Перелом или трещина лицевой кости

Комплексный функциональный метод с использованием фиксатора-«стяжки»

Близким к идеальному методу лечения неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и нижних грудных позвонков является такой, который позволил бы осуществить надежную иммобилизацию поврежденного сегмента позвоночника после восстановления анатомической формы сломанного позвонка на срок, необходимый для заживления перелома, и одновременно не препятствовал бы созданию «мышечного корсета», освободил бы пострадавшего от необходимости пребывания в постели и ношения корсета.

Предложенный нами и разработанный при участии Э. А. Рамиха и А. И. Королевой комплексный функциональный метод лечения с временной внутренней фиксацией поврежденного отрезка позвоночника фиксатором-«стяжкой» отвечает некоторым из упомянутых задач. Основой_этого метода является временная внутренняя фиксация поврежденного отрезка позвоночника специальным металлическим фиксатором-«стяжкой».

Использование металла для фиксации сломанных позвонков не является новым. Wilkins (1886) впервые связал проволокой сломанные дужки позвонков. Novak (1952) впервые применил проволочный шов при лечении неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел позвонков у группы пострадавших. Havlin (1961) модифицировал технику наложения проволочного шва. Ladio (1959) для стабилизации переломо-вывихов грудной и поясничной локализации использует окончатый винтовой металлический фиксатор.

Показания: закрытые неосложненные компрессионные клиновидные переломы тел нижних грудных и поясничных позвонков.

В процессе лечения условно выделяются три периода. Первый период охватывает отрезок времени с момента поступления пострадавшего в стационар до осуществления оперативной внутренней фиксации.

Задачей первого периода является ликвидация острых явлений бывшего повреждения, улучшение общего состояния пострадавшего, исправление осевой деформации позвоночника, восстановление анатомической формы сломанного позвонка.

Этот же период является подготовительным для осуществления последующей внутренней фиксации. Средняя его продолжительность равна 7-10 дней.

Сразу же при поступлении пострадавшего в стационар, установлении диагноза п уточнении локализации повреждения осуществляется обезболивание места повреждения.

Обезболивание тела сломанного позвонка производят по Шнеку. Техника обезболивания описана выше. Пострадавшего укладывают на жесткую кровать. Под поврежденный отдел позвоночника подводят матерчатый гамак, на концах которого закреплены металлические тросы, перекидываемые через блоки, закрепленные па двух балканских рамах па кровати.

К тросам подвешивают груз по 3-5 кг. В течение первых 3-5 суток грузы увеличивают до 12-18 кг в зависимости от веса пострадавшего. С помощью такой постепенной реклинации удается не только исправить осевую деформацию позвоночника, но и добиться восстановления анатомической формы тела сломанного позвонка.

Co второго дня пострадавший начинает заниматься лечебной гимнастикой по комплексам, разработанным А. И. Королевой и Э. А. Рамихом. В основу этих гимнастических комплексов положена методика Е. Ф. Древинг, которая видоизменена с учетом короткого периода пребывания больного в постели и последующей ранней гимнастики в положении стоя.

Первый комплекс, рассчитанный на первые 2-3 суток, в основном предусматривает упражнения общегигиенического характера. Большое внимание уделяют дыхательным упражнениям. В это же время постепенно включают упражнения, рассчитанные на укрепление разгибателей спины.

Второй период комплексного функционального лечения охватывает» небольшой промежуток времени, необходимый для осуществления внутренней фиксации поврежденного отрезка позвоночника оперативным путем металлическим фиксатором-«стяжкой».

Фиксатор-«стяжка» состоит из соединительной муфты и двух крючьев. Соединительная муфта представляет собой цилиндрическую трубку длиной 50 мм. Ее внутренний диаметр равен 4,5 мм, наружный — 6 мм.

Обезболивание, как правило, производят по типу местного послойного инфильтрационного 0,25% раствором новокаина и дополняют введением 1% раствора новокаина к телу сломанного позвонка. Вполне допустим, а у особо реактивных больных предпочтителен эндотрахеальный наркоз.

Используют универсальный хирургический операционный стол, на который пострадавшего укладывают в положении на животе.

Руководствуясь анатомическими ориентирами, сопоставляемыми с имеющейся передне-задней спондилограммой, локализуют остистый отросток сломанного позвонка, который и маркируют металлической инъекционной иглой, введенной в его верхушку. Следует иметь в виду, что не всегда легко и просто определить остистый отросток сломанного позвонка, так как обычно к моменту оперативного вмешательства осевая деформация позвоночника устраняется и исчезает болевая реакция па давление.

Техникa oпeрации внутренней фиксации поврежденного отрезка позвоночника заключается в следующем. Срединным линейным разрезом по линии, соединяющей верхушки остистых отросков, послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Обнажают верхушки остистых отростков, покрытые надостистой связкой.

Справа или слева, в зависимости от характера деформации позвоночника в мосте повреждения, у боковой поверхности остистых отростков на 0,5 см от средней линии рассекают пояснично-грудную фасцию. Выбор стороны рассечения фасции, а в конечном итоге стороны установки фиксатора-«стяжки» зависит от того, имеется ли угловая деформация позвоночника в сторону.

Величина кожного разреза примерно соответствует протяженности 4-5 позвонков. С помощью скальпеля, ножниц и позвоночного распатора частично острым, частично тупым путем от боковой поверхности остистых отростков и дужек отделяют длинные мышцы спины на протяжении сломанного выше- и нижележащего позвонков.

Неизбежно возникающее кровотечение довольно быстро останавливается тампонадой марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. В ране становятся видимыми основания трех остистых отростков и межостистые промежутки, выполненные межостистыми связками.

Одни из крючьев фиксатора-«стяжки» откручивается от соединительной муфты. Крючья фпксатора-«стяжки», один из которых оставлен в связи с соединительной муфтой, острым изогнутым концом вводят в межостистый промежуток, они охватывают верхнюю поверхность остистого отростка позвонка, расположенного над сломанным позвонком.

Соединительная муфта ложится у основания остистых отростков по их боковой поверхности. Открученный ранее второй крючок острием вводят в межостистое пространство, он охватывает нижнюю поверхность остистого отростка позвонка, расположенного под сломанным позвонком, его конец, несущий резьбу, контактирует с соединительной муфтой.

Фиксации обычно подлежат три позвонка: поврежденный, выше- и нижележащий. Соответственно этому и устанавливают крючья фнксатора-«стяжки». Производят контрольную рентгенографию в передне-задней проекции, при помощи которой хирург убеждается, что фиксатор введен правильно.

Убедившись в точности расположения фиксатора-«стяжки», хирург производит обезболивание области сломанного тела введением 10 мл 1 % раствора новокаина. Естественно, что эту манипуляцию осуществляют только в том случае, если вмешательство производят под местным обезболиванием!

Больному придают положение разгибания. Если сломан поясничный позвонок, то большую гиперэкстензию придают ножному концу туловища; если поврежден нижний грудной позвонок, то придают переразгибание головному концу туловища. Это положение придают больному с помощью троса, закрепляемого при помощи кожаной манжетки или на голенях пострадавшего или на груди и положением операционного стола.

В положении переразгибания фиксатор-«стяжка» скручивается и стабилизирует поврежденный отдел позвоночника в положении достигнутой коррекции. При недостаточно полном расправлении компрессированного позвонка дополнительное расправление его тела происходит при натяжении фиксатора.

Следует знать, что при осуществлении оперативного вмешательства под местным обезболиванием приданное пострадавшему положение гиперэкстензии является довольно неприятным для него. Поэтому в таком положении он должен находиться минимальное время.

В процессе операции производят тщательный гемостаз. Послойно ушивают операционную рану. В подкожную клетчатку вводят резиновую полоску па 24 часа. Накладывают асептическую повязку.

После приобретения некоторого навыка при тщательном, последовательном и педантичном выполнении операции осуществление ее не составляет трудностей и занимает минимальное время.

Третий период комплексного функционального лечения является наиболее длительным. Начинается он фактически с момента окончания оперативного вмешательства, а заканчивается по выздоровлении больного.

Задачей третьего периода является максимально ранняя реабилитация пострадавшего и возвращение его к полезному труду.

Наличие прочной и надежной фиксации поврежденного отрезка позвоночника, достигнутой при помощи фиксатора-«стяжки», создает оптимальные условия для проведения активной функциональной терапии, способствующей быстрейшему заживлению перелома и созданию «мышечного корсета».

Вследствие надежной внутренней фиксации поврежденного отдела позвоночника через 14-16 суток после оперативного вмешательства можно поставить пострадавшего на ноги и проводить активную лечебную гимнастику в положении стоя. Эффективность раннего проведения лечебной гимнастики в положении стоя при отсутствии ограничения функции в неповрежденных отделах позвоночника совершенно очевидно.

Больного укладывают на кровать со щитом в положении на спине. Под спину на уровне поврежденного отдела позвоночника подводят гамачок с грузами на его концах по 3-5 кг с каждой стороны. В течение первых послеоперационных дней пострадавший обычно получает обезболивающие и антибиотики. В случае необходимости проводят соответствующее симптоматическое лечение.

С первого дня после операции пострадавший начинает заниматься лечебной гимнастикой. Комплекс гимнастических упражнений в 1 — 3-й сутки рассчитан на 10-15 минут и строится из общегигиенических к общеукрепляющих упражнений. Это преимущественно статические и динамические дыхательные упражнения (полное дыхание, брюшное дыхание по И. М. Саркизову-Сиразини). Упражнения подбирают строго индивидуально с учетом состояния больного.

На 2-е сутки после оперативного вмешательства пострадавшему разрешается осторожно повернуться на бок. Сменяют повязку, удаляют резиновый выпускник, ревизуют рану. Накладывают асептическую повязку.

На 4-е сутки после операции вводят комплекс упражнений, рассчитанных на укрепление мышц нижних конечностей и разгибателей спины. Продолжаются дыхательные упражнения. Этими гимнастическими упражнениями пострадавший постепенно подготавливается к переходу из горизонтального в вертикальное положение. Комплекс упражнений рассчитан на 15-20 минут и повторяется в течение дня 5-6 раз.

Начиная с 7-х суток вводят третий комплекс гимнастических упражнений. Этот комплекс предусматривает еще более интенсивную тренировку мышц спины и нижних конечностей. Дополнительно включают упражнения в положении на животе. На 8-9-е сутки снимают швы.

На 4-16-е сутки пострадавшему разрешают встать. Гимнастические упражнения этого периода объединены в четвертый комплекс. Он обычно начинается серией упражнений предыдущих комплексов, после чего пострадавшего переводят в вертикальное положение. В первый день по страдавший обычно осваивается с вертикальным положением, стоит у кровати, пытается ходить по палате. Гимнастика заканчивается рядом динамических дыхательных упражнений в положении лежа.

ПОДРОБНЕЕ:  Диета после операции на кишечнике — правила питания, меню на неделю

Через 3-4 суток после перехода пострадавшего в вертикальное положение гимнастические упражнения проводят в основном из положения стоя. Дополнительно к силовым упражнениям предыдущих комплексов включают упражнения для нижних конечностей и таза, для разгибателей спины. Отдыхом между упражнениями служат свободная ходьба и дыхательные упражнения. Этот пятый комплекс рассчитан на 35-40 минут.

Обычно к концу 3-й — началу 4-й недели после операции внутренней фиксации пострадавшего в хорошем состоянии выписывают на амбулаторное лечение. В домашних условиях он продолжает заниматься лечебной гимнастикой в основном из пятого комплекса. Продолжительность занятий гимнастикой по 30-40 минут 3-4 раза в день.

Примерно к концу 2-го месяца после операции разрешается работа, не связанная со значительным физическим напряжением. В последующем крайне желательно систематическое постоянное занятие лечебной гимнастикой.

Такова общая схема комплексного функционального лечения неосложненных клиновидных компрессионных переломов тел позвонков поясничной и нижней грудной локализации. Естественно, что в зависимости от индивидуальных особенностей пострадавшего, характера и локализации повреждения, возраста и т. п. эта схема может варьировать.

Описанный комплексный функциональный метод лечения с применением фиксатора-«стяжки» методом выбора при лечении различных видов неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничного и грудного отделов позвоночника, в частности компрессионных клиновидных неосложненных переломов тел поясничных и грудных позвонков с различной степенью снижения их высоты, неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и грудных позвонков с отрывом краниовентрального угла, компрессионных переломов поясничных позвонков с разрывом замыкатслыюй пластинки — так называемых проникающих переломов.

С. С. Ткаченко (1970) модифицировал фиксатор-«стяжку», назван ее «специальной», и видоизменил методику ее наложения. Модификация «стяжки» состоит в некотором изменении угла наклона крючьев. По нашему мнению, ото несколько снижает возможность ее «работы» на скручивание.

Более серьезные возражения имеются по рекомендуемой С. С. Ткаченко технике вмешательства. Крючья-«стяжки» крепятся по за остистые отростки, а за полудужкп, для чего предварительно отслаивают желтые связки, производят «частичную резекцию части дужки» вблизи ее корня.

В образованные при частичной резекции дужек дефекты вводят крючья-«стяжки». Таким образом, в просвет позвоночного капала вводят инородные металлические тела, на прерывание которых эпидуральная клетчатка безусловно будет реагировать. Трудно сказать, какое влияние с последующем окажут все эти моменты на взаимоотношения спинного мозга со стенками позвоночного канала.

Рекомендации автора при переломе тела одного позвонка фиксировать не 3, а 4 позвонка едва ли являются оправданными.

trusted-source3], [4], [5], [6]

Консервативное лечение перелома скуловой кости и скуловой дуги

Консервативное лечение показано при свежих переломах скуловой дуги или кости без существенного смещения отломков.

Внутриротовой метод Keen

Этот метод показан при переломах третьего класса и состоит в том, что в верхне-заднем отделе свода преддверия рта производят разрез позади скуло-альвеолярного гребня, через который вводят короткий и прочный элеватор, продвигают его под смещенную кость и энергичным движением вверх и наружу репонируют ее в правильное положение.

Метод Wielage

Метод является модификацией метода Keen с той лишь разницей, что он применяется для вправления как скуловой кости, так и скуловой дуги.

С этой целью можно также использовать ретрактор А. Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е. А. Глукиной, который тупо проводят через рану в область переходной складки на уровне проекции верхушек корней зубов, достигая поверхности бугра верхней челюсти (при вправлении скуловой кости) или чешуйчатой части височной кости (при вправлении скуловой дуги).

Нажатие кисти руки на бранши ретрактора способствует смещению фрагментов кости и установлению их в правильное положение; свободной рукой врач контролирует движение отломков. Лечебный эффект определяют по результатам клинического и рентгенологического обследования больного в послеоперационном периоде.

Метод М. Д. Дубова

Указанный метод заключается в удлинении разреза Keen-Wielage до первого резца для одновременной ревизии передне-боковой стенки верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи. Он показан при лечении переломов скуловой кости, сочетающихся с мелкооскольчатым повреждением верхнечелюстной пазухи.

В этих случаях отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, освобождают ущемленные между отломками мягкие ткани, вправляют (с помощью шпателя или ложки Буяльского) отломки кости, удаляют обрывки слизистой оболочки и сгустки крови. Затем поднимают пальцем отломки нижней стенки глазницы и йодоформно-марлевым тампоном, пропитанным вазелином, плотно заполняют полость (для удержания отломков в правильном положении).

Метод Duchange

Специальными щипцами Дюшанжа, снабженными щечками с острыми зубцами, захватывают скуловую кость и вправляют ее. Таким же образом осуществляют репозицию скуловой кости щипцами Ш. К. Чхолария.

Метод А. А. Лимберга

Метод применяют при сравнительно небольшой давности перелома (до 10 суток). Смещенную скуловую дугу или кость захватывают снаружи (через прокол кожи) специальным однозубым крючком с поперечно расположенной ручкой и вытягивают в правильное положение. Однако у некоторых больных при V-образном переломе скуловой дуги однозубый крючок А. А.

Лимберга не обеспечивает одинакового уровня выведения отломков, так как его можно подвести лишь под один отломок, а другой либо остается на месте, либо смещается (вправляется) с отставанием от первого. Чтобы устранить этот недостаток, Ю. Е. Брагин предложил двузубый крючок, имеющий более удобную ручку, выполненную с учетом анатомических особенностей кисти хирурга, и отверстие на каждом зубце. Через эти отверстия проводят лигатуры под отломки скуловой дуги для фиксации их к наружной шине.

Метод П. В. Ходоровича и В. И. Бариновой

Данный метод предусматривает применение усовершенствованных щипцов, позволяющих при необходимости смещать отломки кости не только кнаружи, но и во всех других направлениях.

Метод Ю. Е. Брагина

Метод можно применять даже при очень застарелых переломах (давностью более 3 недель) благодаря тому, что аппарат построен по принципу винта, позволяющему при минимальных усилиях хирурга постепенно наращивать смещающую (репонирующую) силу воздействия на скуловую кость, распределяя и передавая ее на кости черепа через две опорные площадки.

Метод В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича

Указанный метод можно использовать как при свежих, так и при застарелых переломах. Преимущество метода состоит в том, что для установления аппарата требуется лишь одна опора (в области теменной кости). Применение аппарата В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича позволяет почти полностью исключить более сложные хирургические методы вправления скуловой кости и дуги с наложением костных швов.

https://www.youtube.com/watch?v=nS1v4Vfrx74

Благодаря применению этого метода в нашей клинике при лечении свежих переломов скулового комплекса хорошие результаты получены в 95.2% случаев, удовлетворительные — в 4.8%, при лечении застарелых (11-30 суток) переломов — соответственно 90.9% и 9.1%, при лечении неправильно сросшихся переломов (свыше 30 суток) — 57.2% и 35.

Контурная пластика лица при переломах скулового комплекса показана при нормальной функции нижней челюсти и косметических дефектах давностью свыше 1-2 лет. Паллиативные операции — резекция венечного отростка нижней челюсти или остеотомия и репозиция скуловой дуги — показаны при нарушении функции нижней челюсти.

Если хирург не располагает одним из описанных выше аппаратов для вправления застарелых переломов со смещением отломков, происшедших 10 и более дней назад, вправлять отломки бескровными и оперативными способами зачастую нецелесообразно. В таких случаях осуществляют одномоментную рефрактуру, репозицию и фиксацию отломков скуловой кости или медленную репозицию отломков путем их эластического (резинового или пружинного) вытяжения.

Если перечисленные способы оказались неэффективными, для осуществления одномоментной оперативной репозиции и фиксации скуловой кости, дуги или их отломков можно использовать различные доступы: внутриротовой (подскуловой и транссинусный), височный, подвисочный, орбитальный, скуло-арочный.

Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)

Волосы в области виска сбривают и производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 2 см, несколько отступив назад от границы волосяного покрова. В разрез вводят длинный широкий элеватор, продвигают его под скуловую дугу. Контролируя снаружи пальцами другой руки, репонируют с помощью элеватора смещенную кость.

Вправление скуловой кости и нижней стенки глазницы через клыковую ямку и верхнечелюстную пазуху по Kazanjian-Converse

Сделав внутриротовой разрез по переходной складке в пределах клыковой ямки, обнажают ее, подняв вверх слизисто-надкостничный лоскут, который удерживают изогнутым крючком. В переднебоковой стенке внутричелюстной пазухи делают окно, через которое из нее удаляют кровяные сгустки.

Пальцем обследуют стенку верхнечелюстной пазухи, выявляют место перелома нижней стенки глазницы и уточняют степень вдавления скуловой кости в верхнечелюстную пазуху. Костные стенки верхнечелюстной пазухи и скуловую кость репонируют посредством тампонады полости пазухи мягкой резиновой трубкой, заполненной марлевыми полосками (предварительно пропитанными маслом и раствором антибиотиков).

Для упрощения этого метода можно делать разрез слизистой оболочки по всей длине переходной складки на стороне повреждения, что позволяет приподнять вверх широко отслоенные мягкие ткани и осмотреть переднюю и заднюю поверхности верхней челюсти, зону скуло-челюстного шва и нижние отделы скуловой кости.

После вскрытия верхнечелюстной пазухи осматривают и пальпируют заднюю и нижнюю стенки глазницы. При этом выясняют наличие внедрения скуловой кости в верхнечелюстную пазуху, перелома нижнем стенки глазницы, пролабирования жировой клетчатки орбиты или щеки в верхнечелюстную пазуху, попадания в нее мелких костных осколков и сгустков крови.

Затем с помощью узкого распатора вправляют скуловую кость и стенки верхнечелюстной пазухи, а затем туго тампонируют ее йодоформной марлей, как это рекомендуют Bonnet, А. И. Косачев, А. В. Клементов, Б. Я. Кельман и др. Тампон, конец которого выводят в нижний носовой ход, извлекают через 12-20 дней (в зависимости от давности перелома и степени сложности вправления отломков кости из-за формирования фиброзных спаек).

ПОДРОБНЕЕ:  Пиелокаликоэктазия правой почки при беременности: симптомы, лечение - Секреты Здоровья

Длительная тампонада верхнечелюстной пазухи дает хороший эффект и не вызывает осложнений, среди которых особенно тягостным для больных является развитие диплопии. Некоторые авторы рекомендуют вместо йодоформной марли применять надувные резиновые баллоны.

Наложение шва на кость

Gill предложил после репозиции скуловой кости распатором через височный или внутриротовой разрез производить два дополнительных разреза в области скуло-лобного и скуло-верхнечелюстного швов, а затем по обе стороны от места перелома делать бором по одному отверстию.

Подвешивание и вытяжение скуловой кости

Подвешивание и вытяжение скуловой кости производят в тех случаях, когда ее не удается вправить по методу Wielage через внутриротовой доступ. При подвешивании по методу Kazanjian с помощью разреза у нижнего края нижнего века обнажают скуловую часть подглазничного края.

В кости просверливают отверстие, через которое проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали. Конец ее выводят наружу и загибают в виде крючка или петли, с помощью которых осуществляют эластичное вытяжение к штативу-стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку. Подойти к кости можно также через внутриротовой разрез Caldwell-Luc.

Вытяжение скуловой кости

Вытяжение скуловой кости (обычно кнаружи и вперед) осуществляют при помощи полиамидной нити, продетой через отверстие в ней. Скуловую кость обнажают с помощью наружного разреза в месте ее наибольшего западения. Опыт показывает, что полиамидная нить меньше чем проволока раздражает мягкие ткани и легко извлекается по окончании вытяжения, которое осуществляется через стержень, вмонтированный сбоку в гипсовую шапочку.

Подвешивание скуловой кости вместе с верхней челюстью можно осуществить либо назубно-внеротовым аппаратом Я. М. Збаржа, либо индивидуально изготовленной пластмассовой верхнечелюстной шиной с внеротовыми стержнями, либо оперативными методами Adams, Federspil или Adams-T. В. Чернятиной.

Н. А. Шинбирев предложил фиксировать скуловую кость однозубым крючком А. А. Лимберга (которым он ее вправлял) к головной гипсовой повязке.

trusted-source10], [11], [12], [13]

Лечение компрессионных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков

Сохранность связочного аппарата, в частности передней и задней продольных связок, при компрессионных оскольчатых переломах дает право ряду авторов высказаться в пользу консервативного лечения, заключающегося в одномоментном форсированном вправлении с последующей иммобилизацией в течение 3-4 месяцев (Holdswortli) -9-12 месяцев (А. В. Каплан).

Методика форсированного одномоментного вправления аналогична описанной нами при лечении компрессионных клиновидных переломов.

Длительность ношения корсета диктуется сроками наступления спонтанного переднего костного блока за счет обызвествления передней продольной связки.

Консервативное лечение с исходом в спонтанный передний костный блок часто не приносит выздоровления пострадавшему. Как показали многочисленные находки в процессе оперативных вмешательств по поводу застарелых компрессионных оскольчатых переломов тел позвонков, причиной болей и других осложнений даже при наступлении переднего спонтанного костного блока является интерпозиция масс разорванных дисков между фрагментами сломанного тела.

Наличие такой интерпозиции приводит к тому, что с телами смежных позвонков оказывается спаянным только передний фрагмент сломанного позвонка. Задний же, наиболее ответственный в функциональном отношении фрагмент остается подвижным. Наличие подвижного фрагмента, а также остатки поврежденных дисков являются причиной болей и других поздних осложнений. Поэтому неэффективным в этих случаях оказывается и задний спондилодез.

Операция частичного замещения тела позвонка

Показанием к операции частичной резекции тела сломанного позвонка с последующим передним спондилодезом по типу частичного замещения является наличие компрессионного оскольчатого перелома тела позвонка.

Задачей предпринимаемого оперативного вмешательства являются создание условии для наступления переднего костного блока между задним фрагментом тела сломанного позвонка и телами смежных позвонков с устранением имеющейся интерпозиции массами разорванных межпозвонковых дисков; удаление остатков поврежденных межпозвонковых дисков; восстановление нормальной высоты поврежденного переднего отдела позвоночника и нормализация анатомических взаимоотношений в задних элементах позвонков.

Чем ранее производится вмешательство, тем технически легче и проще осуществить его. Срок вмешательства в каждом отдельном случае зависит от состояния пострадавшего, от степени выраженности общих явлений бывшей травмы, наличия пли отсутствия сопутствующих повреждений.

Лучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с релаксантами. Достигаемые при этом виде обезболивания мышечная релаксация и выключение спонтанного дыхания значительно облегчают техническое выполнение операции. Обязательно своевременное тщательное и педантичное замещение кровопотери.

Положение пострадавшего на операционном столе зависит от избранного оперативного доступа.

Существующие оперативные доступы к поясничным позвонкам можно разделить на три группы: задний и задне-наружный, передний чрезбрюшинный, передний и передне-наружный внебрюшниные доступы.

Задний доступ наиболее широко применяется в ортопедии и травматологии. Этот доступ создает достаточный простор для манипуляций на остистых, поперечных и суставных отростках, а также дужках поясничных позвонков.

Задне-наружный доступ (люмботрансверзэктомия) широко используется хирургами-фтизиатрами для радикального вмешательства на очаге поражения при туберкулезном спондилите поясничной локализации. Наш опыт подтверждает мнение о том, что этот оперативный доступ позволяет осуществлять только «малые» вмешательства на телах позвонков, такие, как кюретаж очага, биопсия, так как не создает достаточного простора манипуляциям и не позволяет осуществлять за ними визуальный контроль.

Рядом хирургов используется передний чрезбрюшинный оперативный доступ. По мнению Hensell (1958), этот доступ не получил распространения из-за частых осложнений в виде динамической непроходимости кишечника и тромбоза сосудов брыжейки. В 1932 г. В. Д.

Чаклин предложил левосторонний передне-наружный внебрюшинный доступ к нижним поясничным позвонкам. В последующем этот доступ был модифицирован применительно к верхним поясничным позвонкам. Hensell (1958) описал передний внебрюшинный доступ, осуществляемый через парамедиальный разрез.

Оптимальными оперативными доступами являются следующие.

  1. К пояснично-крестцовому отделу позвоночника и поясничным позвонкам, включая каудальный отдел II поясничного позвонка, — передний внебрюшинный парамедиальный доступ.

К этим отделам позвоночника может быть также использован и передне-наружный внебрюшинный как лево-, так и правосторонний доступ по В. Д. Чаплину. Недостаткам доступа В. Д. Чаклина является его большая травматичность.

  1. Ко II поясничному позвонку при необходимости осуществления манипуляций и на I поясничном межпозвонковом диске, включая каудальный отдел тела I поясничного позвонка, — левосторонний внебрюшинный передне-наружный доступ с резекцией одного из нижних ребер.

При необходимости этот оперативный доступ легко может быть превращен в внебрюшинно-трансторакальный доступ, позволяющий одномоментно осуществлять манипуляции и на поясничном, и па грудном отделах позвоночника.

  1. К I поясничному позвонку при необходимости осуществления манипуляций на краниальном отделе II поясничного позвонка и теле II поясничного позвонка — чресплевральный доступ с диафрагмотомией. У отдельных субъектов этот оперативный доступ позволяет осуществить вмешательство и на краниальном отделе III поясничного позвонка.
  2. К нижним грудным, средним и верхним грудным позвонкам — чресплевральный как право-, так и левосторонний оперативный доступ.

Манипуляции на позвонках. Одним из оперативных доступов обнажают тело сломанного позвонка и смежные с ним поврежденные межпозвонковые диски. Для удобства манипулирования па позвонках необходимо, чтобы полностью были обнажены тело сломанного позвонка, межпозвонковый диск и каудальная половина вышележащего позвонка, межпозвонковый диск и краниальная половина нижележащего позвонка.

Широкими изогнутыми элеваторами, введенными между передней продольной связкой и превертебральной фасцией, оттесняют и защищают крупные кровеносные сосуды. Необходимо периодически ослаблять натяжение сосудов для восстановления в них нормального кровотока.

Обычно паравертебральные ткани имбибированы кровью, излившейся в момент травмы. Передняя продольная связка может быть продольно расслоена, но никогда не бывает разорванной в поперечном направлении. Обычно разорванные межпозвонковые диски лишены свойственного им тургора и не выстоят в виде характерных валиков.

На уровне III поясничного позвонка в переднюю продольную связку вплетаются волокна левой срединной ножки диафрагмы. Ножку диафрагмы прошивают провизорной лигатурой и отсекают. Следует помнить, что по ее медиальному краю проходит почечная артерия. Выделяют, перевязывают и рассекают две пары поясничных артерий и вей, проходящие по передней поверхности тел позвонков.

Фартухообразно рассекают переднюю продольную связку и на правом основании откидывают вправо. Разрез ее производят по левой боковой поверхности тела сломанного позвонка, смежного межпозвонкового диска, каудальной половине вышележащего и краниальной половине нижележащего позвонка, параллельно и несколько кнутри от пограничного симпатического ствола.

После отделения и откидывания вправо передней продольной связки обнажают передне-боковую поверхность тел позвонков. Пинцетом удаляют отломки. Обычно имеется один большой фрагмент переднего отдела тела сломанного позвонка, под которым расположены более мелкие фрагменты, сгустки фибрина, интерпонированные массы межпозвонковых дисков.

Костные фрагменты удаляются довольно легко, они связаны с позвонком только фиброзными тканями. В зависимости от характера повреждения удаляется большая или меньшая часть сломанного позвонка. Нередко от сломанного позвонка остаются только боковые и задняя его части.

Обязательному полному удалению подлежат разорванные диски. Удаляют каудальную пластинку вышележащего и краниальную пластинку нижележащего позвонков. После удаления всех поврежденных тканей образуется прямоугольный дефект, стенками которого являются задний и боковые отделы сломанного позвонка, каудальная и краниальная поверхности, тел смежных позвонков.

Необходимость в передней декомпрессии возникает при осложненных переломах. Задний фрагмент сломанного позвонка смещается кзади и, деформируя позвоночный канал, вызывает сдавление спинного мозга. В этих случаях под контролем зрения удаляют выстоящий в просвет позвоночного канала задний фрагмент сломанного тела и производят операцию полного замещения тела позвонка.

ПОДРОБНЕЕ:  Иммуноглобулин человека нормальный инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Human normal immunoglobuline р-р д/инф. 1.25 г/25 мл: бутылка 1 шт. (18686) - справочник препаратов и лекарств

Передний спондилодез

Показания к операции: раздробленные оскольчатые компрессионные переломы тел шейных позвонков. При отсутствии специальных показаний к немедленному вмешательству проводят операцию на 3-1-е сутки после повреждения. Предоперационная подготовка заключается в следующем.

Производят скелетное вытяжение за кости свода черепа. Пострадавшего укладывают на жесткую постель со щитом. Так как при этих повреждениях обычно имеется осевая деформация позвоночника под углом, открытым кпереди, вытяжение за череп осуществляется в горизонтальной плоскости.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Пострадавшего укладывают на операционный стол в положении на спине. Скелетное вытяжение за кости свода черепа. Под падплечья пострадавшего подкладывают жесткую клеенчатую плоскую подушку высотой 10-12 см.

Тяга за кости свода черепа осуществляется по оси, проходящей несколько книзу от горизонтальной плоскости, вследствие чего голова пострадавшего оказывается несколько запрокинутой кзади, а шея — в положении экстензии. Кроме того, голова поворачивается несколько вправо так, что подбородок оказывается обращенным вправо под углом в 15-20°.

Оперативный доступ. Применяют поперечный по одной из шейных складок или по передне-внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Преимущество следует отдать левостороннему доступу, но может быть использован и правосторонний.

Манипуляции на позвоночнике. После обнажения области повреждения, прежде чем приступить к манипуляциям на телах позвонков, следует убедиться в точной локализации повреждения.

При известном навыке тело поврежденного позвонка определяют по наличию кровоизлияний в окружающих паравертебральных образованиях, цвету и характеру передней продольной связки, которая в месте повреждения обычно бывает более тусклой. Иногда в ней обнаруживаются небольшие продольные разрывы и расслоения волокон, она несколько утолщена, покрыта тонким слоем фибрина.

Может быть обнаружено выстояние передней части сломанного тела кпереди, снижение высоты его передних отделов, сужение или полное исчезновение смежных межпозвонковых дисков, перекрываемых вентральными пластинками сломанного тела и тел смежных позвонков.

Наиболее убедительные данные обнаруживаются при отслоении передней продольной связки: перелом вентральной замыкательной пластинки тела, синюшное ее окрашивание, меньшая плотность, выпадение масс пульпозных ядер поврежденных смежных дисков. На первых порах все же лучше даже при полной, казалось бы, уверенности и точности локализации поврежденного позвонка прибегнуть к контрольной спондилографии с предварительной маркировкой толстыми металлическими спицами.

Для этого после обнажения передних отделов позвоночника в межпозвонковые диски, расположенные выше и ниже предполагаемого сломанного позвонка. вводят по одной металлической спице и производят контрольную боковую спондилограмму, на основании которой и определяют правильность локализации места повреждения.

Переднюю продольную связку рассекают в виде лежащей на боку буквы Н. Ее параллельные линии проходят через тела выше- и нижележащих тел позвонков, а поперечная линия — ближе к левой стороне тела позвонка. На эту, казалось бы, незначительную техническую деталь мы обращаем внимание потому, что отслойка левого бортика рассеченной передней продольной связки представляет известные технические трудности.

Рассеченную переднюю продольную связку отслаивают при помощи тонкого острого долота с передней поверхности сломанного тела, смежных межпозвонковых дисков, каудального отдела вышележащего и краниального отдела нижележащего тел позвонков. При свежих повреждениях, как упоминалось выше, передняя продольная связка окатывается пропитанной кровью.

Под связкой можно обнаружить кровяные сгустки. Из сломанного тела выделяется темная венозная кровь. Оно может быть мягким и мнется под долотом. При помощи костных ложек и долот удаляют отломки сломанного тела позвонка, сгустки фибрина, костный детрит и массы разорванных дисков.

Костные фрагменты, как правило, легко удаляются даже пинцетом. Известные трудности представляет удаление остатков поврежденных дисков, особенно их фиброзных колец. Поврежденные диски удаляют но возможности полностью, за исключенном задне-боковых отделов их фиброзных колец.

При удалении костных фрагментов следует сохранять боковые компактные, пластинки тел позвонков. При помощи острого тонкого долота снимают и удаляют замыкательные пластинки па прилежащих телах смежных позвонков примерно на 1/2 или 3/4 их передне-заднего диаметра.

При удалении замыкательных пластинок необходимо сохранять их лимб, который в виде небольшого козырька нависает над телами. Сохранение лимба поможет удержать на месте вставленный в дефект позвонка костный трансплантат, не давая ему выскользнуть кпереди.

В результате проведенных манипуляций в месте поврежденного тела и прилежащих межпозвонковых дисков образуется дефект прямоугольной формы. Его верхней стенкой является тело вышележащего позвонка, у которого в результате удаления замыкательной пластинки обнажена губчатая кость, нижней стенкой — обнаженный спонгиозный слой нижележащего позвонка, а задней — спонгиозный слой задней части сломанного позвонка.

Для заполнения образованного костного дефекта может быть использован как ауто-, так и гомопластический костный трансплантат.

В образованный дефект тела позвонка вставляют компактно-спонгиозный аутотрансплантат, взятый в виде прямоугольника из гребня крыла подвздошной кости. Вертикальный размер трансплантата должен быть на 1,5-2 мм больше, чем тот же размер дефекта позвонка.

Задняя, верхняя и нижняя стенки трансплантата должны представлять собой губчатую кость. В момент введения трансплантата в дефект шейному отделу позвоночника придают несколько большую экстензию, благодари чему вертикальный размер дефекта несколько увеличивается.

После установки трансплантата шейному отделу позвоночника придают прежнее положение. Трансплантат прочно удерживается в дефекте телами смежных позвонков. Лоскут отслоенной передней продольной связки укладывают на его место и фиксируют тонкими капроновыми швами.

По ходу операции осуществляют тщательный гемостаз. Обычно, как правило, незначительная кровопотеря возникает только при манипуляциях на телах позвонков; все же остальные этапы оперативного вмешательства не сопровождаются кровопотерей. Вводят антибиотики.

Все манипуляции па позвоночнике должны быть мягкими и плавными. В противном случае в послеоперационном периоде может возникнуть восходящий отек спинного мозга. Каждые 8-10 минут следует ослаблять крючки, растягивающие края раны (особенно наружный), для восстановления кровотока в сонной артерии и оттока венозной крови из головного мозга по системе внутренней яремной вены.

После восстановления спонтанного дыхания производят экстубацию. Пострадавшего переводят в послеоперационную палату и укладывают на жесткую постель. Под область шеи подкладывают мягко-эластический валик. Осуществляют скелетное вытяжение за кости свода черепа в горизонтальной плоскости грузом 4-6 кг.

Проводят симптоматическое медикаментозное лечение, вводят антибиотики. По показаниям применяют дегидратационную терапию. В послеоперационной палате все должно быть готово к экстренной интубации и трахеостомии в случае возникновения расстройств со стороны дыхания.

На 7-8-е сутки снимают швы и прекращают скелетное вытяжение. Накладывают краниоторакальную гипсовую повязку сроком на 3 месяца. При отсутствии сопутствующих неврологических расстройств или остаточных явлений повреждения спинного мозга или его элементов трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели после снятия гипсовой повязки.

На контрольных спондилограммах отмечается правильная ось шейного отдела позвоночника н восстановление анатомической формы его передних отделов. Передний костный блок IV-VI шейных позвонков.

При наличии грубых петрологических симптомом сдавления передних отделов спинного мозга, вызванных смещенном л сторону позвоночного капала заднего фрагмента тела сломанного позвонка пли наличием других симптомов, указывающих на прогрессирующее сдавлен не спинного мозга, и процессе описанного выше оперативного вмешательства может быть осуществлена передняя декомпрессии позвоночного канала с последующим полным замещением тела позвонка.

Для итого операцию частичной резекции и частичного замещения дополняют тем, что, помимо передних отделов сломанного позвонка, дополнительно удаляют его задние отделы. Если имеется многооскольчатый перелом тела, то удаление его задних отделов не представляет трудностей.

Если же задний фрагмент сломанного тела является единым отломком, то удаление его следует производить с известной осторожностью, чтобы не повредить расположенный за задней продольной связкой дуральный мешок. Наиболее ответственным и трудным является удаление задней компактной пластинки тела позвонка.

Известно, что передняя продольная связка прочно фиксирована к передней поверхности тел позвонков и в виде мостика перекидывается через межнозвонковые диски. В отличие от этого задняя продольная связка прочно фиксирована к задней поверхности фиброзных колец межпозвонковых дисков и довольно непрочно связана с задней поверхностью тел позвонков.

Значительного кровотечения из венозных синусов тела позвонка, как правило, не возникает, так как последние повреждены в момент травмы и тромбированы.

Для восстановления опорности и стабильности позвоночника операцию заканчивают полным замещением тела позвонка. Технически полное замещение тела позвонка производится так же, как и частичное замещение тела. Следует обратить внимание на то, чтобы передне-задний диаметр трансплантата был на 2-3 мм меньше передне-заднего диаметра удаленного тела позвонка.

Как и для частичного замещения тела позвонка, для полного замещения тела шейного позвонка можно использовать как ауто-, так и гомокость. Однако предпочтение следует отдать аутотрансплантату.

Послеоперационный период проводят так же, как и послеоперационный период после операции частичного замещения тела шейного позвонка.

trusted-source10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector