Эндоскопическое лечение больных с ранним центральным раком легкого

Ранняя эндоскопическая диагностика

Ранняя эндоскопическая диагностика опухолей возможна благодаря развитию методов хромоэндоскопии, заключающейся в повышении контрастности опухолей путем нанесения красителей (флюоресцеин, метиленовый синий и др.

) на слизистую оболочку, флюоресцентной диагностики, основанной на использовании экзогенных и эндогенных фотосенсибилизаторов, аутофлюоресценции опухоли или инфракрасной фурьеспектроскопии (Kato Н. et al., 1990; Artjushenko V.G. et al., 1993; Walsh G.L., 1993; Lam S., 1996).

первый — для локальной спектрофлюорометрии, осуществляемой с помощью зонда, подведенного к опухоли через канал эндоскопа, второй — для панорамной флюоресцентной визуализации патологических очагов, в которых накопился фотосенсибилизатор.

Флюоресцентная диагностика

В течение последних лет создано несколько флюоресцентных установок, адаптированных к эндоскопам. С целью возбуждения флюоресценции используют ультрафиолетовый, синий, зеленый и красный свет, излучаемый гелий-кадмиевым, гелий-неоновым, полупроводниковым или медным лазером, а также некогерентными источниками света с фильтрами.

Для визуализации слабого сигнала флюоресценции при использовании экзогенных фотосенсибилизаторов необходимо использовать электронно-оптические усилители и аппаратуру более сложной конструкции. В то же время считается малоперспективным диагностическое использование препаратов HpD, фотофрина 11, фотогема и фотосенса для выявления предрака и раннего рака из-за их побочного эффекта — длительной (до 4-6 нед) кожной фототоксичности.

Мы используем флюоресцентную диагностику с фотогемом и фотосенсом только перед сеансом фотодинамической терапии (ФДТ). В последние годы большие надежды в плане повышения эффективности флюоресцентной эндоскопии при ранней онкологической патологии возлагают на 5-аминолевулиновую кислоту (5-АЛК) и на эффект аутофлюоресценции (АФ).

5-АЛК, являющаяся промежуточным продуктом синтеза гема в организме, при ее избыточном введении приводит к накоплению в опухоли предшественника гема — протопорфирина IX (ППIX), служащего эндогенным фотосенсибилизатором.

onkop_r6.9.jpg

С 1999 г. в России проводят клинические испытания (1-я фаза) препарата аласенс при флюоресцентной бронхоскопической диагностике начальных форм рака легкого. АФ-диагностика раннего рака не требует введения экзогенных фотосенсибилизаторов или препаратов (5-АЛК), стимулирующих синтез эндогенных порфиринов.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Операция на желудке Москва, лечение рака желудка в Москве, рак желудка операция, рак желудка лечение

Второй фактор аутофлюоресценции — концентрация эндогенных флюорохромов (триптофан, коллаген, эластин, флавин) в опухоли ниже, чем в нормальной ткани. Вследствие этого патологический очаг (тяжелая дисплазия, carcinoma in situ, микроинвазивный рак) выглядит на зеленом фоне темным или темно-красным.

Наиболее перспективным является флюоресцентный бронхоскоп фирмы «Каrl Storz» (Германия), который основан на использовании трех способов освещения: стандартного белого света, синего света с фильтрами для аутофлюоресценции и синего света с фильтрами для флюоресценции с 5-АЛК.

Бронхоскоп можно использовать как с жесткой оптикой, так и с фибробронхоскопом. Основные узлы флюоресцентного бронхоскопа — источник не когерентного света (D-Light) и цифровая эндовидеокамера с автоматической балансировкой цвета, в окуляры фибробронхоскопа и телескопов вмонтированы фильтры для усиления флюоресценции (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Аутофлюоресцентная бронхоскопия.
а — carcinoma in situ верхнедолевого бронха справа; б — микроинвазивный плоскоклеточный рак шпоры ВТ В2 верхней доли правого легкого.

В то же время повышение результативности методов ранней диагностики невозможно без совершенствования методик обработки полученного в ходе эндоскопического исследования биологического материала слизистой оболочки бронхов с применением современных методов иммуноцитохимии, позволяющих диагностировать злокачественные преобразования на внутриклеточном уровне до макроскопически выявляемых изменений (Sozzi G. et al., 1992; Телегина Л.В., 1997).

Все это дало возможность установить эндоскопические критерии начального центрального рака легкого (Соколов В.В., 1993; Франк Г.А., Соколов В.В., 1994; Oho К., Amemiya R., 1984; Akaogi Е. et al., 1994), позволяющие одновременно определять показания к эндобронхиальному лечению.

onkop_r6.10.jpg

К этим критериям относят: отсутствие на рентгенограммах органов грудной клетки признаков первичной опухоли; отсутствие на компьютерной томографии (КТ) признаков нерибронхиального роста и увеличенных регионарных лимфатических узлов;

локализация опухоли в бронхах, включая субсегментарные, с дистальной границей поражения в пределах видимости через бронхофиброскоп; эндоскопическая семиотика, характерная для ранних форм центрального рака легкого;

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака носоглотки (назофарингеальной карциномы) в Израиле

В МНИОИ им. П.А. Герцена нами изучена локализация 118 очагов при начальных формах центрального рака слизистой оболочки бронхов (рис. 6.10). Значительных различий в частоте поражения правого и левого легкого не выявлено (56,8 и 43,2% соответственно).

Рис. 6.10. Локализация начального центрального рака легкого в трахеобронхиальном дереве (схема).

Опухоли локализовались преимущественно в сегментарных (64,6%) и субсегментарных (17,8%) бронхах, реже — в долевых (14,5%) и особенно в главных (3,2%) бронхах. Чаще начальный центральный рак легкого поражал слизистую оболочку бронхов верхних долей и верхушечных сегментов нижних долей (68,6%).

Эндоскопическое лечение при раннем раке легкого может явиться методом выбора в тех случаях, когда невозможно выполнить открытую хирургическую операцию из-за преклонного возраста пациента, тяжелой сопутствующей патологии, наличия функциональных ограничений, первичной множественности процесса.

Схема и эндофотограммы начального центрального рака верхней доли правого легкого (Б2) до и после лечения представлены на рис. 6.11.

Рис. 6.11. Начальный центральный рак верхней доли правого легкого (Б2).
а — локализация опухоли в трахеобронхиальном дереве (схема); б — эндофотограмма до лечения; в — эндофотограмма после лечения: полная резорбция опухоли.

Полученные разными авторами результаты лечения ранних форм заболевания показали, что полная регрессия опухоли наступает у 65-95% больных (табл. 6.5).

Таблица 6.5. Результаты эндоскопического лечения начальных форм центрального рака легкогоПримечание. Лз — лазерная деструкция; Эк — электрокоагуляция.

При ФДТ доза вводимого фотосенсибилизатора HpD составляла 2-5 мг/кг и фотофрина II — 2 мг/кг. Доза светового воздействия равнялась 20-500 Дж/см2 при мощности излучения с конца волокна от 20 до 800 мВт.

В период освоения методов эндоскопического лечения начального центрального рака легкого в МНИОИ им. П.А. Герцена 11 больным через 2-3 нед после эндоскопической операции проведено хирургическое лечение в объеме лобэктомии, а у 3 умерших в сроки от 1 мес до 2,5 лет от инкуррентного заболевания проведено исследование биопсийного материала.

У 2 больных неудача эндоскопического лечения была связана с недоступностью для лазерного и электрозондового воздействия ее дистальной части, а у одного опухоль прорастала фибрознохрящевой слой стенки бронха.

Таким образом, при центральных опухолях трахеи и бронхов эндобронхиальная хирургия является методом радикального лечения при доброкачественных новообразованиях и начальных формах рака, а также методом паллиативного лечения при распространенных злокачественных опухолях.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Здоровье цистит у мужчин

Она может быть применена как самостоятельный вид лечения с целью восстановления проходимости дыхательных путей или как этап подготовки к хирургической операции, лучевой терапии (брахитерапии, дистанционной) и химиотерапии.

onkop_r6.11.jpg

При радикальном лечении ранних форм центрального рака с локализацией опухоли (размером 3-5 мм) в сегментарном или субсегментарном бронхе верхних долей и верхушечном сегменте нижних долей предпочтение отдают фотодинамической терапии или электрокоагуляции.

Фотодинамическая терапия показана для удаления опухолей с поверхностно-инфильтративной формой роста и нечетко определяемыми границами. Эндобронхиальную лучевую терапию проводят для закрепления эффекта электрокоагуляции, лазерной деструкции или ФДТ.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: