ПОСОБИЕ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ.. Семиотика клинической электроэнцефалографии

  1. венозная дисциркуляция
  2. трепанация черепа последствия
  3. вокадин свечи

Основные задачи клинической оценки «спонтанной» ээг

Для адекватной оценки вклада КЭЭГ в клиническую нейрофизиологию необходимо кратко напомнить задачи, решаемые при рутинном анализе спонтанной ЭЭГ. Целью такого анализа является клиническое заключение, при формулировании которого решаются в комплексе следующие задачи:

  1. Отнесение ЭЭГ к разряду «нормальных» или патологических и оценка выраженности патологических изменений.
  2. Выявление комплекса характерных паттернов, дополняющих клинические данные при постановке синдромологического или нозологического диагноза, что наиболее существенно при диагностике эпилепсии и эпилептических припадков.
  3. Оценка тяжести состояния больного и прогноза заболевания по характеру изменений ЭЭГ.
  4. Определение топики патологических изменений в мозге как элемент решения вышеперечисленных задач.

Значимость каждой из этих задач меняется в зависимости от конкретной клинической ситуации, но в любом случае результат их решения должен быть сформулирован в виде текста, понятного клиницисту невропатологу, психиатру или врачу другой специальности, связанной с оценкой состояния мозга.

Естественный вопрос, возникающий при оценке возможностей компьютеризированной электроэнцефалографии, — в какой мере может компьютерная программа «заменить» электроэнцефалографиста при написании клинического заключения.

На данном этапе следует сразу сказать, что адекватного решения этой задачи в настоящее время не существует. Связано это с тем, что сам клинический анализ ЭЭГ не является выделенной процедурой, а совершается по существу уже в процессе записи, что необходимо для контроля качества регистрации, выработки стратегии исследования и определения в зависимости от получаемых данных необходимости и возможности проведения тех или иных функциональных проб, их продолжительности и интенсивности.

Чтобы охарактеризовать сложность проблемы, отметим только, что важнейшим моментом компьютерного анализа ЭЭГ является ввод в процессор безартефактной записи, а полноценной программы надежного распознавания даже таких традиционных артефактов, как движения глаз, до настоящего времени не разработано (Ifeactor Е.С. et al., 1990).

Визуальный анализ ЭЭГ на артефакты необходимо включает ее клиническую характеристику, так что, решив вопрос о безартефактности данного участка кривой, электроэнцефа-лографист фактически уже имеет и клиническую оценку, что делает бессмысленным последующий компьютерный ее анализ и определяет субъективность результатов как следствие субъективного выбора вводимой в диагностическую программу информации.

Необходимость предварительного просмотра ЭЭГ сводит на нет и выигрыш во времени, каковой является одним из предполагаемых преимуществ «замены» электроэнцефалографиста компьютером.

По тем же причинам на настоящий момент представляются беспочвенными надежды на то, что компьютерная электроэнцефалография обеспечит возможность использования метода лицами с низким уровнем профессиональной нейрофизиологической квалификации, к примеру, медицинским и техническим персоналом среднего звена или врачами, не имеющими высшей нейрофизиологической подготовки.

В настоящее время сформировалось достаточно общее мнение, отраженное в материалах многих публикаций и рекомендациях национальных и международных ассоциаций по электроэнцефалографии, о том, что обязательным условием использования компьютеризированной электроэнцефалографии для целей диагностики является высокая профессиональная квалификация специалиста в чтении и интерпретации обычных «сырых» ЭЭГ .

Указанные трудности не являются поводом к прекращению исследований в направлении решения рассматриваемой задачи. Помимо собственной конечной цели, на пути ее достижения уже сейчас получены результаты, позволяющие эффективно решать ряд клинических задач, существенно сокращающих рабочее время электроэнцефалографиста в некоторых специальных исследованиях, повышающих точность и диапазон диагностики.

.1 аппаратная
часть

Современные энцефалографы являются компьютерными системами, состоящими из
усилителя биологических сигналов, аналого-цифрового преобразователя и
персонального компьютера.

Например, анализатор электри-ческой активности мозга
«Энцефалан», серийно выпускаемый российским предприятием «МЕДИКОМ ЛТД» (г.
Таганрог), представляет собой много-канальный цифровой энцефалограф,
ориентированный как на широкое исполь-зование в клинической практике для
рутинной электроэнцефалографии, так и для углубленного анализа электрической
активности мозга различными методами цифровой обработки сигналов.

Возможности
картирования спектральных характеристик, групповой статистики по Z-критерию, Т-критерию Стьюдента,
вычисление параметров временной организации ЭЭГ и некоторые другие позволяют
использовать прибор для научных исследований.

В состав прибора входит блок пациента, с помощью которого осуществляется
регистрация ЭЭГ (до 31 канала), ЭКГ, ЭОГ, ЭМГ по отдельным каналам, фото- и
фоно- стимуляторы, компьютер, принтер.

Связь блока пациента с ЭВМ
осуществляется через стандартный интерфейс ЭВМ RS-232 и не требует установки дополнительных плат в компьютер.
Экранированная камера для эксплуатации прибора не требуется.

В состав прибора входит комплект чашечковых электродов, электродная паста
для их заполнения. Электроды крепятся на голове пациента с помощью резинового
шлема. Шлемы трех размеров также входят в состав прибора.

В точках наложения электродов волосы раздвигаются, и кожа протирается
спиртом. В клинической электроэнцефалографии используют две основные схемы
расстановки электродов: международную систему «10-20» [Jasper, 1957], а также модифицированную схему с уменьшенным
количеством электродов [Gibbs,
Gibbs, 1950, Jung, 1939].

Точки расположения электродов по схеме «10-20» определяют следующим
образом. Одна основная линия проходит между двумя ушными проходами через vertex. Измеряют это расстояние
сантиметровой лентой.

Нижние височные электроды (Т3, Т4) располагают в 10%
этого расстояния над слуховыми проходами, а остальные электроды этой линии (С3,
СZ, С4,) — на равных расстояниях,
составляющих 20% длины биаурикулярной линии.

Измеряют расстояние по
сагиттальной линии от inion
до nasion и принимают его за 100%. В 10% этого
расстояния от nasion устанавливают передний лобный
электрод (Fp), а от inion — затылочный (O).

Остальные сагиттальные электроды (лобный, центральный и
теменной: F, C, P) располагают
между этими двумя на равных расстояниях, составляющих 20% от измеренного
расстояния.

Сагиттальные электроды справа и слева располагаются на воображаемых
линиях, проходящих через точки С4 и С3 соответственно. Спереди от височных
электродов располагаются нижние лобные, а сзади — задние височные, по средней
линии головы располагаются электроды FZ, CZ, PZ.

На мочки ушей помещают индифферентные электроды (А1, А2).
Буквенные символы означают основные области мозга: O — occipitalis, P — parietalis, C — centralis, F — frontalis, T — temporalis, A- auricularis.

Условием для качественной регистрации ЭЭГ является небольшое
межэлектродное сопротивление в паре активный — референтный электрод. Оно
автоматически проверяется перед записью, и если сопротивление превышает
установленные границы (10 — 15 кОм), то прибор выдает предупредительное
сообщение.

мозг
кровообращение нервный реография

.3.1
дифференциация артефактов

Анализ ЭЭГ начинается с просмотра записи с целью дифференциации артефактов
от собственно электроэнцефалографических феноменов. Фрагменты записи с
артефактами должны быть удалены.

Артефакты на ЭЭГ могут быть физическими и
физиологическими. Физические артефакты обусловлены нарушениями технических
правил регистрации ЭЭГ, чаще всего это «наводка» — помехи от электрической сети
(рисунок25), или высокоамплитудные волны от движения электрода (рисунок 27).

Необходимо помнить, что появление «наводки» свидетельствует либо об отсутствии
заземления, либо о технической неисправности в регистрирующей системе, поэтому,
хотя «наводка» легко удаляется частотной фильтрацией (рисунок 26), не следует
продолжать запись, если регистрируется «наводка».

Физиологически артефакты связаны с электрической активностью других
органов: мышечные потенциалы — электромиограмма (рисунки 28, 29), потенциалы
сердца — электрокардиограмма (рисунок 30), электроокулограмма (рисунок 31),
кожно-гальваническая реакция (рисунок 32), реограмма (рисунок33).

2 Методика
регистрации ЭЭГ

Перед проведением исследования пациенту необходимо пояснить, что оно
безболезненно и безвредно, указать приблизительную длительность процедуры.

ЭЭГ отображает уровень функциональной активности и весьма чувствительна к
воздействию внешних факторов. Пациент во время исследования должен находиться в
свето- и звуко- изолированном помещении, в удобно расслабленной позе в кресле.

Начинают исследование с регистрации суммарной электрической активности в
покое при закрытых глазах (так называемый «фон ЗГ»). На ЭЭГ взрослого здорового
спокойно бодрствующего с закрытыми глазами человека преобладают волны частотой
8 — 13 Гц, амплитудой до 100 мкВ — это альфа-ритм.

Он лучше всего выражен в
затылочных отделах, кпереди его амплитуда постепенно уменьшается. На рисунке 2
показан фрагмент фоновой ЭЭГ взрослого здорового человека.

Представлены 19
монополярных отведений. Монополярное — это отведение, когда разность
потенциалов регистрируется в паре активный — индифферентный (ушной) электрод.

По одному каналу регистрируется ЭКГ, представлена скорость записи (30 мм в сек)
и амплитуда (50 мкВ). На записи видна масштабная сетка, каждое деление которой
равняется 200 мс (по горизонтали)

и 50 мкв (по вертикали). В данном случае мы
видим доминирование ритмичных волн альфа-диапазона, лучше всего выраженных в
затылочных и теменных областях, в передних отведениях амплитуда и мощность
альфа-ритма значительно меньше, это электроэнцефалографическая норма (рисунок
2).

На рисунке 3 представлен индивидуальный вариант доминирования альфа-ритма
— без зональных различий. Амплитуда и мощность альфа-ритма в затылочных и
лобно-центральных областях примерно одинакова.

Бета-ритм (14 — 40 Гц) также регистрируется у взрослых людей в норме, но
выражен обычно значительно слабее альфа-активности и имеет значительно меньшую
амлитуду (до 20 мкВ).

На рисунке 4 мы видим пример доминирования бета-ритма в
покое при закрытых глазах, что не является нормой, свидетельствует об усилении
активирующих влияний на кору головного мозга.

Еще один пример доминирования бета-ритма представлен на рисунке 5. Фокус
амплитуды и мощности бета-ритма в передне-центральных областях, такой паттерн
ЭЭГ бывает вызван приемом некоторых фармпрепаратов. (Мы применили частотную
фильтрацию для большей наглядности.)

У здорового взрослого спокойно бодрствующего человека не должны
регистрироваться такие виды активности как

·        тета-ритм (4 — 7 Гц), показанный на рисунке 6,

·        дельта-ритм (1 — 3 Гц), представленный на рисунке 7,

·        пароксизмальная активность — рисунки 8, 9,

·        очаговая активность — рисунок 10.

Пароксизмальной активностью называют резкие перепады частоты и амплитуды
суммарной электрической активности мозга. На рисунке 8 мы видим вспышку
активности, так сильно отличающуюся по амплитуде, что установленное усиление,
не позволяет рассмотреть форму волн, энцефалограф «зашкаливает».

Некоторые
специалисты по клинической электроэнцефалографии считают, что пароксизмальная
активность всегда носит эпилептический характер (Зенков), другие авторы
считают, что пароксизмальная активность может быть как эпилептического, так и
неэпилептического характера (Гнездицкий, Жирмунская).

Изменив масштаб на
рисунке 8, мы увидим, что в данном случае, пароксизмальная вспышка
действительно имеет эпилептическую природу — это синхронизированная
пик-волновая активность, маркер заболевания эпилепсия (рисунок 9), у пациента
во время записи случился абсанс или малый эпилептический припадок.

У здоровых людей не должно регистрироваться очаговой активности, то есть
когда по одному или нескольким близко расположенным отведениям регистрируется
активность, отличающаяся от остальной активности.

Это свидетельствует о наличии
очаговых изменений в головном мозгу. На рисунках 10 и 11 представлены очаг
эпи-активности в левой теменно-височной области и очаг патологической
активности в правой теменно-затылочной области.

Во время записи ЭЭГ, после регистрации активности в покое при закрытых
глазах применяются стандартные функциональные нагрузки. При повышении уровня
функциональной активности мозга (внимание, напряжение, испуг, открывание глаз)
альфа-ритм замещается высокочастотной нерегулярной активностью — это реакция
активации или десинхронизации.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Мастит - ИММА

Проба «открыть глаза» позволяет оценить реакцию активации
(десинхронизации), которая у детей отражает зрелость мозговых структур, а у
взрослых — реактивность ЦНС (рисунок 12).

Еще одна стандартная функциональная нагрузка в электроэнцефалографии —
стимуляция мелькающим светом. Для фотостимуляции используют короткие вспышки
света или серии вспышек с различной частотой для изучения реакции усвоения
ритма — способности электрической активности мозга воспроизводить ритм внешних
воздействий.

Вспышки света подают на закрытые глаза обследуемого при расстоянии
лампы от глаз 25-30 см. Обычно у здорового человека наблюдается реакция
навязывания в диапазоне средних частот альфа-ритма (9-11 Гц) и не наблюдается следования
за частотами тета- и бета- диапазонов.

На следующих иллюстрациях показана
усиленная реакция навязывания ритма световых мельканий у обследуемой Ф-о,
имеющей неврологическое заболевание (рисунки 14 — 20).

На рисунке 14
представлен паттерн ЭЭГ обследуемой в фоне (паттерн не соответствует норме,
регистрируется значительная асимметрия активности в правом и левом полушариях)

Проба с гипервентиляцией является важнейшей для выявления возможных
патологических изменений. Обследуемому предлагают глубоко и ритмично дышать в
течение 3-х минут.

Частота дыхания не должна быть высокой (не выше 20 в
минуту), чтобы дыхание не стало поверхностным. Регистрацию ЭЭГ необходимо вести
в течение всей пробы и не менее трех минут после ее окончания
(«последействие»).

У детей в норме реакция может проявляться в диффузно
синхронизированной ритмичной дельта- или тета- активности (рисунок 21), у
взрослых в норме реакции быть не должно (рисунок 22).

У больных эпилепсией
гипервентиляция провоцирует появление эпилептической активности. Эффект
гипервентиляции связан с повышением возбудимости нейронов в коре головного
мозга в результате церебральной гипоксии, развивающейся вследствие рефлекторного
спазма артериол в ответ на снижение содержания СО2 в крови.

Процессы
генерализации осуществляются быстрее и легче в незрелом мозге. Паттерны ЭЭГ,
которые у взрослых людей оцениваются как эпилептическая активность, могут быть
зарегистрированы у клинически здоровых детей.

Общая характеристика задач клинической нейрофизиологии

Для оценки возможностей КЭЭГ в клинической практике необходимо уточнить круг проблем, решаемых клинической нейрофизиологией. В первом приближении клиническая нейрофизиология разделяется на:

  1. исследовательскую,
  2. практическую клинико-диагностическую области.

Не подлежит сомнению перспективность и целесообразность применения любых компьютерных методов анализа в научных исследованиях, поскольку они направлены на выявление фактов, критериев и закономерностей, ранее не известных, чему и удовлетворяет использование новых подходов и методов.

В отношении же практического применения, являющегося главным предметом этой главы, требования по сути противоположны. При клинической оценке состояния пациента допустимо использование только известных, общепринятых критериев, параметров, методов исследования, приемов описания и интерпретации фактов, что и составляет основную трудность внедрения КЭЭГ в область клинического использования.

Дело в том, что большинство методов и приемов компьютерного анализа ЭЭГ не имеют прямых эквивалентов в рутинной методике, на основе которой сформулированы достаточно надежно зарекомендовавшие себя принципы использования электроэнцефалографии в клинике.

Так, метод быстрого преобразования Фурье не эквивалентен частотно-амплитудным оценкам при ручном анализе. Показатели когерентности и корреляции не могут быть непосредственно переформулированы в описательные понятия «синхронности» или «симметричности» и т.д.

Кроме того, что наиболее важно, компьютерные методы, как правило, оценивают один или небольшое количество параметров по совокупности, что несоизмеримо с полнотой познавательных процедур, реализуемых человеком.

Электроэнцефалографист при формулировании клинического заключения использует всю совокупность выделенных признаков с учетом их пространственно-временной организации, привлечением данных из памяти и других источников, оперируя ими по нежестко формализованным правилам, что и создает существенные трудности в компьютерном моделировании его интеллектуального поведения.

В связи с этим возможности КЭЭГ используются в регистрации, первичной обработке ЭЭГ и ее рутинном анализе аналогично бумажной записи, с дополнением полученных обычными приемами данных некоторыми специальными компьютерными методами для уточнения неясных пунктов обычного анализа, получения дополнительных диагностических сведений (в частности, прогностического характера) и более наглядного представления некоторых результатов.

Первую группу компьютерных методов анализа ЭЭГ составляют стандартные приемы оценки волновых процессов, включающие быстрое преобразование Фурье с получением спектров мощности, корреляционный, фазовый и когерентный анализы, когерентное накопление, усреднение активности и др.

Ко второй группе относят приемы комплексного анализа по распознаванию образов, таких как спайки, острые волны, спайк-волна, разряды и другие.

Третью группу составляют мультипараметрические методы анализа, реализующие некоторые диагностические и прогностические процедуры, направленные на получение специфической клинической информации (оценка функционального состояния мозга, тяжесть токсических или ишемических расстройств, прогноз исхода нарушений мозгового кровообращения, дифференциация некоторых клинических групп и др.).

Эти методы в разной степени применимы к клиническим задачам и неоднозначно апробированы в клинической практике. Последовательное рассмотрение позволяет в определенной степени оценить их возможности в практической клинической работе.

Во всех этих методах, особенно относящихся к первой и второй группам, в настоящее время все шире применяется способ отображения данных в виде топогра

фических карт, представляющих распределение того или иного параметра по поверхности мозга или в его глубине (трехмерная локализация источника). Особая наглядность такого представления данных делает его чрезвычайно привлекательным для клиницистов, так что спектральное топографическое картирование на данном этапе превращается в специальную область исследования и диагностики и требует особого рассмотрения.

В дальнейшем изложении мы будем касаться только тех областей КЭЭГ, относительно которых накоплен достаточно определенный опыт использования в литературе или собственной работе.

Общая характеристика задач кээг

Количественному анализу ЭЭГ и топографическому картированию электрической активности мозга (КЭАМ) (brain electrical activity mapping — BEAM) посвящены тысячи публикаций в журналах и монографиях, так что эта область знания слишком велика, чтобы ее можно было сколько-нибудь полно изложить в одной удобочитаемой статье.

Рассмотрим только основные направления разработок в области практического применения компьютерной электроэнцефалографии (КЭЭГ) в объеме, достаточном для понимания принципов ее использования в исследовательской и диагностической практике клинической нейрофизиологии.

По указанным выше причинам литературные ссылки ограничены в основном публикациями, имеющими ключевое теоретическое или прикладное и клиническое значение.

Мы считали долгом сосредоточить внимание не только (и не столько) на демонстрации преимуществ обсуждаемых методов, которые самоочевидны, но и на тех трудностях и опасностях, которые поджидают электроэнцефалографиста, приступающего к их использованию, имея в виду определенную эйфорию, сопровождающую появление КЭАМ, что при некритическом отношении может привести к диагностическим ошибкам и неоправданной дискредитации этого ведущего и, несомненно, основного направления развития клинической нейрофизиологии.

Внедрение компьютерных методов в клиническую нейрофизиологию вызывает неоднозначные реакции и оценки. В определенных кругах психоневрологов и части клинических нейрофизиологов оно связывается с ожиданиями возможной «замены» электроэнцефалографиста компьютерной экспертной системой, автоматически выдающей «объективные» диагностические заключения.

Предполагается, что такие устройства многократно облегчат и ускорят диагностику, увеличат ее надежность и чувствительность и смогут быть использованы операторами без специальной высшей нейрофизиологической подготовки.

Мера надежд, возлагаемых на компьютеризацию этой стороны электроэнцефалографии, обычно обратно пропорциональна уровню квалификации специалиста в области нейрофизиологии и компьютерной техники.

Для объективной оценки возможностей и перспектив КЭЭГ необходимо квалифицировать круг задач, решаемых электроэнцефалографией. С методической точки зрения электроэнцефалография подразделяется на: 1) технику регистрации, хранения и первичной обработки данных и 2) содержательный анализ ЭЭГ и формулирование клинического заключения.

Список
использованных источников

1. Жирмунская Е.А. Клиническая
электроэнцефалография. — М.: Мэйби. — 1991. — 77 с.

2. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и
клиническая электроэнцефалография. Таганрог.: Изд-во Таганрогского
государственного радиотехнического университета, 2020, 636 с.

3. Зенков Л.Р. Клиническая
электроэнцефалография с элементами эпилептологии. Таганрог. Изд-во ТРТУ. 1996,
358 с.

4. Безруких М.М., Фарбер Д.А. Физиология
развития ребенка (теоретические и прикладные аспекты). Москва.:»Образование от
А до Я», 2020, 500 с.

5. Кирой В.В. Электроэнцефалография.
Ростов-на-Дону, 2008, 239с.

6. Панченко Д.И., Мачерет Е.Л., Зозуля
И.С. Клинико-электрофизиологические изменения при сосудистых заболеваниях.
Киев: Здоровье, 1978.

7. Зенков Л.Р., Ронкин М.А.
Функциональная диагностика нервных болезней: (Руководство для врачей). М.:
Медицина, 2020, 640 с.

8. Яруллин Х.Х Клиническая
реоэнцефалография. Л.Медицина, 1983 276 с.

9. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж. и
др. // Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Санкт-Петербург, 2008, 629 с.

10.Парфенов В.А.
Лечение инсульта //Русский медицинский журнал — 2020, Т. 8, N 10, с. 1-17.

Технико-методические аспекты кээг

Внедрение компьютерных методов привело к принципиальному изменению техники электроэнцефалографии, что отражается в переходе ведущих производителей нейрофизиологической аппаратуры к компьютеризированным устройствам, получившим в настоящее время название цифровых электроэнцефалографов (digital electroencephalograph).

Не подлежит сомнению, что в ближайшем будущем цифровые электроэнцефалографы станут основным видом приборов в клинической электроэнцефалографии. Соответственно этому подавляющее большинство современных публикаций по электроэнцефалографии посвящены компьютерным методам регистрации, преобразования и анализа ЭЭГ.

В техническом плане применение компьютерных устройств связано с их миниатюризацией. Цифровой электроэнцефалограф имеет в десятки раз меньшие размеры, чем традиционный.

Регистрация на магнитных и лазерных носителях привела к «безбумажной» электроэнцефалографии. Безбумажная электроэнцефалография сокращает объем архивов в тысячи раз, причем на тот же порядок облегчается и ускоряется их использование.

Кроме того, появляется возможность посредством телефонной связи передавать практически мгновенно ЭЭГ в любое другое учреждение, создавать единые архивы (базы данных) для многих лабораторий, интегрируя и унифицируя данные даже на международном уровне.

Фактор миниатюризации обусловливает увеличение мобильности метода и расширение возможностей его амбулаторного использования, а также применения в полевых и экспедиционных условиях.

Цифровые электроэнцефалографы на базе ЭВМ типа laptop или notebook, при всей их миниатюрности, сохраняют в полном объеме возможности больших электроэнцефалографов, включая много-канальность и весь объем функциональных проб и приемов записи.

Использование компьютеризированных устройств сокращает время исследования, так как непосредственная регистрация ЭЭГ производится в монополярных отведениях, из которых методом компьютерной рекомпозиции получают все необходимые биполярные, а также специальные отведения, обладающие некоторыми локализационными преимуществами (с усредненным электродом, «от источника» и др.).

Цифровые электроэнцефалографы позволяют более качественную предварительную обработку ЭЭГ, обеспечивая избирательное и точно ограниченное заданной полосой цифровое фильтрование, коррекцию нулевой линии, произвольное изменение развертки во времени и масштаба амплитуды записи.

Цифровые электроэнцефалографы уже на этапе ввода информации обеспечивают некоторые элементы кондиционирования записи, в частности отсеивание части артефактов с помощью амплитудного окна.

Компьютерные методы обеспечивают гораздо более полную, развернутую и наглядную документацию записи за счет неограниченного использования разных маркировок и сопровождающих текстов, включая традиционные надписи от руки с помощью светового пера, производимые электро-энцефалографистом во время регистрации или последующего просмотра ЭЭГ на экране монитора.

Наконец, и самое главное, безбумажные цифровые ЭЭГ могут быть подвергнуты любым методам компьютерного анализа, доступным в момент исследования и появляющимся в дальнейшем.

Таким образом, безбумажная электроэнцефалография обладает несоизмеримыми преимуществами по сравнению с традиционной, сохраняя все ее достоинства и исключая многие хорошо известные недостатки.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лучший антибиотик при бронхите у взрослых: список, назначение врача, состав препаратов, плюсы и минусы

Считаем необходимым привести здесь основные требования к качеству выводимого на экран изображения ЭЭГ в компьютерной электроэнцефалографии, сформулированные Nuwer M.R.

  1. точное воспроизведение формы сигнала ЭЭГ (при стандарте верхней полосы 70 Гц, принятом для «спонтанной» ЭЭГ, частота квантования — 256 Гц);
  2. линейное воспроизведение амплитудных соотношений сигналов;
  3. привычный режим движения ЭЭГ во время записи в реальном масштабе времени, с выводом 10-секундных отрезков ЭЭГ со скоростью развертки 30 мм/с, отображаемой 128 пикселами/с;
  4. возможность ремонтажа записанных отрезков ЭЭГ;
  5. рефильтрация, изменение скорости воспроизведения и чувствительности в процессе чтения записанной информации.

Трехмерная локализация источников «спонтанной» ээг (3-млиээг)

Целью использования 3-МЛИЭЭГ является достижение возможности математически обоснованного определения локализации источников потенциалов, расположенных главным образом в глубине или на основании мозга, а также конвекситальных источников в случаях, когда широко распространяющаяся вследствие пассивного проведения электрическая активность затрудняет эту задачу.

Кратко суть метода сводится к построению посредством последовательного перебора такой трехмерной модели источника, включающей его величину, ориентацию и локализацию, математически вычисленная модель поля которого на поверхности скальпа была бы максимально близкой к реальному полю, получаемому методом КАЭЭГ.

Непосредственно процедура 3-МЛИЭЭГ состоит из трех этапов. На первом этапе анализируются результаты КАЭЭГ выбранного участка записи. Анализ карт распределения потенциала позволяет оценить число предположительно образующих поле источников, соответствие их дипольной конфигурации и их возможную ориентацию.

В случае, если этот анализ удовлетворяет представлению о дипольном источнике КАЭЭГ, производится собственно 3-МЛИЭЭГ, выдающая данные в виде трех ортогональных проекций головы с изображением эквивалентного источника в виде вектора.

Начало вектора совпадает с предполагаемой локализацией, указываемой в см от поверхности головы, направление — ориентацию диполя, длина вектора — его размерность в мкВ.

Обычно строят изображения не менее 3-5 источников для соответствующего количества амплитудных карт близко расположенных временных моментов, и только в случае хорошего совпадения их локализации, а также близкого совпадения (оцениваемого функционалом ошибки соответственно принятым требованиям надежности, обычно 5-10% и не более 20%) реальных амплитудных карт и карт, восстановленных из вычисленных источников, данные принимаются к клиническому рассмотрению.

Изображение источника, наиболее удовлетворяющее критериям надежности, выводится на распечатку в качестве клинического документа вместе с другими данными КЭЭГ.

При адекватности модели 3-МЛИЭЭГ дает изображение истинного источника электрической активности. Недостатком метода является то, что полученный источник может оказаться лишь математическим эквивалентом регистрируемой активности, а не ее реальным источником.

Для выяснения перспектив и возможностей метода имеет значение систематическое исследование вопроса о соотношении эквивалентных источников, получаемых методом 3-МЛИЭЭГ с данными одновременных регистрации от глубинных внутримозговых электродов, рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и клиники, проведенное В.В.Гнездиц-ким с сотрудниками (1981, 1989, 1990).

Согласно этим исследованиям, 3-МЛИЭЭГ позволяет аппроксимировать фокальную и генерализованную эпилептиформную активность одним или двумя источниками. Получаемые источники дают сходимость к ограниченной области и при построении диполей из нескольких близких по времени мгновенных значений дают разброс около 2-3 см.

Сопоставление с картиной структурных изменений на КТ выявляет совпадение локализации в пределах 3-5 см в 80% случаев, причем в 60% расхождения не превышают 2 см.

Использование модели с двумя источниками позволяло выявить независимые доминантные и субдоминантные фокусы, однако вопрос о их реальных коррелятах остается открытым.

В некоторых случаях, по данным авторов, 3-МЛИЭЭГ позволяла определить правильную сторону расположения источника потенциала, в то время как обычная электроэнцефалография и КАЭЭГ давали ложную сторону преобладающей эпилептиформной активности, что объяснялось особенностями ориентации диполя.

Эти результаты говорят о достаточно частом совпадении локализации патологических изменений в мозге с данными 3-МЛИЭЭГ. С другой стороны, низкая в большом числе случаев точность совпадения (2-5 см) заставляет думать, что часто речь идет не о реальном источнике потенциалов, а об эквивалентной его математической модели, построенной не на реальном распределении поля одного источника, а на основе индивидуальных полей множественных источников на поверхности коры.

Следует помнить и о недостаточной релевантности сопоставляемых данных. 3-МЛИЭЭГ отражает электрическую активность, в то время как КТ — морфологические изменения.

Следовательно, несовпадение данных не обязательно означает ошибку метода 3-МЛИЭЭГ. С другой стороны, точное совпадение вычисленных координат диполя с морфологическими находками также не обязательно означает то, что реальный источник активности, из которой восстановлен диполь, расположен в данной области.

Изложенные результаты иллюстрируют мысль, высказанную в начале раздела. Метод 3-МЛИЭЭГ является полезным дополнительным приемом, использование которого, как и других методов КЭЭГ, требует высокой квалификации и разумной осторожности в интерпретации.

Очевидно, соображениями осторожности определяется тот факт, что количество публикаций по 3-МЛИЭЭГ спонтанной ЭЭГ при деструктивных поражениях пока относительно невелико.

Так, данные В.В.Гнездицкого о возможности определения источника медленных потенциалов подтверждаются исследованием при ишемическом инфаркте мозга (Homma S. et al., 1989).

Авторы также подтвердили данные об обусловленности активности источника метаболическими нарушениями в перифокальной зоне поражения и полезность метода для функциональных локально-топографических исследований.

Большинство исследователей используют 3-МЛИЭЭГ для исследования источников эпилептиформной активности в ЭЭГ. Помимо чисто топографического интереса, метод 3-МЛИЭЭГ оказывается полезным в плане выбора лечебной тактики при эпилепсии. Так, P.K.H.Wang и D.Gregory (1988) показали возможность с помощью этого метода точно локализовать источники роландических спайков и на этой основе диагностировать доброкачественную роландическую эпилепсию у детей, что определяет прогноз и особенности лечения.

При оценке возможностей клинического использования метода 3-МЛИЭЭГ следует помнить, что применяемая математическая модель является в определенном смысле топологическим негативом нейро-анатомо-физиологической модели мозга.

Действительно, при вычислении локализации математическая модель предполагает существование единичных диполей, расположенных в глубине сферы, заполненной пассивным электролитом.

Нейро-анатомо-физиологическая модель, напротив того, представляет мозг как сферу, вблизи поверхности которой расположено практически бесконечно большое количество различно ориентированных генераторов-нейронов (не обязательно диполей), кроме того проводящая среда также не является электрически пассивной, а непрерывно (даже в белом веществе) генерирует высокоинтенсивную электрическую колебательную активность.

Обнаруживаемые совпадения локализации эквивалентных источников с локализацией патологических образований в мозге могут обусловливаться следующими двумя факторами или их комбинацией.

Первое — это определенное «метафорическое» соответствие нейро-анатомо-физиологической модели мозга математической модели 3-МЛИЭЭГ. В частности, если представить расположение единичного источника поля a-ритма в таламусе, то, согласно математической модели, пассивное распространение тока к поверхности сферы будет иметь следствием синхронное появление по всей поверхности сферы α-волны, фаза и амплитуда которой будут зависеть от расстояния и ориентации отводящих электродов относительно источника в таламусе.

Как известно, реальная картина α-ритма удовлетворяет этому условию. Однако объясняется это не пассивным распространением тока, а тем, что таламо-кортикальная нейрофизиологическая система, реализующая нейрофизиологические процессы, отражением которых является α-ритм, в определенной мере моделирует описанную выше геометрическую модель: пейсмейкеры α-ритма, локализующиеся в таламусе, — диффузные радиально расходящиеся связи ко всем отделам коры — корковые генераторы, образующие сферу.

В такой системе таламические пейсмейкеры возбуждают с частотой α-активности синхронные посылки, распространяющиеся к коре по радиальным диффузным связям, в ответ на которые по всей сфере корковых генераторов возникают синхронные диффузно распространенные локальные поверхностные (а не пассивно проведенные от источников дальнего поля) корковые α-волны.

«Восстановленный» математически из этих локальных множественных корковых источников не существующий реально эквивалентный диполь с большой вероятностью будет пространственно совпадать с реальной локализацией таламических пейсмейкеров модели, хотя, как известно, реальные источники поля числом около 20 миллиардов диффузно распространены по коре.

Эти соотношения убедительно продемонстрированы в клинико-экспериментальном исследовании, где математически вычисленные одиночные эквивалентные источники реального α-ритма располагались в трехмерной проекции, соответствующей таламическим ядрам.

Понятно, что в случае деструктивного поражения таламического ядра или локализации пейсмейкера эпилептиформных разрядов в срединных структурах аналогичные закономерности будут воспроизводиться в отношении в первом случае — к медленной, а во втором — к эпилептиформной корковой патологической активности, инициируемой патологическими пейсмейкерами в глубинных структурах, и, соответственно, не существующие реально эквивалентные диполи этой генерируемой в коре диффузной патологической активности могут совпасть по локализации с истинной локализацией поражения, что, при некритичном отношении к результатам исследования, может привести к ложным экстраполяциям относительно возможностей метода.

Вторая возможность связана с тем, что в глубинных структурах мозга действительно могут образовываться (и существовать в нормальных условиях) локальные достаточно мощные генераторы поля.

В этих случаях математическая модель оказывается более адекватной. Такие источники наиболее вероятно связаны с эпилептическими гиперсинхронными разрядами, некоторыми типами связанных с событиями потенциалов (в частности компонентом Р300) и некоторыми грубыми деструктивными поражениями.

Естественно, нельзя априорно сказать, какое из регистрируемых множественными электродами распределение полей соответствует первой, а какое — второй ситуации.

В связи с этим интерпретация и сам смысл применения 3-МЛИЭЭГ требуют в каждом конкретном случае специального критического подхода. Эта осторожность демонстрируется хотя бы сопоставлением данных разных авторов, использовавших несколько различающиеся алгоритмы топографического картирования и векторного трехмерного анализа к выяснению источников связанного с событиями потенциала Р300.

Данные Rugg M.D. и др., (1990), Yamaguchi S., Knight R.T. (1991) интерпретируются скорее как свидетельство в пользу мультифокальных корковых источников, Rogers R.L. и др. (1991) полагают, что РЗОО генерируется несколькими перемещающимися подкорковыми и корковыми источниками, a Clifford J.O.D.

и Williston J.S. (1992) на основе своих исследований вообще ставят под сомнение наличие корковых генераторов РЗОО и также, как Rudiger S. и Bolsche Е (1991) объясняют его проводящейся из гиппокампальной формации электрической активностью.

Исходя из данных литературы и собственного опыта, можно сформулировать следующие основные правила. Для диагностического использования данных 3-МЛИЭЭГ необходимо, чтобы они удовлетворяли трем основным условиям:

  1. восстановленная из вычисленного эквивалентного диполя модель распределения коркового потенциала должна с заданной степенью достоверности коррелировать с исходным реальным распределением поля,
  2. (наиболее важное) полученная локализация должна согласовываться с хорошо обоснованными нейро-анатомо-физиологическими представлениями о механизмах генерации потенциала, источник которого моделируется,
  3. первые 2 условия должны согласовываться с данными клиники, анализа «сырой» ЭЭГ и представлениями о патофизиологии диагностируемого состояния больного.

В дополнение к первому условию следует заметить, что сам вопрос о целесообразности поиска источника может быть до определенной степени решен на основе анализа «сырой» ЭЭГ, а также данных спектрального и амплитудного картирования.

Так, обнаружение какого-либо типа активности, преимущественно в монополярных отведениях (при отсутствии в биполярных), служит свидетельством в пользу ее генерации локальным глубинным источником и, соответственно, обосновывает целесообразность поиска его трехмерной локализации.

Выраженность патологической активности в биполярных отведениях свидетельствует в пользу собственно корковых независимых источников потенциала и делает сомнительной попытку поиска одиночных глубинных диполей, а в случае их обнаружения требует осторожности в их интерпретации.

Хотелось бы отметить, что особое внимание к критическим оценкам КЭАМ ни в коей мере не умаляет значения метода, безусловно являющегося наиболее перспективным в клинической нейрофизиологии.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Когда нужна операция при варикозной болезни вен нижних конечностей?

Отмечаемые дискуссионные моменты только подчеркивают необходимость высокой квалификации специалиста, работающего с данным методом, и указывают направления наиболее интересных исследований в этой области.

Для общей ориентации в возможностях метода КЭАМ по отношению к конвенциональному ручному анализу ЭЭГ изложенные выше данные и сравнительные оценки в условных символах сведены в таблице.

Сравнение возможностей конвенционального ручного анализа ЭЭГ и КЭАМ

Диагностический аспект Ручной анализ ЭЭГ ксмээг КАЭЭГ 3-МЛИЭЭГ
1 2 3 4 5
Полнота информации ***** * *
Скорость воcприятия * ***** ***** ***
Форма потен циала *****
Распознавание артефактов *****
Разрешение по частоте ** *****
Разрешение по амплитуде ** ** *****
Разрешение по времени ** *****
Разрешение по поверхностной топике * * ***** *****
Разрешение по глубине * * *****
Эффективность при органических поражениях **** **** ****
Эффективность при функцио нальных нарушениях * *****
Клиническая релевантность ***** ** **
Межлабораторная и международная стандартизация *****
Объективность **** * *

Примечание: Количество «звездочек» означает условное преобладание над альтернативным методом, «-» означает недостаток по данному аспекту диагностики, отсутствие знака — метод не имеет отношения к данному аспекту.

Резюмируя оценку возможностей КЭАМ в клинической диагностике, в первую очередь следует констатировать неправомерность рассмотрения его как альтернативы конвенциальному анализу ЭЭГ.

  1. Любые методы КЭАМ должны применяться только после полного клинического анализа обычной ЭЭГ, формулирования основного клинического заключения на этой основе и усвоения для себя необходимости дополнительного компьютерного уточнения диагностики.
  2. При интерпретации данных КСМЭЭГ с целью определения локализации патологического фокуса в мозге необходимо иметь в виду искажения истинного распределения потенциала, которые актуальны и в конвенциальной электроэнцефалографии и связаны с выбором биполярных и любых референтных отведений.
  3. При обнаружении при КЭАМ подозрительных на патологию локальных неоднородностей, не выявляемых в исходной ЭЭГ, следует вернуться к последней, уточнить их происхождение (возможная артефактность) и, в случае неясности, проверить надежность отклонений методом Z-картирования.
  4. При КСМЭЭГ в диапазоне нормальных ритмов (>6,5 Гц для взрослых) обязательна проверка визуальных впечатлений о локальной патологии методом Z-картирования.
  5. При выявлении статистической достоверности какого-либо параметра по Z-картированию отнесение его к патологии возможно только после комплексной оценки всей суммы клинико-электрофизиологических данных. В частности, статистически достоверное отклонение от «нормы» по Z-картированию могут давать редкие варианты нормальной ЭЭГ: низкоамплитудные ЭЭГ, быстрый и медленный a-варианты, некоторые типы ЭЭГ у детей и подростков.
  6. Использование КЭАМ и КЭЭГ допустимо только специалистами, имеющими высшую квалификацию по клинической нейрофизиологии, прошедшими дополнительный курс специализации по КЭЭГ. Учитывая серьезность проблемы злоупотребления компьютерными методами анализа в диагностической практике, большинство национальных обществ электроэнцефалографии и клинической нейрофизиологии вводит жесткие формальные правила лицензирования лиц, имеющих право работать с КЭЭГ и КЭАМ, а также требования к компьютерным системам для практической электроэнцефалографии. Для примера процитируем требования, сформулированные «Специальным комитетом по исследованию проблем количественного анализа ЭЭГ» Американской Медицинской Ассоциации по ЭЭГ (Duffy F.H. et al., 1994).

Требования к врачу:

КЭЭГ не отменяет классического анализа ЭЭГ, а является комплексным методом, включающим в себя визуальную оценку ЭЭГ и служащим расширению клинического использования регистрируемых с поверхности скальпа данных.

Соответственно КЭЭГ не может использоваться врачами, не имеющими специальной подготовки по ЭЭГ. Соответственно минимальным требованием допуска к работе является наличие документов о получении образования в области ЭЭГ диагностики и специального дополнительного обучения методам КЭЭГ.

  • Иметь свидетельство квалификационной правительственной организации на право работы в области диагностики ЭЭГ.
  • Иметь документ о дополнительном обучении в области:
    • анализа сигналов применительно к КЭЭГ;
    • одномерной и многомерной статистики применительно к КЭЭГ;
    • распознавания, контроля и подавления артефактов;
    • анализа характерных признаков заболеваний, соответствующих определенным типам карт при статистическом картировании значимой вероятности (Z-картировании) и дискриминантном анализе ЭЭГ;
    • применения специального оборудования и программного обеспечения.
  • В дополнение к посещению курсов подготовки, предоставляемых производителем аппаратуры или медицинским обществом, врач должен пройти дополнительную учебную практику под руководством одного или более опытных специалистов в области КЭЭГ.
  • Аттестационное свидетельство квалификационной правительственной организации на право работы в области КЭЭГ диагностики, например Американского Совета по Электроэнцефалографии и Нейрофизиологии (АСЭЭГН), естественно, удовлетворяет пунктами 2 и 3.

Технические требования к системам КЭЭГ:

Мы предлагаем следующие основные пункты в качестве минимальных требований к системам, предназначенным для использования в клинической практике КЭЭГ диагностики:

  • 1. Минимум 19 каналов ЭЭГ и два канала регистрации артефактов — лучшие системы предлагают 32 и более каналов.
  • 2. Для контроля артефактов должно быть предназначено по меньшей мере два канала, лучшие системы предлагают большее количество каналов.
  • 3. Возможность визуализации и анализа в более чем одной референтной схеме (например, с короткозамкнутыми ушными электродами). Лучшие системы предлагают дополнительно референтные схемы с усредненным электродом и Лапласовым преобразованием (отведение от источника).
  • 4. АЦП стандартного разрешения не менее 12 бит. Лучшие системы предлагают 16-битовые АЦП, которые обеспечивают больший динамический диапазон входного сигнала и минимизируют необходимость поиска компромисса между получением высокого разрешения и необходимостью отслеживания высокоамп-литудных всплесков без отсечки сигнала.
  • 5. Минимальная частота дискретизации 200 Гц. Лучшие системы предлагают частоту 256 Гц и выше.
  • 6. Низкочастотная фильтрация входных данных для подавления паразитных гармоник. Лучшие системы позволяют избежать слишком низких значений частоты среза фильтра, при которых затрудняется регистрация мышечных артефактов.
  • 7. Средства регистрации и устранения артефактов как с помощью визуального распознавания, так и посредством специального алгоритма. Лучшие системы включают в себя статистические методы устранения артефактов.
  • 8. База данных для здоровых людей, соответствующая возрастному диапазону обследуемых пациентов и удовлетворяющая заданным требованиям верификации. Лучшие системы обеспечивают полную информацию как по критериям исключения, так и по критериям включения в нормативную группу.
  • 9. Эта база данных должна включать все основные типы данных.
  • 10. Процедура статистической коррекции параметров базы данных, имеющих не гауссово распределение.
  • 11. Топографическое картирование с использованием цветной и черно-белой шкалы. В лучших системах выбор шкалы осуществляется пользователем, но с соблюдением требований к выбору цветовой шкалы по сформулированным критериям.
  • 12. Должны быть обеспечены возможности статистического картирования значимой вероятности. Лучшие системы обеспечивают вывод на экран карт значимой вероятности различий как данных пациента и группы, так и данных групп.
  • 13. Представление данных спектрального анализа как в абсолютных, так и в относительных единицах — обязательно. Лучшие системы обеспечивают измерение спектральной асимметрии и когерентности с возможностями картирования значимой вероятности как в абсолютных, так и в относительных единицах.
  • 14. Представление временных последовательностей для систем, обеспечивающих регистрацию длиннолатентных ВП и карт статистической вероятности. Лучшие системы обеспечивают мультипликационное представление во времени «истории» последовательно получаемых данных.
  • 15. Программное обеспечение должно обеспечивать сравнение повторных измерений при записи активности одного пациента.
  • 16. Возможность создания итогового протокола, включающего в себя текст отчета, топографические карты и графики сигналов «сырой» ЭЭГ. Лучшие системы обеспечивают как цветное картирование, так и высококачественное черно-белое представление ЭЭГ.
  • 17. Должна быть обеспечена возможность сохранения как данных «сырой» ЭЭГ, так и отредактированных данных. Лучшие системы обеспечивают хранение на дешевых носителях на магнитной ленте и/или на оптических дисках.
  • 18. Дополнительные возможности: лучшие системы обеспечивают:
    • 1) проведение квалификационного анализа с использованием дискриминантных функций в области психиатрии и поведенческой неврологии,
    • 2) программное обеспечение локализации диполя для эпилептологов.
  • 19. Полная операционная система должна обеспечивать как быстрый доступ к данным, так и быстрый обмен данными между всеми устройствами системы.
  • 20. Система должна обеспечивать формат данных, позволяющий их свободный перенос в основные коммерческие статистические и графические программные пакеты.
  • 21. Дополнительные возможности: лучшие системы обеспечивают обмен данными между различными системами КЭЭГ через цифровые сети обмена и телефонные модемы.

Заключение

Как и в других областях применения компьютерной техники, при первоначальных попытках смоделировать процесс выполнения работы человеком для дальнейшей его автоматизации выявляется, во-первых, сложность, граничащая с неразрешимостью задачи во всей ее полноте, во-вторых, непрерывно увеличивающийся в процессе попыток решения исходной задачи объем новых дополнительных значимых параметров и возможностей анализа, имеющих существенный научный, клинический и диагностический интерес.

Использование этих «попутно» появляющихся возможностей не облегчает работу электроэнцефалографиста и не сокращает затраты времени на собственно анализ и формулирование клинического заключения по ЭЭГ, но зато расширяет диагностический диапазон, повышает чувствительность и специфичность метода, в ряде случаев способствует более точной локальной диагностике, т.е. по сути меняет саму исходную методику, которую предполагалось «компьютеризировать».

Когда электроэнцефалографист не уверен в оценке ЭЭГ по данным ручного анализа, привлекаются количественные методы анализа, реализуемые компьютерными программами, прежде всего связанные с математическими оценками соотношения частотных диапазонов в ЭЭГ, не явно измененных по данным ручного анализа, или статистические процедуры отличения от нормы, включая мультипараметрические методы и др.

Такое гибкое использование компьютерных методов не приводит к загромождению избыточной информацией, с которой не вполне понятно, что делать, но за счет небольших дополнительных затрат времени расширяет диапазон диагностики и увеличивает ее надежность.

Такой подход, как уже неоднократно упоминалось, требует от электроэнцефалографиста высокой клинической и нейрофизиологической квалификации, хорошего понимания сути конкретных методов компьютерного анализа и критического понимания их возможностей, способности синтетически оценить отношение данных компьютерного анализа ЭЭГ, данных ее рутинной оценки, имеющихся общефизиологических представлений о механизме явления, которое отражает данный электроэнцефалографический паттерн, и всех этих данных с клиникой.

Как и любой другой наукоемкий метод диагностики, электроэнцефалография в обычной клинической практике никогда не превратится в чисто техническую процедуру, автоматически выдающую клинические заключения, а всегда будет развивающимся творческим диагностическим процессом, обогащающимся за счет расширения возможности использования компьютерной техники.

Особый интерес представляют новые методы анализа ЭЭГ, возможно, приближающие нас к более адекватному пониманию механизмов работы мозга в плане отражения в параметрах ЭЭГ информационных процессов и соответственно к более адекватному использованию ЭЭГ в оценке психической активности здорового человека и ее нарушений при функциональных, невротических и психических расстройствах.

Речь идет о применении методов нелинейной динамики к анализу ЭЭГ, дающих количественную оценку сложности генерирующих ее систем, и оценки энтропии ЭЭГ, рассматриваемой как информационное сообщение.

Вместе с тем очевидно, что решение некоторых задач, таких как массовый скрининг при диспансеризации, уже в настоящее время может быть осуществлено на основе компьютерных программ, причем обслуживание компьютеризированного элекгроэнцефалографа может проводить соответствующим образом подготовленный техник или медицинский работник среднего звена.

Компьютерная программа при этом не ставит диагноза, а производит предварительный отбор «подозрительных» пациентов для дальнейшего углубленного исследования.

  1. рамбам отзывы
  2. месячные идут 3 дня
  3. интерстициальный цистит
  4. рак горла
  5. норма лейкоцитов в крови у женщин
  6. виферон антибиотик или нет
  7. химиотерапия последствия
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: