Агонисты дофаминовых рецепторов – препараты выбора терапии ранних стадий болезни Паркинсона

Взаимодействие

Агонисты дофаминовых рецепторов взаимодействуют со специфическими D2-рецепторами на поверхности клеток гипофиза, секретирующих пролактин. Это вызывает снижение уровня циклоаденозинмонофосфата и внутриклеточного кальция, в результате чего сначала замедляется секреция пролактина, а затем снижается транскрипция гена пролактина, что приводит к уменьшению синтеза пролактина.

Антимиототическая активность агонистов дофаминовых рецепторов приводит к уменьшению размеров микро- и макропролактином.

Самыми частыми побочными эффектами агонистов дофаминовых рецепторов (особенно бромокриптина) являются тошнота, запоры и боли в животе. Каберголин переносится лучше.

Агонисты дофаминовых рецепторов могут снижать АД, вызывать головные боли и провоцировать развитие депрессий и психозов у предрасположенных пациентов.

По риску применения во время беременности эти ЛС относятся к классу В, их не рекомендуют использовать беременным, однако зачатие на фоне их приема не является показанием к прерыванию беременности.

Таблица 8.1. Некоторые фармакокинетические параметры дофаминомиметиков

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Критерий эффективности лечения — достижение целей, поставленных перед ЗГТ (см. «Клинические рекомендации»).

Эти изменения избавляют девушек от осознания неполноценности и способствуют их социальной адаптации.

При применении синтетических аналогов гормонов роста возможно развитие гипергликемии. Поэтому эти ЛС следует с осторожностью назначать пациенткам с сахарным диабетом или семейной предрасположенностью к нему.

Другим побочным эффектом применения соматропина является угнетение функции ЩЖ; у пациентов с гипотиреозом на фоне приема этих ЛС необходима коррекция дозы левотироксина.

На фоне ЗГТ отмечается снижение минеральной плотности костной ткани, угрожающей остеопорозом и переломами костей.

Химиопрофилактику начинают при сроке беременности не менее 14 недель (более раннее назначение не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта).

Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактику начинают как можно раньше (с момента установления диагноза): Зидовудин внутрь 200 мг 3 р/сут, на весь срок беременности. При непереносимости зидовудина: Фосфазид внутрь 200 мг 3 р/сут, на весь срок беременности. 

Зидовудин в/в 2 мг/кг/ч в течение 1 ч, затем 1 мг/кг/ч непрерывно до родоразрешения или

Невирапин внутрь 200 мг, однократно при начале родовой деятельности (прием зидовудина, если пациентка получала его во время беременности, не прекращается до завершения родов).

Cхема применения зидовудина рекомендуется преимущественно пациенткам, не получавшим его в период беременности, а также пациенткам, ранее получавшим невирапин.

Критерий эффективности химиопрофилактики — предотвращение инфицирования ребенка.

■ оценка соблюдения беременной режима приема ЛС;

■ оценка безопасности (выявление побочных эффектов химиопрепаратов);

■ оценка течения ВИЧ-инфекции;

■ выявление показаний к назначению антиретровирусной терапии.

Первое плановое обследование проводят через 2 недели, второе — через 4 недели после начала химиопрофилактики, затем каждые 4 недели.

Все обследования включают в себя консультирование пациентки и физикальное обследование.

При каждом контрольном обследовании должен проводиться анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

По завершении 4-й, 8-й, 12-й и 20-й недели терапии, а также за 4 недели до предполагаемого срока родов проводят определение уровня лимфоцитов CD4.

Через 4 и 12 недель химиопрофилактики и за 4 недели до предполагаемого срока родов рекомендуется провести определение вирусной нагрузки.

При выявлении уровня лимфоцитов CD4 менее 300 клеток в 1 мкл или вирусной нагрузки более 30 тыс/ копий в 1 мкл рекомендуется повторить эти исследования через 2 недели и при получении тех же результатов начать высокоинтенсивную антиретровирусную терапию. Эту терапию необходимо также начинать по клиническим показаниям при развитии у пациентки связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний.

Для большинства антиретровирусных ЛС не доказана безопасность для плода при применении в первые 13 недель беременности.

Отсутствие токсического влияния на развитие плода в экспериментах на животных доказано для диданозина, зидовудина, ламивудина, невирапина, нелфинавира и саквинавира, однако клинические испытания не проводились.

Экспериментальные исследования на животных показали, что залцитабин, индинавир и ифавиренц потенциально могут быть опасны для плода в I триместре беременности. Наиболее токсичным для плода является ифавиренц.

Наиболее частым из тяжелых осложнений терапии зидовудином является анемия, гранулоцитопения и (реже) тромбоцитопения.

Критерии эффективности лечения: уменьшение частоты и обильности срыгиваний или их исчезновение, устойчивая прибавка массы тела.

Актовегин является гемодериватом, который получают посредством диализа и ультрафильтрации (проходят соединения с молекулярной массой менее 5000 дальтон).

Транспорт глюкозы. Из Актовегина выделены инозитолфосфат-олигосахариды (ИФО), которые действуют в том числе на носители глюкозы, находящиеся в плазматической мембране.

Утилизация глюкозы начинается с ее расщепления и превращения продуктов распада в цикле лимонной кислоты. Продуктами этих метаболических процессов являются аминокислоты глутамат и аспартат.

ИФО способны регулировать некоторые инсулинзависимые ферменты, например цАМФ-фосфодиэстеразу, аденилатциклазу и пируватдегидрогеназу (ПДГ). ИФО-фракция Актовегина активирует ПДГ и тем самым увеличивает утилизацию глюкозы.

Актовегин стимулирует потребление кислорода и улучшает окислительный метаболизм, благодаря чему улучшается энергетическое обеспечение клетки.

При нарушениях метаболизма и кровоснабжения головного мозга, например при синдроме церебральной недостаточности (деменция), ухудшается перенос глюкозы через гематоэнцефалический барьер и ее утилизация клетками. Снижаются также активность ПДГ и концентрация ацетилхолина. 

Актовегин улучшает упомянутые показатели ИФО, положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы; потребление кислорода в целом улучшается. Указанные эффекты проявляются также при периферических (артериальных, венозных) нарушениях кровообращения и соответствующих последствиях (артериальная ангиопатия, язвенные поражения нижних конечностей).

Перечисленные эффекты определяют также способность Актовегина ускорять заживление ран, язв различной этиологии, трофических нарушений (пролежни), ожогов и радиационных поражений. При этом улучшаются не только морфологические, но и биохимические параметры грануляции, например повышается концентрация ДНК, гемоглобина и гидроксипролина.

Действие Актовегина проявляется через 10— 30 мин после парентерального введения или перорального приема и достигает максимума в среднем через 3 ч (2—6 ч).

■ Мощный антигипоксант, активирует метаболизм глюкозы и кислорода.

■ Улучшает энергетическое состояние клетки, особенно в условиях исходной ее недостаточности.

Антибиотик группы линкозамидов для вагинального применения. Механизм действия связан с нарушением внутриклеточного синтеза белка в микробной клетке на уровне 50Б-субъединицы рибосом.

Клиндамицин обладает широким спектром действия, оказывает бактериостатическое действие, в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов — бактерицидное.

Активен в отношении микроорганизмов, вызывающих бактериальные вагинозы: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp.

К клиндамицину не чувствительны Trichomonas vaginalis и Candida albicans.

■ Клинических исследований по применению клиндамицина у женщин в I триместре беременности не проводилось, поэтому применение его возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода.

■ Применение во II и III триместрах беременности возможно, т/к не обнаружено какого-либо неблагоприятного влияния на плод.

■ Неизвестно, выделяется ли клиндамицин с молоком матери при интравагинальном применении, поэтому следует сопоставить пользу от применения клиндамицина в период грудного вскармливания и возможный риск для младенца.

Между клиндамицином и эритромицином отмечено антагонистическое взаимодействие.

Регистрационное удостоверение: № 000956/01-2002 от 04.01.2002

■ Лейпрорелин ацетат является синтетическим пептидным аналогом (агонистом) гонадотропинрилизинг-гормона; имеет большую активность, чем естественный гормон.

■ Взаимодействует с рецепторами гонадорелина гипофиза, вызывает их кратковременную стимуляцию с последующим длительным угнетением их активности.

■ Обратимо подавляет выделение гипофизом лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона, снижает концентрацию тестостерона в крови у мужчин и эстрадиола — у женщин, вызывает после кратковременной начальной стимуляции десенситизацию рецепторов.

■ После первой в/м инъекции в течение 1 недели концентрация половых гормонов как у мужчин, так и у женщин повышается (физиологическая реакция). В этот же период повышается концентрация кислой фосфатазы в плазме, которая восстанавливается к 3—4-й неделе лечения.

К 21-му дню после первого введения концентрация половых гормонов снижается ниже исходного уровня: у мужчин концентрация тестостерона достигает посткастрационного уровня, у женщин концентрация эстрадиола снижается до уровня, соответствующего овариоэктомии или постменопаузе.

Это состояние сохраняется в течение всего периода лечения, что приводит к торможению роста и обратному развитию гормонозависимых опухолей (фибромиома матки, рак предстательной железы). После прекращения лечения восстанавливается физиологическая секреция гормонов.

■ Люкрин депо должен применяться только под наблюдением врача.

■ отеки;

■ стенокардия;

■ сердцебиение;

■ брадикардия;

■ тахикардия;

■ аритмия;

■ хроническая сердечная недостаточность;

■ изменения на ЭКГ;

■ повышение АД;

■ инфаркт миокарда;

■ флебит;

■ эмболия ветвей легочной артерии;

■ инсульт;

■ тромбозы;

■ транзиторные ишемические атаки.

■ изменение (повышение, снижение или отсутствие) аппетита, вкуса;

■ сухость во рту или гиперсаливация;

■ жажда;

■ дисфагия;

■ тошнота;

■ рвота;

■ диарея или запор;

■ метеоризм;

■ увеличение или снижение массы тела;

■ повышение активности «печеночных» трансаминаз и щелочной фосфатазы.

■ боли в молочных железах;

Фармакокинетических исследований по лекарственному взаимодействию Люкрина депо с другими ЛС не проводилось.

Регистрационное удостоверение: № 015554/01 от 12.04.2004 PR-RU-ABB-LUC-03 (04/05)

■ Противомикробное средство широкого спектра действия.

■ Оказывает выраженное бактерицидное действие.

■ Ингибирует обе субъединицы ДНК-гиразы и разрушает клеточную стенку бактерий.

См. критерии эффективности лечения клинических проявлений РДС.

Наиболее частым осложнением интенсивной терапии при РДС служит синдром «утечки воздуха» из легких с последующим развитием хронических заболеваний легких.

Неправильное проведение кислородотерапии может способствовать развитию ретинопатии.

■ Улучшение клинического состояния беременной: исчезновение зуда кожных покровов, а также желтухи, тошноты, рвоты, болевого синдрома в правом подреберье (при их наличии, т/к последние непостоянны).

■ Оценка лабораторных показателей: снижение в плазме крови уровня ЩФ, общего билирубина, нормализация показателей свертываемости крови (II, VII, К факторов, протромбина), протеинограммы.

Возможно развитие острой почечной недостаточности.

Существует высокий риск развития кровотечения в родах и послеродовом периоде, т/к при ВХБ имеются выраженные изменения в свертывающей системе крови.

■ соскальзывание щипцов;

■ неудавшаяся попытка наложения щипцов;

■ разрывы промежности, глубокие разрывы влагалища, больших и малых половых губ, клитора, шейки матки, нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, симфиза, расхождения крестцово-подвздошного сочленения.

■ повреждение головки плода (разрывы кожных покровов, ссадины, кровоподтеки);

■ кефалогематома;

■ кровоизлияния в сетчатку глаза;

■ перелом костей черепа;

■ внутричерепные кровоизлияния;

■ повреждения лицевого нерва.

Эффективность терапии оценивают по клиническому состоянию (нормализации пульса, исчезновению глазных симптомов, улучшению общего состояния), нормализации уровня гормонов в крови: сТ4 (10—25 пмоль/л), сТ3 (4,4—9,3 пмоль/л), ТТГ (1—3,5 МЕ/л).

Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г

Нистатин внутрь 500 000. ЕД 4 р/сут, 14—20 сут.

Эффективность комплексной терапии ЛС оценивают на основании следующих параметров: эффективности антимикробной терапии, устойчивого регресса воспалительных изменений в первичном и в метастатическом инфекционном очаге, отсутствия новых метастатических инфекционных очагов, исчезновения бактериемии, стабилизации состояния больной, купирования реакции системного воспаления, устойчивого регресса ПОН, нормализации лабораторных показателей.

Лечение сепсиса должно включать санацию первичного гнойного очага и комплексную общую терапию: антибактериальную, инфузионную, иммунокорригирующую, симптоматическую, детоксикационную. Используют антибиотики широкого спектра действия, эффективные против возбудителей послеродовой инфекции.

Ошибочными являются отказ или нерациональное запоздалое выполнение санации очага инфекции, неправильный подбор антибиотиков, недостаточная их дозировка и продолжительность лечебного курса, что почти в 2 раза ухудшает результаты лечения сепсиса.

■ профилактика и своевременное начало лечения гипоксии плода (с определением показателя страдания плода);

■ выбор оптимального метода родоразрешения;

■ оказание необходимой помощи и реанимационных мероприятий при рождении;

■ поддержание требуемого уровня вентиляции, КОС и газового состава крови;

■ нормализация функций сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, гомеостаза, свертывающей системы крови;

■ профилактика гипергидратации (при развитии отека мозга общий объем жидкости должен быть уменьшен на 1/3 среднесуточной потребности);

■ восполнение ОЦК при гиповолемии. Указанные меры позволяют добиться значительного снижения риска развития ишемического инсульта.

Критерии эффективности лечения: профилактика ишемических инсультов (отсутствие структурных изменений при нейросонографии, КТ, МРТ), снижение ранней психоневрологической инвалидности.

Избыточное введение жидкости (гипергидратация) может вызвать кровоизлияния в очаги ишемии мозговой ткани.

Нераспознанная гиповолемия сопровождается высоким риском развития стойкой гипоперфузии мозга.

Быстрое в/в введение фенитоина вызывает местные реакции и сосудистые кризы, некротизирующий энтероколит, брадикардию.

Критерии эффективности терапии: нормализация уровня глюкозы и кальция в крови, гематокритного числа венозной крови, ЧСС, АД и исчезновение клинических признаков полицитемии, гипогликемии, гипокальциемии.

Введение избыточного количества глюкозы сопровождается развитием гипергликемии, кальция глюконата — гиперкальциемии.

■ улучшение самочувствия женщины;

■ улучшение качества жизни;

■ улучшение данных денситометрии и нормализации липидного спектра крови (если отмечались нарушения).

Побочные эффекты применения ЛС для ЗГТ приведены ранее.

Критерий эффективности лечения — подавление признаков ППР.

При терапии агонистами ГнРГ отмечаются быстрая обратимость гонадотропной супрессии и восстановление процессов полового созревания через 3—12 месяцев после отмены ЛС.

При неадекватной дозе ГКС возможно развитие симптомов передозировки, преждевременное закрытие зон роста в костях.

Главным критерием эффективности лечения является состояние плода и новорожденного.

Флуконазол внутрь или в/в 2,5—5 мг/кг (длительность применения зависит от продолжительности антибактериальной терапии).

Критерий эффективности лечения — исчезновение клинических проявлений кандидоза.

При одновременном применении амфотерицина В с антибиотиками, обладающими нефротоксическим действием, возрастает вероятность нарушения функции почек.

Использование флуконазола может приводить к повышению ВЧД.

Побочные эффекты ЗГТ подробно описаны ранее.

Лечение считается эффективным в том случае, если оно позволило добиться установленных целей

См. «Клинические рекомендации».

При длительном, необоснованном применении неселективных ингибиторов циклооксигеназы возможно развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Критерии эффективности терапии: разрешение клинических проявлений БЛД.

См. главу «Респираторный дистресс-синдром новорожденных».

Оценка эффективности химиотерапии у больных раком шейки матки проводится по изменению размеров опухоли и инфильтратов в параметральной клетчатке, а также по степени лечебного патоморфоза опухоли.

■ цисплатин — 20—40%;

■ карбоплатин — 28%;

■ фторурацил — 20%;

■ паклитаксел — 17%;

■ доцетаксел — 13%.

Эффективность полихимиотерапии больных раком шейки матки по сводным данным составляет 20—30%.

Побочные эффекты лечения зависят от токсического действия применяемых ЛС.

К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относятся комбинированное эстроген-андрогенное ЛС эстрадиол/прастерон и тиболон, дающий эстрогенный, гестагенный и андрогенный эффекты. Эстрадиол/прастерон показан в первую очередь женщинам после овариэктомии, поскольку у них развивается эстроген- и андрогендефицитное состояние: А   Тиболон внутрь 2,5 мг 1 р/сут, постоянно или Эстрадиол/прастерон в/м 4 мг/200 мг 1 раз в 40 сут, постоянно.

Фитотерапия, терапия гомеопатическими ЛС При наличии противопоказаний к ЗГТ или нежелании женщины принимать ЗГТ

возможно назначение растительных (фитогормонов, фитоэстрогенов) и гомеопатических ЛС.

Фитогормоны — вещества растительного происхождения, оказывающие терапевтический эффект благодаря изофлавиновой структуре. Они содержатся в таких растениях, как цимицифуга, мельброзия, рапонтицин.

■ уменьшение выраженности клинических проявлений КС;

■ снижение риска развития переломов, обусловленных остеопорозом.

■ нагрубание и болезненность молочных желез;

■ кожно-аллергические реакции (на фоне использования пластыря);

Критерием эффективности химиотерапии является полное исчезновение или значительное уменьшение размеров опухоли, что позволяет выполнить радикальную хирургическую операцию.

Использование препаратов платины вызывает тошноту, рвоту, нефрит, лейкопению, тромбоцитопению, снижение слуха, полиневриты, дерматиты.

■ улучшение самочувствия;

■ уменьшение выраженности клинических проявлений;

■ нормализация лабораторных показателей.

Цетрореликс и ганиреликс конкурентно связываются рецепторами ГнРГ на мембране клеток гипофиза и вызывают зависимое от дозы торможение секреции ЛГ и ФСГ гипофизом. Угнетение секреторной функции гипофиза начинается фактически сразу после введения ЛС без предварительного повышения синтеза и секреции гонадотропинов. В этом заключается отличие действия этих ЛС от действия агонистов ГнРГ.

У женщин ЛС вызывают задержку подъема уровня ЛГ и, следовательно, тормозят овуляцию.

Антогонисты ГнРГ при п/к введении могут вызывать высвобождение гистамина в месте инъекции, что обусловливает местные аллергические реакции.

Местные реакции: возможны слабые и преходящие покраснение, зуд, припухлость.

Системные реакции: возможны тошнота, головная боль, головокружение, слабость, недомогание; в единичных случаях сильный зуд.

■ уменьшение выраженности клинических симптомов;

■ восстановление менструального цикла.

Фармакокинетика

Лейпрорелин ацетат не активен при приеме внутрь. Биодоступность при п/к и в/м введении сопоставима.

Биодоступность у мужчин — 98%, у женщин — 75%. Средний равновесный объем распределения — 27 л. Связь с белками плазмы — 43— 49%. Системный клиренс — 7,6 л.

Лейпрорелин, являясь пептидом, подвергается метаболической деградации, главным образом, пептидазой до более коротких неактивных пептидов — пентапептида (метаболит I), трипептидов (метаболиты II и III) и дипептида (метаболит IV).

Время достижения максимальной концентрации основного метаболита М-I — 2—6 ч и соответствует 6% от максимального уровня лейпрорелина. Через 1 неделю после инъекции средняя концентрация М-I в плазме — 20% от средней концентрации лейпрорелина. Равновесная концентрация достигается через 7—14 суток после инъекции.

Лейпрорелин и его метаболит М-I выводятся почками: менее 5% от введенной дозы в течение 27 суток после инъекции.

При п/к введении цетрореликса в однократных дозах (от 250 мкг до 3 мг), так же как и при ежедневном введении в течение 14 дней, отмечается линейная фармакокинетика. Максимальная концентрация составляет 4,17—5,92 нг/мл, биодоступность — около 85%.

При п/к введении ганиреликса максимальная концентрация в плазме крови регистрируется в первые часы после однократного введения 250 мкг и составляет около 15 нг/мл, биодоступность составляет 91%.

Объем распределения цетрореликса составляет 1,1 л/кг, 85% ЛС связывается с белками крови. При повторных введениях ганиреликса в дозе 250 мкг/сут равновесная концентрация достигается в течение 2— 3 дней и составляет около 600 мкг/мл. Ганиреликс не связывается с белками плазмы крови. Метаболизм ЛС осуществляется путем гидролиза пептидазами.

Общий плазменный и почечный клиренс цетрореликса составляет соответственно 1,2 и 0,1 мл/мин/кг.

Место в терапии

Терапия агонистами дофаминовых рецепторов является методом выбора для лечения синдрома гиперпролактинемического гипогонадизма, обусловленного пролактиномой гипофиза или идиопатической гиперсекрецией пролактина.

При этом наблюдаются восстановление циклической активности гипоталамуса, нормализация продукции гонадотропных гормонов гипофиза, прекращается галакторея, восстанавливаются нормальный двухфазный менструальный цикл и фертильность.

При макропролактиноме назначают более высокие дозы, чем при микропролактиноме или идиопатической гиперпролактинемии. Лечение проводят длительное время, для исключения роста аденомы осуществляют оценку полей зрения (периметрию) и магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Если уровень пролактина остается в норме на протяжении 2 лет, дозу под контролем уровня пролактина постепенно снижают. Вследствие лактотрофоцидного эффекта агонистов дофаминовых рецепторов после их отмены уровень пролактина у многих пациентов остается в норме.

В случае толерантности к бромокриптину показано назначение каберголина и хинаголида. При неэффективности или непереносимости всех агонистов дофаминовых рецепторов показано хирургическое лечение.

При планировании беременности предпочтение отдают бромокриптину как наиболее безопасному для плода. Перед зачатием проводят годичный курс лечения, во время которого женщина должна использовать барьерные методы контрацепции. При необходимости бромокриптин комбинируют с индукторами овуляции (кломифен, гонадотропины).

Противопоказания

Противопоказаниями являются повышенная чувствительность к алкалоидам спорыньи или другим компонентам ЛС; беременность и лактация; выраженные нарушения функции печени; послеродовый психоз в анамнезе.

■ Гиперчувствительность.

■ Декомпенсированная сердечная недостаточность.

■ Отек легких.

■ Олигурия.

■ Анурия.

■ Задержка жидкости в организме.

Регистрационные удостоверения: П № 014635/01-2002 от 15.12.2002 (р-р д/инф.) П № 014635/02-2002 от 15.12.2002 (р-р д/инф. в декстрозе)

П № 014635/04 от 12.04.2004 (р-р д/ин.)

■ Повышенная чувствительность к клиндамицину или линкомицину.

■ Повышенная чувствительность к лейпрорелину, аналогичным ЛС белкового происхождения или к любому другому вспомогательному веществу, входящему в состав лекарственной формы.

■ Хирургическая кастрация.

■ Беременность и период кормления грудью.

■ Вагинальные кровотечения неустановленной этиологии.

■ Рак предстательной железы (гормононезависимый).

■ Мертвый плод.

■ Неполное раскрытие маточного зева.

■ Гидроцефалия и анэнцефалия.

■ Разгибательные предлежания плода.

■ Высокое прямое стояние стреловидного шва (задний вид).

■ Анатомически (II—III степени сужения) и клинически узкий таз.

■ Глубоко недоношенный плод.

■ Тазовое предлежание.

Противопоказаниями к использованию антагонистов ГнРГ являются почечная и печеночная недостаточность, постменопауза, беременность, лактация, повышенная чувствительность к цетрореликсу и ганиреликсу, маннитолу.

Эпидемиология

■ антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);

■ интранатально (во время родов);

■ постнатально (в период грудного вскармливания). Внутриутробное инфицирование, по-видимому, встречается реже, в то время как основная часть случаев передачи происходит во время родов или на поздних сроках беременности.

Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, отсутствии проявлений ВИЧ-инфекции при рождении, а также на наблюдении, что 50% детей, у которых ВИЧ не обнаруживается в первую неделю жизни, оказываются инфицированными в более поздние сроки.

Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любой срок беременности: ВИЧ был выделен из тканей 10—15-недельных плодов, амниотической жидкости в I и II триместрах беременности, из плацентарной ткани после своевременных родов.

■ обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов в пробах околоплодных вод и плацентарной ткани;

■ выделение вируса у некоторых инфицированных младенцев при рождении, что предполагает передачу до рождения;

■ очень ранняя заболеваемость некоторых инфицированных младенцев, позволяющая предположить, что они были инфицированы внутриутробно.

При инфицировании эмбриона в I триместре беременность чаще всего самопроизвольно прерывается. При инфицировании в более поздние сроки беременность пролонгируется.

В ряде исследований показано, что антенатальное инфицирование происходит преимущественно незадолго до родов. Большинство исследователей придерживается мнения, что около 50% младенцев инфицируются непосредственно во время родов.

На долю грудного вскармливания следует отнести около 20% всех случаев перинатального инфицирования.

Ежегодно в мире от больных матерей инфицируются 600—800 тыс/ новорожденных детей, общее число детей с ВИЧ/СПИДом достигло на планете более 3 млн, при том что около 500 тыс/ детей ежегодно умирают по этой причине.

Уровень перинатальной передачи ВИЧ варьирует от 24 до 40% в развивающихся странах при грудном вскармливании и в отсутствие других мер профилактики и от 2 до 10% в экономически развитых странах при проведении комплекса профилактических мероприятий.

Почему же вертикальная передача ВИЧ-инфекции происходит не всегда? Факторы, способствующие передаче вируса от матери ребенку, достаточно сложны и многообразны. Передаче инфекции способствуют различные патологические состояния матери и плода, нарушение защитной функции плаценты, особенности течения родов.

Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом. Негативно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание.

Риск перинатального инфицирования увеличивается при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания, когда отмечается высокий уровень вирусемии — более 10 тыс. копий в 1 мкл. Показано, что свыше 50% женщин передали инфекцию при вирусной нагрузке более 50 тыс. копий в 1 мкл.

Риск возрастает при снижении количества лимфоцитов СD4 менее 500 клеток в 1 мкл крови, а также при наличии у матери экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет), других ЗППП.

Частота СИЯ в популяции составляет менее 1%.

Частота ППР среди всей гинекологической патологии детского возраста варьирует от 2,5 до 3%. У 1—3% девочек в возрасте младше 8 лет отмечается развитие тех или иных вторичных половых признаков.

Наиболее частым доброкачественным вариантом ППР у девочек является преждевременное изолированное телархе, которое наблюдается приблизительно у 1% девочек в возрасте младше 3 лет. Нередко эта форма ППР встречается у недоношенных детей.

Внутрибольничное заражение возможно при проведении парентерального питания, в/в введения ЛС, а также во время хирургических вмешательств. К группе риска относятся новорожденные, особенно недоношенные, с тяжелыми заболеваниями. Инкубационный период при экзогенном заражении составляет 2— 5 дней.

У женщин в III триместре беременности частота носительства возрастает до 86% по сравнению с 13—29% у небеременных.

Приводимая в публикациях частота дисменореи варьирует от 43 до 90%.

■ 6—33% у недоношенных, находящихся на ИВЛ (Kennedi K.A., 1990, Poets C.F., Sens В., 1996, и д/р);

■ 22—50% у недоношенных с очень низкой массой тела (Grey P.H. et al., 1995; Martin R.J., 1990, и д/р).

■ в 70—80-е гг. XX века составляла более 50% (Shankaran S. et al., 1984);

■ в последние 20 лет существенно снизилась и составляет 14—36% в течение первых 3 месяцев жизни;

■ на первом году жизни — 11% (Kennedy H.A., 1990).

Рак шейки матки — одна из наиболее часто встречающихся опухолей женских половых органов, выявляется в 6% всех новообразований у женщин. Наиболее часто это заболевание диагностируют у женщин в возрасте 48—55 лет.

■ раннее начало половой жизни;

■ частую смену половых партнеров;

■ некоторые заболевания, передающиеся половым путем (папилломавирусная инфекция, обусловленная заражением ВПЧ 16 и 18 типов, урогенитальный хламидиоз, генитальный герпес) и нарушающие нормальный биоциноз влагалища;

■ курение (активное или пассивное).

Менопауза наступает в возрасте в среднем около 50 лет.

Ранней менопаузой называется прекращение менструации в 40—44 года. Преждевременная менопауза — прекращение менструации в 37—39 лет.

Рак вульвы — относительно редко встречающаяся опухоль. Заболеваемость в России и других экономически развитых странах Европы и Северной Америки примерно одинакова.

Известно, что гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) развивается у девочек чаще, чем у юношей (131,3 и 61,5 на 1000 человек соответственно), и встречается у 20—32% девушек с нарушениями менструального цикла.

Истинная частота этой патологии неизвестна, поскольку она может протекать в стертой форме, под «маской» гипофункции ЩЖ или даже вегетативно-сосудистой дистонии по гипотоническому типу. Частота клинически проявляющего заболевания составляет 0,1%, но после массивных послеродовых или постабортных кровотечений достигает 40%.

Совершенствование акушерской помощи и борьбы с кровопотерей в родах снизило частоту синдрома Шихана, который в наше время является большой редкостью.

Классификация

В России в настоящее время принята клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В.И. Покровским. См. «Клинические проявления и симптомы».

■ первичный — обусловлен заболеваниями ЖКТ;

■ Первичная форма ВХБ.

■ Рецидивирующая форма ВХБ (рецидивирование ВХБ при новой беременности).

См. классификацию заболеваний ЩЖ.

Единой классификации ППР в настоящее время не существует.

■ изменение длины (абсолютная и относительная короткость);

■ наличие узлов пуповины (истинные и ложные);

■ аномалии сосудов пуповины (единственная артерия, наличие дополнительного сосуда, аневризма, атипичные анастомозы);

■ опухоли пуповины (гемангиома);

■ нарушение ее прикрепления к плаценте (краевое, оболочечное, расщепленное);

■ обвитие пуповины вокруг шеи, туловища, конечностей плода;

■ изменения толщины пуповины (тощая пуповина, отечная).

— кандидоз слизистых оболочек;

— кандидоз кожи;

— кандидоз ногтевых валиков и ногтей.

■ Генерализованный (гранулематозный) кандидоз (кандидомикотический сепсис).

— кандидоз дыхательных путей;

— кандидоз органов ЖКТ;

— кандидоз мочевыделительной системы;

— кандидозный эндокардит, перикардит, флебит;

— кандидозный менингит, менингоэнцефалит.

■ Кандидозный эндофтальмит (у новорожденных всегда служит проявлением острого генерализованного кандидоза).

Согласно патогенетической классификации, выделяют первичную (эссенциальную, идиопатическую, функциональную) и вторичную (приобретенную, органическую) дисменорею.

■ компенсированную дисменорею — выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяются;

■ декомпенсированную дисменорею — отмечается нарастание интенсивности боли с каждым годом.

■ легкая — тахипноэ в покое отсутствует, на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей появляются симптомы бронхообструкции, при рентгенологическом исследовании выявляются признаки умеренной эмфиземы;

■ средняя — тахипноэ при физической нагрузке (плач, беспокойство, кормление), сухие хрипы на выдохе, влажные мелкопузырчатые хрипы в период клинического благополучия, усиление обструктивного нарушения вентиляции на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей, при рентгенологическом исследовании выявляются признаки эмфиземы и участки локального пневмосклероза;

■ тяжелая — тахипноэ в покое, симптомы выраженной бронхообструкции, ослабление дыхания при аускультации легких, отставание в физическом развитии, формирование легочного сердца, при рентгенологическом исследовании выявляются стойкие изменения в виде эмфиземы, обеднения легочного рисунка, множественных участков пневмосклероза, ателектазов, перибронхиальных изменений, кардиомегалии.

Международная клиническая классификация рака шейки матки по критерию TNM и стадиям FIGO представлена в таблице 56.4.

Таблица 56.4. Международная клиническая классификация рака шейки матки по критериям ТNМ и стадиям FIGO

■ пременопауза — период от появления первых менопаузальных симптомов до последней самостоятельной менструации;

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Гель метронидазол – инструкция по применению

— ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

— Т0 — первичная опухоль не определяется;

— Tis — преинвазивная карцинома (карцинома in situ);

— Т1а — с инвазией в строму не более 1 мм1;

— T1b — с инвазией в строму больше 1 мм1;

— Т2 — опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, более 2 см в наибольшем измерении;

— ТЗ — опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: нижнюю часть мочеиспускательного канала, влагалище, анальное кольцо;

Патогенез

Во время беременности расходование железа резко повышается на потребности плода и плаценты, кровопотерю при родах и лактацию. Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию ЖДА.

■ дефицит железа, связанный с утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса, и повышенный расход железа, направленный на увеличение массы циркулирующих эритроцитов;

■ снижение содержания железа в пище, что связано со способом обработки пищи и с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молока, мяса, рыбы);

■ недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (аскорбиновой кислоты и д/р);

■ заболевания печени (гепатоз, тяжелый гестоз), при которых нарушаются процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо;

■ частые роды с короткими интервалами между беременностями;

■ ранние гестозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения;

■ многоплодие;

■ лактация;

■ хронические инфекционные заболевания;

■ загрязнение окружающей среды химическими веществами, пестицидами, высокая минерализация питьевой воды препятствуют усвоению железа из пищевых продуктов.

Развитие ЖДА при беременности является следствием нарушения равновесия между повышенным расходом железа и его поступлением в организм. Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. В связи с этим для ЖДА беременных характерны тканевая гипоксия и связанные с этим осложнения.

При ЖДА снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина. Гемоглобин обеспечивает связывание, транспорт и передачу кислорода.

ВИЧ принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Инфекции, вызываемые представителями этого семейства, обычно характеризуются длительным латентным периодом.

В настоящее время известны 2 типа вируса, отличающиеся структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Наибольшее распространение в мире имеет ВИЧ-1, тогда как ВИЧ-2 встречается преимущественно в Западной Африке.

Анатомический сфинктер в области перехода пищевода в желудок у новорожденных не сформирован. Неполному смыканию кардиального отверстия способствует нарушение иннервации нижней части пищевода, а также повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления.

Дополнительным фактором риска служит развитие эзофагита вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса.

Проводят с целью профилактики пневмонии. 

Нетилмицин в/м или в/в 6 мг/кг/сут

в 2 введения, 7—14 сут или Цефазолин в/м или в/в 50—

100 мг/кг/сут в 2 введения, 7—14 сут.

При необходимости после определения возбудителя терапии корригируют.

Этиологически ВХБ связан только с беременностью. К 1976 г. в мировой литературе накоплены сведения о примерно 130 случаях заболевания, при этом высказываются противоречивые мнения по поводу этиологии и патогенеза ВХБ.

Риск развития этого заболевания достоверно выше у первобеременных и при наличии многоплодной беременности.

Характерными отличительными чертами ВХБ является его семейный характер, а также склонность к рецидивам при последующих беременностях.

Этиология ВХБ пока точно не установлена.

Патогенез ВХБ также точно не установлен. Однако предполагают, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены.

Считают, что избыток эндогенных половых гормонов, свойственный периоду беременности, стимулирует влияние образования желчи и ингибирует ее выделение. Снижение выделения желчи способствует обратной диффузии билирубина в кровь.

Повышение уровня эстрогенов в крови коррелирует с развитием кожного зуда. Немаловажная роль в развитии ВХБ отводится генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.

■ чрезмерное поступление элементов желчи в кровь;

Часто заболевание развивается после перенесенных инфекционных процессов, наблюдается семейная предрасположенность (в 50% случаев). Болезнь Грейвса—Базедова — это аутоиммунное заболевание, причиной которого является стимуляция рецепторов тиреотропного гормона ЩЖ на поверхности тиреоцитов под действием аутоантител.

В настоящее время расшифрована структура рецептора ТТГ и установлены те антигенные детерминанты этого белка, с которыми взаимодействуют указанные антитела.

Чаще всего послеродовой сепсис развивается на фоне эндометрита (90%), значительно реже — при наличии раневой инфекции, мастита, инфекции мочевых путей (апостематозный нефрит) или постинъекционного абсцесса.

Развитию локальной, а затем и генерализованной инфекции способствуют хронические или острые экстрагенитальные воспалительные заболевания во время беременности и в родах, инфицирование во время процесса родового акта (пролонгированные роды, длительный безводный промежуток, родовой травматизм, оперативные вмешательства, задержка частей последа в матке и д/р).

Акушерский сепсис относится к полиэтиологическим заболеваниям: его возбудителями могут быть практически все патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Локализация первичного очага инфекции позволяет определить спектр наиболее вероятных возбудителей.

Основными возбудителями являются энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp. , Klebsiella spp.

и др.), грамположительные кокки (Staphylococcus аureus, S. еpidermidis, Enterococcus spp.

, Staphylococcus А и В spp. ), а также неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp.

, Peptococcus spp. , Peptostreptococcus spp.

и др.). Наиболее тяжело протекает сепсис, обусловленный бактериально-вирусной инфекцией.

С современных позиций развитие органно-системных повреждений при сепсисе связано с распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления и последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и выделением аналогичных эндогенных субстанций.

Если регулирующие системы не способны поддержать гомеостаз, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), развитию моно- и полиорганной дисфункции.

При сепсисе отмечаются глубокое нарушение обмена веществ вследствие выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, гиповитаминоз, анемия).

Тяжелые дистрофические изменения приводят к системной полиорганной недостаточности (ПОН), что характерно для поздних, необратимых стадий сепсиса.

Одновременно с санацией гнойного очага проводят эмпирическую АТ с применением ЛС широкого спектра действия с учетом обсемененности первичного очага инфекции, клинических проявлений и наиболее вероятного возбудителя сепсиса. ЛС назначают в максимально допустимой терапевтической дозировке.

После идентификации возбудителя при необходимости проводят коррекцию АТ. Ее продолжают в течение 14—20 дней и заканчивают через 2—3 дня после нормализации температуры тела и лабораторных показателей.

При послеродовой инфекции, обусловленной ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, можно проводить монотерапию антибиотиками суперширокого спектра действия или комплексную АТ цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами, воздействующими на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, в сочетании с метронидазолом или линкозамидами, эффективными в отношении анаэробов.

Синдром представляет собой наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. В некоторых случаях выявляется структурная перестройка участка 11pter-p15.4 11-й хромосомы.

В патогенезе умеренной умственной отсталости у детей с синдромом Видемана—Беквита имеет значение гипогликемия, характерная для них в период новорожденности.

Все подобные ВА — гипергонадотропные.

СИЯ относится к гипергонадотропным аменореям.

■ генетические аномалии, приводящие к гибели овоцитов и фолликулов, число которых уже при рождении уменьшено;

■ аутоиммунные нарушения (СИЯ может сочетаться с такими аутоиммунными заболеваниями, как системная красная волчанка, тиреоидит Хашимото, аплазия тимуса);

■ вирусные инфекции, краснуха, гипо- и авитаминозы, воздействие радиации и химических агентов в антенатальном периоде и раннем детстве;

■ дефекты структуры гонадотропинов.

Центральная (истинная, гонадотропинзависимая) форма ППР формируется вследствие преждевременной активации системы гипоталамус—гипофиз—гонады в результате различных органических или функциональных нарушений деятельности ЦНС. Повышение секреции половых гормонов гонадами в данном случае является следствием стимуляции гонад гонадотропинами.

Так как «патология пуповины» является собирательным понятием, то и этиология у каждого состояния своя.

Возбудитель кандидоза — дрожжевые грибы рода Candida.

— микротравмы;

— химические повреждения;

— повышенная влажность и температура воздуха, приводящие к мацерации кожи, особенно в складках;

— побочное действие некоторых ЛС (антибиотиков, ГКС, цитостатиков и т/д);

— нарушение клеточного иммунитета;

— гипофункция щитовидной и паращитовидных желез;

— диспротеинемия;

— сахарный диабет;

— гиповитаминоз, особенно дефицит витаминов группы В;

Опухоли гипофиза, расположенные внутри турецкого седла («интраселярные») и в области, прилежащей к турецкому седлу («параселярные»), могут приводить к гипофизарной недостаточности и как следствие — развитию ВА.

Обязательным атрибутом функциональной дисменореи является отсутствие органической патологии половых органов.

Поскольку спектр вероятных возбудителей весьма широк и, как правило, поначалу неизвестен, должны использоваться антибактериальные ЛС широкого спектра действия.

Ампициллин в/в или в/м

100 мг/кг/сут в 2 введения, 7 сут или

Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 200 мг/кг/сут в 2 введения, 7 сут

Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.

Цефотаксим в/в или в/м

50—100 мг/кг/сут в 2 введения, 7 сут

Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут. 

Нередко приносит успех применение эмпирических комбинаций. Однако в большинстве случаев требуется продолжение антибактериальной терапии. При этом выбор антибиотиков должен основываться на результатах бактериологического исследования.

Цефтазидим в/в или в/м

25—50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 20—50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут

Карбенициллин в/в 250—

400 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут или

Пиперациллин в/в 100—200 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут

■ длительная (более 6 дней) ИВЛ с повышенной концентрацией кислорода (более 50%);

■ концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе 80—100% в течение более 3 дней;

■ масса тела при рождении менее 1500 г;

■ баротравма (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема и д/р);

■ респираторный дистресс-синдром — РДС (тяжелая форма);

■ пневмония, развившаяся на фоне ИВЛ;

■ бронхолегочные заболевания в семейном анамнезе;

■ избыточное введение жидкости при лечении острой ДН в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей;

■ функционирующий артериальный проток со сбросом крови слева направо;

■ недостаточная энергетическая ценность питания в раннем неонатальном периоде у детей, находящихся на ИВЛ;

■ внутриутробные и постнатальные вирусные заболевания дыхательной системы;

■ наследственная предрасположенность к гиперреактивности дыхательных путей.

■ увеличение продукции и снижение элиминации слизи;

■ отек слизистой оболочки бронхиального дерева;

■ сужение просвета бронхов в результате гипертрофии и спазма гладких мышц;

■ развитие мелких ателектазов.

В патогенезе указанных поражений решающее значение отводят незрелости легочной ткани и чрезмерному образованию перекисных соединений на фоне недостаточной активности системы антиоксидантной защиты, что приводит к развитию деструктивных процессов в легких. Дефицит витаминов А и Е хотя и отягощает течение БЛД, но не рассматривается в качестве причины ее развития.

Дополнительным фактором риска служит отек легких в первые дни жизни.

Имипенем в/в 60 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут или Меропенем в/в 10—20 мг/кг 3 р/сут, 7 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 20—50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.

В течение репродуктивного периода, длящегося 30—35 лет, организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на различные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. Различают репродуктивные и нерепродуктивные органы-мишени для половых гормонов.

■ половой тракт;

■ гипоталамус и гипофиз;

■ головной мозг;

■ сердечно-сосудистая система;

■ костно-мышечная система;

■ мочеиспускательный канал и мочевой пузырь;

■ кожа и волосы;

■ толстая кишка;

■ печень: метаболизм липидов, регуляция синтеза ГСПГ, конъюгация метаболитов.

Этиология и патогенез рака вульвы изучены недостаточно.

■ ретикулярную формацию;

■ гипоталамус;

■ таламус;

■ миндалевидное тело;

■ гиппокамп;

■ перегородку;

■ некоторые ассоциативные зоны коры больших полушарий.

Лимбико-ретикулярный комплекс осуществляет интегративную функцию, обеспечивающую взаимодействие специализированных систем мозга при организации адаптивных реакций.

■ внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;

■ родовых травм;

■ гестозов, сопровождающихся фетоплацентарной недостаточностью и угрозой прерывания беременности;

■ длительно существующих очагов инфекции (хронические тонзиллит, бронхит, ОРВИ).

■ ожирение;

■ раннее половое созревание;

■ психотравмирующие ситуации;

■ сотрясения мозга;

■ беременность;

■ воздействие средовых факторов, особенно в критические периоды жизни человека, в т.ч. в пубертатный период, у девочек с врожденной или конституциональной недостаточностью гипоталамуса.

В результате декомпенсации регулирующей активности гипоталамических структур нарушается секреция ГнРГ и гонадотропных гормонов гипофиза и, как следствие, синтез гормонов периферическими железами.

Клинические признаки и симптомы

Синдром Шерешевского—Тернера характеризуется широким диапазоном хромосомных аномалий.

■ коренастое телосложение и неправильная осанка;

■ непропорционально большая щитообразная грудная клетка с широко расставленными сосками неразвитых молочных желез;

■ вальгусная девиация локтевых и коленных суставов;

■ аплазия фаланг;

■ множественные родимые пятна или витилиго;

■ гипоплазия IV и V фаланг и ногтей. Нередко встречается короткая «шея сфинкса» с крыловидными складками кожи (ластовидная шея), идущими от ушей до плечевого отростка, и низкая линия роста волос на шее.

Характерны изменения костей лицевого черепа по типу рыбьего рта или птичьего профиля за счет микро- и ретрогнатии, деформация зубов.

Клинические проявления железодефицитных состояний зависят от степени дефицита железа, скорости его развития и включают симптомы анемии и тканевого дефицита железа (сидеропении).

В легких случаях анемии общие симптомы могут отсутствовать, т/к компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) обеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде.

■ общая слабость, быстрая утомляемость;

■ головокружение, головные боли, шум в ушах;

■ сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца;

■ одышка;

■ обмороки;

■ бессонница;

■ извращение вкусовых ощущений;

■ нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера—Винсона).

■ бледность кожных покровов и слизистых оболочек;

■ сухость кожи, появление на ней трещин;

■ стадия инкубации — период от момента заражения до появления признаков «острой инфекции» и/или выработки антител;

Доминирующим и часто единственным симптомом ВХБ является интенсивный, мучительный кожный зуд. Желтуха относится к непостоянным симптомам и регистрируется у 20—60% женщин через 1—4 недели после начала кожного зуда. В настоящее время зуд беременных считают начальной стадией или стертой формой ВХБ.

Мучительный кожный зуд приводит к появлению экскориаций, бессоннице, повышенной утомляемости. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, несильные боли в правом подреберье. Однако болевой синдром для данной патологии не характерен.

■ возбудимость, раздражительность;

■ тахикардия, аритмия;

■ тремор рук и тела;

■ артериальная гипертония;

■ плохая переносимость тепла;

■ повышение аппетита;

■ частый жидкий стул, диарея;

■ повышенная утомляемость, мышечная слабость;

■ влажная, теплая кожа, повышенная потливость;

■ нарушение концентрации внимания, бессонница;

Акушерский сепсис проявляется септицемией и септикопиемией.

Септицемия — острое системное заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией. Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела (до 40—41о С), повторными ознобами, быстро нарастающей интоксикацией, изменениями ЦНС (вначале наблюдается заторможенность, затем интоксикационный делирий), выраженной тахикардией, тахипноэ, изменением окраски кожных покровов; характерно наличие гипотонии, олигурии, протеинурии.

Центральное венозное давление повышено, на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. Гемограмма характеризуется высоким лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, лимфопенией, анемией.

Отмечаются изменения метаболизма: гипонатриемия, гипо- и диспротеинемия.

Для детей с синдромом Видемана—Беквита характерны определенные фенотипические признаки: макроглоссия, эмбриональная грыжа (пупочная грыжа или расхождение прямых мышц живота), макросомия с рождения (масса тела более 4000 г и длина тела более 52 см), висцеромегалия. Типично наличие вертикальных бороздок на мочках ушей.

Костный возраст опережает паспортный.

Отмечается склонность к образованию злокачественных опухолей.

Кроме того, имеются клинические признаки гипогликемии (возбуждение, судороги), полицитемии (яркая окраска кожных покровов), гипокальциемии (возбуждение, судороги, преимущественно тонические).

Специфические клинические проявления отсутствуют.

Первым симптомом СИЯ является ВА в возрасте моложе 36—37 лет.

В дальнейшем появляются симптомы, характерные для климактерического периода.

Смотри «Климактерический период и менопауза», «Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде», «Остеопороз в постменопаузе».

■ преждевременным появлением всех признаков зрелости репродуктивной системы;

■ ускорением линейного роста и дифференцировки скелета (опережение костного возраста более чем на 2 года) либо закрытием зон роста у девочек младше 8 лет при сохранении физиологической скорости созревания других органов и систем.

Клиническими признаками патологии пуповины являются повышение или ослабление двигательной активности плода, нарушение сердечной деятельности, задержка развития плода. Нарушения сердечной деятельности плода в родах наиболее часто обусловлены патологией пуповины (обвитие, короткость, прижатие, выпадение петель пуповины и др.).

Так как при патологии пуповины практически всегда наблюдается гипоксия плода, одним из симптомов является появление мекония в околоплодных водах.

Интертригинозный кандидоз (кандидоз кожных складок — межпальцевых, межъягодичной и т.д.) протекает по типу импетиго. В глубине складки появляются мелкие пузырьки с тонкой, дряблой стенкой, которые в дальнейшем переходят в пустулы и вскрываются.

Образовавшиеся на их месте четко отграниченные от здоровой кожи эрозии имеют малиновый цвет с лаковым блеском, охватывают соприкасающиеся поверхности складок. По периферии эрозии располагается узкая белая полоска отслаивающегося эпидермиса.

На прилежащей здоровой коже видны отсевы в виде мелких пузырьков, пустул, эритематозно-сквамозных очагов.

Непостоянными клиническими проявлениями таких опухолей помимо ВА могут быть головные боли или офтальмологические симптомы.

Основным клиническим проявлением дисменореи являются циклически появляющиеся во время менструации боли внизу живота.

Первичная дисменорея появляется, как правило, через 1,5—2 года после менархе, т/е по времени совпадает со временем установления овуляторных циклов.

Болезненные менструации у девочек часто сопровождаются различными нарушениями менструального цикла и предменструального синдрома (ПМС) (см. главу «Синдром предменструального напряжения»).

■ вегетативно-сосудистая дистония;

■ пролапс митрального клапана;

■ дискинезия желчевыводящих путей;

■ миопия;

■ сколиоз;

■ плоскостопие.

Степень тяжести дисменореи определяют с учетом критериев, представленных в таблице 38.1.

По мере утяжеления БЛД грудная клетка у ребенка приобретает эмфизематозную форму, она вздута, увеличен ее переднезадний размер. Отмечаются одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, хрипы на вдохе, в дыхании может присутствовать стридорозный компонент. 

На ранних стадиях рака шейки матки симптоматика очень скудна.

■ бели;

■ боли;

■ кровотечения.

В пременопаузе менструальные циклы могут варьировать от регулярных овуляторных до длительных задержек менструаций и/или меноррагий.

В перименопаузу еще возможны колебания уровней эстрогенов в крови, что клинически может проявляться предменструальноподобными ощущениями (нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и д/р) и/или приливами и другими симптомами КС.

■ ранние;

■ отсроченные (через 2—3 года после наступления менопаузы);

— приливы жара;

— ознобы;

— повышенная потливость;

— головные боли;

— артериальная гипо- или гипертония;

— учащенное сердцебиение;

— раздражительность;

— сонливость;

— слабость;

— беспокойство;

— депрессия;

— забывчивость;

— невнимательность;

— снижение либидо.

Симптомы рака вульвы в начале заболевания бывают скудными (жжение, зуд, бели, возможны дизурические явления).

Позже появляются боли, кровянистое, гнойное отделяемое, затруднение мочеиспускания. Опухоль вульвы чаще всего локализуется на больших половых губах, реже на малых, в области клитора и на задней спайке губ, макроскопически может быть экзофитной (узловатой или папиллярной) или эндофитной (язвенной или инфильтративной).

Клинические проявления ГСПП весьма разнообразны как по сочетанию симптомов, так и по интенсивности их проявления.

■ наличие багровых полос растяжения на коже (стрии);

■ вегетативные нарушения;

■ головные боли напряжения или по типу мигрени;

■ колебания уровня АД и ортостатические коллапсы;

■ гипергидроз;

■ повышенная утомляемость;

■ головокружения (иногда);

■ нарушения менструального цикла от маточных кровотечений до олиго- и аменореи;

■ гирсутизм;

■ нарушения сна;

■ эмоциональная лабильность, раздражительность, склонность к депрессии.

Выраженность перечисленных симптомов зависит от тяжести поражения гипоталамических структур.

Следует помнить о возможном сочетании ГСПП с разнообразной эндокринной патологией (диффузный нетоксический зоб, синдром гиперпролактинемии и д/р).

Характерным признаком синдрома Шихана считают отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактию.

Дефицит гонадотропных гормонов приводит к ВА или олигоменорее.

ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности

Женщины, забеременевшие на фоне лечения пролактиномы агонистами дофамина, требуют особого внимания. Во время беременности размеры пролактином могут увеличиваться, отчасти из-за возрастающего кровоснабжения гипофиза, но главным образом вследствие непосредственного влияния высокого уровня эстрогенов. 

Риск увеличения микроаденомы во время беременности крайне мал (менее 5%) поэтому в таких случаях агонисты дофамина следует отменять сразу же после зачатия.

Что касается макроаденом, особенно распространяющихся за пределы турецкого седла, риск их увеличения во время беременности составляет 26%, поэтому при макроаденомах нередко требуется продолжение медикаментозной терапии на протяжении всей беременности. 

Согласно инструкции по применению, назначение Достинекса® во время беременности возможно, но только в случае крайней необходимости, с учетом соотношения польза/риск для женщины и плода. Это отличает Достинекс® от других препаратов каберголина, которые имеют строгое противопоказание к применению во время беременности.

  • Планирование беременности после нормализации уровня пролактина и уменьшения размеров макропролактиномы по данным МРТ в динамике.
  • Длительность терапии агонистами дофамина до зачатия не менее 1 года.
  • Отмена агонистов дофамина при подтверждении беременности.
  • Во время беременности общеклиническое обследование и оценка полей зрения:
  • при микропролактиномах: общеклиническое обследование 1 раз в триместр, поля зрения и МРТ без контрастирования – при появлении симптомов роста опухоли*;
  • при макропролактиномах: общеклиническое обследование – 1 раз в 1-2 месяца, МРТ без контрастирования – при появлении симптомов роста опухоли (появление или усиление головных болей и/или изменение полей зрения).

# АД – агонисты дофамина * Грудное вскармливание не приводит к увеличению размеров опухоли ** Для более подробной информации по применению Достинекса во время беременности см. полную инструкцию по медицинскому применению препарата

Пролактин при беременности повышается до 200–400 нг/мл (норма до 25 нг/мл), т/е в 10–20 раз, в связи с чем контролировать уровень пролактина во время беременности не нужно. Его повышение не коррелирует с ростом аденомы.

Сегодня зарубежными и российскими исследователями уже накоплены значительные данные по безопасности применения каберголина (оригинальный препарат — Достинекс®) при планировании беременности и на фоне беременности.

Результаты наблюдений свидетельствуют, что лечение Достинексом в период зачатия и/или во время беременности не увеличивает риск невынашивания беременности и риск пороков развития плода.  
.

Результаты многоцентрового исследования (Robert E. с соав., 1996 г.) в 37 гинекологических и эндокринологических стационарах (226 беременностей у 205 женщин с гиперпролактинемией получали каберголин в дозе 0,125 — 4 мг в неделю, период воздействия на плод — от 1 до 144 дней):

  • Достинекс® не увеличивает риск многоплодной либо внематочной беременности.
  • Достинекс® не увеличивает риск преждевременных родов
  • Достинекс® не оказывает негативное влияние на здоровье матери и ребенка 
  • Беременность, индуцированная Достинексом®, не является показанием к ее прерыванию.

Результаты 12-летних наблюдений за течением 329 беременностей, индуцированных Достинексом® (A. Colao, 2008 г.) свидетельствуют, что:

  • лечение Достинексом® в период зачатия и/или во время беременности не увеличивает риск невынашивания беременности и риск пороков развития плода. 
  • Частота спонтанного прерывания беременности, индуцированной Достинексом® — 9,1%, что соответствует средним популяционным показателям (10–15%).

На основании накопленных данных исследований, проведенных с использованием оригинального каберголина, были внесены изменения в инструкцию по применению препарата Достинекс® относительно безопасности его применения у женщин в момент зачатия и во время беременности по показаниям.

Высокоактивная антиретровирусная терапия может остановить естественное прогрессирование инфекции. Благодаря улучшению иммунного статуса предупреждается развитие или излечиваются оппортунистические инфекции, увеличивается продолжительность жизни пациентов.

Однако не все пациенты, получающие антиретровирусную терапию, поддаются лечению, у них возможно прогрессирование болезни с развитием вторичных и оппортунистических заболеваний.

При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности (в I триместре) — если женщина планирует сохранить беременность — вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением антиретровирусной терапии ухудшит прогноз течения заболевания у матери и повысит риск заражения плода.

■ стадии ВИЧ-инфекции;

■ уровня лимфоцитов CD4;

■ количества вирусных копий;

■ срока беременности.

■ на стадии 2А, 2Б и 2В при вирусной нагрузке более 100 тыс/ копий в 1 мл;

■ на стадии 3А и 4А при количестве лимфоцитов CD4 менее 100 в 1 мкл, при вирусной нагрузке более 100 тыс/ копий в 1 мл;

■ на стадии 4В независимо от количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки.

Если лечение проводится в первые 14 недель беременности, предпочтительнее схемы, включающие диданозин и фосфазид, — наименее опасные для плода в эти сроки.

Из ингибиторов протеазы предпочтение отдается нелфинавиру. Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы могут повышать у беременных риск развития сахарного диабета или по крайней мере гипергликемии.

Поэтому беременные, получающие ингибиторы протеазы, должны быть проинструктированы относительно симптомов гипергликемии. Определение уровня глюкозы в крови необходимо осуществлять не реже 1 раза в 2 недели.

При легкой форме ДТЗ со второй половины беременности состояние обычно улучшается, а у 28% женщин зоб спонтанно становится эутиреоидным, что можно объяснить усилением во время беременности гормоносвязывающих свойств крови, в результате чего уровень биологически активного сТ4 соответствует показателям при физиологической беременности.

Оптимальный период для планирования семьи — полное устранение тиреотоксикоза, при этом обязательным условием является исчезновение из крови антител к рецептору ТТГ (тиреостимулирующих иммуноглобулинов) до наступления беременности. В противном случае они поступят в кровь плода и будут стимулировать его ЩЖ, что приведет к развитию врожденного тиреотоксикоза.

При легкой форме ДТЗ беременность может быть сохранена, но требуется обязательное наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога и лечение в первой половине беременности.

Заболевание средней и тяжелой степени тяжести при неэффективности комплексной консервативной терапии служит показанием к хирургическому лечению в конце I — начале II триместра беременности или прерыванию беременности и обязательному последующему лечению тиреотоксикоза.

Методы исследования:

  • Нарушение функции гипофиза: гипопитуитаризм, несахарный диабет
  • Послеоперационные осложнения: кровотечения, п/о менингит
  • Рецидивы опухоли (до 50%)

■ оценку степени физического и полового развития, антропометрию;

■ исследование кариотипа и полового хроматина;

■ микроскопическое исследование отделяемого влагалища;

■ гормональное исследование (определение в сыворотке крови уровней ЛГ, пролактина, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, ТТГ, свободного Т3, свободного Т4);

■ вагино- и кольпоскопию;

■ УЗИ органов малого таза, молочных желез, ЩЖ;

■ рентгенографию кистей и лучезапястных суставов с определением костного возраста;

■ денситометрию;

■ рентгенорафию черепа;

■ консультацию других специалистов (по показаниям).

■ концентрации гемоглобина;

■ количества эритроцитов, величины и насыщенности их гемоглобином;

■ цветового показателя;

■ гематокрита (снижение гематокрита до 0,3 и меньше);

■ концентрации железа в плазме крови (в норме 13—32 мкмоль/л);

■ ОЖСС;

■ насыщения трансферрина (НТ) железом;

■ полное морфологическое исследование крови с определением количества ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитограммы.

■ концентрация гемоглобина в крови менее 110 г/л;

■ цветовой показатель менее 0,85;

■ микро- и анизоцитоз;

■ средний диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм;

■ ОЖСС более 64,4 мкмоль/л, сывороточное железо менее 12,6 мкмоль/л, НТ менее 16%.

В настоящее время наиболее информативным гематологическим параметром ЖДА принято считать уровень сывороточного ферритина (в норме 32—35 мкг/л), который служит индикатором дефицита железа в организме (при ЖДА 12 мкг/л и менее).

Ферритин сыворотки определяют с помощью радиоиммунного метода. Однако содержание сывороточного ферритина не всегда отражает запасы железа, т.к. оно зависит также от скорости высвобождения ферритина из тканей и плазмы.

Тяжесть клинического течения анемии принято определять по уровню гемоглобина в периферической крови.

■ установление собственно заражения ВИЧ;

■ определение стадии, характера течения и прогноза заболевания.

Диагноз устанавливают на основании комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — скрининговый тест выявления в сыворотке крови антител к ВИЧ, проводится при добровольном тестировании, в комплексе при диагностическом обследовании пациентов, а также по клиническим показаниям.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  РДВ в гинекологии - что это и как делают?

В случае положительного результата анализ в лаборатории проводится 2 раза (с той же сывороткой), и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотку направляют для постановки подтверждающего теста.

Наиболее ранний срок обнаружения антител — 2 недели с момента заражения. В 90—95% случаев антитела появляются в течение 3 месяцев, у 5—9% инфицированных — через 6 месяцев и у 0,5—1% — в более поздние сроки.

Необходимо помнить, что в стадии СПИДа количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения.

Иммунный блотинг — метод проверки специфичности результатов ИФА. Принцип этого метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса. До получения положительного результата и при отрицательном результате этого теста человек считается здоровым.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) применяется для уточнения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции. Позволяет определить вирусную нагрузку — количество копий РНК ВИЧ в сыворотке крови.

Рекомендуется выполнять каждые 6—12 месяцев в отсутствие лечения, каждые 3— 6 месяцев на фоне лечения, после перенесенных инфекций или вакцинации, при изменении характера терапии, для определения подтипа вируса в популяции, для сопоставления с клиническим течением болезни и уровнем лимфоцитов CD4.

Вирусная нагрузка используется для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. Клинически значимым считается изменение содержания РНК ВИЧ не менее чем в 3 раза.

При эффективной антиретровирусной терапии уже к 4—8-й неделе отмечается снижение уровня РНК ВИЧ в 3—5 раз. К 12—16-й неделе у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым.

Метод ПЦР успешно применяется для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Преимущество ПЦР состоит в том, что эта реакция позволяет выявить генетический материал вируса в инкубационном и раннем клиническом периодах, когда антитела могут отсутствовать.

Помимо специфических методов диагностики применяются иммунологические методы, позволяющие определить стадию заболевания: определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и иммунорегуляторного индекса — отношения CD4/CD8.

У здоровых взрослых людей минимальное число лимфоцитов CD4 составляет 1400 в 1 мкл. Уменьшение количества Т-хелперов до 500 клеток в 1 мкл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии, а в стадии СПИДа их менее 200 в 1 мкл.

Содержание Т-хелперов является важным прогностическим признаком: риск развития СПИДа и смерти в ближайшие 24 месяца у больных с количеством лимфоцитов CD4 более 500 в 1 мкл составляет 5%, а у лиц с количеством менее 50 в 1 мкл — 70%.

Уровень Т-хелперов помогает оценить потребность в антиретровирусной терапии, а повышение Т-хелперов через 1 месяц после начала терапии считается критерием ее эффективности.

Отношение CD4/CD8 у здоровых людей составляет 1,8—2,2, снижение его до 1 и ниже отмечается в стадии СПИДа.

При установлении диагноза ВИЧ-инфекции обязательно указывается стадия заболевания и дается подробная расшифровка вторичных заболеваний.

На протяжении последних 10 лет в России проводится около 20—25 млн ИФА ежегодно, в т. ч

2,5 млн ИФА у беременных. Согласно принятым стандартам оказания медицинской помощи, тестирование беременных осуществляется первый раз при постановке на учет по беременности (при первом обращении), второй раз — на 30—32-й неделе беременности.

Во многих родовспомогательных учреждениях при поступлении женщины на роды проводится третье тестирование.

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений. При затруднении в постановке диагноза показано проведение эзофагогастроскопии.

Для РДС характерна появляющаяся в первые 6 ч после родов триада рентгенологических признаков: диффузные очаги пониженной прозрачности, воздушная бронхограмма, уменьшение воздушности легочных полей.

Эти распространенные изменения наиболее отчетливо выявляются в нижних отделах и на верхушках легких. Помимо этого заметны уменьшение объема легких, кардиомегалия различной степени выраженности. Нодозно-ретикулярные изменения, отмечающиеся при рентгенологическом исследовании, по мнению большинства авторов, представляют собой рассеянные ателектазы.

Для отечно-геморрагического синдрома типичны «размытая» рентгенологическая картина и уменьшение размеров легочных полей, а клинически — выделение пенистой жидкости с примесью крови изо рта.

Если указанные признаки не выявляются при рентгенологическом исследовании спустя 8 ч после родов, то диагноз РДС представляется сомнительным.

Несмотря на неспецифичность рентгенологических признаков, проведение исследования необходимо для исключения состояний, при которых иногда требуется хирургическое вмешательство. Рентгенологические признаки РДС исчезают спустя 1—4 недели в зависимости от тяжести заболевания.

■ рентгенологическое исследование грудной клетки;

■ определение показателей КОС и газов крови;

■ общий анализ крови с определением числа тромбоцитов и вычислением лейкоцитарного индекса интоксикации;

■ определение гематокрита;

■ биохимический анализ крови;

■ УЗИ головного мозга и внутренних органов;

■ допплерографическое исследование кровотока в полостях сердца, сосудах головного мозга и почек (показано больным, находящимся на ИВЛ);

Для диагностики нарушения функций ЩЖ наряду с данными клинического обследования имеют значение результаты лабораторных исследований. Наиболее информативным является определение уровня тиреоидных гормонов в крови радиоиммунологическим методом. У больных с ДТЗ значительно увеличено содержание сТ4 и сТ3 при сниженном уровне ТТГ.

■ при септикопиемии — обнаружение одного или нескольких очагов метастатического поражения;

■ для септицемии характерны признаки интоксикационного синдрома с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, наличие ДВС-синдрома.

■ микробиологическое исследование крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и других инфекционных очагов с количественной оценкой микробной обсемененности;

■ общий анализ крови: для сепсиса характерны лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения;

■ биохимический анализ крови: наблюдаются нарушение белкового обмена, развитие метаболического ацидоза и респираторного алкалоза, изменение показателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков и д/р;

■ исследование системы гемостаза: выявляются тромбоцитопения, уменьшение концентрации фибриногена, признаки развития картины ДВС-синдрома;

■ общий анализ мочи: при сепсисе можно наблюдать протеинурию, лейкоцитурию, цилиндрурию, бактериурию;

■ УЗИ органов брюшной полости, матки, почек, молочных желез;

■ рентгенологическое исследование легких, органов брюшной полости, при необходимости почек;

■ ЭКГ.

Проводимая при сепсисе многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия направлена на устранение гиповолемии, расстройств сердечной деятельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена; коррекцию нарушений водно-электролитного, кислотно-основного состояния и гемостаза; устранение анемии, гипопротеинемии.

Используют декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000, декстран, средняя молекулярная масса 30 000— 45 000, натрия гидрохлорид, гидроксиэтилированный 6—10% крахмал, альбумин 10%, раствор натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат/натрия хлорид/калия хлорид, натрия ацетат/натрия хлорид, 5% раствор декстрозы и т/д

Для коррекции нарушений в системе гемостаза применяются антикоагулянты (гепарин натрий, надропарин кальций, далтепарин натрий, эноксапарин натрий) и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин).

Для повышения иммунитета применяются: ЛС, содержащие экстракты тимуса крупного рогатого скота, иммуноглобулины для в/в введения (иммуноглобулин человека нормальный, иммуноглобулин человека нормальный (IgG IgA IgM), интерферон альфа-2b).

При склонности к развитию артериальной гипотонии показано применение ГКС (преднизолон, гидрокортизон).

В составе комплексной терапии необходимо применять антигистаминные средства: дифенгидрамин, хлоропирамин, прометазин, хифенадин, лоратидин, кетотифен и д/р

Для предупреждения развития дисбактериоза необходимо назначать эубиотики: бифидумбактерии, споры бактерий культуры IP 5832, лиофилизированные бактерии Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v. liberorum, Streptococcus faecium и д/р

Общеукрепляющая терапия: полноценное питание с большим содержанием витаминов, витаминотерапия, применение анаболических стероидных гормонов, дополнительное парентеральное питание специальными смесями.

При наличии показаний применяются эфферентные методы лечения.

— структурные ишемические повреждения;

— признаки отека или набухания головного мозга;

— увеличение МК за счет диастолического компонента (вследствие вазодилатации);

— увеличение средней скорости МК в 2—3 раза в сочетании с уменьшением индекса резистентности до 0,55 и менее (за счет вазопаралича); при сохранении указанных нарушений более 24 ч развивается энцефалолейкомаляция;

— уменьшение скорости мозгового кровотока в передней и средней мозговых артериях на 40—50%;

■ определения кариотипа;

■ определения уровня глюкозы в крови (гипогликемия);

■ общего анализа крови (полицитемия);

■ определения гематокрита (повышен);

Диагноз можно предположить при наличии у больных с аменореей перечисленных аутоиммунных заболеваний.

■ значительное повышение уровня гонадотропинов в сыворотке крови (особенно ФСГ);

■ резкое снижение содержания эстрогенов в сыворотке крови;

■ физикальное обследование;

■ определение в сыворотке крови уровней ЛГ, пролактина, ФСГ, эстрадиола, ТТГ, свободного Т3, свободного Т4;

■ УЗИ половых органов;

■ определение костного возраста;

■ ЭЭГ.

■ повышение содержания ЛГ более чем в 10 раз от исходных значений указывает на центральную форму ППР;

■ преимущественное повышение уровня ФСГ свидетельствует об отсутствии центральной формы ППР, однако патогномонично для изолированного преждевременного телархе.

■ при центральной форме — МРТ головного мозга;

■ при изолированном телархе — УЗИ молочных желез, щитовидной железы;

Диагностика патологии пуповины во время беременности на основании данных клинического исследования практически невозможна. Признаками патологии пуповины могут быть повышение или ослабление двигательной активности плода, задержка развития плода, изменение сердечной деятельности.

Информативными методами диагностики являются УЗИ, кардиотокография, допплерометрия. Наиболее часто патология пуповины проявляется в родах.

Диагностика патологии пуповины во время родов затруднена. Предположить чрезмерно короткую пуповину и обвитие в родах можно на основании следующих признаков: изменения сердечной деятельности плода во время схватки и выравнивания ее при изменении положения роженицы, медленного продвижения головки плода в периоде изгнания.

Все эти осложнения приводят к острой гипоксии плода. При выявлении симптомов, свидетельствующих о короткой пуповине, показано быстрое, бережное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации.

В случаях предлежания или выпадения пуповины при влагалищном исследовании во время родов можно пропальпировать петлю пуповины. Предлежащую петлю пуповины можно диагностировать при амниоскопии.

■ микроскопическое обнаружение Candida spp. в асептических жидкостях, пунктатах закрытых полостей и биоптатах;

■ выявление антигенов возбудителя в сыворотке крови;

■ при исследовании мочи концентрация возбудителя во второй ее порции более 104/мл;

Наиболее информативным методом диагностики является МРТ с использованием контрастного вещества, которая в подавляющем большинстве случаев позволяет выявлять опухоль, судить о ее топографии и предполагать ее гистологические особенности.

При диагностике врожденной пневмонии выделяют две группы критериев — основные (для подтверждения диагноза достаточно одного из них) и вспомогательные (для подтверждения диагноза необходимо наличие 3 и более критериев).

■ очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме (при проведении рентгенологического исследования в первые 3 суток жизни; однако в 30% случаев могут отсутствовать);

■ высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);

■ наличие пневмонии при патологоанатомическом исследовании у умершего ребенка в возрасте до 4 суток жизни;

■ при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых 3 суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).

■ лейкоцитоз более 21 X 109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево более 11% или без него) в общем анализе крови в первые сутки жизни;

■ отрицательная динамика в общем анализе крови на 2—3-и сутки жизни;

■ усиление бронхо-сосудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным уменьшением прозрачности легочных полей или без него) в первые 3 суток жизни;

■ наличие инфекционных заболеваний у матери;

■ наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые 3 суток жизни;

■ наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые 3 суток жизни;

■ увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г — более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);

■ тромбоцитопения менее 170 X 109/л;

■ концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;

■ наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;

■ воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.

■ аускультация легких (ослабление дыхания, разнокалиберные хрипы) и сердца (тахикардия, глухость сердечных тонов);

■ определение показателей кислотно-основного состояния и газов крови;

■ определение иммунного статуса (клеточного и гуморального);

■ бактериологическое исследование мазка из зева, трахеи, исследование кала и д/р с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

В процессе лечения должен осуществляться неинвазивный мониторинг основных физиологических показателей — частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, АД, температуры тела, насыщения гемоглобина кислородом, парциального напряжения углекислого газа и кислорода в крови.

Степень тяжести БЛД определяют с помощью приведенной ниже шкалы, основанной на клинических признаках (табл. 69.

1). Оценку в баллах проводят у ребенка в возрасте 28 дней.

Средние значения частоты дыхания, концентрации О2, РаСО2, а также участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания определяются в результате 4 измерений с интервалом 6 ч. Среднесуточное увеличение массы тела определяют за 7 предшествующих дней.

Таблица 69.1. Шкала клинической оценки тяжести бронхолегочной дисплазии (Toce S.S. et al., 1984)

В неонатальном периоде диагноз с наибольшей достоверностью может быть установлен на 28-й день жизни, а у детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1000 г) — к 2—3,5 месяцам жизни.

■ рентгенологическое исследование грудной клетки: изменения представлены плотными очагами (зоны склероза), чередующимися с участками повышенной прозрачности, т.е. эмфиземы («пчелиные соты»). Диафрагма опущена, межреберные промежутки расширены, тень сердца увеличена в размерах, контуры сердца неотчетливые, размытые; определение показателей кислотно-основного состояния и газов крови; общий анализ крови с определением числа тромбоцитов и вычислением лейкоцитарного индекса интоксикации; УЗИ головного мозга и внутренних органов;.

■ допплерографическое исследование кровотока в полостях сердца, сосудах головного мозга и почек (показано больным, находящимся на ИВЛ); 

■ бактериологическое исследование (мазка из зева, трахеи, исследование кала и д/р); ЭКГ, ФКГ.

■ низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (менее 30 нг/мл);

■ гинекологического осмотра;

■ вульвоскопии с помощью кольпоскопа;

■ цитологического изучения мазков-отпечатков или соскоба с поверхности подозрительного участка;

■ гистологического исследования биоптата.

■ преимущественно плоскоклеточные формы рака (ороговевающий и неороговевающий);

■ реже — железистый;

■ крайне редко — базально-клеточный.

■ анализ анамнестических данных и течения заболевания;

Основополагающим моментом в диагностике синдрома Шихана является связь начала заболевания с кровотечением или септическим шоком при родах или аборте.

При лабораторном исследовании выявляют разные степени снижения в сыворотке крови уровня ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, эстрадиола, кортизола, трийодтиронина и тироксина.

При введении тропных гормонов соответственно повышается уровень периферических гормонов в крови.

Дифференциальный диагноз

■ центральной формой ЗПР;

■ конституциональной задержкой роста и полового развития, при которой низкий для хронологического возраста рост соответствует костному возрасту, содержание гонадотропинов и половых стероидов в сыворотке крови соответствует препубертатному, а позднее — пубертатному возрасту. Кариотип женский;

Двукратное исследование при помощи ИФА с последующим подтверждением результата в иммуноблоте позволяет установить диагноз ВИЧ-инфекции с практически 100%-ной достоверностью.

На основании только клинической картины в первые дни жизни трудно отличить РДС от врожденной пневмонии и других заболеваний дыхательной системы.

Дифференциальную диагностику РДС проводят с дыхательными расстройствами (как легочными — врожденная пневмония, пороки развития легких, так и внелегочными — врожденные пороки сердца, родовая травма спинного мозга, диафрагмальная грыжа, трахеопищеводные свищи, полицитемия, транзиторное тахипноэ, метаболические расстройства).

ВХБ дифференцируют от паренхиматозной желтухи (вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция и инфекционный мононуклеоз), механической желтухи (желчнокаменная болезнь, рак печени), первичного билиарного цирроза, острой жировой дистрофии печени беременных, гемолитической желтухи.

ДТЗ необходимо дифференцировать от других возможных причин тиреотоксикоза.

Физиологическое снижение уровня ТТГ в I триместре беременности в сочетании с повышением уровня сТ4 (гестационный транзиторный гипертиреоз — ГТГ) достаточно часто приходится дифференцировать от манифестации ДТЗ.

Причиной ГТГ, который наблюдается у 2% беременных, является повышение уровня хорионического гонадотропина (ХГ), который действует как слабый аналог ТТГ. ГТГ нередко сопровождается неукротимой рвотой беременных (hyperemesis gravidarum), что затрудняет его диагностику.

Кроме того, иногда отмечаются неспецифические симптомы, сходные с таковыми при тиреотоксикозе (тахикардия, общая слабость, высокое пульсовое давление), которые могут наблюдаться и у здоровых женщин в I триместре беременности.

ГТГ обычно разрешается ко II три местру беременности. В отличие от ДТЗ при ГТГ, как правило, отсутствуют выраженные симптомы тиреотоксикоза, эндокринная офтальмопатия, характерные изменения, выявляемые при УЗИ, и антитиреоидные антитела.

Лечение тиреостатиками при ГТГ не показано; при выраженных клинических симптомах достаточно короткого курса в-блокаторов.

Дифференциальный диагноз акушерского сепсиса проводят с тяжелой формой эндометрита, острым гнойным пиелонефритом с нарушением уродинамики, общими инфекционными заболеваниями, терапевтическими заболеваниями, протекающими с высокой лихорадкой, у родильниц и у женщин после аборта.

Следует проводить дифференциальный диагноз с менингитом и энцефалитом (по результатам микробиологического, вирусологического и иммунологического обследований, исследования ЦСЖ).

Синдром Видемана—Беквита дифференцируют от дефицита йодтирозина дийоддиназы, эмбриональной грыжи и семейной врожденной гипогликемии.

Следует проводить с другими видами ВА.

Следует проводить с СРЯ (табл. 45.1).

Дифференциальную диагностику различных форм ППР проводят на основании результатов проведенного обследования (табл. 41.1).

Кандидоз кожи и слизистых оболочек следует дифференцировать от бактериальных и вирусных инфекционных заболеваний новорожденных (везикулез, везикулопустулез, импетиго, герпес), а также поражений кожи и слизистых оболочек неинфекционной природы (токсическая эритема, аллергическая сыпь).

Кандидозный менингит дифференцируют от бактериального менингита, генерализованный кандидоз — от генерализованной формы бактериальной инфекции.

Следует проводить с другими опухолями головного мозга, синдромом «пустого» турецкого седла.

■ острого аппендицита;

В первые дни жизни на основании только клинической картины врожденную пневмонию не всегда можно отличить от респираторного дистресс-синдрома новорожденных.

Проведение дифференциального диагноза между врожденной и приобретенной (неонатальной) пневмонией важно не столько для определения терапевтической тактики, сколько для оценки качества работы стационара, выработки обоснованных рекомендаций для улучшения последней и реабилитационных мероприятий для матери после рождения больного ребенка.

Важным является временной фактор, поскольку неонатальные пневмонии манифестируют, как правило, к концу первой недели жизни, а возбудителями при этом служат представители внутри-больничной микрофлоры.

Синдром Вильсона—Микити: в отличие от БЛД дыхательные расстройства в виде одышки, цианоза, эпизодов апноэ, западения грудины появляются в более поздние сроки (через 15—35 дней с момента рождения). На рентгенограмме легких определяется характерный «сетчатый» рисунок.

Хроническая легочная недостаточность недоношенных (ХЛНН): течение заболевания не отличается от такового при БЛД, дыхательные расстройства появляются в конце 1-й — начале 2-й недели жизни. Клиническая картина напоминает проявления синдрома Вильсона—Микити, но на рентгенограмме легких отсутствуют кистозные изменения и ленточные уплотнения, хотя имеются признаки отека, задержки жидкости в легких. 

Течение более благоприятное, чем при БЛД и синдроме Вильсона—Микити.

■ саркомы шейки матки;

■ полипы;

■ миома;

■ остроконечные кондиломы;

■ эндометриоз;

■ твердый шанкр и туберкулез. 

Диагноз ставят на основании результатов цитологического и гистологического исследований.

Климакс — физиологический период жизни женщины, поэтому дифференциальная диагностика не требуется.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику рака вульвы с папилломами (экзофитная форма), язвами при мягком шанкре, туберкулезе и сифилисе (эндофитная форма).

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с аддисоновой болезнью, микседемой, нервной анорексией, опухолью гипофиза.

Устранение полицитемии

В связи с высоким риском малигнизации гонад при наличии хромосомы Y необходимо их оперативное удаление в основном лапароскопическим доступом.

В отсутствие хромосомы Y в кариотипе или после оперативного удаления гонад при ее наличии проводят ЗГТ.

■ феминизация фигуры, развитие оволосения, соответствующего полу, молочных желез, матки;

■ подавление уровня гонадотропинов;

■ поддержание циклических изменений в эндометрии с менструальноподобной реакцией;

■ профилактика эстрогендифицитных состояний (остеопороза, метаболических нарушений, урогенитальных расстройств);

■ социальная и психологическая адаптация.

Нандролон в/м 25—50 мг 1 раз в 3—4 нед, повторный курс через 8 нед после последней инъекции или 

Соматропин п/к 0,14 МЕ/кг (4,3 МЕ/м2) 1 р/сут.

Эти ЛС назначаются эндокринологом при выявлении недостаточности гормона роста под контролем рентгенографии черепа или томографии головного мозга.

Лечение прекращают при достижении пациенткой роста, достаточного для взрослого человека, или при закрытии эпифизов трубчатых костей.

При применении синтетических аналогов гормона роста одновременно назначают препараты кальция.

Ретинол внутрь 5000 МЕ 3 р/сут, 1 мес

(после окончания курса)

Глутаминовая кислота внутрь за 15— 30 мин до еды 1 г 3 р/сут, 1 мес

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут, непрерывно или Этинилэстрадиол внутрь

25— 50 мкг/сут, непрерывно. 

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут или гель, нанести на кожу живота или ягодиц 1 мг 1 р/сут, постоянно

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, с 19-х по 28-е сут 28-дневного цикла или

Прогестерон внутрь 100 мг 2 р/сут, с 19-х по 28-е сут 28-дневного цикла

Фолиевая кислота внутрь 1 мг 3 р/сут, 1 мес

Аскорбиновая кислота внутрь после еды 100— 200 мг 1 р/сут, 1 мес

Поливитамины 1 табл. 1 р/сут, 2 мес

Витамин Е внутрь 200 мг 1 р/сут, 1 мес

Клонидин внутрь 0,075 мг на ночь, 2 мес. 

Левотироксин натрий внутрь 25 мкг 1 р/сут, 8 мес

Маточное молочко 1 табл. 3 р/сут, 8 мес

Отвар корня петрушки 3 ст. л.

 2 р/сут, по 10 сут в течение 8 мес. 

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, непрерывно, или пластырь, приклеить на кожу 1 р/нед или

При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и д/р).

Лекарственные препараты железа являются средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина у больных ЖДА. Им следует отдавать предпочтение перед пищевыми продуктами, содержащими железо.

В большинстве случаев для коррекции дефицита железа в отсутствие специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь. Парентеральный путь введения препаратов железа у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным.

При лечении ЖДА не рекомендуется производить гемотрансфузии без жизненных показаний вследствие высокого риска инфицирования беременной. Переливание эритроцитов также связано с риском иммунизации организма отсутствующими у него антигенами. Критерием жизненных показаний к гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а состояние гемодинамики больной.

Основная цель лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией — продление жизни с максимальным сохранением ее качества.

■ Положение в постели с приподнятым головным концом.

■ Дробное питание.

У новорожденных, находящихся в критическом состоянии, при правильном уходе обильных срыгиваний обычно не отмечается. Энтеральное и парентеральное питание у таких детей осуществляется дозированно и индивидуально; при энтеральном питании предпочтительно болюсное введение материнского молока или адаптированной молочной смеси (при гипогалактии).

Перед каждым кормлением определяют наличие резидуальной жидкости в желудке и в соответствии с результатами корректируют дозу вводимого молока. Назначают противорвотные ЛС: Домперидон внутрь за 30 мин до кормления 1 мг/кг/сут в 3 приема, длительность терапии определяют индивидуально или Метоклопрамид внутрь за 30 мин до кормления 1 мг/кг/сут в 3 приема, длительность терапии определяют индивидуально.

При лечении РДС крайне важно обеспечить оптимальный уход за больным. Основным принципом лечения при РДС служит метод «минимальных прикосновений».

Ребенок должен получать только необходимые ему процедуры и манипуляции, в палате следует соблюдать лечебно-охранительный режим. Важно поддерживать оптимальный температурный режим, а при лечении детей с очень низкой массой тела — обеспечивать высокую влажность для уменьшения потери жидкости через кожу.

Необходимо стремиться, чтобы новорожденный, нуждающийся в ИВЛ, находился в условиях нейтральной температуры (при этом потребление тканями кислорода минимально).

У детей с глубокой недоношенностью для уменьшения потерь тепла рекомендуется использовать дополнительное пластиковое покрытие для всего тела (внутренний экран), специальную фольгу.

Специфическое лечение печеночного холестаза отсутствует. Поэтому проводят симптоматическое лечение, основной задачей которого является подавление кожного зуда.

■ проведение слепых тюбажей с многоатомным спиртом (пентитом) и сорбитом;

В настоящее время используются три варианта лечения ДТЗ: лечение тиреостатическими ЛС, хирургическое и лечение радиоактивным 131I. Последний вариант для беременных неприемлем.

При синдроме ПОН больные должны быть переведены в отделение интенсивной терапии для обеспечения мониторинга жизненно важных функций организма и проведения адекватного патогенетического лечения.

Основные принципы терапии акушерского сепсиса: санация первичного очага инфекции; одновременно с воздействием на очаг инфекции проводится комплексная антибактериальная (АТ), инфузионно-трансфузионная, детоксикационная, общеукрепляющая, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая, симптоматическая, гормональная терапия, коррекция нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов, а также применяются эфферентные методы.

В настоящее время достаточно эффективных фармакологических средств, позволяющих добиться обратного развития повреждений при ишемическом инсульте, не существует. Появляются новые данные о патогенезе этих повреждений; осуществляется активный поиск способов защиты головного мозга от ишемических поражений; многие ЛС и немедикаментозные вмешательства проходят стадию экспериментального исследования (антиоксиданты, антагонисты возбуждающих аминокислот, антагонисты кальция, легкая гипотермия).

Глюкоза, 10% р-р, в/в струйно 0,2 г/кг/мин (2 мл/кг/мин), затем в/в капельно 6—8 мг/кг/ч (3,6— 4,8 мл/кг/ч), до нормализации уровня глюкозы крови. Гипогликемия исчезает через 4 мин, гипергликемия отмечается редко.

Введение начинают при уровне глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л. В дальнейшем уровень глюкозы в крови определяют через 30 мин, 1, 2, 3 и 4 ч (в первые сутки жизни), затем 2 р/сут до 5—7-х суток жизни.

Лечение показано при общем уровне кальция в крови менее 1,7 ммоль/л, уровне ионизированного кальция менее 0,64 ммоль/л, наличии возбуждения, тонических судорог. 

Кальция глюконат, 10% р-р, в/в медленно в течение 5—10 мин 1—2 мл/кг (0,46 ммоль/кг) или внутрь 2—4 мл/кг, до нормализации уровня кальция в крови. Повторное определение уровня кальция в крови проводят через 6—8 ч. Не следует добавлять кальций в растворы, содержащие бикарбонаты, фосфаты и сульфаты.

Пентакрахмал, 6% р-р, в/в, объем рассчитывают по специальной формуле (см. ниже), длительность терапии определяют индивидуально.

При гематокритном числе венозной крови более 65% и наличии клинических признаков полицитемии проводится расчет необходимого объема пентакрахмала 6% по формуле: [80 X (масса тела при рождении в кг) X (гематокритное число венозной крови — 65)]/гематокритное число венозной крови.

При введении пентакрахмала происходит частичная обменная трансфузия. Если гематокритное число венозной крови составляет 65—70%, но отсутствуют клинические признаки полицитемии, то определение гематокритного числа венозной крови проводят каждые 6 ч, а количество вводимой жидкости увеличивают на 20—40 мл/сут.

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

■ подавление развития вторичных половых признаков, вызывающих эмоциональные и психологические проблемы у ребенка и родителей;

■ снижение темпов костного созревания, позволяющее улучшить прогноз роста.

Аскорбиновая кислота, 5% р-р, в/в капельно 5—10 мл каждые 4 ч

Кокарбоксилаза в/в капельно 50— 100 мг в 400 мл 5% р-ра декстрозы каждые 4 ч. 

В родах можно использовать перемену положения роженицы.

Аминофиллин, 2,4% р-р, в/в струйно медленно 5—10 мл, однократно, в первом периоде родов. Для улучшения снабжения организма матери кислородом применяется вдыхание роженицы 40—60% кислородно-воздушной смеси в количестве 4—5 л/мин.

■ Коррекция нарушений эндокринной системы, ЖКТ, системы крови.

■ Отмена антибиотиков, ГКС.

■ Назначение поливитаминных ЛС.

■ Диетотерапия.

Лечение должно осуществляться совместно нейрохирургом, эндокринологом и гинекологом.

Вопрос о необходимости хирургического лечения решает нейрохирург.

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь

2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут

■ устранение выраженного болевого синдрома;

■ нормализация состояния вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса пациентки;

■ устранение либо облегчение симптомов основных органических причин дисменореи (внутреннего генитального эндометриоза, острых и хронических воспалительных процессов в органах малого таза);

■ нормализация менструального цикла (при нарушенном ритме или при недостаточности лютеиновой фазы).

Базисная терапия при первичной дисменорее зависит от тяжести заболевания.

Зафирлукаст внутрь 20 мг 2 р/сут, начиная за 2—3 сут до дня предполагаемой менструации и продолжая 1—2 сут после ее начала, 6—12 мес или Монтелукаст внутрь 10 мг 1 р/сут, начиная за 2—3 сут до дня предполагаемой менструации и продолжая 1—2 сут после ее начала, 6—12 мес.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Масло календулы — полезные свойства и применение

Современное лечение врожденной пневмонии включает комплекс воздействий на этиологический фактор и различные звенья патогенеза, а также вмешательства, направленные на повышение защитных сил макроорганизма.

■ Оксигенотерапия и ИВЛ (предпочтительна ВЧОВ).

■ Ограничение жидкости (в среднем на 1/з суточной потребности).

■ Обеспечение энергетической ценности питания не менее 120—140 ккал/кг/сут.

■ Физиотерапия (на область грудной клетки), вибромассаж, дренажное положение на животе, при необходимости санация бронхов.

Лечение больных раком шейки матки обычно сочетает хирургическое вмешательство и применение различных способов лучевой терапии.

С начала 70-х гг. XX в.

проводится интенсивное изучение возможности внедрения в практику лечения больных раком шейки матки химиотерапии и ее сочетания с лучевым и хирургическим лечением. В результате проведенных исследований установлено, что химиопрепараты усиливают эффективность лучевого воздействия.

Кроме того, они уменьшают число клеток, находящихся в фазе покоя, способствуя гибели опухолевых клеток, резистентных к лучевой терапии.

Новым направлением в химиотерапии больных раком шейки матки является ее применение в качестве неоадъювантной (до операции и лучевой терапии). Теоретическими предпосылками для этого являются лучшая доставка лекарств сосудами, неповрежденными в результате лучевой терапии и операции; возможность уменьшения размеров опухоли с целью повышения эффективности последующих методов лечения; возможность уничтожения микрометастазов.

Общепризнанными являются хирургический, комбинированный и лучевой методы лечения. Химиотерапия применяется не часто.

Для системной химиотерапии рака вульвы могут быть использованы все рекомендации по моно- и полихимиотерапии рака шейки матки.

В лечении больных раком вульвы ведущим методом лечения является хирургический.

■ хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией;

■ предоперационное облучение с последующей операцией.

В зависимости от ведущих клинических проявлений подростки с ГСПП могут наблюдаться и лечиться у невропатолога, эндокринолога и гинеколога.

■ санация очагов инфекции;

■ нормализация режима сна и отдыха;

■ диета и нормализация массы тела (с последующим закреплением достигнутого эффекта в течение 6 месяцев и более);

■ назначение ЛС, улучшающих мозговое кровообращение и биоэлектрическую активность головного мозга;

■ дегидратирующая терапия;

■ витаминотерапия;

■ гормонотерапия;

■ иглорефлексотерапия. 

Устранение этиологических факторов ГСПП (санация очагов инфекции, снижение МТ) является начальным этапом лечения.

Для нормализации центральных механизмов регуляции репродуктивной системы и функции гипоталамических отделов головного мозга целесообразно применение следующей терапии.

В зависимости от клинических проявлениях назначается заместительная терапия соответствующими гормонами.

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг I р/сут, 9 сут

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг,

II сут

Эстрадиола валерат/медроксипроге-стерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут или

Оперативное лечение

Оперативное лечение во время беременности (субтотальная резекция ЩЖ) показано в отсутствие эффекта от консервативного лечения ДТЗ средней тяжести и при узловом зобе, при необходимости использования высоких доз тиреостатических ЛС для поддержания эутиреоидного состояния, при подозрении на малигнизацию и при зобе больших размеров.

Наиболее целесообразно осуществить операцию в начале II триместра беременности. Хирургическое лечение на более ранних сроках чаще приводит к спонтанному аборту.

Подготовка к операции заключается в назначении тиамазола до достижения эутиреоидного состояния, преднизолона, витаминов. С целью предупреждения возможного прерывания беременности после операции необходимо назначать ЛС, снижающие возбудимость матки, и гестагены.

■ IA1 стадия — лечение может быть ограничено только удалением шейки матки (конизация или ампутация);

■ IА2 стадия — показана гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией;

■ IB1 стадия — необходимо выполнение операции Вертгейма;

■ IB2 стадия — предпочтительнее на первом этапе провести предоперационное облучение с последующей расширенной гистерэктомией (операцией Вертгейма);

■ IIА стадия — показано предоперационное облучение с последующей операцией Вертгейма;

■ IIВ стадия — на первом этапе целесообразно провести 2 курса химиотерапии с интервалом 2 недели (схемы см. ниже). Спустя 2 недели начинают курс лучевой терапии, по окончании которой через 2 недели можно выполнить операцию Вертгейма;

■ III стадия — показана сочетанная лучевая терапия с предшествующими 2 курсами неоадъювантной полихимиотерапии с интервалом 2 недели (схемы см. ниже);

■ IV стадия — может быть предпринята попытка проведения химиотерапии, однако основным лечением является симптоматическое.

Ошибки и необоснованные назначения

Категорически запрещается назначать ЗГТ пациенткам с кариотипом 46ХY до оперативного удаления гонад.

Девушкам с дисгенезией гонад не следует начинать терапию КПК. Пациентки, ранее принимавшие КПК, должны как можно быстрее быть переведены на прием ЛС для ЗГТ.

Не рекомендуется проводить терапию эстрадиолом без добавления гестагенов более 6 месяцев.

Из-за выраженного токсического действия на плод женщинам, которые планируют сохранить беременность, не следует назначать схемы терапии, содержащие ифавиренц, индинавир.

Если лечение уже проводится этими средствами, их необходимо заменить на аналоги.

Назначение блокаторов Н1-рецепторов обычно неэффективно, поэтому их использование нецелесообразно.

Преждевременная отмена тиреостатиков может привести к рецидиву болезни и необходимости вернуться к высоким дозам.

■ Недооценка состояния больной.

■ Запоздалая и неэффективная санация гнойного очага.

■ Нерациональное применение антибиотиков без учета характера возбудителя в зависимости от локализации первичного инфекционного процесса.

■ Необоснованное длительное применение одних и тех же антибиотиков в отсутствие их эффективности в течение 48—72 ч.

Эффективность применения ГКС при гипоксически-ишемическом отеке мозга не доказана.

В остром периоде гипоксически-ишемических поражений не показаны ЛС, улучшающие микроциркуляцию, поскольку их использование повышает риск развития повторных кровотечений.

Применение витаминов не показано.

Достаточно убедительных данных о целесообразности и эффективности применения ноотропных ЛС не получено.

■ Быстрое в/в введение кальция глюконата (приводит к развитию брадикардии или сердечной аритмии, спазму сосудов, некрозу кожи, некротизирующему энтероколиту или некрозу сосудистой стенки).

■ Частичная обменная трансфузия при гематокритном числе венозной крови 65—70% без клинических признаков полицитемии.

■ Отсутствие контроля уровня глюкозы в крови через 30 мин после первого введения раствора глюкозы.

— детям с неподтвержденным вариантом центральной формы ППР;

— девочкам с медленно прогрессирующим течением ППР в возрасте 5— 6 лет;

— детям с синдромом Мак-Кьюн—Олбрайта—Брайцева.

Основной ошибкой является несвоевременное принятие решения о необходимости оперативного родоразрешения.

Антибактериальная терапия показана только при генерализованном кандидозе в случае присоединения бактериальной инфекции.

Нецелесообразно применение анальгетиков, в т.ч. центрального действия у пациенток с первичной дисменореей, обусловленной гиперпростагландинемией.

При хорошем обезболивающем эффекте селективных ингибиторов циклооксигеназы типа 2 нет необходимости применения в лечебных целях гормональных ЛС.

При склонности к тахикардии не рекомендуется назначение аминофиллина с целью бронходилатации.

■ острый гепатит;

■ острый тромбоз глубоких вен;

■ тромбоэмболия легочной артерии;

■ нелеченые опухоли половых органов и молочных желез;

■ менингиома.

■ миома матки;

■ мигрень1;

■ венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе1;

■ семейная гипертриглицеридемия;

■ желчнокаменная болезнь;

■ эпилепсия;

■ повышенный риск развития рака молочной железы;

■ применение гормональных ЛС с целью регуляции менструального цикла без адекватного предварительного лечения дисфункции диэнцефальных структур мозга;

■ длительное (более 3—6 месяцев) гормональное лечение;

■ применение высокодозированных КПК, содержащих более 30 мкг этинилэстрадиола в 1 таблетке.

Прогноз

Вероятность радикальности медикаментозной терапии повышается у пациентов с идиопатической гиперпролактинемией или при наличии микроаденомы гипофиза, которые получали терапию агонистами дофамина непрерывно не менее 2-х лет. В связи с этим, снижение дозы применяемого препарата или его отмена рекомендуется не ранее, чем через 2 года непрерывного лечения при условии длительной нормализации уровня пролактина и значительного уменьшения опухоли или отсутствия опухоли по данным МРТ головного мозга. 

Важным аспектом отмены терапии является постепенное снижение дозы препарата, что позволяет длительно удерживать нормальный уровень пролактина.

Несмотря на возможность отмены терапии при положительной динамике, к данному вопросу необходимо подходить индивидуально. Нежелательно отменять агонисты дофамины при пролактиномах, граничащих со зрительным перекрестом или кавернозным синусом. 

Прогноз для всех форм дисгенезии гонад благоприятный при условии длительной ЗГТ до возраста физиологического климактерического периода.

Применение химиопрофилактики позволяет снизить вероятность инфицирования ребенка в 3—4 раза. Тем не менее предупредить инфицирование ребенка в 100% случаев в настоящее время невозможно.

До настоящего времени возможности полного излечения пациентов с ВИЧ-инфекцией нет. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до смерти составляет 11— 13 лет.

Некоторые пациенты, особенно ведущие асоциальный образ жизни, умирают значительно раньше, в то время как другие живут 15—20 лет и более.

При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее.

Зависит от основного заболевания.

Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1— 3 недели после родов. При повторении этого заболевания при последующих беременностях патологические изменения в печени отсутствуют.

При правильном выполнении данной операции по показаниям с учетом противопоказаний прогноз благоприятный.

При своевременном выявлении и адекватной терапии прогноз благоприятный.

Сепсис является наиболее тяжелым осложнением гнойного процесса, лечение которого сложно и не всегда приводит к благоприятным исходам. Летальность при сепсисе остается высокой и достигает 20—30%. Поэтому чрезвычайно важно проводить профилактику развития сепсиса, включающую санацию гнойного очага и адекватную терапию начальных проявлений инфекции.

Недиагностированная в периоде новорожденности гипогликемия в дальнейшем приводит к формированию умственной отсталости.

Прогноз осложняется в случае развития злокачественных опухолей (дети с синдромом Видемана—Беквита относятся к группе риска развития этих заболеваний).

Прогноз при этих формах аменореи серьезен.

У больных с СИЯ процесс необратим.

Прогноз в отношении восстановления менструальной и репродуктивной функций неблагоприятный. Теоретически беременность возможна при экстракорпоральном оплодотворении с использованием яйцеклетки донора.

Лечение позволяет предотвратить развитие остеопороза и преждевременное старение.

Учитывая наследственную предрасположенность к этому заболеванию, дочерям пациенток с СИЯ следует рекомендовать беременность и роды в молодом возрасте.

При своевременно начатой патогенетической терапии прогноз в отношении жизни, конечного роста и фертильности благоприятный.

Зависит от вида патологии пуповины.

При своевременной диагностике и начале терапии даже при генерализованной форме кандидоза возможно полное выздоровление.

Прогноз сложный.

Зависит от стабильности или прогрессирования процесса.

При уточнении этиологии дисменореи и своевременно начатой терапии выявленных нарушений прогноз в отношении дальнейшей репродуктивной функции благоприятный.

У детей с БЛД легкой и средней степени тяжести на 1-м году жизни наблюдаются повторные эпизоды бронхообструктивного синдрома и пневмонии, а также частые ОРВИ.

К возрасту 1,5—2 года у 50% таких детей состояние стабилизируется. Однако повышенная резистентность дыхательных путей сохраняется до 3 лет, а гиперреактивность дыхательных путей — до 7—9 лет.

В части случаев к 4 годам формируется бронхиальная астма.

Прогноз при раке шейки матки главным образом зависит от стадии заболевания.

■ высокая степень распространения опухолевого процесса;

■ двустороннее поражение параметрия;

■ наличие метастазов в регионарных и поясничных ЛУ;

■ анемия;

■ наличие опухоли в крае иссеченного органа.

При IA стадии пятилетняя выживаемость приближается к 100%, при IB стадии составляет 92—98%, при II стадии — 62— 84%, при III стадии — 30—72%, при IV стадии — 0—11%.

■ уменьшением типичных климактерических симптомов у 90—95% женщин;

■ уменьшением выраженности депрессии;

■ уменьшением выраженности симптомов УГР у 85% женщин;

■ улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса;

■ снижением риска переломов шейки бедренной кости и позвонков на 34%, общей частоты переломов — на 24%;

■ снижением частоты развития болезни Альцгеймера на 30—60%;

■ снижением частоты развития рака толстой кишки на 37%.

Пятилетняя выживаемость больных раком вульвы I и II стадий составляет 90%.

При наличии метастазов в регионарных ЛУ пятилетняя выживаемость, по сводным данным, составляет 18,3%.

Для ГСПП характерно длительное, упорное течение с рецидивами.

При длительном (не менее 0,5—1 года) лечении восстановление менструального цикла возможно у 60% пациенток.

Прогностически неблагоприятным признаком является прогрессирование гирсутизма и инсулинорезистентности.

Зависит от своевременности начала терапии.

Диагностические критерии сепсиса:

В настоящее время под понятием «резистентность» понимают невозможность достичь нормального уровня пролактина и 50% сокращения размеров опухоли на максимально переносимых дозах препаратов агонистов дофамина.

В отношении нормализации уровня пролактина терапия бромокриптином оказывается неэффективной до 1/3 случаев. При использовании каберголина не удается достичь нормализации уровня пролактина у 10–15 % пациентов. 

Хирургическое лечение и лучевая терапия далеко не всегда позволяют достичь стойкой ремиссии заболевания, поэтому даже при резистентности к медикаментозной терапии вопрос о хирургическом лечении должен быть хорошо обдуман.

Основным показанием к проведению хирургического лечения при резистентности к медикаментозной терапии должно быть отсутствие положительной динамики в отношении размеров аденомы, поскольку у ряда пациентов при сохранении достаточно высоких показателей пролактина на фоне терапииДостинексом®отмечается значительное уменьшение опухоли.

Наличие гиперпролактинемии на фоне лечения каберголином в сочетании с отсутствием или стертой клинической картиной заболевания может быть связано с повышением макропролактина. При подозрении на резистентность к терапии агонистами дофамина следует исключить феномен макропролактинемии.

  • Продолжительность лечения более 2-х лет
  • Нормализация уровня пролактина
  • Отсутствие аденомы по данным МРТ
  • Значительное уменьшение размеров опухоли
    — более 50% от исходного размера
    — уменьшение размера макроаденомы менее 10 мм
  • Беременность
  • Постменопауза
  • Возможность дальнейшего медицинского наблюдения

Кандидоз ногтей

При наличии первичного очага в матке производят вакуум-аспирацию или выскабливание стенок послеродовой матки. Экстирпация матки показана при перитоните после кесарева сечения, при некротическом эндометрите, при неэффективности терапии септического шока и сепсиса с почечно-печеночной недостаточностью.

Фармакотерапию полной формы ППР центрального происхождения желательно начинать не позднее 11,5 года костного возраста.

■ подтверждение гонадотропинзависимого характера ППР (см. «Диагноз и рекомендуемые методы исследования»);

■ быстрое прогрессирование симптомов заболевания (увеличение костного возраста, опережающего фактический на 2 года и более, увеличение скорости роста более чем на 2 стандартных отклонения за предшествующий год);

■ наличие повторных менструаций у девочек младше 7 лет.

В настоящее время из аналогов ГнРГ единственным официально разрешенным ЛС, используемым для терапии истинного ППР, является трипторелин.

Гидрокортизон внутрь 10—20 мг/м2/сут в 3—4 приема (в 7.00, 12.00, 17.00 и 3.00) или

Дексаметазон внутрь 0,5—0,75 мг/м2, однократно на ночь (только при закрытых зонах роста) или

Преднизолон внутрь 2,5—5 мг/м2/сут с приемом 2/3 суточной дозы утром (в 6.00—8.00) и 1/3 рано вечером (в 17.00).

При сольтеряющей форме ВДКН помимо применения ГКС показана компенсация острой потери NaCl в/в инфузией гипертонических растворов NaCl.

Гидрокортизон внутрь 10—20 мг/м2/сут в 3—4 приема (в 7.00, 12.00, 17.00 и 3.00) или 

Дексаметазон внутрь 0,5—0,75 мг/м2, однократно на ночь (только при закрытых зонах роста) или 

Преднизолон внутрь 2,5—5 мг/м2/сут с приемом 2/3 суточной дозы утром (в 6.00—8.00) и 1/3 рано вечером (в 17.00)

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз

в 28 сут, прерывистыми курсами (длительность 1 курса не более 6 мес).

Левотироксин натрий внутрь 10—15 мкг/кг утром натощак за 30 мин до еды (под контролем уровня ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови), пожизненно.

Бифоназол, крем или р-р, местно

1 р/сут (на ночь), 2—4 нед или

Изоконазол, крем, местно 1 р/сут,

3—4 нед или Кетоконазол, крем, местно 1 р/сут,

2— 4 нед или

Клотримазол, мазь, местно 3 р/сут,

3— 4 нед или

Миконазол, крем, местно 2 р/сут,

2—6 нед или Натамицин, крем, местно 1—2 р/сут,

2—4 нед или

Амфотерицин В в/в медленно (в течение 4—6 ч) 150—250 ЕД/кг 1 раз в 2—3 сут, 1—2 нед или

Флуконазол внутрь 5—7 мг/кг/сут, 3—10 сут.

Амфотерицин В в/в медленно (в течение 4—6 ч) 150—250 ЕД/кг 1 раз в 2—3 сут, 3—4 нед или

Флуконазол внутрь 5—10 мг/кг/сут, 14 сут.

Флуконазол внутрь 5—10 мг/кг/сут, 3—6 мес.

Висцеральный кандидоз (поражение ЦНС)

Амфотерицин В в/в медленно (в течение 4—6 ч) 150—250 ЕД/кг 1 раз в 2—3 сут, не менее 2 нед или

Флуконазол в/в 12 мг/кг/сут, 7 сут, затем внутрь 12 мг/кг/сут, 2—4 нед.

Монотерапия:

Имипенем/циластатин в/в 0,5—1 г

3—4 р/сут, 14—20 сут или Меропенем в/в 0,5—1 г 3 р/сут,

14—20 сут или Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут, 14—20 сут или

Цефоперазон/сульбактам в/в 2 г 2 р/сут, 14—20 сут. 

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно или 

1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно или 

Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно. 

Эстрадиол, гель, нанести на кожу живота или ягодиц 0,5—1 мг 1 р/сут, постоянно, или пластырь, приклеить на кожу 0,05—0,1 мг 1 р/нед, постоянно.

■ нечувствительность к пероральным ЛС;

■ заболевания печени, поджелудочной железы, синдром мальабсорбции;

■ нарушения в системе гемостаза, высокий риск развития венозного тромбоза;

■ гипертриглицеридемия, развившаяся до перорального применения эстрогенов (особенно конъюгированных) или на его фоне;

Такая терапия показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.

Ишемия III степени тяжести

У детей с тяжелыми гипоксически-ишемическими поражениями следует проводить дифференциальный диагноз с менингитом и энцефалитом (по результатам микробиологического, вирусологического и иммунологического обследований, исследования ЦСЖ).

Фенобарбитал внутрь 5 мг/кг (при возбуждении), в/м или в/в 10—20 мг/кг в 2 введения (не более 40 мг/кг/сут) (при судорогах), затем внутрь 5 мг/кг 1 р/сут, длительность терапии зависит от клинической картины. 

Диазепам в/в 0,1—2,7 мг/кг (стандартная начальная доза 300 мкг), однократно или

Клоназепам внутрь 10—30 мкг/кг/сут в 3 приема, длительность терапии зависит от клинической картины или

Лоразепам в/в 50 мкг/кг, однократно или в зависимости от клинической картины или

Фенитоин в/в медленно 10—20 мг/кг однократно, затем 4—6 мг/кг/сут, длительность терапии зависит от клинической картины или

Фосфенитоин в/в медленно 10— 20 мг/кг (дозу пересчитывают на фенитоин) однократно, затем 4— 6 мг/кг/сут, длительность терапии зависит от клинической картины.

Фуросемид в/в струйно 1—2 мг/кг, однократно или в зависимости от клинической картины.

При отеке головного мозга (с явлениями гипоперфузии и спазма сосудов): Маннитол в/в капельно (в течение 30 мин) 0,5—1 г/кг/сут в 2 введения с интервалом 4—6 ч (при необходимости введения повторяют). Последействие ЛС находится в стадии изучения; достаточно убедительных данных о влиянии его применения на исход при тяжелых гипоксических повреждениях головного мозга пока не получено.

У детей, родившихся не ранее 35-й недели гестации, перенесших тяжелую интранатальную асфиксию, применяют: Магния сульфат в/в (в течение 10— 15 мин) 250 мг/кг, однократно через 2—3 ч после рождения. Этот способ лечения находится в стадии накопления доказательных данных.

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла (при дисменорее на фоне внутреннего эндометриоза) или с 16-го по 25-й день менструального цикла (при недостаточности лютеиновой фазы, в т.ч. и на фоне идиопатической гиперпролактинемии), 6—9 мес или

Прогестерон во влагалище 200 мг/сут, 6—9 мес (при выраженных нарушениях функции ЖКТ, некомпенсированной дискинезии желчевыводящих путей)

Пробу с синтетическим аналогом АКТГ

проводят при повышенном уровне в сыворотке крови 17-ОП, ДЭА-С и пониженном либо нормальном уровне кортизола.

Тетракозактид в/м 0,25—1 мг, однократно в 8.00—9.00.

Содержание в сыворотке крови кортизола и 17-ОП определяют исходно и через 9 ч после инъекции.

Д = 0,052 х 17-ОП (через 9 ч) 0,005 х кортизол/17-ОП (исходно) — 0,018 х кортизол/17-ОП (через 9 ч).

Форма выпуска

Тригексифенидил —
основной препарат группы центральных
холиноблокаторов, применяемых для
лечения болезни Паркинсона

Для
лечения паркинсонизма применяют
антихолинергические средства. Знаменитый
французский врач Жан
Шарко ещё
в 1874 году использовалбелладонну для
уменьшения наблюдаемой при заболевании
усиленной саливации.

Им также было отмечено уменьшение
тремора при её приёме. В дальнейшем для
лечения стали использовать не только
препараты белладонны, но и другие
холиноблокаторы — атропин и скополамин.

После появления синтетических
холинолинолитиков стали
применяться тригексифенидил (циклодол), трипериден, бипериден[en], тропацин, этпенал, дидепил и динезин[48].

Применение
холиноблокаторов патогенетически
обосновано. Поражения чёрной субстанции
и других нервных образований приводит
к существенным сдвигам в холин- и
дофаминергических процессах, а именно
повышению холинергической активности
и снижению дофаминергической. Таким
образом, центральные холиноблокаторы
«выравнивают» нейромедиаторные
взаимодействия[48].


Применяемые
ранее препараты белладонны действуют
преимущественно на периферические ацетилхолиновые
рецепторы и
меньше — на холинорецепторы мозга.
В связи с этим терапевтическое действие
данных препаратов относительно невелико.
Вместе с этим они вызывают ряд побочных
явлений: сухость во рту, нарушение аккомодации,
задержку мочи, общую слабость,
головокружение и д/р[48]

Современные
синтетические противопаркинсонические
центральные холиноблокаторы характеризуются
более избирательным действием. Они
широко применяются при лечении
экстрапирамидных заболеваний, а также
неврологических осложнений,
вызываемых нейролептиками[48].

Отличительным
свойством центральных холиноблокаторов
является то, что они в большей степени
воздействуют на тремор; в меньшей мере
влияют на ригидность и брадикинезию. В
связи с периферическим действием
уменьшается слюнотечение, в меньшей
степени потоотделение и сальность
кожи[48].

Р-р д/ин. 2 мл № 25, 200 мл № 5, 400 мл № 5 Р-р д/инф., 250 мл р-ра содержат: депротеинизированного гемодеривата крови телят 25 мл (соотв. 1 г или 2 г сухой массы), натрия хлорида 2,11 г, воды для инъекций до 250 мл

Р-р д/инф., 250 мл р-ра содержат: депротеинизированного гемодеривата крови телят 25 мл (соотв. 1 г сухой массы), декстрозы 2,11 г, воды для инъекций до 250 мл Табл., п.о., 200 мг № 10, 30, 50, 60, 90

Крем ваг. 2%, туба алюм. 20 г

активное вещество: лейпрорелин ацетат 3,75 мг;

вспомогательные вещества: желатин, сополимер DL-молочной и гликолевой кислот, маннит; состав растворителя: в каждой ампуле содержится карбоксиметилцеллюлоза натрия 10 мг, маннит 100 мг, полисорбат 80 — 2 мг, вода для инъекций до 2 мл

Табл., п.о, 200 мг

Р-р д/инф. 200 мг, фл. 100 мл

Диклофенак калия внутрь при появлении первых симптомов 0,5—2 мг/кг/сут за 1—3 приема, дозу подбирают индивидуально, в соответствии с выраженностью боли в дни менструации или Диклофенак натрия внутрь при появлении первых симптомов 0,5—2 мг/кг/сут за 1—2 приема или в прямую кишку 25—50 мг 1—2 р/сут, дозу подбирают индивидуально, в соответствии с выраженностью боли в дни менструации или

Нимесулид внутрь 100 мг 3 р/сут, начиная за 2—3 сут до дня предполагаемой менструации и продолжая 1 —2 сут после ее начала, не менее 6—12 циклов

Белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин 

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес

Аскорбиновая кислота внутрь 1 г/сут с 16-го по 1-й день последующего менструального цикла, 2—3 мес

Витамин Е внутрь 400 мг/сут с 18-го по 3-й день последующего менструального цикла, 2—3 мес

Магния лактат/пиридоксина гидро-хлорид2 внутрь 1—2 табл. 3 р/сут, 2—3 мес с 1—2-месячными перерывами (3—4 курса в год). 

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла (при дисменорее на фоне внутреннего эндометриоза) или с 16-го по 25-й день менструального цикла (при недостаточности лютеиновой фазы, в т.

ч. и на фоне идиопатической гиперпролактинемии), 6—9 мес или Прогестерон во влагалище 200 мг/сут, 6—9 мес (при выраженных нарушениях функции ЖКТ, некомпенсированной дискинезии желчевыводящих путей).

Иммунотерапия

Иммуноглобулин человека нормальный в/в 400 мг/кг/сут (на курс не более 2000 мг/кг).

Иммуноглобулин человека нормальный

в/в 400 мг/кг/сут, всего 3 введения с интервалом в 1 сут. 

Скорость введения в первые 15 мин составляет 1 мл/кг/ч. В отсутствие симптомов анафилаксии скорость увеличивают до 2—3 мл/кг/ч у недоношенных и до 4—5 мл/кг/ч у доношенных новорожденных. Курсовая доза не должна превышать 2000 мг/кг (при использовании более высоких доз возможна блокада Ес-рецепторов, приводящая к увеличению выраженности иммунодефицита).

(IgG IgA Ig) в/в 5 мл/кг/сут, 3 сут.

Скорость введения не должна превышать 1,7 мл/кг/ч.

Иммуноглобулин против цитомегаловируса в/в 2 мл/кг/сут через день, всего 3—5 введений. Учитывая сочетание гуморального и клеточного иммунодефицита, а также незрелость клеток, при пневмониях наряду с заместительной терапией иммуноглобулинами для в/в введения показано использование иммуномодуляторов: Интерферон a-2b ректально

150 000 МЕ 2 р/сут (у доношенных), 150 000 МЕ 3 р/сут (у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 34 нед), 5 сут.

Интерферон a-2b ректально 500 000 МЕ 2 р/сут, 5 сут.

N-ацетилглюкозаминил-М-ацетилму-рамил-L-аланил-D-изоглутамин внутрь 0,5 мг 2 р/сут, 10 сут. 

Противомикробные ЛС назначаются с учетом возбудителя заболевания.

Показания

— синдром церебральной недостаточности;

— ишемические инсульты;

— черепно-мозговая травма.

— артериальная ангиопатия;

— трофические язвы.

— язвы различной этиологии;

— трофические нарушения (пролежни);

— вторичные процессы заживления.

■ Гипоксия и ишемия различных органов и тканей, а также их последствия.

■ Бактериальный вагиноз.

■ Прогрессирующий рак предстательной железы

(паллиативное лечение), в т.ч. когда орхиэктомия или лечение эстрогенами не показаны или не применимы у данного пациента.

■ Эндометриоз (на период до 6 месяцев как основная терапия или дополнение к хирургическому лечению).

■ Фибромиома матки (на период до 6 месяцев в качестве предоперационной подготовки к удалению миомы или гистерэктомии, а также для симптоматического лечения и улучшения состояния у женщин в период менопаузы, которые отказываются от хирургического вмешательства).

■ Инфекции дыхательных путей (острый и хронический бронхит, пневмония).

■ В составе комбинированной терапии полирезистентного туберкулеза.

■ Инфекции ЛОР-органов (синусит, тонзиллит, фарингит, мастоидит, отит).

■ Инфекции, вызванные чувствительными к нему бактериальными возбудителями.

■ Гинекологические инфекции (цервицит, сальпингоофорит, эндометрит, параметрит).

■ Инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит, эпидидимит, в т.ч. вызванные гонококком, хламидиями).

■ Заболевания, передаваемые половым путем (гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз).

■ Инфекции кожи и мягких тканей, инфицированные раны (в т.ч. синегнойной палочкой), ожоги, карбункулы, импетиго.

■ Инфекции костей и суставов.

■ Инфекции ЖКТ (холецистит, холангит, кишечные инфекции).

■ Бактериальный эндокардит.

■ Сепсис.

■ обусловленные состоянием матери (экстрагенитальная патология, тяжелый гестоз, слабость родовой деятельности);

■ обусловленные состоянием плода (гипоксия плода);

■ сочетанные показания.

Техника вмешательства

■ левая ложка вводится в левую половину таза матери левой рукой акушера, также правая ложка правой рукой в правую половину таза;

■ бипариетальное расположение ложек на головке плода;

■ три позиции влечения: книзу, на себя, кверху.

■ введение и размещение ложек;

■ замыкание ложек и пробная тракция;

■ собственно тракции и извлечение;

■ снятие ложек с головки.

С целью уменьшения травматизации промежности необходимо произвести своевременное рассечение промежности (эпизитомия, перинеотомия). При наложении полостных щипцов рекомендуется произвести ручное обследование стенок после родовой матки с последующим введением антибиотиков широкого спектра действия.

Терапия ГКС и бронходилататорами

Будесонид ингаляционно 0,125—

0,25 мг/сут в 1—2 введения, длительность лечения определяется индивидуально или

Дексаметазон в/в 1—0,5 мг/кг/сут (начальная доза) с последующим ее снижением каждые 3 дня, 14—30 сут

Аминофиллин в/в 1,5—3 мг/кг/сут, длительность лечения определяется индивидуально или

Сальбутамол ингаляционно 0,1—

0,5 мг/кг 4 р/сут (при помощи распылителя ингаляционных р-ров), длительность лечения определяется индивидуально.

Терапия диуретиками

При легочной гипертензии и развитии правожелудочковой недостаточности

Спиронолактон внутрь 1— 3 мг/кг/сут, длительность лечения до получения клинического эффекта или

Фуросемид внутрь 1 мг/кг/сут, длительность лечения до получения клинического эффекта

Дигоксин в/в или внутрь в дозе насыщения 0,03 мг/кг (вводится в течение 2 сут), затем поддерживающая доза, равная 1/5 от дозы насыщения, длительность лечения до получения клинического эффекта.

Ацетазоламид внутрь 1 табл. 2 р/сут, 3—4 нед (преимущественно у пациенток с внутричерепной гипертензией) или

Спиронолактон внутрь 25—50 мг 1 р/сут, 2—4 нед.

Профилактическая терапия

В настоящее время в мире применяются несколько схем профилактического лечения с целью снижения риска передачи ВИЧ от матери плоду.

■ Следует избегать высокой концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе и гипервентиляции (необходимо поддерживать следующие параметры артериальной крови: рН

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: