Хирургическое лечение рака — Терапия

Оперативное лечение рака яичников

  • радикальная гистерэктомия (удаляются матка и яичники)
  • одностороннее удаление придатков матки (одного яичника и одной трубы)
  • двусторонняя сальпингоовариоэктомия (удаление придатков с обеих сторон)
  • оментэктомия  (удаление сальника)
  • ларингофарингэктомия (удаление гортани и участка глотки)
  • частичная ларингофарингэктомия (удаление участка гортани и участка глотки предотвращает потерю голоса)

Предоперационная подготовка больных раком ободочной кишки

Всякая операция — это агрессия, в результате которой в организме больного происходят серьезные и опасные сами по себе (не считая опасностей основного заболевания) изменения. Возникает напряжение, иногда критическое, всех функциональных систем.

Хирургическая технология при операциях по поводу рака ободочной кишки до настоящего времени не позволяет избежать полностью потенциальной опасности обезболивания, кровотечения, развития шока, инфекционных осложнений, повреждения жизненно важных органов, психической травмы.

Все эти опасности увеличиваются у больных пожилого и старческого возраста, у людей с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, признаками печеночной и почечной недостаточности. Степень возможной опасности, которой подвергается больной во время операции и наркоза, а также в ближайшем послеоперационном периоде называют операционным риском.

I — незначительный, II — умеренный, III — относительно умеренный, IV— значительный, V — чрезвычайный.

У большинства больных (78%) раком ободочной кишки операционный риск был III-IV степени. Для снижения степени операционного риска необходимо проведение целого ряда мероприятий, в числе которых важнейшее место занимает предоперационная подготовка, которая наряду с предоперационной диагностикой составляет содержание предоперационного периода.

1. максимальное уменьшение опасности операции; 2. предупреждение или минимизация опасности осложнений в послеоперационном периоде.

Общие мероприятия по подготовке больного к плановой операции на толстой кишке разнообразны и характер их обусловлен конкретной ситуацией.

Хирургическое лечение рака - Терапия

Для профилактики операционного стресса необходима подготовка нервной системы, включающая систему психологического климата, беседу с больным, обеспечение хорошего сна, осуществление премедикации. При сопутствующих заболеваниях основных органов и систем, особенно в пожилом и старческом возрасте, необходимы меры по коррекции их нарушенных функций.

Преклонный возраст, наличие сопутствующих заболеваний не являются противопоказаниями к хирургическому лечению рака ободочной кишки. Важное значение имеет подготовка системы крови: коррекция анемии, нормализация показателей свертывающей системы.

Большое внимание следует уделять профилактике гнойной инфекции. Необходимо выявлять и санировать очаги дремлющей инфекции, стимулировать защитные иммунные реакции организма, добиться нормализации всех видов обмена, особенно углеводного у больных сахарным диабетом, провести общеукрепляющие мероприятия.

На протяжении двух десятилетий после внедрения в практику антибиотиков эти препараты эмпирически применялись в хирургии с профилактическими целями без каких-либо научных доказательств того, что они предупреждают развитие гнойно-септических осложнений.

В начале 1960-х годов были выполнены исследования, которые не продемонстрировали никаких преимуществ антибиотикопрофилактики. Однако, в классической работе J.F. Burke в 1961 году были представлены убедительные теоретические доказательства целесообразности профилактического использования антибиотиков в некоторых областях хирургии.

Профилактика с помощью антибиотиков показана в тех случаях, когда существует высокий риск прогрессирования или развития инфекции после операции. Операции при раке ободочной и прямой кишок, особенно его осложненных формах, создают предпосылки для такой ситуации.

Основные принципы антибиотической профилактики должны периодически ревизоваться и пересматриваться в связи с тем, что существует динамика и изменчивость биологических свойств микроорганизмов, населяющих толстую кишку, характер их взаимоотношений с макроорганизмом, появляются новые антибактериальные средства.

Вопросам применения антимикробных средств с целью профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии посвящено значительное количество работ. При антибиотикопрофилактике основная задача — достижение высокой тканевой концентрации действующего агента в области операции к моменту вмешательства.

Хирургическое лечение рака толстой кишки

Только в этом случае применение антибиотиков может быть эффективно. Установлено, что если возбудитель находится в ране более 3 часов без воздействия антибактериального агента, то профилактическое применение бесперспективно, что подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями.

Антибиотикопрофилактика наиболее эффективна при внутривенном использовании препаратов, когда быстро достигается высокая концентрация в ткани. Препарат вводится незадолго до начала операции или во время вводного наркоза.

При внутримышечном введении пик концентрации достигается медленнее, но сохраняется более длительно, поэтому первую инъекцию целесообразно делать одновременно с премедикацией. Хотя при внутримышечном введении концентрация в тканях менее предсказуема, многие авторы успешно применяют именно этот способ. Определять точно время инфузии препарата позволяют данные о периоде его полувыведения.

Выбор препарата следует основывать на данных о разнообразных штаммах микроорганизмов в кишечнике и, прежде всего, E. Coli и различных анаэробов. Смешанная инфекция требует введения с профилактическими целями антибиотиков широкого спектра действия в комбинации с препаратами, влияющими на анаэробные микроорганизмы.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака кожи в россии

Предлагалось использование полусинтетических пенициллинов, аминоглюкозидов, цефалоспоринов. Различие фармакокинетических свойств, спектра антимикробного действия антибиотиков позволяет рекомендовать в целях профилактики хирургической инфекции при операциях по поводу колоректального рака вводить такие препараты, как цефуроксим (кетоцеф), цефазолин (кефзол, цефамезин) в равной дозе 2 ч во время вводной анестезии.

При выборе антибиотика и его дозы следует учитывать состояние функциональных систем, ответственных за метаболизм этого препарата в организме. Предпочтительна монотерапия, при которой следует избегать применения препаратов с сильным токсическим действием и вызывающих частые аллергические реакции. Широко распространена антибиотикопрофилактика с помощью кефзола и метронидазола.

Наш опыт также свидетелльствует о высокой эффективности профилактики гнойно-септических осложнений после операций на толстой кишке этой комбинации. До недавнего времени нами использовалась следующая схема антибиотикопрофилактики.

За 24 часа до операции назначали кефзол в/м в дозе 1,0 г и метронидазол в/в капельно 250,0 мл однократно. Эту комбинацию повторяли во время вводного наркоза и затем в течении 3-4 суток послеоперационного периода.

В последнее время доказана высокая эффективность в отношении как аэробной, так и анаэробной флоры клиндамицина. Клиндамицин (далацин С, клеоцин) относиться к группе линкозамидов, первым препаратом в которой был линкомицин.

Важным моментом в предоперационной подготовке является опорожнение толстой кишки. При отсутствии осложнении опорожнение достигается назначением безшлаковон диеты за 3-4 дня до операции и масляных слабительных (касторовое, оливковое, подсолнечное, кукурузное масло) по 30,0 мл три раза в день.

За двое суток до операции производится первая очистительная клизма. Затем она повторяется за сутки и накануне вечером, а также за три часа до операции. Таким образом удается обеспечить достаточное очищение кишечника.

Значительно сложнее осуществить опорожнение кишки при задержках кишечного содержимого. При нарушениях кишечной проходимости требуются более длительные сроки, применение специальных мер и приемов. В качестве послабляющих средств можно использовать 10-15% раствор сернокислой магнезии, назначаемой до 12 столовых ложек в 6-10 приемов в сутки.

Следует помнить, что при этом усугубляется обезвоживание организма и нарушения водно-солевого обмена. Более эффективными в этих случаях являются не очистительные, а сифонные клизмы, которые рекомендуется выполнять через день. Уместно контролировать степень опорожнения кишки с помощью рентгеноскопии.

Скопления газов и наличие рентгеноконтрастной взвеси после выполненной ирригографии указывают на недостаточное опорожнение толстой кишки. Обычно применением на протяжении одной недели сифонных клизм удается добиться удовлетворительного очищения кишечника.

Хирургическое лечение рака - Терапия

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Характер радикальных операций при неосложненном солитарном раке ободочной кишки

При раке ободочной кишки объём резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до субтотальной резекции ободочной кишки. Наиболее часто выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки, сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию (рис. 64-1).

Рис. 64-1. Варианты резекции ободочной кишки: а — сигмовидной кишки; б — левосторонняя гемиколэктомия; в — правосторонняя гемиколэктомия; г — резекция поперечной ободочной кишки. При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объёмы резекции.

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.

Для формирования анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов анастомозирования: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

При осложнениях опухоли, при срочных или экстренных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и стремиться удалить саму опухоль, на втором — восстановить естественный кишечный пассаж.

К таким способам хирургического лечения относят операцию Микулича с формированием двуствольной колостомы и операцию Хартманна — формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо.

Долгое время в онкопроктологии господствовало мнение о том, что наиболее радикальным вмешательством при раке прямой кишки любой локализации является экстирпация органа, подразумевающая удаление не только самой прямой кишки, но и всех структур её запирательного аппарата. Работы В. Р.

Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум направлениям. Если условно разделить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне 6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости (анальный канал, нижнеампулярный отдел), отток лимфы происходит в основном по ходу средне — и нижнепрямокишечных сосудов, т. е. вниз и в стороны.

Основные зоны метастазирования, наряду с параректальными узлами, — это паховые, тазовые и подвздошные лимфоузлы. От отделов, лежащих выше 6 см (средне — и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов, поэтому при такой локализации опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пересечении порций леватора и широкого удаления тазовой клетчатки.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рак десны: симптомы начальной стадии, лечение

При выборе метода оперативного вмешательства необходимо учитывать локализацию опухоли (рис. 64-2).

Рис. 64-2. Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от места расположения опухоли в прямой кишке: 1 — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки; 2 — брюшно-анальная резекция прямой кишки; 3 — передняя резекция прямой кишки.

ris-64-1.jpg

При расположении опухоли в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. Суть операции заключается в удалении прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, при этом полностью убирают параректальную клетчатку, пересекают мышцу, поднимающую задний проход, и убирают клетчатку малого таза.

При расположении опухоли на 7-11 см от края заднего прохода возможна брюшно-анальная резекция. которую выполняют две бригады хирургов — брюшная и промежностная (так же как и при проведении экстирпации прямой кишки).

Промежностная бригада хирургов через трансанальный доступ циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала. Операцию заканчивают одним из трёх способов: формированием колоанального анастомоза ручным швом, или низведением отделов ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза, либо наложением временной концевой колостомы.

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппаратов, при этой локализации опухоли возможно выполнение низких передних резекций.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований выполняют в случае расположения опухоли в стадии Tis — T2 N0 M0 менее 3 см в диаметре выше зубчатой линии до 15 см от края заднего прохода с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодифференцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1 — T2 N0 M0.

располагающегося в пределах 0-3 см выше зубчатой линии. В случае расположения дистального края высокодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1 — T2 N0 M0 ниже зубчатой линии альтернативным подходом может быть выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.

Эффективность хирургического метода лечения рака толстой кишки напрямую зависит от размера опухоли. Маленькие опухоли можно удалять полностью, сохранив при этом все функции кишечника. Если размеры опухоли или её расположение не позволяют удалить её сразу и в полном объеме, операция по удалению опухоли заканчивается формированием колостомы – искусственного отверстия, через которое из организма выводятся продукты жизнедеятельности.

Хирургические операции на толстом кишечнике (5) подразделяются на типичные, комбинированные и расширенные.

  • При типичных операциях выполняется резекция или гемиколэктомия. Выбор оперативного вмешательства обусловлен текущей стадией заболевания и расположением опухоли.

Хирургическое лечение рака кишечника

Резекция толстой кишки (1) – удаление части толстой кишки с опухолью 5-7 см вверх и вниз от здоровой ткани с последующим восстановлением её непрерывности.

Гемиколэктомия – удаление пораженной половины толстого кишечника. Правосторонняя гемиколэктомия проводится при опухолях в слепой кишке, восходящем и поперечном отделах ободочной кишки, левосторонняя – при опухолях в левой половине ободочной кишки. Операция может проводиться с выводом стомы.

Лимфаденэктомия – удаление пораженных раковыми клетками лимфатических узлов. Лимфаденэктомия дополняет основную операцию, чаще выполняется при метастазировании рака в лимфатические узлы или при подозрении на метастазы.

  • Комбинированные операции выполняются, если есть необходимость удалить пораженный участок толстого кишечника и других, пораженных опухолью, органов.
  • Расширенная операция выполняется при значительных размерах и широком распространении раковой опухоли, а также при множественных опухолях толстой кишки.

Хирургическое вмешательство может осуществляться лапаротомическим или лапароскопическим способом. Опухоли толстой кишки (2). ободочной кишки, резекция сигмовидной кишки, резекция и экстирпация прямой кишки также выполняется лапароскопическим способом.

В современной медицинской практике предпочтение отдается лапароскопическим операциям, поскольку у них есть неоспоримые преимущества:

  • операция безопасна
  • операция малотравматична
  • кровопотеря минимальна
  • оперативное вмешательство отличается точностью, благодаря увеличенному изображению и подробной визуализации брюшной полости
  • минимальные болевые ощущения в послеоперационный период
  • быстрая реабилитация и выписка из стационара через 5 дней
  • отсутствие шрамов и рубцов
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение трижды негативного рака

Основной способ — это удаление измененных тканей режущим хирургическим инструментом — скальпелем. Им можно рассекать кожу, мышцы, фасции и удалять измененные ткани. Все операции проводят с анестезией.

Иногда используются другие хирургические методы, которые не предполагают разрезов инструментом:

  • Криохирургия (иногда говорят «криотерапия») — это замораживание жидким азотом или аргоном. Метод применяют при предраковых новообразованиях шейки матки, при ретинобластоме ранней стадии.
  • Лазерная хирургия, когда для рассечения тканей используют мощные световые лучи. Лазерный луч фокусируют на небольшом участке ткани, что особенно важно при операциях, требующих большой точности. Лазерное удаление проводят при наличии хорошего доступа к опухоли, если она расположена на поверхности тела или внутри некоторых полых органов —  например, при раке пищевода.
  • Гипертермия — относительно новый метод, при котором на опухоль воздействуют очень высокой температурой. Такое нагревание повреждает раковые клетки, которые при этом или погибают, или становятся более чувствительными к воздействию других методов лечения, например, химиотерапии или лучевой терапии. К этому способу относят радиочастотную абляцию, которая позволяет  достичь высоких температур. Из-за новизны метод не слишком широко доступен, его возможности еще продолжают  изучать  в клинических исследованиях: при проведении экспериментальных операций по удалению рака прямой кишки, мозга, легких, органов шеи, желчного пузыря, печени.
  • Фотодинамическая терапия (ФДТ) проводится с применением специальных препаратов — фотосенсибилизаторов. После введения этого фотосенсибилизирующего вещества, например, порфимера натрия, опухоль облучают светом с определенной длиной волны, что вызывает активное выделение кислорода и гибель атипичных клеток. Кроме прямого повреждающего действия, ФДТ уничтожает кровеносные сосуды, питающие опухоль и стимулирует иммунную систему. Такой способ применяют при хирургическом  лечении немелкоклеточного рака легкого.
  • дистальная субтотальная гастрэктомия (удаление части желудка, расположенной ближе к кишечнику)
  • проксимальная субтотальная резекция желудка (удаление части желудка, расположенной ближе к пищеводу)
  • тотальная гастрэктомия  (удаление всего желудка)
  • тотальная гастрэктомия с дистальной эзофагэктомией (удаление всего желудка с участком пищевода)
  • радикальная простатэктомия (полное удаление предстательной железы)
  • билатеральная орхэктомия (удаление обоих яичек) с целью снижения выработки тестостерона
  • криотерапия
  • тотальная тиреоидэктомия (удаление всей щитовидной железы)
  • лобэктомия (удаление доли щитовидной железы).
Характер операции Кол-во больных %
Правосторонняя гемиколэктомия 201 44.2
Расширенная правосторонняя гемиколэктомия 78 17.1
Резекция поперечной ободочной кишки 42 9.2
Левосторонняя гемиколэктомия 34 7.5
Расширенная левосторонняя гемиколэктомия 68 14.9
Резекция сигмовидной кишки 32 7.1
Всего 455 100.0

Этапы развития хирургии рака ободочной кишки

История хирургии рака ободочной кишки охватывает несколько этапов развития. Каждый из них был обусловлен определенным комплексом предпосылок и обстоятельств, характеризующих состояние медицины и хирургии в целом.

В дальнейшем достижения во многом зависели от разработки методов резекции кишок, усовершенствования кишечного шва и методов соединения кишечных отрезков. Конечно, развитию хирургии рака ободочной кишки способствовали достижения анестезиологии, реаниматологии и новые возможности интенсивной терапии.

Хирургическое лечение рака толстой кишки

Первую успешную резекцию толстой кишки по поводу злокачественной опухоли произвел Reybard в 1833 г. Он резецировал сигмовидную кишку, пораженную опухолью с одномоментным сшиванием концов кишки. Первую резекцию правой половины ободочной кишки по поводу рака слепой кишки выполнил профессор Военно-Медицинской Академии в Санкт-Петербурге Е.В.

В 1906 г. А.В. Кочанов из клиники С.П. Федорова защитил докторскую диссертицию и издал монографию — первый в нашей стране труд, посвященный хирургическому лечению рака ободочной кишки. Стремясь улучшить результаты операций, рад хирургов предложили выполнить их в два или несколько этапов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: