Особенности ДМК в разные возрастные периоды

Диффepeнциальный диагноз

При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить ряд системных заболеваний и органические заболевания женских половых органов, при которых маточное кровотечение является одним из симптомов.

При заболеваниях крови маточные кровотечения, особенно у девушек, могут быть следствием геморрагических диатезов (первичные нарушения свертывающей системы крови; тромбоцитопения, тромбастения с нарушением сосудистой стенки, гемофилия; поражение сосудистых стенок без заметного нарушения свертывающей системы крови).

Для заболеваний крови характерны десневые, носовые кровотечения, легкое образование синяков, заболевания крови у членов семьи, нарушение менструальной функции по типу меноррагии без изменения функции яичников. Для исключения заболевания крови, кроме времени кровотечения и числа тромбоцитов, рекомендуется определять коагулограмму (см.) и тромбоэластограмму (см. Тромбоэластография).

При выраженном нарушении функции печени вторично вследствие нарушения инактивации эстрогенов может возникать гиперэстрогения с кровотечениями.

В юношеском возрасте дифференциальный диагноз ДМК проводят с кровотечениями при туберкулезе гениталий, гранулезоклеточной опухоли яичников, раке тела и шейки матки. В детородном периоде — с кровотечениями при различных видах аборта, внематочной беременности, плацентарных полипах, пузырном заносе и хорионэнителиоме; острых воспалительных заболеваниях яичников и матки; при миомах матки, особенно субмукозных; при внутреннем эндометриозе; раке шейки и тела матки, особенно при склерокистозных яичниках; полипах и эрозиях шейки матки.

При кровотечении в климактерическом периоде в первую очередь должна быть онкол, настороженность. Дифференциальный диагноз ДМК проводят с кровотечениями при раке тела и шейки матки; гранулезоклеточной опухоли яичника или текоме; раке яичника с метастазами в матку; миоме матки и эндометриозе; эрозии и полипе шейки матки; очень редко при беременности и обострении воспаления придатков и тела матки.

При кровотечениях в менопаузе прежде всего следует исключить рак тела матки, реже рак шейки матки.

Дмк в постменопаузе

Являются симптомом злокачественного новообразования (аденокарциномы эндометрия или шейки матки, гормоноак-тивные опухли яичников, полипы эндометрия) или сенильных кольпитов. Часто такие ДМК возникают после больших физических нагрузок, половых сношений.

Диагностика. Выскабливание и цитологическое исследование соскобов эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала. Для исключения гормоноактивных опухолей яичников применяют эхоскопию, лапароскопию.Лечение предпочтительнее оперативное: выскабливание слизистой матки и цервикального канала, гистерэктомия (над-влагалищная ампутация или экстирпация матки).

Абсолютные показания к гистерэктомии:-  сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия;-  узловатая форма эндометриоза матки (аденомиоз) в сочетании с подслизистой миомой матки, опухолями яичников;-  аденокарцинома эндометрия.

Относительные показания к гистерэктомии:-  сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с нарушением жирового обмена, нарушенной толерантностью к глюкозе или сахарном диабете, артериальной гипертензией.При наличии противопоказаний к оперативному и гормональному лечению применяют резекцию (аблацию) эндометрия с помощью резектоскопа под контролем гистероскопии и криодеструкцию эндометрия с использованием жидкого азота с последующим наступлением аменореи через 2—3 месяца.

Дмк репродуктивного возраста

Этиопатогенез

Причины нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы: аборты, эндокринные болезни, стрессы, инфекции, интоксикации, прием некоторых лекарственных средств (нейролептики).

Ановуляторные кровотечения возникают на фоне персистенции фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Дефицит прогестерона на этом фоне способствует развитию в эндометрии железисто-кистозной гиперплазии. Интенсивность кровотечения зависит от степени гиперплазии, выраженности сосудистых нарушений в эндометрии, местных изменений гемостаза.

Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижается образование и содержание простагландина F2а, который вызывает вазоконс-трикцию, увеличивается содержание простагландина Е2 (вазо-дилататор) и простациклина (снижает агрегацию тромбоцитов).

Реже такие ДМК связаны с недостаточностью лютеиновой фазы. Кровотечения при этом менее интенсивные и длительные, чем при ановуляторных ДМК.Дифференциальную диагностику проводят с задержкой частей плодного яйца, плацентарным полипом, миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, внематочной беременностью, аденокарциномой эндометрия, травмой эндометрия внутриматочными контрацептивами.

Диагностика (см. раздел Дисфункциональные маточные кровотечения: Общие принципы обследования больных с ДМК).

Лечение состоит из 3-х этапов:

I этап. Остановка кровотечения1. Симптоматические средства, сокращающие мускулатуру матки, антигеморрагические и гемостатические препараты (раздел Дисфункциональные маточные кровотечения: Общие принципы лечения больных с ДМК.).2.

Хирургический гемостаз. Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Выскабливание является главным методом остановки кровотечения у женщин репродуктивного и климактерического периода, учитывая возрастание частоты рака эндометрия в популяции.3.

Гормональный гемостаз. Консервативный гормональный гемостаз у женщин репродуктивного возраста показан только молодым нерожавшим пациенткам, которые не относятся к группе риска по развитию гиперпроли-феративных процессов эндометрия или, если диагностическое выскабливание было проведено не более трех месяцев назад, и при этом не было выявлено патологических изменений эндометрия.

Распространенным и эффективным методом гормонального гемостаза является применение монофазных комбини-рованных оральных контрацептивов (микрогинон 28, марвелон, фемоден, нон-овлон, ригевидон), оказывающих выраженное супрессивное действие на эндометрий за счет наличия в них гестагенов группы 19-норстероидов (левоноргестрел, дезогест-рел, диеногест, гестоден, норэтистерон).

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Ломота в теле, в ногах, руках, в суставах и мышцах - описание симптома, причины и лечение

Препараты назначают в дозе 3—6 табл. в сутки, постепенно снижая дозу на 1 табл. каждые 1—3 дня после достижения гемостаза, в дальнейшем прием продолжают по 1 табл. в сутки (общий период приема 21 день).Гестагены применяют при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях (блокируют пролиферацию и переводят эндометрий в секреторную фазу):

17-оксипрогестерона капро-нат 12,5 % раствор 2 мл в/м 1 раз/сут. 5—8 дней; дуфастон (дид-рогестерон) 10 мг 3—5 раз/сут.; норколут (норэтистерон) 5 мг 3—5 раз/сут.; линестрол по 10 мг 3-5 раз/сут.Пероральные гестагены применяются до достижения гемостаза с последующим снижением дозы на 1 табл.

каждые 2—3 дня. Общий период приема препаратов не менее 10 дней с дальнейшим формированием следующего менструального цикла после менструальноподобного кровотечения в ответ на отмену гестагенов.При введении гестагенов быстрой остановки кровотечения не наблюдается (может быть уменьшение или остановка с последующим повторением, но с меньшей интенсивностью).

Поэтому гестагенный гемостаз может быть применен лишь у пациенток без выраженной анемии.Эстрогены ускоряют регенерацию поврежденных участков эндометрия: фолликулин 0,1 % раствор 1 мл в/м, эстрадиола ди-пропионат 0,1 % раствор 1 мл в/м или синестрол 1 % раствор 1 мл в/м каждые 1—2 часа до остановки кровотечения.

После остановки кровотечения назначают регулирующую гормонотерапию.II этап. Регуляция менструальной функциии и профилактика рецидивов1. Применение ингибиторов синтеза простагландинов • в первые 1—2 дня менструации: мефенаминовая кислота 0,5 г 3 раз/сут.

, нимесулид 100 мг 2 раз/сут.2. Витаминотерапия:• токоферола ацетат 100 мг 1 раз/сут. в день на протяжении 2 месяцев;• фолиевая кислота 1—3 мг 1 раз/сут. с 5-го дня цикла на протяжении 10 дней;• аскорбиновая кислота 1,0 г в день с 16-го дня цикла на протяжении 10 дней;• поливитаминные и минеральные препараты, содержащие железо и цинк.3.

Гомеопатические препараты, регулирующие МЦ:• ременс по 15—20 капель 3 раз/сут. за 20—30 мин до еды;• мастодинон (15 % спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав: цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии). Назначают по 30 капель утром и вечером не менее 3-х мес, без перерыва вне зависимости от МЦ.4.

Гормональная терапия назначается дифференцированно, в зависимости от патогенетического варианта ДМК:При овуляторных кровотечениях:А. Гестагены в лютеиновую фазу менструального цикла:• утрожестан (микродозированный прогестерон) 200—300 мг в день за 2 приема (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером) вагинально или per os с 15 по 25 день цикла;• дуфастон (дидрогестерон)

по 10—20 мг 1 раз/сут. с 15 по 25 день цикла;• норколут (норэтистерон) по 5—10 мг с 16-го по 25-й день цикла;• 17-оксипрогестерона капронат по 125—250 мг на 14-й и 21-й день после остановки кровотечения;Б. ВМС с левоноргестелом {Мирена).

При ановуляторных кровотечениях:А. Комбинированные оральные контрацептивы: назначают с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 месяцев, 3 курса с перерывами на 3 месяца. Монофазные: ригевидон, микрогинон, минизистон,микрогинон 28, марвелон, нон-овлон. Двухфазные: антео-вин, секвостан, эунамин, физионорм, авирал. Трехфазные:тризистон, трирегол, триквилар.Б. Гестагены.

При наличии гиперпролиферативных процессов эндометрия гестагены назначают с 5-го по 25-й день цикла на протяжении 3-6 месяцев: ду-фастон (дидрогестерон) по 20—30 мг 1 раз/сут., нор-колут (норэтистерон) по 10—20 мг 1 раз/сут.. В. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и геста-генами:

С 1-го по 14-й день назначают эстрогены: микрофол-лин 8 дней по 1 табл. (0,05 мг), на 9—15-й дни по 2 табл. (0,1 мг) ежедневно.С 16-го по 25-й день назначают гестагены: прегнин 0,01г по 2 табл. сублингвально 2 раза/сут. или норколут(норэтистерон) по 0.01 г/сут., или утрожестан 200—300 мг 2 раз/сут. per vaginum. Г.

Циклическая терапия хорионическим гонадотропином и гестагенами.Проводится при повышенной эстрогенной насыщенности организма женщины: хориогонин по 3000 ME через день с 12 по 16-й день цикла или прегнин по 5000 ME на 13-й и 15-й день цикла, затем прегнин по 0,01г сублингвально 2 раз/сут.

с 16-го по 25-й день цикла. Гормональными препаратами второго ряда для лечения как овуляторных, так и ановуляторных ДМК, являются агонисты ГнРГ: гозерелин (золадекс) 3,76мг, депо-декапептил (трипторелин) 3,74 мг, лейкопролид (люпрон) 3,75 мг. Назначают их по 1 инъекции подкожно 1 раз в 28 дней на протяжении 3—4 месяцев.III этап.

Восстановление репродуктивной функции (стимуля-ция овуляции)Антиэстрогены. С 5-го по 9-й день индуцированного или спонтанного менструального цикла назначают кломифена цитрат по 50 мг 1 раз/сут. перед сном. Если овуляция не произошла, удваивают дозу препарата, а на третий месяц она доводится до 150—200 мг/сут.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Холестаз у кошек лечение - Муркин Дом

Лечение проводится в течение 3—6 месяцев. Гонадотропные препараты. Методика лечения: с 5-го по 14-й день цикла ежедневно вводится ФСГ (гонал-Ф, урофоллитро-пин, фоллистиман) по 75 ЕД с увеличением до 150—225 ЕД через 3—4 дня (максимальная доза 450 ЕД);

с 13-го по 16-й день цикла одномоментно вводится 9000—10 000 ЕД человеческого хориони-ческого гонадотропина (прегнил, хориогонин, профази).Возможно сочетанное применение антиэстрогенов с гона-дотропними препаратами: назначают с 5-го по 9-й день цикла кломифен по 100 мг/сут.

, с 10-го по 14-й день ФСГ (гонал-Ф, урофоллитропин) по 75—150 ЕД в день и вводится человеческий хорионический гонадотропин на 15-й день 9000 ЕД и на 16-й день — 3000 ЕД.Хирургические методы лечения ДМК репродуктивного возрастаАблация эндометрия проводится в случаях неэффективности гормонотерапии с применением лазера, или резектоскопа, или петли, или шарикового электрода под контролем гистероскопа.

Метод применяется у пациенток, которые не заинтересованы в деторождении, или имеют противопоказания к хирургическому лечению, или отказываются от него.Гистерэктомия — радикальный метод лечения меноррагии. Она показана пациенткам, которые не отвечают на гормональную терапию, и является последним этапом лечения, особенно у пациенток с рефрактерной меноррагией.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. Однако, несмотря на проведенное лечение, нередки рецидивы. Страдающие рецидивирующими ДМК больные должны находиться под диспансерным наблюдением. По данным JI. Р. Аветисова (1973), ДМК у девушек, особенно с менархе, в 28,2% случаев приводят к стойким нарушениям менструальной функции в период половой зрелости; у них отмечается высокий процент эндокринных форм бесплодия (до 75%).

См. также Маточные кровотечения, Менструальный цикл.

Библиография: Арсеньева М. Г. Коль-поцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний, Л., 1973, библиогр.; Бодяжина В. И., Tумилович Л. Г. и Tкаченко H. М. Некоторые вопросы нейро-эндокринной регуляции полового созревания у девочек, Акуш, и гинек., № 7, с.

3, 1971, библиогр.; Гинекологическая эндокринология, под ред. К. Н. Жмакина, с. 210, М., 1976, библиогр.; Гращенков Н. И. Гипоталамус, его роль в физиологии и патологии, М., 1964, библиогр.; ГрищенкоВ. И. Гипотермия и криохирургия в акушерстве и гинекологии, М.

, 1974, библиогр.; Давыдов С. Н. Негормональное лечение расстройств менструальной функции и климактерия, Л., 1974, библиогр.; Добротина А. Ф., Загрядская Л. П. и ХамадьяновУ. Р. Дисфункциональные маточные кровотечения, М., 1972, библиогр.; Шмакин К. Н. и др.

Основы эндокринологической гинекологии, М., 1966, библиогр.; Зайцев Н. А. Дисфункциональные маточные кровотечения, Киев, 1972, библиогр.; 3мановский Ю. Ф. Возрастные нейрофизиологические особенности и климактерические расстройства у женщин, М., 1975, библиогр.;

Руководство по эндокринологии, под ред. Б. В. Алешина и др., с. 417, М., 1973; Савельева Г. М., Водяник Н. Д. и Зайцева Е. П. Ведение больных с гиперпластическими и другими изменениями эндометрия в период климакса и менопаузы, Акуш, и гинек., № 5, с.

7, 1973, библиогр.; Савченко О. Н. Гормоны яичника и гонадотропные гормоны, Л., 1967, библиогр.; Тетер Е. Гормональные нарушения у мужчин и женщин, пер. с польск., Варшава, 1968; Тумилович Л. Г. Гипоталамус и его роль в регуляции гормональной функции яичников, Акуш, и гинек., № 12, с. 3, 1968, библиогр.; Чамов П. С. Дисфункциональные маточные кровотечения, пер. с болг., София, 1971.

Этиология и патогенез

Как правило, ДМК — проявление менее глубокого, чем при аменорее (см.), поражения системы гипоталамус — гипофиз — яичник — матка. Их причиной могут явиться стрессовые ситуации, неблагоприятные материально-бытовые условия, перемена климата, физ. переутомление, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции (как острые, так и хронические, особенно такие, как грипп, ангина, хрон, тонзиллит и т. д.).

Стрессовые ситуации особенно часто являются причиной ДМ К в период полового созревания. В детородном возрасте ДМК могут быть следствием бывших воспалительных процессов половых органов.

ДМК нередко представляют собой проявление начальных стадий различных патол, состояний — болезни Иценко — Кушинга, акромегалии, склерокистозных яичников, нарушения функции щитовидной железы, надпочечников и других желез внутренней секреции.

В результате неблагоприятных воздействий факторов окружающей среды на организм возникают нарушения гипоталамо-гипофизарной системы с последующим появлением функционально-морфол. изменений в яичниках и матке или, наоборот, первичные изменения в яичниках и матке вторично вызывают изменения на уровне центральных механизмов, осуществляющих регуляцию менструальной функции.

Большинство авторов считает, что ДМК чаще являются проявлением первичного, а не вторичного нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы.

И. А. Мануйлова с соавт. (1973) при ДМК обнаружила три типа выделения гонадотропных гормонов (см.): 1) высокий ациклический характер экскреции лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов; 2) умеренное снижение экскреции гонадотропинов с ациклическим характером экскреции обоих гормонов; 3) низкий уровень (нередко экскреция ЛГ ниже чувствительности метода) экскреции гонадотропинов.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Как правильно лечиться антибиотиками: советы

Различный уровень экскреции гонадотропинов, как правило, коррелируется соответствующей продукцией эстрогенов. Такой характер нарушений гипофизарно-яичниковых взаимоотношений указывает на сохранение чувствительности ткани яичников к стимулирующему влиянию гонадотропинов, что свидетельствует о преимущественно первичном поражении гипоталамо-гипофизарной системы при ДМК.

ДМК — довольно частое страдание женщин, причем чаще всего они встречаются в переходные возрастные периоды — в период полового созревания (см.) и в климактерический период (см.). Частое возникновение ДМК в период полового созревания (так наз. ювенильные кровотечения) и в климактерии объясняется особой «уязвимостью» в это время системы гипоталамус — гипофиз — яичник — матка, и прежде всего гипоталамуса.

В период полового созревания наступает морфол, зрелость гипоталамических структур, обеспечивающих гипоталамогипофизарную активность с формированием и закреплением характерной для них цикличности в выделении гормонов. В климактерии вследствие возрастной перестройки гипоталамуса нарушается строгая цикличность выделения гонадотропинов.

Возникновению нарушения нейрогуморальных взаимоотношений в климактерии способствуют и первичные изменения на уровне яичников и матки. Если в период полового созревания рецепторная система яичников и матки еще функционально неполноценна, вследствие чего реакции яичников на гонадотропины и матки на гормоны яичников недостаточны, то в климактерии деятельность яичников и матки угасает, что также отражается на восприятии ими действия гормонов.

В зависимости от патогенетических механизмов, клинико-морфол, особенностей ДМК разделяют на две группы: ановуляторные и овуляторные кровотечения.

К ановуляторным относят кровотечения, вызываемые кратковременной ритмической персистенцией фолликула (см. Ановуляторный цикл) и длительной функцией фолликула (фолликулов) — персистенция или атрезия фолликулов.

К овуляторным относятся кровотечения, наступающие при сохраненном, но ускоренном за счет укорочения фолликулярной фазы цикле, при укорочении лютеиновой фазы (гиполютеинизм), при удлинении лютеиновой фазы цикла (гиперлютеинизм).

Чаще всего встречаются два вида ДМК — ановуляторные кровотечения по типу персистенции и атрезии фолликулов и овуляторные кровотечения по типу гиполютеинизма.

В основе ановуляторных ДМК лежит отсутствие овуляции и лютеиновой фазы. При ДМК по типу персистенции фолликулов один или несколько фолликулов достигают стадии зрелости и, не овулируя, продолжают персистировать, выделяя эстрогены в большом количестве, что вызывает изменения в гормонально зависимых органах — прежде всего в матке и влагалище.

Атрезия фолликулов встречается значительно чаще, особенно в период полового созревания. При этом многие фолликулы растут, но, не достигнув стадии зрелости, подвергаются атрезии. Атрезия фолликулов сопровождается волнообразной секрецией эстрогенов с малыми колебаниями на невысоком уровне, что приводит к длительному постоянному эстрогенному воздействию.

При обратном развитии фолликулов в ответ на спад гормонов возникает кровотечение. Механизм кровотечения недостаточно изучен, но, по мнению большинства авторов, наибольшее значение имеет взаимосвязь изменений гормонального уровня в организме женщины с колебаниями сосудистого тонуса.

В результате спада уровня гормонов возникает застойное полнокровие эндометрия, наступает нарушение кровообращения с гипоксией и нарушением обмена веществ в нем. Появляются дистрофические участки, некрозы, следствием чего является длительное и неравномерное отторжение эндометрия.

Кроме изменений в сосудах, в механизме кровотечения имеет значение повышение чувствительности эндометрия к эстрогенам со снижением сократительной способности матки и затрудненное отторжение эндометрия вследствие уплотнения аргирофильной сетчато-волокнистой структуры слизистой оболочки тела матки.

Т. о., патол, процессы при ановуляторных ДМК одинаковы: продолжительное воздействие эстрогенов на матку, отсутствие овуляции и желтого тела, нарушение секреторных превращений эндометрия, гиперпластические процессы его в ответ на спад гормонов при выраженной сосудистой реакции эндометрия приводят к кровотечению.

Из овуляторных кровотечений чаще всего встречается ДМК при неполноценности желтого тела (гиполютеинизм). Оно обусловлено коротким и неполноценным развитием желтого тела, следствием чего является преждевременная гибель желтого тела или недостаточное выделение прогестерона. Не исключена возможность и недостаточной реакции рецепторного аппарата эндометрия на гормон желтого тела.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: