8.5. Клиника рака желудка. Зависимость от локализации, формы опухолевого роста, степени распространения опухоли. Синдром малых признаков.

— дисфагия (ощущение царапания, жжения, боли за грудиной при проглатывании пищи) вплоть до полной непроходимости пищи

— похудание: больные
быстро истощаются и обезвоживаются

— боль
с иррадиацией в область сердца;

— слюнотечение;

— регургитация,
отрыжка

2)
тело желудка:

— боль за грудиной
или между лопатками после приема пищи
или натощак;

— отсутствие аппетита
(анорексия);

— чувство переполнения
желудка от приема небольшого количества
пищи;

— анемия.

3)
дистальный отдел желудка:

— ноющая боль в
подложечной области;

— тяжесть в области
желудка;

— отрыжка;

— гнилостный запах
изо рта;

— рвота;

— анемия

Если рак экзофитный,
нарушение эвакуации возникает лишь при
значительных размерах опухоли, если
эндофитный – раньше, т.к. инфильтарция
даже небольшого участка стенки у выхода
обуславливает раннее появление спазма
и развитие органической непроходимости.

4) дно
желудка:
часто протекает бессимптомно, первые
проявления – в результате прорастания
окружающих тканей

б) симптомы
местно-распространенного рака:

— икота (прорастание диафрагмы, ее ножек);

— левосторонний
плеврит (прорастание диафрагмы);

— постоянная ноющая,
опоясывающего характера боль (прорастание
забрюшинно);

— желтуха.

в) осложнения
рака желудка:

— декомпенсированный
стеноз выходного отдела желудка;

— кахексия,
обусловленная продолжительной дисфагией;

— кровотечение
(рвота «кофейной гущей», дегтеобразный
стул);

— перфорация опухолью
стенки желудка;

— пенетрация в
поджелудочную железу.

г) симптомы
отдаленных метастазов

— головные боли,
тошнота, рвота. нарушение зрения,
сознания, мышления. парезы, параличи,
парестезии;

— боли в костях,
патологические переломы;

— слабость,
утомляемость, повышение температуры
тела, боли в правом подреберье.


Основные синдромы
при раке желудка: 1. болевой 2. желудочного
дискомфорта 3. диспептический 4. анемический
5. нарушения эвакуации из желудка.

«Синдром малых
признаков»
— имеется у 80% больных раком желудка –
свидетельство запущенной
стадии заболевания:

а) потеря общего
тонуса (появление беспричинной слабости,
снижение трудоспособности, быстрая
утомляемость)

б) психическая
депрессия (потеря интереса к окружающим,
труду, апатия)

в) немотивированное
стойкое снижение аппетита, иногда его
потеря, отвращение к пище

г) явление желудочного
дискомфорта (потеря чувства сытости,
радости от еды, ощущение переполнения
желудка, распирания газами, чувство
тяжести и болезненность в подложечной
области)

д) анемия

е) беспричинное
прогрессирующее похудение.

Классификация опухолей мягких тканей. Метастазирование сарком.

Мягкие ткани
– все неэпителиальные внескелетные
ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной
системы, глии и тканей, поддерживающих
специфические органы и внутренности.

Большинство
злокачественных опухолей мягких тканей
– саркомы
с преимущественной локализацией на
конечностях (60%, из них 46% — на нижних
конечностях, 14% — на верхних), на туловище
(15-20%), на голове и шее (5-10%).

Классификация

— истинно
злокачественные опухоли -саркомы
САРКОМЫ;

— условно-злокачественные
(местнодеструирующие опухоли,которые
обладают инфильтративным ростом, но не
метастазируют);

— доброкачественные
опухоли

Название опухоли
формируется по схеме:
ткань окончание «ома» для доброкачественных
новообразований , ткань
саркома (или бластома) — для злокачественных.

Например, доброкачественная опухоль
из жировой ткани – липома, злокачественная
опухоль – липосаркома, из фиброзной
ткани- фиброма и соответственно
фибросаркома и т.д. рабдомиома,
рабдомиосаркома (мыш.тк.), синовиома,
синовиальная саркома

Метастазирование:
саркомы мягких тканей характеризуются:

1) отсутствием
истинной капсулы

2) распространением
опухоли по ходу мышечных волокон,
фасциальных пластин, оболочек нервов
и сосудов (одна из главных причин рецидива
после простой эксцизии опухоли)

3) метастазированием
преимущественно гематогенно: в 70-80%
случаев в легкие, реже в кости и печень;
метастазы чаще возникают у оперированных
больных

4) поражением
регионарных лимфатических узлов в 2-20%
случаев

Радикальные операции (стандартные):

а) операции при
раке правого фланга ободочной кишки:

— правосторонняя
гемиколонэктомия
– удаление правой половины ободочной
кишки (от слепой кишки с аппендиксом до
проксимальной трети поперечной ободочной
кишки с частью большого сальника, 20 см
терминального отдела подвздошной кишки,
регионарными л.у.) с формированием
тонко-толстокишечного анастомоза

— обходной
илеотрансверзоанастомоз

— цекостомия,

— илеостомия;

б) операции при
раке поперечно-ободочной кишки:

— расширенная
правосторонняя гемиколонэктомия,

— резекция
поперечно-ободочной кишки
(по 7 см от опухоли в обе стороны) –
показана при небольших опухолях в
средней трети поперечно-ободочной
кишки,

— обструктивная
резекция поперечно-ободочной кишки;

в) операции при
раке левого фланга ободочной кишки:

— расширенная
левосторонняя гемиколонэктомия
– удаление левой половины ободочной
кишки (от дистальной трети поперечной
ободочной кишки до проксимальной трети
сигмовидной кишки с частью большого
сальника, брыжейкой с регионарными л.у.
с формированием толсто-толстокишечного
анастомоза

— обструктивная
резекция ободочной кишки,

— трансверзосигмостомия;

г) операции при
раке сигмы:

— резекция сигмы
– удаление части сигмовидной кишки с
брыжейкой и регионарными л.у. с последующим
наложением анастомоза между проксимальной
и дистальной частью сигмы.

— операция Гартмана,

— двуствольная
сигмостомия,

— двуствольная
трансверзостомия.

Радикальные операции:

а) брюшно-промежностная
экстирпация
– показана при низкорасположенном раке
прямой кишки; удаляют всю прямую кишку
и анальный канал (включая сфинктер) с
клетчаткой и регионарными л.у., дистальную
часть сигмы, ректосигмоидный отдел с
наложением постоянной концевой сигмостомы
в левой подвздошной области.

б) брюшно-анальная
резекция с низведением сигмы и сохранением
сфинктера –
показана при расположении нижнего
полюса опухоли в 5-6 см от анального
кольца; удаляют дистальную часть сигмы,
ректосигмоидное соединение и прямую
кишку с параректальной клетчаткой и
регионарными л.у.

в) чрезбрюшная
резекция прямой кишки
– наиболее оптимальна, показана при
расположении нижнего полюса опухоли в
7-8 см от анального кольца и проксимальнее;
удаляют дистальную часть сигмы,
ректосигмоидное соединение, проксимальную
часть прямой кишки с клетчаткой и
региональными л.у. с формированием
колоректального анастомоза и погружением
его под брюшину таза.

г) резекция
по Гартману
– вынужденная операция, применяется у
декомпенсированных больных; резекция
дистальной части сигмы, ректосигмоидного
соденинения и сегмента прямой кишки с
опухолью с выведением концевой
одноствольной сигмостомы в левой
подвздошной области, ушиванием культи
прямой кишки и погружением ее под брюшину
таза.

2. Паллиативные
операции:
двуствольная сигмостомия.

Клиника сарком мягких тканей в зависимости от локализации, гистологической формы и степени распространения.

— на начальных
этапах развития течение сарком мягких
тканей, как правило, бессимптомное; у
2/3 больных опухоль (в виде безболезненного
узла или припухлости) является первым
и единственным симптомом

— пальпаторно
определяется одиночный узел значительных
размеров округлой формы, не всегда
правильных очертаний, неравномерно
плотной, твердой или упругоэластичной
консистенции; при ощупывании двумя
руками опухоль на конечности смещается
только в поперечном направлении, а при
врастании в подлежащую кость остается
неподвижной.

— выраженный болевой
синдром характерен только для опухолей,
сдавливающих нервы или прорастающих
кость

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Можно ли купать ребенка при ветрянке: 8 советов от педиатра -

— в поздних стадиях
кожа над опухолью багрово-цианотичная,
инфильтрирована, температура повышена,
подкожные вены расширены и изъязвлены
(особенно характерно для поверхностных
опухолей, очень рано изъязвляются
рабдомиобластомы, ангиосаркомы)

— если опухоль
замуровывает крупные артериальные и
нервные стволы – соответствующая
клиническая симптоматика (ишемия
конечности, парезы и параличи)

— общие явления в
развитых стадия болезни: анемия,
лихорадка, потеря массы тела, интоксикация,
нарастающая слабость.

Паллиативные операции:

— обходной
илеотрансверзоанастомоз;

— двуствольная
трансверзостомия;

– цекостомия;

– обходной
трансверзосигмоанастомоз;

– двуствольная
сигмостомия.

В послеоперационном
периоде при местном распространении
колоректального рака – послеоперационная
адъювантная лучевая терапия
на зону врастания (границы помечаются
скрепками интраоперационно).

Для предупреждения
развития субклинических метастазов
применяют химиотерапию
(5-фторурацил, лейковорин).

Методы диагностики и принципы лечения пациентов с саркомами мягких тканей.

Методы диагностики:

1. физикальное
исследование (осмотр, пальпация) Особое
внимание обращают на динамику развития
опухоли.

Для сарком характерно
постепенное увеличение размеров или
скачкообразное развитие, при котором
рост опухоли сменяется периодом
стабилизации. При указании больного на
перенесенную в прошлом травму
уста­навливают наличие и продолжительность
светлого промежутка до появления
прощупываемого образования

— консистенцию, —
характер поверхности, — величину и форму
опухоли, — ограничение подвиж­ности
по отношению к окружающим тканям —
состояние регионарных лимфатических
узлов и кожных покровов

«Сигналы
тревоги»
(подозрение на саркому мягких тканей:
наличие постепенно увеличивающегося
опухолевидного обра­зования; ограничение
подвижности имеющейся опухоли; появление
опухоли, исходящей из глубоких слоев
мягких тканей; возникновение припухлости
по истечении промежутка от не­скольких
недель до 2—3 лет и более после травмы.

2. биопсия ткани
(пункционная, инцизионная – наиболее
оптимальна, эксцизионная – для удаления
поверхностно расположенных опухолей
до 5 см в наибольшем измерении).

3. рентгенологические
методы (рентгенография, КТ)

4. ультразвуковая
диагностика обп

Принципы лечения
больных саркомами мягких тканей:

1. Лечение
комбинированное или комплексное,
хирургический метод самостоятельно
может быть использован только при
лечении высокодифференцированных
опухолей с условием возможности
выполнения радикальной операции.

2. Принципы
оперативных вмешательств:

а) вместе с опухолью
удаляется место предшествующей биопсии

б) удаление саркомы
производится без обнажения опухоли

в) границы резекции
тканей отмечаются металлическими
скобками (для планирования послеоперационной
лучевой терапии)

г) в случае
нерадикального удаления опухоли при
потенциальной возможности выполнения
радикальной операции показана реоперация.

— регионарные
лимфатические узлы при отсутствии
признаков их поражения не удаляются

— в протоколе
операции должно быть указано была ли
нарушена целостность опухоли при ее
удалении (возможная контаминация).

Основные оперативные
вмешательства:

— Простое иссечение
используется исключительно в качестве
этапа морфологической диагностики
злокачественных опухолей.

— Широкое иссечение.
При этой операции опухоль удаляют в
пределах анатомической зоны, в едином
блоке с псевдокапсулой и отступя от
видимого края опухоли на 4–6 см и более.

Широкая местная резекция применяется
при опухолях низкой степени
злокачественности, поверхностных,
располагающихся выше поверхностной
фасции, в коже, подкожной клетчатке
(небольшие фибросаркомы, липосаркомы,
десмоиды).

— Радикальная
органосохраняющая операция предусматривает
удаление
опухоли и окружающих ее нормальных
тканей с включением в единый блок фасций
и неизмененных окружающих мышц, которые
удаляются полностью с отсечением у
места их прикрепления.


При необходимости производят резекцию
сосудов, нервов, костей, прибегая
одномоментно к соответствующим
реконструктивным и пластическим
операциям.

— Ампутации и
экзартикуляции конечности показаны в
случаях, когда выполнение радикальной
сберегающей операции не представляется
возможным из-за массивного поражения
(вовлечение в опухолевый процесс
суставов, костей, магистральных сосудов
и нервов на большом протяжении) и/или
при неэффективности неоадъювантного
лечения.

3. Лучевое лечение
проводится в виде пред- и послеоперационного
курса на ложе удаленной опухоли,
окружающие ткани с отступом от краев
отсечения на 2 см и послеоперационный
рубец.

— При невозможности
выполнить радикальную органосохраняющую
операцию и отказе пациента от калечащей
операции проводится курс лучевой терапии
по радикальной программе ± химиотерапия

Заболеваемость
раком почек.

В течение последних
десяти лет в Беларуси наблюдалось
увеличение числа ежегодно заболевающих
почечно-клеточным раком с 1 275 случаев
в 2001 году до 1 833 в 2020 (в 1,4 раза).

11.1. Клиника рака
почки.


Клинические
симптомы:в большинстве случаев
бессимптомно. Может быть АГ, синдром
сдавления нижней полой вены.

Первые

  • Прощупываемая
    опухоль 48%

  • Боль 26%

  • Гематурия 14%

  • Деформация живота
    10%

  • Повышение температуры
    2%

Поздние

  • Кахексия

  • Раковая интоксикация

симтомы
метастазирования (легкие,печень,кости)

11.2. Методы
диагностики рака почки.

  • Осмотр

  • Пальпация

  • Общ.ан.крови и мочи

  • R-графия легких

  • УЗИ ОБП, доплеровское
    исследование

  • Экскреторная
    урография

  • Ретропневмоперитонеум

  • Ангиография

  • КТ

11.3. Лечение рака
почки.

  • Актиномицин Д
    винкристин

  • 2 этап – нефрэктомия.
    Виды:

1. органоуносящие
операции:

а) простая нефрэктомия
— удаление почки с паранефральной
клетчаткой.

б) радикальная
нефрэктомия — удаление паранефральной
клетчатки, фасции, надпочечника,
пароаортальная и паракавальная
лимфаденэктомия от ножек аорты до
бифуркации аорты.

в) расширенная
нефрэктомия — наряду с радикальным
вмешательством производят операции на
других пораженных органах

2. органосохраняющие
операции:

а) клиновидная
резекция почки;

б) сегментарная
резекция почки;

с) экстракорпоральная
резекция почки

  • геминефрэктомия

  • энуклеация опухоли
    почки;

паллиативная
операция – эмболизация почечной артерии.

  • 3 этап – химиотерапия,
    сеансы гипертермии с гипергликемией


Лучевая терапия
применяется при метастазах в кости,ГМ

13. Опухоли
мочевого пузыря.

1. Этиология рака
мочевого пузыря, факторы риска.
Предопухолевые заболевания.

Этиология рака
мочевого пузыря
— в развитии заболевания играет роль
ряд факторов риска:

а) ароматическиекрасители
(их конечные метаболиты — облигатные
канцерогены; при контакте с чистым
бета-нафтиламином частота опухолей
мочевого пузыря – 100%)

б) курение

в) хроническая
инфекция
мочевых путей

г) бильгарциоз
— заболевание мочевых путей и кишечника,
вызываемое паразитированием глистов
— трематод из семейства шистосоматид.

д) обструкция
мочевых путей

е) прием фенацетина

радиация, шистосоматоз

Предопухолевые
заболевания:

а) фоновые
(способствуют развитию рака мочевого
пузыря): хронический непролиферативный
цистит, разные формы пролиферативного
(эпителиальные гнезда Брунна, кистозный,
железистый) цистита, лейкоплакия
(плоскоклеточная метаплазия)

б) факультативный
предрак — те же заболевания, но с очагами
дисплазии – при цистите, с акантозом,
кератинизацией и очагами дисплазии –
при лейкоплакии

в) облигатный
предрак: переходноклеточная папиллома,
эндометриоз, аденома.

2. Клиника рака
мочевого пузыря.

Наиболее часто
встречается переходно-клеточный рак
мочевого пузыря, реже плоскоклеточный;
в зависимости от типа роста различают:
а) экзофитные опухоли (папиллярные) б)
эндофитные опухоли (солидные) в) смешанные
опухоли

3 основных синдрома:

1. гематурия
– мб микрогематурия.наиболее типичная
безболевая макрогематурия, возникающая
внезапно, имеющая тотальный характер,
может быть кратковременной, необильной
или носить профузный характер с
образованием бесформенных сгустков;
сгустки, отходя по уретре, вызывают
болевые ощущения, прерывают струю мочи
или проявляются в виде симптома
«захлопывания» (на фоне мочеиспускания
струя мочи прерывается, а после перемены
положения тела восстанавливается);
сгустки больших размеров могут полностью
заполнять полость мочевого пузыря,
вызывая его тампонаду. У части больных
выявляется стойко повторяющаяся
микрогематурия.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Как лечить фиброзные изменения в легких, причины появления фиброза

2. дизурические
расстройства – чаще в виде учащенного
болезненного мочеиспускания (из-за
уменьшения емкости мочевого пузыря),
болей и резей, особенно в конце
мочеиспускания, реже в виде редкого
мочеиспускания, сопровождающегося
снижением чувства позыва и ослаблением
струи мочи (из-за инфравезикальной
обструкции опухолью).

3. боли
– возникают исподволь, медленно, вначале
чаще по ночам, без определенной
локализации; с течением времени нарастают
и становятся постоянными, локализуются
в надлобковой области, промежности,
пояснично-крестцовом отделе позвоночника
с иррадиацией по внутренней или задней
поверхности бедер. Болевой синдром
характерен для запущенного опухолевого
процесса.


При генерализации
процесса: слабость,утомляемость, снижение
массы тела

3. Методы диагностики
рака мочевого пузыря.

1) физикальное
обследование

2) пальпаторное
исследование прямой кишки

3) лабораторные
исследования (общий анализ мочи и его
цитологическое исследование; общий
анализ крови, биохимический анализ
крови)

4) УЗИ органов
брюшной полости, забрюшинного пространства
и малого таза, трансректальное или
трансвагинальное УЗИ

5) экскреторная
урография с нисходящей цистографией

6) цистоскопия с
биопсией опухоли и подозрительных
участков слизистой, трансуретральная
резекция мочевого пузыря

По показаниям
выполняется:
1) ФГДС и колоноскопия перед выполнением
радикальной цистэктомии; 2) КТ или МРТ
при инвазивном раке мочевого пузыря;
3) остеосцинциграфия и рентгенография
скелета при подозрении на метастатическое
поражение; 4) тазовая ангиография при
поражении крупных сосудов.,трансректальное
или трансвагинальное УЗИ.

4. Методы лечения
рака мочевого пузыря.

а) хирургическое

1. органосохраняющее
– при поверхностных опухолях
(трансуретральная резекция, резекция
мочевого пузыря)

2. органоуносящие
– радикальная цистэктомия – удаление
единым блоком вместе с мочевым пузырем
и перивезикальной клетчаткой у мужчин
– предстательной железы и семенных
пузырьков с прилегающей клетчаткой,
проксимальной части семявыносящих
протоков и 1-2 см проксимальной уретры;
у женщин – матки с придатками и уретры
с передней стенкой влагалища.


После радикальной
цистэктомии отведение
мочи возможно:

1) без создания
искусственных резервуаров

— на кожу
(урутерокутанеостомия, нефростомия,
операция Бриккера – отведение мочи в
изолированный сегмент тонкой кишки,
один конец которой в виде стомы выведен
на кожу)

— в кишечник
(уретеросигмоанастомоз)

2) с созданием
резервуаров (резервуар Кокка из кишки,
ректальный мочевой пузырь – в прямую
кишку пересаживаются мочеточники,
проксимальный ее конец отсекается от
сигмовидной кишки и ушивается наглухо,
сигмовидная кишка выводится в виде
стомы)

3) с созданием
искусственного мочевого пузыря из
тонкой кишки с восстановлением нормального
акта мочеиспускания (операции Штудера,
Хаутманна, S-образная
и U-образная
пластики)

б) внутрипузырная
химиотерапия (доксорубицин, митомицин
С, цисплатин)

в) внутрипузырная
иммунотерапия (вакциной БЦЖ в изотоническом
растворе хлорида натрия)

г) лучевая терапия
– как самостоятельный метод и как часть
комбинированного лечения; в виде
радикального, паллиативного или
симптоматического курсов


Системная
химиотерапия.

Химиотерапия может
использоваться самостоятельно при
нерезектабельном и метастатическом
раке мочевого пузыря как паллиативный
метод, а также в виде неоадъювантного
и адъювантного курсов у отдельных
больных инвазивным раком мочевого
пузыря.

10. Заболеваемость раком пищевода. Факторы риска, предопухолевые заболевания.

Стандартизованный
показатель заболеваемости раком пищевода
в Беларуси составляет 5 на 100.000 населения.
Соотношение мужчин и женщин – 3:1. Наиболее
высокая заболеваемость раком пищевода
зарегистрирована в возратном интервале
от 50 до 60 лет

Факторы риска:

— хроническое
воздействие на слизистую пищевода:

— алкоголь — 95%
больных раком пищевода – ежедневно
употребляют алкоголь

— табак – более 70%
больных – курильщики; курение увеличивает
риск рака пищевода в 2-4 раза

— горячая пища

— грубая (твердая)
пища

— нитрозамины и
анилиновые красители

— наследственная
предрасположенность

— тилоз (гиперкератоз
ладоней и подошвенных поверхностей
стопы)

Предопухолевые
заболевания:

— синдром
Пламмера-Винсона
(синдром Патерсона-Келли, сидеропенический
синдром):

дисфагия, ахилия,
хронический глоссит, хейлит, выпадение
волос и раннее (до 40 лет) поседение,
изменение ногтей (блюдцеообразные,
ломкие), гипохромная анемия

  • Жалобы:

    • Длительное
      расстройство глотания, обычно
      непостоянное, обусловленное грубой
      пищей

  • Внешний вид:

    • Кожа сухая, тонкая,
      блестящая

    • Шелушащиеся губы,
      красные, с трещинами

    • Рот сужен

    • Язык гладкий,
      лишен сосочков (м.б.тонким и заостренным
      как у птиц)

    • На слизистой
      полости рта часто образуются трещины

    • Больные рано
      теряют зубы

  • Данные обследования

    • Рентгенологически
      выявляется сужение пищевода в месте
      верхнего или среднего физиологического
      сужения

    • При эзофагоскопии
      слизистая пищевода атрофична, легко

  • Причина синдрома
    Пламмера-Винсона – дефицит железа и
    нарушение метаболизма витаминов C
    и B2

  • Чаще бывает у
    женщин
    (90%)

  • Рак обычно возникает
    в верхней трети грудного отдела пищевода
    или в шейном отделе

  • Гистологически –
    плоскоклеточный рак

— пищевод
Баррета

  • Является результатом
    хронического гастроэзофагеального
    рефлюкса, обычно при грыжах пищеводного
    отверстия диафрагмы

  • Происходит
    железистая метаплазия плоского эпителия
    нижней трети пищевода

  • Основным
    гистологический тип рака при пищеводе
    Баррета — аденокарцинома

— ахалазия

  • Характеризуется
    отсутствием перистальтики стенки
    пищевода и неспособностью нижнего
    пищеводного сфинктера к расслаблению

  • Т.е. происходит
    нарушение моторной функции пищевода.

  • Стенка пищевода
    гипертрофируется и просвет его
    расширяется

  • Причина ахалазии
    – нарушение иннервации

  • Описаны дегенеративные
    изменения в моторных дорзальных ядрах
    блуждающего нерва

  • Возможно ахалазия
    вызвана инфекцией

  • В Южной Америке
    ахалазию вызывает trypanosoma
    cruzi

  • Основные клинические
    проявления – дисфагия, болевые ощущения
    во время глотания

— дивертикулы
пищевода

  • Истинные дивертикулы
    представляют собой выпячивания стенки
    пищевода (все слои)

  • Если слизистая
    оболочка отсутствует – это ложный
    дивертикул

  • Самая частая
    локализация – нижний отдел глотки
    несколько выше первого физиологического
    сужения, реже — в среднем и нижнем отделах


Дивертикул Ценкера:

  • Возникает на задней
    стенке глотки как результат слабого
    развития m.cricopharyngeus.
    Типичный ПУЛЬСИОННЫЙ дивертикул

  • Может накапливать
    большие количества пищи

  • Типичный клинический
    признак – регургитация пищи при
    отсутствии дисфагии

  • Может осложняться
    аспирационной пневмонией

Тракционные
дивертикулы:

  • Формируются как
    выпячивания стенки пищевода на фоне
    туберкулезного бронхоаденита

  • Основная локализация
    – средне-грудной отдел пищевода

  • Обычно тракционные
    дивертикулы имеют широкое устье,
    неглубокие. В связи с этим пища в них
    не застаивается.

  • В большинстве
    случаев тракционные дивертикулы
    протекают бессимптомно

Наддиафрагмальные
дивертикулы:

  • Располагаются
    непосредственно над диафрагмой

  • В 2/3
    сочетается с ахалазией

  • В отличие от других
    дивертикулов может встречаться у
    молодых людей

  • Характерный симптом
    – регургитация по ночам

— грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  17-06-2014_00-12-21 / билет 16

— лейкоплакия
(очаговый дискератоз)

— рубцовыестриктуры
пищевода ожогового происхождения

— доброкачественныеопухоли
(лейомиома)

7. Методы диагностики рака желудка:

а) первичная
(устанавливающая) диагностика
– для выявления опухоли, обязательно:

— пальпация,общие
анализы,анализ желудочного сока

— рентгенография
(2 проекции)

— эзофагогастродуоденоскопия
с биопсией опухоли и мазками для цитологии

— УЗИ брюшной полости
и забрюшинного пространства;

— пальцевое
исследование прямой кишки.

б) уточняющая
диагностика
– для оценки степени распространения
опухоли:

— компьютерная
(ЯМР) томография

— ректоскопия и
колоноскопия

— ирригоскопия;

— гинекологический
осмотр

— рентгенография
органов грудной клетки.

9. Рак желудка — принципы лечения рака желудка:

а) методом выбора
считается хирургический – золотой
стандарт при радикальном лечении рака
желудка, позволяющий у ряда больных
надеяться на выздоровление

б) лучевая и
химиотерапия при раке желудка не имеет
самостоятельного значения и используются
только в качестве дополнительных
воздействий

Виды хирургических
вмешательств:

1) радикальные
операции:

— дистальная
субтотальная резекция желудка;

— проксимальная
субтотальная резекция желудка;

— гастрэктомия

моноблочное
удаление регионарных л.у. с окружающей
клетчаткой

2) паллиативные
операции:

— гастростомия;

— еюностомия;

— гастроэнтероанастомоз.

Также выделяют
комбинированные
операции –
моноблочное удаление желудка или его
части с регионарными л.у. и органом или
его частью, куда врастает опухоль желудка
и расширенные
операции –
одновременно с желудком удаляют л.у.
всех этапов лимфогенного метастазирования.

Лучевая терапия
при раке желудка может быть:

а) предоперационной
– при местно-распространенном процессе
с целью вызвать частичное повреждение
и гибель наиболее злокачественных
анаплазированных клеток и уменьшить
их имплантационные возможности

б) интраоперационной
(выполняется однократно во время
операции)

в) послеоперационной

— при наличии
подтвержденных метастазов в близлежащих
(региональных) лимфатических узлах
обязательно использование профилактической
(адьювантной) химиотерапии.

— при выявлении
метастазов в других органах (печени,
легких, брюшине и так далее) при
компенсированном состоянии больного
возможно использование химиотерапии,
призванной уменьшить размеры метастазов
и улучшить качество жизни пациента.

12. Методы лечения больных раком прямой кишки, радикальные и паллиативные операции.

План лечения:

— предоперационная
лучевая терапия (20 Гр крупными фракциями);

— оперативное
лечение;

— послеоперационная
лучевая терапия (40-60 Гр обычными
фракциями);

– химиотерапия.


Основной метод
лечения – хирургический.

4. Клиника рака ободочной и прямой кишки.

Особенности
течения рака ободочной кишки:

а) медленное
нарастание клинических симптомов;

б) наличие возрастных
масок;

в) преобладание
осложненных форм;

г) увеличение сроков
диагностики;

д) высокий процент
малигнизации предраков.

При локализации
опухоли в
правой половине
толстой кишки преобладающей
формой роста опухоли является экзофитная,
а симптомокомплекс обусловлен нарушением
функции всасывания
и основным проявлением являются нарушения
питания; при локализации в
левой половине
толстой кишки преобладающая
форма – эндофитная,
симптомокомплекс обусловлен нарушением
проходимости
по кишке сформированных каловых масс.


Инфильтративные
опухоли чаще вызывают явления
непроходимости, чем экзофитные опухоли,
которые располагаются на одной из стенок
кишки.

Группы симптомов
и клинические признаки рака ободочной
кишки:

а) боль
в области опухоли
(80%) — связана с нарушением функции
илеоцекального клапана; воспалением в
опухоли и окружающих тканях; перерастяжением
кишки;

б) нарушение
функции кишечника
(60%): запор или понос; смена запоров
поносами; урчание в животе; кишечная
колика;

в) кишечный
дискомфорт:
чувство тяжести и распирания в животе,
отрыжка, тошнота, иногда рвота; в основе
– рефлекторные расстройства функции
смежных органов (желудка, печени, желчного
пузыря и т.д.)

г) хроническая
(реже острая) кишечная непроходимость
(30-35%);

д) патологические
выделения из заднего прохода:
кровь, слизь, гной;

е) общие
расстройствасостояния
больных
(40-50%): недомогание; быстрая утомляемость;
немотивированная потеря массы тела;
потеря аппетита;

ж) анемия
без видимого кровотечения (15-20%)
(чаще рак справа);

з) лихорадка
(16-18%);

и) обнаружение
опухоли в брюшной полости
(2-3%) (чаще сигма, слепая).

Для правостороннего
рака характерны:
кишечный дискомфорт, общие расстройства
состояния больных (как результат
интоксикации вследствие всасывания
продуктов распада опухоли), для
левостороннего:
хроническая кишечная непроходимость,
патологические выделения из заднего
прохода.

5. Клинические формы рака ободочной кишки:

1) энтероколитическая
– 40-45% — ведущие симптомы: расстройства
дефекации (поносы или запоры и их
чередование), вздутие и урчание в животе,
патологические выделения из заднего
прохода (слизистые, гнилостные,
кровянистые). Преобладающая локализация
– левая
половина ободочной кишки.

2) диспептическая
– 20-25% — главный симптомокомплекс —
абдоминальный дискомфорт (тошнота,
рвота, потеря аппетита, чувство тяжести
в эпигастрии, отрыжка).

3) обтурационная
– 15-20% — одним из первых симптомов
заболевания является прогрессирующая
обтурация просвета кишки. Преобладающая
локализация — левая
половина ободочной кишки.

4) токсико-анемическая
– 10-15% — симптоматика обусловлена
прогрессирующей анемией со снижение
работоспособности, бледностью кожных
покровов, повышением температуры тела.

Нарастание симптомов интоксикации
ведет к резкому ухудшению общего
состояния больного, появляются кишечные
расстройства и болезненные ощущения в
животе (преобладает локализация справа).

5) псевдовоспалительная
– 5-7% — преобладание симптомов воспаления
в брюшной полости с болями в животе,
раздражением брюшины и напряжением
мышц передней брюшной стенки, высокой
температурой тела и соответствующими
изменениями в крови.

Клиническая картина
может быть сходна с таковой при
паранефрите, аппендиците, холецистите,
язвенной болезни желудка и 12-перстной
кишки, а также воспалительными процессами
гениталий.

6) опухолевая
(атипическая)
– 2-3% — наличие пальпируемой опухоли в
брюшной полости при относительно хорошем
состоянии больного и отсутствие
каких-либо четких жалоб (преобладают
высокодифференцированные опухоли,
растут медленно).

9.8. Клиника рака
прямой кишки:

Локализация рака:
ампуллярный отдел – 85%; ректосигмоидный
– 10%; анальный – 5%.

Макроскопические
формы роста:

а) экзофитные:
полип-бляшка; ворсинчатые разрастания;

б) эндофитные:
язвенная; диффузно-инфильтративная;

в) смешанные:
блюдцеобразный рак.

Гистологические
формы роста:
аденокарцинома (90-93%); солидный рак
(2-3%); слизистый (коллоидный) рак (3-5%);
плоскоклеточный рак (1-2%); недифференцированный
рак (0,5%); скирр (0,5%).

При раннем раке
прямой кишки симптоматика не выражена
или отсутствует. Одно из первых проявлений
заболевания – чувство
неполного опорожнения кишечника,
затем присоединяются:

1) патологические
выделения из прямой кишки
(кровянистые выделения – чаще бывают
в начале акта дефекации, примесь крови
в виде прожилок обволакивает каловые
массы; слизистые выделения)

2) расстройства
функции кишечника
(изменение ритма и регулярности
испражнений, запоры, поносы, тенезмы)

3) боль
в низу живота, крестце, заднем проходе,
усиливающаяся при акте дефекации
(обусловлена прорастанием опухолью
нервов крестцового сплетения); при
локализации опухоли в верхнеампулярном
отделе боль непостоянная, схваткообразная,
связана с нарастающей кишечной
непроходимостью

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: