Миома матки размеров 7, 8 и 9 недель: симптомы и признаки, современные методы безопасного лечения миомы матки в Москве

Классификация миомы матки

1.5.1 Клинико-анатомическая классификация (локализация в различных отделах матки и рост опухоли по отношению к мышечному слою матки):

  • интрамуральные;
  • субмукозные;
  • субсерозные;
  • межсвязочные;
  • шеечные;
  • паразитарные.

0. Субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента;

I. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%;

II. Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более [2,3].

Разбираемся в факторах, влияющих на рост миоматозных узлов...

1.5.4 Классификация миом матки согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE):

  • Небольшие миомы: до 5 см;
  • Большие миомы: более 5 см [5,6].

Миома (лейомиома, фибромиома) матки по Международной классификации болезней (МКБ-10) относится к категории D25. Этот код присуждается всем доброкачественным образованиям миометрия, независимо от размера узла. Разделение на группы предполагается только по локализации опухоли:

  • D0 – подслизистая лейомиома. Сюда относят образования, располагающиеся в субмукозном слое, в том числе на ножке, деформирующие полость матки;
  • D1 – интрамуральная лейомиома. В эту категорию попадают узлы, расположенные в толще мышечного слоя;
  • D2 – субсерозная лейомиома. К этой группе относятся все опухоли, подходящие близко к наружному слою матки и выступающие за пределы органа;
  • D3 – неуточненная лейомиома. Этот код выставляется при первичном осмотре, когда выяснить локализацию узла невозможно.
Виды миомы в зависимости от расположения

На схеме представлена классификация видов миом в зависимости от их локализации.

располагающееся целиком в мышечном слое, на ножке в полости матки или выходящее за ее пределы. Точная величина фибромиомы определяется при проведении УЗИ или МРТ.

Миоматозные узлы классифицируют по локализации и направлению роста. Ниже я перечислю названия узлов, а на рисунке вы сможете понять, как они располагаются в матке.

  • иинтрамуральные узлы располагаются строго в стенке матки
  • субсерозные узлы растут снаружи матки
  • субмукозные узлы растут в полость матки
  • шеечные (перешеечные) узлы локализуются или в шейке матки или в области перешейка
  • межсвязочные узлы располагаются в широкой связке матки

У узлов может быть  промежуточное положение, такие узлы, к примеру, называют “интрамурально-субсерозными”. В зависимости от того, в каком направлении растет узел, выделяют “центрипетальный рост” и “центрифугальный”, то есть в первом случае узл растет в сторону полости матки, во втором — в направлении наружней оболочки матки.

Субмукозный и субсерозные узлы дополнительно классифицируют в зависимости от того, насколько они проникают в полость матки или выступают наружу. Тут все просто:

матка

0 тип — узел полностью в полости матки или снаружи (субсерозный узел 0 типа еще называют узлом на ножке); 1 тип — узел на 50% находится в полости или снаружи матки, остальной частью в стенке матки; 2 тип — все то же самое, только узел выступает на  30%

По структуре узлы миомы матки могут в большей степени состоять из видоизмененных гладкомышечных клеток или содержать много фиброзной ткани, что характерно для более старых узлов или узлов с нарушением кровоснабжения. Такие узлы еще называют “фибромами матки”.

Помните, в самом начале, я написал, первое, что я говорю пациенткам с миомой матки: “ Не волнуйтесь!” На самом деле это заболевание в большинстве случаев совсем не опасно.

У 60%  женщин  миома  никак  себя не проявляет, то есть заболевание протекает бессимптомно. В целом миома матки — одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, миоматозные узлы встречаются более чем у 87% женщин, то есть практически у всех представительниц прекрасного пола, но вот симптомы выявляются только у 30-35%.

Что же происходит с остальными миомами? Как правило, это небольшие узлы, часть из которых, пройдя  через беременность и роды погибает, другие или просто не растут или медленно подрастают в течение репродуктивного периода женщины, не достигая клинически значимого размера.

После менопаузы узлы перестают расти и уменьшаются. То есть узлы миомы могут сопровождать женщину весь репродуктивный период, не создавая ей никаких хлопот.

Ключевые слова

  • Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона;

  • Беременность;

  • Внутриматочная система с левоноргестрелом;

  • Магнитно-резонансная томография;

  • Менопауза;

  • Миома матки;

  • Нестероидные противовоспалительные средства;

  • Транексамовая кислота;

  • Ультразвуковое исследование;

  • Улипристала ацетат;

  • ФУЗ-аблация;

  • Экстракорпоральное оплодотворение;

  • Эмболизация маточных артерий.

Чем же проявляется миома матки?

Самой частой жалобой, связанной с миомой матки, являются обильные, нередко длительные менструации, которые приводят к анемии. Кровотечения во время месячных характерны для субмукозных узлов, то есть узлов деформирующих полость матки и крупных интрамуральных узлов, а также в ситуациях, когда множество узлов различной локализации существенно увеличивают матку.

Миома матки размеров 7, 8 и 9 недель: симптомы и признаки, современные методы безопасного лечения миомы матки в Москве

Понять причину обильных месячных при этом заболевании достаточно просто: узлы нарушают процесс сокращения матки во время менструации, что необходимо для остановки кровотечения, а если матка увеличена в размере, то дополнительно увеличивается и фактический размер полости матки, то есть количество отторгаемого эндометрия.

Не все женщины способны адекватно оценить объем своей кровопотери во время менструации. Часто слышу фразу: “У меня всю жизнь обильные месячные и сейчас такие же” или “Я бы не сказала, что месячные обильные”, но при этом в анализах может быть картина выраженной анемии, то есть серьезная кровопотеря просто не замечается  женщинами.

Поэтому объективным критерием увеличения обильности менструаций может быть только общий анализ крови, анализ на железо и ферритин (показательно отражающий наличие железа в тканях — депо).

Постепенно развивающаяся анемия очень коварна. Так как нет никаких контрастных ощущений, женщина может не замечать, как нарастает усталость, снижается память, нарушается сон, начинают выпадать волосы, ухудшается состояние кожи.

Нередко с этими жалобами пациенты впервые обращаются к терапевтам, и уже именно эти  врачи отправляют их к гинекологу, где и выясняется, что есть миома матки.

У меня были пациентки с гемоглобином 48 (при норме от 120 до 140), которые вели практически обычный образ жизни и не проявляли общих жалоб, кроме легкой слабости и обильных менструаций и, возможно, сами бы не дошли до гинеколога, если бы не были настоятельно отправлены на осмотр врачом — терапевтом.

То, насколько драматично обстоит дело со здоровьем, женщины нередко  замечают только после проведенного лечения миомы матки, когда восстанавливаются нормальные показатели гемоглобина и месячные становятся нормальными по объему.

Часто на контрольных осмотрах слышу фразу: “Как я этого раньше не замечала, ведь я же не жила, а просто существовала, казалось, так и должно быть — постоянно усталая, злая и бледная,  а теперь все стало замечательно”.

С учетом того, о чем шла речь выше, вы понимаете, почему в некоторых случаях ни сама женщина, ни доктор,  достоверно не могут оценить  обильность  менструации.

Это важно, так как для выбора тактики лечения миомы важен факт наличия или отсутствия жалоб. Бессимптомные миомы не требуют незамедлительного лечения, об этом мы поговорим ниже, но “бессимптомность” надо доказать объективными методами.

К примеру, приходит ко мне на прием пациентка 42 лет с множественной миомой матки и говорит, что у нее нет жалоб и судя по последним УЗИ  узлы не растут.

Характер месячных описывает как “всегда были обильными и сейчас такие же, как и были всю жизнь”. Тут можно отпустить пациентку еще на 6 месяцев под наблюдение, однако, анализ крови показывает, что гемоглобин снижен до 80.

Миома матки

При углубленном расспросе выявляются и жалобы на слабость, недомогание, выпадение волос: “но кто сейчас не устает?”, — парирует пациентка. Очевидно, что наблюдать дальше такую ситуацию нельзя, и есть показания для лечения миомы матки, а не анемии.

Да, вот тут нередко можно встретить довольно распространенную ситуацию, когда пациентка самостоятельно или по совету врача начинает принимать препараты железа, не устраняя ежемесячную кровопотерю.

При этом в анализах крови показатели железа и гемоглобин восстанавливаются, но депо в тканях — обычно нет. То есть по сути пациентка бесконечно накачивает проткнутую шину вместо того, чтобы заделать отверстие, через которое выходит  воздух.

Таким образом, первый и основной симптом миомы матки — обильные менструации-  может быть не замечен самой пациенткой, поэтому требует объективного доказательства — оценки уровня гемоглобина.

Тут надо сделать небольшую ремарку — снижение уровня гемоглобина может быть обусловлено и другими причинами (питание, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, опухоли и т.д.

), поэтому если вы уверены, что у вас на самом деле необильные менструации, матка небольшая, узлы преимущественно субсерозные, нет деформации полости матки, а гемоглобин снижен — надо искать причину в другом месте, а показаний для лечения миомы матки у вас нет.

Следующий распространенный симптом — давление на мочевой пузырь, реже на прямую кишку и увеличение живота. Матка анатомически располагается между мочевым пузырем и прямой кишкой.

Очевидно, что при ее увеличении, особенно при образовании на ее поверхности объемных образований это не может не сказываться на работе соседних органов.

Для того, чтобы появились такие симптомы, матка должна существенно увеличиться в размере. Кроме размера матки на проявление этих симптомов влияет также размер таза и  положение матки внутри малого таза.

Именно поэтому, у некоторых пациентов компрессионные симптомы появляются достаточно рано, уже при небольшом увеличении матки, а у других матка может достигать пупка, а мочеиспускание будет сохраняться нормальным.

Собственно увеличение живота определяется в большей степени конституцией пациентки и толщиной подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке. У полных пациенток увеличенная матка может долго не проступать на поверхности живота.

Давление на мочевой пузырь приводит к учащенному мочеиспусканию. Важно помнить, что такой симптом может быть и при других гинекологических заболеваниях, к примеру, при опущении передней стенки влагалища.

Так как показания к лечению миомы матки зависят от наличия или отсутствия жалоб, необходимо оценить, что именно приводит к нарушению мочеиспускания. К примеру, у пациентки может быть небольшая бессимптомная не требующая лечения миома матки, а учащенное мочеиспускание обусловлено опущением стенки влагалища. В таком случае показаний для лечения миомы матки может и не быть.

Боли в животе также относят к проявлениям  миомы матки, но это очень неспецифический симптом. На самом деле некоторые узлы могут время от времени болеть, особенно если в них развиваются дегенеративные процессы, но в подавляющем большинстве случаев миома матки болей давать не дает.

Миома шейки матки

Отдельно стоит выделить влияние миомы матки на зачатие и вынашивание беременности. Отмечу сразу же, что не все миомы влияют на возможность наступления беременности и ее дальнейшее течение.

Около 10% всех беременностей протекает с миомой матки без каких-либо осложнений. Поэтому не стоит сразу же пугаться, если вам поставили такой диагноз, а вы как раз обратились к доктору с целью подготовки к беременности.

Собственно так нередко и бывает, что миома впервые обнаруживается именно при таком обращении к гинекологу. Давайте подробно разберем, как именно миома может мешать беременности.

Список сокращений

аГн-РГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

Гн-РГ — гонадотропин-рилизинг-гормон

ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны

ИМТ — индекс массы тела

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

КТ – компьютерная томография

ЛНГ-ВМС – левоноргестрелсодержащая внутриматочная система

МГТ — менопаузальная гормональная терапия

МКБ 10 — Международная классификация болезней десятого пересмотра

ММК — межменструальные маточные кровотечения

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультисрезовая спиральная компьютерная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОМК — обильные менструальные кровотечения

СМРП (улипристала ацетат) — селективные модуляторы рецепторов прогестерона

СМЭР — селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФУЗ – аблация – фокусированная ультразвуковая аблация

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЭМА — эмболизация маточных артерий

ESHRE – Европейское Общество репродукции человека

MRgFUS— аблация ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-аблация)

  1. Адамян Л.В. «Состояние репродуктивной системы больных доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы ее восстановления после реконструктивно-пластических операций» Диссертация на соискание уч. степени доктора мед. наук, Москва, 1985.

  2. Оперативная гинекология (2-е издание, переработанное) Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. -Москва, Изд-во МЕДпресс -информ– 2013. – С.320

  3. Andersen J. Factors in fibroid growth.// Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. 1998. –Jun – 12(2).–P.225–243.

  4. Bulun SE. Uterine fibroids.//N Engl J Med.– 2013.–369(14).–P.1344-55.

  5. Адамян Л.В., Киселев С.И., Зурабиани З.Р. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. М., 1997. – Т. 1.– С. 200–204.

  6. Wamsteker K, de Blok S. Diagnostic hysteroscopy: technique and documentation // Sutton C (ed), Endoscopic surgery for gynaecologists. 1993a:263-276.

  7. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Submucous Leiomyomas 2012 AAGL.doi:10.1016/j.jmig.2011.09.005

  8. H.Marret, X.Fritel, L.Ouldamer et al. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines//European Journal of Obstetrics {amp}amp; Gynecology and Reproductive Biology. –2012.–165.–P.156–164.

  9. National Guideline ClearinghouseACR Appropriateness Criteria® radiologic management of uterine leiomyomas. 2012

  10. Атлас. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. Кулаков В.И., Адамян Л.В, Макаренко В.Н., Муратов К.Д. — М. Медицина — Антидор, 2001. — С. 321.

  11. Адамян Л.В., Мурватов К. Д. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии матки и придатков /Материалы/Международный Конгресс по Эндометриозу: Москва, 22-26 апреля 1996. -М., 1996. С. 190 – 191.

  12. Атлас. Магнитно-резонансная томография в гинекологии.— Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д. М.: Антидор, 1999. — С.193.

  13. Guidelines for the Management of Uterine Leiomyoma HKCOG GUIDELINES NUMBER 13 (November 2009)

  14. Critchley H, Broder M, Fraser I; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.// International Journal of Gynecology and Obstetrics. –2011 –113(1).- P 3–13.

  15. Современные аспекты миомэктомии с использованием хирургических энергий / Варданян В.Г., Адамян Л.В., Киселев С.И., Хачатрян А.К.. М.: Медицина, 2002.

  16. Внутриматочная патология. Клиника, гистероскопическая диагностикаилечение. Учебно-методическое пособие,2-е изд.Рудакова Е.Б., Куриленко Т.Ю., Давыдов В.В., Давыдов П.В. -М. МЕДпресс-информ.- 2012.

  17. Zaraq Khan, Elizabeth A., Stewart. Benign Uterine Diseases. Yen {amp}amp; Jaffe»s Reproductive Endocrinology (Seventh Edition).–2014. – P.586-603.

  18. Sizzi O. et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy // J Minim Invasive Gynecol.– 2007.– Vol. 14.– №4.– P.453–462.

  19. Тихомиров А.Л. Миома, патогенетическое обоснование органосохраняющего лечения. – М., 2013–С.319. ил.

  20. Беженарь В.Ф., Цыпурдеева А.А., Долинский А.К., Бочоришвили Р.Г.Лапароскопическая гистерэктомия – семилетний опыт.//Ж. акушерства и женских болезней . – 2011 –. N.4. –C.12 – 19.

  21. Doridot V., Dubuisson J.B., Chapron C. et al. Recurrence of leiomyomata after laparoscopic myomectomy // J Am Assoc Gynec Laparoscop.- 2001.-Vol.8.-№4. Р.- 495—500.

  22. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С., Унанян А.Л. Сочетание миомы матки и аденомиоза. М: МИА. –2012. –С. 256.

  23. Kongnyuy EJ, Wiysonge CS. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8(3).

  24. Долинский А.К. Эффективность лечения бесплодия при выполнении миомэктомии различными хирургическими доступами. автореф. дис. к.м.н., СПб. – 2013. – С.23.

  25. Vilos G, Allaire C, Laberge P, Leyland N;Vilos A, Murji A, Chen I. The management of uterine leiomyomas.J Obstet Gynaecol Can. -2015.-Vol.37.№2.-Р.-157-81.

  26. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство. М.:Геотар-Медиа, 2009.

  27. Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии» / гл. ред. серии С.К. Терновой. Глава: Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии: Национальное руководство/ гл. ред. тома Л.В. Адамян, В.Н. Демидов, А.И. Гус,И.С. Обельчак. — М. : ГЭОТАР-Медиа– 2012. –С. 656.

  28. Berkane N, Moutafoff-Borie С. Impact of previous uterine artery embolization on fertility // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol.22. – № 3. – P. 242–247

  29. Sanne M, Willem M. et all. Review of nonsurgical/minimally invasive treatments for uterine fibroids // Curr Opin Obstet Gynecol. -2012.-Vol.24.-№6.-P.368-75.

  30. Scheurig-Muenkler C., Lembcke A., Froeling V., Maurer M., Hamm B., Kroencke T.J. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: long-term changes in disease-specific symptoms and quality of life.Hum Reprod.-2011.-Vol.26.-№8.P.2036–42.

  31. Курашвили Ю.Б., Саламадина Г.Е., Чмыр Е.Н.. Батаршина О.И. Эффективность применения фокусированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии при миоме матки. Акушерство и гинекология, 2010, №3. С.61-65.

  32. Boosz A, Reimer P, Matzko M, R?mer T, M?ller A. The conservative and interventional treatment of fibroids. Dtsch Arztebl Int. -2014.-Vol.111.№51-52.-Р.877-83.

  33. Максутова Д.Ж. Применение фокусированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии (обзор литературы) //Проблемы репродукции, 2009, №2, С.30-36.

  34. Лядов К.В., Курашвили Ю.Б., Степанов A.B., Богомазова С.Ю., Вишнинский A.A. Прогнозирование эффективности операции абляции узлов миомы матки по данным магнитно-резонансной томографии. Акуш. и гинекол. — 2007. — №6. — С.72-75.

  35. Tempany C, Stewart E, McDannold N. et al. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of uterine leiomyomas: a feasibility study. Radiology -2003.Vol.226.-№3.-Р.897—905.

  36. Duhan N. Current and emerging treatments for uterine myoma — an update // Int J Womens Health. -2011.-№.3.-Р.231-41.

  37. ЗайратьянцО.В. PAEC (Progesterone receptor modulator Associated Endometrial Changes). Изменения эндометрия, ассоциированные с модулятором рецепторов прогестерона. Новый вид обратимых морфологических изменений эндометрия при терапии лейомиом матки препаратом Эсмия? (улипристала ацетат, фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»). Руководство для врачей-патологоанатомов и акушеров-гинекологов. – М., 2013. –С. 30.

  38. Коган И.Ю., Беженарь В.Ф., Долинский А.К., Чмаро М.Г.Эффективность вспомогательных методов репродукции у больных с миомой матки.// Ж. Акушерства и женских болезней–2012. –N 4.–С.113–118.

  39. Лицова, А.О. Роль естественных киллеров в патогенезе быстрого роста миомы матки, влияние агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов на их содержание и функциональное состояние: автореф. дис. канд. мед. наук. –Иваново. – 2013. – С.24.

  40. Протопопова Н.В., Сафонова О.М., Портнягина Т.В., Кравчук Н.В.Тактика ведения беременных с миомой матки. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — 2002-№5. -т. 2.-С.149-150.

  41. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Руководство для практикующих врачей / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, П.Р. Адакаров, А.Г. Антонов и др. Под общ. ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. – М.: Литера. – 2005.– С.1152.

  42. Самойлова Т. Е. Неоперативные методы лечения миомы матки // Лечащий врач. – 2010. – N 3. – C.53– 60.

  43. Ярмолинская М. И., Тарасова М. А. Эффективность фитоэстрогенов в лечении климактерического синдрома у женщин с миомой матки // Журнал акушерства и женских болезней. – 2009. – Т.LVIII.–N 1.– С 71 – 77.

  44. Croxtall J.D. Ulipristal acetate: in uterine fibroids// Drugs. – 2012. – Vol.72N8. – P.1075–1085.

  45. Donnez J., V?zquez F., Tomaszewski J., Nouri K. et al. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate. // Fertil Steril. 2014 Jun;101(6):1565-73.

  46. Eder S, Baker J, Gersten J, Mabey RG, Adomako TL. Efficacy and safety of oral tranexamic acid in women with heavy menstrual bleeding and fibroids. //Womens Health. — 2013.- Jul;9(4).-P. 397-403.

  47. Giraudet G., Lucot J.P. et al.Except fertility, place of myomectomy in perimenopause and after menopause //Gynecol Obstet Biol Reprod.–2011.– Vol. 40.–N 8.– P.902–917.

  48. Gunes M, Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Haberal A, Kaplan M. The effect of levonorgestrel intrauterine system on uterine myomas: a 1-year follow-up study.// J Minim Invasive Gynecol. -2008- 15.-P. 735–738.

  49. Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to deliver.// Am J Obstet Gynecol. –2008. – 198. – P.357-366.

  50. LethabyAnne E.,VollenhovenBeverleyJ. An evidence-based approach to hormonal therapies for premenopausal women with fibroids Best Practice {amp}amp; Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. –2008. – Vol. 22– N. 2– p. 307–331.

  51. Radosa M.P., Winzer H. et al.Laparoscopic myomectomy in peri- and post-menopausal women is safe, efficacious and associated with long-term patient satisfaction // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2012. – Vol.162–N 2. – P. 192 – 196.

    1. Islam, O. Protic, S. R. Giannubilo, P.Toti, A. Luigi Tranquilli, F. Petraglia, M. Castellucci, P. Ciarmela. Uterine leiomyoma: available medical treatments and new possible therapeutic options.// J Clin Endocrinol Metab, 2013– 98(3). –P.921–934.
  52. Sabry M, Al-Hendy A., Schwartz L.B. et al.Innovative oral treatments of uterine leiomyoma //Obstetrics and Gynecology International Volume. — 2012:943635. doi: 10.1155/2012/943635.

  53. Vergani P, Locatelli A, Ghidini A, et al. Large uterine leiomyomata and risk of cesarean delivery. //Obstet Gynecol.-2007. — 109.- P.410-414.

  54. Brady P, Stanic A, Styer A. Uterine fibroids and subfertility: an update on the role of myomectomy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol.- 2013.- Vol. 25.- №3.-Р.255259.

  55. Seki H, Takizawa Y, Sodemoto T. Epidural analgesia for painful myomas refractory to medical therapy during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2003;83:303-304.

  56. Wittich AC, Salminen ER, Yancey MK, Markenson GR. Myomectomy during early pregnancy. Mil Med. 2000;165:162-164.

  57. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 2006;107:376-382.

  58. Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population-based study. Obstet Gynecol. 2000:95:764-760.

  59. Colacurci N., De Franciscis P., Cobellis L. [et al.] Effects of hormone replacement therapy on postmenopausal uterine myoma. Maturitas. – 2000. – N 35. – P. 167 – 173.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Эмболизация миомы матки: противопоказания и последствия

Влияние размера миомы на беременность

Итак, у матки есть полость, в которой и происходит беременность. Очевидно, если узел миомы располагается в полости матки или деформирует ее, беременность или не будет наступать или есть высокий риск ее прерывания, так как растущий узел (а узлы растут во время беременности под воздействием прогестерона) будет уменьшать пространство, в котором будет развиваться плод.

Особенную проблему могут создавать узлы на границе с полостью матки — в том случае, если плацента будет развиваться именно в этом месте, то подлежащий узел не даст возможности обеспечить ее полноценное  кровоснабжение, что отразится на питании плода.

Таким образом, наличие узлов в полости матки, деформирующих полость матки или подлежащих (???) полости — показание к лечению миомы матки.

Другая ситуация — узлы расположены далеко от полости матки, это интрамуральные, интрамурально-субсерозные и субсерозные — в таком случае значение имеют размер узла и их количество.

Крупные узлы 6-8 см  и более  в процессе роста могут “обкрадывать” плод, перетягивая кровоток из артерий матки на себя. Соответственно в таких случаях есть серьезные риски прерывания беременности.

Субсерозные узлы на тонком основании сопряжены с другим риском — во время беременности ножка узла может перекрутиться, что вызовет некроз узла. Вот этот некроз уже опасен  и возникнет необходимость экстренного хирургического лечения, что не очень желательно во время беременности.

Объясню,  в чем различие двух механизмов некроза узлов.  Напомню, что ранее я упоминал, что некроз в узле- это благоприятное явление, приводящее к гибели узел без угрозы осложнений.

“Неопасный некроз” происходит в результате прекращения кровоснабжения узла по артериям  внутри самого узла, проще говоря изнутри, то есть нарушается питание только патологических тканей, а окружающая здоровая ткань не затронута.

Когда происходит перекрут ножки узла, пережимаются и артерии, которые кровоснабжают наружную стенку ножки, серозную оболочку, а в этом случае некроз распространяется и на нее, а вот это уже опасно развитием перитонита и отделением узла.

В таком случае какие узлы не опасны для беременности? Небольшие интрамуральные и интрамурально-субсерозные узлы до 4-5 см, субсерозные узлы на широком основании небольшого размера.

Шеечные и перешеечные узлы также не влияют на вынашивание беременности. Конечно, важно учитывать не только размер и локализацию узлов, но и их количество.

Отдельно следует описать поведение миомы матки во время беременности. С самого начала узлы начнут расти и в среднем за всю беременность они могут увеличиться на 25%.

Поэтому не стоит пугаться, если на УЗИ вам указывают на факт роста узлов — это нормально. Ближе к родам рост узлов замедляется, сказывается недостаток в их кровоснабжении, оно практически полностью направляется к плоду.

Наличие миомы совершенно не означает, что у вас будут показания к кесареву сечению, в подавляющем большинстве случаев миома матки не мешает родам через естественные половые пути.

Если все же у вас будут акушерские показания для кесарева сечения — удалять узлы во время этой операции нецелесообразно.  С одной стороны, это усложняет саму операцию, увеличивает кровопотерю и сопряжено с большими рисками.

С другой, удаление узлов оставляет дополнительные рубцы на матке и сопряжено с риском рецидива, то есть появления новых миом с частотой 7-14% в год. Как я уже писал выше, пройдя через беременность большая часть узлов “погибает”, лишившись кровоснабжения, поэтому проблема миомы матки может быть решена уже самим фактом беременности, без дополнительной травмы матки и риска образования новых узлов.

Вот собственно все проявления миомы матки, которые могут влиять на качество жизни женщины и помешать реализации репродуктивной функции. Прежде чем подойти к важной части — способам лечения этого заболевания, необходимо рассмотреть вопрос о способах диагностики миомы матки.

При миоме малых или средних размерах беременность может протекать нормально. Если же опухоль большого размера, то зачатие естественным путём и вынашивание беременности невозможно. Миома, выступающая в полость матки или расположенная в области шейки органа, часто становится причиной бесплодия и самопроизвольных выкидышей.

В первом триместре беременности размеры миомы увеличиваются. Это приводит к аномалиям развития плода, патологии плаценты. У 20 % пациенток во время беременности миома прогрессирует. В этом случае нормальные роды невозможны. По этой причине наши гинекологи рекомендуют женщинам при наличии миомы любых размеров выполнить эмболизацию маточных артерий на этапе планирования беременности.

  • Рекомендуется проводить консервативную терапию болевого синдрома, связанного с дегенеративными изменениями в миоматозном узле, во II триместре: постельный режим, гидратация, анальгетики [56,57].

Узлы миомы в матке

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Прогноз для беременности при лейомиоме малых размеров благоприятный. Отзывы рожавших женщин, страдающих этой патологией, весьма позитивны, хотя и здесь все зависит от локализации узла:

  • Небольшие субсерозные миомы не препятствуют зачатию и вынашиванию ребенка и не мешают естественным родам. При подбрюшинном расположении узла размерами до 2,5 см беременность проходит без осложнений;
  • Интерстициальные опухоли малой величины не препятствуют зачатию и имплантации плодного яйца и почти не влияют на течение беременности. При множественных узлах возможно повышение тонуса матки, что создает угрозу выкидыша или преждевременных родов. При интерстициально-субмукозных опухолях, растущих в сторону полости матки, нередко регистрируется нарушение кровотока в плаценте и недостаточное снабжение кислородом плода;
  • Субмукозные миомы, растущие в полость матки, могут помешать зачатию ребенка. Даже образование малых размеров выступает в качестве внутриматочной спирали и препятствует встрече сперматозоидов с яйцеклеткой. Имплантация – внедрение плодного яйца в стенку матки – затруднена, высок риск выкидыша на ранних сроках. Гинекологи рекомендуют избавиться от субмукозной миомы до беременности независимо от размеров опухоли.
Множественная миома

Интрамуральные узлы не влияют на наступление беременности, а субмукозные — могут деформировать полость и тем самым препятствовать имплантации яйца.

Многочисленные отзывы женщин, как прошедших лечение по поводу миомы, так и забеременевших без специальной терапии, указывают на то, что образования до 10-15 мм не препятствуют вынашиванию плода.

Аборт при миоме малых размеров проводится на общих основаниях: в срок до 12 недель по желанию женщины. Небольшие опухоли не входят в перечень медицинский противопоказаний к вынашиванию беременности.

Вопрос об эффективности ЭКО при миоме остается открытым. Экстракорпоральное оплодотворение при узлах любых размеров может быть неэффективным в связи с нарушением кровотока в матке и фоновыми гормональными изменениями в организме женщины.

И если при субмукозном расположении опухоли разногласий не возникает (подслизистая образование любых размеров мешает зачатию и вынашиванию плода), то как быть с образованиями другой локализации?

Здесь врачам не удалось прийти к единому мнению. Российские гинекологи могут отказать в проведении процедуры женщине с миомой, и в этом случае ЭКО делается после удаления узла.

В зарубежной литературе указывается, что миомы малых размеров, не деформирующие полость матки, не мешают наступлению беременности и не могут быть препятствием для экстракорпорального оплодотворения.

ЭКО при наличии миоматозного узла

ЭКО подразумевает длительный приём гормональных препаратов, при этом сложно спрогнозировать, как это отразится на миоме.

Диагностика миомы матки

Самым простым, но при этом и самым неинформативным  способом диагностики миомы матки является осмотр на кресле. При этом доктор ощупывает матку через переднюю брюшную стенку и может обнаружить, что она увеличена, поверхность ее бугристая, могут пальпироваться отдельные узлы.

Да, именно по такому условному критерию в начале диагностируют это заболевание. Критерий этот очень субъективный не только потому, что доктор может не совсем точно руками оценить размер, но и еще по ряду причин.

Матка может иметь различное положение внутри малого таза и если, к примеру, она расположена высоко, ее размер могут оценить больше, чем есть на самом деле.

При избыточном отложении подкожной жировой клетчатки на животе пальпация матки бывает затруднительной. Узлы могут располагаться на матке не симметрично, к примеру, по бокам, что затрудняет возможность выявить точное соответствие условному сроку беременности.

Если узлы небольшие и не увеличивают общие размеры матки — осмотр на кресле может быть совсем неинформативным.  Несмотря на то, что такой метод диагностики в целом можно считать устаревшим, так как он  не несет практически никакой конкретной информации, его все еще активно применяют.

Более того, классификация миомы матки соответственно срокам беременности до сих пор используется при определении показаний для хирургического лечения.

Так, увеличение матки, соответственно сроку беременности более чем 12 недель, является показанием для ее удаления.  Конечно, в современных условиях такой подход совершенно недопустим.

Виды миомы

Золотым стандартом диагностики миомы матки  является УЗИ. Возможностей этого метода вполне достаточно. Думаю, что описывать процесс проведения УЗИ не имеет смысла, но вот описание результатов заслуживает отдельного внимания.

Как правило, в протоколе указывают размер матки и отдельно описывают узлы, обозначая их локализацию и размер, но крайне редко можно встретить графическое изображение узлов в стенках матки.

К примеру, врач пишет “по передней стенке интрамурально-субсерозный узел размером 5 см”, но этому описанию может соответствовать очень большое разнообразие локализаций, которое может влиять на оценку ситуации и дальнейшую тактику.

Даже очень подробное описание не сможет заменить графическую схему расположения узлов. Я всегда дополняю протокол УЗИ подобным рисунком, и это дает наглядное понимание проблемы не только мне, но и самой пациентке.

На схеме сразу же видно, как изменена матка, насколько и в каком точно месте деформирована полость, насколько глубоко в стенку матки залегают узлы. Нередко, смотря на рисунок, пациентка сама понимает, что, к примеру, хирургическое удаление всех узлов, предложенное ей другим доктором, нанесет матке серьезную травму, да и скорее всего не все узлы удастся удалить.

Без такой графики заключение УЗИ было просто текстом,  который можно интерпретировать как угодно. Подобная прозрачность бывает иногда не выгодна некоторым врачам, так как позволяет делать удобные и выгодные им заключения, поэтому призываю вас всегда просить врача, выполняющего вам УЗИ, делать рисунок ваших узлов с обозначением их точной  локализации.

Если размер матки достаточно большой и ее невозможно полностью оценить при УЗИ, на помощь приходит МРТ. Этот метод очень информативный, никаких ограничений по размеру матки для него не существует.

Беременность при миоме

МРТ можно использовать как наиболее точный метод диагностики во всех случаях миомы матки, но в большинстве случае это избыточный метод,  УЗИ вполне достаточно. МРТ-  это все же вспомогательный метод.

В целом УЗИ и МРТ вполне достаточно, чтобы полностью оценить миому. Надо отметить, что ни один из этих методов не позволяет заподозрить наличие злокачественной опухоли — лейомиосаркомы (самой редкой мягкотканной опухоли).

Поэтому различные указания на какие-то “специфические признаки” злокачественности, которые вы можете встретить  в текстах протоколов не более чем фантазия доктора.

Вам могут указывать на наличие “низкорезистентного кровотока”, какие-то особенности в описании узла — все это не является специфическими признаками злокачественного процесса, если речь идет о миоме матки.

Неоднократно было доказано, что диагностировать лейомиосаркому по УЗИ и МРТ невозможно, диагноз можно установить только путем гистологического исследования удаленного узла.

Диагностика миомы

Нередко, после постановки диагноза “миома матки”, доктор рекомендует провести диагностическое выскабливание. Необходимости в этой процедуре в рамках диагностики этого заболевания нет никакой.

полип, гиперплазия. Для оценки этой ткани матки применяется выскабливание, так как ткань миомы при выскабливании получить невозможно, за исключении тех случаев, когда узел растет в полость матки.

Поэтому подобное назначение при отсутствии патологии эндометрия в большей степени формальное, слепое следование принятым давным-давно рекомендациям, когда отношение к миоме матки было крайне подозрительным.

Проведение гистероскопии (исследование полости матки миниатюрной камерой) в подавляющем большинстве случаев также избыточно и имеет значение только при наличие субмукозных узлов (растущих в полость матки), но в этом случае гистероскопию объединяют с последующей резекций узла, если это возможно осуществить.

Что  не нужно для диагностики миомы матки? Не нужны анализы на гормоны, это совсем лишнее обследование, так как не несет никакой дополнительной информации.

Надеюсь вы помните, что миома матки не является следствием нарушения в “гормональном фоне”, а растет из одной дефектной клетки. Подобное назначение все же продолжают делать доктора, имеющие старые представления о природе этого заболевания.

Для миомы матки не создано ни одного онкомаркера, те маркеры, которые пациентам нередко предлагают сделать, не имеют никакого отношения к этому заболеванию.

Чаще всего это СА125 и РЭА. Это довольно неспецифические маркеры, которые имеют большее отношение к яичникам, но важно помнить, что уровень СА125 может повышаться при наличии эндометриоза и, в частности, аденомиоза (эндометриоза матки).

Аденомиоз нередко сопутствует миоме матки или за миому матки принимают узловую форму этого заболевания. Поэтому если в рамках обследования при миоме матки вам назначили анализ на СА125, и он оказался повышенным, то переживать не надо, к миоме это не имеет никакого отношения, но может косвенно указывать на наличие аденомиоза, особенно если анализ брали сразу же после окончания менструации.

Обследование на инфекции можно проводить независимо от наличия миомы матки, но присутствие этих инфекций никак не влияет на развитие миомы, и не повлияет на дальнейшую тактику лечения.

Если говорить про лабораторную диагностику, то в первую очередь необходимо сделать общий анализ крови и оценить уровень железа и ферритина. Вот эти данные важнее для оценки состояния пациентки с миомой матки, чем значения гормонов или присутствие инфекций (конечно, при их выявлении лечение обязательно).

Подведем небольшой итог: в подавляющем большинстве случаев для диагностики миомы матки достаточно УЗИ. При очень больших размерах матки УЗИ дополняет МРТ.

В результате у вас на руках должен быть не только протокол с подробным описанием узлов, но и рисунок с их точным расположением в матке. Из лабораторной диагностики достаточно общего анализа крови и оценки показателей железа и ферритина.

Обследование при подозрении на миому матки гинекологи начинают с тщательного сбора анамнеза. Обращают внимание на начало менархе, наличие и количество абортов, родов и их осложнения, присутствие заболевания у близких родственниц пациентки. Врачи выясняют, не выполнялись ли женщине с диагностической или лечебной целью оперативные вмешательства, не перенесла ли она инфекционные заболевания женской репродуктивной системы. Эти факторы провоцируют развитие миомы. Гинекологи уточняют степень выраженности и продолжительность кровопотери при менструации.

Во время проведения объективного осмотра проводят оценку окраски кожи и слизистых оболочек. При пальпации живота в надлобковой области можно определить матку, увеличенную до 12 недель беременности и более. При бимануальном влагалищном исследовании находят миому значительно меньших размеров. Отсутствие пальпаторных признаков миоматозных узлов не исключает их наличия.

С помощью ультразвукового сканирования точно определяют размеры и локализацию миомы. Для лучшей визуализации новообразования и оценки его особенностей врачи функциональной диагностики используют трансабдоминальный и трансвагинальный датчики. Этот метод позволяет наблюдать за темпом роста миоматозных узлов и контролировать эффективность лечения. Ультразвуковое сканирование также проводится в качестве скрининга в группах риска развития миомы матки.

Существуют следующие ультразвуковые признаки миомы:

  • увеличение размеров матки;
  • неровность её контуров;
  • смещение срединного М-эха;
  • наличие в толще миометрия или в полости матки структур овоидной, округлой формы с повышенной эхогенностью.

Использование трансвагинального датчика позволяет нашим врачам получить информацию о наличии ультразвуковых признаков миомы матки, которая находится в стадии пролиферации. При этом врачи выявляют кистозные включения и плотные компоненты опухоли. Их соотношение варьирует в соответствии со степенью выраженности пролиферативных процессов. Наши специалисты изучают кровоток внутри миомы при помощи трехмерной эхографии и допплерографии.

Комплексное использование нашими врачами ультразвуковых методов диагностики обеспечивает выявление и достаточно точную оценку состояния миоматозных образования. Это позволяет прогнозировать течение заболевания, осуществлять дифференцированный подход к выбору метода лечения.

Компьютерную или магнитно-резонансную томографию используют для уточнения структуры миоматозного узла и проведения дифференциальной диагностики с аденомиозом. При подозрении на подслизистую локализацию миомы проводят эндоскопическое и рентгенологическое исследование. Диагностическую лапаротомию выполняют при субсерозном расположении миомы, наличии образований на ножке, а с целью оценки состояния органов малого таза.

  • Рекомендуется использование ультразвукового исследования (УЗИ) в качестве основного метода скрининга и первичной диагностики миомы матки [7,8].

Этапы формирования опухоли и особенности течения болезни

Миома матки — одна из самых распространенных опухолей женских половых органов — в структуре гинекологических заболеваний она составляет долю 27%. Кроме того, она может возникать снова у 7-28% больных, иногда даже перерождаться в злокачественную опухоль.

Если раньше считали, что миомой матки страдают в основном 40-летние женщины, то сегодня проблема еще более актуальна, так как все чаще миому обнаруживают у восемнадцати- и двадцатилетних.

В значительной степени на развитие этой доброкачественной опухоли оказывают влияние воспалительные заболевания и аборты. У женщины, перенесшей к 30 годам 10 абортов, риск образования миомы матки к 40 годам возрастает в 2 раза.

В 30-40% случаев склонность к образованию миомы матки все-таки передается по наследству: от матери к дочери. Существуют так называемые «семейные формы» миомы матки, когда у всех женщин в семье — бабушки, мамы, тети, сестры — были миомы.

В одних случаях сначала миома вообще никак себя не проявляет и не беспокоит женщину. Поэтому выявляется миома чаще всего на профосмотре у гинеколога. При этом врач может только констатировать факт наличия миомы матки.

В других ситуациях первыми признаками миомы могут быт боли внизу живота или в области поясницы, кровотечения, изменения менструального цикла, нарушение функций соседних органов, например — учащенное мочеиспускание.

Операция по зашиванию матки

Для того чтобы определить количество узлов, их размеры, расположение и т. д., необходимы уже специальные исследования: эхография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.

К счастью, в большинстве случаев действительно можно обойтись только УЗИ. Но иногда при нетипичном расположении миом результаты УЗИ могут быть недостоверными.

Вообще миомы могут располагаться в наружном, среднем и внутреннем слоях матки. Наиболее «неприятные» те, которые находятся во внутреннем слое. Такие миомы деформируют полость матки и, как правило, вызывают обильные ежемесячные кровотечения с резким понижением гемоглобина.

Само по себе наличие миомы не всегда является показанием к операции. Все зависит от состояния больной, выраженности симптомов заболевания и размеров опухоли.

Показаниями к операции по удалению миомы матки являются боли, быстрый рост размеров узла, подозрение на перерождение миомы матки в злокачественную опухоль, нарушение кровоснабжения в узлах миомы и воспалительные изменения в них, нарушение функций соседних органов (мочевого пузыря, кишечника), бесплодие (когда все другие причины уже исключены).

Миомы матки небольших размеров обычно неплохо поддаются консервативному лечению. Миому матки можно наблюдать в динамике (с использованием ультразвукового исследования влагалищным датчиком).

При наличии симптомов можно проводить консервативную терапию — препаратами гестагенов, улипристалом, агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов. Гормонотерапия проводится для подготовки эндометрия (внутреннего слоя матки) только вслучае, когда узел миомы расположен во внутреннем слое матки, а предстоит операция резектоскопии (удаление узла снизу через матку).

Назначается гормонотерапия в течение 3 месяцев, целесообразнее под контролем УЗИ, с целью подготовки к удалению миоматозного узла с сохранением матки.

Матка удаляется в тяжелых случаях — при наличии миомы больших размеров или при очень большом количестве узлов. Однако в принципе любую матку при операции можно сохранить, особенно, если пациентка молодого возраста и заинтересована в сохранении детородной функции.

Лапароскопия миомы матки

В настоящее время во время операции применяются новейшие технические средства: лазеры (углекислый, аргоновый), специальные ультразвуковые скальпели и т. д.

После лапароскопии заметны только маленькие «точки» 0,5-1 см, так как делаются лишь 5 мм проколы для введения в живот инструментов. Срок пребывания в больнице сокращается до 1-2 дней, и сразу после выписки женщина трудоспособна.

Если есть возможность сделать операцию влагалищным доступом или с помощью гистероскопа, не остается вообще никаких внешних следов оперативного вмешательства.

Учитывая различные теории происхождения опухолей матки, можно выделить следующие факторы, провоцирующие ее развитие:

  • Нереализованная репродуктивная функция или поздние роды;
  • Отказ от грудного вскармливания;
  • Хронические заболевания, создающие дисбаланс гормонов в организме;
  • Травмы и операции на матке;
  • Наследственность.

Известно при этом, что посещение сауны, бани, солярия не способствует появлению миомы и не влияет на скорость ее развития.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Папилломавирус самоизлечение

Каждая опухоль проходит в своем развитии три стадии:

  • Прогрессивный рост – отмечается преимущественно в возрасте 25-40 лет;
  • Стабилизация узла – у некоторых женщин эта стадия может отсутствовать;
  • Регресс – в норме должен происходить в менопаузу, когда прекращается выработка половых гормонов.

Операция по удалению

Миома матки растет практически всегда на всем протяжении жизни женщины. Прием гормональных препаратов позволяет лишь затормозить этот процесс, но не гарантирует окончательного решения проблемы.

  • Беременность. В ожидании малыша миома может расти, но не более чем на 25% и преимущественно во II триместре. У 20-30% женщин опухоль регрессирует или стабилизируется. После родов гормональный фон восстанавливается, и миома может вернуться к прежним размерам. Возможна и другая ситуация, когда узел уменьшается и не определяется даже при УЗИ;
  • Лактация. Замечено, что при лактационной аменорее миома не растет и даже уменьшается в размерах. После восстановления цикла клиническая картина меняется;
  • Климакс. Во многих случаях спустя год после наступления менопаузы (последней в жизни женщины менструации) миоматозные узлы регрессируют самостоятельно. О нюансах лечения миомы в период менопаузы мы писали в отдельной статье;
  • Прием гормональных препаратов. Некоторые лекарственные средства могут провоцировать рост миомы, тогда как другие приводят к ее регрессу.
Менопауза

После наступления менопаузы, как правило, миома уменьшается в размерах.

Принципы лечения миомы матки

Нужно ли лечить миому? В отношении узлов малых размеров выжидательная тактика оправдана в следующих ситуациях:

  • Заболевание протекает бессимптомно: не приводит к нарушению менструального цикла, не сопровождается хронической тазовой болью, не дает осложнений;
  • Миоматозный узел не препятствует наступлению беременности и рождению ребенка в срок.

Показано динамическое наблюдение за ростом миомы: ультразвуковой контроль каждые 6 месяцев независимо от наличия жалоб.

Показания для терапии миомы:

  • Появление явной симптоматики болезни;
  • Развитие осложнений: некроз, перекрут ножки и др.;
  • Подозрение на саркому;
  • Сочетание миомы с другой гинекологической патологией с развитием полной клинической картины;
  • Бесплодие или невынашивание беременности;
  • В плане подготовки к ЭКО.
УЗИ-контроль роста опухоли

При наличии опухоли малых размеров и отсутствии осложнений можно ограничиться УЗИ-контролем развития новообразования.

Лечение миомы матки малых размеров преимущественно консервативное. Медикаментозная терапия включает прием гормональных препаратов, влияющих на рост опухоли.

Лечить миому размером до 3 см можно различными препаратами:

  • Комбинированные оральные контрацептивы (Регулон, Ригевидон, Клайра, Ярина, Марвелон, Новинет, Жанин и др.) применяются при образованиях 1,5-2,5 см в диаметре. Назначаются преимущественно женщинам до 35 лет. Курс лечения составляет от 3 месяцев;
  • Применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (Бусерелин, Люкрин депо и др.) – один из самых эффективных методов медикаментозной терапии миомы. Эти препараты уменьшают размер узла до 60 % в течение 3 месяцев. Приоритет отдается депо-формам препарата (один укол в 28 дней);
  • Модуляторы прогестероновых рецепторов (Эсмия). Назначаются ежедневно курсом на 3 месяца. Эффективны при сочетании миомы и эндометриоза.

Препараты прогестерона (Дюфастон, Утрожестан) применяются редко. По последним данным, гестагены усиливают рост узла, поэтому их использование в терапии заболевания не оправдано.

Временное приостановление роста миоматозного узла

При прекращении лечения гормональными препаратами возможно возобновление роста узлов.

В домашних условиях многие женщины практикуют лечение травами, по отзывам, стабилизирующими гормональный фон. Вылечить миому народными средствами невозможно, но фитопрепаратами вполне реально поднять иммунитет и улучшить общее состояние.

Хирургическое лечение при миомах малых размеров практически не проводится. Нужно ли удалять опухоль, решит врач после обследования.

Показания для операции:

  • Субмукозная миома матки, мешающая зачатию и вынашиванию плода;
  • Развитие осложнений: некроз опухоли, перекрут ножки и др.;
  • Подозрение на саркому.
Консультация гинеколога

Удаление маленькой опухоли хирургическим путем проводится только по показаниям.

Выбор метода лечения будет зависеть от локализации и количества узлов:

  • Гистерорезектоскопия применяется при подслизистом расположении опухоли. Узел удаляется с помощью эндоскопического оборудования через влагалище;
  • Лапароскопическая миомэктомия практикуется при интерстициальных и субсерозных опухолях. Удаление опухоли проводится через проколы в брюшной стенке;
  • Эмболизация маточных артерий является методом выбора при множественной миоме. Регресс миоматозных узлов достигается прекращением кровотока в питающих сосудах.

Лечение миомы матки необходимо не во всех случаях, то есть факт наличия у вас миомы матки не означает, что вам обязательно надо что-то принимать или удалять. В лечении этого заболевания можно выделить 5 задач:

  1. Устранить обильные менструации и соответственно кровопотерю, приводящую к железодефицитной анемии
  2. Устранить давление на мочевой пузырь или прямую кишку
  3. Прекратить прогрессивный рост узлов
  4. Обеспечить возможность наступления и вынашивания беременности
  5. Обеспечить возможность проведения заместительной гормональной терапии

Обратите внимание, и это очень важно, сама по себе “миома матки” не является отдельной целью при  лечении этого заболевания. Когда вы обращаетесь к доктору, вам надо ставить задачу не вылечить вас от миомы матки, а решить одну из обозначенных выше 5 задач.

Прежде чем описывать существующие в настоящий момент методы лечения миомы матки, я бы хотел перечислить те методы, которые не эффективны в отношении этого заболевания.

Вот их список:

  1. Пиявки
  2. Травы (фитотерапия)
  3. Гомеопатия
  4. Иглорефлексотерапия
  5. Остеопатия
  6. Физиотерапия (радоновые ванны и т.д )
  7. БАДы

Безусловно, вы могли слышать от знакомых или читать о том, что кому-то эти методы помогли избавиться от миомы матки, но давайте разберем, о чем может идти речь в этом случае.

и крошечный узел, и матка, увеличенная узлами до размеров доношенной беременности. Что может быть у пациентки, доказывающее диагноз?  Это протокол УЗИ, часто без фотографий и заключение гинеколога, реже данные МРТ.

Ко мне нередко приходят пациентки с протоколами УЗИ, выполненными разными врачами, в разных клиниках. Описания матки и узлов в этих протоколах могут существенно отличаться.

После этого сам делаешь УЗИ и кажется, что смотришь какого-то другого человека, а не того, чьи протоколы ты читал только что. В каких-то случаях за узлы принимают очаги аденомиоза, где-то размер узла измерен не точно, какие-то узлы вообще пропущены.

Всегда рассказываю пациентам, что узел миомы не имеет точной геометрической формы — это не круг и не квадрат. По форме миома больше всего напоминает картошку.

Чем более причудливую форму она имеет, тем труднее разным врачам сделать одинаковые измерения, то есть выбрать такой же срез и также расставить маркеры замеров.

Именно в этом заключается рекомендация делать УЗИ у одного и того же специалиста и желательно  на одном и том же аппарате, так как тип аппарата также вносит свои коррективы в размер.

Разбираемся в факторах, влияющих на рост миоматозных узлов...

Когда вы слышите рассказ из серии “я вылечила миомы пиявками, травами или гомеопатией”, не спешите в это слепо верить, истина, как говорится, кроется в деталях.

Что конкретно вылечила рассказчица? Сколько у нее было узлов, какого размера, локализации, насколько они уменьшились, как изменились симптомы и были ли они у нее, кто и как контролировал регрессию узлов и.т.д.?

За долгие годы лечения миомы матки я видел пациентов, которые якобы что-то “вылечивали” нетрадиционными способами. У кого-то изначально не было миомы (благо на руках были снимки УЗИ), у других контрольные замеры были явно сделаны неточно и т.д.

Напомню, что часть узлов могут  длительно не расти, некоторые даже погибать самостоятельно и приписывать эти естественные процессы проводимому лечению не стоит.

Конечно, есть еще и плацебо-эффект, на который отводится до 14-18%, поэтому при сильной вере в проводимое лечение,  какой-то результат может быть достигнут, но миома полностью никогда не исчезает.

Миома — это плотная новообразованная ткань, поэтому максимум, что с ней может произойти в результате лечения — это гибель всех ее клеток и их замещение  соединительной тканью, при этом размер узла может уменьшиться до 80%, но совсем исчезнуть он не может.

Каждый раз, когда вы сталкиваетесь с очередным “уникальным методом лечения” или вам обещают эффект от каких-нибудь пиявок или травок, помните, что  лечение миомы матки требуется только в 30-35% случаев, узлы могут длительно не расти и самостоятельно погибать, то есть возможно, вам вообще не показано никакого лечения, и вас просто принуждают к ненужным тратам и действиям.

Помимо совсем неэффективных методов лечения есть те, которые в целом не оказывают выраженного или стойкого эффекта на миому матки. Это гормональные контрацептивы, внутриматочная система “Мирена”, агонисты ГнРГ, ФУЗ-аблация.

Гормональные контрацептивы не лечат миому матки, то есть даже не способны вызвать уменьшение ее размеров. Есть данные, что прием контрацептивов может снизить вероятность образования миомы на 27%, то есть контрацептивам возможно отвести профилактическую, но не лечебную роль.

Кроме этого контрацептивы могут контролировать проявление основного симптомы миомы матки — обильные менструации. На фоне их приема менструации становятся скуднее, а в пролонгированном режиме еще и реже.

При этом подобное симптоматическое лечение может никак не влиять на рост узлов: они могут постепенно увеличиваться или не расти, предсказать этот процесс невозможно, поэтому уход от обильных месячных на фоне приема КОК  — это временная мера, как обезболивание при переломе руки.

Очень похожая ситуация и с внутриматочной системой “Мирена”. Эта спираль содержит в себе капсулу с гормональным препаратом “левоноргестрел”, который постепенно высвобождается в полость матки в течение 5 с половиной лет.

Это приводит к истончению эндометрия, что обеспечивает контрацептивный эффект, собственно, в этом и есть одно из назначений этой спирали. Влиять на рост узлов Мирена не может, но может эффективно бороться с менструальными кровотечениями, как и КОК, по сути являясь симптоматическим средством.

Важно понимать, что если вам поставили эту спираль и у вас обильные менструации превратись в скудные длительные выделения (так нередко бывает на ее фоне), это не означает, что на очередном УЗИ вам не сообщат, что узлы и матка выросли и надо что-то делать.

Искусственное вскармливание

В то же время, помните, что миома матки сама по себе может длительно не расти, именно этим и объясняется “лечебный эффект” Мирены, о котором вы возможно слышали или читали.

  1. Миома матки требует лечения не во всех случаях, а только при наличии показаний
  2. Лечение миомы матки не должно быть тяжелее проявлений самого заболевания
  3. Лечение миомы матки должно быть исключительно органосохраняющим, за исключеним редчайших случаев
  4. Лечение миомы матки должно обеспечивать эффект на максимально длительный срок
  5. Лечение миомы матки должно сохранять репродуктивную функцию женщины, если она в этом заинтересована даже теоретически
  • Не рекомендуется назначение лекарственных средств при бессимптомном течении миом, за исключением опухолей больших размеров [7,8,13,36,41,42].
  • Рекомендуется назначение медикаментозных средств либо хирургическое лечение при наличии аномальных маточных кровотечений, анемии, боли в области малого таза и сопутствующих гиперпластических процессах эндометрия [7,8,13,41,42].
  • Рекомендуется хирургическое лечение миомы матки при обильных менструальных кровотечениях, приводящих к возникновению анемии; хронической тазовой боли, значительно снижающей качество жизни; нарушении нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); большом размере опухоли (более 12 нед беременной матки); быстром росте опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года); росте опухоли в постменопаузе; подслизистом расположении узла миомы; межсвязочном и низком (шеечное и перешеечное) расположении узлов миомы; нарушении репродуктивной функции; бесплодии при отсутствии других причин [7,8,13,14].

Если миома увеличивается в размерах, соответствует сроку 8-9 недель беременности, большинство гинекологов рекомендуют женщине делать операцию – лапароскопическую миомэктомию. Производится удаление миоматозных узлов через надрезы, проделанные на передней стенке брюшной полости. После такого оперативного вмешательства отсутствует косметический дефект, но качество рубца на матке не всегда хорошее.

Удаление миомы 10 недель проводят через разрез передней стенки брюшной полости. Это сложная операция по удалению новообразования матки. Она требует длительной операции. После оперативного вмешательства остаются рубцы на коже живота и матке. Беременность и роды могут протекать с осложнениями.

Удаление миомы 12 недель гинекологи выполняют гистерэктомию – полное удаление матки. После операции женщина лишается детородного органа. Срок реабилитации около двух месяцев. В послеоперационном периоде могут развиться расстройства психического здоровья, артериальная гипертензия. После эмболизации маточных артериях восстановление фертильности происходит быстро, у женщин повышается либидо, беременность и роды протекают физиологически.

Основными показателями для удаления гинекологи считают:

  • позднее выявление миоматозных образований;
  • длительную кровопотерю;
  • подозрение на злокачественное новообразование;
  • нарастающую анемию.

Врачи клиник, с которыми мы сотрудничаем, придерживаются мнения, что показания к операции удаления миомы неоправданно расширены. Современные методы диагностики позволяют с большой точность определить характер объёмного образования в матке. Даже при миоме больших размеров наши врачи сначала делают эмболизацию маточных артерий, а после уменьшения размеров миомы удаляют оставшиеся узлы лапароскопическим методом в технически более выгодных условиях.

Список литературы
  • Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Свечникова Ф. А. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки //Акушерство и гинекология. – 1983. – Т. 4. – С. 13-16.
  • Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5—66.
  • Мериакри А.В. Эпидемиология и патогенез миомы матки. Сиб мед журн 1998; 2: 8—13.
Позвоните и запишитесь на приём:
7 (495) 221-21-47
Проконсультируйтесь по e-mail
Миома матки размеров 7, 8 и 9 недель: симптомы и признаки, современные методы безопасного лечения миомы матки в Москве

1.2 Этиология и патогенез

Миома матки, являясь прогестерон-зависимым патологическим процессом, развивается, как правило, при овуляторном менструальном цикле. Опухолевые миоциты лейомиом отличаются от неизмененного миометрия более высокой экспрессией рецепторов как эстрогенов, так и прогестерона.

Ее рост зависит от циклических гормональных изменений в организме женщины. Рост миомы матки ассоциирован с генетической предрасположенностью (семейные формы), гормональными влияниями и факторами роста. Большое значение имеют стрессы и иммунодефицит[3].

Осложнения эмболизации маточных артерий

Да, на самом деле именно такую первую характеристику хочется дать этому эффективному, относительно простому, можно даже сказать изящному методу лечения, появление которого вызвало сильное беспокойство в уже засыпающем от отсутствия каких либо революционных изменений гинекологическом мире.

Самое большое беспокойство вызвал не сам метод, известный до этого много десятков лет, особое отношение было обусловлено совсем другим обстоятельством, но об этом лучше всего рассказать с самого начала.

С древних времен известно опасное осложнение родов — послеродовое атоническое кровотечение, возникающее после отделения плаценты. Кровотечение это очень сильное и остановить его крайне трудно — матка не сокращается, а из расширенных сосудов кровь льет струей.

КОК

Для спасения женщин действовали по принципу “лучше жить без матки, чем умереть с маткой”  и выполняли экстренное удаление матки, что иногда спасало рожениц, но не всегда.

В конце 19 -го начале 20-го века с целью остановки подобных кровотечения стали перевязывать маточные артерии, а также и другие артерии, кровоснабжающие матку.

Так было показано, что перевязка маточных и других артерий матки не опасна, не влияет на менструальную и репродуктивную функцию и может рутинно применяться для остановки кровотечений.

В конце 70-х  годов активно стала развиваться новая медицинская специальность — эндоваскулярная хирургия. Это направление хирургии позволяет через пункцию любой крупной артерии ввести в сосудистое русло тонкий катетер и провести контрастирование сосудистой сети.

Наверное, вы слышали про коронарографию — метод при котором изучают состояние сосудов сердца, так вот, этим и занимаются эндоваскулярные хирурги. Помимо простого изучения сосудистой сети, через введенный катетер можно выполнять различные действия, к примеру, в том же сердце — проводить стентирование, то есть расширять просвет суженного сосуда.

Обратным процессом является “эмболизация”, при которой с помощью специальных эмболов (частиц) закрывают просвет патологически разросшихся сосудов, питающих новообразование.

Так как сосудистый доступ простой и быстрый, эндоваскулярные хирурги стали активно помогать акушерам бороться с послеродовыми кровотечениями, а позже их услугами стали пользоваться и гинекологи-хирурги, прося их выполнить эмболизацию маточных артерий перед операций по удалению узлов, чтобы уменьшить кровопотерю.

Суть методики заключается в прекращении кровотока по обеим маточным артериям, что приводит к гибели всех без исключениями миоматозных узлов в матке, при этом матка никак не страдает.

Когда новообразование  перестает кровоснабжаться, в нем развивается некроз, в результате которого патологическая ткань замещается соединительной тканью, “усыхает”, что сопровождается уменьшением ее в размере.

Страшное слово “некроз” не должно вызвать у вас никакой тревоги. Это исключительно локальный процесс, не выходящий за границы новообразования. Программа такого “некроза” заложена в организме, как базовая функция, которая включается в нужный момент.

Весь процесс проходит последовательные стадии и заканчивается “запечатыванием” остатка тканей кальцифицированной капсулой. Так, к примеру, после излеченного туберкулеза  в легких остаются “очаги Гона” — небольшие кальцинаты, обнаруживаемые при рентгене.

Самый главные вопрос — почему после прекращения кровоснабжения по маточным артериям погибают только узлы миомы, а не вся матка? Дело в том, что матка помимо маточных артерий имеет дополнительные источники кровоснабжения, а миома нет. Именно эта “уязвимость” миомы и позволяет  этому методу существовать.

К слову, маточные артерии не навсегда перестают кровоснабжать матку, уже через месяц из маточной артерии подрастают новые сосуды в обход заблокированных и все становится как прежде.

Виды миом

Вызвать некроз матки крайне сложно, для этого надо помимо маточных перекрыть еще несколько артерий, чего никогда не происходит во время процедуры ЭМА, напомню, гинекологи уже более ста лет спокойно перевязывают маточные для остановки кровотечения, и это не приводит к развитию некроза матки.

Второй важный вопрос — почему после эмболизации узлы, растущие снаружи матки, не “отваливаются” в брюшную полость. Выше я уже касался этого вопроса, но тут стоит повторить.

Кровоснабжение наружней оболочки матки, своеобразного пакета, в в котором находится матка, не связано с маточным кровотоком, поэтому в процессе эмболизации ее кровоснабжение никак не затрагивается.

Процесс некроза поверхностных узлов происходит внутри этого пакета, поэтому в результате узлы просто уменьшаются и наоборот плотнее прикрепляются к матке — оболочка, сокращаясь, поджимает их к ней.

Вот если бы мы зашли в брюшную полость и перевязали снаружи ножку узла — в таком случае на самом деле он бы через некоторое время “отвалился” в брюшную полость.

Совсем другая участь ждет узлы, растущие в полости матки или деформирующие ее. После эмболизации такие узлы полность перемещаются в полость матки и там начинается их расплавление.

Узел начинает постепенно вытекать из половых путей  в виде необычных выделений, что может сопровождаться повышением температуры. В конечно итоге он выходит наружу, то есть в матке больше не обнаруживается. Такой процесс называют “рождением” или “экспульсией” узла.

Узлы, расположенные в стенках матки и снаружи никуда выйти не могут. Они остаются в матке в виде уменьшенных в размере округлых образований, окруженых кальцифицированной капсулой.

Саркома

Нередко доктора оценивая результат эмболизации маточных артерий говорят, что узлы у вас в матке хоть и уменьшились, но  остались и их надо удалять. Это в корне неверное понимание процесса.

Во- первых, это уже не миома матки, это то, что от нее осталось — не живая ткань, а запечатанная в капсулу. Во-вторых, напомню, что сам по себе факт наличия миомы матки не  является целью лечения этого заболевания.

Если узел не мешает пациентке жить, беременеть и не растет, его трогать не надо. Лишь в небольшом количестве случаев мы удаляем узлы после ЭМА, как правило, это изначально огромные узлы, которые даже уменьшившись, продолжают оставаться большими и мешают пациентке.

Кстати, насколько процентов может уменьшится узел в результате ЭМА?

Это зависит от его состава. Если миома содержит много сосудов, в основном состоит из мышечных волокон — регрессия может достигать 80%. Как правило, это небольшие, активно растущие узлы до 8-10 см.

Противоположная ситуация — узел с единичными сосудами, в большей степени состоит из плотной соединительной ткани — такой узел может уменьшится на 10-15%.

Живот при миоме

Чаще это крупные, старые узлы, но могут быть и небольшие узлы, которые, как я писал выше, могут самостоятельно терять кровоснабжение и погибать. Считается, что в среднем узлы уменьшаются на 40-60% от первоначального размера и этого бывает достаточно. Общий объем матки уменьшается на 50-60%.

Конечно, всех пациенток волнует вопрос осложнений эмболизации маточных артерий, особенно в условиях того количества пугающих мифов, которыми оброс этот метод за годы существования в нашей стране.

Давайте для начала еще раз отбросим самые нелепые страшилки, о которых я уже писал выше: некроз матки после ЭМА невозможен, узлы от матки не отваливаются, перитониты и сепсисы не случаются и от адских болей никто на стенку не лезет.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Молочница матки фото

Честно говоря, самым частым осложнением ЭМА в современных условиях можно считать синяк на месте пункции бедренной артерии и все. Все остальные осложнения — общемедицинские, то есть к примеру, аллергическая реакция на лекарственный препарат или падение давления в ответ на местную анестезию лидокаином.

Очень много споров ведется вокруг риска повреждения яичников во время ЭМА, что приводит к раннему наступлению менопаузы, а также возможности повреждения эндометрия (слизистой оболочки матки), что может привести к бесплодию.

Я специально выделил эти два вопроса в один блок, так как именно на основании этих гипотетических осложнений  многие гинекологи не рекомендуют ЭМА  женщинам, планирующим беременность.

Гормональная терапия

Начнем с простого для понимания вопроса: повреждение эндометрия. Да, на самом деле повреждение эндометрия возможно, если проводить эмболизацию маточных артерий очень мелкими эмболами размером 300-500 мкр, напомню, мы используем эмболы 800-900 мкр.

Мелкие эмболы могут попадать в тонкие спиральные артерии матки, кровоснабжающие эндометрий и повреждать его. Размер эмболов крайне важен для безопасного проведения ЭМА, но нередко эту информацию не доводят до пациентов.

Во многих случаях, когда я консультировал пациентов, которым было выполнена ЭМА в других клиниках, ни в выписке, ни на словах не сообщалось, каким именно препаратом проводилась эмболизация.

1.4 Кодирование по МКБ10

D25.0 – Подслизистая лейомиома матки;

D25.1 – Интрамуральная лейомиома;

D25.2 – Субсерозная лейомиома;

D25.9 – Лейомиома неуточненная.

D26.0 – Доброкачественное новообразование шейки матки;

D26.1 – Доброкачественное новообразование тела матки;

D26.7 – Доброкачественное новообразование других частей матки;

D26.9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.

O34.1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.

Как же проходит ЭМА?

Процедура не требует общего наркоза и в целом совершенно безболезненная. В верхней трети правого бедра, чуть ниже паховой складки, под местной анестезией выполняется пункция бедренной артерии.

В артерию вводят катетер, который проводят в левую маточную артерию под контролем рентген аппарата. Далее вводят контрастное вещество, которое позволяет увидеть патологическую сосудистую сеть.

После этого по катетеру вводится взвесь микро-шариков, размером 800-900 микрон, которые заклинивают просвет сосудов. Эти шарики называются “эмболами”, они состоят из специального полимера, который совершенно инертен, то есть не вступает ни в какой контакт с окружающими тканями.

Их основная цель — заклинить просвет сосудов и прекратить кровоснабжение узлов миомы. Закончив эмболизацию левой маточной артерий, катетер устанавливают  в правую — и там повторяют те же действия.

В конце процедуры катетер извлекают и  место пункции закрывают небольшой “пломбой”. В большинстве случаев эмболизация маточных артерий занимает 10-15 минут, а время рентгеновского излучения — не более 2-3 минут, при этом доза облучения меньше, чем при обычном снимке грудной клетки.

Самые частые вопросы у пациентов вызывают именно эмболы. Непонятно, что с ними происходит в дальнейшем, могут ли они попасть куда-то не туда или сместиться.

Отвечаю сразу на все вопросы. Эмболы совершенно не опасны для организма, они не оказывают никакого токсического воздействия и не вызывают даже воспалительной реакции.

Они навсегда остаются в матке в структуре того, что остается от узлов и там,  они запечатаны соединительной тканью и никуда сместиться не могут. Попасть куда-то не туда,  эмболы тоже не способны, так как летят строго в маточную артерию с током крови под давлением 120 мм рт.ст.

Привожу часто такой пример: катетер можно сравнить с заправочным шлангом на бензоколонке, установленном в бензобак одной машины, очевидно, что при этом,  вы не можете заправить бензином соседнюю, ведь для этого, как минимум, надо извлечь шланг и переставить его в эту соседнюю машину.

Движение эмболов против тока крови — невозможно, это как пускать кораблик в бурную горную реку, очевидно, что против течения он плыть не сможет. Когда диаметр сосуда становится меньше размера эмбола он плотно вклинивается в просвет и застревает в нем навсегда.

Остановка кровотока запускает процесс тромбообразования и сосуд запечатывается тромбом, который, успокою вас, никуда не сдвинется, так как с одной стороны у него эмбол, а с другой — давление крови.

Тромбы опасны в венах, так как в этой части сосудистой системы движение крови идет именно к сердцу и просвет сосудов не уменьшается, как у артерий, а наоборот — увеличивается.

Аллергических реакций на эмболы не случается. В целом общий объем эмболов, введенных при ЭМА не больше щепотки, а в других медицинских ситуациях,  в организм человека устанавливают титановые пластины, штыри, импланты и это никак не влияет на  здоровье.

Подведем итог: эмболы — безопасны, попадают при введении точно туда, куда надо, сместиться не могут, остаются в организме навсегда, и это не оказывает никакого воздействия на него.

Вернемся к процедуре ЭМА  — после закрытия пункционного отверстия специальной пломбой на кожу наклеивается обычный пластырь, и пациентка переводится в палату.

Правую ногу после пункции нельзя сгибать 2,5 часа, а вставать можно уже через 4 часа. После окончания ЭМА, как правило, появляются боли внизу живота, которые требуют тщательного обезболивания.

Для этого разработана специальная схема: прием обезболивающих препаратов начинается заранее, при этом  используются препараты, влияющие на все механизмы формирования боли.

При таком подходе болевой синдром после ЭМА умеренный и не вызывает эмоционального дискомфорта. Чаще всего боль длится первые 6-9 часов после окончания процедуры, но может быть и отсроченной.

На следующий день после эмболизации маточных артерий начинается особый период, который называется “постэмболический синдром”. В его основе лежит реакция организма на развивающийся некроз в узлах, то есть на нарастающую интоксикацию.

Я характеризую “постэмболический синдром”  как легкий грипп на фоне болезненных скудных месячных. Собственно так все и происходит: повышается температура до 38-39 градусов, побаливает низ живота и есть небольшие кровянистые выделения из половых путей.

Активно такое состояние продолжается 3-4 дня, а дальше начинается прогрессивное выздоровление и, как правило, к 7-8 дню после ЭМА пациентка выздоравливает полностью.

В течение последующего месяца еще могут сохраняться умеренные боли внизу живота, повышение температуры до субфебрильных цифр и снижение толерантности к физической нагрузке.

Об удалении матки.

Думаю,  вы обратили внимание, что описывая хирургические методы лечения я ничего не написал по поводу удаления матки и не указал этот метод среди тех, что используются для лечения миомы матки.

Парадоксально, удаление матки в нашей стране является основным методом лечения этого заболевания, в год удаляется более 800 тыс маток в связи с миомой, и подобные цифры не меняются уже много десятилей.

“Женщина, зачем вам матка, что вы в нее так вцепились, вы же рожать больше не собираетесь. Матка это просто плодовместилище, орган нужный только для вынашивания, а сейчас это у вас мешок с узлами — удалить и дело с концом.

Миома матки размеров 7, 8 и 9 недель: симптомы и признаки, современные методы безопасного лечения миомы матки в Москве

Зачем вы в себе это носите?”. Ни в одном учебнике по гинекологии, ни на одной лекции в Университете нет таких “рекомендаций”. Этот страшный “фольклор” видимо передается из уст в уста, как какое-то тайное знание, и прервать подобную традицию кажется невозможным.

Нет в медицине такого органа, к которому относились бы врачи столь пренебрежительно и монофункционально. “Не собираешься больше рожать — вырезать от греха подальше…

“ Очень хочется спросить гинекологов, следующих такой логике — у вас какая-то своя медицина? Если следовать такой логике маммологам следует говорить женщинам — “не собираетесь больше кормить — отрезайте грудь, кстати риск рака молочной железы намного выше, чем рака матки”.

Что интересно, против такого неоправданного  радикализма всегда выступали отдельные гинекологи, но голоса их так и не были услышаны. М.А. Александров в своей книге “Хирургическое лечение миомы матки” в 1956 году приводит множество доказательств того, что удаление матки — калечащая операция для женщины и надо всегда стремиться сохранять орган, в те годы он активно применял удаление узлов при любом их количестве всем женщинам, несмотря на возраст и наличие репродуктивных планов.

Я уже не говорю про знаменитую фразу Пирогова: “Ампутация — последняя вещь, она смертный приговор члену, для спасения которого мы призваны”. То есть более ста лет назад великие доктора понимали, что радикальный подход в лечении этого заболевания совершенно недопустим.

В удалении матки есть два важных аспекта, о которых, почему-то не говорят доктора. Во-первых, сам факт операции. Никак не могу понять, как можно с такой легкостью предлагать пациентке пойти на хирургическое вмешательство, словно это не более чем сеанс массажа?

Удаление матки, даже лапароскопическим доступом -это серьезный риск. Существуют наркозные осложнения, возможно ранение кишечника и крупных сосудов во время введения троакаров в брюшную полость, в процессе удаления матки рассекается множество тканей, кровеносных сосудов и нервов.

Основные этапы вмешательства выполняются в области мочевого пузыря и мочеточников, которые перекрещиваются с маточной артерией в месте проведения ампутации.

Как бы тщательно не выполнялась операция в послеоперационном периоде есть риски внутрибрюшного кровотечения в результате несостоятельности швов, кишечной непроходимости, перитонита, тромбоэмболии легочной артерии (очень опасное осложнение, при котором тромб отрывается и попадает в легочную артерию).

Во-вторых — последствия удаления матки. У меня есть пациентки, которые приходя на прием категорично заявляют: “Любой метод лечения, кроме удаления матки, я видела, что произошло с моей мамой (сестрой, подругой соседкой), когда ей удалили матку, я такого не переживу.

” На самом деле после удаления матки с придатками или без  в 20-80% случаев развивается “постгистерэктомический синдром” — состояние, напоминающее тяжелое течение климактерического синдрома.

У пациентки возникают  депрессии,  жалобы на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженную слабость, повышенную слезливость, «приливы».

У 25% больных развивается чувство тревоги, сопровождающееся немотивированным страхом внезапной смерти. Может появлятся чувство страха, боязнь распада семьи, оценка себя как неполноценного сексуального партнёра.

Миома матки размеров 7, 8 и 9 недель: симптомы и признаки, современные методы безопасного лечения миомы матки в Москве

Нередко возникают приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, чувство онемения и ползания мурашек, «приливы», нарушение сна, вестибулопатия, повышенная потливость, склонность к отёкам, повышение артериального давления.

Не менее опасны и отсроченные последствия удаления матки. Как показали исследования, проведенной более чем на 700 тыс женщин, которым было проведено удаление матки с придатками и без, уже через год у них повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний — инфарктов и инсультов.

Вот еще немного статистических данных. Через 5 лет после удаления матки  у 55–69% женщин, оперированных в возрасте 39–46 лет, гормональный профиль соответствует постменопаузальному, то есть у этих пациенток на 4 года раньше, чем в популяции, наступает физиологическая менопауза, спровоцированная удалением органа.

Я думаю после всего описанного не стоит объяснять, почему я не включил удаление матки в перечень  методов лечения миомы матки. Помните принципы лечения этого заболевания, которые я сформулировал выше?

“Лечение заболевания  не должно быть тяжелее самого заболевания”. Удаление матки — тяжелая калечащая операция, которая совершенно не сопоставима с проявлениями миомы и ее значением для организма.

Конечно, если “кошмарить” пациентов, запугивая их онкологией, страшными кровотечениями и скрывать или очернять другие возможные методы лечения, можно любую женщину уговорить на удаление матки, но такой подход не имеет никакого отношения к медицине.

Вот такую “медицинскую помощь” и получает большинство пациенток с миомой матки — запуганные, дезинформированные, слепо верящие врачу, смиренно отправляются на операционный стол, думая, что это благо для них.

Страшно даже представить, что каждый рабочий день в отделениях гинекологии по всей стране проводятся десятки тысяч ненужных операций, в большинстве случаев не улучшающих здоровье, а наоборот, создающие множество новых проблем.

Еще раз хочу повторить, в подавляющем большинстве случаев миому матки можно вылечить применяя только те три метода лечения, о которых я рассказал. Удаление матки требуется только в тех случаях, когда заболевание очень запущено, размер матки достигает гигантских размеров, более 22-25 недель беременности или есть сопутствующая патология.

А знаете, как  получается, что пациентки доращивают свои матки до такого размера? Просто из года в год они ходят на прием к гинекологу и кроме удаления матки им ничего не предлагают, а с этим они согласиться не могут.

У меня очень много таких пациенток и рассказ их всегда одинаковый — предлагали только удалять, была не согласна, поэтому растила, ждала, что появиться какой-то альтернативный метод.

Как вылечить миому матки?

Надеюсь, к этой части повествования вы уже разобрались в природе миомы матки, ее проявлениях, значении для организма  и основных преимуществах и недостатках разных методов лечения.

Напомню главный принцип лечения — мы не лечим миому матки, мы пытаемся справиться с ее неприятными проявлениями, если таковые есть. Другими словами сам факт наличия миомы матки не является показанием для  лечения.

Для начала надо определиться, какие из задач лечения миомы матки можно отнести к вашему случаю. Приведу их здесь еще раз:    

  1. Устранить обильные менструации и соответственно кровопотерю, приводящую к железодефицитной анемии
  2. Устранить давление на мочевой пузырь или прямую кишку
  3. Прекратить прогрессивный рост узлов
  4. Обеспечить возможность наступления и вынашивания беременности
  5. Обеспечить возможность проведения заместительной гормональной терапии

Теперь разберем, какой из трех методов лечения применим при каждой задаче.

Оптимальным  методом лечения будет эмболизация маточных артерий. Этот метод справляется  с эффективностью 96-98%. Хирургическое лечение по степени риска и длительности эффекта будет существенно проигрывать эмболизации маточных артерий.

Исключение составляют единичные субмукозные узлы до 3-4 см в диаметре, без присутствия других узлов в стенках матки. При такой ситуации их стоит удалить путем гистерорезектоскопии — это быстро и  нетравматично.

В данном случае разбираем ситуацию — что приводит к давлению?. Если это единичный узел по передней или задней стенке, то можно его удалить хирургически или сделать ЭМА.

Если на соседние органы давит увеличенная множеством узлов матка — только ЭМА, напомню, удаление матки, как метод лечения этого заболевания мы не рассматриваем совсем.

В аспекте данной задачи рассмотрим три ситуации. Пациентка — молодая девушка, условно 20-25 лет, у которой во время УЗИ обнаружился небольшой узел до 2 см  или несколько маленьких узлов.

С высокой долей вероятности эти узлы будут расти дальше, и надо этот процесс остановить. Ранее с этой целью назначались контрацептивы, сейчас оптимально провести курс терапии препаратом Эсмия, это не только уменьшит их, но и обеспечит отсутствие роста в течение нескольких лет.

Теперь представим другую ситуацию — тоже миома, как находка при УЗИ (нет никаких симптомов), но узлы уже больше  (от 3-4 см и более). Если пациентка молодая (до 30 лет) лечение уже требуется и тут оптимально будет применить ЭМА, так как эффективность Эсмии будет в подавляющем большинстве случаев недостаточной.

В данном случае мы не станем проводить динамическое наблюдение на предмет оценки динамики роста, так как до менопаузы у таких пациенток еще очень далеко, и узлы точно будут расти.

Если пациентка планирует беременность когда-то в будущем, ЭМА опять же имеет преимущество перед хирургическим методом лечения, так как не сопряжена с риском рецидивов.

Если же такой пациентке, например, в 28 лет удалить узлы, к 33-34 годам, когда она решит забеременеть с высокой долей вероятности ей придется решать проблему с миомой матки снова.

Миома матки размеров 7, 8 и 9 недель: симптомы и признаки, современные методы безопасного лечения миомы матки в Москве

Немного по-другому стоит отнестись к ситуации с бессимптомными узлами у женщин позднего репродуктивного возраста, к примеру старше 40 лет, но все условно.

В данном случае возможно проведение динамического наблюдения с целью оценить, растут узлы или нет. УЗИ проводится с частотой 1 раз в 6 месяцев. Если рост узлов отсутствует или он несущественный, 5-7 мм в полгода, то возможно ничего не делать, но при этом следить за показателями гемоглобина, чтобы не пропустить объективные признаки кровопотери, которые сама пациентка может не оценивать.

В ситуации, когда отмечается существенный рост узлов в двух подряд замерах, можно говорить о наличии тенденции к росту и это уже будет показанием для проведения лечения и оптимальным в этом случае методом будет эмболизация маточных артерий.

Если вы точно убедились  (получив несколько консультаций) в том, что при наличии таких миом, как у вас, беременность и вынашивание затруднительны или опасны, надо принимать решение о том, какой метод будет для вас  не травматичным и эффективным.

Давайте рассмотрим разные ситуации  в зависимости от той проблемы, которую создает узел миомы.

  1. Краевое расположением узла — узел вдоль эндометрия немного деформирует полость (интрамуральный с центрипетальным ростом). На первом этапе попытка терапии препаратом Эсмия, если миома хорошо уменьшается повторять курсы пока есть эффект, но не более 4х. Если узел не уменьшается — хирургическое удаление узла. Эмболизацию маточных артерий при такой локализации стоит рассматривать на последнем месте, только при наличии технических трудностей для удаления такого узла или при наличии множества других.
  2. Субмукозный узел 1-го и 0 типа — напомню, это ситуация, когда узел или полностью или  на 50% располагается в полости матки. Если такой узел единичный или сочетается с несколькими небольшими узлами другой локализации — оптимально провести гистерорезектоскопию. Если узел в полости имеет размер более 5 см и/или есть другие крупные узлы глубокого залегания в стенку матки — оптимально проведение эмболизации маточных артерий. В результате этой процедуры узел из полости матки самостоятельно выйдет (родится), а узлы в стенках матки необратимо уменьшатся в размере
  3. Единичный узел на ножке (субсерозный на тонком основании) — напомню, что такой узел может быть опасен перекрутом своей тонкой ножки во время беременности. Оптимально удалить такой узел хирургически, лапароскопическим доступом. Если подобный узел сочетается с другими узлами в матки глубокого залегания в стенку — стоит отдать предпочтение эмболизации маточных артерий
  4. Крупные узлы глубокого залегания в стенку матки — хирургический метод лечения может нанести матке больше травмы, за счет формирования  крупных рубцов и риска спаечного процесс. При такой ситуации у эмболизации маточных артерий будет имеет преимущество. Напомню, основной проблемой крупных узлов является эффект “обкрадывания” кровью развивающегося плода за счет того, что в сосудах миомы матки более низкое сосудистое сопротивление и кровь предпочтительнее устремляется туда. После эмболизации уменьшенный и обескровленный узел уже не будет угрожать развитию беременности.
  5. Множественная миома матки — в данном случае рекомендуется только эмболизация маточных артерий, так как при удалении из матки всех узлов ее поверхность будет напоминать футбольный мяч. Если изначально матка очень большая и помимо множества узлов в стенках есть и отдельные крупные узлы (15-18-20 см), после проведения эмболизации маточных артерий может потребоваться хирургическое удаление крупного узла, так как их уменьшение после ЭМА, как правило, составляет не более 10-15%

Для того чтобы воспользоваться этими рекомендациями, у вас в первую очередь должна быть перед глазами схема расположения ваших узлов в матке и, желательно, МРТ малого таза.

Только при наличии этих данных можно ходить на консультации и спрашивать совета. Без этого любая консультация будет не до конца прозрачной и понятной вам.

Имея схему узлов перед глазами, вы сами можете найти, какой из 5 ситуаций соответствует ваш случай, и уже предметно обсуждать с доктором план ее решения.

Поговорим о миоме малых размеров и о том, как она влияет на организм женщины...

Не забывайте, что доктор на консультации может предлагать вам то, что он умеет сам или то, чем располагает клиника, поэтому всегда получайте две консультации — хирурга и специалиста в области эмболизации маточных артерий.

В данном случае все довольно просто. Есть ситуации, когда у пациентки с миомой матки в отсутствии симптомов  и без признаков роста  начинается менопауза с характерными проявлениями климактерического синдрома.

Для его коррекции назначается заместительная гормональная терапия, на фоне которой начинается рост узлов. В данном случае можно не отменять терапию, а провести эмболизацию маточных артерий, в результате узлы “погибнут” и не будут реагировать на проводимое лечение.

Вот, наверное и все, что можно написать про лечение миомы матки. Главное запомнить 5 задач и концепцию лечения этого заболевания, которые я привел выше, всегда иметь перед глазами план-схему своих узлов и не забывать отдельно получать консультацию специалиста по эмболизации маточных артерий, так как только он имеет достаточный опыт, чтобы дать объективное заключение.

Профилактика болезни

По отзывам врачей, на сегодняшний день не разработано эффективных рецептов, позволяющих предупредить развитие миомы или избежать ее стремительного роста.

  • Своевременная реализация репродуктивной функции;
  • Отказ от абортов;
  • Длительное грудное вскармливание;
  • Прием оральных контрацептивов;
  • Рациональное использование любых гормональных средств;
  • Грамотное лечение гинекологической патологии.

Прогноз при фибромиоме напрямую зависит от того, на каком этапе была выявлена болезнь. Чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов затормозить рост опухоли и не допустить удаления матки.

Не предусмотрено

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: