Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. Клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения больных)

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.

Госпитализация

Показаниядлягоспитализации

Показаниядляэкстреннойгоспитализации:
Экстренные показания к госпитализации могут возникнуть при кровотечении, острой кишечной непроходимости и некоторых других более редких осложнениях опухолевого процесса.
·           Кровотечение из половых путей;
·           Острая кишечная непроходимость;
·           Выраженный болевой синдром;
·           Острая почечная недостаточность и др.
Показаниядляплановойгоспитализации:
·           Морфологически верифицированные злокачественные опухоли шейки матки при необходимости проведения специализированного лечения, паллиативного лечения и/или реабилитации.
Плановая госпитализация так же может осуществляться при необходимости реабилитационной и поддерживающей терапии в другие учреждения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Наиболее сложной даже для опытного специалиста является диагностика микроинвазивных карцином шейки матки с преинвазивными заболеваниями. Основным дифференциально-диагностическим критерием в данном случае является морфологическое заключение врача патолога о наличии инвазии. Для более точной диагностики в сомнительных случаях необходимо использование иммуногистохимического исследования..
Для дифференциальной диагностики между стадиями микроинвазивного рака также необходима исчерпывающая диагностика от врача-патолога, который должен оценить глубину инвазии, горизонтальное распространение опухоли, край резекции и количество очагов при мультифокальном росте. 
Следует отметить, что любое заключение врача-патолога всецело опирается на биопсийный материал, который предоставил врач-клиницист, проводивший преинвазивную диагностику.
При сомнении о источнике опухоли между влагалищем и шейкой матки, всегда выбирается шейка матки. При сомнении между первичной опухолью тела и шейки матки возможно проведение теста на ВПЧ высокого онкогенного риска.
Таблица 4. Дифферециальная диагностика ЗНО шейки матки
Нозологическаяформа Клиническиепроявления
Эктопия шейки матки Смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки. При гинекологическом осмотре псевдоэрозия выглядит как участок неправильной формы ярко-красного цвета. Кольпоскопическая картина:  участок, покрытый множеством округлых или продолговатых красных сосочков, что создает эффект бархатистой поверхности. Ярко-красный цвет обусловлен сосудами подлежащей стромы, просвечивающими через один ряд цилиндрических клеток. «Зона трансформации» — метаплазированный и незрелый многослойный плоский эпителий в зоне эктопии, открытые и закрытые протоки желез. Цитологическое исследование позволяет дифференцировать эктопию от рака шейки матки
CIN представляет собой локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности (паракератоз, гиперкератоз, акантоз) с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Гинекологический осмотр:  видимые невооруженным глазом как возвышающиеся белые бляшки на эктоцервиксе, или выявляемые только кольпоскопически. Кольпоскопическая картина: йоднегативная зона в виде белесоватой блестящей пленки с гладкой или бугристой поверхностью за счет развития рогового слоя эпителия. Множественные красные точки в основе лейкоплакии (пунктация) и линии, образующие многоугольники в полях лейкоплакии (мозаика), обусловлены кровеносными сосудами в соединительнотканных сосочках и выростах, вдающихся в эпителиальные пласты при лейкоплакии. В участках лейкоплакии отсутствуют промежуточные клетки, накапливающие гликоген, что обусловливает отрицательную пробу Шиллера. Клетки накапливают кератин. Цитологическое исследование не позволяет надежно дифференцировать простую лейкоплакию и лейкоплакию с атипией, поскольку клетки, взятые с поверхности эпителия, не отражают процессов, происходящих в базальных слоях; необходима биопсия шейки матки с гистологическим исследованием.
Кольпоскопическая картина: патологические сосуды (расширенные, неправильно ветвящиеся) в зоне превращения, пунктации, мозаики, беловатую окраску эпителия. П обеление эпителия при ацетоуксусном тесте и йоднегативные зоны при пробе Шиллера. Цитологическое исследование оказывается информативным в 60-90% наблюдений. Однако ни кольпоскопия, ни цитология не позволяют определить степень дисплазии и исключить преинвазивный и микроинвазивный рак. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического заключения.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака метронидазолом схема

Лечение

Целилечения.
Цель лечения при карциноме шейки матки зависит от степени распространенности опухолевого процесса:
·           При ранних и локализованных формах болезни основной задачей является ирадикация опухоли с максимальной терапевтической и экономической эффективностью при минимуме осложнений и сохранением качества жизни.
·            При местно-распространенных и метастатических формах болезни необходимо стремиться соблюдать баланс между интенсивностью терапевтических воздействий и ожидаемой продолжительностью жизни, ожидаемой безрецидивной выживаемостью и самое главное – качеством жизни.
Тактика лечения
Общиепринципылечения
Лечениевзависимостиотстадии:
Микроинвазивныйрак
Диагноз рака шейки матки стадии IA1 или IA2 ставится исключительно на основании морфологического исследования конуса шейки матки с негативными краями резекции или на основе удаленного макропрепарата после трахелэктомии либо гистерэктомии. В случае обнаружения в краях резекции после конизации шейки матки CIN III или инвазивного рака необходима повторная конизация или лечение пациента как при стадии заболевания IB1 (2). Вагиноскопия (кольпоскопом!) выполняется для исключения сопутствующей вагинальной интраэпитеальной неоплазии (VAIN) перед выбором метода лечения.
СтадияIA1
Основным методом лечения РШМ в данной стадии является тотальная абдоминальная или влагалищная гистерэктомия. При наличии влагалищной интраэпитеальной неоплазии необходимо удаление соответсвующей части влагалищной трубки (3). При необходимости сохранения фертильности возможно наблюдение после широкой конизации шейки матки с негативными краями резекции при условии проведения Пап-теста. Пап-тест проводится в сроки 6, 12 месяцев и в последующем ежегодно, если предыдущие два теста были отрицательными УД –B).
СтадияIA2
Существует определенная потенция к лимфогенному метастазированию у больных со стадией заболевания IA2, в связи с этим необходимо выполнение тазовой лимфаденэктомии во время хирургического лечения [4,5]. Адекватной операцией для данных клинических случаев является модифицированная радикальная гистерэктомия (операция 2 типа) дополненная двусторонней тазовой лимфаденэктомией. При отсутствии лимфоваскулярной инвазии по данным предварительной биопсии возможно выполнение экстрафасциальной экстирпации (операция 1 типа) с тазовой лимфаденэктомией [11] (УД –С).
При желании сохранения фертильности возможными вариантами лечения являются:
·           широкая конизация шейки матки, дополненная экстраперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов;
·           радикальная трахелэктомия, дополненная экстраперитонеальным, трансперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов (6).
Наблюдение данной группы больных главным образом основано на ежегодном Пап-тесте после двух отрицательных тестов в сроках 6 и 12 месяцев.
Инвазивныйракшейкиматки
У пациентов с видимыми глазу поражениями на шейке матки обязательна биопсия для морфологического подтверждения диагноза (при необходимости под наркозом), вагиноскопия выполняется для исключения влагалищной интраэпителиальной неоплазии (VAIN). Сопутствующие симптомы (со стороны мочевого пузыря и прямой кишки) должны быть обследованы: необходимо проведение цистоскопии и ректоскопии. Также обязательна рентгенография грудной клетки и исследование почек (УЗИ, экскреторная урография, КТ и МРТ). КТ, МРТ выполняются также для оценки состояния регионарных лимфатических узлов и местного распространения опухоли. При наличии ПЭТ возможно его использование.
Заслуживает внимания также и пред-лечебное лапароскопическое хирургическое стадирование, которое ассоциируется с минимальным количеством осложнений, коротким сроком реабилитации и наиболее точной диагностикой состояния регионарных лимфатических узлов.
СтадиизаболеванияIB1, IIA1 (опухоль 

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: