Лучевая терапия при раке, лечение опухолей без операции – виды и последствия

«Доброкачественный» рецидив

Определяемый после радикальной простатэктомии низкий (0,2-0,3 нг/мл) уровень ПСА, который остается стабильным в течение длительного времени, может быть связан с наличием остаточной доброкачественной ткани предстательной железы (так называемый «доброкачественный» рецидив).

Ряд исследований показал, что повреждение капсулы предстательной железы во время операции может приводить к выявлению при патоморфологическом исследовании так называемого неопухолевого края резекции, ассоциированного с высокой вероятностью того, что фрагменты ткани предстательной железы без наличия клеток РПЖ могли быть оставлены в ложе удаленного органа (в области уретры, шейки мочевого пузыря, кавернозных нервно-сосудистых пучков, передней стенки прямой кишки).

В серии из 94 наблюдений Boccon-Gibod и соавт. выявили при патоморфологическом исследовании повреждение капсулы предстательной железы с наличием доброкачественных тканей в зоне дефекта в 37% препаратах после выполнения позадилонной РПЭ и в 90% случаев — после промежностной РПЭ.

По данным Moul, у ряда больных с повреждением капсулы железы и отсутствием опухолевого роста в области края резекции в послеоперационном периоде отмечается небольшое, но стабильное повышение уровня ПСА в пределах 0,1-0,3 нг/мл, что связано с оставшимися доброкачественными тканями.

Наличие в зоне операции остаточной ткани предстательной железы без признаков опухолевого роста нередко объясняется особенностями хирургической техники, в частности сохранением шейки мочевого пузыря (уретросберегающая РПЭ).

Стремление хирурга выделить как можно больше мышечной ткани шейки мочевого пузыря в области ее тесного прилегания к предстательной железе может увеличивать риск оставления простатических тканей в области шейки.

Так, Lepor показал, что при срочном исследовании биоптатов из шейки мочевого пузыря при ее сохранении во время РПЭ в 38% случаев определяли доброкачественную ткань предстательной железы и только в 3% — клетки аденокарциномы.

В другом исследовании изучали частоту выявления остаточной ткани предстательной железы в биоптатах дистальной уретры после мобилизации верхушки простаты. Отсутствие клеток предстательной железы установлено в 39% случаев, доброкачественная ткань простаты — в 54%, аденокарцинома — только в 7%.

Таким образом, сохраняющееся небольшое, но стойкое повышение уровня ПСА после РПЭ, особенно с сохранением шейки мочевого пузыря, может быть связано с наличием остаточной доброкачественной ткани предстательной железы.

Клиническое значение «доброкачественного» биохимического рецидива не совсем ясно. Существует вероятность малигнизации остаточной простатической ткани, однако частота такой трансформации в настоящее время не изучена, в связи с чем больные, у которых повышение уровня маркера с высокой долей вероятности обусловлено персистирующей неопухолевой тканью предстательной железы, не нуждаются в специальном лечении.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Осложнения после лечения рака простаты методом лучевой терапии в 2019 году

Адъювантная гормональная терапия после дистанционной лучевой терапии

При дистанционной лучевой терапии на опухоль через кожу направляется один или несколько пучков ионизирующего излучения (генерируются линейным ускорителем), которые захватывают саму опухоль и рядом расположенные ткани, уничтожая клетки внутри основного опухолевого объема и клетки, рассеянные вблизи него.

* Аппарат для проведения дистанционного лучевого лечения: линейный ускоритель Varian TrueBeam

Далее рассмотрим отдельные виды дистанционной лучевой терапии.

Как известно, организм каждого пациента уникален и опухоли также неодинаковы по форме, размеру и локализации. При трехмерной конформной лучевой терапии возможно учитывать все эти факторы. В результате использования этой методики наведение пучка становится точнее, а прилежащие к опухоли здоровые ткани получают меньше радиации и быстрее восстанавливаются.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка (IMRT) – это особый вид трехмерной конформной лучевой терапии, при котором можно еще больше снизить лучевую нагрузку на здоровые ткани рядом с опухолью при условии точной адаптации пучка излучения к форме новообразования.

Облучение на линейном ускорителе с использованием IMRT позволяет разбить каждый пучок на множество отдельных сегментов, при этом интенсивность излучения в пределах каждого сегмента регулируется индивидуально.

Лечение лучевой терапией под визуальным контролем (IGRT) – это тоже конформное облучение опухоли, при котором для наведения пучка ежедневно используются методы визуализации (например, компьютерная томография, ультразвуковое или рентгенологическое исследование), проводимые непосредственно в каньоне (специальное помещение, в котором происходит лечение) перед каждой процедурой.

В связи с тем, что между сеансами облучения линейным ускорителем опухоль может смещаться (например, в зависимости от степени наполнения полого органа или в связи с дыхательными движениями), IGRT позволяет более точно «прицеливаться» в опухоль, сберегая окружающие здоровые ткани.

Стереотаксическая лучевая терапия – особый метод лечения, позволяющий подводить высокую дозу ионизирующего излучения с субмиллиметровой точностью, в отличие от классической лучевой терапии (вышеописанные методики).

Это позволяет эффективно и безопасно облучать опухоли, различные по локализации и размерам (даже самые маленькие очаги), и сохранять от повреждающего действия радиации окружающие здоровые ткани. Кроме того, стереотаксическая лучевая терапия может использоваться для повторного облучения.

Интересный факт: стереотаксическая лучевая терапия впервые была разработана для однократного облучения опухолей головного мозга, что называется стереотаксической радиохирургией (SRS). Кроме онкопатологий, радиохирургию можно применять в лечении доброкачественных опухолей (например, менингиома, невринома слухового нерва) и определенных неопухолевых неврологических состояний (например, невралгия тройничного нерва, не поддающаяся консервативным методам лечения). Эта методика облучения большинству людей известна под названием «Гамма Нож», «КиберНож».

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака чистым керосином

* Установка для стереотаксической радиохирургии патологий головного мозга: Гамма-нож (Gamma Knife)

Лечение опухолей вне черепа (экстракраниальных локализаций) называется стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT), обычно реализуется за несколько сеансов, используется при раке легкого, печени, поджелудочной железы, предстательной железы, почки, опухолях спинного мозга, скелета.

* Аппарат для проведения стереотаксической лучевой терапии новообразований любых локализаций:  КиберНож (Accuray CiberKnife)

Лучевая терапия при раке, лечение опухолей без операции – виды и последствия

Лечение с помощью стереотаксической лучевой терапии на современном роботизированном аппарате «КиберНож» доступно в центре лучевой терапии «Онкостоп».

Протонная терапия является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используются протоны. Физические свойства пучка протонов позволяют радиотерапевту более эффективно снижать дозу радиации в близко расположенных к опухоли нормальных тканях. Имеет узкий спектр применения (например, при опухолях головного мозга у детей).

* Аппарат для проведения протонной лучевой терапии: Varian ProBeam

Нейтронное облучение также является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используется нейтронное излучение. В клинической практике широко не используется.

Основной целью проведения адъювантной ГТ после ДЛТ является уменьшение вероятности развития местного рецидива опухоли, а также снижение риска манифестации генерализации рака предстательной железы вследствие воздействия антиандрогенной терапии на субклинические метастатические очаги.

onkurl_t1.48.jpg

К настоящему времени выполнен ряд исследований, в которых проведено сравнение комбинации ДЛТ с адъювантной ГТ с только лучевым лечением и дана сравнительная оценка эффективности режимов ГТ, включая различные сочетания неоадъювантной. сопутствующей и адъювантной ГТ, в том числе различающейся по длительности.

В первых исследованиях, посвященных изучению эффективности комбинации ДЛТ и ГТ, в качестве варианта антиандрогенной терапии применяли эстрогены и хирургическую кастрацию. Neglia и соавт. в 1977 г. и Zagars и соавт. в 1988 г.

Пациентам проводили только облучение или комбинацию ДЛТ с диэтилстильбестролом (ДЭС) в дозе 5 мг. В группе адъювантной терапии 5-, 10- и 15-летняя безрецидивная выживаемость составила 71, 63 и 63%, а в группе ДЛТ — 49, 43 и 35% соответственно (р=0,008).

В то же время показатели общей выживаемости в группах комбинированного и лучевого лечения достоверно не различались, что обусловлено увеличением смертности от интеркуррентной патологии в группе адъювантной ГТ, связанной с токсичностью ДЭС.

При 4-летнем периоде наблюдения выполнение хирургической кастрации было ассоциировано с достоверным увеличением периода до выявления отдаленных метастазов по сравнению с дистанционной лучевой терапией как монотерапией.

В другом проспективном исследовании, включавшем 91 больного локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы, пациентов рандомизировали в группы комбинированного и лучевого лечения после выполнения тазовой лимфаденэктомии с целью определения статуса регионарных лимфатических узлов.

Клиническое прогрессирование диагностировано у 61% больных в группе ДЛТ и только у 31% — в группе комбинации ДЛТ и кастрации (р=0,005). Общая смертность также была значительно больше в группе лучевого лечения по сравнению с комбинированной терапией: 61 и 38% соответственно (р=0,02).

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Ранние и поздние лучевые реакции при лечении рака легкого

Однако при анализе выживаемости в подгруппах больных с наличием и отсутствием метастазов в лимфатических узлах выявлено, что преимущества комбинированного лечения наблюдаются только у больных с лимфогенной инвазией, в то время как у больных без метастатического поражения лимфатических узлов достоверных различий в выживаемости не наблюдалось.

Лучевая терапия при раке, лечение опухолей без операции – виды и последствия

С появлением в клинической практике ГТ с применением агонистов ЛГРГ и антиандрогенов именно эти препараты стали наиболее часто использовать не только для самостоятельного гормонального лечения, но и для адъювантной ГТ.

В 1987 г. Radiation Therapy Oncology Group инициировала исследование RTOG 85-31. в которое было включено 977 больных РПЖ с неблагоприятными признаками: пальпируемые опухоли стадии Т3 и объемом более 25 см3, опухоли T1-T2 с метастазами в лимфатических узлах или пациенты после РПЭ с экстракапсулярной инвазией, позитивным хирургическим краем и/или лимфогенными метастазами.

Результаты лечения проанализированы у 945 больных, 477 из которых были рандомизированы в группу комбинированного лечения, а 468 — в группу ДЛТ. Облучение проводили на область ПЖ в дозе 65-70 Гр и на область малого таза в дозе 44-46 Гр.

В группе адъювантной ГТ начиная с последней недели облучения больным проводили антиандрогенную терапию гозерелином, которую продолжали до развития клинического прогрессирования. В группе ДЛТ после окончания облучения осуществляли динамическое наблюдение за больными и при появлении признаков прогрессии РПЖ назначали гозерелин.

Уже первичный анализ результатов данного исследования при среднем периоде наблюдения 4,5 года выявил достоверное снижение частоты развития местного рецидива (16 и 29%; р

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: