Миома матки протокол рекомендации — Миома матки

Санкт-Петербург

Протокол лечения
больных с миомой матки

Кузнецова Л.В.-
старший научный сотрудник НИЛ Репродукции
и здоровья женщины.

Сосин С.А.- научный
сотрудник НИЛ Репродукции и здоровья
женщины.

Зазерская И.Е.-
заведующая НИЛ Репродукции и здоровья
женщины, заместитель директора института
перинатологии и педиатрии по научной
работе.

Протокол утвержден
на заседании проблемной комиссии
института перинатологии и педиатрии
«19 » января 2011

Ключевые слова

  • Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона;

  • Беременность;

  • Внутриматочная система с левоноргестрелом;

  • Магнитно-резонансная томография;

  • Менопауза;

  • Миома матки;

  • Нестероидные противовоспалительные средства;

  • Транексамовая кислота;

  • Ультразвуковое исследование;

  • Улипристала ацетат;

  • ФУЗ-аблация;

  • Экстракорпоральное оплодотворение;

  • Эмболизация маточных артерий.

Современные подходы к ведению пациенток с миомой матки

ВСЕ клинические рекомендации по акушерству и гинекологии (протоколы лечения)

Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 23.09.2013 г. № 15–4/10/2–7138)

Клинические рекомендации «Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 22.11.2013 г. № 15-4/10/2-8710)

Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 17.12.2013 г. № 15–4/10/2–9478)

Клинические рекомендации «Кровесберегающие технологии в акушерской практике» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3798)

Клинические рекомендации «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. № 15–4/10/2–3185)

Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. № 15–4/10/2–3190)

Миома матки протокол рекомендации - Миома матки

Клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3792)

Клинические рекомендации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 29.05.2014 г. № 15–4/10/2–3881)

Клинические рекомендации «Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2015 г. № 15–4/10/2–2469)

Клинические рекомендации «Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 03.06.2015 г. № 15–4/10/2–2661)

Клинические рекомендации «Медикаментозное прерывание беременности в I триместре беременности» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 05.06.2015 г.

Миома матки протокол рекомендации - Миома матки

Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 10.06.2015 г. № 15–4/10/2–2814)

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кровесберегающие технологии у гинекологических больных» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 04.09.2015 г. № 15-4/10/2-5079)

Клинические рекомендации «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5804)

Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5802)

Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5803)

Клинические рекомендации «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 2.10.2015 г. № 15-4/10/2-5805)

Клинические рекомендации «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 16.05.2016 г.

О статье

Авторы: Селихова М.С. (ФБОУ ВО «Волгоградский ГМУ» Минздрава России), Вдовин С.В. (ФБОУ ВО «Волгоградский ГМУ» Минздрава России)

Введение : наиболее значимой проблемой гинекологии является миома матки. Частота встречаемости миомы матки составляет 20–25% среди пациенток репродуктивного возраста и до 50% в перименопаузальном периоде.

Цель исследования: изучить эффективность консервативной терапии миомы матки у пациенток перименопаузального возраста, страдающих кровотечениями, приводящими к анемизации.

Материал и методы: в исследовании приняли участие 29 женщин в возрасте 45–52 года с миомой матки, осложненной маточным кровотечением, приводящим к анемизации.

Каждая женщина получала мифепристон в дозе 50 мг/сут в течение 3 мес., начиная с 3–5-го дня менструального цикла. С целью оценки размеров миоматозных узлов выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ), состояние эндометрия контролировалось по данным УЗИ и пайпель-биопсии.

применение препарата Гинестрил позволило в 89,7% случаев добиться прекращения кровотечений и избежать органоуносящих операций. Контроль интенсивности маточных кровотечений является наиболее важным и полезным эффектом мифепристона, что приводит к восстановлению уровня гемоглобина и улучшению общего состояния пациентки.

Ключевые слова: миома матки, симптом кровотечения, перименопауза, консервативная терапия, мифепристон.

Для цитирования: Селихова М.С., Вдовин С.В. Современные подходы к ведению пациенток с миомой матки // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №26. С. 1938-1940

Modern approaches to managing the patients with uterine myoma Selikhova M.S., Vdovin S.V. Volgograd State Medical University

Introduction : the most significant problem of gynecology is the uterine myoma. The frequency of occurrence of the uterine myoma ranges from 20-25% among the patients of the reproductive age up to 50% in the perimenopausal period.

The aim of the research was to study the efficacy of conservative therapy of the uterine myoma in patients in the perimenopausal period, suffering from the bleedings leading to anemia.

Patients and methods: 29 women aged 45-52 years with uterine myoma, complicated by uterine bleeding, leading to anemia, participated in the study. Each woman received mifepristone at a dose of 50 mg / day for 3 months, starting from the 3rd-5th day of the menstrual cycle.

To assess the size of myomatous nodules ultrasound examination was performed, the state of the endometrium was monitored by ultrasound and endometrial pipelle biopsy.

Миома матки протокол рекомендации - Миома матки

The examination of the patients was carried out at the beginning the study, after 3 months of receiving Ginestril and 3 months after the drug was discontinued.

Results : the examination of patients 3 months after the end of Ginestril therapy showed a statistically significant (p Conclusion : in 89.7% of cases the use of Ginestril allowed to stop the bleeding and avoid organ-resecting operations.

Control of the intensity of uterine bleeding is the most important and useful effect of mifepristone, which leads to the restoration of hemoglobin and the improvement of the general condition of the patient.

Key words: uterine myoma, bleeding symptom, perimenopause, conservative therapy, mifepristone.

For citation: Selikhova M.S., Vdovin S.V. Modern approaches to managing the patients with uterine myoma // RMJ. 2017. № 26. P. 1938–1940.

Статья посвящена изучению эффективности консервативной терапии миомы матки у пациенток перименопаузального возраста, страдающих кровотечениями, приводящими к анемизации.

1077 0

Общая схема

Схема 1

Схема 2.

Схема 3.

__________________________________________________________________

Список литературы

аГн-РГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

Гн-РГ — гонадотропин-рилизинг-гормон

ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны

ИМТ — индекс массы тела

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

КТ – компьютерная томография

ЛНГ-ВМС – левоноргестрелсодержащая внутриматочная система

МГТ — менопаузальная гормональная терапия

Миома матки протокол рекомендации - Миома матки

МКБ 10 — Международная классификация болезней десятого пересмотра

ММК — межменструальные маточные кровотечения

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультисрезовая спиральная компьютерная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОМК — обильные менструальные кровотечения

СМРП (улипристала ацетат) — селективные модуляторы рецепторов прогестерона

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Шиповник собачий (роза Канина): как выглядит, отличить, описание лекарственной травы, концентрат

Миома матки протокол рекомендации - Миома матки

СМЭР — селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФУЗ – аблация – фокусированная ультразвуковая аблация

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЭМА — эмболизация маточных артерий

ESHRE – Европейское Общество репродукции человека

Миома матки протокол рекомендации - Миома матки

MRgFUS— аблация ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-аблация)

  1. Адамян Л.В. «Состояние репродуктивной системы больных доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы ее восстановления после реконструктивно-пластических операций» Диссертация на соискание уч. степени доктора мед. наук, Москва, 1985.

  2. Оперативная гинекология (2-е издание, переработанное) Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. -Москва, Изд-во МЕДпресс -информ– 2013. – С.320

  3. Andersen J. Factors in fibroid growth.// Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. 1998. –Jun – 12(2).–P.225–243.

  4. Bulun SE. Uterine fibroids.//N Engl J Med.– 2013.–369(14).–P.1344-55.

  5. Адамян Л.В., Киселев С.И., Зурабиани З.Р. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. М., 1997. – Т. 1.– С. 200–204.

  6. Wamsteker K, de Blok S. Diagnostic hysteroscopy: technique and documentation // Sutton C (ed), Endoscopic surgery for gynaecologists. 1993a:263-276.

  7. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Submucous Leiomyomas 2012 AAGL.doi:10.1016/j.jmig.2011.09.005

  8. H.Marret, X.Fritel, L.Ouldamer et al. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines//European Journal of Obstetrics {amp}amp; Gynecology and Reproductive Biology. –2012.–165.–P.156–164.

  9. National Guideline ClearinghouseACR Appropriateness Criteria® radiologic management of uterine leiomyomas. 2012

  10. Атлас. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. Кулаков В.И., Адамян Л.В, Макаренко В.Н., Муратов К.Д. — М. Медицина — Антидор, 2001. — С. 321.

  11. Адамян Л.В., Мурватов К. Д. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии матки и придатков /Материалы/Международный Конгресс по Эндометриозу: Москва, 22-26 апреля 1996. -М., 1996. С. 190 – 191.

  12. Атлас. Магнитно-резонансная томография в гинекологии.— Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д. М.: Антидор, 1999. — С.193.

  13. Guidelines for the Management of Uterine Leiomyoma HKCOG GUIDELINES NUMBER 13 (November 2009)

  14. Critchley H, Broder M, Fraser I; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.// International Journal of Gynecology and Obstetrics. –2011 –113(1).- P 3–13.

  15. Современные аспекты миомэктомии с использованием хирургических энергий / Варданян В.Г., Адамян Л.В., Киселев С.И., Хачатрян А.К.. М.: Медицина, 2002.

  16. Внутриматочная патология. Клиника, гистероскопическая диагностикаилечение. Учебно-методическое пособие,2-е изд.Рудакова Е.Б., Куриленко Т.Ю., Давыдов В.В., Давыдов П.В. -М. МЕДпресс-информ.- 2012.

  17. Zaraq Khan, Elizabeth A., Stewart. Benign Uterine Diseases. Yen {amp}amp; Jaffe»s Reproductive Endocrinology (Seventh Edition).–2014. – P.586-603.

  18. Sizzi O. et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy // J Minim Invasive Gynecol.– 2007.– Vol. 14.– №4.– P.453–462.

  19. Тихомиров А.Л. Миома, патогенетическое обоснование органосохраняющего лечения. – М., 2013–С.319. ил.

  20. Беженарь В.Ф., Цыпурдеева А.А., Долинский А.К., Бочоришвили Р.Г.Лапароскопическая гистерэктомия – семилетний опыт.//Ж. акушерства и женских болезней . – 2011 –. N.4. –C.12 – 19.

  21. Doridot V., Dubuisson J.B., Chapron C. et al. Recurrence of leiomyomata after laparoscopic myomectomy // J Am Assoc Gynec Laparoscop.- 2001.-Vol.8.-№4. Р.- 495—500.

  22. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С., Унанян А.Л. Сочетание миомы матки и аденомиоза. М: МИА. –2012. –С. 256.

  23. Kongnyuy EJ, Wiysonge CS. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8(3).

  24. Долинский А.К. Эффективность лечения бесплодия при выполнении миомэктомии различными хирургическими доступами. автореф. дис. к.м.н., СПб. – 2013. – С.23.

  25. Vilos G, Allaire C, Laberge P, Leyland N;Vilos A, Murji A, Chen I. The management of uterine leiomyomas.J Obstet Gynaecol Can. -2015.-Vol.37.№2.-Р.-157-81.

  26. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство. М.:Геотар-Медиа, 2009.

  27. Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии» / гл. ред. серии С.К. Терновой. Глава: Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии: Национальное руководство/ гл. ред. тома Л.В. Адамян, В.Н. Демидов, А.И. Гус,И.С. Обельчак. — М. : ГЭОТАР-Медиа– 2012. –С. 656.

  28. Berkane N, Moutafoff-Borie С. Impact of previous uterine artery embolization on fertility // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol.22. – № 3. – P. 242–247

  29. Sanne M, Willem M. et all. Review of nonsurgical/minimally invasive treatments for uterine fibroids // Curr Opin Obstet Gynecol. -2012.-Vol.24.-№6.-P.368-75.

  30. Scheurig-Muenkler C., Lembcke A., Froeling V., Maurer M., Hamm B., Kroencke T.J. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: long-term changes in disease-specific symptoms and quality of life.Hum Reprod.-2011.-Vol.26.-№8.P.2036–42.

  31. Курашвили Ю.Б., Саламадина Г.Е., Чмыр Е.Н.. Батаршина О.И. Эффективность применения фокусированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии при миоме матки. Акушерство и гинекология, 2010, №3. С.61-65.

  32. Boosz A, Reimer P, Matzko M, R?mer T, M?ller A. The conservative and interventional treatment of fibroids. Dtsch Arztebl Int. -2014.-Vol.111.№51-52.-Р.877-83.

  33. Максутова Д.Ж. Применение фокусированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии (обзор литературы) //Проблемы репродукции, 2009, №2, С.30-36.

  34. Лядов К.В., Курашвили Ю.Б., Степанов A.B., Богомазова С.Ю., Вишнинский A.A. Прогнозирование эффективности операции абляции узлов миомы матки по данным магнитно-резонансной томографии. Акуш. и гинекол. — 2007. — №6. — С.72-75.

  35. Tempany C, Stewart E, McDannold N. et al. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of uterine leiomyomas: a feasibility study. Radiology -2003.Vol.226.-№3.-Р.897—905.

  36. Duhan N. Current and emerging treatments for uterine myoma — an update // Int J Womens Health. -2011.-№.3.-Р.231-41.

  37. ЗайратьянцО.В. PAEC (Progesterone receptor modulator Associated Endometrial Changes). Изменения эндометрия, ассоциированные с модулятором рецепторов прогестерона. Новый вид обратимых морфологических изменений эндометрия при терапии лейомиом матки препаратом Эсмия? (улипристала ацетат, фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»). Руководство для врачей-патологоанатомов и акушеров-гинекологов. – М., 2013. –С. 30.

  38. Коган И.Ю., Беженарь В.Ф., Долинский А.К., Чмаро М.Г.Эффективность вспомогательных методов репродукции у больных с миомой матки.// Ж. Акушерства и женских болезней–2012. –N 4.–С.113–118.

  39. Лицова, А.О. Роль естественных киллеров в патогенезе быстрого роста миомы матки, влияние агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов на их содержание и функциональное состояние: автореф. дис. канд. мед. наук. –Иваново. – 2013. – С.24.

  40. Протопопова Н.В., Сафонова О.М., Портнягина Т.В., Кравчук Н.В.Тактика ведения беременных с миомой матки. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — 2002-№5. -т. 2.-С.149-150.

  41. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Руководство для практикующих врачей / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, П.Р. Адакаров, А.Г. Антонов и др. Под общ. ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. – М.: Литера. – 2005.– С.1152.

  42. Самойлова Т. Е. Неоперативные методы лечения миомы матки // Лечащий врач. – 2010. – N 3. – C.53– 60.

  43. Ярмолинская М. И., Тарасова М. А. Эффективность фитоэстрогенов в лечении климактерического синдрома у женщин с миомой матки // Журнал акушерства и женских болезней. – 2009. – Т.LVIII.–N 1.– С 71 – 77.

  44. Croxtall J.D. Ulipristal acetate: in uterine fibroids// Drugs. – 2012. – Vol.72N8. – P.1075–1085.

  45. Donnez J., V?zquez F., Tomaszewski J., Nouri K. et al. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate. // Fertil Steril. 2014 Jun;101(6):1565-73.

  46. Eder S, Baker J, Gersten J, Mabey RG, Adomako TL. Efficacy and safety of oral tranexamic acid in women with heavy menstrual bleeding and fibroids. //Womens Health. — 2013.- Jul;9(4).-P. 397-403.

  47. Giraudet G., Lucot J.P. et al.Except fertility, place of myomectomy in perimenopause and after menopause //Gynecol Obstet Biol Reprod.–2011.– Vol. 40.–N 8.– P.902–917.

  48. Gunes M, Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Haberal A, Kaplan M. The effect of levonorgestrel intrauterine system on uterine myomas: a 1-year follow-up study.// J Minim Invasive Gynecol. -2008- 15.-P. 735–738.

  49. Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to deliver.// Am J Obstet Gynecol. –2008. – 198. – P.357-366.

  50. LethabyAnne E.,VollenhovenBeverleyJ. An evidence-based approach to hormonal therapies for premenopausal women with fibroids Best Practice {amp}amp; Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. –2008. – Vol. 22– N. 2– p. 307–331.

  51. Radosa M.P., Winzer H. et al.Laparoscopic myomectomy in peri- and post-menopausal women is safe, efficacious and associated with long-term patient satisfaction // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2012. – Vol.162–N 2. – P. 192 – 196.

    1. Islam, O. Protic, S. R. Giannubilo, P.Toti, A. Luigi Tranquilli, F. Petraglia, M. Castellucci, P. Ciarmela. Uterine leiomyoma: available medical treatments and new possible therapeutic options.// J Clin Endocrinol Metab, 2013– 98(3). –P.921–934.
  52. Sabry M, Al-Hendy A., Schwartz L.B. et al.Innovative oral treatments of uterine leiomyoma //Obstetrics and Gynecology International Volume. — 2012:943635. doi: 10.1155/2012/943635.

  53. Vergani P, Locatelli A, Ghidini A, et al. Large uterine leiomyomata and risk of cesarean delivery. //Obstet Gynecol.-2007. — 109.- P.410-414.

  54. Brady P, Stanic A, Styer A. Uterine fibroids and subfertility: an update on the role of myomectomy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol.- 2013.- Vol. 25.- №3.-Р.255259.

  55. Seki H, Takizawa Y, Sodemoto T. Epidural analgesia for painful myomas refractory to medical therapy during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2003;83:303-304.

  56. Wittich AC, Salminen ER, Yancey MK, Markenson GR. Myomectomy during early pregnancy. Mil Med. 2000;165:162-164.

  57. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 2006;107:376-382.

  58. Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population-based study. Obstet Gynecol. 2000:95:764-760.

  59. Colacurci N., De Franciscis P., Cobellis L. [et al.] Effects of hormone replacement therapy on postmenopausal uterine myoma. Maturitas. – 2000. – N 35. – P. 167 – 173.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Фибромиома матки - причины, симптомы и лечение

Лейомиома матки

Протокол ведения
больных «Лейомиома матки» разработан
Институтом перинатологии и педиатрии
ФГУ «Сердца, крови и эндокринологии»
им. В.А. Алмазова»

  1. Область применения

Протокол
ведения больных «Лейомиома матки»
предназначен для применения в системе
здравоохранения Российской Федерации.

  1. Нормативные ссылки

В настоящем протоколе использованы
ссылки на следующие документы:

  • Постановление
    Правительства Российской Федерации
    от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации
    и развитию здравоохранения и медицинской
    науки в Российской Федерации» (Собрание
    законодательства Российской Федерации,
    1997, № 46, ст. 5312.).

  • Постановление
    Правительства Российской Федерации
    от 26.10.99 № 1194 «О Программе государственных
    гарантий обеспечения граждан Российской
    Федерации бесплатной медицинской
    помощью» (Собрание законодательства
    Российской Федерации, 1999, № 44, ст. 5322).

  1. Общие положения

Протокол ведения больных «Лейомиома
матки» разработан для решения следующих
задач:

  • Определение спектра диагностических
    и лечебных услуг, оказываемых больным
    с лейомиомой матки.

  • Определение алгоритмов диагностики и
    лечения лейомиомы матки.

  • Установление единых требований к
    порядку диагностики, лечения и
    реабилитации, больных с лейомиомой
    матки.

  • Формирование лицензионных требований
    и условий осуществления медицинской
    деятельности.

  • Определение формулярных статей
    лекарственных средств, применяемых
    для лечения больных с лейомиомой матки.

  • Осуществление контроля объемов,
    доступности и качества медицинской
    помощи, оказываемой пациенту в медицинском
    учреждении и на территории в рамках
    государственных гарантий обеспечения
    граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего
протокола – лечебно-профилактические
учреждения всех уровней, включая
специализированные гинекологические
учреждения (кабинеты, отделения).

A) Доказательства
убедительны: есть веские доказательства
предлагаемому утверждению.

B) Относительная
убедительность доказательств: есть
достаточно доказательств в пользу того,
чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств
нет: имеющихся доказательств
недостаточно для вынесения рекомендации,
но рекомендации могут быть даны с учетом
иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных
доказательств: имеется достаточно
доказательств, чтобы рекомендовать
отказаться от применения данного
лекарственного средства в определенной
ситуации.

E) Веские отрицательные
доказательства: имеются достаточно
убедительные доказательства того, чтобы
исключить лекарственное средство или
методику из рекомендаций.

Как влияет миома на репродуктивную функцию?

Более половины женщин с фибромиомой страдают бесплодием. Так как заболевание уменьшает шансы на беременность и приводит к бесплодию, вопрос, делают ли ЭКО при миоме матки, становится актуальным.

Почему не дает забеременеть? Роль миомы в бесплодии заключается в деформации полости матки, которая приводит к следующему:

  • Создается препятствие для имплантации плодного яйца, и беременность не наступает. Это актуально как для естественного, так и искусственного оплодотворения.
  • Повышается риск выкидыша и преждевременных родов, а также кровотечения во время беременности.
  • Прикрепление плаценты над миоматозным узлом грозит развитием плацентарной недостаточности или преждевременной отслойкой плаценты.
  • Роды часто сопровождаются аномалиями схваток.

Женщинам с миомой подготовка к ЭКО проводится с учетом размера узла.

  • Небольшие очаги до 3 см в диаметре, которые не деформируют полость матки и расположены интерстициально или субсерозно, не нуждаются в лечении.
  • Узлы больших размеров нуждаются в оперативном лечении.
  • Субмукозно расположенные узлы и интерстициальные до 4 см удаляют методом гистерорезектоскопии.
  • Удаление других типов узлов предпочтительнее лапароскопическим методом.
  • При противопоказаниях к операции проводят эмболизацию маточных артерий.

Миома матки протокол рекомендации - Миома матки

Наличие множественных узлов осложняет подготовку к оплодотворению. В этом случае рекомендуется удалять только те из них, которые влияют на форму полости матки, искажают ее.

Если провести резекцию всех узлов, может сложиться ситуация, когда не останется здоровой мышечной ткани или ее количество будет совсем невелико. Заживление оперированной матки приведет к рубцовой деформации, а это является противопоказанием для проведения ЭКО.

Подготовку к ЭКО после удаления миомы начинают не ранее, чем через 6-12 месяцев. За это время происходит формирование рубца на матке. Но оптимальным сроком считается 1-1,5 года.

Проведение операции не всегда облегчает состояние. Возможно развитие таких осложнений, как синехии полости матки, рубцовая деформация.

Состояние рубца на матке оценивается с помощью УЗИ. Признаки несостоятельности являются противопоказанием к ЭКО. Протоколы стимулирования при миоме Препараты для подготовки к искусственному оплодотворению способны спровоцировать повторный рост опухоли.

Поэтому предпочтение отдается следующим схемам:

  1. Короткий протокол — использование агониста гонадотропин-рилизинг гормона со 2-3 дня менструального цикла вместе с гонадотропными гормонами.
  2. Длинный протокол — назначение агониста ГнРГ с середины лютеиновой фазы. Применяют такие препараты, как Диферелин, Декапептил, Супрефакт. Вводят подкожно в районе пупка.
  3. Используются антагонисты ГнРГ (оргалутран, цетротид) в сочетании с гонадотропинами.

Миома матки протокол рекомендации - Миома матки

По данным различных исследований, если узел не изменяет форму полости матки, имеет небольшой размер и расположен в толще мышц, то частота наступления беременностей после искусственного оплодотворения составляет до 37%.

Расположение узла интрамурально, увеличение за счет него размера матки снижает частоту беременностей до 12% с первой попытки. Во время вынашивания часто развиваются осложнения в виде угрозы выкидыша, кровотечения, преждевременных родов.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Фиброма матки: симптомы и лечение

Рецидив опухоли в течение года после лечения закономерно снижает количество забеременевших даже после применения длинного протокола стимуляции.

Небольшие миоматозные узлы еще не имеют собственной системы регуляции и выработки гормонов, поэтому они подвержены гормональным колебаниям организма. Миома после ЭКО до 5 см во время беременности уменьшается в размерах или ее рост стабилизируется. В некоторых случаях после родов узел не обнаруживается.

Но приблизительно в 30% случаев беременность провоцирует усиленный рост очага, который может увеличиваться в 2 раза. Роды во многих случаях предлагают провести посредством кесарева сечения.

После извлечения плода возможно проведение миомэктомии или удаление матки.

Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для сайт

Миома матки — одна из самых распространенных опухолей женских половых органов — в структуре гинекологических заболеваний она составляет долю 27%. Кроме того, она может возникать снова у 7-28% больных, иногда даже перерождаться в злокачественную опухоль.

Если раньше считали, что миомой матки страдают в основном 40-летние женщины, то сегодня проблема еще более актуальна, так как все чаще миому обнаруживают у восемнадцати- и двадцатилетних.

В значительной степени на развитие этой доброкачественной опухоли оказывают влияние воспалительные заболевания и аборты. У женщины, перенесшей к 30 годам 10 абортов, риск образования миомы матки к 40 годам возрастает в 2 раза.

В 30-40% случаев склонность к образованию миомы матки все-таки передается по наследству: от матери к дочери. Существуют так называемые «семейные формы» миомы матки, когда у всех женщин в семье — бабушки, мамы, тети, сестры — были миомы.

В одних случаях сначала миома вообще никак себя не проявляет и не беспокоит женщину. Поэтому выявляется миома чаще всего на профосмотре у гинеколога. При этом врач может только констатировать факт наличия миомы матки.

В других ситуациях первыми признаками миомы могут быт боли внизу живота или в области поясницы, кровотечения, изменения менструального цикла, нарушение функций соседних органов, например — учащенное мочеиспускание.

Для того чтобы определить количество узлов, их размеры, расположение и т. д., необходимы уже специальные исследования: эхография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.

К счастью, в большинстве случаев действительно можно обойтись только УЗИ. Но иногда при нетипичном расположении миом результаты УЗИ могут быть недостоверными.

Вообще миомы могут располагаться в наружном, среднем и внутреннем слоях матки. Наиболее «неприятные» те, которые находятся во внутреннем слое. Такие миомы деформируют полость матки и, как правило, вызывают обильные ежемесячные кровотечения с резким понижением гемоглобина.

Само по себе наличие миомы не всегда является показанием к операции. Все зависит от состояния больной, выраженности симптомов заболевания и размеров опухоли.

Показаниями к операции по удалению миомы матки являются боли, быстрый рост размеров узла, подозрение на перерождение миомы матки в злокачественную опухоль, нарушение кровоснабжения в узлах миомы и воспалительные изменения в них, нарушение функций соседних органов (мочевого пузыря, кишечника), бесплодие (когда все другие причины уже исключены).

Миома матки протокол рекомендации - Миома матки

Миомы матки небольших размеров обычно неплохо поддаются консервативному лечению. Миому матки можно наблюдать в динамике (с использованием ультразвукового исследования влагалищным датчиком).

При наличии симптомов можно проводить консервативную терапию — препаратами гестагенов, улипристалом, агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов. Гормонотерапия проводится для подготовки эндометрия (внутреннего слоя матки) только вслучае, когда узел миомы расположен во внутреннем слое матки, а предстоит операция резектоскопии (удаление узла снизу через матку).

Назначается гормонотерапия в течение 3 месяцев, целесообразнее под контролем УЗИ, с целью подготовки к удалению миоматозного узла с сохранением матки.

Матка удаляется в тяжелых случаях — при наличии миомы больших размеров или при очень большом количестве узлов. Однако в принципе любую матку при операции можно сохранить, особенно, если пациентка молодого возраста и заинтересована в сохранении детородной функции.

В настоящее время во время операции применяются новейшие технические средства: лазеры (углекислый, аргоновый), специальные ультразвуковые скальпели и т. д.

После лапароскопии заметны только маленькие «точки» 0,5-1 см, так как делаются лишь 5 мм проколы для введения в живот инструментов. Срок пребывания в больнице сокращается до 1-2 дней, и сразу после выписки женщина трудоспособна.

Миома матки протокол рекомендации - Миома матки

Если есть возможность сделать операцию влагалищным доступом или с помощью гистероскопа, не остается вообще никаких внешних следов оперативного вмешательства.

1.2 Этиология и патогенез

Миома матки, являясь прогестерон-зависимым патологическим процессом, развивается, как правило, при овуляторном менструальном цикле. Опухолевые миоциты лейомиом отличаются от неизмененного миометрия более высокой экспрессией рецепторов как эстрогенов, так и прогестерона.

Ее рост зависит от циклических гормональных изменений в организме женщины. Рост миомы матки ассоциирован с генетической предрасположенностью (семейные формы), гормональными влияниями и факторами роста. Большое значение имеют стрессы и иммунодефицит[3].

1.4 Кодирование по МКБ10

D25.0 – Подслизистая лейомиома матки;

D25.1 – Интрамуральная лейомиома;

Миома матки протокол рекомендации - Миома матки

D25.2 – Субсерозная лейомиома;

D25.9 – Лейомиома неуточненная.

D26.0 – Доброкачественное новообразование шейки матки;

D26.1 – Доброкачественное новообразование тела матки;

D26.7 – Доброкачественное новообразование других частей матки;

D26.9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.

O34.1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.

1.5 Классификация

1.5.1 Клинико-анатомическая классификация (локализация в различных отделах матки и рост опухоли по отношению к мышечному слою матки):

  • интрамуральные;
  • субмукозные;
  • субсерозные;
  • межсвязочные;
  • шеечные;
  • паразитарные.

0. Субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента;

I. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%;

II. Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более [2,3].

1.5.4 Классификация миом матки согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE):

  • Небольшие миомы: до 5 см;
  • Большие миомы: более 5 см [5,6].

3.1 Консервативное лечение

  • Не рекомендуется назначение лекарственных средств при бессимптомном течении миом, за исключением опухолей больших размеров [7,8,13,36,41,42].
  • Рекомендуется назначение медикаментозных средств либо хирургическое лечение при наличии аномальных маточных кровотечений, анемии, боли в области малого таза и сопутствующих гиперпластических процессах эндометрия [7,8,13,41,42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендуется хирургическое лечение миомы матки при обильных менструальных кровотечениях, приводящих к возникновению анемии; хронической тазовой боли, значительно снижающей качество жизни; нарушении нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); большом размере опухоли (более 12 нед беременной матки); быстром росте опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года); росте опухоли в постменопаузе; подслизистом расположении узла миомы; межсвязочном и низком (шеечное и перешеечное) расположении узлов миомы; нарушении репродуктивной функции; бесплодии при отсутствии других причин [7,8,13,14].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: