Желчные симптомы по авторам. Холецистит симптомы — МедНаука

.3. Острый холецистит

Острый холецистит обоснованно рассматривается как наиболее частое осложнение ЖКБ и показание для неотложной холецистэктомии. Обычно диагноз не вызывает трудностей, но в некоторых случаях симптомы бывают атипичными. Острый холецистит должен предполагаться у любого пациента с абдоминальной болью.

Патогенез. В основе синдрома лежит обструкция пузырного протока камнем, определенную роль также могут играть слизь и сладж. Вначале развивается абактериальное воспаление, затем может последовать вторичное инфицирование. Лизолецитин, простагландины и другие субстанции, которые образуются, как результат стаза в желчном пузыре, ведут к воспалению стенки желчного пузыря.

https://www.youtube.com/watch?v=EBz2kCh91Go

Клиническая картина. Проявления заболевания могут быть от слабых до очень тяжелых с общей интоксикацией. У большинства пациентов появляется умеренная боль в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, которая может иррадиировать в правое плечо или лопатку.

Боль обычно держится в течение нескольких часов (обычно 3-6 ч.), прежде чем пациент попадает к врачу. У многих бывает тошнота, реже рвота (иногда довольно тяжелая). Может повышаться температура, обычно не выше 39°С, более высокая температура заставляет предположить бактериемию или абсцесс.

В некоторых случаях трудно дифференцировать между длительным приступом билиарной боли и острым холециститом. Наблюдение в течение нескольких часов обычно позволяет решить эту проблему, но если остаются сомнения, необходима госпитализация в стационар.

Особенности клинической картины. При остром холецистите боль может быть очень слабой, особенно у стариков или у пациентов, принимающих транквилизаторы. У всех пациентов с необъясненной бактериемией или сепсисом, интра-абдоминальным абсцессом и перитонитом необходимо исключать острый холецистит.

У некоторых пациентов холецистит проявляется сразу в токсической форме, с высокой температурой, выраженной абдоминальной болью, бактериемией и значительным лейкоцитозом. Практически во всех случаях диагноз можно поставить на основании клинической картины.

У пациентов с симптомами, типичными для заболевания желчных путей и при наличии тяжелых заболеваний других органов, необходимо добиться стабилизации общего состояния. В этих случаях в дооперационном периоде накладывается холецистостома для дренирования желчного пузыря.

При ограниченной гангрене или некрозе части стенки желчного пузыря, симптомы могут не отличаться от симптомов неосложненного острого холецистита. При эмпиеме, распространенной гангрене, перфорации, перитоните или эмфизематозном холецистите клиническая картина обычно тяжелая, с выраженной интоксикацией. В этих случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Лабораторные признаки. Характерен умеренный лейкоцитоз 10-15х10 9 /л. Уровни ЩФ, АСТ, АЛТ и билирубина могут оставаться в пределах нормальных значений или незначительно повышаться.

Если ЩФ непропорционально повышена относительно аминотрансфераз, нельзя исключить холедохолитиаз, в этих случаях необходимо определить диаметр желчных протоков с помощью УЗИ.

Примерно у 10% пациентов с обструкцией холедоха камнями, его диаметр по данным УЗИ может быть не расширен, особенно в раннем периоде или если обструкция только частичная. ЭРХПГ должна проводиться, если есть подозрение на обструкцию, независимо от результатов УЗИ.

У некоторых пациентов повышается активности амилазы в сыворотке, иногда выражено (>1000 ед.) без клинических признаков панкреатита. Однако, в подобных случаях холецистит, как правило, ассоциирован с панкреатитом, хотя бы в его интерстициально-отечной форме.

Диагноз. Диагноз острого холецистита основывается на сочетании характерных клинических данных с данными визуальных методов исследования.

УЗИ служит методом выбора поскольку дает значительную информацию, касающуюся состояния печени, желчных протоков, поджелудочной железы.

Ультразвуковое исследование.Чувствительность УЗИ в выявлении признаков острого холецистита составляет примерно 90-95%, а специфичность — 80%

К признакам острого холецистита относятся:

  • желчные камни,
  • расширение желчного пузыря,
  • утолщение стенки желчного пузыря,
  • отек стенки желчного пузыря или наличие околопузырной жидкости,
  • сладж в желчном пузыре.

Лечение. После поступления в стационар пациента с подозрением на острый холецистит необходимо осуществить в ближайшие сутки следующие мероприятия:

  • определить число лейкоцитов,
  • провести УЗИ,
  • консультировать больного у хирурга.

Первичные лечебные мероприятия.Обычно всем больным с острым холециститом вводятся антибиотики, действующие на энтерококки и грам-отрицательные аэробы. При выраженной интоксикации необходимо исключить анаэробную инфекцию.

Внутривенно вводится жидкость, так как больной может находиться в состоянии дегидратации вследствие повышенной температуры, рвоты или других причин.

Необходимо ликвидировать электролитный дисбаланс (особенно в отношении ионов калия, магния, кальция и фосфора), и восстановить кислотно-щелочное равновесие.При сильной рвоте вводят назогастральный зонд.При сильной боли, когда диагноз очевиден и выработана тактика дальнейшего лечения, возможно применение анальгетиков. При этом следует помнить, что симптоматика становится стертой.

Тактика ведения больного после госпитализации.Состояние большинства пациентов улучшается через 24-72 часов без хирургического вмешательства. Это дает возможность подготовить больного к планируемой операции.

При ухудшении состояния вопрос о неотложной операции решается положительно. При этом необходимо учитывать общее состояние пациента, в частности состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек и неврологический статус.

Определение вида операции.Выбор операции при остром холецистите проводится между лапароскопической холецистэктомией, открытой холецистэктомией и наложением холецистостомы.

Холецистэктомия может проводиться при обоснованном диагнозе и стабильном состоянии больного. Обычно это достигается в течение первых 2-4 дней после поступления. В подавляющем большинстве случаев, лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Инсулины длительного действия - названия и таблица препаратов

В случаях обнаружения или подозрения на такие осложнения, как абсцесс, гангрена или перфорация, требуется открытая холецистэктомия.

У больных с циррозом печени риск операции особенно высок, поэтому следует оптимизировать их предоперационную подготовку (см. главу 29).

Острый холецистит

Острым холециститом называется острое воспаление желчного пузыря, чаще всего обусловленное сочетанием наличия в нем микрофлоры и конкрементов.

Классификация. Различают острый калькулезный и острый бескаменный холецистит. Каждый из них может иметь следующие морфологические формы:

а) Катаральный холецистит

б) Деструктивный холецистит (флегмонозный, гангренозный). Осложнениями острого холецистита являются: холангит, механическая желтуха, острый панкреатит, перитонит, инфильтраты или абсцессы и другие.

Этиология и патогенез. В 90 – 95% случаев острый холецистит развивается при закупорке камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Для возникновения острого воспаления в желчном пузыре в большинстве случаев необходимо наличие 2 факторов: нарушение опорожнения желчного пузыря с застоем в нем желчи и попадание в желчный пузырь патогенной микрофлоры.

Причиной нарушения дренирования желчного пузыря чаще всего является камень, но может быть и рубцовая деформация узкого извитого пузырного протока, перегиб желчного пузыря. Причиной острого бескаменного холецистита может быть тромбоз пузырной артерии, фиброз желчного пузыря, заброс панкреатического сока в желчный пузырь при спазме сфинктера Одди с обструкцией устьев общего желчного и панкреатического протоков.

Жалобы на боли в правом подреберье, которые возникают остро. Они могут иррадиировать в спину, в правую лопаточную область, в правую надключичную область и правую половину шеи. Реже боли локализуются в эпигастрии и за грудиной. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой с примесью желчи, повышением температуры тела.

Анамнез. Появлению болей обычно предшествуют следующие факторы: прием жирной, острой, пряной пищи, употребление алкоголя, эмоциональные переживания. Подобные приступы болей могли быть и раньше. Часто сами больные знают о наличии у них камней в желчном пузыре, выявленных ранее при УЗИ.

Обследование больного. Общее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести или тяжелым в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса и наличия осложнений острого холецистита. Кожные покровы могут быть иктеричны (желтушны), если острый холецистит осложняется обтурационной желтухой.

Вследствие кожного зуда могут определяться следы расчесов кожи. Язык сухой, обложен белым или серым налетом. В случае обтурационного деструктивного острого холецистита, когда желчный пузырь увеличен, напряжен и болезнен, при осмотре живота можно увидеть его асимметричность, наличие выбухания в правом подреберье, отставание верхних отделов правой половины живота в акте дыхания.

При пальпации живота может выявляться напряжение брюшных мышц в правом подреберье, реже — по всему животу, болезненность, обычно максимальная в проекции желчного пузыря. При осторожной глубокой пальпации в правом подреберье может определяться дно болезненного желчного пузыря, воспалительный инфильтрат, край увеличенной и умеренно болезненной печени.

При обследовании больного с острым холециститом могут выявляться следующие специфические симптомы:

Симптом Ортнера — болезненность при легкой перкуссии ребром ладони по краю правой реберной дуги.

Симптом Мерфи — в положении больного на спине кисть левой руки кладут так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги и оказывал давление в проекции дна желчного пузыря. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прервется, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под большим пальцем.

Симптом Кера — болезненность во время пальпации правого подреберья в проекции дна желчного пузыря на вдохе.

Симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность, которая появляется при надавливании указательным пальцем правой руки на шее справа между ножками кивательной мышцы.

Симптом Щеткина — Блюмберга становится положительным, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная и висцеральная брюшина, то есть он свидетельствует о развившемся перитоните.

Температура тела в начале заболевания субфебрильная, а затем по мере развития деструктивного процесса повышается и может достигать 38-39° С.

1. Общий анализ крови характеризуется увеличением количества лейкоцитов, особенно при развитии деструктивных форм холецистита, и значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без особых изменений.

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) характеризуется значительным увеличением желчного пузыря, утолщением его стенок, многослойностью их структуры, наличием в полости пузыря плотных эхоструктур (конкрементов). Может определяться свободная жидкость в подпеченочном пространстве.

3. РКТ выявляет увеличение желчного пузыря, утолщение его стенок, конкременты в желчном пузыре, уточняет диаметр желчных протоков, увеличение головки поджелудочной железы.

4. Лапароскопия позволяет увидеть внешние воспалительные изменения в желчном пузыре (гиперемия, увеличение в размерах, отек, воспалительная инфильтрация, фибринозный налет, очаги деструкции темно-серого цвета), наличие серозного или гнойного выпота, его распространение, оценить состояние других органов, провести дифференциальный диагноз.

5. При задержке оттока желчи по магистральным желчевыводящим путям, что иногда может наблюдаться при осложненных формах острого холецистита, отмечается повышение содержания в крови билирубина (преимущественно за счет прямой фракции), увеличение щелочной фосфатазы, в моче появляются желчные пигменты. При УЗИ у этих больных выявляется расширение общего желчного протока, увеличение головки поджелудочной железы.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Современные подходы в лечении гинекологических заболеваний

Лечение. В зависимости от формы острого воспаления желчного пузыря и тяжести состояния больного лечение его имеет свои особенности. Всех больных с острым холециститом мы условно делим на 3 группы:

1. Больные с явными признаками разлитого перитонита. Этим больным проводится экстренная операция после кратковременной инфузионной подготовки.

2. Больные острым холециститом без признаков разлитого перитонита. В этом случае проводится консервативная (лекарственная) терапия, направленная на подавление, купирование острого воспаления в желчном пузыре:

· Голод, но разрешается пить воду,

· Спазмолитики (но-шпа, папаверин, дротоверин),

· Инфузионная терапия (растворы 0,9% хлорида натрия, 5% глюкозы),

· Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

В случае эффективности консервативного лечения и купирования приступа острого холецистита больному выполняют плановую операцию холецистэктомию через 1,5 – 2 месяца.

3. Третью группу составляют больные, которым проводимое на протяжении 1 – 2 суток консервативное лечение не помогло, и приступ не был купирован. В этом случае выполняют срочную операцию в пределах первых 3 суток после начала приступа.

При остром холецистите в большинстве случаев выполняется операция удаления желчного пузыря – холецистэктомия. Общепринятым способом является лапароскопическая холецистэктомия, когда из 4 проколов брюшной стенки проводится удаление желчного пузыря, санация и дренирование брюшной полости; при этом хирург выполняет все манипуляции в брюшной полости, глядя на экран монитора.

Вторым видом операции, который иногда вынужденно выполняется у некоторых больных острым холециститом, является холецистостомия, заключающаяся в установке дренажной трубки в просвет желчного пузыря. Эту операцию приходится выполнять чаще у пожилых, ослабленных больных с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, не позволяющих удалить у них под наркозом желчный пузырь.

Целью холецистостомии является декомпрессия увеличенного желчного пузыря, подавление инфекции в нем и купирование острого воспалительного процесса. В последующем этих больных приходится оперировать повторно, после соответствующей подготовки, в плановом порядке удалять желчный пузырь.

Холецистостомия выполняется под местной анестезией, чаще всего пункционным методом под контролем ультразвукового сканера. При безуспешности такого метода возможно установление дренажной трубки в желчный пузырь под контролем лапароскопа или «открытым» способом — через минилапаротомию в правом подреберье.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения:Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8397 —

Острый холецистит. симптомы, диагностика, лечение острого холецистита.

Острый холецистит развивается у 13-18% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины.

Причины развития острого холецистита многообразны. К ним относят гипертензию в желчевыводящих путях, желчнокаменную болезнь, инфекцию в желчевыводящих путях, нарушение диеты, заболевания желудка, сопровождающиеся дисхолией, снижение неспецифической резистентности организма, изменение сосудов желчевыводящих путей вследствие атеросклероза.

Нарушение замыкательной функции сфинктеров, расположенных в терминальном отделе общего желчного протока и большого дуоденального соска, приводит к развитию спазма. Это задерживает выход желчи в двенадцатиперстную кишку и вызывает гипертензию в желчевыводящих путях.

Причинами гипертензии могут быть и морфологические изменения — стриктура терминального отдела общего желчного протока, которая возникает при наличии длительно существующего холедохолитиаза. Такая стриктура вызывает постоянный холестаз. У больных увеличивается печень, развивается синдром гипербилирубинемии.

Установлено, что в 80 — 90% случаев острый холецистит является осложнением желчнокаменной болезни. При этом заболевании конкременты, длительное время находящиеся в просвете желчного пузыря, нарушают целость слизистой оболочки и сократительную функцию желчного пузыря. Нередко они обтурируют устье пузырного протока, что способствует развитию воспалительного процесса.

Пищевой фактор, как правило, является пусковым механизмом почти у 100 % больных. Острая и жирная пища, принятая в чрезмерном количестве, стимулирует интенсивное желчеобразование, что приводит к гипертензии в протоковои системе вследствие спазма сфинктера Одди.

Среди заболеваний желудка, которые могут привести к развитию острого холецистита , следует отметить хронический гипоацидный и анацидный гастрит, сопровождающийся значительным снижением секреции желудочного сока, особенно соляной кислоты. При ахилии патогенная микрофлора из верхних отделов пищеварительного канала может попадать по желчевыводящим путям из просвета двенадцатиперстной кишки в желчный пузырь.

Развитию острого холецистита способствуют локальная ишемия cлизистой оболочки желчного пузыря и нарушение реологических свойств крови. Локальная ишемия является фоном, на котором при наличии патогенной микрофлоры легко возникает острый деструктивный холецистит.

Клиника острого холецистита зависит от патоморфологических изменений в желчном пузыре, длительности заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область.

Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Скорая помощь при высоком давлении таблетки

При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Пульс учащается в соответствии с повышением температуры тела. При деструктивном и особенно перфоративном холецистите, осложнившимся перитонитом, наблюдается тахикардия до 100-120 в 1 мин.

Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите.

Специфическими симптомами острого холецистита являются болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова — Ортнера), боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера), усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова), болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси — Георгиевского). Больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи).

В периферической крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопению. Предложена следующая классификация острого холецистита :

Наиболее характерным симптомом острого простого холецистита является боль в правом подреберье. У половины больных наблюдаются тошнота и рвота. Температура тела нормальная или субфебрильная. Живот мягкий, печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Отмечаются положительные симптомы Ортнера, Кера, Образцова и др.

Клиническая картина деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного) характеризуется наличием постоянной боли в правом подреберье (у 100 % больных), рвотой (у 70%), высокой температурой тела — до 38-40 °С (у 65%), желтухой (у 39 %). При объективном исследовании обнаруживают резкую болезненность в правом подреберье, напряжение мышц, увеличение желчного пузыря и печени (при наличии желтухи).

Определяются положительные симптомы Ортнера, Образцова, Кера, Мюсси, Щеткина — Блюмберга и др. Следует помнить, что при гангрене желчного пузыря боль может уменьшаться вследствие гибели нервных окончаний в его стенке. При этом состояние больного ухудшается, нарастают явления интоксикации.

Клиническая картина прободного холецистита характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем — по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48 — 72 ч от начала заболевания, и как правило, у больных пожилого и старческого возраста.

Изменения в стенке желчного пузыря могут развиться не только вследствие воспалительного процесса микробного происхождения, но и в результате действия протеолитических ферментов поджелудочной железы, попадающих по желчевыводящим путям в просвет желчного пузыря. Эти ферменты уже через 4-6 ч делают стенку желчного пузыря проходимой для желчи. Развивается желчный перитонит.

Острый холецистит, осложненный холангитом и гепатитом, с самого начала протекает с интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой.

Вследствие интоксикации организма развиваются заторможенность, угнетенное состояние или эйфория. Иногда наступает потеря сознания. Желтуха, как правило, интенсивная. К ней присоединяется острая печеночная недостаточность, а затем и острая почечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика. Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать с почечной коликой, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и острым аппендицитом.

Почечная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области, иррадиирующей в область половых органов и бедра, а также развитием дизурических явлений. Температура тела остается нормальной, лейкоцитоз отсутствует.

Острый аппендицит при высокой локализации червеобразного отростка может симулировать острый холецистит. В отличие от острого аппендицита, острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией боли в правую лопатку и плечо. Симптом Мюсси при остром аппендиците отсутствует.

Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент болен желчнокаменной болезнью. Острый аппендицит обычно протекает более тяжело, для него характерно быстрое развитие перитонита.

Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, главным образом прикрытые, иногда симулируют острый холецистит. Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза и наличие указаний на желчнокаменную болезнь.

Острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью и характерной иррадиацией боли. Боль локализуется в правом подреберье и нарастает постепенно, температура тела повышена.

Прикрытые перфорации язв имеют острое начало. В первые часы от начала заболевания появляется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Нередко отмечается локальная боль в правой подвздошной области вследствие затекания желудочного содержимого, что не характерно для острого холецистита. При остром холецистите печеночная тупость сохранена.

Острый панкреатит, в отличие от острого холецистита, протекает с быстро нарастающими явлениями интоксикации, тахикардией, парезом кишок. Боль локализуется преимущественно в левом подреберье или надчревной области, носит опоясывающий характер. Она сопровождается частой, а иногда неукротимой рвотой.

Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого панкреатита очень сложная и ее проводят в условиях хирургического стационара.

Лечение больных острым холециститом следует начинать на догоспитальном этапе. Внутривенно вводят спазмолитическую смесь: 2 мл 2 % раствора но-шпы, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата.

Все больные острым холециститом подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар для дальнейшего лечения (консервативного и оперативного).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: