Инструменты в лапароскопической гинекологии

Система аспирации-ирригации

Лапароскопическая оптическая система Лапароскопия маточных труб1. Диаметр инструмента может быть 10, 5 мм и менее. 10-миллиметровая оптика наиболее распространена, 5-миллиметровый лапароскоп применяют в детской хирургии и для диагностических процедур. В последние годы был сконструирован лапароскоп диаметром 2 мм.
2. Входной угол зрения — угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр лежит в пределах 80°.
3. Направление оси зрения — 0°, 30°, 45°, 75°. Если ось зрения составляет 0°, лапароскоп называют торцевым или прямым. В остальных случаях лапароскоп называют косым. Косая оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения. Она позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точку введения инструмента. В распоряжении каждого хирурга должна быть как прямая, так и косая оптика.

Оптическая трубка, вводимая через цервикальный канал и применяемая для осмотра полости матки, получила название «Гистероскоп»).

Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование. Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса, а также раздельные независимые каналы. В последнем случае можно осуществить одновременную подачу и отсос, что резко сокращает время аспирации—ирригации и увеличивает эффективность процедуры.

Аквапуратор — прибор с мощными и регулируемыми подачей и вакуумным отсасыванием стерильной жидкости. Управление аппаратом осуществляют ножной педалью без фиксации.

Нужные параметры мощности устанавливают индивидуально в зависимости от вида операции и потребности хирурга. Прибор снабжён накопительной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при переполнении ёмкости.

Это предотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.
.

Видеокамера

История медицины помнит мало примеров столь стремительного развития отдельного направления в хирургии. Необычайный прогресс эндовидеохирургии и её перспективы в первую очередь связаны с новейшими техническими разработками в области передачи изображения. Первым шагом в этом направлении стала возможность устанавливать мини-видеокамеру на окуляр эндоскопа, что позволило получать качественное увеличенное изображение на экране монитора в реальном масштабе времени.

Таким образом, хирурги смогли не только оторваться от окуляра и освободить руки, но и осуществлять контролируемые глазом манипуляции инструментами. Расширение спектра эндовидеогинекологических вмешательств и повышение их качества в настоящее время неразрывно связаны с совершенствованием качества видеокамер.

Инструменты для манипуляций


К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.

Зажимы — анатомические, хирургические, когтистые, Аллеса, Бебкокка и д/р Основное отличие всех зажимов — наличие механизма фиксации губок — кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках.

Эндохирургические зажимы: а — анатомический; б — хирургический («ППП»)

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Эффективны ли свечи индометацин в гинекологии?

Предназначены для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата. Зажимы различают по диаметру (5-10 мм) и форме рабочей части губок. Устройство кремольеры может быть различным: для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремольеры.

Зажим трёхбраншевый для сведения тканей («ППП»)

Захваты

— диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет.

Щипцы биполярные («ППП»)

Большинство из них не имеет кремольеры и представляет электрод хирурга для подачи ВЧ тока. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой части каждого из них расположен разъём для подключения кабеля активного электрода ЭХГ. Предназначены для атравматического удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровотечения.

Ножницы разделяют по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клювовидные.

Диэлектрические ножницы: а — прямые двухбраншевые; б — изогнутые по плоскости двухбраншевые; в — прямые однобраншевые; г — изогнутые по ребру однобраншевые; д — клювовидные однобраншевые; е — изогнутые по плоскости однобраншевые левые; ж — изогнутые по плоскости однобраншевые правые («ППП»)

Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время операции.

Электроды хирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабочей части может быть различной: крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздействия используют тот или иной диссектор.

Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод — для коагуляции поверхности паренхиматозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции.

Электроды хирурга («ППП»)

Клипаторы

(аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструменты. Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж.

Эндохирургический аппликатор («ППП»)

Инструменты для наложения узлов

служат для низведения и фиксации шовного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразового использования.

Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механического соединения тканей.

Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для приёма иглы, скорняжную иглу. Механические швы накладывают сшивающими аппаратами.

Сшивающие аппараты типа «Endo GIA 30-60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по 3 ряда скрепок. Перед наложением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать необходимую кассету.

Вспомогательные инструменты включают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, щипцы и иглы для биопсии, ранорасширители, манипуляторы. К этой же группе относится маточная канюля, необходимая для выполнения хромосальпингоскопии и перемещения матки в брюшной полости по ходу лапароскопической операции.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Способы применения индометацин свечи и таблетки

Обработка и стерилизация


Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов.

Механическая очистка

Сразу после окончания операции инструменты разбирают, в проточной воде очищают ершами и щётками.

Дезинфекция

Инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий раствор. Рекомендуем «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуем средства, способствующие коррозии металла: перекись водорода, хлорсодержащие средства, «Пливасепт». Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.

Предстерилизационная очистка

Её проводят в моющем растворе, содержащем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду. Продолжительность очистки 15 мин при температуре 50 °С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при температуре не выше 85 °С.

Стерилизация

Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 170—180 °С в течение 1 ч. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе «Сайдекс» в течение 10 ч, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.

Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.

Г.М. Савельева

Инсуффлятор

Прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции, называется инсуффлятором.

На передней панели прибора расположены органы управления следующими функциями:
1. Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (ВБД) от 0 до 30 мм рт.ст.
2. Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).
3. Индикация заданного давления.
4. Индикация реального ВБД.
5. Индикация количества израсходованного газа.
6. Включение подачи газа.

Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирования и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает установленное давление в брюшной полости пациентки, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигналы обо всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутствие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.).

Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин.
.

При проведении же сложных операций с большим объёмом вмешательства (например, ампутация или экстирпация матки) необходим более мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа 15 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т/е во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих быстрого восполнения его объёма.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Применение фитопрепарата Жидкий Хлорофилл в комплексном лечении неспецифических вульвовагинитов у девочек

Подбор больных, показания и противопоказания

Подготовку больных к лапароскопии и кульдоскопии производят по тем же принципам, что и подготовку к хирургическим операциям (см. 2.1.8).


Подбор больных для эндохирургических операций чрезвычайно важен, особенно в период освоения врачом новой технологии. Не меньшее значение имеет тщательность предоперационного обследования, так как на этом этапе можно предотвратить многие осложнения.

Видеомонитор

Видеомонитор — устройство для восприятия видеоинформации, последнее звено в передаче изображения. Наиболее дешёвый и доступный прибор для просмотра видеоинформации — обычный бытовой телевизор.

Однако он имеет ряд недостатков: малая разрешающая способность (не более 300 ТВЛ), не отвечает стандарту электробезопасности (работа с ним может привести к поражению электрическим током). Медицинский монитор лишён этих изъянов.

Его разрешающая способность не менее 500—600 ТВЛ, электрозащита надёжна во всех отношениях. Размер экрана по диагонали у мониторов варьирует от 14 до 25 дюймов.

В эндохирургии предпочтителен монитор с размером диагонали 21 дюйм.
.

Видеомагнитофон

Устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений называют видеомагнитофоном. Для хранения и последующего анализа записи операций вполне подходит обычный бытовой видеомагнитофон формата VHS с двумя или четырьмя головками. Четырёхголовочный аппарат в отличие от двухголовочного при воспроизведении позволяет получить чёткий стоп-кадр. Но бытовые магнитофоны имеют разрешающую способность не более 250 ТВЛ и отношение сигнал—шум не более 46 дБ.

Классификация

Миоматозные узлы могут быть расположены по передней, задней и боковой стенкам, в области дна матки, тела и перешейка. Наиболее удобны для лапароскопического удаления узлы, расположенные в области дна и передней стенки, наиболее сложна миомэктомия при локализации узлов по задней стенке и в области перешейка.

По отношению к мышечному слою матки различают следующие виды миом:
1. Миома на ножке.
2. Субсерозно-интерстициальная миома.
3. Интерстициальная миома.
4. Субмукозная миома.
5. Интралигаментарно расположенная миома.

Наряду с перечисленными существуют смешанные варианты локализации миоматозных узлов.

Консервативная миомэктомия

Консервативная миомэктомия — органосохраняющая операция, проводимая женщинам детородного возраста. Цель операции — удаление миоматозных узлов с сохранением детородной и менструальной функций. В последние годы наметилась тенденция к увеличению доли органосохраняющих операций при миоме матки путём хирургической эндоскопии.

Выбор хирургического доступа. В настоящее время консервативная миомэктомия может быть выполнена двумя оперативными доступами: лапароскопическим и лапаротомическим. Результаты миомэктомии зависят от правильного отбора пациенток и предоперационного лечения агонистами ГнРГ.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: