Острый перитонит: виды, симптомы и методы лечения

Основные симптомы

Острый перитонит: виды, симптомы и методы лечения
Независимо от формы течения и степени распространения патологии в брюшине, существует ряд симптомов, которые всегда присутствуют у больного с диагнозом “перитонит”. При этом они могут проявляться с разной интенсивностью и разной длительностью, они выглядят более ярко или смазано.

Можно разделить картину основных симптомов перитонита на три группы:

  • местные: мышечная защита, накопление экссудата и болевой синдром;
  • функциональные расстройства работы органов пищеварения и мочевыведения;
  • общие признаки, обусловленные интоксикацией.

Острая боль в животе – наиболее типичный признак развивающегося воспаления брюшины. Особенно сильно она проявляется при перфоративных перитонитах. При воспалении, не связанном с нарушением целостности стенок внутренних органов, боли менее выражены, усиливаются постепенно.

Разрыв (перфорация) стенки полого органа обычно отдаёт резкой, простреливающей болью, которая похожа на колющий удар или выстрел из пистолета. После такого больной стремится лечь и не двигаться, так как малейшее движение причиняет сильною боль. Болезненно также сотрясание брюшины, дыхание, прикосновения к передней стенке живота. Иногда боль резка и сильна настолько, что пострадавший теряет сознание, а его пульс становится нитевидным.

Боли, вызванные прорывом стенки, сначала локализуются в зоне, где произошел разрыв, то есть в точке очага перитонита. Далее локализация смещается. Прободной аппендицит может сопровождаться болевыми ощущениями в эпигастральной области. Боль держится в этом месте довольно долго, а в первоначальном расположении постепенно затухает.

При особенно сильном болевом синдроме больной перестаёт дышать животом, дыхание становится частым и поверхностным.

Даже самая интенсивная боль может ослабеть спустя 12-36 часов – эта тенденция является признаком перехода реактивной стадии перитонита в токсическую.

Если боль появляется при мочеиспускании, значит, воспаление переместилось на брюшину, покрывающую мочевой пузырь.

Во время острого течения нередко боль ирридирует в зону плеча, сердца, грудной клетки.

Мышечной защитой называется постоянное напряжение мышечной стенки живота, появляющееся либо вместе с болью, либо несколько позже. Состояние мышечной защиты обусловлено рефлекторным сокращением мышц, которое сопровождает воспаление брюшины.

Острый перитонит: виды, симптомы и методы лечения
Присутствие жидкого экссудата – распространённый признак перитонита. Жидкость, которая накапливается в брюшной полости, может быть гнойной, каловой, серозной, фибринозной, геморрагической, то есть содержать в себе различные примеси. Выявить наличие экссудата можно посредством проведения перкуссии живота. При этом звук удара укорочен в боковых зонах живота, а на передней стенке отмечается тимпанит.

Типичные нарушения функционального характера, которые обычно сопровождают перитонит:

  • икота и отрыжка;
  • рвота;
  • задержка стула и отхождения газов;
  • метеоризм и понос (редко).

Рвота практически всегда начинается вместе с болевым синдромом, или присоединяется к картине симптомов через некоторое время после развития интенсивных болей. Рвотные массы содержат остатки непереваренной пищи, постепенно их объём скудеет, а консистенция становится вязкой, густой, с примесь жёлчи.

Если перитонит имеет язвенную природу, рвота больного имеет примеси крови или в виде «кофейной гущи». Со временем происходит нарастание частоты рвотных позывов, больной из-за этого начинает испытывать мучительную жажду. Утолить чувство жажды не получается, так как любая принятая жидкость тут же отторгается организмом.

Если у пациента наблюдается икота, то она имеет упорный характер, её невозможно остановить. Причина симптома – раздражение диафрагмального нерва, либо зоны брюшины, которая выстилает диафрагму.

Парез и наступающий за ним паралич кишечника – ещё один типичный симптом воспаления. У человека задержка стула, газы не отходят, а накапливаются в кишечнике, из-за чего возникает метеоризм и вздутие. Живот раздувается, кожа на нём натягивается и становится гладкой, блестящей. При перкуссии прослушивается тимпанит, а тупость звука в печёночной зоне исчезает.

Развитие пареза обуславливает дальнейший паралич кишечника, паралитическую непроходимость, начало каловой рвоты, которая сильно осложняет состояние пациента.

Парез может распространиться и на мочевой пузырь, в таком случае развивается задержка мочи.

Общие симптомы, свойственные разным типам перитонита, характеризуют степень изменения состояния центральной нервной системы, обусловленного интоксикацией. Развитие перитонита сопровождается нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, обезвоживанием и нарушением водно-электролитного баланса.

Следует отметить, что истощение, сильные боли и жажда, а также общее ощущение слабости накладывают определённый отпечаток на внешность пострадавшего – у него заостряются черты лица, глаза как бы вваливаются в череп, тускнеют. Опасным симптомом интоксикации является нарушение сна, бессонница на фоне периодов эйфории.

Сердечно-сосудистые расстройства проявляются замедлением пульса, его падением до нитевидного, а далее – постепенным учащением, иногда до значительных, критических показателей, развивается аритмия сердца. По мере ухудшения общего состояния сильно падает артериальное давление.

Острый перитонит: виды, симптомы и методы лечения
Следующий симптом, сопровождающий перитонит – повышение температуры тела, с потрясающим ознобом. Однако в некоторых случаях температура может оставаться нормальной.

При типичном лихорадочном течении показатели температуры быстро достигают отметки 38-39 градусов, и держатся на этом уровне, практически не снижаясь.

При прободном перитоните температура тела может резко снизиться после перфорации, ниже нормы, однако спустя некоторое время всё равно развивается лихорадка.

Если же лихорадка, совместно с другими синдромами, предшествовала развитию перитонита, начало воспаления только усиливает её проявления, например, если речь идёт о послеродовом или септическом перитоните.

Лихорадка наиболее типична для распространённых гнойных перитонитов. В таких случаях показатели температурной кривой колеблются от низких к высоким значениям. Следует отметить, что ориентироваться на температуру тела при установлении диагноза “перитонит” не следует.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Крысиный яд: смертельная доза для человека, симптомы, последствия

Кроме того, острое течение перитонита сопровождается изменением функциональной способности почек, отмечается, снижение диуреза, развивается почечная недостаточность.

Если патологические процессы затрагивают печень, у больного может развиваться желтуха. Детоксикационная способность органа при этом нарушается.

Возможные последствия операции

Проникновение в полость живота при удалении очага перитонита практически не проходит без последствий. Зачастую у пациентов в послеоперационном периоде развиваются одно или несколько осложнений, которые наблюдаются и лечатся в стационаре. Так, например, к послеоперационным последствиям, вызванным ошибками хирурга, можно отнести:

  • некроз оставленной части кишки, если она подверглась деструктивному изменению: при этом показана релапаротомия с резекцией данного участка, последующей санацией и дренированием;
  • неоправданно экономную резекцию участка кишки, подвергшегося некрозу;
  • несостоятельность наложенных швов аностомоза: при этом требуется релапаротомия, декомпрессия кишечника и наложение свища на кишку, далее – выведение наружу петли кишки и дренирование полости.

Кроме того, при несоблюдении требований асептики во время или после операции, есть большая вероятность занесения инфекции в шов. Данное последствие операции обнаружить просто – шов набухает и краснеет, начинает болеть, а через сутки-двое из него начинает сочиться гной. На фоне этого развиваются признаки нарушения общего самочувствия: повышенная температура, слабость, озноб.

Примерно у 1 пациента из 100 человек может развиваться повторный, так называемый третичный, перитонит. Особенно ему подвержены люди с истощённым организмом, недостаточно сбалансированным питанием, слабым иммунитетом, а также после длительной антибиотикотерапии. В таком случае обязательно нужно проводить операцию повторно.

Острый перитонит: виды, симптомы и методы лечения
Парезом кишечника называют полную потерю им двигательной способности. Если в норме кишечник осуществляет передвижение пищевых масс вдоль своей длины за счёт собственной перистальтики, то при парезе такое движение становится полностью невозможным. Такое осложнение часто встречается после разлитого перитонита, а также после продолжительных операций. У больного присутствуют тотальные запоры и сильное вздутие кишечника .

Образование спаек – типичное осложнение после операций при перитоните. Его провоцирует любое нарушение целостности брюшины, так как, по сути, формирование спаек является защитной реакцией организма. Спайки в данном случае представляют собой тяжи из соединительной ткани, которые соединяют петли кишечника, вызывая его полную или частичную непроходимость.

Определение болезни. причины заболевания

Острый аппендицит — это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка (лат. appendix) слепой кишки.

Нет в хирургии заболевания более известного, чем острый аппендицит, но эта «известность» ни в коей мере не делает его простым и легким в выявлении и лечении. Любой хирург, часто сталкивающийся в своей профессиональной деятельности с этим заболеванием, скажет вам, что установка диагноза острого аппендицита в каждом конкретном случае — задача нелегкая, вариативная и основана прежде всего на опыте и интуиции врача.

Аппендикс представляет собой отходящую от стенки слепой кишки и слепо заканчивающуюся трубчатую структуру длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см.

Стенка аппендикса состоит из тех же 4 слоев, что и друге отделы кишечника, и толщина ее примерно такая же. Но хотя червеобразный отросток является частью кишечника, в функциях переваривания пищи он практически не участвует. [1] Еще менее столетия назад в научных кругах он считался бесполезной частью организма, к тому же весьма опасной и непредсказуемой.

Представьте, что вам завтра предстоит выступление на важной конференции, международный перелет, ну или ваша собственная свадьба. Вы здоровы и бодры, преисполнены грандиозных планов. И вдруг ночью (как правило, именно в это время суток) у вас внезапно развиваются боли в животе, тошнота, рвота, врач в приемном покое круглосуточной больницы устанавливает диагноз: острый аппендицит.

Планы рушатся, вы оказываетесь на операционном столе. И это может случиться с любым человеком в любой момент. Возникает логичный и оправданный вопрос: а ежели он, этот несчастный отросток, и не нужен вовсе, не удалять ли его всем подряд заранее в определенном возрасте?

Скажем, в детстве? Нет, не нужно. Опыт профилактической плановой аппендэктомии военнослужащим нацистской Германии в 30-х годах XX века показал, что в дальнейшем подвергшиеся операции люди гораздо чаще остальных страдали от хронических заболеваний кишечника и инфекционных заболеваний в целом.

Как выяснилось при дальнейших исследованиях, в аппендиксе имеется повышенное содержание лимфоидных тканей. [2] Вероятнее всего, с учетом его расположения на границе тонкого и толстого кишечника, он является прежде всего органом иммунной системы — «стражем» тонкокишечной микрофлоры.

Ненужных органов в организме человека нет, и червеобразный отросток не исключение. Немного эпидемиологических сведений: заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 человек на 1000 населения в год. Ранее он считался самым частым острым хирургическим заболеванием, в последние годы уступает по частоте острому панкреатиту и острому холециститу.

Говоря о причинах заболевания, предупредим сразу: семечки не винить! Одной, явной и безусловной причины развития острого аппендицита нет. Определенную роль может играть алиментарный фактор, то есть характер питания. Замечено, что в странах с более высоким потреблением мяса частота заболеваемости острым аппендицитом выше.

Объяснением служит тот факт, что мясная пища в большей степени служит причиной возникновения гнилостных процессов в кишечнике и нарушения эвакуации. В странах с высокой культурой потребления жареных подсолнечных семечек, как например, в России, данных о повышенной частоте развития острого аппендицита не выявлено.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Изменится ли результата анализа крови, если принимаются антибиотики

Применяемые медикаменты

Учитывая, что перитонит – это вторичная патология, изначально лечение его имеет цель удалить первоисточник, например, отсечь воспалённый или перфорированный аппендикс, ушить прободные язвы желудка или кишечника, удалить воспалённый жёлчный пузырь.

Операция при перитоните – тяжёлая для пациента процедура, при том, что больной и так находится в сложном состоянии, поэтому до начала оперативного вмешательства необходимо провести интенсивную и быструю подготовку. Назначается введение кровезамещающих жидкостей, солевых растворов, слабых диуретиков, альбумина, антибактериальных препаратов. Пациенту вводят:

  • протеин;
  • полиглюкин;
  • реополиглюкин;
  • раствор глюкозы в концентрации 5 или 10%;
  • раствор Рингера.

Острый перитонит: виды, симптомы и методы лечения
При явной тахикардии и сердечной недостаточности больному добавляют в схему лечения раствор строфантина в концентрации 0,05%, по 0,5 мл на 500 мл раствора, дважды в день. Назначение проводится и до операции, и в послеоперационный период.

Самый распространённый микробиологический фактор, играющий роль в развитии перитонита – анаэробные бактерии, кишечная палочка, стафилококк или несколько разных видов микробов, поэтому первичную терапию антибиотиками назначают из расчёта на эту флору.

Обычно используется комбинация сульфаниламидов, антибиотиков и противомикробных антисептиков, таких как тинидазол, орнидазол или метронидазол. Далее лечащий врач обращает внимание на проявляющуюся чувствительность микрофлоры, и корректирует терапию в соответствии с ней.

Вводимые суточные дозы имеют большую концентрацию действующих веществ. Группу пенициллинов вводят из расчёта по 10-15 млн. ед., ампиокс, ампициллин и метициллин вводятся по 3-5 грамм. Аминогликозиды применяются по 2-3 грамма (мономицин и канамицин), или по 240 мг (гентамицин).

Если у больного после операции начинается гипертермический синдром, необходимо срочно начинать процедуру восстановления водно-электролитного баланса:

  • физическим охлаждением;
  • внутримышечными инъекциями гидрокортизона, анальгина, диклофенака;
  • внутривенным введением перфалгана.

Детоксикационное лечение проводится инфузионно посредством:

  • трансфузий крови;
  • назначения реамбирина;
  • введения реополиглюкина и раствора хлористого натрия;
  • назначения антигистаминных средств и антиферментов.

При остром перитоните у пациента формируется состояние так называемой “катаболической бури”, то есть резкое ускорение обмена веществ. Для его замедления нужно вводить пациенту анаболические стероиды, например, ретаболил, включая солевые растворы.

Если у больного присутствует повторяющаяся обильная рвота, это свидетельствует о нарушении моторики ЖКТ и электролитного баланса. Для устранения расстройств, при условии нормальной работы почек, на каждый килограмм веса больного вводится по 40-60 мл жидкости ежесуточно, а также хлористые соли калия, натрия, магния и кальция.

Для профилактики острой почечной недостаточности пациенту назначается гепарин по 5 тыс. ед. внутримышечно по 3 раза в первый день после операции. Препарат улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию.

Стимуляция функции желудочно-кишечного тракта достигается установкой гипертонических клизм, а также внутривенным введением раствора хлористого натрия, внутримышечными инъекциями нибуфина, ацеклидина, церукала.

Причины перитонита

Причины перитонитаСреди основных причин перитонита можно выделить:

Воспалительные заболевания различных органов, расположенных в брюшной полости – холецистит, панкреатит, аппендицит, сальпингит.

Перфорации в органах ЖКТ (желудке, кишечнике, желчном пузыре и др.), которые могут выступать в качестве осложнений язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, аппендиците, деструктивном холецистите, язвенном колите, злокачественных заболеваниях.

Попадание инфекции в кровеносную или лимфатическую систему (гематогенный и лимфогенный пути), что приводит к разнесению патогенной микрофлоры по всему организму, и соответственно, задевает брюшную полость. Это может произойти при прямом инфицировании организма, так и вторично, когда инфекция попадает в кровь из фурункулов, карбункулов и других инфекционных очагов на коже.

Травмирование органов брюшной полости, или самого брюха – развитие происходит при ранениях, после хирургического лечения.

Среди других причин можно выделить:

  • Разрыв аппендицита;
  • Сверхвысокое растяжение кишки при кишечной непроходимости;
  • Некрозы органов ЖКТ;
  • Наличие язв в лимфоидных бляшках при брюшном тифе;
  • Избыточная выработка серозной жидкости в брюхе или же нарушение ее циркуляции (асцит);
  • Внутренние кровотечения и другие.

Наиболее частыми возбудителями перитонита являются бактерии – стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, энтеробактер, энтерококки, эубактерии, пептококки, клостридии, протей, фузобактерии, бактероиды, микобактерии туберкулеза.

Достаточно часто, воспаление брюшины вызывает ассоциация одновременно нескольких видов инфекции.

Симптомы жёлчного перитонита

Течение патологии и её проявления напрямую зависят от скорости проникновения и объёмов поступающей в полость живота желчи, а также площади инфицирования. При медленном изливании у пациента развивается хронический или подострый перитонит, при котором симптоматика выражена слабо.

Формирование болезни и первое явное проявление клинической картины происходит спустя несколько часов от начала выхода желчи из жёлчных путей. За этот период времени в брюшине успевает развиться воспаление, а также начинает накапливаться серозный или фиброзно-серозный экссудат. Резко появляются сильные боли режущего или колющего типа, которые отдают в правое подреберье, правую лопатку или ключицу.

Одновременно с болью, или несколько позже присоединяется рефлекторная рвота, отрыжка и изжога. После этого происходит сильное ухудшение самочувствия, больной буквально не в состоянии находиться на ногах, он пытается принять положение лёжа на боку или на спине, притянув колени к животу.

Начало токсической стадии приходится на вторые сутки после появления первых симптомов. У пациента нарастает состояние интоксикации, воспаление становится генерализованным, при этом ухудшается общее самочувствие: наблюдается сопор-ступор, перемежающийся с периодами возбуждения, появляется сухость во рту, мучительная жажда, и всё это на фоне неутихающей рвоты.

Выходящие рвотные массы имеют бурый окрас и резкий неприятный запах. Кожные покровы влажные, прохладные, становятся синюшного оттенка. Дыхание больного частое и поверхностное, при этом он старается не дышать животом. Температура тела достигает значений 39-40 градусов.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Вирус герпеса у детей: симптомы и лечение заболевания

Терминальная фаза жёлчного перитонита начинается спустя 2-3 дня, протекает очень тяжело. У пациента присутствует состояние сопора, иногда он вскрикивает, на внешние раздражители практически не реагирует. Лицо приобретает землистый оттенок, глаза впалые, черты лица сильно заострены. Несмотря на сильное вздутие живота, реакция на пальпацию отсутствует, также отсутствуют любые проявления перистальтики.

Ход операции

Острый перитонит: виды, симптомы и методы лечения
Современной медицине известно несколько схем проведения операции при перитоните:

  • закрытая: проводится лапаратомически, с устранением источника, санацией полости без дренирования, и с ушиванием наглухо лапаротомической раны;
  • полузакрытая: классическая методика, аналогична закрытой, но с дренированием полости;
  • лапароскопия с применением видеоэндоскопических технологий;
  • комбинированная: в этом случае классическая полузакрытая операция проводится с программированной видеоэндоскопической санацией полости;
  • полуоткрытая: классическая схема в сочетании с хирургической санацией и временным закрытием послеоперационной раны;
  • открытая: проводится без временного закрытия брюшной стенки, с хирургической санацией.

Перед операцией проводится общее обезболивание, если диагноз поставлен до начала операции. Если перитонит обнаруживается непосредственно во время лапаротомии с местной анестезией, пациента переводят на эндотрахеальный наркоз.

После начала действия наркоза нужно обеспечить доступ к источнику патологии. При наличии распространённого перитонита проводится срединный разрез, расположение и размеры которого зависят от источника воспаления. По ходу операции, если появляется необходимость, разрез увеличивают, расширяя границы вверх или вниз.

Если у больного поставлен предоперационный диагноз “перитонит”, доступ открывается разрезом, который локализуется в пределах предполагаемого источника воспаления, например, проводится косой разрез в подреберье или в подвздошной зоне. Важно, чтобы длина проникающего разреза была достаточной для обеспечения полноценной и надёжной санации очага воспаления.

В случае, когда изначально подозревался местный перитонит, а после бокового разреза обнаружен распространённый тип, боковой разрез дополняется соответствующим срединным, через который проводится санация. Боковой остаётся для дренирования.

После осуществления вскрытия, для минимизации травматичности операции больному вводят новокаиновую блокаду рефлексогенных зон через корень брыжейки тонкой кишки. Обычно используется раствор новокаина 0,25% в количестве 200 мл, нагретый до температуры 37 градусов.

Ход операции начинается с ревизии полости для обнаружения источника перитонита. Экссудат, который обнаруживается в полости, обязательно отбирается на бактериологическое исследование. После того, как из брюшины удаляют выпот марлевыми салфетками и электроотсосом, начинается непосредственно ревизия полости. Если операция проводится через боковой разрез, из него сразу после обнаружения источника перитонита удаляют выпот.

Острый перитонит: виды, симптомы и методы лечения
По результатам обследования полости через боковой доступ медики определяют наличие или отсутствие показаний к нанесению срединного разреза и проведению срединной лапаротомии. Если изначально подозревавшийся источник не обнаружен через боковой разрез, но диагноз точно подтверждён и речь идёт о перитоните, то при наличии разлитой формы сразу переходят к срединной лапаротомии.

Ревизия в поисках источника воспаления проходит строго по порядку, через разрез протяжённостью не менее 20 сантиметров. Изначально осмотр начинается с верхнего этажа полости, в том числе, проверяется диафрагма и поджелудочная железа. Далее доктор осматривает нижний этаж, малый таз и забрюшинное пространство.

Следующий этап операции – самый главный, хотя и не всегда достижимый. Речь идёт об удалении источника перитонита. Для достижения этой цели хирург может:

  • удалить полностью или частично поражённый орган (провести аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию части кишечника), с последующим ушиванием стенки;
  • наложить свищи;
  • дренировать зону воспаления.

Последние два варианта используются, если источник воспаления невозможно удалить в силу опасности для больного, или из-за технических трудностей. В условиях разлитого, распространённого перитонита запрещено наложение анамостозов между органами, так как швы в таком случае будут несостоятельными. По возможности производится наружное дренирование органов.

При перфоративной язве и перитоните производится только ушивание перфоративного отверстия. После резекции кишечника при диффузном каловом или гнойном перитоните анастомозы не накладываются, нужно осуществлять наложение концевой колостомы или илеостомы, по возможности выведя оба колена кишки рядом или на минимальном расстоянии друг от друга, чтобы в дальнейшем восстановление непрерывности кишечника проходило легче.

Санация во время операции по удалению очага местного перитонита не требует промывания, так как оно может спровоцировать разнесение инфекции дальше по брюшной полости. В данном случае целесообразно осушение отсосом и марлевыми стерильными тампонами. Плотно зафиксированные в брюшине фиброзные образования не следует удалять, так как это способствует разрушению стенок органов, к которым они прилегают.

Если речь идёт о разлитом перитоните, все отделы брюшной полости и так уже инфицированы, поэтому полость промывают 10-12 литрами физраствора, а далее – удаление промывных жидкостей отсосом. Промывание может повторяться несколько раз по необходимости, а в последний раз обязательно используется раствор антисептика, например, диоксидина, хлоргексидина.

Острый перитонит: виды, симптомы и методы лечения
Продолжительность операции по удалению перитонита невозможно предугадать заранее, так как реальная картина состояния брюшины открывается хирургу только после непосредственного вскрытия брюшной полости.

В процессе операции по удалению распространённого перитонита, осложнённого кишечной непроходимостью или выраженным спаечным процессом, может проводиться дренирование кишки. Самый щадящий для пациента способ проведения – дренирование зондом Миллсра-Эббота по назогастроинтестинальному методу.

Дренирование брюшной полости – один из завершающих этапов операции. Дренажи необходимы для обеспечения адекватного оттока экссудата. Контрапертуры делаются в подвздошной и подрёберной областях.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: