шовного материала используют синтетические рассасывающиеся нити № 3/ 0 — 4/0 на прямых или лыжеобразных атравматических колющих иглах.

Значительно облегчает процесс наложения лигатурных швов инструмент Endo Stitch, позволяющий автоматизировать наиболее сложные манипуляции путём автоматического перехвата иглы и нити после проведения через ткани.

Трудно представить развитие эндохирургии пищевода без степлеров, которые позво­ляют быстро и качественно рассекать и ушивать ткани, а также накладывать анастомозы между органами.

Степлеры разделяются на линейные и циркулярные.

Линейные эндоско­пические сшивающие аппараты (серия Endo GIA и серия ELC) позволяют накладывать 4 -6 — рядный шов танталовыми скобками протяжённостью 30 — 60 мм и рассекать между ними ткани режущим устройством.

Диаметр рабочей части аппарата от 12 до 18 мм. Для видеоэндохирургии пищевода наиболее удобен аппарат серии Endo GIA Universal, у кото­рого рабочая часть поворачивается по двум осям, а длина кассеты составляет 30,45 и 60 мм.

Циркулярные видеоэндохирургические сшивающие аппараты, наиболее часто исполь­зующиеся в хирургии пищевода, имеют диаметр рабочей части 21, 25 мм.

При видеоэндохирургических операциях на пищеводе используется оптичес­кая система (лапаро- или торакоскоп) диаметром 10 мм с углом зрения 30° и 45°.

Широкое внедрение эндоскопической хирургии сделало возможным применение этого метода в лечении заболеваний пищевода.

Наилучшие параметры операционного поля при видеоэндохирургических операциях обеспечиваются при расположении троакаров под уг­лом 90° друг к другу.

При нервно-мышечных заболеваниях пищевода в зависимости от типа телосложения пациента, протяжённости нижнего пищеводного сфинктера возможно применение левос­тороннего торакоскопического и лапароскопического доступов.

Из лапароскопического доступа производят также операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, доб­рокачественных новообразованиях, локализующихся в абдоминальном отделе пищевода, а также при эпифренальных дивертикулах.

Правосторонний торакоскопический доступ применяют при операциях по поводу би­фуркационных и эпифренальных дивертикулов, доброкачественных новообразований, лока­лизующихся в грудном отделе, диффузного спазма, при резекциях и экстирпациях пищевода.

Лапароскопический доступ(рис.2).

Положение больного на спине с приподнятым го­ловным концом на 15°.

В брюшную полость вводятся 5 троакаров: I — 10 мм троакар над пуп­ком по срединной линии для лапароскопа 30°, II — 10 мм в левом подреберье по среднеключичной линии для инструментов, III — 5 мм субксифоидально для зажима, диссектора, IV -10 мм в правом подреберье для ретрактора печени, V — 10 мм в левом подреберье по передне-подмышечной линии для ретрактора желудка.

Левосторонний торакоскопический дос­туп(рис.3).

Положение больного полубоко­вое (60°) на правом боку.

В левую плевраль­ную полость вводятся 5 троакаров: 1-10 мм троакар в VI — VIIмежреберье по среднеподмышечной линии для торакоскопа 30°; II-5 мм троакар в VIIмежреберье по передне-подмышечной линии для зажима, диссектора,

III — 10 мм в V — VI межреберье по передне-подмышечной линии для инструментов (крю­чок, ножницы, иглодержатель, клипатор),

IV — 10 мм в VIIмежреберье по заднеподмышечной линии для ретрактора лёгкого, V — в VIII межреберье по переднеподмышечной ли­нии для ретрактора диафрагмы.

Правосторонний торакоскопический доступ(рис.4).

Положение больного лёжа на левом боку с наклоном 60° и подложенным валиком. Наркоз — эндотрахеальный с раз­дельной интубацией бронхов и выключением во время торакоскопического этапа правого лёгкого из вентиляции.

В правую плевраль­ную полость вводят 4 троакара: I — 10 мм тро­акар в V межреберье по передне-подмышечной линии для торакоскопа 30°, II- 10 мм в IIIмежреберье по среднеключичной линии для ретрактора лёгкого, III — 5 мм в III — IV меж­реберье по среднеподмышечной линии, IV -10 мм в VI межреберье по заднеподмышечной линии.

Иногда необходимо устанавливать пя­тый дополнительный троакар в VI межребе­рье по передне-подмышечной линии.

Подобное расположение пациента имеет ряд недостатков: наличие подложенного ва­лика деформирует грудную стенку на неоперируемой стороне и оказывает давление на лёгкое, спавшееся лёгкое требует дополни­тельных мероприятий по его ретракции.

В настоящее время при вышеперечислен­ных патологических процессах более пред­почтительным является следующий способ расположения больного на операционном столе.

Укладка больного под углом 60°, от­крытым к передней поверхности тела пациен­та, валик неиспользуется, положение опери­рующего хирурга — лицом к передней поверх­ности тела пациента, положение монитора -напротив оператора, то есть со стороны зад­ней поверхности тела пациента.

Троакары вводят в следующих точках: 1-10 мм троакар в IV межреберье по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30°, II — 10 мм в V межреберье по среднеподмышечной линии, III -5 мм в III межреберье по заднеподмышечной линии, IV — 10 мм в VI межреберье по переднеподмышечной линии (рис. 5).

Рис.2. Лапароскопический доступ

Рис. 3. Левосторонний торакоскопический доступ

Рис. 4. Правосторонний торакоскопический доступ

Рис. 5. Правосторонний торакоскопический доступ

Данный способ расположения больного имеет ряд преимуществ: отсутствие валика обес­печивает нормальное расправление лёгкого на неоперируемой стороне при его вентиляции, угол наклонения оси операционного действия близок к идеальному, значительно увеличивает­ся зона доступности, выключенное из вентиля­ции лёгкое практически не мешает выполнению оперативного вмешательства на пищеводе.

К нервно-мышечным заболеваниям относят кардиоспазм, ахалазию кардии, диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони-Тешендорфа) и некоторые другие моторные расстройства, связанные с нарушением иннервации пищево­да.

Нервно-мышечные заболевания — наиболее часто встречающаяся после рака и Рубцовых стриктур патология пищевода.

При ахалазии кардииотмеча­ется отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания.

Выключение физиологического рефлекса раскрытия нижнего пи­щеводного сфинктера приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку пищи.

Кардиоспазм— стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко за­шедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его выше­лежащих отделов.

Этиология и патогенез нервно-мышечных заболеваний пищевода окончательно не вы­яснены.

Существуют теории врождённого спазма, патологических изменений в окружаю­щих органах, инфекционная, рефлекторная, психогенная и др.

В последнее время большое значение в развитии этих заболеваний придаётся снижению содержания оксида азота, что приводит к нарушениям обмена ионов кальция и передачи нервно-мышечного импульса.

В настоящее время кардиоспазм и ахалазия кардии рассматриваются как два различ­ных патологических процесса, входящих в группу нервно-мышечных заболеваний.

При кардиоспазме наблюдается повышенное давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера, градиент пищеводно-желудочного давления может достигать 20 мм рт. ст. и более при норме 10 ± 3 мм рт. ст.

Для начальных стадий кардиоспазма характерна усилен­ная непропульсивная моторика пищевода.

Морфологически находят дегенеративно-дист­рофические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих не­рвов и в меньшей степени — постганглионарных нейронах ауэрбахова сплетения пищевода.

Считается, что в связи с нарушением центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера становится более, чем обычно, чувствитель­ной к своему физиологическому регулятору — эндогенному гастрину.

Таким образом, при данном варианте течения заболевания наблюдается истинный спазм кардии.

При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскрытия кардии на глоток.

Манометрически находят нормальный или даже сниженный градиент пищеводно-желудочного давления, наблюдается значительное ослабление моторики пищевода.

При ахалазии нет условий для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводно­го сфинктера к гастрину — сохраняется центральная иннервация.

Необходимо отметить, что нарушение рефлекса раскрытия кардии и моторики пище­вода — два параллельных процесса, идущих одновременно.

Согласно наиболее распространённой классификации Б. В. Петровского,различают четыре стадии кардиоспазма:

I стадия — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранён, но моторика пищевода усилена и дискоординирована;

II стадия — рефлекс рас­крытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до А — 5 см;

III стадия — зна­чительное расширение пищевода до 6 — 8 см, задержка в нём жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики; ^стадия — резкое расширение, удлинение и искривление пище­вода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи.

При ахалазия кардии и кардиоспазме наблюдаются следующие основные симптомы:дисфагия, регургитация, распирающие боли в груди.

Дисфагия часто носит интермиттирующий характер, может усиливаться при волнении, нередко имеет парадоксальный характер: хорошо проходит твёрдая пища, жидкость задержи­вается.

Больные отмечают, что для того, чтобы пища проходила, им приходится запивать её водой или прибегать к другим приёмам, например к повторным глотательным движениям.

Регургитация возникает вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания через более или менее значительное время после приёма пищи.

Регургитация может наблюдаться во время сна (симптом «мокрой подушки»), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных осложнений.

Боль обычно носит распирающий характер, появляется во время или после еды по ходу пищевода, иррадиирует в спину, между лопатками.

Иногда сильный спазм пищевода во время приёма пищи может быть расценен как приступ стенокардии.

Основные методы диагностикинервно-мышечных заболеваний пищевода — рентгено­логическое, эндоскопическое и манометрическое исследования.

Рентгенологическое исследованиепозволяет в большинстве случаев пра­вильно поставить диагноз.

Характерным рентгенологическим признаком яв­ляется расширение пищевода в той или иной степени с наличием узкого сег­мента в терминальном его отделе (симптом «мышиного хвостика», «перевёр­нутого пламени свечи»).

Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность.

Газовый пузырь желудка обычно отсутствует.

При эзофагоскопиив начальных стадиях заболевания каких-либо харак­терных изменений в пищеводе не выявляется.

В далеко зашедших стадиях бо­лезни виден большой зияющий просвет пищевода, иногда с жидкостью, сли­зью, остатками пищи.

Слизистая оболочка пищевода обычно воспалена, утол­щена, могут выявляться эрозии, язвы, участки лейкоплакии, изменения нарас­тают в дистальном направлении.

Эндоскоп практически всегда проходит в желудок.

Если этого не происходит, следует думать об органическом стенозе (пептическая стриктура, рак).

Большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний пищево­да придаётся эзофагоманометрии,позволяющей провести окончательную дифференциальную диагностику между ахалазией кардии и кардиоспазмом.

При кардиоспазме градиент пищеводно-желудочного давления больше 20 мм рт. ст, при ахалазии кардии — меньше 20 мм рт. ст., отсутствует рефлекс рас­крытия нижнего пищеводного сфинктера на глотание.

Основным методом лечения ахалазии кардии и кардиоспазма в настоя­щее время является кардиодилатация,которая при повторных проведениях приводит к разрыву рубцовой ткани, парезу в области нижнего пищеводного сфинктера, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давления и обеспечивая восстановление пассивного (за счёт силы тяжести) пассажа пищи.

Наиболее часто выполняется пневматическая кардиодилатация.

Кардиодилататор состоит из резинового или пластмассового зонда с баллоном, укреплённым на конце, диаметром 25, 35 и 45 мм.

Кардиодилатацию проводят под рентгеновским или эндоскопическим контролем, начиная с дилататора диаметром 25 мм с давлением в нём от 180 до 240 мм рт. ст.

Дилатацию обычно выполняют через день, постепенно увеличивая диаметр баллона и повышая давление до 320 мм рт. ст.

В среднем курс лечения состоит из 5 — 6 процедур, в некоторых случаях число кардиодилатаций приходится увеличивать до 10 -12.

Об эффективности кардиодилатаций судят по клиническим проявлениям (исчезновение дисфагии) и снижению градиента пищеводно-желудочного давления.

Не следует уменьшать градиент давления ниже 7 — 8 мм рт. ст., так как это может привести к развитию рефлюкс-эзофагита.

Форсированная пневмокардиодилатация может осложниться надрывами слизистой оболочки пищевода и провоцировать обострение эзофагита.

Са­мым тяжёлым осложнением кардиодилатаций является перфорация пищево­да (0,5 — 1 %).

Разрыв пищевода служит показанием к экстренной операции, при которой рана ушивается, линия швов укрепляется стенкой желудка по типу неполной фундопликации.

Показаниями к оперативному лечению ахалазии кардии и кардиоспазма являются:

• невозможность проведения кардиодилататора через кардию;

• неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны;

• неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кардиодилатаций, неэффективность трёх курсов кар­диодилатаций;

• сочетание с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения;

• функциональная непроходимость кардии на фоне нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, что говорит о сложности данной проблемы.

В настоящее время оптимальной операцией следует считать эзофагокардиомиотомию по Геллеру с неполной фундопликацией.

При IV стадии заболе­вания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры, операцией выбора является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой.

В последнее время широкое распростра­нение получили оперативные вмешательства с использованием видеоэндохирургической техники.

Основным видом видеоэндохирургической операции является экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией.

Операция может быть выполнена как из торакоскопического, так и из лапароскопичес­кого доступов.

Проведённые анатомические исследования выявили, что у лиц долихоморфного типа телосложения, а также у лиц мезоморфного типа телос­ложения при протяжённости нижнего пищеводного сфинктера более 6 см, наилучший подход к пищеводу обеспечивается при использовании торакос­копического доступа.

У пациентов брахиморфного и мезоморфного типа те­лосложения при протяжённости нижнего пищеводного сфинктера менее 6 см более предпочтительным является лапароскопический доступ.

При торакоскопическом подходе после введения троакаров в плевральную полость и проведения осмотра пересекают лёгочную связку, лёгкое отводят кпереди.

Боковую стенку пищевода визуализируют между перикардом и нис­ходящей частью грудной аорты, рассекают медиастинальную плевру, мобили­зацию пищевода производят только по переднелатеральной его стенке, то есть непосредственно над линией планируемого рассечения его мышечной оболоч­ки.

Производят эзофагомиотомию на протяжении 6 см.

При выполнении миотомии особое внимание необходимо уделять полноте пересечения циркуляр­ных мышечных волокон, чему способствует увеличение объекта оперативного вмешательства, а также интраоперационное применение эзофагогастроскопии.

Выполняют сагиттальную диафрагмотомию, диафрагмальную вену клипируют и пересекают.

Миотомический разрез продолжают на кардиальный отдел желудка на протяжении 1,5 — 2 см (рис.6).

Наибольшие трудности воз­никают в области пищеводно-желудочного перехода, так как в этом отделе от­мечаются выраженные рубцовые изменения мышечного слоя, именно на этом уровне чаще всего происходит повреждение слизистой оболочки.

Рассечение мышечных волокон кардиального отдела часто сопровождается кровотечени­ем из мелких сосудов стенки желудка, для ос­тановки которого обычно достаточно приме­нения биполярной электрокоагуляции или клипирования сосудов.

Дно желудка выводят в плевральную полость и фиксируют к краям мышечного дефекта пищевода отдельными интракорпоральными узловыми швами (фик­сация клипсами ненадёжна). Отдельными уз­ловыми швами диафрагму фиксируют к же­лудку.

Плевральную полость дренируют через разрез в VII межреберье по заднеподмышечной линии.

В последнее время лапароскопический подход считается более предпочтительным в хирургическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма.

Лапароскопический доступ ме­нее травматичен, не требует однолёгочной вентиляции и мероприятий, связанных с рет­ракцией лёгкого.

Рис. 6. Торакоскопическая эзофагокардиомиотомия

Рис. 7. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия

Абдоминальный отдел пи­щевода обычно доступен для манипуляций, а выделение нижнегрудного отдела возможно из лапароскопического доступа даже без ис­пользования диафрагмотомии.

Операцию начинают с ревизии органов брюшной полости.

Тракция желудка в каудальном направлении должна выполняться мягким зажимом для исключения поврежде­ния серозной оболочки и быть дозированной.

При этом пищевод становится более доступ­ным для манипуляций.

Левую долю печени отводят трёхлепестковым ретрактором.

Не следует пересекать левую треугольную связ­ку, так как излишне мобильная левая доля печени может затруднять выполнение опера­тивного вмешательства.

Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода и кардиальный отдел желуд­ка.

Диафрагму отслаивают острым и тупым путём, при этом хорошо визуали­зируются клетчаточные пространства средостения.

С помощью электрохи­рургического крючка последовательно рассекают вначале продольные, а затем циркулярные мышечные волокна на протяжении 6 — 7 см по пищеводу и 1,5 -2 см по желудку (рис.7).

Этот этап операции очень ответственный, все мани­пуляции необходимо проводить при хорошей визуализации тканей, чтобы ис­ключить повреждение плевральных листков и перикарда.

Повреждение сли­зистой оболочки пищевода чаще всего встречается в месте наибольших рубцовых изменений, но обычно не требует конверсии.

Дефект слизистой оболочки ушивают отдельными узловыми швами на прямой или лыжеобразной атравматической игле.

После эзофагокардиомиотомии должно быть выполнено закрытие дефекта мышечной оболочки.

Для этой цели наиболее часто приме­няют переднюю фундопликацию по Дору.

По данным большинства исследова­телей, при хирургическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма фундопликация по Ниссену в различных модификациях не имеет никаких преиму­ществ перед передней, но технически значительно сложнее.

Фундопликация по Дору не требует пересечения связочного аппарата и коротких сосудов же­лудка и производится путём подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки отдельными узловыми швами с предварительно введён­ным в просвет пищевода зондом. Брюшную полость дренируют.

В IV стадии заболевания, особенно при рецидивах после оперативных вмешательств, операцией выбора является экстирпация пищевода, которая может быть выполнена из торакоскопического доступа.

Диффузный спазм пищевода, или синдром Барсони-Тешендорфа— за­болевание, обусловленное спастическими сокращениями стенки пищевода при сохранении нормальной, как правило, сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера.

Выделяют первичный и вторичный эзо­фагоспазм.

Под вторичным понимают эзофагоспазм, развившийся на фоне других заболеваний пищевода.

Ведущими симптомами диффузного спазма пищевода являются дисфагия и боль в грудной клетке.

Реже встречаются регургитация, похудание, общая слабость.

Рентгенологически при диффузном эзофагоспазме выявляют «чёткообразный», а в других случаях — «штопорообразный» пищевод, задержки в пищеводе контрастного веще­ства и сужения дистального отдела пищевода не отмечается.

Эндоскопическое исследова­ние не выявляет характерных признаков заболевания.

При эзофагоманометрии по всему длиннику пищевода наблюдаются сегментарные непропульсивные сократительные волны, возникающие одновременно на разных уровнях вне зависимости от глотка, цифры градиен­та пищеводно-желудочного давления нормальные.

Лечение первичного эзофагоспазма консервативное, кардиодилатация не даёт выра­женного эффекта.

Комплексная консервативная терапия включает в себя назначение анта­гонистов кальция (нифедепин, коринфар), нитратов, седативных препаратов, витаминоте­рапии, спазмолитических препаратов (но-шпа, платифиллин, папаверин), физиопроцедур (электрофорез с новокаином, сульфатом магния, хлоридом калия).

При неэффективности консервативного лечения выполняют операцию -эзофагомиотомию на протяжении от уровня дуги аорты до нижнего пищевод­ного сфинктера (операция Биокка).

К оперативному лечению диффузного спазма пищево­да прибегают достаточно редко.

Операцию производят из правосторонне­го торакоскопического доступа в положении больного на левом боку.

После создания пневмоторакса и введе­ния инструментов пересекают лёгочную связ­ку, отводят правое лёгкое, визуализируют грудной отдел пищевода.

Рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до непарной вены, затем производят эзофагомиотомию от нижнего пищеводного сфинктера до v. azygos с обязательным полным пересечением как продольных, так и циркулярных мышц под контролем эзофагоскопа (рис. 8).

Образовав­шийся дефект мышечного слоя пищевода не укрывают. Плевральную полость дренируют.

Дивертикулы представляют собой стойкое мешковидное выпячивание стен­ки пищевода в полость средостения.

Согласно сводной статистике ряда авторов, мешковидное выпячивание пищеводной стенки по результатам массового рентге­нологического обследования населения встречается в 1,5 — 2 % случаев.

При изучении распространённости данного заболевания в зависимости от возраста уста­новлено, что 60 % больных с эзофагеальными дивертикулами старше 50 лет.

Рис. 8. Эзофагомиотомия

Мужчины и женщины страдают примерно в равной степени. В 5,8 — 25 % случаев дивертикулы пищевода ассоциируются с другими заболеваниями желудочно-ки­шечного тракта — грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холеци­ститом, хроническим панкреатитом, дивертикулёзом иной локализации и т. д.

Классификация

1. По происхождению:

• врождённые;

• приобретённые.

2. По механизму развития:

• пульсионные;

• тракционные.

3. По локализации:

• фарингоэзофагеальные (глоточно-пищеводные);

• бифуркационные;

• эпифренальные (наддиафрагмальные).

В подавляющем большинстве случаев эзофагеальные дивертикулы носят приобретённый характер, врождёнными они бывают чрезвычайно редко.

Пульсионные дивертикулывозникают посредством выбухания эзофагеальной стенки, обусловленного повышением внутрипищеводного давления по тем или иным причинам (гипермоторная дискинезия органа).

Тракционный механизм возникновениянастоящего заболевания предполагает наличие сращений в основном воспалительного характера меж­ду пищеводом и окружающими органами (в первую очередь лимфатическими узлами кор­ня лёгкого или бифуркации трахеи).

Перистальтика пищевода в условии фиксации его к лимфатическим узлам вызывает локальное выпячивание стенки пищевода.

Развитие глоточно-пищеводных дивертикулов,по мнению большинства специалис­тов, связано с дискоординацией между глотательным сокращением поперечнополосатой мускулатурой глотки и синхронным расслаблением глоточно-пищеводного сфинктера.

По­вышающееся в результате этого давление действует на область треугольника Ланье-Хак-кермана, что ведёт к образованию выпячивания.

Происхождение эпифренальных дивертикуловтакже связано с повышением внутри­пищеводного давления идегенеративно-воспалительными изменениями мышечной обо­лочки пищевода.

У больных наддиафрагмальными дивертикулами часто наблюдаются раз­нообразные нарушения двигательной функции пищевода.

Эпифренальные дивертикулы могут сочетаться с ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Возникновение бифуркационных дивертикуловсвязывают с развитием спаек между пищеводом и воспалительно изменёнными органами средостения, чаще всего — лимфати­ческими узлами корня лёгкого.

Касаясь вопроса о строении дивертикулов пищевода, необходимо отметить, что истин­ными называются такие дивертикулы, стенка которых состоит из всех слоев нормально­го пищевода.

Так называемые ложные дивертикулы не содержат мышечного слоя.

В 90 % случаев дивертикулы являются одиночными выпячиваниями стенки пищевода, в 10 % — имеют множественную локализацию.

Абдоминальные (поддиафрагмальные) дивертикулы практически не встречаются и описываются в литературе как казуистика — одно наблюдение на 700 случаев дивертикулов пищевода.

Фарингоэзофагеальные дивертикулы в течение длительного времени могут ничем себя не проявлять.

По мере увеличения размеров дивертикулов попадание в него пищи ведёт к сдавлению пищевода и появлению характерных симптомов — дисфагии, срыгиванию, дурно­му запаху изо рта.

При больших дивертикулах в области левой половины шеи может появ­ляться эластическое выпячивание, при надавливании на которое определяется характерное урчание.

В редких случаях наблюдаются симптомы сдавления соседних структур, такие как одышка, сердцебиение, набухание шейных вен, осиплость голоса, синдром Горнера.

Срыгивание и заброс содержимого глоточно-пищеводного дивертикула в трахеобронхиальное дерево может приводить к развитию аспирационных пневмоний, зачастую абсцедирующих.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших размеров протекают обычно бессимптомно и выявляются случайно при выполнении эзофагоскопии или рентге­нологического исследования.

При увеличении размеров дивертикулов и затруднении их опорожнения появляются загрудинная боль, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка.

Дисфагия отмечается редко и связана со спазмом пищевода.

К осложнениям дивертикулов пищевода относят дивертикулит, который может приве­сти к изъязвлению и перфорации дивертикула с развитием медиастинита или пищеводно-респираторных свищей.

Дивертикулит может приводить и к кровотечению.

В редких слу­чаях перфорация дивертикула может произойти в верхнюю полую вену, легочную артерию, аорту, вызвав смертельное кровотечение.

Описаны случаи малигнизации дивертикулов.

Ведущая роль в диагностике дивертикулов пищевода принадлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию,позволяющему выявить локализацию, форму, размеры дивертикула, сопутствующие заболевания.

При задержке бариевой взвеси в полости диверти­кула более 2 минут можно предположить развитие дивертикулита.

Эзофагоскопическое иссле­дование способствует уточнению диагноза, позволяет выявить различные осложнения.

Консервативное лечение дивертикулов показано при небольших дивертикулах без яв­лений дивертикулита, а также при наличии противопоказаний к операции и направлено на уменьшение или ликвидацию явлений дивертикулита.

Хирургическое вмешательство выполняют у больных при наличии выра­женной клинической картины.

Оперативному лечению подвергаются боль­ные с большими дивертикулами пищевода, а также при длительной задерж­кой бариевой взвеси или при наличии осложнений.

Операцией выбора у больных с дивертикулом до 3 см является инвагинация, а при наличии ослож­нений и размерах дивертикула более 3 см показана дивертикулэктомия.

Видеоэндохирургические операции при бифуркационных дивертикулах осуществляют торакоскопически, а при эпифренальных дивертикулах возмо­жен лапароскопический подход.

Торакоскопическую дивертикулэктомию производят из правостороннего до­ступа.

После создания пневмоторакса и введения инструментов пересекают лё­гочную связку, лёгкое отводят кпереди, медиастинальная плевра рассекается только над дивертикулом, обнаружение которого значительно облегчается при одновременном использовании эзофагоскопии.

Дивертикул выделяют из окру­жающих тканей, визуализируют его шейку, на уровне которой производят резек­цию дивертикула с помощью эндоскопического линейного степлера (рис.9) дли­ной 60 мм.

Наиболее удобно пользоваться сшивающим аппаратом с системой ротикуляции.

При удалении дивертикула необхо­димо избегать избыточной тракции, чтобы не сузить просвет пищевода.

Резецированный ди­вертикул извлекают из плевральной полости.

Для контроля герметичности швов пищевода в плевральную полость вводят раствор антисеп­тика так, чтобы линия шва была полностью по­гружена в жидкость, через эзофагоскоп в про­свет пищевода нагнетают воздух.

При эпифренальных дивертикулах дополнительно произ­водят эзофагомиотомию.

В плевральной полос­ти устанавливают дренажную трубку.

Лапароскопический доступ используют в хирургическом лечении эпифренальных дивер­тикулов.

После введения инструментов и реви­зии органов брюшной полости производят тракцию желудка каудально, отводят ретрактором левую долю печени.

Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищево­да, диафрагму отслаивают от пищевода острым и тупым путём (при необходимо­сти может быть выполнена диафрагмотомия).

Под контролем эзофагоскопа визу­ализируют дивертикул, который с помощью электрохирургического крючка ос­вобождают из рубцовых тканей и выделяют до стенки пищевода.

Тракция пище­вода в разные стороны облегчает выполнение мобилизации.

Линейный степлер проводят в заднее средостение параллельно стенке пищевода, дивертикул поме­щают между браншами сшивающего аппарата и отсекают на уровне шейки (рис. 10).

Выполняют контроль герметичности швов.

Операцию завершают вы­полнением внеслизистой эзофагомиотомии. Брюшную полость дренируют.

Рис. Э. Торакоскопическая дивертикулэктомия

Рис. 10. Лапароскопическая дивертикулэктомия

Доброкачественные новообразования пищевода встречаются редко. Они со­ставляют 0,5 — 5 % от всех опухолей пи­щевода.

По характеру роста доброка­чественные новообразования пищевода делят на внутрипросветные (полипооб­разные) и внутристеночные, по проис­хождению и гистологическому строе­нию — на эпителиальные: аденоматозные полипы, папилломы; кисты и неэпители­альные (мезенхимальные): лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, хондромы и др.

Доброкачественные опухоли пищевода примерно в половине случаев протекают бессим­птомно.

При внутрипросветных опухолях ведущим симптомом является дисфагия, обычно незначительно или умеренно выраженная.

Другими симптомами могут быть тупые боли и ощущение инородного тела за грудиной, тошнота, слюнотечение.

Иногда при регургитации опухоли на ножке, расположенной в шейном отделе пищевода, может возникнуть асфиксия.

Наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью пищевода (60 — 70 %) является лейомиома.

Длительное время лейомиомы протекают бессимптомно.

При боль­ших размерах опухоли или при циркулярном росте возникают явления дисфагии, реже встречается «компрессионный синдром», связанный со сдавлением органов средостения.

Кистызанимают второе место по частоте среди всех доброкачественных новообразований пищевода. Большинство кист являются врождёнными.

Наиболее часто они локализуются в ниж­ней трети пищевода.

Клиническая картина кист соответствует клинической картине других доб­рокачественных новообразований пищевода.

Нередко наблюдается изъязвление и кровотечение в просвет кисты, при инфицировании кисты могут нагнаиваться.

Описана злокачественная трансформация кист, что наблюдается и при других доброкачественных новообразованиях пи­щевода у 10 % больных.

Прочие виды доброкачественных опухолей встречаются исключительно редко.

Объективное исследование, как правило, не выявляет специфических симптомов доб­рокачественных новообразований пищевода.

Основными способами инструментальной диагностики являются рентгенография пищевода, эзофагоскопия, компьютерная или маг­нитно-резонансная томография.

При рентгенологическом исследованиивнутрипросветные опухоли определяются в виде локального утолщения одной из складок или округлого дефекта наполнения на широ­ком основании или на ножке.

При внутристеночных опухолях складки слизистой сохране­ны, опухоль даёт краевой дефект наполнения с ровными контурами, перистальтика и элас­тичность пищевода в зоне проекции новообразования сохранены.

Всем больным с подозрением на опухоль пищевода необходима эзофагоскопия.

При внутрипросветных опухолях выполняют прицельную биопсию с последующим морфологическим исследованием материала.

Для внутристеночных опухолей харак­терно наличие образования, выступающего в просвет пищевода, слизистая оболочка над ним, как правило, не изменена.

При изъязвлении опухоли можно обнаружить де­фект слизистой оболочки.

При наличии неизменённой слизистой оболочки над ново­образованием биопсию выполнять не следует.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода только оперативное в связи с возможностью злокачественного перерождения, кровотечения и дру­гих осложнений.

Внутрипросветные опухоли, располагающиеся на ножке, могут быть удале­ны с помощью эндоскопа электроэксцизией.

Полипы на широком основании иссекают через стенку пищевода с последующим её послойным ушиванием.

При интрамуральных опухолях и кистах пищевода показана органосохраняющая операция, заключающаяся в вылущивании (энуклеации) опухоли без вскрытия слизистой оболочки с рассечением только мышц.

При повреждении слизистой оболочки образовавшийся дефект ушивают, затем накладывают швы на мышечную оболочку пищевода.

Видеоэндохирургический доступ к доброкачественным опухолям пищево­да осуществляют в зависимости от локализации патологического процесса.

При расположении опухоли в абдоминальном отделе пищевода операцию производят из лапароскопического доступа, если новообразование локализуется в грудном отделе пищевода, оперативное вмешательство выполняют торакоскопически.

Рис.11. Видеоэндоскопическая энуклеация лейомиомы

Независимо от доступа пищевод обнажа­ют только над доброкачественным новообра­зованием, рассекают мышечную оболочку над опухолью, когтистым зажимом опухоль фик­сируют и частично тупым путём, частично при помощи электрохирургических инструментов выделяют из мышечного слоя и удаляют (рис.11).

Видеоэндоскопическая техника в связи с увеличением объекта операции в 8 -10 раз способствует хорошей визуализации тканей, что позволяет удалить новообразова­ние без повреждения слизистой оболочки.

Мышечную оболочку ушивают отдельными швами на атравматической игле. Плевраль­ную или брюшную полость дренируют через один из разрезов.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — смещение какого-либо орга­на брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие ди­афрагмы в заднее средостение. Выделяют аксиальные (скользящие) и параэзофагеальные грыжи.

Аксиальные грыжипищеводного отверстия диафраг­мы могут быть пищеводными, кардиальными, кардиофундальными, субто­тальными и тотальными желудочными.

Параэзофагеальные грыжиподраз­деляют на фундальные (встречаются наиболее часто), антральные, кишечные, кишечно-желудочные и сальниковые.

Причиной образования приобретённых грыж пищеводного отверстия диафрагмы яв­ляются инволюционные процессы в связочном аппарате пищеводного отверстия диафраг­мы, в результате чего последнее расширяется и образуются своего рода грыжевые ворота.

Эти изменения наиболее часто встречаются у стариков, беременных, больных, страдающих ожирением.

Непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, является повышение внутрибрюшного давления.

Грыжи пищевод­ного отверстия диафрагмы часто сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцати­перстной кишки, хроническим холециститом, дивертикулёзом толстой кишки, дивертику­лами пищевода, ахалазией кардии и кардиоспазмом.

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы очень разнообразна.

В 5 — 40 % случаев клинические проявления отсутствуют, в основном при грыжах небольших размеров.

Симптомами грыж пищеводного отверстия диафрагмы могут быть изжога, боль, от­рыжка, регургитация, дисфагия, икота.

Изжога наблюдается обычно после еды, при переме­не положения тела, чаще возникает в ночное время.

Боли за грудиной появляются и усили­ваются при горизонтальном положении.

При наклоне туловища вперёд боли часто сопро­вождаются регургитацией желудочного содержимого («симптом шнурка»).

У больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы нередко возникает рефлекторная стенокар­дия.

Боли могут локализовываться также в подложечной и межлопаточной областях.

Тяжё­лый рефлюкс-эзофагит часто сопровождается дисфагией.

Нередко при грыжах пищеводно­го отверстия диафрагмы возникает кровотечение, обычно незначительное.

Основным методом диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологическое исследование.

Рентгенологические симптомы определяются типом грыжи.

При аксиальной грыже в грудную полость смещён весь желудочно-пищеводный пе­реход, и часть желудка пролабирует в заднее средостение.

Кардия находится над диафраг­мой.

В случае параэзофагеальной грыжи пищеводно-желудочный переход располагается в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом.

Большие грыжи распознаются сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо исследование как в вертикальном, так и в го­ризонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга.

Рентгенологи­ческое исследование играет важную роль в распознавании осложнений хиатальной грыжи и прежде всего рефлюкс-эзофагита.

Эндоскопическое исследованиеявляется весьма важ­ным, позволяет выявить симптомы недостаточности кардии, оценить тяжесть эзофагита, выявить осложнения исопутствующие заболевания.

Ценным функциональным методом диагностики скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы является эзофагоманометрия,позволяющая определить зону повышенного давления в области пищеводно-желудочного перехода, смещённого выше уровня диафрагмы.

Лечение аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимо начинать с консервативных мероприятий.

При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне проводимых мероприятий выполняют бужирование пи­щевода,чаще всего в качестве предоперационной подготовки.

Оперативное вмешательство необходимо проводить при осложнённых формах и безуспеш­ности предшествующих медикаментозных мероприятий.

Наиболее целесооб­разной операцией является фундопликация по Ниссену в различных модифи­кациях.

При протяжённых стриктурах выполняют резекцию пищевода.

Пара­эзофагеальные грыжи подлежат оперативному вмешательству в связи с опасно­стью тяжёлых осложнений.

Производят низведение грыжевого содержимого в брюшную полость, крурорафию.

Операцию завершают фундопликацией.

Основной используемый доступ при видеоэндохирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы — лапароскопический.

Левую долю печени отводят ретрактором.

Разделяют печёночно-желудочную пор­цию сальника, рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, низводят грыжевое содержимое в брюшную полость, производят выделение правой стенки пищевода.

Затем, при отведении пищевода вправо, выделяют левую стенку пищевода.

Ретроэзофагеальную клетчатку тупо раз­деляют при тракции пищевода кпереди и влево.

После создания окна ножки диафрагмы сводят отдельными узловыми швами из нерассасывающего ма­териала на атравматической игле с предварительно введённым в желудок толстым зондом.

Затем выполняют мобилизацию дна желудка и верхней ча­сти большой кривизны для фундопликации.

Короткие желудочные артерии в этой области клипируют и пересекают.

После мобилизации дна желудка производят непосредственно фундопликацию.

Стенку желудка захватывают введённым позади пищевода зажимом и протягивают слева направо вперёд,

образуя циркулярную манжетку.

Задний лос­кут подшивают 2-3 узловыми швами к дну желудка, выведенному спереди от пищевода с обязательным захватыванием в шов стенки пищевода для предотвращения соскальзыва­ния созданной манжетки (рис. 12).

Показанием к выполнению торакоскопической экстирпации пищеводаявляются рак, рубцовые стриктуры пищевода, ахалазия кардии и кардиоспазм IV ст.

Операцию производят из правостороннего торакоскопического доступа в положении больного на левом боку под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов.

После введения троакаров рассекают лёгочно-диафрагмальную связку в режиме электрокоагуляции, лёгкое выс­вобождают из спаек и отводят кпереди.

Сначала рассекают медиастиналь­ную плевру над нижней третью пищевода вверх до дуги непарной вены, а затем выше.

Стенку пищевода захватывают зажимом Бэбкокка и, выпол­няя тракцию пищевода вправо и влево, мобилизуют его на всём протяже­нии, освобождая от фасциальных отрогов спереди и сзади (рис.13).

Выде­ление пищевода при раке обязательно производится с удалением средостенных лимфатических узлов в объёме F2.

После мобилизации выше и ниже дуги непар­ной вены пищевод захватывают ниже дуги и, осуществляя тракцию в краниокаудальном направлении, рассекают фасциальные отроги, соединяющие дугу непарной вены и пищевод.

Выделение пищевода в месте пересечения его дугой непарной вены является наиболее от­ветственным этапом операции.

В ряде случаев (при расположении опухоли в средней трети грудного отдела пищевода, наличии хрони­ческого склерозирующего медиастинита вследствие периэзофагита при рубцовых стриктурах) дугу непарной вены необходимо пересекать после предварительной интракорпоральной перевязки и наложения двух рядов титановых скрепок, для этой цели может быть использован также линейный сшивающий аппарат.

При торакоскопическом выделении пищевода обычно не отмечается массивных кровотечений.

Рис. 13. Торакоскопическая экстирпация пищевода

Затем больного укладывают на спину, выполняют верхнесрединную лапаротомию.

При раке пищевода производят лимфаденэктомию, идентичную лимфаденэктомии, выполняемой при раке кардиального отдела желудка. Выкраивают трансплантат из большой кривизны желудка и отсекают пище­вод от желудка (при раке пищевода производится также удаление кардиаль­ного отдела и дна желудка).

Пищевод удаляют через разрез на шее по передне­му краю левой грудиноключичнососцевидной мышцы.

Выкроенный транс­плантат из большой кривизны желудка помещают в заднее средостение и вы­водят на шею, где соединяют с шейным отделом пищевода анастомозом «ко­нец в конец» двухрядным швом.

Плевральную полость дренируют в VII — VIII межреберье, обязательно производят дренирование брюшной полости и шей­ной раны. Операционные раны ушивают.

Злокачественные опухоли пищевода составляют 1,5-2 % всех новообразова­ний человеческого организма.

Рак пищевода (РП) в структуре онкологических за­болеваний желудочно-кишечного тракта занимает 7-е место, его доля составляет 5-7 %.

За последние два десятилетия тенденции к снижению заболеваемости РП не отмечено, в России она составляет в среднем 7 случаев на 100 тыс. населения.

В связи с совершенствованием технического обеспечения вмешательств, ус­пехами анестезиологии и реаниматологии тактика лечения РП за последние 10-15лет существенно изменилась- значительно расширились показания к ради­кальным и реконструктивным вмешательствам, а многоэтапные операции на пищеводе уступили место одномоментным.

Как альтернатива внутриплевральным резекциям пищевода широко применяется (суб)тотальная эзофагопластика.

Вмешательства на пищеводе относятся к одному из сложнейших разделов хирургии.

Их выполнение требует не только знания сложной анатомии этого органа, но и владения современными принципами и приемами оперирования.

Сегодня считаются практически решенными основные технические и такти­ческие аспекты эзофагопластики: выбор трансплантата, пути его проведения, способ формирования пищеводного или глоточного соустья.

Современные исследования направлены на оптимизацию и стандартиза­цию объема радикальных вмешательств при РП.

Дальнейшее улучшение ре­зультатов хирургического лечения больных РП связывают не только с внедре­нием новых способов его ранней диагностики, например, эндоскопической ультрасонографии, но и с разработкой оперативных методик, повышающих радикальность вмешательств, каковой и является расширенная регионарная лимфаденэктомия (ЛАЭ).

Хирургия пищевода весьма сложна и интересна, по количеству накоплен­ного опыта являет собой одну из богатейших страниц истории мировой хи­рургии.

Ее родоначальником по праву считается русский хирург И.И. Насилов, разработавший технику дорсальной медиастинотомии и опубликовав­ший в 1888 г. свою известную работу «Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди».

В 1895 г. итальянский хирург Biondie доложил об иссечении кардиального отдела желудка вместе с нижним отрезком пищевода с прямым эзофагофундоанастомозом у собаки.

В 1896 г. Levy разработал в эксперименте методику шейно-медиастинального туннелирования — выделения пищевода со стороны шеи и через разрез в диафрагме.

Этот метод впер­вые с благоприятным исходом был применен в СССР К.П. Сапожковым в 1929 г.

За рубежом в 1933 г. Turner сообщил о первой успешной экстирпации пищевода из абдоминоцервикального доступа.

Дальнейшее внедрение трансхиатальных вмешательств проведено А.Г. Сави­ных (1949), который выполнял широкую диафрагмотомию и удалял пищевод вплоть до шеи.

В 1900 г. опубликована статья томского хирурга В.Д.Добромыслова, в которой он пред­ложил разработанные в эксперименте чресплевральный доступ к пищеводу и методику его резекции.

В 1908 г. Voelcker впервые произвел успешную трансабдоминальную резекцию кардии.

В 1913 г. Torek впервые в клинических условиях успешно выполнил удаление груд­ного отдела пищевода при раке.

Стоит заметить, что способы эзофагопластики создавались практически одновременно с методиками резекций пищевода и развивались в дальнейшем параллельно с ними.

На протяжении XX столетия четко прослеживаются четыре основных направления реконст­руктивной хирургии пищевода, соответствующие используемому пластическому материа­лу — коже, тонкой и толстой кишке, желудку.

Bircher в 1894 г. создал на передней грудной стенке кожную трубку от шеи до эпигастральной области, дистальный конец которой вшил в желудок.

Операция осталась незавер­шенной , т.к. пациент погиб от прогрессирования опухоли.

Позднее кожная вставка исполь­зовалась при недостаточной длине трансплантата.

Сегодня от этого вида пластики полнос­тью отказались в связи с частым рубцеванием и малигнизацией кожных фрагментов.

Тонкокишечная эзофагопластика была последовательно разработана тремя известны­ми хирургами — Roux (1907), П.А. Герценом (1907) и С.С. Юдиным (1928) — и с тех пор носит их имя.

Эта операция, широко распространенная в 40-50-х годах, в настоящее время находит применение лишь в тех случаях, когда для создания нового пищевода невозможно использовать желудок или толстую кишку.

Основными недостатками тонкой кишки явля­ются ее низкая устойчивость к гипоксии, сложность сосудистой архитектоники, исходное наличие избыточных петель, трудоемкость формирования трансплантата.

Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопластику у больной с РП предпри­нял в 1911 г. Kelling. В 1913 г. успешную пластику пищевода толстой кишкой выполнил Hacker.

Разработкой этого вида вмешательств занимались Orsoni, Toupet (1950), П.И.Андросов (1957), Б.А.Петров (1957), В.И.Попов (1957).

В настоящее время колоэзофагопластика достаточно ши­роко распространена.

Мы не рассматриваем ее как альтернативу желудочной пластике, а приме­няем при непригодности желудка или в качестве загрудинного шунта при нерезектабельном РП.

Экспериментальная идея создания антиперистальтической трубки из большой кривиз­ны желудка в виде питательной стомы с основанием в области кардиофундального отдела принадлежит Depage, Beck и Carrel (1905).

В 1911 г. Hirsch предложил использовать желу­дочную трубку для создания искусственного пищевода.

В 1912 г. Jianu и Ю.Я. Гальперн не­зависимо друг от друга предложили формировать антиперистальтическую трубку из боль­шой кривизны желудка с питанием на левой желудочно-сальниковой артерии.

Именное название эта операция приобрела после того, как была усовершенствована Gavriliu (1951) и Heimlich (1955).

Антиперистальтическая желудочная эзофагопластика исключает возмож­ность удаления кардии и малой кривизны желудка, поэтому ее применение ограничено как несоответствующей принципам онкологического радикализма.

В 1920 г. Kirschner предложил создавать пищевод за счет предгрудинного перемещения всего желудка с одномоментным соустьем его дна с шейной частью пищевода.

Доработка этой операции произведена Nakaiama (1974).

Очевидно, что более перспективной оказа­лась идея использования расщепленного желудочного лоскута с основанием в антральном отделе, принадлежащая Rutkowski (1923).

Тремя десятилетиями позже Lortat-Jacob (1949) поместил эту трубку в заднее средостение и соединил с резецированным пищеводом. Boerema (1951) доказал возможность формирования соустья между желудочным транс­плантатом и собственным пищеводом на любом уровне вплоть до глотки.

Но тогда эта опе­рация широкого распространения не получила из-за отсутствия сшивающих аппаратов и необходимости накладывать большое количество ручных швов.

Значительной вехой в развитии желудочной эзофагопластики явилось внедрение трансторакальных резекций пищевода.

Последовательно Ohsawa (1933), Garlock (1937) и Sweet (1942) выполнили многочисленные успешные резекции грудного отдела пищевода из левостороннего чресплеврального доступа с одномоментной эзофагогастростомией.

В1946 г. Lewis по поводу РП произвел успешную серию резекций комбинированным досту­пом — из лапаротомии и правосторонней торакотомии.

McManus в 1950 г. предложил вы­полнять эту операцию одномоментно.

Совершенствование способов одномоментных резекций пищевода в 50-ые годы нераз­рывно связано с именами представителей российской школы хирургов: А.А.Русанова, С.С.Юдина, Б.В.Петровского, П.И.Андросова, А.Г.Савиных, Е.Л.Березова.

В России пер­вую успешную резекцию кардии и нижней трети пищевода с одномоментным наложением внутриплеврального пищеводно-желудочного соустья выполнил Б.В.Петровский в 1946 г.

В.И.Казанский первым среди отечественных хирургов в 1945 г. успешно экстирпировал пищевод по Добромыслову-Тореку.

Развитие желудочной эзофагопластики в 60-70 гг. про­должено трудами многих отечественных и зарубежных хирургов: В.И. Попова и В.И.Фили­на (1965); Э.Н. Ванцяна и О.К.Скобелкина (1975); Matsumoto (1965); Kakegawa (1973); Akiyama (1974), доказавших на практике возможность одномоментного пластического за­мещения пищевода после его (суб)тотальной резекции.

Применение в 40-60 гг. травматичных вмешательств при РП ознаменовалось высокой летальностью, достигавшей 30-40 %, и низкой пятилетней выживаемостью — 6-8 %.

Объяснимо внимание хирургов к таким малотравматичным вмешательствам, как трансхиатальная эзофагэктомия, дающим неплохие непосредственные результаты.

Законченный вариант экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой явился логическим завершением предложенных ранее методик Kirschner-Nakaiama и Rutkowsky-Boerema.

Он был технически доработан и внедрен в отечественную клиническую практику В.С.Сильвестровым и А.Ф. Черноусовым в конце 70-х начале 80-х гг.

Наибольшим опытом применения данного вмешательства за рубежом обладали Stelzner (1981) и Oringer (1983).

История хирургии пищевода неразрывно связана с историей ЛАЭ, т.е. методики удале­ния регионарных лимфоузлов.

В 1894 г. Halsted сообщил о первых положительных резуль­татах радикальной мастэктомии с удалением подмышечных и надключичных лимфоузлов.

Miles в 1908 г. впервые предложил выполнять ЛАЭ в хирургии органов брюшной полости при брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.

Еще в 1916 г. Moynihan утверж­дал, что точное знание лимфатической системы органов, является основой оперативного лечения опухолей и во многом определяет его успех.

Некоторых больных с метастазами удавалось излечить путем хирургического удаления пораженных лимфоузлов.

О первом таком больном, благополучно перенесшем одномоментную эзофагэктомию с эзофагогастроанастомозом, доложили Adams и Phemister в 1938 г.

Пациент прожил более 15 лет.

С момента основания Японского общества по изучению болезней пищевода (JSED) в 1965 г. и публикации в 1969 г.

«Руководства по клиническому и патологическому изучению рака пищевода» ЛАЭ при эзофагэктомии стала применяться в Японии.

В других странах эта методика вплоть до середины 80-х гг. не была широко распространена, что объяснялось ее технической сложностью и угрозой тяжелых послеоперационных осложнений.

Но Nakayama (1962) и Logan (1963) уже тогда отстаивали важность медиастинальной и чрев­ной ЛАЭ при РП. Logan впервые сообщил о выполнении резекции «en bloc» при дистальном РП и кардии.

Он достиг пятилетней выживаемости 16 % при высокой послеоперацион­ной летальности — 21 %.

В конце 70-х гг. широкое распространение сначала в Японии, а затем в США и в странах Западной Европы получили различные методики расширенных хирургических вмеша­тельств при РП, включающих ЛАЭ.

Тогда же по данным JSED резектабельность достигла 68 %, а летальность снизилась до 6,8 %, при возросшей до 26 % пятилетней выживаемости.

Только с начала 80-х гг. в европейских клиниках стали улучшаться результаты хирургичес­кого лечения РП, что выражалось в снижении послеоперационной летальности с 29 % до 13 % и повышении пятилетней выживаемости с 4 % до 20 %.

Положительную роль в этом процессе сыграла дальнейшая разработка Skinner (1983,1991) приемов трансторакальной резекции пищевода «en bloc».

Эта методика предполагала иссечение клетчатки средосте­ния единым блоком с пораженным пищеводом.

Таким образом, ликвидировались не только пораженные лимфоузлы, но и периэзофагеальные ткани с микроскопическими опухолевы­ми эмболами.

Технические приемы этой операции легли в основу современной методики медиастинальной ЛАЭ.

В 1976 г. Kinoshita сообщил о значении лимфоузлов вдоль возвратных нервов и облас­ти шейно-грудного перехода как зоны интенсивного метастазирования.

Основополагаю­щей работой по методике ЛАЭ явилась публикация Akiyama (1981) «Принципы хирурги­ческого лечения рака пищевода», в которой были описаны приемы двухзональной (торакоабдоминальной) ЛАЭ, выполнявшейся авторами с 1973 г.

Был четко определен стандарт­ный объем ЛАЭ в животе и доказано улучшение выживаемости после ее выполнения.

В период с 1962 по 1981 гг. в Японии рутинной процедурой являлось удаление вместе с пищеводом средних и нижних медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.

Пятилетняя выживаемость достигала 20 %. В 1982 г., после изучения данных лимфосцинтиграфии пище­вода и характера рецидивов, зона ЛАЭ была расширена и на верхнее средостение.

Sannohe в 1981 г. сообщил о первых результатах трехзональной (цервикоторакоабдоминальной) ЛАЭ, выполняемой им в течение 5 лет.

Эта публикация поменяла взгляд на шейное метастазирование как на отдаленное и неизбежно приводящее к фатальному исходу.

С этого момента шей­ная ЛАЭ стала применяться как стандартная методика.

Так, Nashimaki выполняет трехзональную ЛАЭ при РП с 1982 г., Isono и Koide — с 1983 г., Akiyama — с 1984 г., Ando — с 1986 г.

Среди европейских ученых расширенную ЛАЭ практикуют Lerut (1991); Collard (1995); Fraunberger (1996); Meyer (1996); Altorki и Skinner (1997); Jakab (1997).

Более чем 20-летний опыт использования методики ЛАЭ в Японии свидетельствует, что при раннем выявлении опухоли с последующей радикальной операцией пятилетняя выживае­мость достигает 70-80 %.

Тем не менее, методика широкой ЛАЭ имеет своих оппонентов, ука­зывающих на ее высокую трудоемкость и травматичность, а также бесперспективность в плане продления жизни пациентов (Orringer, 1993).

Дискуссия по этому вопросу не утратила свой актуальности и сейчас.

Мужчины болеют РП чаще женщин в соотношении 5:1.

Помимо извест­ных факторов риска РП, таких как наследственность, возраст старше 50 лет, особенности питания (острая, горячая и грубая пища), вредные привычки (ку­рение, алкоголь), хронические заболевания пищевода (ожоговые и пептические рубцовые стриктуры, кардиоспазм, грыжи пищеводного отверстия диаф­рагмы, дивертикулы) особое внимание уделяют патологическому состоянию, именуемому «пищеводом Барретта».

Сегодня под пищеводом Барретта понимают приобретенное состояние, являющееся осложнением рефлюкс-эзофагита и развивающееся в результате замещения разрушенного плоского эпителия нижней части пищевода специа­лизированным цилиндрическим эпителием.

Специализированный цилиндри­ческий эпителий представляет собой морфологический субстрат пищевода Барретта и является результатом метаплазии субмукозных стволовых клеток в пищеводе, которые трансформируются в цилиндрические клетки после вы­раженного повреждения слизистой.

Пищевод Барретта, в отличие от других доброкачественных осложнений рефлюкс-эзофагита, имеет иной прогноз.

Трансформация цилиндрического эпителия в рак представляет собой еди­ный неопластический процесс, последовательно проходящий стадии мета­плазии, дисплазии и аденокарциномы.

По разным данным, частота развития аденокарциномы на фоне пищевода Барретта возрастает в 30-125 раз.

Стадирование РП в настоящее время проводится в соответствии с дей­ствующими патологоанатомическим и клиническим вариантами TNM-классификации Международного Противоракового Союза (UICC) от 1989 г.

Современная техническая оснащенность ведущих клиник позволяет на ди­агностическом этапе дифференцировать «ранний» и «поздний» РП на основа­нии критерия местной распространенности опухолевого процесса — глубины инвазии — и определять адекватную тактику хирургического лечения.

Ранним считают внутрислизистый РП, который во всей группе оперированных нами больных был выявлен только в 1 % случаев.

Опухоли, выходящие за пределы слизистой, относят к позднему РП.

Так, у 99 % наших больных диагностирован поздний рак, причем у 1/3 из них опухоль распространялась за пределы пище­вода и прорастала соседние органы и структуры (III—IV стадия).

Сегодня назрела необходимость пересмотра действующей TNM-классификации РП.

Мы разделяем мнение зарубежных коллег, что глубокие шейные лимфоузлы следует считать регионарными для грудного отдела пищевода также как чревные, входящие сегодня в М-компонент.

Основанием этому служит одинаковая выживаемость пациентов с метастатическим поражением данных узлов и без такового после радикального вмешательства с трехзональной ЛАЭ.

Хотя прогноз при поражении шейных иглубоких забрюшинных уз­лов остается неблагоприятным.

Неясно, может ли считаться радикальной операция, выполненная по пово­ду РП с М-компонентом, и показана ли она вообще в таком случае?

На самом деле, отдаленное метастазирование не всегда считают противопоказанием к проведению радикального вмешательства.

Операция, дополненная расширен­ной регионарной ЛАЭ с удалением пораженных чревных узлов, может соот­ветствовать всем критериям радикальности.

Поэтому на практике перигастральные и чревные лимфатические коллекторы мы рассматриваем как регио­нарные для грудного отдела пищевода.

Канцерогенез(локализация, распространенность, гистологическое строение, метастазирование)

У подавляющего большинства больных (80 %) опухоли локализуются в средне- и нижнегрудном отделах пищевода.

Частота шейного РП не превыша­ет 10-15 %. В 5-8 % случае опухоли переходят на кардиальный отдел и малую кривизну желудка.

В 90 % случаев — это плоскоклеточный рак различных сте­пеней дифференцировки, в 5 % — аденокарцинома, располагающаяся, как пра­вило, в нижней трети пищевода.

Редко находят диморфные опухоли, лейомиосаркомы, лимфомы.

Заслуживает внимания классификация морфологических типов (форм) РП (Akiyama,1992), имеющих прогностическое значение:

I тип — экзофитный;

II тип — изъязвление с ровными краями;

III тип — изъязвление с неровными краями;

IV тип — поверхностный;

V тип — эндофитный;

VI тип — эндофитное образование.

Кроме того, выделяют солитарный РП — в виде единичного опу­холевого очага и мультифокальный рак, представленный несколькими пер­вичными фокусами опухолевого роста.

Отдаленные метастазы поражают печень (32 %), легкие (21 %) и кости (8 %).

Общая частота лимфогенного метастазирования РП колеблется в интер­вале от 34 до 85 %.

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов при РП — основной прогностический фактор, оказывающий большее влия­ние на отдаленные результаты лечения, чем протяженность опухоли или глубина инвазии стенки органа.

Выделяют три анатомических региона лимфооттока пищевода — цервикальный, медиастинальный и абдоминальный.

Под регионарными лимфоузла­ми понимают группу узлов, в которые наряду с прямым лимфооттоком, происходит прямое лимфогенное метастазирование опухоли.

Метастазы в абдоми­нальных лимфоузлах при РП обнаруживаются с частотой 40-50 %, в медиастинальных — 60-65 %, в шейных — 25-30 %.

Особенность лимфатической системы пищевода состоит в том, что в подслизистом и адвентициальном слоях органа располагаются крупные лимфа­тические коллекторы, обеспечивающие преобладание продольного лимфоот­тока над сегментарным.

Отсюда раннее, активное и часто интрамуралъное (до 30 %) метастазирование РП.

Частоту лимфогенного метастазирования в большей степени определяет не размер опухоли, а глубина инвазии стенки пищевода.

По мере прорастания стенки органа частота поражения регионар­ных лимфоузлов растет.

Лишь при внутриэпителиальном РП не находят мета­стазов, но при врастании опухоли в слизистый и подслизистый слои лимфоуз­лы вовлекаются в 14 и 58 % случаев соответственно.

Несмотря на то, что лимфогенное метастазирование у пациентов с подслизистым распространением РП представляет собой раннюю фазу опухолевой диссеминации, экстрамедиастинальные узлы живота и шеи поражаются при этом достаточно часто.

При изучении лимфогенного метастазирования РП появление отсевов зарегистрировано уже при опухолях, врастающих в соб­ственную мышечную пластинку слизистой оболочки.

Основная направленность и интенсивность метастазирования детермини­рована локализацией первичного очага.

Тем не менее, специальные исследо­вания показали, что регионы лимфооттока едины для всего пищевода и мо­гут вовлекаться при любой локализации опухоли,т.е. отсутствует последова­тельность и избирательность их поражения.

При раке нижнегрудного отдела пищевода метастазы в лимфоузлах шее выявляются в 15-20 % наблюдений.

Парадоксальный характер лимфогенной диссеминации РП состоит в пре­имущественном поражении не ближайших к первичному очагу узлов, а удален­ных от него.

Свидетельством тому является высокая частота «прыгающего» мета­стазирования, достигающая 30 %.

Поэтому нет порядкового разделения регионарных лимфоузлов по мере их удаления от основного очага как при раке желуд­ка.

В настоящее время во многих клиниках мира при РП используют классифика­цию регионарных и отдаленных групп лимфоузлов, принятую JSED (1978)

Согласно данным современных публикаций, большинство практикующих хирургов придерживается мнения, что с онкологических позиций радикаль­ная операция при РП должна отвечать следующим требованиям:

1. Быть одномоментной, т.е. включать как радикальный, так и реконструк­тивный этапы.

Сегодня нет таких больных, которые не могут быть по каким-либо причинам оперированы одномоментно.

Следовательно, обладая рядом неоспоримых преимуществ, одномоментные вмешательства не имеют прин­ципиальных противопоказаний.

2. Удалять пищевод следует целиком при раке верхнегрудного отдела пи­щевода (тотальная резекция, эзофагэктомия) или выполнять субтотальную резекцию при раке средне- и нижнегрудного отделов.

Эта позиция основана на нередком мультицентрическом расположении очагов, преимущественно инфильтративном росте опухоли в краниокаудальном направлении, частом интрамуральном метастазировании.

Экстирпация грудного отдела пищевода предполагает формирование вне-полостного соустья на шее, которое имеет два важных преимущества:

а) его не­состоятельность более безопасна, чем внутриплеврального;

б) оно более доступ­но хирургической реконструкций.

Кроме того, культя собственного пищевода должна быть не более 5-6 см в длину, тогда ее кровоснабжение наилучшее.

Кстати, мы предпочитаем накладывать двухрядные инвагинационные пи­щеводные анастомозы. Однорядные соустья применяем редко из-за высокой частоты их несостоятельности — около 18 %.

3. При выборе оперативного доступа необходимо учитывать возможность выполнения расширенной ЛАЭ.

Многие современные авторы подчеркивают необходимость торакотомии для осуществления адекватной медиастинальной ЛАЭ, независимо от уровня поражения пищевода.

Трехзональная ЛАЭ выполняется из билатеральной цервикотомии, правосторонней торакотомии в IV-V межреберье и срединной лапаротомии.

Для оценки местной распрост­раненности онкопроцесса вмешательство лучше начинать с торакотомии, если при нерезектабельной опухоли планируется наложить гастростому.

Если же при неблагоприятном исходе предполагается шунтирующая пластика, то сначала выполняют лапаротомию и формируют трансплантат.

Тем более, что РП более чем у трети больных метастазирует в лимфоузлы брюшной полости, поэтому окончательно вопрос резектабельности решается только после вы­полнения лапаротомии.

Мы согласны с тем положением, что при РП с прогнозируемой лимфогенной диссеминацией для обеспечения большей радикальности вмешательства необходим трансторакальный доступ, позволяющий выполнить медиастинальную ЛАЭ.

Одним из перспективных направлений нашей работы является вне­дрение оперативной методики трехзональной лимфодиссекции (шея, средосте­ние, живот) при РП.

Тем не менее, трансхиатальную эзофагэктомию мы считаем радикальной при раннем РП и малотравматичной паллиативной операцией при позднем РП (IV стадии).

Она показана тяжелым больным, т.к сравнительно лег­ко переносится, дает небольшое число осложнений и низкую летальность.

4. Оптимальным пластическим материалом является желудок.

Он хорошо кровоснабжается и устойчив к гипоксии.

Пищевод замещают изоперистальтическим трансплантатом из большой кривизны желудка с полным удалением малой кривизны и кардиального отдела желудка по соображениям радикаль­ности.

Методика предполагает формирование желудочной трубки шириной 3,5-4,0 см и длиной до 50 см с питанием на правой желудочно-сальниковой артерии.

Длина такого трансплантата во всех случаях достаточна для созда­ния пищеводно-глоточного соустья.

Пораженный пищевод можно заменить фрагментом толстой кишки.

Мы используем ее левую половину и выкраиваем антиперистальтический транс­плантат на средней ободочной артерии.

Причинами отказа от использования желудка при эзофагопластике могут служить:

а) ранее перенесенные на нем операции (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция и т.п.),

б) его патоло­гические изменения (распространенный рак, ожог, язвенная болезнь).

В пос­леднее время мы активно изыскиваем новые возможности создания искусст­венного пищевода из патологически измененного или оперированного желуд­ка — используем дополнительные источники кровоснабжения трансплантата, разрабатываем технические приемы его ручного формирования с преимуще­ственным использованием сохранной стенки.

5. Часть хирургов отдает предпочтение ретростернальному пути проведе­ния трансплантата в связи с меньшей вероятностью его сдавления при реци­диве опухоли.

Мы сторонники заднемедиастинальной эзофагопластики., т.к. путь на шею через заднее средостение самый короткий.

Шунтирующая загрудинная пластика пищевода с успехом может быть выполнена в тех случаях, когда экстирпация собственного пищевода невыполнима или нецелесообраз­на — например, при нерезектабельном РП у физически сохранного больного.

6. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование РП, це­лесообразно выполнять стандартную регионарную ЛАЭ.

Основным аргументом в пользу широкой ЛАЭ является высокая метаста­тическая активность РП.

Согласно данным зарубежной литературы, показа­ния к ЛАЭ при РП выставляются в зависимости от глубины инвазии опухо­лью стенки органа.

По мнению Akiyama (1994), ЛАЭ целесообразно выполнять с момента враста­ния опухоли в собственную мышечную оболочку слизистой, поскольку частота лимфогенных отсевов при этом достигает 28,6 %.

Большинство других авторов сходятся во мнении, что ЛАЭ необходимо выполнять при инвазии подслизистой оболочки пищевода, т.е. выходе опухолевого процесса за пределы слизистой, т.к. частота лимфогенного метастазирования при этом может достигать 54,1 %.

Абсолютными противопоказаниями к ЛАЭ считаются случаи нерезектабельной опухоли и отдаленного метастазирования.

Известны также и относи­тельные противопоказания, обусловленные особенностями онкопроцесса:

1. Опухоль в пределах эпителия и собственной пластинки слизистой, т.е. «ранний» РП, при котором метастазирование не происходит.

2. «Плотное сращение» опухоли с бронхом, трахеей или аортой, т.е. подо­зрение на инвазию окружающих органов (сомнительная резектабельность).

3. Подтвержденное до операции одновременное поражение лимфоузлов всех трех регионов.

4. Эндофитная опухоль в сочетании с низкой степенью гистологической дифференцировки (V-VI тип по Akiyama).

Под медиастинальной ЛАЭ при РП понимают удаление пищевода с пер­вичной опухолью в блоке («en bloc») с клетчаткой средостения.

При этом предполагается иссечение клетчатки корней легких, грудного лимфатическо­го протока и непарной вены на протяжении.

При необходимости производят широкую резекцию медиастинальной плевры, перикарда.

Медиастинальный лимфатический регион представлен наддиафрагмальными лимфоузлами (№111), нижнегрудными параэзофагеальными (№110), задними медиастинальными (№112), среднегрудными параэзофагеальными (М°Ю8), бифуркационными (№107), трахеобронхиальными (№109), верхнег­рудными параэзофагеальными (№105), правыми и левыми паратрахеальными (№106, в т.ч. вдоль правого возвратного нерва и субаортальными).

При выпол­нении медиастинальной ЛАЭ сохраняют правую и левую бронхиальные арте­рии, сердечные и легочные ветви блуждающего нерва, оба возвратных нерва, сосудистый футляр трахеи.

Оптимальным доступом для выполнения медиас­тинальной ЛАЭ является правосторонняя торакотомия в V межреберье.

Абдоминальный лимфатический регион представлен перигастральными узлами, расположенными в связочном аппарате желудка (паракардиальными №1-2, малой кривизны №3); и чревными, залегающими вдоль чревного ствола и его основных ветвей — собственно чревными (№9), левыми желудочными (№7), общими печеночными (№8), селезеночными (№11).

Такой объем абдо­минальной ЛАЭ является стандартным и предельно радикальным для РП.

Лучший доступ — верхняя срединная лапаротомия.

Под шейной ЛАЭ при РП понимают двухстороннее прицельное удаление глубоких шейных (№102, в т.ч. паратрахеальных и параэзофагеальных), внут­ренних яремных (№103), и надключичных лимфоузлов (№104).

Обычно при выполнении ЛАЭ на шее используют воротниковый (U-образный) разрез с пересечением левой кивательной, грудино-щитовидной и грудиноподъязычной мышц с обеих сторон.

Другие мышцы, щитовидную железу, крупные сосу­ды и нервы сохраняют.

Грудной проток перевязывают и иссекают на протяже­нии вместе с лимфоузлами.

За рубежом шейная ЛАЭ выполняется специализи­рованной бригадой хирургов параллельно с абдоминальным этапом операции.

Вопрос о необходимости двухсторонней шейной ЛАЭ, как дополнения к торакоабдоминальной диссекции, дискутируется в современной литературе.

По сообщениям некоторых японских хирургов частота поражения шейных узлов при раке грудного отдела пищевода достигает 36,7 % них удаление улучшает выживаемость (Kato, 1993).

Напротив, Skinner (1991) не считает шейную ЛАЭ обязательным компонентом расширенной ЛАЭ при РП, поскольку она не уве­личивает длительную выживаемость и сопряжена с риском повреждения струк­тур шеи.

По мнению автора, удаление лимфоузлов шеи необходимо лишь при РП верхнегрудного и шейного отделов.

Он подчеркивает, что частота пареза го­лосовых складок после трехзональной ЛАЭ достигает 14,3 %.

По данным дру­гих авторов, частота повреждения возвратного нерва может достигать 21 %.

Вопрос о необходимости шейной ЛАЭ при РП грудной локализации не решен, хотя позиция ее сторонников выглядит достаточно аргументирован­ной и с анатомической, и с онкологической точек зрения.

В основу расширен­ных радикальных вмешательств при РП положен объем трехзональной ЛАЭ, полностью соответствующий границам регионарного метастазирования.

Се­годня считается доказанной возможность метастатического поражения шейных лимфоузлов даже при РП дистальной локализации.

Однако данные об улучшение выживаемости при столь распространенном процессе выгля­дят неубедительно.

Для однозначного решения этого вопроса необходим соб­ственный опыт предельно радикальных вмешательств.

1. Двухзональная торакоабдоминальная ЛАЭ является морфологически обоснованной и неотъемлемой частью радикального хирургического вмеша­тельства при РП.

ЛАЭ является лечебной процедурой, направленной на лик­видацию регионарно распространенного процесса.

2. Эффективна лишь радикальная ЛАЭ, захватывающая все регионы метастазирования.

При этом границы радикальной ЛАЭ должны охватывать зоны не только фактического, но и возможного {прогнозируемого) регио­нарного метастазирования.

3. Расширенная двухзональная ЛАЭ является стандартной процедурой и должна выполняться не только у больных с диагностированными до операции метастазами, но и у пациентов без признаков лимфогенной диссеминации.

4. При ЛАЭ принципиально удаляются все очаги лимфогенного метастази­рования, в т.ч. и скрытого до момента их макроскопической реализации.

Подле­жат удалению все визуально и пальпаторно неизмененные узлы, а не только ви­димые и увеличенные.

Оперативная тактика в отношении лимфоузлов региона едина и не зависит от результатов их срочного гистологического исследования.

5. Объем двухзональной ЛАЭ всегда стандартный, предельно радикаль­ный для РП, и не зависит от местной и регионарной распространенности опу­холи и ее локализации.

Пренебрегая принципиальной ЛАЭ ради уменьшения травматичности вмешательства, мы часто переводим онкологическую операцию из разряда ра­дикальных в разряд паллиативных.

Учитывая невозможность дифференцировать до операции «ранний» и «по­здний» РП и достоверно оценить регионарную распространенность процесса, мы выработали стандартную тактику хирургического лечения.

Показанием к выполнению радикальной операции (экстирпации грудного отдела пищевода с расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ), считаем ракгрудного отдела пище­вода, независимо от его локализации и распространенности, при условии резектабельности первичной опухоли и отсутствии отдаленных метастазов.

Противопоказания к радикальной операции

Единственным абсолютным противопоказанием к выполнению радикаль­ного хирургического вмешательства в целом, и ЛАЭ в частности, является ге­нерализация опухолевого процесса:

а) нерезектабельность (инвазия трахеи, бронхов, аорты) первичного опухолевого очага;

б) отдаленное метастазирование (плевра, брюшина, легкие, печень, кости и т.п.).

Возраст, общее состояние пациента, сопутствующие заболевания являют­ся относительными противопоказаниями.

На их основании отказать пациенту в радикальном вмешательстве возможно лишь в крайних случаях.

Таким больным целесообразно выполнять экстирпацию грудного отдела пищевода из шейно-абдоминального доступа без торакотомии.