Какая кровопотеря при переломе бедра

I. введение

Эту тему для своего реферата я выбрал не случайно. Дело в том, что в нашей повседневной жизни нас подстерегает масса опасностей как техногенного и природного характера.Но в большинстве случаев, мы имеем делоне столько с травмами производственногохарактера, сколько бытового.

Поэтому, каждый гражданин долженуметь оказать адекватную первуюмедицинскую помощь до прибытия квалифицированноговрача. Опасности, исходящие от этихтравм, могут быть различной степени.Вплоть до непосредственной угрозыжизни вследствие потери крови или болевогошока.

Для оказания адекватной помощинадо обязательно знать не только самуметодику оказания первой помощи, но иприроду травмы. Поскольку именно знаниеприроды травмы позволяет правильно диагностироватьпоследнюю. А правильная диагностика –это наиболее важный момент в лечениилюбой болезни (и не только оказани первойпомощи).

Прежде чем начать что-то лечить,мы должны знать что мы лечим, отчего  исходитболезнь, как лечить. Не умея правильнодиагностировать травму можно не тольконе оказать помощь, но и серьезно навредитьпострадавшему. Это можно легко рассмотретьна примере случаев, когда венозное кровотечениепринимается за артериальное.

При артериальномкровотечении накладывается жгут, которыйпри венозном кровотечении может оказать«медвежью услугу». Чем отличается венозноекровотечение от артериального, открытыйперелом от закрытого и призвана разъяснитьмоя работа.

Анамнез и физикальное обследование

Доктор должен знать обстоятельства полученной вами травмы. Например, если травма произошла в результате автомобильной аварии, важной будет информация о том, с какой скоростью вы ехали, были вы водителем или пассажиром, были ли пристегнуты, сработали ли подушки безопасности. Эта информация поможет доктору оценить энергию травмы и наличие возможных сопутствующих повреждений.

Важно, чтобы доктор знал об имеющихся у вас сопутствующих заболеваниях — гипертонии, сахарном диабете, астме или аллергии. Также доктор спросит вас, курите ли вы или принимаете какие-либо лекарственные препараты.

Обсудив с вами характер травмы и анамнез, доктор выполнить тщательное физикальное обследование. При этом доктор оценит ваше общее состояние и затем состояние травмированной конечности. При этом доктор обратит внимание на такие детали, как:

  • Видимая деформация конечности (необычный угол, ротация или укорочение конечности)
  • Повреждение кожных покровов
  • Кровоизлияния
  • Перфорация костными фрагментами кожи

После визуального осмотра доктор пропальпирует бедро, голень и стопу не предмет возможных патологических изменений, напряжения кожи и мышц в области перелома. Также доктор оценит характер пульса на стопе. Если вы находитесь в сознании, доктор оценит чувствительность и движения в голени и стопе.

Д) всех перечисленных причин.

78. В патогенезе травматического шока ведущим фактором является:

б) острая кровопотеря;

в) эндогенная интоксикация;

д) психоэмоциональный стресс.

79. Диагноз «травматический шок» правомочен только:

а) если систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.

б) если у пациента с травмой имеется «мраморный» рисунок кожных покровов;

в) на основании оценки гемодинамики в момент осмотра и на основании учета характера травмы;

г) если индекс Альговера равен или более 1,0;

д) при наличии травмы, сопровождающейся выраженным болевым синдромом.

80. При переломе обеих костей голени кровопотеря составляет:

В) до 1000 мл

81. При закрытом переломе бедренной кости кровопотеря составляет:

Г) до 1500 мл

82. При закрытом множественном переломе костей таза кровопотеря составляет:

Д) до 2500 мл

83. Выберите правильный алгоритм действий у больного с множественной скелетной травмой. Индекс Альговера = 1,0:

а) начало инфузионной терапии — введение глюкокортикоидов — обезболивание — транспортная иммобилизация;

б) обезболивание — начало инфузионной терапии — введение глюкокортикоидов — транспортная иммобилизация;

в) обезболивание — иммобилизация — начало инфузионной терапии — введение глюкокортикоидов;

г) начало инфузионной терапии — иммобилизация — введение глюкокортикоидов — обезболивание;

д) начало инфузионной терапии — иммобилизация — обезболивание — введение глюкокортикоидов.

84. Вы оказываете помощь пациенту, у которого выявили тупую травму живота и закрытый перелом бедренной кости. Частота пульса = 96 ударов в 1 мин, систолическое АД = 100 мм рт. ст. Ваше решение по проведению инфузионной терапии (время транспортировки 15 минут):

б) 400 мл полиглюкина за время транспортировки;

в) введение 0,9% раствора NaCl со скоростью 25-30 мл в мин;

г) введение струйно 200 мл полиглюкина, продолжение введения раствора NaCl 0,9%;

д) введение 400 мл раствора NaCl 0,9% струйно, продолжение капельно до введения 1,5 л.

85. Вы оказываете помощь пациенту, у которого выявили тупую травму живота и закрытый перелом бедренной кости. Частота пульса = 108 ударов в 1 минуту, систолическое АД = 70 мм рт.ст. Ваше решение по проведению инфузионной терапии (время транспортировки 15 мин):

Б) начать струйное введение коллоидных плазмозаменителей

в) начать струйное введение кристаллоидных плазмозаменителей

г) начать струйное введение кристаллоидных плазмозаменителей и ввести внутривенно 1,0 мл мезатона;

д) начать струйное введение плазмозаменителей и капельное введение раствора дофамина.

86. Вы оказываете помощь пациенту с тупой травмой живота. Пациент находится в машине скорой помощи. Сознание спутанное, пульс на лучевой артерии не определяется. Систолическое АД 60 мм рт. ст. Время проезда до стационара около 15 мин. Ваши действия:

а) не теряя время на установку инфузионной системы, начать движение в стационар; в пути использовать кислород, возвышенное положение нижних конечностей;

б) начать введение плазмозаменителей, добиться стабилизации состояния пациента, после чего начать транспортировку в стационар;

в) начав струйную инфузию плазмозаменителей, немедленно начать движение в стационар; уменьшить скорость вливания при повышении АД до 100 мм рт. ст.;

г) вызвать специализированную бригаду, до прибытия которой оказывать доступную помощь;

Классификация кровотечений

С учетом места, в которое изливается кровь, выделяют следующие виды кровотечений:

  • Наружное кровотечение – во внешнюю среду. Есть видимый источник в виде раны, открытого перелома либо размозженных мягких тканей.
  • Внутреннее кровотечение – в одну из естественных полостей тела, сообщающуюся с внешней средой: мочевой пузырь, легкое, желудок, кишечник.
  • Скрытое кровотечение – в ткани или полости тела, не сообщающиеся с внешней средой: в межфасциальное пространство, желудочки мозга, полость сустава, брюшную, перикардиальную или плевральную полости.

Как правило, в клинической практике скрытые кровотечения тоже называют внутренними, однако с учетом особенностей патогенеза, симптомов, диагностики и лечения они выделяются в отдельную подгруппу.

В зависимости от типа поврежденного сосуда, различают следующие виды кровотечений:

  • Артериальное кровотечение. Возникает при повреждении стенки артерии. Отличается высокой скоростью кровопотери, представляет опасность для жизни. Кровь ярко-алая, изливается напряженной пульсирующей струей.
  • Венозное кровотечение. Развивается при повреждении стенки вены. Скорость кровопотери ниже, чем при повреждении артерии аналогичного диаметра. Кровь темная, с вишневым оттенком, течет ровной струей, пульсация обычно отсутствует. При повреждении крупных венозных стволов может наблюдаться пульсирование в ритме дыхания.
  • Капиллярное кровотечение. Возникает при повреждении капилляров. Кровь выделяется отдельными каплями, напоминающими росу или конденсат (симптом «кровавой росы»).
  • Паренхиматозное кровотечение. Развивается при повреждении паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, легких, поджелудочной железы), пещеристой ткани и губчатого вещества кости. Из-за особенностей строения этих органов и тканей поврежденные сосуды не сдавливаются окружающей тканью и не сокращаются, что обуславливает значительные трудности при остановке кровотечения.
  • Смешанное кровотечение. Возникает при одновременном повреждении вен и артерий. Причиной, как правило, становится ранение паренхиматозных органов, имеющих развитую артериально-венозную сеть.

В зависимости от тяжести кровотечение может быть:

  • Легким (потеря не более 500 мл крови или 10-15% ОЦК).
  • Средним (потеря 500-1000 мл или 16-20% ОЦК).
  • Тяжелым (потеря 1-1,5 л или 21-30% ОЦК).
  • Массивным (потеря более 1,5 л или более 30% ОЦК).
  • Смертельным (потеря 2,5-3 л или 50-60% ОЦК).
  • Абсолютно смертельным (потеря 3-3,5 л или более 60% ОЦК).

С учетом происхождения выделяют травматические кровотечения, которые развиваются в результате травмы неизмененных органов и тканей и патологические кровотечения, которые возникают вследствие патологического процесса в каком-либо органе либо являются следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки.

В зависимости от времени возникновения специалисты в области травматологии различают первичные, ранние вторичные и поздние вторичные кровотечения.

Первичные кровотечения развиваются непосредственно после травмы, ранние вторичные – во время или после операции (например, в результате соскальзывания лигатуры со стенки сосуда), поздние вторичные – через несколько дней или недель.

Причиной возникновения поздних вторичных кровотечений является нагноение с последующим расплавлением стенки сосуда.

Кровопотери при закрытом переломе бедренной кости

Бедренная кость — это самая длинная и прочная кость человеческого тела. Чтобы произошел ее перелом, необходимо воздействие достаточно высокой силы. Одной из таких причин может быть, например, автомобильная авария.

ПОДРОБНЕЕ:  Как радиация действует на организм человека?

Длинная прямая часть бедренной кости называется диафизом. Перелом может происходить на любом его участке. Такие переломы практически всегда требуют хирургического лечения.

Диафизом называется длинная часть бедренной кости между тазобедренным и коленным суставами.

В зависимости от энергии травмы характер переломов бедренной кости может варьировать в значительной степени. Фрагменты могут сохранять свое нормальное положение (стабильные переломы) или значительно смещаться (переломы со смещением). Кожные покровы в области перелома могут быть интактными (закрытый перелом) или могут быть повреждены, и перелом может сообщаться с внешней средой (открытый перелом).

Доктора называют переломы в соответствии с различными классификационными системами. Переломы бедра классифицируются в зависимости от:

  • Локализации перелома (диафиз бедра делится на трети — дистальную, среднюю и проксимальную)
  • Характера перелома (линия перелома может быть расположена по-разному: поперечно, косо и т.д.)
  • Повреждения кожи и мягких тканей в области перелома.

Наиболее распространенные типы переломов диафиза бедра:

Поперечный перелом. При этом переломе линия проходит горизонтально поперек длинной оси бедра.

Косой перелом. Линия перелома расположена под углом к оси бедра.

Спиральный перелом. Линия перелома располагается по спирали, как бы окружая диафиз бедра. Механизмом таких переломов является скручивание вдоль длинной оси бедра.

Оскольчатый перелом. При таких переломах образуется три и более костных фрагментов. В большинстве случаев число костных фрагментов пропорционально силе травматического воздействия, вызвавшего перелом.

Открытый перелом. В таких случаях костный фрагмент может перфорировать кожу либо в области перелома имеется открытая рана, сообщающаяся с зоной перелома. Открытые переломы нередко характеризуются более значительным повреждением окружающих мышц, сухожилий и связок. Эти переломы отличаются наиболее высоким риском осложнений, особенно инфекционных, и обычно заживают дольше обычного.

(Слева) При косом переломе линия перелома расположена под углом к оси бедра. (Справа) При оскольчатом переломе образуется три и более костных фрагментов.

Переломы бедренной кости у лиц молодого возраста нередко являются результатом какого-либо высокоэнергетического воздействия. Наиболее частой причиной переломов диафиза бедра являются автомобильные аварии. Другими распространенными причинами являются столкновение пешехода с движущимся транспортным средством и падение с высоты.

Низкоэнергетические травмы, например, падение с высоты собственного роста, могут быть причиной перелома диафиза бедра у пожилых людей с низким качеством костной ткани.

Перелом диафиза бедра обычно сразу приводит к появлению выраженной боли в соответствующей области. Пострадавший утрачивает способность опираться на травмированную ногу, бедро может выглядеть деформированным — оно может быть короче и принимать нехарактерное положение.

Кровотечения нетравматической природы

Достаточно широко распространены нетравматические кровотечения из полных органов пищеварительной системы, преимущественно из верхних (пищевод, желудок), реже – нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Причиной пищеводного и желудочного кровотечения может стать синдром Маллори-Вейсса, эрозивный гастрит, язвенная болезнь, злокачественная опухоль, полипы и варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени.

Кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта может наблюдаться при дивертикулах толстой и тонкой кишки, полипах, злокачественных опухолях, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов, а также разрывах аневризм мезентериальных артерий.

Диагноз устанавливают на основании местных (характерная темная рвота, мелена) и общих признаков внутреннего кровотечения. Для уточнения источника назначают специальные обследования: ФГДС, колоноскопию т. д. Лечение включает в себя восполнение ОЦК и устранение источника кровопотери.

При синдроме Маллори-Вейсса применяют антациды, холод, аминокапроновую кислоту и стимуляторы свертывания; в тяжелых случаях производят гастротомию и прошивают разрывы слизистой оболочки. При язвенной болезни тактика определяется скоростью кровопотери и данными ФГДС.

В легких случаях используют эндоскопические методики (обкалывание, электрокоагуляцию), в тяжелых выполняют резекцию желудка. При варикозном расширении вен пищевода проводят консервативное лечение: вводят зонд Блэкмора, назначают медикаментозную терапию. При продолжающемся кровотечении осуществляют экстренную лапаротомию с прошиванием субкардиального отдела желудка.

Кровотечение из легких и бронхов может развиваться при злокачественных опухолях, тяжелых формах легочного туберкулеза, митральных пороках сердца, аневризме аорты, инородных телах бронхов, гангрене легкого, инфаркте легкого, аденоме бронхов и бронхоэктазах.

Диагноз устанавливают на основании характерных признаков и данных дополнительных исследований: рентгенографии грудной клетки, КТ грудной клетки, бронхоскопии и ангиографии бронхиальных артерий. В зависимости от причины излития крови возможно как консервативное, так и оперативное лечение. В ряде случаев проводят эндоскопическую тампонаду бронха.

Определение величины кровопотери

Определение величины кровопотери в полевых условиях представляет определенные трудности, так как нет достаточно информативного и быстрого метода измерения объема крови, и врачу приходится руководствоваться совокупностью клинических признаков и данных лабораторных исследований.

В военно-полевой хирургии для этой цели можно использовать 4 группы методов.

1. По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.

2. По гемодинамическим показателям (индекс шока, систолическое АД).

3. По концентрационным показателям крови (гематокрит, гемоглобин).

4. По изменению ОЦК.

Ориентировочно можно определить величину кровопотери по локализации травмы: при тяжелой травме груди она составляет 1,5-2,5 л, живота – 2 л, при множественных переломах костей таза – 2,5-3,5 л, открытом переломе бедра 1,5- 1,8 л, закрытом переломе бедра – 2 л, голени – до 0,8 л, плеча – 0,6 л, предплечья – 0,5 л. Этих данных бывает достаточно при оказании первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи.

На этом же этапе можно использовать и ориентировочный показатель объема поврежденных тканей, принимая ладонь раненого за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 л. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак – для оценки объема поврежденных тканей.

В связи с этим все ранения делятся на 4 группы.

1. Малые раны – поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК.

2. Раны средних размеров – поверхность повреждения не превышает площади 2 ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.

3. Большие раны – поверхность больше площади 3 ладоней, но не превышает площади 5 ладоней. Средняя кровопотеря около 40% ОЦК.

4. Раны очень больших размеров – поверхность больше площади 5 ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.

В любых условиях можно определить величину кровопотери по гемодинамическим показателям – индексу шока.

Несмотря на критику использования АД в качестве критерия тяжести кровопотери, оно вместе с ЧСС неизменно будет использоваться на передовых этапах эвакуации.

По существу это первые важные объективные показатели, которые позволяют ориентировочно определить не только тяжесть состояние раненого, но и количество потерянной крови.

Индекс шока представляет собой отношение ЧСС к систолическому АД. В норме этот показатель равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере 0,2 л крови, или 4% ОЦК. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 л крови (20% ОЦК), до 1,5 – 1,5 л (30% ОЦК), до 2,0 – 2 л крови (40% ОЦК).

Этот метод оказался информативным в острых ситуациях, но он допускает занижение истинной величины кровопотери на 15%. Метод не следует применять при медленном кровотечении. Для упрощения расчетов была разработана номограмма, основанная на индексе шока (табл. 7).

Эти данные позволяют ориентировочно вычислить величину кровопотери у любого раненого. Этот бескровный метод определения острой кровопотери можно применять на передовых этапах медицинской эвакуации, особенно в неотложных ситуациях при массовом поступлении раненых.

Из методов 3-й группы для определения величины кровопотери раньше применяли метод Филлипса-Ван-Слайка в модификации Г.А.

Барашкова, основанный на определении удельного веса (относительной плотности) крови в растворах медного купороса с разной плотностью – от 1,040 до 1,060 (номограмма Г.А. Барашкова). Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета.

Если капля зависает в центре, удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором медного купороса. Однако метод трудоемок, дает значительный процент ошибок, занижая в острой ситуации величину кровопотери почти наполовину.

Величина ошибки уменьшается по мере развития аутогемодилюции. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту (метод Филлипса-Ван-Слайка с номограммой Г.А. Барашкова) представлено в табл. 8.

ПОДРОБНЕЕ:  Перелом без гипса: сколько носить фиксирующую повязку при повреждении без смещения и чем можно ее заменить

Таблица 7.Определение кровопотери при травме и кровотечении по показателям гемодинамики

Таблица 8.Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту

Плотность крови, кг/мл Гематокрит, л/л Объем кровопотери, мл
1057-1054 0,44-0,40 до 500
1053-1050 0,38-0,32
1049-1044 0,30-0,22

Осложнения операции

В дополнение к общехирургическим рискам, включающим кровопотерю и риски анестезии, осложнения операции включают:

  • Инфекции
  • Травмы сосудов и нервов
  • Тромбозы вен
  • Жировую эмболию (попадание частичек костного мозга в общий кровоток и далее в легкие, такое осложнение перелома не обязательно может быть связано с операцией)
  • Фиксацию фрагментов в порочном положении или невозможность добиться правильного их положения
  • Замедление консолидации фрагментов или формирование ложного сустава (когда перелом срастается медленней обычного или не срастается вовсе)
  • Дискомфортные ощущения в области стоящих металлоконструкций (иногда винты или стержень могут раздражать расположенные над ними мышцы и сухожилия)

В нашей клинике мы можем предложить Вам специально разработанные металлоконструкции для фиксации переломов бедренной кости, изготовленные из различных материалов, а также подобрать наиболее подходящий в Вашем конкретном случае. Результат операции в большой степени зависит не только от качества импланта, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеет опыт лечения нескольких сотен переломов данной локализации в течении более 10 лет.

Мы применяем только минимально инвазивные методики операций на бедре. Пациенты, которым выполнялась операция в условиях нашей клиники, возвращаются к двигательной активности уже на следующий день после операции.

Первая помощь при переломе конечности.

Основными мероприятиями первой помощипри переломах костей являются: 1). создание неподвижности костей в областиперелома; 2). проведение мер, направленных на борьбус шоком или на его         предупреждение; 3). организация быстрейшей доставки пострадавшегов лечебное учреждение.

Быстрое создание неподвижности костейв области перелома – иммобилизация уменьшаетболь и является главным моментом в предупреждениишока.  Иммобилизация конечности достигаетсяналожением транспортных шин или шин изподручного твердого материала.

Наложениешины нужно проводить непосредственнона месте происшествия и только послеэтого транспортировать больного.  При открытом переломе перед иммобилизациейконечности необходимо наложить асептическую(стерильную) повязку. При кровотечениииз раны должны быть применены способывременной остановки кровотечения (давящаяповязка, наложение жгута и др. ).

Иммобилизацию нижней конечности удобнейосуществлять с помощью транспортнойшины Дитерихса, верхне-лестничной шиныКрамера или пневматической шины. Еслитранспортных шин нет, иммобилизацию ледуетпроводить при помощи импровизированныхшин из любых подручных материалов.

При отсутствии подсобного материалаиммобилизацию следует провести путемприбинтовывания поврежденной конечностик здоровой части тела : верхней конечности– к туловищу при помощи бинта или косынки,нижней – к здоровой ноге.  При проведении транспортной иммобилизациинадо соблюдать следующие правила:

1).шины должны быть надежно закрепленыи хорошо фиксировать область перелома; 2).шину нельзя накладывать непосредственнона обнаженную конечность, последнюю предварительнонадо обложить ватой или какой-нибудьтканью;  3).создавая неподвижность в зоне перелома,необходимо произвести фиксацию двухсуставов выше и ниже места перелома (например,при переломе голени фиксируют голеностопныйи коленный сустав) в положении, удобномдля больного и для транспортировки; 4).при переломах бедра следует фиксироватьвсе суставы нижней конечности (коленный,голеностопный тазобедренный).

Первая помощь  при кровотечениях.

К способам временной остановки кровотечения относятся:

  1. придание поврежденной  части тела возвышенного положения по отношению к туловищу;
  2. прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения при помощи  давящей повязки;
  3. прижатие артерии на протяжении;
  4. остановка кровотечения  фиксированием  конечности  в положении максимального сгибания или разгибания в суставе;
  5. круговое сдавливание конечности жгутом;
  6. остановка кровотечения наложением зажима на кровоточащий сосуд в  ране.

Капиллярное кровотечение легко останавливается наложением обычной повязки на рану.  При венозном кровотечении надежнаявременная остановка кровотечения осуществляетсяналожением давящей повязки.   Артериальноекровотечение из небольшой артерии можнос успехом остановить при помощи давящейповязки.

Для экстренной остановки артериальногокровотечения широко применяется способприжатия артерий на протяжении.  Прижатьартерию можно большим пальцем,  ладонью, кулаком.  Прижатие артерий фиксацией конечностив определенном положении  применяют вовремя транспортировки больного в стационар.

Надежно останавливает кровотечение изартерий тугое круговое перетягиваниеконечности,  обеспечивающее пережатиевсех сосудов выше места ранения. Наиболеелегко это выполняется с помощью  специального резинового жгута.  Наложение жгута показанолишь  при сильном кровотечении из  артерийконечности.

Для предупреждения защемлениякожи под жгут подкладывают полотенце, одежду раненого и т. д.  Конечность несколькоподнимают  вверх,  жгут  подводят  под  конечность,  растягивают и несколько раз обертываютвокруг конечности до прекращения кровотечения.

Туры жгута должны ложиться рядом  другс другом,   не ущемляя кожи. Наиболее тугимдолжен быть первый тур,   второй накладываютс меньшим натяжением,  а остальные – с минимальным. Концы  жгута фиксируют при помощи цепочкии крючка поверх всех туров.

Жгут на конечности накладывается не более чем на 1.5-2 ч.  Если  окончательнаяостановка кровотечения по каким-либопричинам затягивается,  то необходимона 15-20 мин жгут снять (артериальное кровотечениев этот период  предупреждают пальцевымприжатием артерии) и наложить вновьнесколько выше или ниже.

АРТЕРИЯ ПЕРЕЖИМАЕТСЯ В МЕСТЕ   В Ы ШЕ   РАНЫ.

При отсутствии  специального жгута круговоеперетягивание конечности может бытьосуществлено резиновой трубкой,  ремнем, платком,  куском материи.  Необходимопомнить,  что грубые жесткие предметымогут легко вызвать повреждение нервов.

Переломы костей – кровотечение и кровопотеря

Page 3 of 12

Кровотечение и кровопотеря

При открытых переломах костей в результате повреждения мышечных сосудов наблюдается наружное крово­течение. При этом количество потерянной крови зависит от тяжести повреждения, а также от срока оказания помощи.

Определенную роль в оценке величины кровопотери играет размер раны мягких тканей при переломе.

В частности, малые раны (площадью меньше поверхности ладони) обычно сопровождаются кровопотерей до 10% ОЦК; при больших ранах (не менее трех ладоней) кровопотеря может достигать 40% ОЦК и более.

При закрытых переломах кровь изливается в область перелома и окружающие ткани. Величина кровопотери в миллилитрах зависит от локализации перелома: бедренная кость — 1500—2000; кости голени — 600—700; плечевая кость — 300—400; кости пред­плечья — 100—200.

Приблизительную величину кровопотери вычисляют путем сопо­ставления лабораторных показателей крови, полученных после восстановления ОЦК путем инфузии кровезаменителей,  и частоты пульса, величины артериального давления (табл. 3).

Таблица 3

Определение величины кровопотери по лабораторным и клиническим данным

Гемоглобин,

г/л

Вели­чина гематокрита, л/л

Артериаль­ное давление

Пульс

Кровопотеря, мл

108—103

0,44—0,40

Норма

Норма

До 500

101—83

0,38—0,32

Норма или нерезко снижено

Учащенный

От 500 до 1000

88—71

0,30—0,23

Пониженное

Учащенный

От 1000 до 1500

Ниже 71

Ниже  23

Низкое

Нитевидный

Более 1500

Небольшая кровопотеря может компенсироваться организмом. Это происходит тем легче, чем меньше потеряно крови и чем медленнее она истекала. Механизмы компенсации: 1) спазм мелких артерий и вен, мобилизация крови из «депо»; 2) учащение пульса, ускорение тока крови; 3) поступление в сосудистое русло жидкости из тканей; 4) учащение дыхания, увеличение легочной вентиляции.

Указанные механизмы компенсации составляют содержание защитной системной реакции «централизации кровообращения». В связи с этим острая кровопотеря в размере 10—15% ОЦК сопровождается минимальными изменениями гемодинамики, 20—30% — может самостоятельно компенсироваться организмом.

Однако острая утрата крови в объеме 35% и более ОЦК требует самого энергичного лечения, в противном случае летальный исход практически неизбежен. Незначительное снижение артериального давления может сохраняться в течение длительного времени. Падение давления до 60 мм рт. ст. и ниже обычно бывает кратковременным, т. к.

если гипотензию устранить не удается, в организме наступают необратимые изменения, приводящие к летальному исходу.

{loadposition adsense_720_90}

Кровопотерю классифицируют не только по объему, но и по тяжести наступающих изменений в организме раненого, которые способствуют развитию шока. Выделяют 4 степени кровопотери (табл. 4).

Оказание помощи раненым с кровотечением состоит в быстрой временной его остановке (наложение жгута, давящей повязки, прижатие сосуда и др.), а затем окончательно останавливают кровотечение и, при необходимости, — восполняют кровопотерю.

Таблица 4.

Степени кровопотери и прогноз развития шока в зависимости от изменений объема и состава циркулирующей крови

Степень кровопотери

Изменения в крови

Прогноз

развития шока

Дефицит ОЦК,

% к должному

Дефицит количества эритроцитов,

% к должному

Легкая

от 10 до 20

до 30

Шока нет

Средняя

от 20 до 30

от 30 до 45

Шок развивается при длительной гиповолемии

Тяжелая

от 30 до 40

от 45 до 60

Шок неизбежен

Крайне тяжелая

свыше 40

более 60

Шок, терминальное состояние

Так как при определении величины кровопотери получают только приблизительные данные, некоторые исследователи, в част­ности А. Н.

Беркутов, считают необходимым вначале восполнить объем циркулирующей крови и переливать консервированную кровь лишь до достижения безопасного уровня острой глобулярной анемии (показатель гематокрита 25—30%, что соответствует содержанию гемоглобина 100—110 г/л).

ПОДРОБНЕЕ:  Трещина кости стопы: симптомы, лечение | Компетентно о здоровье на iLive

Объем циркулирующей крови воспол­няют коллоидными и кристаллоидными плазмозаменителями, а также препаратами крови, соотношение которых определяется величиной кровопотери (табл. 5).

Таблица 5.

инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере и шоке у раненого массой тела до 70-80 кг

Объем кровопотери, л

До 0,5

До 1,0

До 1,5

До 2,0

Свыше  2

Количество вводимых в первые сутки средств

Коллоидных растворов, л

0,5

0,5-1

0,8-1

1-1,5

Свыше 1,5

Кристаллоидных р-ров, л

До 1

1-1,5

1,5-2

2-3

3-4

Эритроцитной массы, доз

2-3

3-4

Свыше 4

Последствия перелома бедра

После перелома бедра осложнения могут встречаться достаточно часто. Наиболее подвержены их развитию пациенты пожилого возраста, а также люди с поздно оказанной медицинской помощью или ошибками транспортировки.

Все последствия можно разделить на ранние и отдаленные. Первые появляются в первые сутки после получения травмы. К ним относят:

  • Нейрогенный шок. Длительный болевой синдром приводит к шоковому состоянию.
  • Воспаление инфекционной природы. Повреждение кожных покровов приводит к попаданию инфекции организм.

Воспалительный процесс на фоне сниженного иммунитета быстро распространяется на соседние участки, приводя к их нагноению.

Наиболее опасным является полиомиелит.

Кровотечение. Повреждение крупных сосудов у бедренной кости приводит к сильному кровоизлиянию. Отсутствие своевременной терапии несёт угрозу для жизни.

  • Массивное повреждение мягких тканей. Нарушение целостности костной ткани может сочетаться с размозжением мягких тканей. При их массивном повреждении и невозможности восстановления производят ампутацию конечности.
  • Отёчный синдром. Нарушение трофики тканей, а также их иннервации связывают с массивным отеком. Отсутствие терапии приводит к некрозу мышц и последующему присоединению инфекции.
  • Эмболию. Попавшие в просвет сосуда сгустки крови, пузырьки воздуха или жировые включения с током крови разносятся к органам и тканям. Попадая к клеткам миокарда или легких приводят к образованию инфаркта. Эмболы большого размера становятся причиной летального исхода.

К отдаленным последствиям относят:

  • Нарушение двигательной активности конечности. Перелом бедра со значительным смещением отломков или нарушение целостности кости в области шейки может привести к неполному анатомическому восстановлению. В результате пациент сталкивается с хромотой или невозможностью вступать на ногу.
  • Трофические нарушения в виде пролежней, язв или гангрен связаны с длительной иммобилизацией.

Раннее оказание доврачебной помощи, а также оценка самочувствия пациента позволят снизить риск развития осложнений.

Транспортировка в максимально короткие сроки, а также медицинская помощь, оказанная в соответствии со степенью тяжести приводит к быстрому восстановлению пациента.

Признаки и последствия кровотечения

К числу общих признаков кровотечения относятся головокружение, слабость, одышка, сильная жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, учащение пульса (тахикардия), предобморочные состояния и обмороки.

Выраженность и скорость развития перечисленных симптомов определяется скоростью истечения крови.

Острая кровопотеря переносится тяжелее хронической, поскольку в последнем случае организм успевает частично «приспосабливаться» к происходящим изменениям.

[attention type=green]

Местные изменения зависят от особенностей травмы или патологического процесса и вида кровотечения. При наружных кровотечениях имеется нарушение целостности кожных покровов. При кровотечении из желудка возникает мелена (дегтеобразный черный жидкий стул) и рвота измененной темной кровью.

[/attention]

При пищеводном кровотечении также возможна кровавая рвота, но кровь более яркая, красная, а не темная. Кровотечение из кишечника сопровождается меленой, но характерная темная рвота при этом отсутствует. При повреждении легкого отхаркивается ярко-алая, светлая пенящаяся кровь.

Для кровотечения из почечной лоханки или мочевого пузыря характерна гематурия.

Скрытые кровотечения – самые опасные и самые сложные в плане диагностики, их можно выявить только по косвенным признакам.

Тактика лечения

Шейка бедра не покрыта надкостницей, поэтому срастается плохо. Затруднено кровоснабжение, отломки со временем покрываются плотной соединительной тканью. Чем выше расположено повреждение, тем хуже будет прогноз по сращению. Без хирургического вмешательства часто результатом лечения становится инвалидность.

Область вертельных выступов имеет хорошее снабжение кровью, при травме костная мозоль формируется быстро. Повреждения в этой части срастаются без проведения операций при хорошем лечении. Осложнения могут возникнуть при множественных отломках со смещением.

Тактика терапии подбирается травматологом в зависимости от степени повреждений и возраста пациента. Для внутрисуставных переломов желательно проведение операции. Противопоказаниями к такому способу будут хронические заболевания и пожилой возраст.

Длительный постельный режим способен привести к осложнениям в виде пролежней, пневмонии, тромбоэмболии. По этой причине нужно обеспечить больному подвижность в сочетании с иммобилизацией поврежденной конечности.

Проводится фиксация кости трехлопастным гвоздем или костная аутопластика.

[attention type=red]

При вертельных переломах рекомендовано скелетное вытяжение в течение двух месяцев. Далее накладывается гипсовая повязка. Наступать на поврежденную конечность можно будет через 4 месяца.

[/attention]

Операция при таких травмах позволяет сократить период лечения. Во время хирургического вмешательства проводится фиксация трехлопастным гвоздем, винтами и пластинами.

Уже через 6 недель разрешается полная нагрузка на ногу.

Хирургическое лечение

Сроки операции. Большинство переломов бедра лучше оперировать в первые 24-48 часов после травмы. Иногда операция откладывается в связи с наличием жизнеугрожающих состояний или необходимости стабилизации состояния пациента. Для снижения риска инфекции при открытых переломах пациентам сразу после госпитализации назначаются антибиотики. Во время операции выполняется обработка открытых ран, тканей и костных фрагментов от загрязнения.

На период ожидания между поступлением в стационар и операцией доктор может временно зафиксировать вашу ногу гипсом или с помощью скелетного вытяжения. Это позволяет сохранить более или менее оптимальное положение фрагментов и длину конечности.

Скелетное вытяжение — это система блоков и грузов, с помощью которых костные фрагменты удерживаются в одном положении. Оно позволяет не только добиться правильного положения фрагментов, но и купировать болевой синдром.

Наружная фиксация. При такой операции в бедренную кость выше и ниже места перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Это позволяет удержать фрагменты в правильном положении.

Наружная фиксация чаще всего используется в качестве метода временной стабилизации перелома у пациентов с множественными повреждениями, состояние которых не позволяет выполнить более травматичную операцию внутренней фиксации перелома. Второй этап в таких случаях выполняется после стабилизации состояния пациента. В некоторых случаях наружный фиксатор оставляется до полного заживления перелома, однако бывает такое нечасто.

Наружная фиксация обычно используется для временной стабилизации перелома при значительных повреждениях кожи и мышц.

Интрамедуллярный остеосинтез. На сегодняшний день это наиболее часто применяемый метод внутренней фиксации переломов диафиза бедра. При этом используются специальные металлические стержни, которые вводятся в костномозговой канал бедренной кости. Стержень проходит через зону перелома и удерживает фрагменты в правильном положении.

Интрамедуллярный остеосинтез обеспечивает прочную и стабильную фиксацию перелома.

Интрамедуллярный стержень вводится в костномозговой канал со стороны тазобедренного или коленного сустава. Выше и ниже места перелома стержень блокируется винтами для исключения подвижности в области перелома.

Интрамедуллярные стержни обычно изготавливаются из титана. Они имеют различную длину и диаметр, подходящие для большинства бедренных костей.

(Слева) На данной рентгенограмме представлен поперечный перелом бедренной кости. (Справа) Выполнена фиксация перелома интрамедуллярным стержнем.

Пластины и винты. При таких операциях сначала выполняется репозиция костных фрагментов, т.е. возвращение их в нормальное положение, после чего фрагменты фиксируются со стороны наружной поверхности кости металлической пластиной и винтами.

Этот метод используется тогда, когда интрамедуллярный остеосинтез невозможен, например, когда линия перелома распространяется на тазобедренный или коленный сустав.

Большинство переломов диафиза бедренной кости заживают в течение 3-6 месяцев. Иногда, например, при открытых или оскольчатых переломах, а также у курильщиков, это происходит дольше.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector