Аденомиоз и эндометриоз — в чем разница? Чем отличается эндометриоз от аденомиоза

Может ли переродиться в рак?

Эта патология поражает мышечный слой детородного органа.

Причина ее возникновения – гормональное расстройство. Когда в организме женщины увеличивается концентрация эстрогенов, эндометрий начинает активно расти, проникая внутрь мышечного слоя матки. При этом матка увеличивается в размере и деформируется.

При очаговой форме поражаются отдельные участки мышечного слоя, и яркой клинической картины, как правило, не наблюдается. При диффузной форме очаги поражения больше, что влечет за собой сильные болевые ощущения.

При узловой форме в мышечном слое образуются узелки небольшого размера, а при смешанном аденомиозе одновременно можно наблюдать признаки всех предыдущих форм заболевания.

Стадии аденомиоза следующие:

  • первая стадия — прорастание в мышечный слой незначительное;
  • вторая стадия — характеризуется более глубоким прорастанием, но при это затрагивается только половина мышечного слоя. Матка при этом начинает несколько увеличиваться;
  • третья стадия — затрагивается более половины мышечных волокон;
  • четвертая стадия — эндометрий прорастает в мышечный слой матки насквозь, и может поражать расположенные поблизости органы, которые не относятся в репродуктивной системе.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Основным симптомом аденомиоза является сбой в менструальном цикле, который проявляется в межменструальных кровянистых выделениях, увеличении длительности и объема менструации. Кроме того, наблюдаются болевые ощущения, бесплодие или самопрерывание беременности.

Начальные стадии заболевания могут быть бессимптомными, но с прогрессированием недуга клиническая картина становится ярче. Если кровотечения очень сильные, пациентка может страдать от анемического синдрома, который проявляется в общей слабости, головокружениях, обмороках и так далее.

Диагностика аденомиоза основана на следующих мероприятиях:

  • сбор анамнеза;
  • гинекологический осмотр;
  • УЗИ;
  • гистероскопия;
  • МРТ;
  • лабораторные анализы на наличие анемии;
  • анализ крови на гормоны.
  • кольпоскопия, которая позволят выявить форму патологии и место ее локализации;
  • КТ, МРТ, УЗИ – позволяет оценить взаимосвязь патологии с другими органами, а также с точностью опередить характер и распространенность патологии;
  • лапароскопия – наиболее точный и информативный метод исследования;
  • гистероскопия;
  • онкомаркеры.

Поскольку оба недуга являются гормонозависимыми, и аденомиоз, и эндометриоз могут проходить самостоятельно в период менопаузы.

В некоторых случаях патологические процессы останавливаются и очаги заболеваний уменьшаются во время беременности.

Но такие явления наблюдаются не всегда, и чаще всего патологии требуют тщательного лечения.

Как таковых отличий в лечении аденомиоза и эндометриоза нет, так как в обоих случаях используются гормональные препараты. Конкретные препараты подбираются в индивидуальном порядке и зависят от стадии заболеваний, а также от тяжести клинической картины.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Для того, чтобы остановить рост и распространение патологических очагов при эндометриозе назначаются оральные контрацептивы, а для лечения аденомиоза используются гормональные средства, которые способствуют наступлению искусственного климакса. После чего показана терапия прогестероновыми препаратами.

Помимо гормональных препаратов врач может также назначить в качестве дополнительного симптоматического лечения:

  • витамины;
  • антибиотики;
  • обезболивающие;
  • гомеопатические препараты (например, Ременс);
  • фитотерапию;
  • народные средства.

В обоих случаях часто назначаются противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы, витамины.

Если консервативная тактика не приводит к положительной динамике, назначается хирургическое лечение.

Здесь есть существенное отличие:

  • при эндометриозе есть возможность локального удаления патологически разросшегося слоя, и к радикальным методикам прибегают только в редких и осложненных случаях;
  • при аденомиозе все сложнее — патологические очаги прорастают вглубь тканей, и локально удалить их возможности нет. Поэтому пораженный орган чаще всего удаляется полностью.

Причины развития данной патологии пока точно не выяснены. Установлено, что аденомиоз является гормонозависимым заболеванием. Развитию болезни способствуют нарушения иммунитета и повреждения тонкой прослойки соединительной ткани, разделяющей эндометрий и миометрий и препятствующей росту эндометрия вглубь стенки матки. Повреждение разделительной пластинки возможно при абортах, диагностических выскабливаниях, использовании внутриматочной спирали, воспалительных заболеваниях, родах (особенно – осложненных), операциях и дисфункциональных маточных кровотечениях (особенно – после операций или на фоне лечения гормональными средствами).

В числе других факторов риска развития аденомиоза, связанных с деятельностью женской репродуктивной системы – слишком раннее либо слишком позднее начало менструаций, позднее начало половой жизни, прием оральных контрацептивов, гормональная терапия и ожирение, влекущее за собой увеличение количества эстрогенов в организме. К факторам риска возникновения аденомиоза, связанным с нарушениями иммунитета, относят плохую экологическую обстановку, аллергические заболевания и частые инфекционные болезни.

Отрицательное влияние на состояние иммунной системы и общую реактивность организма также оказывают некоторые хронические заболевания (болезни пищеварительной системы, гипертоническая болезнь), избыточные или недостаточные физические нагрузки. Определенное значение в развитии аденомиоза имеет неблагоприятная наследственность. Риск возникновения данной патологии повышается при наличии близких родственниц, страдающих аденомиозом, эндометриозом и опухолями женских половых органов. Возможен врожденный аденомиоз вследствие нарушений внутриутробного развития плода.

С учетом морфологической картины различают четыре формы аденомиоза:

  • Очаговый аденомиоз. Клетки эндометрия внедряются в подлежащие ткани, образуя отдельные очаги.
  • Узловой аденомиоз. Клетки эндометрия располагаются в миометрии в виде узлов (аденомиом), по форме напоминающих миому. Узлы, как правило, множественные, содержат полости, заполненные кровью, окружены плотной соединительной тканью, образующейся в результате воспаления.
  • Диффузный аденомиоз. Клетки эндометрия внедряются в миометрий без образования четко различимых очагов либо узлов.
  • Смешанный диффузно-узловой аденомиоз. Представляет собой сочетание узлового и диффузного аденомиоза.

С учетом глубины проникновения клеток эндометрия выделяют четыре степени аденомиоза:

  • 1 степень – страдает только подслизистый слой матки.
  • 2 степень – поражается не более половины глубины мышечного слоя матки.
  • 3 степень – страдает более половины глубины мышечного слоя матки.
  • 4 степень – поражается весь мышечный слой, возможно распространение на соседние органы и ткани.

Самым характерным признаком аденомиоза являются длительные (свыше 7 дней), болезненные и очень обильные менструации. В крови нередко выявляются сгустки. За 2-3 суток до менструации и в течение 2-3 суток после ее окончания возможны коричневатые мажущие выделения. Иногда наблюдаются межменструальные маточные кровотечения и коричневатые выделения в середине цикла. Больные аденомиозом часто страдают тяжелым предменструальным синдромом.

Еще одним типичным симптомом аденомиоза являются боли. Боли обычно возникают за несколько суток до начала менструации и прекращаются спустя 2-3 суток после ее начала. Особенности болевого синдрома определяются локализацией и распространенностью патологического процесса. Самые сильные боли возникают при поражении перешейка и распространенном аденомиозе матки, осложненном множественными спайками. При локализации в области перешейка боли могут иррадиировать в промежность, при расположении в области угла матки – в левую или правую паховую область. Многие пациентки предъявляют жалобы на боли во время полового акта, усиливающиеся накануне менструаций.

Более половины пациенток с аденомиозом страдает бесплодием, причиной которого являются спайки в области маточных труб, препятствующие проникновению яйцеклетки в полость матки, нарушения структуры эндометрия, затрудняющие имплантацию яйцеклетки, а также сопутствующий воспалительный процесс, повышение тонуса миометрия и другие факторы, увеличивающие вероятность самопроизвольного прерывания беременности. В анамнезе у больных может выявляться отсутствие беременности при регулярной половой жизни либо множественные выкидыши.

Обильные менструации при аденомиозе нередко влекут за собой развитие железодефицитной анемии, которая может проявляться слабостью, сонливостью, быстрой утомляемостью, одышкой, бледностью кожи и слизистых, частыми простудами, головокружениями, обмороками и предобморочными состояниями. Тяжелые ПМС, долгие менструации, постоянные боли во время менструаций и ухудшение общего состояния вследствие анемии снижают устойчивость пациенток к психологическим стрессам и могут провоцировать развитие неврозов.

Клинические проявления болезни могут не соответствовать тяжести и распространенности процесса. 1 степень аденомиоза, как правило, протекает бессимптомно. При 2 и 3 степени может наблюдаться как бессимптомное или малосимптомное течение, так и выраженная клиническая симптоматика. 4 степень аденомиоза, как правило, сопровождается болями, обусловленными распространенным спаечным процессом, выраженность остальных симптомов может варьировать.

В ходе гинекологического осмотра выявляется изменение формы и размера матки. При диффузном аденомиозе матка становится шаровидной и увеличивается в размере накануне менструаций, при распространенном процессе размер органа может соответствовать 8-10 неделям беременности. При узловатом аденомиозе обнаруживается бугристость матки или опухолевидные образования в стенках органа. При сочетании аденомиоза и миомы размер матки соответствует размеру миомы, орган не уменьшается после менструаций, остальные симптомы аденомиоза обычно сохраняются без изменений.

Диагноз аденомиоз устанавливается на основании анамнеза, жалоб пациентки, данных осмотра на кресле и результатов инструментальных исследований. Гинекологический осмотр проводят накануне менструации. Наличие увеличенной шаровидной матки либо бугристостей или узлов в области матки в сочетании с болезненными, продолжительными, обильными менструациями, болями при половом акте и признаками анемии является основанием для постановки предварительного диагноза «аденомиоз».

Основным методом диагностики является УЗИ. Наиболее точные результаты (около 90%) обеспечиваются при проведении трансвагинального ультразвукового сканирования, которое, как и гинекологический осмотр, выполняется накануне менструации. Об аденомиозе свидетельствует увеличение и шаровидная форма органа, различная толщина стенок и кистозные образования размером более 3 мм, появляющиеся в стенке матки незадолго до менструации. При диффузном аденомиозе эффективность УЗИ снижается. Наиболее эффективным диагностическим методом при этой форме заболевания является гистероскопия.

Гистероскопия также используется для исключения других заболеваний, в том числе – миомы и полипоза матки, гиперплазии эндометрия и злокачественных новообразований. Кроме того, в процессе дифференциальной диагностики аденомиоза применяется МРТ, в ходе которого можно выявлять утолщения стенки матки, нарушения структуры миометрия и очаги внедрения эндометрия в миометрий, а также оценивать плотность и структуру узлов. Инструментальные методы диагностики при аденомиозе дополняют лабораторными исследованиями (анализ крови и мочи, исследования на гормоны), позволяющими диагностировать анемию, воспалительные процессы и нарушения гормонального баланса.

Лечение аденомиоза может быть консервативным, оперативным или комбинированным. Тактика лечения определяется с учетом формы аденомиоза, распространенности процесса, возраста и состояния здоровья пациентки, ее желания сохранить детородную функцию. Вначале проводят консервативную терапию. Пациентам назначают гормональные препараты, противовоспалительные средства, витамины, иммуномодуляторы и средства для поддержания функции печени. Проводят лечение анемии. При наличии невроза больных аденомиозом направляют на психотерапию, применяют транквилизаторы и антидепрессанты.

При неэффективности консервативной терапии осуществляют хирургические вмешательства. Операции при аденомиозе могут быть радикальными (пангистерэктомия, гистерэктомия, надвлагалищная ампутация матки) или органосохраняющими (эндокоагуляция очагов эндометриоза). Показаниями к эндокоагуляции при аденомиозе являются гиперплазия эндометрия, нагноение, наличие спаек, препятствующих попаданию яйцеклетки в полость матки, отсутствие эффекта при лечении гормональными средствами в течение 3 месяцев и противопоказания к проведению гормональной терапии. В качестве показаний к удалению матки рассматриваются прогрессирование аденомиоза у пациенток старше 40 лет, неэффективность консервативной терапии и органосохраняющих хирургических вмешательств, диффузный аденомиоз 3 степени или узловой аденомиоз в сочетании с миомой матки, угроза озлокачествления.

Если аденомиоз выявляется у женщины, планирующей беременность, ей рекомендуют осуществлять попытки зачатия не ранее, чем через полгода после прохождения курса консервативного лечения или проведения эндокоагуляции. В течение первого триместра больной назначают гестагены. Вопрос о необходимости гормональной терапии во втором и третьем триместре беременности определяется с учетом результата анализа крови на содержание прогестерона. Беременность является физиологической менопаузой, сопровождается глубокими изменениями гормонального фона и позитивно влияет на течение заболевания, уменьшая скорость разрастания гетеротопических клеток эндометрия.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Как использовать лопух при лечении рака

Аденомиоз – хроническое заболевание с высокой вероятностью развития рецидивов. После проведения консервативной терапии и органосохраняющих оперативных вмешательств в течение первого года рецидивы аденомиоза выявляются у каждой пятой женщины репродуктивного возраста. В течение пяти лет рецидивирование наблюдается более чем у 70% пациенток. У больных преклимактерического возраста прогноз при аденомиозе более благоприятный, что обусловлено постепенным угасанием функции яичников. После пангистерэктомии рецидивы невозможны. В климактерическом периоде наступает самостоятельное выздоровление.

  1. Оба заболевания являются гормональными. Главной причиной их появления является высокий уровень эстрогенов.
  2. Обе патологии могут привести к бесплодию и нарушению менструального цикла.
  3. Лечение начальных стадий болезни проходит довольно эффективно при помощи сильнодействующих гормональных препаратов.
  4. Рецидив может возникнуть в обоих случаях даже после полного излечения болезни.

Длительное существование тяжелой степени аденомиоза приводит к анемии, выраженному болевому синдрому, поражению соседних органов и резкому снижению качества жизни женщины, вплоть до невозможности вести сексуальную жизнь и любую физическую активность.

Внутренний эндометриоз – что это такое доступным языком?

Данная патология проявляется в наличии эндометриоидных клеток в нехарактерных для них местах локализации. Клетки могут наблюдаться как внутри детородного органа, так и на других тканях и органах.

В зависимости от расположения энометриоидных очагов недуг классифицируется следующим образом:

  • генитальный – патологический процесс протекает в половых органах;
  • экстрагенитальный – в патологический процесс вовлекаются органы, которые расположены в непосредственной близости к матке;
  • комбинированный – совмещает признаки обеих предыдущих форм.

Эндометриоз может протекать в 4 стадиях:

  • первая стадия – наблюдаются незначительное количество патологических очагов,которые существенного влияния на организм женщины не оказывают;
  • вторая стадия – происходит распространение патологии в глубокие слои органов;
  • третья стадия – наблюдаются различные повреждения органов – кисты, опухоли, воспалительные процессы;
  • четвертая стадия – поражение тканей способствует формированию доброкачественных или злокачественных патологий.
  • кровоточивость матки или другого пораженного органа;
  • воспалительные процессы, возникающие на пораженном органе;
  • повышение температуры;
  • боль при мочеиспускании и половом контакте;
  • боль в месте локализации патологического очага;
  • сбои в менструальном цикле;
  • бесплодие.

ВАЖНО!

Немало женщин интересует вопрос, можно ли

забеременеть при аденомиозе

и эндометриозе. Данные патологии не всегда являются для этого препятствием, однако и аденомиоз, и эндометриоз могут мешать правильной миграции яйцеклетки, что может спровоцировать появление внематочной беременности.

Чем отличается эндометриоз от аденомиоза? Данная патология возникает следующим образом. Из-за высокой выработки эстрогенов или андрогенов происходит разрастание слизистого слоя матки на область брюшины.

Все это ведет к тому, что на яичниках, теле матки, кишечнике и других ближайших органах начинает функционировать эндометрий. Подвергаясь циклическим изменениям, данная субстанция может менструировать, как и внутренняя полость детородного органа.

Аденомиоз и эндометриоз - в чем разница? Чем отличается эндометриоз от аденомиоза

Существует несколько стадий болезни. В зависимости от поражения и места очага женщина может совершенно не иметь жалоб даже на самой последней стадии болезни.

  • боль в животе во время менструации и за несколько дней до нее;
  • нарушения стула (при поражении кишечника);
  • нерегулярный цикл с прорывными кровотечениями;
  • долгие месячные, которые принимают в конце черный оттенок;
  • длительная невозможность зачать ребенка.

Место образования

Эндометриоз является патологией, которая чаще всего поражает фаллопиевы трубы, внешнюю оболочку матки, кишечник и другие органы.

Аденомиоз же развивается исключительно в детородном органе. Даже после врастания в мышечный слой матки эндометрий не выходит за его пределы.

Симптомы заболевания

Если сравнивать между собой аденомиоз и эндометриоз — в чем разница между болезнями? Если судить со стороны симптоматики, то отличия будут в следующем.

Эндометриоз развивается постепенно и может не давать знать о себе длительное время. У некоторых женщин диагностируют болезнь только на последнем этапе, когда появляются эндометриомы (кисты).

Аденомиоз и эндометриоз - в чем разница? Чем отличается эндометриоз от аденомиоза

Аденомиоз чаще всего дает знать о себе сразу. Симптомы проявляются длительными месячными, болезненными ощущениями и так далее.

Диагностика болезни

Эндометриоз нельзя диагностировать со 100% точностью. Медик может лишь заподозрить и предположить то, что у вас есть патология. Даже ультразвуковое исследование не в силах достоверно поставить диагноз.

Аденомиоз в большинстве случаев можно диагностировать во время ультразвукового исследования и гистероскопии. Также опытные гинекологи могут поставить диагноз уже после осмотра на гинекологическом кресле.

Лечение патологии

Эндометриоз с большой эффективностью корректируется хирургическим путем. Во время операции врач проводит удаление или прижигание очагов патологического эндометрия.

Аденомиоз чаще лечится при помощи медикаментов. В большинстве случаев это гормональные препараты, подавляющие выработку эстрогенов и андрогенов. Также во время лечения назначается прием прогестерона.

Последствия

Аденомиоз и эндометриоз - в чем разница? Чем отличается эндометриоз от аденомиоза

Эндометриоз может нанести непоправимый ущерб здоровью представительницы слабого пола. Во время менстуальноподобных внутренних кровотечений происходит сгущение жидкости и образование спаек.

Аденомиоз также довольно опасен, однако он никак не воздействует на органы брюшины, поражая исключительно мышечный слой матки.

Внутренний эндометриоз матки – патология, при которой происходит процесс разрастания тканей в толщу мышечных стенок матки. В гинекологии патология получила название аденомиоз.

Патология может возникнуть по ряду определенных причин. Болезнь проявляется у женщин неприятными симптомами, которые не следует игнорировать, чтобы не усугубить ситуацию.

Рассказать, что это такое, доступным языком, могут квалифицированные медики. Они утверждают, что необходимо своевременно обращать внимание на состояние своего здоровья, чтобы на начальных этапах заболевания устранять его, предупреждая развитие всех возможных осложнений.

Во время экстрагенитального эндометриоза ткань клеток слизистой оболочки может прорасти за пределы репродуктивных органов.

Чаще всего поражению подвергаются различные отделы кишечника, которые находятся рядом с мочевым пузырем. Однако бывают ситуации, когда ткани развивались и в других органах, приводя к довольно плачевным последствиям.

Признаки эндометриоза шейки матки лечение которого, как правило, консервативное, чаще всего слабо выражаются или не выражаются вовсе. Но, если они имеются, то схожи с проявлениями, которые бывают при прорастании слизистой оболочки внутрь органов.

Аденомиоз и эндометриоз - в чем разница? Чем отличается эндометриоз от аденомиоза

Также бывают и другие признаки эндометриоза, выражающиеся совершенно по-разному, которые могут и не проявиться вовсе при наличии заболевания:

  • длительные и обильные выделения во время менструального цикла;
  • тяжелые ощущения в области матки и пораженных областей;
  • сбои в менструальном цикле, регулярные кровотечения из-за гормонального сбоя.
  • нарушения функционирования внутренних органов: кишечник, мочевой пузырь.

Аденомиоз (эндометриоз) матки: причины образования эндометриоидных гетеротопий.

  1. Оперативные вмешательства на матке. К этой группе причин входит кесарево сечение, консервативные миомэктомии.
  2. Внутриматочные манипуляции в виде выскабливания, абортов, выполненных путем острого кюретажа.
  3. Одной из наиболее распространенных причин развития аденомиоза является наличие инфекционных поражений органов мочевыделительной, репродуктивной системы.
  4. Гормональный дисбаланс играет немаловажную роль в причинах возникновения эндометриоидных гетеротопий.
  5. Генетическая предрасположенность к возникновению атипичного расположения клеток эндометрия играет свою потенцирующую роль в развитии данного заболевания.
  6. Стрессовый фактор не исключает его влияния на развитие такого состояния, как аденомиоз.

Выделяют несколько степеней аденомиоза, а именно 4.

Первая степень аденомиоза представляет собой распространение эндометриоидных клеток в подслизистый слой эндометрия.

Вторая степень аденомиоза представляет собой распространение клеток эндометрия в миометрий менее, чем на половину его толщины.

Третья степень характеризуется вовлечением в процесс всего миометрия либо более его половины.

А четвертая стадия распространения эндометриоидных гетеротопий характеризуется переходом их на серозную оболочку женского репродуктивного органа.

Выделяют также классификацию аденомиоза по видам поражения.

  1. Диффузный эндометриоз — это поражение миометрия клетками эндометрия, которые равномерно распространяются по всей толще слоя.
  2. Очаговый эндометриоз — это наличие определенных очагов в мышечном слое.
  3. Узловой аденомиоз — формирование узловых очагов в мышечном слое, которые можно спутать с миоматозный узлами.

Формы и степени аденомиоза

Эндометриоз 2 степени сопровождается нарушениями менструального цикла. Болевые ощущения во время менструации усиливаются. Общая кровопотеря немного увеличивается.

Появляются мажущиеся выделения за несколько дней перед менструацией и после ее окончания. Женщина с такой патологией уже сталкивается с проблемой зачатия.

Аденомиоз и формы его проявления имеют отличительные черты. Специалист во время диагностики учитывает глубину проникновения клеток эндометрия в мышечные слои матки. Выделяют 4 стадии патологии.

  1. Аденомиоз матки 1 степени характеризуется незначительным углублением очагов патологии в мышечную ткань.
  2. Аденомиоз второй степени характеризуется тем, что очаги патологии прорастают в половину мышечного слоя.
  3. Во время патологии 3 степени в болезнь уже вовлечена большая часть стенок матки или она вся.
  4. В 4 степени патологии очаги аденомиоза прорастают сквозь серозный слой и могут поражать другие органы за переделами матки.

Патологи 2-4 степени провоцирует гиперплазию миометрия, матка увеличивается в размерах. В процессе того, как элементы эндометрия проникают в мышечный слой матки, они начинают разрастаться, но процесс не всегда происходит одинаково, равномерно. Специалисты выделили три формы патологии:

  1. узловую;
  2. очаговую;
  3. диффузную.

Очаговый аденомиоз матки характеризуется неравномерным разрастанием клеток эндометрия. Это напоминает островки (очаги). Очаговая форма хорошо диагностируется уже во время гистероскопии.

Диффузная форма аденомиоза характеризуется равномерным распределением клеток эндометрия в мышечном слое. При этом не наблюдаются скопления клеток, они расположены по всей полости матки.

Узловая форма аденомиоза характеризуется образованием многочисленных узлов, заполненных внутри жидкостью, которая может напоминать шоколад, кровь. Патология может быть диагностирована уже во время гинекологического осмотра.

Патология может быть смешанной. В этом случае специалист обнаруживает признаки двух (и более) форм поражения матки, которые присутствуют одновременно.

Также следует знать о наличии 3 стадий заболеваний. Первая стадия может протекать полностью бессимптомно. На второй наблюдаются нарушения менструального цикла, усиление болевых ощущений.

На поздней стадии в процесс развития заболевания уже вовлечены практически все органы малого таза. Отсутствие своевременной, компетентной терапии может стать причиной срастания органов.

Поздняя, запущенная стадия болезни не всегда поддается даже операбельному лечению, может стать причиной летального исхода.

Иногда внедрившийся эндометрий скапливается в узлы, похожие на очаги миомы матки. Отличие в содержании: в узлах при аденомиозе преобладает железистая и соединительная ткань, в то время как миома скапливает мышечную и соединительную. Эту форму называют узловым аденомиозом.

Симптомы аденомиоза зависят от его степени, которая определяется глубиной проникновения эндометрия в нижние слои матки. О степенях можно говорить только при диффузной форме аденомиоза.

Степени аденомиоза

  1. Разрастание эндометрия в районе подслизистой матки.
  2. Проникновение клеток в мышечный слой. Захватывает не более половины его толщины.
  3. Эндометрий пронизывает мышечный слой больше, чем наполовину.
  4. Эндометрий выходит за пределы мышечного слоя, разрастаясь в серозной оболочке матки.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Корень имбиря при лечении артроза коленного сустава: новые данные

После четвертой стадии происходит распространение клеток эндометрия за пределы матки. Он переходит к брюшине, вовлекает органы малого таза.

Причины возникновения заболеваний

Специалисты отмечают, на сегодняшний день до конца не определены причины и механизмы возникновения патологии. С уверенностью они говорят об одном – заболевание является гормонозависимым, его развитие зачастую спровоцировано нарушениями в работе иммунной системы.

Строение женской половой системы

Причиной появления болезни могут быть механические повреждения матки, целостности ее внутреннего слоя. Выскабливание становится причиной развития воспалительного процесса, нарушается «защитный» слой между эндометрием и мышцами.

Факторы риска

Специалисты выделили факторы риска, повышающие возможность развития патологии:

  • наследственная предрасположенность;
  • раннее или позднее начало менструации;
  • лишний вес, ожирение;
  • позднее начало половой жизни;
  • тяжелые роды;
  • аборты, диагностические выскабливания;
  • использование в качестве контрацепции вагинальной спирали, оральных средств;
  • болезни воспалительного процесса придатков, матки, кровотечения;
  • перенесенные иммунные, аллергические заболевания, нарушающие работу иммунной системы;
  • низкий уровень жизни;
  • физически тяжелая работа;
  • постоянные стрессы, малоподвижный образ жизни;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта, гипертония;
  • состояние экологии.

Психосоматика

Психологические причины — важный фактор развития патологии, который нельзя сбрасывать со счетов. Психологи провели исследования, в ходе которых установили, что болезнь часто возникает у женщин, не желающих принять себя такими, как они есть.

Присутствие постоянного разочарования в себе, неудовлетворенность жизнью, чувство незащищенности – негативно сказываются на состоянии женщины. Еще один момент – упреки со стороны мужчины, отсутствие уверенности в избраннике.

Важный момент, повышающий шанс развития патологии – нежелание принять свою сексуальность, внутренний отказ от материнства, продиктованный страхами, сомнениями.

Аденомиоз и эндометриоз - в чем разница? Чем отличается эндометриоз от аденомиоза

Внутренний страх потерять карьеру, не развить в себе материнский инстинкт, опасения тяжелых родов также могут быть факторами риска, провоцирующими развитие болезни.

Современная наука точную причину возникновения данных недугов еще не выяснила, но знает о провоцирующих факторах, которые могут способствовать их появлению:

  • сбои в иммунитете;
  • повреждение слоя соединительной ткани, которая находится между эндометрием и миометрием;
  • воспаления;
  • гормональные нарушения;
  • наследственность;
  • слишком ранее или слишком позднее начало половой жизни;
  • слишком раннее или слишком позднее становление менструального цикла;
  • плохая экологическая обстановка;
  • лишний вес;
  • слишком активные физические нагрузки или недостаточно активный образ жизни;
  • длительные стрессы;
  • эндокринные патологии.

1. Имплантационная теория – очаги эндометриоза образуется в результате заброса крови через маточные трубы в брюшную полость, что в той или иной мере всегда происходит при месячных в норме.

Эта теория хорошо объясняет причину возникновения так называемого экстрагенитального эндометриоза, когда очаги ткани обнаруживаются на других органах, однако она не объясняет его появление в ткани миометрия (мышечного слоя матки).

2. Теория метоплазии целомического эпителия – согласно ей, очаги эндометриоза образуются из остатков эмбриональной ткани, не претерпевшей регресс в ходе формирования тканей.

3. Индукционная – развивает предыдущую и доказывает возможность формирования очагов эндометриоза при воздействии различных неблагоприятных факторов.

Вторая и третья теории еще как-то могут объяснить возникновение эндометриоза тела матки, особенно когда он выявляется у молодых пациенток, однако экспериментального подтверждения данной теории нет.

Кроме этих теорий существует множество других: генетическая, теория недостаточности простогландинов и т.д. Однако ни одна из теорий на сегодняшний день не считаестя абсолютно доказанной и ни одна из теорий не может объяснить этот патологический процесс полностью.

как лечить аденомиоз матки

1. Инфекции мочеполовых путей, в том числе передающиеся половым путем2. Внутриматочные вмешательства3. Травмы и повреждения, особенно при родах4. Нарушение гормонального фона5. Генетический фактор

Следует подчеркнуть некоторые моменты: аденомиоз появляется чаще всего у молодых женщин детородного возраста; аденомиоз следует исключать при наличии у женщины в анамнезе дисменореи (болезненные месячные), нарушения менструальной функции, бесплодия;

выявление эндометриоза у таких женщин по данным разных авторов достигает 43%.  Все вышеперечисленное заставляет относиться к данной патологии чрезвычайно настороженно, и как можно раньше начинать лечение при клинически активном эндометриозе.

Еще один принципиально важный момент – морфологически ткань эндометриозного очага сходна с тканью нормального эндометрия, но между ними имеются принципиальные отличия, в первую очередь по характеру роста и функции.

Природа аденомиоза

Лишь недавно аденомиоз признали самостоятельным заболеванием. Так как очень часто он сочетается с другими болезнями матки. Поэтому природа аденомиоза плохо изучена.

Болезнь развивается у пациентов, которые часто подвергаются стрессу. Нередко аденомиоз диагностируют у женщин, которые регулярно перенапрягаются на работе и дома.

1

Некоторые данные подтверждают связь болезни и наследственности. Считается, что большой процент заболевших женщин имели генетическую предрасположенность.

Медицина также отмечает связь между аденомиозом и солнечным облучением. При чрезмерном увлечении солярием и загоранием, ультрафиолетовые лучи оказывают слабое негативное воздействие на женский организм.

Факторы риска

  • наследственная предрасположенность к эндометриозу или аденомиозу, злокачественным и доброкачественным опухолям в половых органах;
  • выскабливания, аборты в анамнезе;
  • роды;
  • ожирение;
  • кесарево сечение;
  • эндометриоз (воспаление эндометрия);
  • раннее или позднее менархе;
  • удаление миомы (в особенности при вскрытии полости);
  • раннее начало половой жизни;
  • поздние или сложные роды;
  • хирургическое вмешательство в матку;
  • использование маточных спиралей, оральных контрацептивов;
  • дисфункциональные кровотечения;
  • аллергические реакции, которые указывают на функциональные нарушения;
  • малоподвижность;
  • постоянные перенапряжения и нагрузки;
  • экстрагенитальные болезни.

Реже аденомиоз диагностируют у пациенток никогда не переносивших хирургическое и инструментальное вмешательство в матку. Иногда состояние развивается даже при чистом анамнезе и у подростков, у которых недавно отмечалась первая менструация.

В этих случаях причин может быть две. Считается, что аденомиоз может развиться на фоне нарушений, возникших в процессе внутриутробного развития ребенка.

Другая причина может заключаться в канале шейки матки. Если во время менструации канал открывается плохо, сокращения мышечного слоя матки сопровождаются усиленным давлением.

Высокое давление в матке приводит к тому, что эндометрий травмируется (в особенности прослойка между ним и мышцами). Явление приводит к тому, что эндометрий начинает расти в обратную сторону.

Такой же механизм является причиной развития эндометриоза. При спазме канала шейки матки менструальные выделения оттекают с затруднением, создается высокое давление.

Диагностические меры

Комплексное обследование должно быть назначено специалистом после того, как женщина обратилась с болевыми ощущениями в районе таза, нарушением менструального цикла. Диагностика включается в себя:

  • узи;
  • МРТ матки;
  • гистероскопию;
  • кольпоскопию;
  • лапароскопию.

После первичного осмотра специалиста женщина в обязательном порядке проходит трансвагинальное узи, результаты которого могут показать наличие патологии, ее стадию.

Аденомиоз исследуется МРТ для получения более точной, дополнительной информации. Только после проведения комплексного обследования, специалист ставит диагноз, назначает необходимую терапию.

Клиническая картина

  • различные нарушения менструального цикла, например, укорочение цикла в сочетании с обильными и болезненными менструациями;
  • боли в нижних отделах живота и пояснице перед менструацией, во время нее и несколько дней спустя;
  • характерные темно-коричневые выделения из влагалища за несколько дней до и некоторое время после менструации; межменструальные выделения «мажущего» характера;
  • диспареуния — болевые ощущения во время полового акта;
  • бесплодие и невынашивание беременности (примерно у 40–50% женщин репродуктивного возраста, которым был поставлен диагноз «аденомиоз тела матки», наблюдается бесплодие).

Иногда женщины жалуются на боль и обильные выделения со сгустками при менструации. Увеличивается период мажущихся коричневых выделений. Реже появляются кровянистые выделения между циклами, возникает боль во время секса.

Болевые ощущения при аденомиозе сильные и режущие, напоминают удары кинжалом и спазмы. Боль с трудом поддается лечению обезболивающими. Неприятные ощущения во время менструации нарастают с возрастом.

Диагностика аденомиоза

  • классический гинекологический осмотр (осмотр шейки матки в зеркалах);
  • кольпоскопию (исследование шейки матки посредством специального прибора, дающего увеличение 5–30 раз);
  • взятие мазков с последующей микроскопией;
  • ультразвуковое исследование органов малого таза;
  • анализ микрофлоры влагалища (по показаниям);
  • общее обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеиспускательной системы;
  • консультация узких специалистов — эндокринолога, терапевта, гастроэнтеролога (проводятся при наличии показаний, определяемых мною в ходе первичной консультации);
  • диагностическая гистероскопия.

По характеру опухолевого процесса различают следующие формы аденомиоза:

  • диффузная форма (гетеротопии равномерно расположены в толще миометрия)- с частотой встречаемости 50–70%
  • узловая форма (гетеротопии располагаются в миометрии в виде эндометриоидных «узлов», различных размеров и локализации); характерный признак этих узлов-отсутствие капсулы; эта форма встречается у 3–8% пациенток
  • смешанная форма.

Вести-Кузбасс: видеорепортаж о мастер-классе: «Эндоскопические операции в хирургии, урологии и гинекологии»

  • 1 степень — прорастание гетеротопиями 1/3 толщины миометрия.
  • 2 степень — прорастание гетеротопиями 1/2 толщины миометрия.
  • 3 степень — прорастание гетеротопиями всей толщи миометрия (до серозной оболочки).
  • 4 степень — прорастание гетеротопиями всей толщи миометрия, включая серозный слой при возможном дальнейшем распространении (брюшина малого таза, смежные органы).

Эхографические симптомы диффузного аденомиоза:

  • увеличение матки в размерах, «шаровидная» форма
  • множество эхопозитивных включений (эндометриоидные гетеротопии и участки локального фиброза)
  • неравномерность и зазубренность границы эндо — и миометрия
  • округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре

Эхографические симптомы узлового аденомиоза:

  • Эхопозитивные включения в миометрии неправильной овальной или округлой формы без акустической тени позади этих образований, эхоплотность этих образований высокая.
  • Возможно наличие жидкостных полостей до 3 см в диаметре.

Большую роль в диагностике аденомиоза занимает МРТ-исследование. Особенно важным этот метод диагностики бывает при необходимости дифференцировать миому матки и узловой аденомиоз.

Узловой аденомиоз фото

Рис. 2. На снимках МРТ представлена узловая форма аденомиоза с подслизистым расположением узла

Очень важная роль в диагностике аденомиоза принадлежит гистероскопии, при которой можно идентифицировать эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт, ригидность стенок матки, также определяется плохая растяжимость полости;

1. В зависимости от выраженности процесса величина матки может быть нормальной или соответствовать 5/8 нед. беременности. Консистенция матки чаще плотная, хотя при наличии большого количества узлов ее поверхность может быть бугристой.

Накануне и во время менструации пальпация матки болезненна. Можно отметить расширение перешейка при его поражении, повышение плотности шейки матки и ее болезненность при прикосновении.

2. УЗИ малого таза. Более информативно вагинальное исследование; точность диагностики более 90%. Более информативно УЗИ во вторую фазу менструального цикла (на 23—25-й день менструального цикла).

2

Признаками аденомиоза по УЗИ являются: увеличение размера матки, повышенние эхогенности миометрия (он становиться более светлым на УЗИ), небольшие (до 0,2-0,6 см) округлые анэхогенные (темные) включения.

Аденомиозный узел отличается от миомы тем, что у него отсутствуют капсула и четкие контуры. Возможно выявление кист в области поражения, с перифокальным (около кисты) уплотнением, неровностью контуров в пораженном участке.

3. Рентгеновское исследование. При этом видна увеличенная площадь полости матки, определяются деформация контуров полости матки. Некоторые авторы предлагают перед исследованием подвергнуть матку раздельному диагностическому выскабливанию, после чего сделать снимок с введением контрастного вещества.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Каковы симптомы остеопороза и как его лечить

Таким образом становиться возможным оценить состояние тканей, а так же выявить гетеротопии, контраст их заполнит и они будут видны на рентгенограмме отдельно от других тканей.

4. МРТ. Позволяет оценить состояние ткани миометрия, наличия в нем нетипичных очагов. Метод довольно информативный, однако в силу дороговизны применяется редко.

5. Гистероскопия. Значение ее для диагностики эндометриоза тела матки сложно переоценить. Становиться возможным оценить состояние эндометрия и полости матки на «глаз», что в большинстве случаев позволяет решить вопрос в ту или иную пользу.

6. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Чаще осуществляется сразу после гистероскопии. Информативный метод, при котором материал отправляется на гистологическое исследование, которое с максимальной точностью способно будет ответить положительно или отрицательно относительно наличия эндометриоза.

Исследование проводят у женщин, жалующихся на кровянистые выделения вне месячных, чаще старше 40 лет. Оно так же позволяет провести дифференциальный диагноз между аденомиозм и онкологией. Отрицательной стороной является наркоз.

7. Диагностическая лапароскопия – как правило, играет незначительную роль в диагностике аденомиоза.

8. Возможным биохимическим маркером эндометриозного процесса может служить повышение уровня СА-125 (вещество, синтезиремое производными целомического эпителия).

В норме он равен 8-22 ед/мл, а при эндометриозе может увеличиваться до 95 ед/мл. По данным некоторых авторов специфичность метода достигает 80%, однако чувствительность метода невысока 20-50% в лучшем случае. Большой диагностической ценности данный метод не имеет.

Эти меры предосторожности не всегда обязательны, но они позволяют избежать осложнений и негативных последствий.

Признаки аденомиоза при УЗИ:

  • увеличенные размеры органа;
  • неоднородная структура мышечного слоя или неоднородная эхогенность;
  • нечеткая граница между миометрием и эндометрием;
  • наличие инородных очагов в мышечном слое;
  • резкое утолщение одной стенки матки.

При осмотре на гинекологическом кресле врач диагностирует увеличение матки и её округлую форму. Подтвердить диагноз позволяет гистероскопия. Она показывает точки на эндометрии, которые соответствуют участкам, где ткань проросла в мышечный слой.

Иногда для постановки диагноза обращаются к магнитно-резонансной томографии. МРТ показан в том случае, когда УЗИ не находит достоверных признаков аденомиоза.

Чаще всего это происходит при узловой форме, сочетающейся с миомой матки. Метод позволяет провести дифференциальную диагностику, то есть отличить узлы аденомиоза от миомы.

Первым этапом диагностики аденомиоза выступает обращение к врачу акушеру-гинекологу и гинекологический осмотр.

По наличию показаний доктор может назначить кольпоскопию- осмотр шейки матки под микроскопом при помощи многократного увеличения.

Ультразвуковое исследование также проводится перед днем предполагаемой менструации, что позволяет выявить эхографические признаки аденомиоза.

К инвазивным методам исследования относится гистероскопия, которая позволяет визуализировать полость матки, а также гистеросальпингография поможет определить проходимость маточных труб.

Места расположения

Внутренний эндометриоз тела матки – это патология, в ходе которой поражается тело матки, внутренняя часть ее труб. Заболевание редко диагностируется на гинекологическом осмотре.

Данная патология может быть обнаружена во влагалище, яичниках. Из-за способности эндометрия выходить за пределы матки, в некоторых случаях недуг может поражать мочевой пузырь, мочеточник.

Эндометриодные очаги могут находиться даже в кишечнике. Очаг патологии может быть обнаружен одновременно в нескольких местах. Аденомиоз, поражающий матку, считается специалистами одним из наиболее серьезных женский заболеваний.

Локализируясь в органе, он часто становится причиной бесплодия. Несмотря на возможную скрытую форму протекания патологии, она нуждается в грамотном лечении, которое предотвратит в дальнейшем негативные последствия.

Болезнь может лечиться несколькими способами. Иногда хватает консервативной терапии. В некоторых случаях нельзя обойтись без оперативного вмешательства. Может также быть использован комбинированный метод.

Как реагировать на диагноз

Если после диагностики ставят именно этот диагноз, паниковать не стоит. Бессимптомность состояния нередко приводит к тому, что женщины проживают всю жизнь даже не подозревая о том, что у них был аденомиоз.

Аденомиоз матки чаще всего выявляют при плановом осмотре и диагностике причин выделений из влагалища.

Зачастую он никак не проявляется в течение жизни и начинает регрессировать после менопаузы. Поэтому многие женщины никогда не сталкиваются с его симптомами.

До менопаузы аденомиоз представляет собой стабильное и бессимптомное состояние, которое может начать развиваться при воздействии некоторых факторов (аборт, выскабливание, операции).

Однако это не должно стать причиной игнорирования проблемы. Аденомиоз может быть острым, но в таком случае он практически сразу проявляется и прогрессирует.

Аденомиоз и эндометриоз - в чем разница? Чем отличается эндометриоз от аденомиоза

Даже во время ультразвукового обследования очень трудно отличить миому матки от узлового аденомиоза. Узлы эндометрия способны внедряться в миоматозные узлы, поэтому возможно сочетание аденомиоза и миомы.

Лечение миомы матки и аденомиоза схожи, но скорость лечения и прогноз разительно отличаются. Правильный диагноз поможет избежать назначения дополнительных препаратов.

В чем отличие симптомов?

Типичные симптомы аденомиоза:

  • болевые ощущения, которые появляются за несколько дней до менструации и продолжаются несколько дней после ее окончания;
  • мажущие выделения из влагалища до и после менструации;
  • сбои менструального цикла;
  • изменение формы и размера матки;
  • неприятные ощущения во время полового акта;
  • ухудшение общего состояния пациентки.

Клиническая картина эндометриоза:

  • боли, чаще всего имеющие постоянный характер;
  • межменструальные кровотечения;
  • наличие крови после половой близости;
  • возникновение проблем с мочеиспусканием и актом дефекации;
  • при поражении легких наблюдается кровохаркание во время менструации, болевые ощущения, одышка
  • постгеморрагическая анемия.
  • боль в нижней части брюшины во время менструации и без нее;
  • отсутствие беременности долгое время;
  • мажущие выделения в середине женского цикла;
  • затяжные месячные и короткий безменструальный период.

темно-коричневые, шоколадные выделения накануне менструации, а также после нее.

Довольно выраженный предменструальный синдром, а в период менструации довольно ощутимые тянущие, ноющие боли внизу живота.

Диспареуния — болезненный половой акт тоже может являться симптомом аденомиоза.

Вследствие гормональных нарушений при аденомиозе могут быть и нарушения овариально-менструального цикла.

Бесплодие является наиболее частой причиной, по которой обращаются женщины к врачам акушерам-гинекологам за помощью при аденомиозе.

Увеличение матки в размерах, что может сопровождаться учащенным мочеиспусканием либо затрудненными актами дефекации.

Патологии беременности в виде наличии угрозы прерывания беременности, угрозы преждевременных родов также могут оказывать на формирование аденомиоза.

2. Нарушения менструального цикла – довольно характерный симптом аденомиоза, проявляющийся, как правило, кровотечением. Важным симптомом является появление мажущих кровянистых или коричневатых выделений за день-два до и после месячных.

3. Бесплодие – связана в первую очередь с двумя основными причинами: невозможностью нормальной имплантации и вынашивания плодного яйца при распространнем процессе, и наличию выраженного спаечного процесса в полости матки, который, в конечном итоге, приводит к тому же.

4. Самопроизвольный аборт – происходит по тем же причинам, по которым при аденомиозе возникает бесплодие.

5. Эндокринные нарушения – как правило сопровождает экстрагенитальный эндометриоз, однако может встречаться и при аденомиозе. Выражается в недостаточности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Эндометриоз в большинстве случаев прогрессирует. В течении 6 месяцев в отсутствие лечения ухудшение наблюдается у 47% больных, улучшение же только у 30%.

В течение 12 месяцев ухудшение происходит у 64%, стабилизация у (% и улучшение у 27%. Относительная регрессия процесса и даже частичное улучшение состояния происходит при беременности – данное состояние способствует развитию децидуальной реакции в очагах эндометриоза и их уменьшению.

Признаки внутреннего эндометриоза могут быть скрытыми, поэтому многие женщины даже не догадываются о том, что уже столкнулись с заболеванием, которое требует своевременного лечения.

3

На начальных стадиях ничего не беспокоит, а легкое недомогание, усилившаяся боль во время менструации не заставляют насторожиться. Специалисты выделили ряд признаков, на которые следует обратить особое внимание:

  • болезненные ощущения во время менструации усилились, ее длительность увеличилась;
  • мажущиеся выделения, появляющиеся до и после месячных;
  • периодические боли внизу живота, в области поясницы;
  • болезненные ощущения во время интимной близости;
  • общая слабость организма, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость;
  • на поздних стадиях развития болезни – болевые ощущения, сопровождающие процесс дефекации, мочеиспускания. Это свидетельствует о том, что клетки эндометрия уже распространились за пределы матки

Ультразвуковое исследование позволяет определить признаки болезни:

  • матка приобретает форму шара из-за того, что ее стенки изменились в размерах;
  • толщина стенок матки превышает показатели нормы;
  • на УЗИ можно увидеть кистозные вкрапления перед началом менструации. Их размер напрямую зависит от формы, запущенности болезни;
  • на 2-3 стадии патологии можно увидеть неоднородность структуры матки;
  • на мониторе видно, что маточное тело изменяет форму из-за того, что слизистый слой разрастается неравномерно.

Эти признаки сразу укажут опытному специалисту на данный недуг. После постановки диагноза будет назначена терапия.

С помощью магнитно-резонансной томографии можно получить информацию об особенностях строения миометрия. Во время исследования можно увидеть, что эндометрий матки неоднородный – это один из признаков наличия патологии.

Кровотечения при аденомиозе возникают довольно часто, являются одним из главных признаков недуга. Как правило, за 2-3 дня до начала менструации начинают появляться мажущиеся выделения кровянистого или коричневого цвета.

При игнорировании проблемы кровотечения могут появляться чаще, это связано с неравномерным поступлением необходимых гормонов. На фоне кровотечения развивается железодефицитная анемия, провоцирующая общее ухудшение состояния.

Опасность аденомиоза и бесплодие

Среди частых осложнений болезни можно выделить железодефицитную анемию. Она развивается вследствие обильных менструальных выделений. Состояние характеризуется вялостью, бледностью, заторможенностью реакций, что значительно влияет на работоспособность.

4

Очаги аденомиоза прорастают через мышечный слой матки в серозную оболочку, откуда распространяются на соседние органы. Эндометрий способен достать до прямой кишки, мочевого пузыря, других органов брюшины.

Бесплодие при этой патологии может быть последствием сопутствующих болезней матки или результатом сбоя в менструальном цикле при острой форме. Так как при аденомиозе секреция в эндометрии не происходит, зародыш не имеет возможности прикрепиться к матке.

Главным осложнение аденомиоза является способность эндометрия вызывать кровотечения. Развивается хроническое или острое малокровие, которое может стать причиной срочной госпитализации при угрозе для жизни.

Аденомиоз матки чреват системными нарушениями. Расположение клеток эндометрия опасно множеством осложнений: кишечная непроходимость при эндометриозе желудочно-кишечного тракта, гемоторакс при эндометриозе легкого (заполнение плевральной полости кровью).

При аденомиозе всегда есть опасность формирования злокачественного образования из переселившихся клеток. Такие изменения происходят на генетическом уровне.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: