Желудок справа или слева — Доктор Прописал

Анатомия

Рис. A.1. Слизистая оболочка задней стенки желудка.

Рис. A.1. Слизистая оболочка задней стенки желудка.

Рис. 2. Схема желудка и названия его частей, принятые в анатомии: 1 — кардиальная часть; 2 — дно желудка; 3 — тело желудка; 4 — привратниковая пещера; 5 — канал привратника; 6 — привратниковая (пилорическая) часть.

Рис. 2. Схема желудка и названия его частей, принятые в анатомии: 1 — кардиальная часть; 2 — дно желудка; 3 — тело желудка; 4 — привратниковая пещера; 5 — канал привратника; 6 — привратниковая (пилорическая) часть.

Желудок расположен между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Его входное отверстие называется кардиальным (ostium cardiacum), а выходное — привратниковым (ostium pyloricum). Различают переднюю (paries ant.) и заднюю (paries post.) стенки, которые переходят друг в друга.

Верхний край Ж. более короткий и вогнутый — малая кривизна (curvatura minor), нижний выпуклый и более длинный — большая кривизна (curvatura major). Передняя стенка всегда более выпукла, чем задняя. Ж. делится на 4 части (рис. 2): кардиальную (pars cardiaca), примыкающую к входу; привратниковую, или пилорическую (pars pylorica), прилежащую к выходу; тело желудка (corpus ventriculi) — среднюю часть, лежащую между указанными выше частями, и дно желудка (fundus ventriculi), расположенное кверху и влево от кардиальной.

Привратниковая часть подразделяется на привратниковую пещеру (antrum pyloricum) и на канал привратника (canalis pyloricus). Привратник (pylorus) с внешней поверхности имеет заметный перехват, к-рому изнутри соответствует сфинктер привратника (m. sphincter pylori).

Кардиальная часть, дно и тело Ж. обозначают как пищеварительный мешок (saccus digestorius), а пещера и канал пилорической части — эвакуаторный канал (canalis egestorius). Форма Ж. непостоянна и меняется в зависимости от количества содержимого, функционального состояния, положения тела, режима питания и от состояния окружающих органов.

Условно выделяют две крайние формы Ж.— рога и крючка. Размеры Ж. находятся в зависимости от его формы, степени наполнения и от индивидуальных особенностей. Длина Ж. при средней степени наполнения составляет 14—30 см (чаще 20—25 см), ширина 10—16 см (чаще 12—14 см).

Длина малой кривизны колеблется от 10,5 до 24,5 см (чаще 18—19 см), длина большой кривизны — от 32 до 64 см (чаще 45—56 см). После мобилизации Ж. размеры его увеличиваются на 8— 12 см. Толщина стенки Ж. колеблется в зависимости от степени сокращения его мышечной оболочки и составляет 2—5 мм. Емкость Ж.

в среднем 1,5—2,5 л; у мужчин она несколько больше, чем у женщин. Длина его у новорожденных 5 см, ширина 3 см, у 12-месячного — длина 8—9 см, ширина 6—7 см. К 8 годам длина Ж. увеличивается до 14— 18 см, ширина — до 8—10 см. Емкость Ж. новорожденного 7—10 мл, к концу 1-го мес. она достигает 90—150 мл, к 1 году — 440—525 мл, к 8 годам — 930—1020 мл.

Рис. 3. Схематическое изображение некоторых вариантов перехода пищевода в желудок с образованием угла впадения (угол Гиса) различной величины: а — угол Гиса острый — кардиальная вырезка (указана стрелкой) глубокая; б — угол Гиса прямой — кардиальная вырезка (указана стрелкой) выражена слабо; в — угол Гиса тупой — вырезка отсутствует.

Рис. 3. Схематическое изображение некоторых вариантов перехода пищевода в желудок с образованием угла впадения (угол Гиса) различной величины: а — угол Гиса острый — кардиальная вырезка (указана стрелкой) глубокая; б — угол Гиса прямой — кардиальная вырезка (указана стрелкой) выражена слабо; в — угол Гиса тупой — вырезка отсутствует.

Рис. 4. Микропрепарат стенки канала привратника (поперечный разрез): 1 — продольный слой мышечной оболочки: 2 — циркулярный мышечный слой; 3 — косые мышечные волокна; 4 — слизистая оболочка; 5 — подслизистая основа: 6 — просвет привратника; 7 — просвет желудка.

Рис. 4. Микропрепарат стенки канала привратника (поперечный разрез): 1 — продольный слой мышечной оболочки: 2 — циркулярный мышечный слой; 3 — косые мышечные волокна; 4 — слизистая оболочка; 5 — подслизистая основа: 6 — просвет привратника; 7 — просвет желудка.

Рис. 5. Схематическое изображение поверхностных связок желудка: 1 — диафрагмально-пищеводная связка; 2 — желудочно-диафрагмальная связка; 3 — желудок; 4 — желудочно-селезеночная связка; 5 — селезенка; 6 — поперечная ободочная кишка; 7 — желудочно-ободочная связка; 8 — печеночно-пилорическая связка; 9 — печень; 10 — печеночно-желудочная связка.

Рис. 5. Схематическое изображение поверхностных связок желудка: 1 — диафрагмально-пищеводная связка; 2 — желудочно-диафрагмальная связка; 3 — желудок; 4 — желудочно-селезеночная связка; 5 — селезенка; 6 — поперечная ободочная кишка; 7 — желудочно-ободочная связка; 8 — печеночно-пилорическая связка; 9 — печень; 10 — печеночно-желудочная связка.

Рис. 6. Схематическое изображение желудочно-поджелудочных связок: 1 — желудок; 2 — желудочно-селезеночная связка; 3 — селезенка; 4 — желудочно-поджелудочная связка; 5 — привратниковоподжелудочная связка; 6 — поджелудочная железа.

Рис. 6. Схематическое изображение желудочно-поджелудочных связок: 1 — желудок; 2 — желудочно-селезеночная связка; 3 — селезенка; 4 — желудочно-поджелудочная связка; 5 — привратниковоподжелудочная связка; 6 — поджелудочная железа.

Кардиальная часть Ж. простирается по малой кривизне на 3—4 см от места впадения пищевода в Ж., по большой кривизне от пищевода до кардиальной вырезки (incisura cardiaca). Со стороны слизистой оболочки граница кардиальной части определяется по зубчатой линии перехода пищеводного многослойного плоского эпителия в желудочный однорядный цилиндрический.

Рельеф складок, несмотря на их изменения, имеет более или менее характерные особенности (цветн. рис. A.1). Преобладают продольные складки. Однако в верхнем и нижнем отделах имеются косые и поперечные. Слизистая оболочка в кардиальной части имеет поперечные складки, которые отличаются от продольных пищеводных.

Пищевод впадает в Ж. под углом, вследствие чего и образуется кардиальная вырезка (рис. 3), величина угла к-рой (угол Гиса) в 81% случаев до 90°, в 19% — от 90 до 180°. Соответственно вершине кардиальной вырезки со стороны слизистой оболочки расположена кардиальная складка (plica cardiaca), образующая затворное устройство — клапан Губарева.

При сокращении Ж. происходит закрытие кардиального отверстия этой складкой. Вопрос о наличии кардиального сфинктера остается дискуссионным. В специальной литературе введено понятие «пищеводно-желудочный переход», включающее брюшную часть пищевода (см.), диафрагму (см.) в зоне ее пищеводного отверстия и кардиальную часть желудка. Лерхе (W. Lerche, 1950)

, Бернс и Писко-Дубинский (С. К. Byrnes, Z. A. Pisko-Dubinski, 1953) указывают на утолщение циркулярных мышц в брюшной части пищевода, обозначая его как преджелудочный сфинктер. Дно Ж. — самый верхний отдел Ж., находящийся левее и выше пищеводно-желудочного перехода;

высота его 2—7 см. Слизистая оболочка здесь имеет крупные, извилистые, косые складки. Тело Ж. занимает его большую часть до угловой вырезки (incisura angularis), где малая кривизна образует угол (angulus ventriculi). Вдоль малой кривизны желудочные складки имеют продольное направление, образуя так наз. желудочную дорожку.

В области тела складки проходят через большую кривизну с передней поверхности на заднюю. Пилорическая часть располагается дорсальнее угловой вырезки. Канал привратника, примыкающий к луковице двенадцатиперстной кишки, цилиндрической формы, имеет длину до 5—6 см.

При отграничении его от пещеры в момент релаксации он принимает шарообразную форму. Слизистая оболочка канала, в отличие от остальных отделов Ж., плотно соединена с мышечной (рис. 4). На границе с двенадцатиперстной кишкой (см.) находится отверстие привратника, окруженное сфинктером.

Размеры сфинктера до 2 см в ширину и до 1 см в толщину. На свободном крае мышечного кольца привратника слизистая оболочка образует валикообразную складку, или двустворчатую заслонку (иногда бывает 3—4 створки), выступающую в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки. Заслонка закрывается при наполнении луковицы, предупреждая регургитации) содержимого.

Связки Ж. (рис. 5 и 6) образуются из его дорсальной и вентральной брыжеек (по два листка брюшины) и в местах перехода висцерального листка брюшины (см.) в париетальный (по одному листку). К связкам, формирующимся из брыжеек, принадлежат: печеночно-желудочная (lig. hepatogastricum), к-рая располагается между малой кривизной Ж. и воротами печени и вместе с печеночно-дуоденальной связкой составляет малый сальник (omentum minus); желудочно-ободочная (lig. gastrocolicum), расположенная между большой кривизной Ж. и поперечной ободочной кишкой и являющаяся верхней частью большого сальника (omentum majus); желудочно-селезеночная (lig. gastrolienale), простирающаяся между большой кривизной Ж. и селезенкой от ее нижнего до верхнего полюса и являющаяся продолжением желудочно-ободочной связки влево.

К связкам, которые состоят из одного листка, относятся: желудочно-диафрагмальная (lig. gastrophrenicum), образующаяся при переходе париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю поверхность кардиальной части и дна Ж.; желудочно-поджелудочная (lig. gastropancreaticum), возникающая в результате перехода брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность Ж. у малой кривизны.

Рис. 7. Схематическое изображение вариантов синтопических полей желудка: а и в — вид спереди; б и г — вид сзади; 1 — печеночная поверхность; 2 — диафрагмальная поверхность; 3 — свободная поверхность; 4 — селезеночная поверхность; 5 — почечная поверхность; 6 — надпочечная поверхность; 7 — панкреатическая поверхность; 8 — ободочная поверхность.

Рис. 7. Схематическое изображение вариантов синтопических полей желудка: а и в — вид спереди; б и г — вид сзади; 1 — печеночная поверхность; 2 — диафрагмальная поверхность; 3 — свободная поверхность; 4 — селезеночная поверхность; 5 — почечная поверхность; 6 — надпочечная поверхность; 7 — панкреатическая поверхность; 8 — ободочная поверхность.

Рис. 8. Схематическое изображение горизонтального распила туловища на уровне I поясничного позвонка (по Пирогову): 1 — аорта; 2 — двенадцатиперстно-тощий изгиб; 3 — почка; 4 — левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки; 5 — нижний участок желудочно-селезеночной связки; 6 — поперечная ободочная кишка; 7 — желудок; 8 — сальниковая сумка; 9 — брыжейка поперечной ободочной кишки; 10 — головка поджелудочной железы; 11 — поперечная ободочная кишка; 12 — правый (печеночный) изгиб поперечной ободочной кишки; 13 — правая доля печени; 14 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 15 — нижняя полая вена; 16 — тело I поясничного позвонка.

Рис. 8. Схематическое изображение горизонтального распила туловища на уровне I поясничного позвонка (по Пирогову): 1 — аорта; 2 — двенадцатиперстно-тощий изгиб; 3 — почка; 4 — левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки; 5 — нижний участок желудочно-селезеночной связки; 6 — поперечная ободочная кишка; 7 — желудок; 8 — сальниковая сумка; 9 — брыжейка поперечной ободочной кишки; 10 — головка поджелудочной железы; 11 — поперечная ободочная кишка; 12 — правый (печеночный) изгиб поперечной ободочной кишки; 13 — правая доля печени; 14 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 15 — нижняя полая вена; 16 — тело I поясничного позвонка.

Топография. Ж. расположен в верхнем отделе брюшной полости. Его малая кривизна ориентирована кверху и вправо, а большая книзу и влево. Проецируется Ж. на эпигастральную и частично пупочную области передней брюшной стенки. Большая часть Ж. (ок. трех четвертей) находится слева, а меньшая (четверть) — справа от средней линии.

Продольная ось проходит сверху, слева и сзади вниз, вправо и кпереди. Соответственно степени наклона продольной оси Ж. различают его вертикальное, косое и горизонтальное положения. Первое положение характерно для людей с долихоморфным телосложением, второе— с мезоморфным и третье — с брахиморфным. Синтопия Ж. изменяется в зависимости от степени его наполнения.

Поэтому принято рассматривать соотношение Ж. и органов в состоянии умеренного его наполнения (рис. 7). Спереди от Ж. находится преджелудочная сумка (bursa pregastrica), сзади — сальниковая (bursa omentalis). Передняя стенка Ж. соприкасается (слева направо) с диафрагмой, передней брюшной стенкой и нижней поверхностью печени.

Рис. 9. Рентгенограмма препарата желудка с наполненными контрастным веществом артериями.

Рис. 9. Рентгенограмма препарата желудка с наполненными контрастным веществом артериями.

Рис. 10. Схема расположения лимфатических узлов (точки черного цвета) желудка (по Огневу и Фрауги): 1 — кардиальные; 2 — панкреато-селезеночные; 3 — левые желудочно-сальниковые; 4 — правые желудочно-сальниковые; 5 — привратниковые; 6 — печеночные; 7 — чревные; 8 — левые желудочные; 9 — правые желудочные; пунктиром обозначены артерии и лимфатические узлы, расположенные за желудком.

Рис. 10. Схема расположения лимфатических узлов (точки черного цвета) желудка (по Огневу и Фрауги): 1 — кардиальные; 2 — панкреато-селезеночные; 3 — левые желудочно-сальниковые; 4 — правые желудочно-сальниковые; 5 — привратниковые; 6 — печеночные; 7 — чревные; 8 — левые желудочные; 9 — правые желудочные; пунктиром обозначены артерии и лимфатические узлы, расположенные за желудком.

Рис. A.2. Желудок, вид спереди: 1 и 29 — лимфатические сосуды и узлы; 2 и 31 — левая и правая желудочно-сальниковые вены; 3 и 30 — левая и правая желудочно-сальниковые артерии; 4 — большой сальник; 25 и 26 — правая и левая желудочные вены; 5 —брюшная аорта; 7 — селезеночная вена: 8 — правая доля печени; 9 — общий желчный проток; 10 и 25 -селезеночная артерия; 11—желудочно-дуоденальная артерия; 12 — правая желудочная артерия; 13 — воротная вена; 14 — кровеносные сосуды желчного пузыря; 15 — пузырный проток; 16 — общий печеночный проток; 17—собственная печеночная артерия; 18 — нижняя полая вена; 19 — общая печеночная артерия; 20 — правая нижняя диафрагмальная артерия; 21 — чревный ствол; 22 — левая желудочная артерия; 23 и 24 — передний и задний блуждающие стволы; 27 — поджелудочная железа; 28 — селезенка.

Рис. A.2. Желудок, вид спереди: 1 и 29 — лимфатические сосуды и узлы; 2 и 31 — левая и правая желудочно-сальниковые вены; 3 и 30 — левая и правая желудочно-сальниковые артерии; 4 — большой сальник; 25 и 26 — правая и левая желудочные вены; 5 —брюшная аорта; 7 — селезеночная вена: 8 — правая доля печени; 9 — общий желчный проток; 10 и 25 -селезеночная артерия; 11—желудочно-дуоденальная артерия; 12 — правая желудочная артерия; 13 — воротная вена; 14 — кровеносные сосуды желчного пузыря; 15 — пузырный проток; 16 — общий печеночный проток; 17—собственная печеночная артерия; 18 — нижняя полая вена; 19 — общая печеночная артерия; 20 — правая нижняя диафрагмальная артерия; 21 — чревный ствол; 22 — левая желудочная артерия; 23 и 24 — передний и задний блуждающие стволы; 27 — поджелудочная железа; 28 — селезенка.

Кровоснабжение. Артерии Ж. берут начало от чревного ствола и его ветвей (цветн. рис. A.2). По малой кривизне идут 2 артерии: слева из чревного ствола левая желудочная (a. gastrica sin.) и справа из собственно печеночной артерии правая желудочная (a. gastrica dext.).

Обе артерии анастомозируют на малой кривизне своими конечными отделами и отдают на переднюю и заднюю поверхности Ж. множественные ветви. На большой кривизне имеются: правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dext.) из желудочно-дуоденальной артерии (a. gastroduodenalis), левая желудочно-сальниковая (a. gastroepiploica sin.) из селезеночной артерии (a. lienalis) и короткие желудочные артерии (аа. gastricae breves) также из селезеночной артерии.

Вены Ж. формируются из внутриорганных сетей и проходят рядом с артериями (левая и правая желудочная вены — на малой, левая и правая желудочно-сальниковые и короткие желудочные вены — на большой кривизне). Впадают они в ветви, являющиеся притоками воротной вены (v. portae).

Лимфоотток. Лимф, капилляры и сосуды, находящиеся в стенке Ж., образуют лимф, сосуды, идущие вдоль кровеносных сосудов в регионарные лимф. узлы. Отток лимфы происходит от отдельных частей Ж. в разных направлениях (рис. 10): от большей части малой кривизны и прилежащих к ней отделов, от правой половины дна Ж.— к левым желудочным лимф, узлам (nodi lymphatici gastrici sin.), расположенным по ходу одноименных сосудов на малой кривизне; от левой части дна и левой половины большой кривизны с прилежащими к ней участками тела — к панкреатоселезеночным лимф, узлам (nodi lymphatici pancreaticolienales), которые лежат в воротах селезенки и на верхней поверхности поджелудочной железы.

От правой половины большой кривизны и прилежащих участков тела отток лимфы происходит в правые желудочно-сальниковые лимф, узлы (nodi lymphatici gastrici dext.) и в привратниковые лимф, узлы (nodi lymphatici pylorici). Наконец, от небольшого участка левой части малой кривизны отток лимфы идет в печеночные (nodi lymphatici hepatici) и в привратниковые лимф, узлы. Из указанных регионарных узлов первого порядка лимфа идет в чревные лимф, узлы (nodi lymphatici celiaci).

Иннервация осуществляется интрамуральными нервными сплетениями: подслизистым, межмышечным и подсерозным, которые образуются скоплениями парасимпатических нервных клеток, ветвями блуждающего и симпатического нервов (цветн. рис. A.2). При этом симпатические и парасимпатические волокна подходят к Ж. в составе периартериальных нервных сплетений (plexus gastrici, plexus hepaticus, plexus lienalis).

Рис. 11. Рентгенограммы желудка здорового человека в прямой проекции: а — желудок в форме крючка; б — в форме рога.

Рис. 11. Рентгенограммы желудка здорового человека в прямой проекции: а — желудок в форме крючка; б — в форме рога.

Рис. 12. Рентгенограмма желудка здорового человека в боковой проекции.

Рис. 12. Рентгенограмма желудка здорового человека в боковой проекции.

Рентгеноанатомия. Ж. здорового человека, заполненный контрастной взвесью (массой), расположен преимущественно вертикально. Форма его зависит от конституции, пола, возраста, мышечного тонуса, положения тела исследуемого и др. При исследовании в прямой проекции различают две наиболее часто встречающиеся формы — крючка и рога (рис. 11).

ПОДРОБНЕЕ:  Круглогодичный аллергический ринит – его симптомы и лечение - ЛОР плюс

У людей брахиморфного телосложения Ж. чаще имеет форму рога, у лиц долихоморфного телосложения — удлиненного крючка. В течение жизни форма Ж. у одного и того же человека может меняться. В боковой проекции (рис. 12) изображение Ж. имеет вид цилиндрической тени, располагающейся ближе к передней стенке живота.

Ось его проходит наклонно сзади сверху вперед и вниз. При этом свод Ж. запрокинут и расположен ближе к позвоночнику. В горизонтальном положении Ж. занимает косопоперечное положение, большая кривизна его приподнимается. Различают активное (при пищеварительных движениях, вдохе и выдохе) и пассивное (при перемене положения, пальпации и др.) смещение Ж. В норме нижняя граница Ж. у мужчин находится на 2—3 см, а у женщин — на 3—4 см выше гребня подвздошной кости.

Рис. 13. Схема желудка и названия его частей, принятые в рентгенологии: 1 — свод; 2 — кардиальный отдел; 3 — тело; 4 — синус; 5 — антральный отдел; 6 — привратник; 7 — малая кривизна; 8 — большая кривизна.

Рис. 13. Схема желудка и названия его частей, принятые в рентгенологии: 1 — свод; 2 — кардиальный отдел; 3 — тело; 4 — синус; 5 — антральный отдел; 6 — привратник; 7 — малая кривизна; 8 — большая кривизна.

Для описания точной локализации патол, изменений существует несколько рентгенол. номенклатур частей Ж., однако эти номенклатуры широкого распространения не получили и в повседневной практике пользуются сводными терминами из разных номенклатур: свод желудка, кардиальная часть (супра- и субкардиальная), тело желудка, его передняя и задняя стенки, синус, антральный и препилорический отделы, большая и малая кривизны, угловая вырезка, привратник, пилорический канал (рис. 13).

Рисунок рельефа слизистой оболочки Ж. зависит от направления, формы и размеров складок и борозд между ними. У здорового человека различают три основных вида рельефа слизистой оболочки: магистральный — с преобладанием продольных складок, преимущественно параллельных малой кривизне; ячеисто-трабекулярный — с преобладанием коротких, извилистых, косо и даже поперечно направленных складок, беспорядочно анастомозирующих между собой; промежуточный.

Подобное деление схематично, т. к. рентгенол. картина нормального рельефа Ж. разнообразна и изменчива. Однако у малой кривизны и в антральном отделе преобладают продольные складки, благодаря чему контуры этих отделов в норме линейные, четкие, ровные.

Контуры большой кривизны Ж.— неровные, зубчатые (фестончатые), что обусловлено переходом складок с задней стенки на переднюю. В области свода Ж. рельеф слизистой оболочки имеет сложный рисунок, обусловленный поперечными и продольными складками. Вид рельефа слизистой оболочки во многом зависит и от индивидуальных особенностей организма, состояния нервной системы, тонуса Ж. и других причин.

Физиология

Основными функциями Ж. являются: хим. и физ. обработка пищи, поступившей из ротовой полости; депонирование химуса (см.) и его постепенная эвакуация в кишечник. Он также принимает участие в межуточном обмене веществ, экскретируя продукты метаболизма, в т. ч. продукты белкового обмена, которые после их гидролиза абсорбируются и затем утилизируются организмом.

Собственно пищеварительная деятельность Ж. обеспечивается желудочным соком (см.), секретируемым железами Ж., под действием к-рого происходит гидролиз белков, набухание, денатурирование ряда веществ и клеточных структур пищи (см. Пищеварение).

Поверхностный эпителий и клетки шейки желез выделяют секрет, основными неорганическими компонентами к-рого являются: Na — 150-160; K — 10—20; Ca — 3-4; Cl- — 125; HCO3- — 45 (в ммолях на 1 л);

pH его — 7,67. Состав секрета может меняться при стимуляции желудочных желез. Основной органический компонент секрета этих клеток — желудочная слизь. Как было впервые показано И. П. Павловым, эта слизь имеет слабощелочную реакцию, секретируется в виде геля и защищает слизистую оболочку от механического и хим. воздействия.

Секреция слизи минимальна натощак и усиливается при раздражении блуждающих нервов. Клетки шеек желез секретируют мукопротеин и растворимую слизь.

Главные гландулоциты желудочных желез синтезируют 8 фракций пепсиногенов, которые делят на две иммунологически гетерогенные группы. Пепсиногены первой группы локализуются в фундальной части Ж., пепсиногены второй — в антральной части Ж. и проксимальной части двенадцатиперстной кишки.

При активации этих пепсиногенов образуется несколько протеаз, активных в кислой среде. Желудочный сок человека обладает протеолитической активностью в широком диапазоне pH с двумя выраженными оптимумами: при pH 1,5—2,0 и 3,2—3,5. При pH 1,5—2,0 протеолиз осуществляется пепсинами (см.)

, при pH 3,2—3,5 — гастриксином, который по своей специфичности близок к пепсину, но отличается от него аминокислотным составом, меньшим молекулярным весом, формой молекулы, электрофоретической подвижностью, терморезистентностью и рядом др. свойств. Гастриксин активнее, чем пепсин, гидролизует гемоглобин, но уступает ему в скорости гидролиза яичного белка; отмечены различия в пептидазном действии этих ферментов и действии на ряд синтетических субстратов.

Соотношение содержания в желудочном соке пепсина и гастриксина колеблется от 1 : 1,5 до 1 : 6 в зависимости от кислотности желудочного сока и хода секреции. Эти соотношения меняются в динамике нормального пищеварительного процесса и при патологии. Пепсин и гастриксин обеспечивают ок.

95% протеолитической активности желудочного сока человека. Эти ферменты обладают протеазным, пептидазным, транспептидазным и эстеразным действием. Желудочные железы ребенка первых месяцев жизни выделяют секрет с относительно низкой протеолитической активностью, увеличивающейся с возрастом.

Желудочный сок человека обладает также небольшой липолитической активностью. Не исключено, что липаза желудочного сока принимает нек-рое участие в гидролизе жиров не только у грудных детей, но и у взрослых, т. к. она имеет оптимум действия при pH ок.

5 и резистентна к низким значениям pH и пепсину. Амилолитическая активность желудочного сока мала. Амилаза инактивируется в кислой среде. Происхождение желудочной липазы и амилазы окончательно не установлено; нек-рая их часть поступает в состав секрета из крови.

У грудного ребенка ферментативная активность желудочного секрета низкая, поэтому существенное значение в гидролизе питательных веществ молока имеют его гидролитические ферменты, посредством которых и может осуществляться аутолитическое пищеварение.

Натощак главные клетки секретируют небольшое количество пепсиногена, в активную фазу секреторной деятельности Ж. продукция пепсиногена соответственно увеличивается.

Главные гландулоциты желудочных желез в наибольшей мере стимулируются блуждающими нервами (через посредство ацетилхолина). Рефлекторная стимуляция желудочного ферментовыделения опосредована также гастрином (см.). Холинергическая стимуляция повышает реактивность главных клеток к гастрину; в своем действии на ферментовыделение они являются Синергистами.

Симпатическая нервная система обладает способностью стимулировать главные гландулоциты, возбуждая альфа-адренорецепторы. Гистамин (см.) стимулирует ферментовыделение, но в значительно меньшей мере, чем гастрин и тем более холинергические нервные механизмы.

Секретин (см.), угнетая стимулированное гастрином выделение соляной к-ты железами Ж., увеличивает их ферментовыделение; подобное действие оказывают и холецистокинин (см.) и панкреозимин (см. Поджелудочная железа, физиология).

Нек-рое количество пепсиногенов, синтезированных главными гландулоцитами желудочных желез, выделяется в кровь и лимфу, откуда они выводятся почками в виде уропепсиногена (см. Уропепсин) и другими путями, помимо почек. Несмотря на то что в крови содержатся пепсиногены двух групп, с мочой выделяются только пепсиногены первой группы.

Пепсиногены второй группы появляются в моче только при протеинурии. Соотношения количества экзосекретируемых и инкретируемых пепсиногена и уропепсиногена широко варьируют, но экзосекреция и инкреция зимогена зависит от общего количества функционирующих главных гландулоцитов желудочных желез. Стимуляция их не оказывает существенного влияния на содержание пепсиногена в крови и выделение уропепсиногена.

Париетальные гландулоциты (обкладочные клетки) желудочных желез секретируют соляную к-ту, к-рая участвует в активации пепсиногена и создании оптимального pH для действия желудочных ферментов на пищевые белки и денатурирует их. Кроме того, соляная к-та во многом определяет образование гормонов, участвующих в регуляции деятельности органов пищеварения.

Кислотность желудочного секрета варьирует в широких пределах. Это зависит от изменения числа одновременно функционирующих париетальных гландулоцитов. Если признать популярную точку зрения, что париетальные гландулоциты синтезируют к-ту постоянной концентрации (160 мэкв/л), то изменение кислотности секрета можно объяснить нейтрализацией соляной к-ты щелочным компонентом секрета и обменом ионов секрета с интерстициальной жидкостью.

И в том, и в другом случае кислотность секрета будет в большей мере определяться мобильным общим количеством выделившейся железами Ж. соляной к-ты. Не исключено и то, что в зависимости от силы возбуждения каждый гландулоцит секретирует различное количество к-ты.

Кислотность желудочного секрета ребенка первых месяцев жизни низкая (в первые недели жизни общая кислотность 3,6—10 титр. ед.), к концу года она увеличивается (12—21 титр, ед., pH 5,8—3,8), достигая в возрасте 7—12 лет показателей, характерных для взрослых.

Стимуляция париетальных гландулоцитов в физиол, условиях осуществляется через холинергические нервные волокна гастрином и гистамином, а торможение через адренергические нервные волокна секретином и системой холецистокинин-панкреозимин. Гастрин и гистамин при их длительном действии увеличивают число париетальных гландулоцитов гиперплазированных желудочных желез.

Антагонистическое действие гастрина и холецистокинин-панкреозимина на париетальные гландулоциты объясняется общностью строения их молекул и конкуренцией во взаимодействии с рецепторной субстанцией этих клеток. Малое количество холецистокинин-панкреозимина (и гастрина) может незначительно стимулировать кислотовыделение; в большом количестве он взаимодействует с рецепторной субстанцией париетальных гландулоцитов, блокируя стимуляцию и тормозя секрецию соляной к-ты.

Секреторная деятельность желудочных желез регулируется рефлекторными и гуморальными механизмами, изучение которых было успешно начато в лаборатории И. П. Павлова в хрон, опытах на животных. Им было сформулировано учение о фазах желудочной секреции при приеме различных видов пищи.

Отечественные и зарубежные научные школы придерживаются различной классификации фаз. По механизму стимуляции желудочных желез следует различать сложнорефлекторную и нейрогуморальную фазы, однако без резких различий между ними, т. к. рефлекторная стимуляция желудочных желез осуществляется и через гуморальное звено (гастрин, гистамин), а нервные механизмы изменяют реактивность желудочных желез по отношению к гуморальным агентам.

Начальная секреция вызывается условнорефлекторно («запальная» секреция — по И. П. Павлову). Она реализуется через посредство корковых и подкорковых центров головного мозга с экстерорецепторов. Основным проводником центральных влияний на железы Ж. является блуждающий нерв (см.), который через ацетилхолин, гастрин и, возможно, гистамин стимулирует секрецию сока высокой переваривающей силы и кислотности.

Эта секреция повышается, достигая своего максимума за счет раздражения рецепторов ротовой полости. Ее эфферентный механизм примерно тот же. В последующий период в стимуляции секреции существенное значение имеет раздражение механо- и хеморецепторов Ж.

При этом железы Ж. возбуждаются путем интерорецепторного условного и безусловного рефлексов. Замыкание рефлекторных дуг безусловных рефлексов происходит на уровне ц. н. с., экстра- и интрамуральных ганглиев. Описанные механизмы составляют сложнорефлекторную фазу секреции, начальная часть к-рой обеспечивает пусковое влияние на железы Ж., при этом секреция их в нек-рой мере соответствует количеству и качеству принятой пищи, но в большей мере зависит от возбудимости пищевого центра (см.).

На сложнорефлекторную фазу вскоре наслаивается Hейрогуморальная фаза (включение гастрина), к-рая имеет большое значение в последующие часы, причем в ней ведущую роль играет гастрин.

Гастрин (пилорин, пилорогастрин, гастрогастрин и др.) — гормон, имеющийся в двух видах (гастрин I и гастрин II) в клетках слизистой оболочки антрального отдела. Оба вида гормона имеют равноценную активность и образуются в равных пропорциях, но гастрин II сульфатирован.

Гормон высвобождается как под влиянием центральных воздействий (через блуждающий нерв), так и в результате раздражения механорецепторов и хеморецепторов антрального отдела Ж. продуктами гидролиза, экстрактивными веществами мяса, разбавленным этанолом, кофеином.

Полагают, что жиры и углеводы выступают лишь в роли механических раздражителей, высвобождающих гастрин. Парасимпатические влияния и действие гастрина являются Синергистами; холинергические влияния сенсибилизируют железы к действию гастрина, гистамина и продуктов гидролиза белков, всосавшихся в кровь.

При действии на слизистую оболочку антральной части Ж. кислых р-ров происходит ингибирование высвобождения гастрина, пропорциональное кислотности антрального содержимого (р-ры с pH 1 угнетают высвобождение гастрина практически полностью). Этот механизм имеет большое значение в саморегуляции кислотности желудочного содержимого, особенно в конце желудочного пищеварения, когда из Ж. эвакуируется большая часть содержимого и его кислотность повышается. Ощелачивание желудочного содержимого за счет этого же механизма усиливает высвобождение гастрина.

Рефлексы с механо- и хеморецепторов Ж. с включением в механизмы стимуляции желез Ж. гастрина обеспечивают так наз. желудочную фазу секреции. Не исключено, что в реализации этой фазы принимает участие и гистамин, образующийся в слизистой оболочке Ж.

После перехода желудочного химуса в двенадцатиперстную кишку в ней образуется ряд гормонов, имеющих большое значение не только в регуляции деятельности желчевыделительной системы, поджелудочной железы и тонкой кишки, но и желез Ж. Стимуляция их с начального отдела кишечника осуществляется продуктами гидролиза питательных веществ, всосавшимися в кровь и лимфу.

Эти вещества, по-видимому, возбуждают железы Ж. непосредственно, а также через посредство гистамина. Они же, способствуя высвобождению холецистокинин-панкреозимина и секретина, в нек-рой мере усиливают деятельность главных гландулоцитов желудочных желез.

Химус двенадцатиперстной кишки угнетает секреторную деятельность в основном париетальных гландулоцитов желудочных желез. Этот эффект зависит от кислотности химуса, наличия в его составе питательных веществ и продуктов их гидролиза (особенно жира), от осмотического давления дуоденального содержимого.

Слизь Ж. содержит гастрон, количество его возрастает у лиц с гистаминорезистентной ахлоргидрией. Гастрон, как секретин и холецистокинин, ингибирует секрецию соляной к-ты, стимулированную гастрином. Его происхождение и физиол, значение неизвестны. Ингибитор секреции желудочных желез, стимулированных холинергическими механизмами, был выделен из мочи и получил название «урогастрон».

ПОДРОБНЕЕ:  У человека низкое давление: что делать?

Большинством гастроэнтерологов признается факт существования еще одного ингибитора секреции желудочных желез — энтерогастрона (см.). Торможение секреции желез Ж. вызывают также простагландины группы А и серотонин. Нервные и гуморальные механизмы стимуляции и икгибирования желудочных желез можно назвать корригирующими, т. к. они обеспечивают наиболее полное соответствие желудочной секреции количеству и качеству принятой пищи, создают благоприятные условия для достижения эффективного гидролиза питательных веществ в самом Ж. и тонкой кишке. Секреторная деятельность желудочных желез в существенной мере зависит от функционального состояния эндокринных желез.

Моторная деятельность Ж. обеспечивает депонирование пищи, смешивание ее с желудочным соком и перемещение — порционную эвакуацию в двенадцатиперстную кишку. Резервуарная функция совмещена с гидролитической и осуществляется в основном телом и дном Ж., эвакуаторная — его антральной частью.

Натощак Ж. слабо сокращается; величина внутриполостного давления в нем близка к внутрибрюшному; периодически она повышается («голодные сокращения»).

Рис. 15. Кимограмма, иллюстрирующая влияние глотания (момент глотания указан стрелкой) на моторику пищевода (1), пищеводно-желудочного перехода (2), дна (3) и пилорической части (4) желудка.

Рис. 15. Кимограмма, иллюстрирующая влияние глотания (момент глотания указан стрелкой) на моторику пищевода (1), пищеводно-желудочного перехода (2), дна (3) и пилорической части (4) желудка.

Сразу после приема пищи Ж. расслабляется и его сокращения, напоминающие пульсацию, чрезвычайно слабы (рецептивная пищевая релаксация). Спустя нек-рое время (в зависимости от вида пищи) сокращения усиливаются, имея меньшую силу в кардиальной и наибольшую — в антральной части Ж. (рис. 15).

Сокращения мышц Ж. начинаются на большой кривизне в непосредственной близости от пищевода, где локализуется кардиальный водитель ритма. Предполагается наличие второго водителя ритма, расположенного в препилорической части Ж.

Рис. 16. Кимограмма желудка здорового человека при баллонной гастрографии — три типа волн сокращений: I и II типы — простые однофазные волны, имеющие перистальтический характер и поддерживающие тонус желудка; III тип — волны пропульсивного характера, возникающие на фоне повышенного исходного внутрижелудочного давления.

Рис. 16. Кимограмма желудка здорового человека при баллонной гастрографии — три типа волн сокращений: I и II типы — простые однофазные волны, имеющие перистальтический характер и поддерживающие тонус желудка; III тип — волны пропульсивного характера, возникающие на фоне повышенного исходного внутрижелудочного давления.

При баллонной гастрографии имеется три типа волн сокращений Ж. (рис. 16). I тип — простые однофазные волны низкой амплитуды (от 1 — 2 до 5—10 мм рт. ст.) с длительностью каждой волны 5—20 сек. Волны II типа также простые, но более длительные (12—60 сек.); амплитуда их достигает 8—40 мм рт. ст.

Они, как и волны I типа, имеют перистальтический характер. Эти два типа волн отражают сокращения Ж., поддерживающие давление в его полости и способствующие смешиванию пищи с желудочным соком. Волны III типа носят пропульсивный характер и возникают на фоне повышенного базального давления.

При регистрации внутрижелудочного давления открытыми катетерами выделяют волны двух типов: фазовые (тип А) и тонические (тип В). Первые, кратковременные, имеют перистальтический характер с частотой ок. 3 в 1 мин.; вторые, более длительные (до 30 сек.), имеют пропульсивный характер и могут происходить с частотой до 6—7 в 1 мин.

В Ж. после приема пищи возникают три основных вида движений: перистальтические волны, систолические сокращения пилорической части и уменьшение размера полости дна и тела Ж. Частота перистальтических волн ок. 3 в 1 мин., она изменяется под влиянием нервных и гуморальных факторов.

Волна распространяется со скоростью ок. 1 см/сек, быстрее по большой, чем по малой, кривизне и длится ок. 1,5 сек., охватывая примерно 1—2 см желудочной стенки. В пилорической части Ж. скорость волны увеличивается до 3—4 см/сек. В течение первого часа перистальтические волны слабы, особенно в области тела Ж.

В дальнейшем они усиливаются, приобретая большую величину и скорость в антральной части Ж., проталкивая впереди себя часть химуса по направлению к выходу из Ж. Это сокращение обозначается как систолическое сокращение канала привратника. Давление внутри Ж. при этом повышается до 10—25 мм рт. ст., открывается сфинктер привратника, и небольшая часть химуса переходит в двенадцатиперстную кишку.

В пилорическую часть Ж. пищевой комок перемещается в основном из зоны, непосредственно прилегающей к слизистой оболочке тела Ж. ив наибольшей мере подвергнутый действию желудочного сока; в процессе этого смещения пищевой комок заменяется содержимым из более глубоких слоев.

Эвакуация желудочного содержимого в кишечник зависит от ряда факторов: объема желудочного содержимого, градиента давления между антральным отделом Ж. и двенадцатиперстной кишкой, состояния привратника, консистенции желудочного химуса и размера пищевых комков в нем, осмотического давления химуса, его температуры и pH.

У детей в первые месяцы жизни содержимое Ж. при естественном вскармливании эвакуируется за 2— 3 часа, при искусственном — за 3—4 часа.

Регуляция моторики Ж. осуществляется нервными и гуморальными механизмами. Раздражение блуждающего нерва повышает двигательную активность Ж.: увеличивает ритм и силу сокращений, скорость распространения перистальтической волны, ускоряет эвакуацию желудочного содержимого.

Этот нерв участвует и в обеспечении рефлекторного понижения тонуса Ж. при поступлении в него пищи (компонент рефлекса глотания) и торможения моторики Ж. при введении жира в двенадцатиперстную кишку. Раздражение симпатических нервов уменьшает ритм и силу сокращений и скорость распространения перистальтической волны, угнетает моторику, стимулированную парасимпатическими нервами. Аналогичные эффекты вызывает адреналин.

Рефлекторная регуляция моторики Ж. происходит при раздражении рецепторов ротовой полости, пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок (в т. ч. илеоцекального угла и прямой кишки).

Ведущее значение в регуляции дифференцированной эвакуаторной деятельности Ж. имеет энтерогастральный рефлекс, планомерное изучение к-рого было начато в лаборатории И. П. Павлова. Раздражение механо- и хеморецепторов двенадцатиперстной и тощей кишок угнетает моторику Ж. и эвакуацию его содержимого. Из хим. агентов наиболее выраженное торможение моторики Ж. вызывают кислые (pH ниже 5,5) и гипертонические р-ры (10% этанол, глюкоза, жиры). Скорость эвакуации зависит от эффективности гидролиза питательных веществ в Ж. и тонкой кишке.

В регуляции моторики Ж. существенное значение имеют гастроинтестинальные гормоны. Так, гастрин увеличивает частоту и силу сокращений Ж., скорость перистальтической волны, повышает тонус кардиального сфинктера. Секретин и холецистокинин-панкреозимин угнетают желудочную моторику (особенно стимулированную гастрином) и снижают скорость эвакуации содержимого Ж., участвуя в реализации энтерогастрального рефлекса.

Не исключено, что в торможении желудочной моторики и эвакуации под влиянием жира, кроме секретина и холецистокинин-панкреозимина, образующихся под влиянием продуктов гидролиза жира, принимают участие и другие гормоны двенадцатиперстной кишки и антидиуретический гормон. Серотонин тормозит сокращения Ж.

Функциональные расстройства

Функциональные расстройства — нарушение двигательной и секреторной функции Ж. с симптомокомплексом желудочной диспепсии и болевого синдрома без морфол, изменений со стороны слизистой оболочки.

Классификация. Единой и общепризнанной классификации функциональных расстройств Ж. нет. В специальных руководствах по гастроэнтерологии их разделяют по происхождению на первичные и вторичные (при хрон, холецистите, хрон, аппендиците, хрон, колите, хрон, гепатите, глистных инвазиях, хрон, аднексите, инфекционных болезнях, экзо- и эндогенных интоксикациях и др.); по типу нарушения — на гиперстенические, нормостенические, гипостенические, астенические; по форме — на болевые, диспептические, смешанные.

Этиология. Ведущими этиол, факторами, приводящими к функциональным расстройствам, являются: нарушения в питании, заболевания внутренних органов и физиол. систем, различные профвредности и нервно-эмоциональные перенапряжения.

К нарушениям в питании относятся: еда всухомятку, употребление слишком горячей или слишком холодной пищи, нерегулярный прием пищи и особенно — чередование длительных «голодных» промежутков с приемом чрезмерного количества трудноперевариваемой пищи (бараний и свиной жир, копчености, грибы и т. п.), недостаточное измельчение ее при быстрой еде или вследствие отсутствия и болезни зубов.

Наиболее часто функциональные расстройства Ж. наблюдаются при заболеваниях других органов и физиол. систем организма. Напр., у больных дизентерией, хрон, энтероколитом, хрон, аппендицитом вначале возникает усиление, а затем длительное торможение секреторной и двигательной функции Ж.

У больных хрон, холециститом через 3—4 мес. после начала заболевания секреторная деятельность Ж., как правило, снижается вплоть до анацидного состояния, возникает и снижение тонуса мускулатуры Ж. В остром периоде вирусного гепатита одинаково часто можно наблюдать как повышение, так и понижение кислотности.

Нередко функциональные расстройства Ж. наблюдаются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Рвота, кардиоспазм (см.), парез Ж. при инфаркте миокарда и гипертонических кризах отягощают течение основного заболевания и часто бывают первыми проявлениями грозных осложнений.

У больных ревматизмом, гипертонической болезнью даже без признаков декомпенсации по мере прогрессирования патол, процесса наблюдается отчетливое снижение секреции, кислото- и пепсинообразующих функций.

Функциональные расстройства Ж. встречаются при туберкулезе, нагноительных заболеваниях легких, хрон, пневмонии и плевритах. Как правило, они сопровождаются гипотонией и гипосекрецией желудочного сока па фоне общей интоксикации и гипоксии.

У больных с хрон, нефритом и уремией нарушения функции Ж., проявляющиеся тошнотой, рвотой, изжогой, болью в подложечной области, развиваются довольно рано.

Причиной развития функциональных расстройств Ж. могут быть и заболевания эндокринных органов. При гиперфункции гипофиза, коры надпочечников и щитовидной железы наблюдается повышение тонуса Ж. и кислотности желудочного сока. При гипофизарной кахексии, гипотиреозе, аддисоновой болезни эти функции снижаются.

Климакс и гипогликемия приводят к повышению кислотности желудочного сока, а при беременности и гипер-гликемии кислотообразующая функция Ж. снижается. Редкой причиной развития гиперхлоргидрии является аденома поджелудочной железы (синдром Золлингера — Эллисона).

При анемии любой этиологии наблюдается закономерное угнетение кислотообразующей функции Ж. и снижение его тонуса.

Функциональное расстройство Ж, по преимуществу с секреторной недостаточностью может возникать и в результате тяжелой мышечной работы у лиц, работающих в условиях высокой температуры окружающей среды, шума, вибрации, повышенного барометрического давления, воздействия на организм малых доз ионизирующих излучений, СВЧ-поля, а также у раненых и обожженных, при непереносимости некоторых лекарств (ацетилсалициловая к-та, фенацетин, адонизид и др.).

Двигательные и секреторные расстройства Ж. развиваются и при функциональных, и органических заболеваниях ц. н. с. Так, у больных с воспалительными заболеваниями, опухолями мозга, а также при травмах черепа часто наблюдается желудочный симптомокомплекс.

При вегетоневрозах, истерии, психопатии жалобы на диспептические расстройства и боль в эпигастральной области иногда доминируют в клин, проявлении основного заболевания. Дискомфорт со стороны Ж. и спазматические боли в животе нередко являются ведущими симптомами при болезни Меньера, морской и воздушной болезнях.

Патогенез. При нарушениях в питании ведущим звеном являются изменения периодической деятельности Ж., срыв адаптационно-компенсаторных механизмов, избыточное выделение гастрина при раздражении баро- и хеморецепторов пилорического отдела Ж. плохо измельченной пищей, алкоголем и экстрактивными веществами.

При заболеваниях других органов и физиол, систем организма патогенез функционального расстройства Ж. обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами, нарушением гормональной регуляции, в т. ч. увеличением или уменьшением продукции гастроинтестинальных гормонов (гастрина, гастрона, бульбогастрона, секретина , холецистокинин-панкреозимина, энтерогастрона, урогастрона), а также глюкагона, инсулина, соматостатина, кальцитонина и простагландинов E и А.

Развитие функционального расстройства Ж. при нервно-эмоциональных перенапряжениях, стойких отрицательных эмоциях и при органических заболеваниях головного мозга реализуется или непосредственно через вегетативные центры, или через гормоны гипоталамуса, гипофиза, коркового вещества надпочечников, щитовидной железы и др.

В возникновении двигательных расстройств Ж. большое значение имеет нарушение координированной деятельности сфинктеров: анатомических — в области брюшной части пищевода, в пилорической части и функциональных — в области кардиальной части Ж., а также ослабление перистолы — «обжимающих» сокращений Ж., способствующих перемешиванию пищи и этим обеспечивающих контактное пищеварение .

Клиническая картина. Чаще всего больные жалуются на боль в подложечной области. Локализация боли не всегда строго определенная, она может быть в подложечной области, под мечевидным отростком, в правом подреберье, слева от пупка и т. п. Появление ее не имеет строгой зависимости от приема пищи.

Боль может быть ноющей, давящей, спазматической, кратковременной или продолжительной. Боли в подложечной области, возникающие в результате рефлекторных влияний с желчного пузыря, кишечника или других внутренних органов, сопровождаются ощущением тяжести, давления и распирания. Они бывают постоянными и лишь изредка острыми, схваткообразными.

Между интенсивностью боли в эпигастральной области и характером желудочной секреции нет строгого параллелизма. То, что у больных с повышенной секрецией и кислотностью желудочного сока боли чаще бывают более сильными и длительными, а при пониженной кислотности — тупыми и непостоянными, возможно объясняется не столько состоянием секреции, сколько состоянием моторики, т. к. повышение секреции и кислотности сопровождается сегментирующей перистальтикой, спастическими сокращениями привратника.

Частым симптомом функционального расстройства желудка является изжога (см.), к-рая возникает при антиперистальтическом сокращении Ж. и забрасывании иногда кислого содержимого в нижний отдел пищевода. Возникающее при этом ощущение жжения свидетельствует о повышении кислотности желудочного содержимого не только вследствие избыточной продукции соляной к-ты, но и нередко за счет органических к-т у больных с пониженной секреторной функцией Ж.

Отрыжка (см.) воздухом, кислым, горьким возникает во время более сильных сокращений Ж. при открытом кардиальном сфинктере, в результате чего часть желудочного содержимого попадает в ротовую полость. Особенно громкая отрыжка характерна для аэрофагии (проглатывании воздуха во время еды) у лиц с неврастеническими реакциями.

Отрыжка тухлым, как правило, является следствием попадания в полость рта сероводорода, образующегося при гниении продуктов неполного распада белков вследствие длительной задержки эвакуации при пилоростенозе (см.) или атонии Ж., гастроптозе (см.), а также вследствие расстройства иннервации, похудания и интоксикации.

Тошнота (см.) обычно сопровождается ощущением тянущей боли и давления в эпигастральной области, неприятным вкусом во рту, слюнотечением, общей слабостью, головокружением. Она является важным признаком раздражения блуждающего нерва при различных заболеваниях внутренних органов, и в т. ч. двигательных и секреторных расстройств Ж.

ПОДРОБНЕЕ:  Низкое артериальное давление: причины, диагностика и лечение

Рвота чаще является проявлением рефлекторных влияний при заболеваниях других внутренних органов и физиол, систем организма. Рвота, обусловленная раздражением интерорецепторов слизистой оболочки Ж. хим. веществами, а также пищей, у больных с органическими заболеваниями Ж. (язва, рак, хрон, гастрит), особенно при длительной задержке эвакуации, редко бывает повторной и, как правило, облегчает боль.

В 1882 г. Рейхманном (N. Reichmann) был описан своеобразный синдром гиперсекреции желудочного сока («генуинная секреция желудочного сока», пароксизмальная секреция желудочного сока, «гиперсекреторный невроз желудка»), проявляющийся повторной рвотой большим количеством кислого содержимого в сочетании с резкой болью в Ж.

Чаще приступы возникают утром натощак и ночью, нередко сопровождаются развитием гипохлоремической уремии. По мнению автора, данный симптомокомплекс является следствием привычного секреторного невроза. Сходная клин, картина может наблюдаться и при гастросуккорее (gastrosuccorhoeea) — «секреторном неврозе».

Данный синдром проявляется постоянной усиленной секрецией кислого желудочного сока, изжогой, ночной болью в эпигастральной области, рвотой большим количеством жидкого содержимого. Как правило, это состояние является характерным для язвенной болезни с локализацией язвы в пилорическом отделе Ж. или в луковице двенадцатиперстной кишки.

Рефлекторная рвота при заболеваниях других органов не прекращается после опорожнения Ж., может возникать повторно, не облегчая состояния больного. Аналогичный характер имеет условнорефлекторная рвота, наступающая в результате непосредственного раздражения рвотного центра.

Большое значение для диагностики имеет исследование рвотных масс (см. Рвота).

Диагноз. Большое значение для выяснения истинной причины двигательных и секреторных расстройств, проявляющихся у больных с диспептическими жалобами и болью в эпигастральной области, имеет тщательно собранный анамнез и особенно указания на предшествующие нарушения в питании, нервно-эмоциональные и физ. перенапряжения, профвредности, злоупотребление специями, алкоголем, курением, на перенесенные заболевания и оперативные вмешательства по преимуществу на органах брюшной полости.

При оценке каждого симптома учитывают изменения в течении заболевания в зависимости от предшествующего лечения, смены условий питания, труда и быта. В тех случаях, когда функциональное расстройство Ж. является первичным, возникновение сопутствующих заболеваний со стороны жел.-киш. тракта (холецистита, гепатита, колита, панкреатита и т. п.) часто сопровождается изменением болевых ощущений и характера диспептических расстройств.

При осмотре больных обращают внимание на признаки нарушений со стороны в. н. с.— потливость, дрожание сомкнутых век и пальцев вытянутых рук, белый или красный разлитой и стойкий дермографизм, повышение сухожильных и быстрое истощение брюшных рефлексов.

При пальпации передней брюшной стенки болезненность, в отличие от других заболеваний Ж. (язва, гастрит, рак), не имеет строго очерченной локализации, может определяться в подложечной области, в правом подреберье, по ходу поперечной ободочной кишки и в области пупка.

Расположение Ж. и его нижней границы определяют путем перкуссии или аускультофрикции, дав б-ному выпить 1 — 2 стакана воды. Более надежным признаком понижения тонуса и задержки эвакуации является воспроизведение шума плеска, который у здоровых определяется только после еды.

Показатели кислотности желудочного сока не всегда играют ведущую роль в постановке диагноза, т. к. даже у здоровых лиц наблюдается как повышение, так и понижение секреции.

Нередко состояние желудочной секреции можно объяснить характером пищи: в некоторых семьях, больше употребляющих мясные продукты, она чаще бывает повышенной, у лиц, длительное время употребляющих преимущественно молочнорастительную пищу,— пониженной или нормальной. У жителей С. кислотность желудочного сока выше, чем у людей того же возраста, проживающих на Ю.

В средней полосе СССР зимой гиперсекреция обнаруживается чаще, чем летом. На показатели желудочной секреции оказывает влияние и состояние нервноэндокринной регуляции организма: у женщин количество свободной соляной к-ты на 20—30% меньше, чем у мужчин. После 30 лет наблюдается постепенное снижение секреторной деятельности, а к 50 годам она уменьшается более чем на 50%.

При этих расстройствах Ж. большое значение имеет функциональное состояние париетальных гландулоцитов. О их функции можно судить по кривой кислотообразования в ответ на введение теофилина, который блокирует тормозное влияние фосфодиэстеразы и тем самым увеличивает продукцию цАМФ.

Недостаточно выраженная реакция на гистамин и значительное повышение секреции на гистамин теофилин являются свидетельством того, что в данном случае страдает не сама система кислотопродуцирования, а имеет место преобладание активности метаболических систем ингибирования, а именно повышенная активность фосфодиэстеразы, возможно генетически обусловленная.

На снижение кислотности желудочного сока влияет и нарушение ионной проницаемости слизистой оболочки Ж., к-рая характеризуется величиной, обратной диффузии водородных ионов. Интактная слизистая оболочка, в т. ч. и у больных функциональным расстройством Ж., представляет собой защитный барьер, который непроницаем для ионов, секретируемых в полости Ж.

В условиях патологии слизистая оболочка становится проницаемой для H . Проницаемость слизистой оболочки Ж. резко возрастает при введении в него салицилатов, желчных к-т, спирта. Наряду с этим наибольшая проницаемость наблюдается у больных с хрон, гастритом, а наименьшая — при функциональном расстройстве Ж.

При изучении двигательной функции Ж. методом электрогастрографии на электрогастрограмме при повышенном тонусе Ж. наблюдаются высокие, беспорядочные волны, при гипо- и атонии они низкие. Большое значение в дифференциальной диагностике хрон, гастрита и функционального расстройства Ж. имеют рентгенол, методы.

Частыми признаками двигательных расстройств являются спастические сокращения Ж. или атония, гастроптоз, усиленная или ослабленная перистальтика, регургитация желудочного содержимого в пищевод (см. Рефлюкс), в т. ч. и при недостаточности кардиального сфинктера. Частым признаком двигательных расстройств Ж. является дисфункция привратника: пилороспазм (см.), атония.

При гастроскопии функциональные расстройства Ж. проявляются в виде утолщения нормальных складок с неизмененной слизистой оболочкой, быстрого срыгивания вводимого воздуха, рвотных движений и болезненных ощущений в Ж. при инсуффляции даже незначительного количества воздуха, гастроспазма — резкого тонического сокращения мускулатуры Ж. в результате раздражения блуждающего нерва, что проявляется схваткообразной болью под мечевидным отростком, срыгиванием желудочного содержимого или чаще рвотой, признаками сосудистой недостаточности (бледность, холодный пот, гипотония и брадикардия).

При интрагастральной тонометрии с помощью катетера, вводимого через канал фиброскопа, можно регистрировать понижение тонуса Ж. и увеличение его полости. При эндоскопии не удается отметить ритмичных (каждые 2—3 мин.) сокращений привратника, отверстие зияет, часто отмечается рефлюкс дуоденального содержимого в Ж.

Значительный прогресс в дифференциальной диагностике функционального расстройства от органических заболеваний Ж. достигнут благодаря внедрению гистохим, исследований биопсионного материала слизистой оболочки. Морфол, критерием функционального расстройства являются признаки различной активности ее элементов: гипер- или гипосекреция нейтральных мукополисахаридов покровно-ямочным эпителием, пилорическими железами, различное содержание гранул пепсина в главных гландулоцитах; белково-липидного комплекса в обкладочных клетках, а также РНК, ДНК и внутриклеточных ферментов.

Лечение состоит в устранении причин заболевания, исключении алкоголя и курения, рациональном питании и нормализации функционального состояния ц. н. с. и эндокринной системы.

При функциональном расстройстве Ж. гипер- и нормостенического типов назначается диета № 1, витамины B6, B2 и C, седативные средства (элениум, триоксазин, микстура Бехтерева). Купирование болевого синдрома достигается анестезином, новокаином, атропином или экстрактом белладонны.

Атропин блокирует работу желудочной Na -, K -АТФазы и поступление кальция в париетальные гландулоциты, что сопровождается снижением в них уровня калия и кальция. Это ведет в свою очередь к нарушению работы ряда ферментных систем и последующему прекращению секреции соляной к-ты.

При дискинезии кардиального и пилорического сфинктеров Ж. эффективны реглан и регулакс. Больным с повышенной секреторной функцией Ж. следует назначать антациды (викалин, алмагель, карбонат кальция, окись магния, бикарбонат натрия, фосфолюгель и др.).

Их ощелачивающий эффект при приеме за 30 мин. до еды можно повысить подкожной инъекцией 0,5 мл 0,1% р-ра атропина, который замедляет эвакуацию из Ж. и удлиняет время антацидного действия. Наиболее эффективны антациды при приеме спустя 1 — 1,5 часа после еды (в разгар гуморальной фазы секреции).

При функциональном расстройстве гипо- и астенического типов в период обострения назначается диета № 1 на 1 — 2 нед., а затем диета № 2, комплекс витаминов B1, B2, P, PP, B12 с фолиевой к-той или гексавит, пангексавит.

Седативные средства назначаются в зависимости от особенностей вегетативных сдвигов, аналгезирующие средства и спазмолитики — по показаниям. Для стимуляции секреции и тонуса Ж. рекомендуются кофеин, папаверин или эуфиллин, которые усиливают образование цАМФ, а также препараты калия и кальция (панангин, хлорид калия, глюконат и аспарагинат кальция), кислородный коктейль.

При выраженной атонии можно применять небольшие дозы прозерина. Заместительная терапия: 2% р-р разведенной соляной к-ты 15 капель и 1 г пепсина на 1 стакан воды, натуральный желудочный сок, бетацид, пепсидол, ацидолпепсин, сальпепсин и т. п. При астенизации показано назначение биогенных стимуляторов (фибс, алоэ, сыворотка Филатова), внутривенное введение витаминов с 5% р-ром глюкозы и 4—6 ЕД инсулина, белковых гидро-лизатов, анаболических гормонов.

В связи с тем что при секреторной недостаточности Ж. часто наблюдаются нарушения функции кишечника, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, показано применение панкреатических ферментов, а также желчегонных (аллохол, фламин и т. п.). Хороший эффект оказывают физиотерапевтические процедуры: ванны, циркулярный душ, диадинамические токи Бернара. При атонии Ж., гастроптозе проводится леч. гимнастика с упражнениями для укрепления брюшной стенки, по показаниям — ношение бандажа.

Санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Пятигорск, Железноводск, Феодосия, Дарасун, Шмаковка и т. п.) показано в зависимости от типа функционального расстройства.

Профилактика: регулярное питание, исключение алкогольных напитков и специй; регулярная санация зубов и полости рта; лечение заболеваний других органов пищеварения; диетическое питание в течение 2 мес. после перенесенных дизентерии, вирусного гепатита, пищевой токсикоинфекции, нефрита, глистопротозойной инвазии, операций на органах брюшной полости и др.

Прогноз. При своевременной диагностике и эффективном лечении наступает полное выздоровление. При длительном (более 1 — 2 лет) течении функционального расстройства Ж. гипер- и нормостенического типов может произойти структурная перестройка слизистой оболочки Ж., т. е. сформироваться хрон, гастрит, по преимуществу антральный, с повышенной секреторной функцией.

Варианты функциональных расстройств. Одним из вариантов снижения продукции слизи является амиксорея. Как свидетельствуют исследования Л. Я. Завриева, проведенные в лаборатории И. П. Павлова, отделение желудочной слизи происходит при механическом раздражении слизистой оболочки Ж. и при раздражении блуждающего нерва, поэтому амиксорея может наблюдаться не только при гастрите, но и в результате снижения ваготропных влияний.

В зависимости от особенностей секреторной и двигательной функции Ж. клин, картина функционального расстройства его может быть различной. Так, при повышенной кислотообразующей функции и моторике Ж. характерны частые изжоги, отрыжки кислым, иногда рвота, выраженный болевой синдром без четкой локализации и вегетативные расстройства.

При гастрографии регистрируются признаки повышения тонуса гладкой мускулатуры Ж. (частые, высокие волны). При рентгеноскопии определяется усиленная перистальтика Ж., спазм привратника и задержка эвакуации. Гастроскопическое исследование позволяет регистрировать обильную секрецию по быстрому заполнению «слизистого озерка», повышение тонуса Ж. по частому срыгивания) вводимого воздуха и периодическим спастическим сокращениям Ж.

При пониженной кислотности и при анацидном состоянии преобладают жалобы на понижение аппетита, отрыжку воздухом, на ощущение горечи во рту, срыгивание пищи, тошноту и иногда рвоту с примесью слизи и желчи. Боль, чаще давящая и тупая, локализуется в подложечной области.

Возникает она сразу после еды или не связана с приемом пищи. Характерно постоянное ощущение тяжести и полноты в эпигастральной области. Стул неустойчивый с наклонностью к поносам. Язык густо обложен желтовато-белым налетом с отпечатками зубов по краям.

Могут определяться признаки гиповитаминоза С, В2 и А. Довольно часто выявляются признаки опущения Ж., урчание при пальпации в области слепой кишки и по всему животу. После стимуляции гистамином кислотность желудочного сока может стать нормальной или даже повышенной.

Пепсинообразующая функция Ж. обычно не страдает. При гастрографии регистрируются низкие волны с большими интервалами. О понижении тонуса Ж. свидетельствуют и рентгенол, данные: вялая перистальтика, опущение Ж., зияние привратника и быстрая эвакуация.

В отдельных случаях при выраженном снижении тонуса эвакуация из Ж. становится замедленной. При гастроскопии цвет слизистой оболочки нормальный. Довольно часто в Ж. обнаруживается большое количество густой слизи. Гистол, картина слизистой оболочки без патол, изменений.

Отдельные формы функциональных расстройств. К ним относятся кардиоспазм (см.), пилороспазм (см.), тетания, острое расширение желудка, аэрофагия (см.), привычная рвота.

Тетания возникает при гиперкальциемии различной этиологии и проявляется судорожным сокращением мускулатуры Ж., повторной рвотой, резкой болью под мечевидным отростком, признаками гастрокардиального синдрома.

Аэрофагия чаще встречается у женщин с истероидным характером психики и лишь иногда — у мужчин. Заглатывание воздуха происходит во время разговора или при быстрой еде. Клин, проявления характеризуются чувством переполнения в эпигастральной области, громкой, слышной на расстоянии отрыжкой воздуха.

Острое расширение Ж. чаще всего возникает в послеоперационном периоде в результате паралича нервно-мышечного аппарата рефлекторного или токсического генеза.

Привычная рвота чаще всего является признаком нервно-рефлекторных и условнорефлекторных расстройств двигательной функции Ж. на вид, вкус, запах определенной пищи при неврастении и у лиц, склонных к истероидным реакциям.

См. также Ахилия желудка, Ахлоргидрия, Гиперхлоргидрия, Гипохлоргидрия.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector