Лечение непроходимости при раке

Кишечная непроходимость у онкологических больных

Основной метод лечения кишечной проходимости — хирургический. Быстрее всего приходится действовать при странгуляционной кишечной непроходимости, так как она быстро приводит к перитониту и серьезным осложнениям. Экстренная операция требуется при перитоните, перфорации стенки кишки.

• При резекции кишки удаляют участок, пораженный опухолью, а также некоторую часть кишки выше и ниже. Затем оставшиеся концы сшивают.

• Если кишку нельзя сшить сразу, верхний конец подшивают к коже и формируют отверстие, через которое отходят каловые массы. Такое отверстие называется стомой. Если к коже подшивают ободочную кишку, такая операция называется колостомией, если нижнюю часть тонкого кишечника (подвздошную кишку) — илеостомией. Во время второй операции стому закрывают и восстанавливают целостность кишечника.

• Иногда, если опухоль нельзя удалить, хирургическое лечение начинают с колостомии или илеостомии. Спустя некоторое время проводят вторую операцию и удаляют пораженный участок кишки, если это становится возможно. Во время третьей операции между концами кишки накладывают анастомоз, стому закрывают.

• В некоторых случаях опухоль в нижних отделах кишечника так и не удается удалить, либо удалена очень большая часть кишки. В таких ситуациях колостому или илеостому не закрывают, он остается постоянно.

• При неоперабельной опухоли можно наложить обходной анастомоз. Хирург создает новое сообщение между участками кишки, в обход опухоли.

• Если непроходимость возникла из-за спаек, их рассекают.

Если кишечная непроходимость возникла на поздних стадиях рака (а чаще всего так и бывает), хирургическое лечение, как правило, носит паллиативный характер. От операции не ждут того, что она поможет вылечить рак.

Лечение непроходимости при раке

• В желудок через нос вводят назогастральный зонд, чтобы обеспечить отток жидкости.

• Внутривенно вводят водно-солевые растворы.

• Назначают обезболивающие, противорвотные препараты, лекарства для улучшения работы кишечника и других внутренних органов.

• Состояние пациента постоянно контролируют.

Если эти меры не помогают, и состояние больного ухудшается, прибегают к хирургическому лечению. Консервативная терапия возможна лишь в определенных случаях, при определенных видах кишечной непроходимости. Чаще всего при онкологических заболеваниях необходима операция.

Непроходимость толстой кишки — это патологическое состояние, при котором вследствие механических или функциональных причин происходит нарушение прохождения пищи и жидкости по толстому кишечнику.

Симптомами непроходимости являются резкая боль по ходу кишечника, рвота, тошнота, отсутствие дефекации и отхождения газов, неравномерное увеличение живота в размерах, нарушение общего состояния. Для диагностики непроходимости толстой кишки используется общий осмотр, пальпация живота, обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости.

Непроходимость толстой кишки является ургентным хирургическим состоянием, которое характеризуется нарушением пассажа пищи и воды по кишечному каналу. Данная патология составляет около 3,8% от всех состояний, входящих в понятие острого живота.

opkish19.1.jpg

Среди всех видов непроходимости кишечника доля толстокишечной непроходимости составляет около 35%. Несколько чаще заболевание регистрируется у пациентов пожилого возраста. Опасность патологического процесса заключается в том, что при отсутствии адекватного лечения высока вероятность некротизирования стенки кишки и последующей перфорации, на фоне чего возникает перитонит, который требует срочного оперативного вмешательства для спасения жизни пациента.

К непроходимости толстой кишки могут приводить различные врожденные факторы, такие как удлинение сегментов кишечника, аномалии развития (заворот кишки, болезнь Гиршпрунга). Из приобретенных причин, предрасполагающих к развитию данного патологического состояния, выделяют спаечную болезнь после операций на органах брюшной полости, опухоли толстого кишечника, инородные тела кишечника, грыжи живота, гельминтозы, желчнокаменную болезнь.

Непроходимость толстой кишки возникает на фоне определенных предрасполагающих факторов под влиянием различных механизмов, к которым относят резкое увеличение внутрибрюшного давления, обильный прием пищи, повышенную физическую нагрузку.

Непроходимость толстой кишки может быть механической и функциональной (паралитической). Наиболее часто механическая непроходимость развивается при грыжах, толстокишечных спайках, воспалительных заболеваниях, каловых камнях, опухолях, завороте и инвагинации кишечника.

В возрасте старше 60 лет в 93% случаев причиной данного патологического состояния являются злокачественные опухоли, которые растут в просвет кишки. Заворот кишечника занимает 4% от всех причин непроходимости толстой кишки. Все остальные патологические состояния приводят к механической непроходимости в 3% случаев.

Лечение непроходимости при раке

Основными причинами паралитической непроходимости являются инфекции, поражающие нервную систему. Кроме того, к данному состоянию приводит прием препаратов, влияющих на тонус гладких мышц кишечника. Паралитическая кишечная непроходимость может развиться на фоне болезни Паркинсона – данный вариант непроходимости толстой кишки связан с мускульными и нервными расстройствами.

Основными признаками непроходимости толстого кишечника являются периодические спастические боли в животе, рвота, тошнота, вздутие живота, запоры и задержка газов. Эти клинические проявления развиваются на фоне нормального общего состояния.

Первым симптомом заболевания обычно является резкая боль в животе. Изначально боль ощущается только в каком-то определенном месте, затем распространяется на весь живот. При этом больной чувствует активные сокращения в кишечнике, которые сопровождаются резким бурлением в животе.

Патогномоничными симптомами патологии считаются рвота, задержка стула и газов. На фоне кишечной непроходимости состояние больного может резко ухудшаться. Пациент бледнеет и покрывается холодным потом.

При объективном осмотре отмечается асимметричное вздутие живота. При возникновении подобных симптомов необходима экстренная госпитализация, так как для лечения непроходимости толстой кишки в основном используется ургентное оперативное лечение.

Если вовремя не провести адекватное лечение, то при данном заболевании могут возникать серьезные осложнения, которые угрожают жизни больного. В частности, на фоне непроходимости толстого кишечника возможно некротизирование пораженного сегмента кишки.

Данное патологическое состояние возникает из-за нарушения кровотока в сосудах брюшной полости; в результате происходит гибель тканей кишечника, что приводит к перфорации толстой кишки и развитию воспаления брюшины (перитонита).

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака картофельными цветками

Диагностика кишечной непроходимости основывается на клинических и инструментальных методах исследований. При осмотре и пальпации живота выявляются выпячивания и вздутие передней брюшной стенки. Из инструментальных методов наиболее распространенной и доступной является рентгенография брюшной полости.

Лечение непроходимости при раке

Более информативна компьютерная томография. Оба эти метода позволяют четко определить вид непроходимости толстой кишки. В частности, они дают возможность отличить паралитическую непроходимость от механической.

Лабораторные методы исследования играют вспомогательную роль в диагностике толстокишечной непроходимости. При развитии осложнений, таких как прободение и перитонит, в крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ и палочкоядерный сдвиг влево. Эти изменения свидетельствуют о развитии выраженного воспалительно-некротического процесса.

Принципы терапии зависят от характера непроходимости и причины, которая ее вызвала. В любом случае лечение данного заболевания проводится в условиях стационара. При механической непроходимости толстой кишки частичного характера, когда часть пищи и жидкости может продвигаться по кишечнику, длительного пребывания в стационаре не потребуется.

Таким пациентам рекомендована низковолокнистая диета, в которую входят пищевые продукты, не замедляющие пищеварение. Однако, если частичная непроходимость толстой кишки не купируется самостоятельно на фоне коррекции питания, то для ее разрешения может потребоваться хирургическое лечение.

При полной механической непроходимости толстой кишки ее содержимое не может продвигаться по пищеварительному тракту. Поэтому для лечения используются оперативные вмешательства. Объем операции зависит от конкретной ситуации, степени поражения кишечника, локализации патологического процесса.

Паралитическая, или функциональная непроходимость толстой кишки в большинстве случаев является состоянием, которое может разрешиться через некоторое время. Однако, если симптомы заболевания не проходят, для лечения используется медикаментозная терапия, направленная на стимуляцию сокращения гладкой мускулатуры кишечника и улучшение нервно-мышечной проводимости.

Лечение непроходимости при раке

Эти препараты обеспечивают нормальное продвижение пищи и жидкости по пищеварительному тракту. Одним из наиболее эффективных препаратов для терапии данного патологического состояния является неостигмин.

Лечение паралитической непроходимости толстой кишки может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. При этом основной упор делается на терапию патологического состояния, которое привело к возникновению непроходимости.

Симптомы Рак правой половины кишечника Рак левой половины кишечника Всего

кол-во

больных

%

кол-во

больных

%

кол-во больных

%
n=81 100 n=205 100 n=286 100
Боли в животе 81 100 197 96.1 278 97.2
Задержка газов и стула 58 71.6 162 79.0 220 76.9
Вздутие живота 68 83.9 155 75.6 223 77.9
Рвота 31 38.3 66 32.2 97 33.9
Усиление перистальтики 59 72.8 114 55.6 183 63.9
Пальпируемая опухоль 48 59.3 47 22.9 95 33.2
Положительный симптом «Обуховской больницы» 12 14.8 49 23.9 61 21.3
Типы операций Характер операции Всего
Экстренные Плановые

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%
Одномоментная правосторонняя гемиколэкто­мия 31 13.0 10 5.0 36 18.0
Двухмоментная правосторонняя гемиколэкто­мия с предварительным наложением илеотран- сверзоанастомоза 7 6.0 12 6.0
Двухмоментная и трехмоментная правосторон­няя гемиколэктомия с наружной колостомой 7 3.5 1 0.5 8 4.0
Одномоментная левосторонняя гемикоэктомия 10 5.0 18 9.0 28 14.0
Одномоментная резекция сигмовидной кишки 3 1.5 6 3.0 9 4.5
Резекция сигмовидной кишки с наложением разгрузочной колостомы 3 1.5 3 1.5
Операции типа Гартмана 38 19.0 14 7.0 52 26.0
Брюшно-анальная резекция сигмовидной и прямой кишки по Нисневичу-Петрову-Холдину 1 0.5 2 1.0 3 1.5
Трехмоментная операция Цейдлера-Шлоффера 45 22.5 4 2.0 49 24.5
Итого 145 72.5 55 27 5 200 100

Непроходимость толстой кишки

Оглавление:

  • кишечника;
  • яичников;
  • матки;
  • мочевого пузыря;
  • предстательной железы.

Онкопроцесс в вышеперечисленных органах может развиваться как первично, так и в результате метастазирования злокачественного образования иной локализации.

Пациент с непроходимостью обычно испытывает коликообразную боль в животе и вздутие живота с различной степенью выраженности, рвотой и изме­нениями характера стула. Парадоксально, но паци­ент с обструкцией может предъявлять жалобы и на жидкий стул.

Первым специфичным исследованием в этом случае будет обзорная рентгенография орга­нов брюшной полости, которая покажет типичные признаки толстокишечной или, в случае обструкции опухолью слепой кишки, тонкокишечной непрохо­димости.

Лечение непроходимости при раке

Особенное внимание следует уделить размеру сле­пой кишки на рентгенограмме, а также тому, имеет­ся ли газ в петлях тонкой кишки. Если слепая кишка имеет 12 см и более в диаметре в отсутствие деком­прессии через тонкую кишку, существует риск пер­форации толстой кишки и требуется экстренное хи­рургическое вмешательство, особенно при наличии местной болезненности.

Однако до проведения лапаротомии важно иден­тифицировать место непроходимости, поскольку толстокишечная псевдонепроходимость может ими­тировать клинические и рентгенологические призна­ки механической непроходимости.

Именно поэтому каждому пациенту следует проводить сигмоскопию, по крайней мере для исключения патологии прямой кишки, а затем ирригоскопию с водорастворимым контрастом . Не следует использовать барий, поскольку он может скопиться в сегменте ободочной кишки дистальнее места непроходимости, а при на­личии перфорации проникнуть в брюшную полость с губительными последствиями.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рак подкожно жировой клетчатки лечение

Как только непроходимость диагностирована, а пациенту проведена предоперационная подготовка, следует приступить к лапаротомии с участием опыт­ного хирургического и анестезиологического персо­нала, предпочтительно в дневные часы.

Первая за­дача при лапаротомии — декомпрессия растянутой газом толстой кишки, что достигается введением в просвет кишки через ближайшую ленту толстой кишки иглы размера 19в (белый павильон), при­соединенной к отсосу.

Когда кишка может быть бережно ощупана, необ­ходимо принять решение, какой тип операции тре­буется. Если непроходимость возникла из-за пора­жения правой части толстой кишки, обычно легко и безопасно выполняется стандартная гемиколэктомия справа.

Однако, если раковая опухоль находится с левой стороны, возможно несколько вариантов. Тра­диционно рак левой части ободочной кишки, вызы­вающий непроходимость, лечили с помощью трехэтапной операции, начиная с наложения колостомы с отключенной петлей с последующей резекцией и анастомозом и затем закрытием функционирующей стомы.

Такой подход постепенно уступил место двух- этапной операции с первичной резекцией опухоли в виде операции Гартманна, при которой проксималь­ную ободочную кишку выводят в виде колостомы, а дистальный сегмент либо ушивают, либо выводят в виде слизистого свища .

Однако в настоящее время предпочитают одноэтапную операцию, при этом выбор находится между субтотальной колэктомией с подвздошно-ободочным анастомозом или ИРА и левосторонней гемиколэктомией после интраоперационного промывания тол­стой кишки .

Для опухолей в области селезе­ночного изгиба первый из описанных подходов часто более благоразумен, особенно при наличии сомне­ний относительно жизнеспособности слепой кишки. Также есть довод в пользу субтотальной колэктомии для опухолей, расположенных в более дистальной части толстой кишки, но в не­давних рандомизированных исследованиях, в которых сравнивали обе стратегии, обнаружи­ли, что пациенты, подвергшиеся левосторон­ней гемиколэктомии, имеют более удовлетво­рительную функцию кишечника .

Если принято решение о выполнении левосто­ронней гемиколэктомии, ободочную кишку проксимальнее места непроходимости следует промыть, ис­пользуя методику, первоначально описанную Дудли и соавт. (Dudley et al.

) , для того чтобы создать идеальные условия для формирования анастомоза. Колотомическое отверстие накладывают чуть проксимальнее опухоли, осторожно, чтобы не пролить содержимое кишки, вводят трубку анестезиологиче­ского отсоса, которая фиксируется толстой шелко­вой нитью вокруг стенки кишки.

Конец этой трубки завязывают в большой пластиковый мешок, который помещают в ведро на полу. Затем крупнопросветный катетер Фолея вводят в слепую кишку посредством энтеротомии в области аппендикса или терминаль­ной части подвздошной кишки, а баллон раздувают.

Затем около 3-4 л теплого физиологи­ческого раствора вливают в слепую кишку и масси­руют ободочную кишку по направлению к трубке, кусочки твердых каловых масс бережно размалывают в просвете кишки. Этот процесс продолжают до тех пор, пока изливающаяся жидкость не станет чистой. Стандартная резекция и анастомоз после этого могут быть выполнены безопасно.

Несомненно, выбор операции зависит от индиви­дуальных обстоятельств, и немногие хирурги будут пытаться сформировать анастомоз при наличии тя­желого внутрибрюшного нагноения или у пациен­тов в тяжелом состоянии.

В этих случаях приемлема резекция Гартманна, а в некоторых ситуациях наи­лучшим вариантом может быть функционирующая стома. Все чаще растягивающиеся металлические стенты используют при левосторонних опухолях тол­стой кишки, вызывающих непроходимость.

Хотя в большинстве случаев их применяют с паллиативной целью, большинство опухолей в настоящее время ле­чат способом, позволяющим провести декомпрессию с последующей подготовкой кишок и плановой ре­зекцией опухоли .

Лечение перфорации толстой кишки

Предпочтительный способ лечения пациентов, у которых обнаруживают перфорацию слепой кишки в результате дистального рака, вызывающего непрохо­димость, — расширенная правосторонняя гемиколэктомия или субтотальная колэктомия.

Будет ли форми­роваться анастомоз, зависит от степени контаминации брюшины. В случае первичной перфорации рака важ­но резецировать опухоль саму по себе для устранения не только злокачественного новообразования, но так­же источника инфекции.

На правах рукописи

ГЕВОРГЯН Анаит Гегамовна

ОБГУРАВДОННАЯ КИШЕЧНАЯ НШРОХОДЙМОСТЬ ПРИ РАКЕ. ТОЛСТОЙ. КИШКИ (клиника, диагностика,- лечение)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в НИИ проктологии-МЗ Республики Армения

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки, — доктор медицинских наук, профессор П.П.Ананикян

доктор медицинских наук, А.М.Галстян

Ведущее учреждение — Национальный институт здравоохранения Минздрава Республики Армения

Защита диссертации состоится на заседании специализированного совета К 075.03.01 при Ереванском, ордена Трудового Красного Знамени Государственном медицинском институте (375025, Ереван, ул. Кирова, .2 К

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан » /У » Ш2 г.

Ученый секретарь специализированного совета, канд. мед. наук

ОВДАЯ ‘ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние года отмечается заметное учндение заболеваемости раком прямой и ободочной кишок (В.И.Кныш, 1986; Н.Н.Малиновский, 1986; Э.Г.Топузов, 1986; Г.В.Бондарь С соайт., 1987; I.Haas et al. 1985; С.

Dominici et al. 1986 и др.). От 30 до.92$ больных поступают в стационары с распространенным или осложненным опухолевым процессом (Р.А.Мельников с соавт., 1983; В.И.Петров с соавт., 1987; Э.Н.Ванцян с со-авт., 1988; В.С.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Препарат молочницы микосист — Советы медиков

Ананьев с соавт., 1989; K.P.Woldron et al. 1986; Y.Peng et al. 1987; C.Mauro et al. 1987 И др.), поэтому послеоперационные осложнения и летальность составляют от 20 до 85%% ‘З.Д.Федоров, 1984; В.И.Кныш с соавт. 1986; В.И.

Одним из наиболее частых осложнений рака толстой (ободочной) кишки является обтурационная кишечная непроходимость, которая выявляется, по некоторым данным, .чуть ли не. у 2/3 больных, поступающих в стационары (Г.Д.Вилявин, 1986; А.Я.

Многочисленные и разнообразные начальные проявления кишечной непроходимости расцениваются не только больными, но часто и врачами как общесоматические ночрасгные калобц и, что очень Еажно, отсутствует онкологическая настороженность у ряда врачей различных профилей не только в поликлиниках, но и в стационарах, куда больные периодически госпитализируются с явлениями кишечного дискомфорта и откуда после улучшения общего состояния выписываются без обследования толстой кишки.

Вопросы выбора объема и характера экстренных оперативных вмешательств при острой кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки, особенно у пожилых, отягощенным с лхутствующши заболеваниями, остаются спорными на сегодняшний день и зачастую решаются хирургом в зависимости от его подготовленности и компетентности.

Нет также единого мнения в вопросах последовательности методов обследования, продолжительности консзрвативной терапии, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, не определены сроки выполнения, выбор оптшлалыщ;: метода и объема оперативных вмешательств у больных с обтурационной кишечной непроходимостью.

Обтурационная кишечная непроходимость

На правах рукописи

Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 132 (38,8$) больных с острой (полной) кишечной непроходимостью, 2-ю группу составили 208 (61,2$) больных с частичной кишечной непроходимостью.

Проведенный анализ сроков госпитализации показал, что большинство больных (87,2$) были госпитализированы, позже чем через 48 часов от начала заболевания.

Практически в’се больные с острой кишечной непроходимостью были госпитализированы в тяжелом (74) или среднетяжелом (58) состоянии, а больные с явлениями частичной кишечной непроходимости, в основном, в удовлетворительном (154) и среднетяжелом (54) состоянии.

Причиной непроходимости у больных чаще всего являлись опухоли левой полоеины ободочной кишки(51,4$) и прямой кишки -92 (27,1/5) случаях. Соответственно, в правой половине ободочной

кишки в 55 (16,2$) и в поперечной ободочной кишке в 18 (5,3%) случаях.

В процессе обследования у 243 (?1:6%) больных были выявлены серьезные сопутствующие заболевания, лричэм в 144 (42,4$) случаях наблюдались одновременно два или несколько сопутствующих заболеваний. У 16 (4,7$) больных были выявлены синхронные ш и ворс£Г?атые образования толстой кишки на различном расстоянии от первичной 01^оли.

Доминирующей структурой злокачественного поражения толстой кишки (по данным биопсии) была аденокарцинома(90,2%) больных. В основном наблюдались Ш и 1У стадии заболевания: ША стадия была у 239 (70,3$), ШБ стадия — у 32 (9,4$), 17 стадия — у 69 (20,3$) больных.

Обследование больных .-с острой кишечной непроходимостью включало: подробное изучение анамнеза, общеклиническое обследование, клинико-лабораторное исследование (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, гемокоагулограмма, электролиты крови и мочи, биогенные амины, молекулы средней массы, лейкоцитарный индекс интоксикации, мочевина, креатинин), пальцевое исследование прямой кишки, обзорное рентгенологическое исследовашн органов брюшной полости и грудной клетки, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (ректороманоскопия, гастроскопия, фиброколоноокопия, а при необходимости и лапароскопия), со-кография паренхиматозных органов.

Обследование же больных с частичной кишечной непроходимость] проводилооь более доояонально и в полном объеме по разработанной в НИИ проктологии МЗ Реопублики Армения охеме.

Кроме общеклинического, клинико-лабораторного исследований г план обследования больных входили тайке .эндоскопическое иссле-

кование желудочно-кишечного тракта, рентгенологическое исследование с включением ирригоскопии, урографии и цистографии, соно-графия паренхиматозных органов, патоморфологическое исследование мазков отпечатков о опухоли и бактериологическое исследование.

Среди основных начальных признаков обтурационной кишечной непроходимости болевой синдром выявлен у 81,7^-90,9^ больных, нарушение деятельности кишечника — у 89,4-95,2$ и только у 2,1% больных непроходимость явилась первым проявлением болезни.

Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка больных с острой кищечной непроходимостью намного отличается от подготовки больных с частичной кишечной непроходимостью, так как выраженные метаболические нарушения, интоксикаций, тяжесть состояния, сопутствующие заболевания при острой кишечной непроходимости не позволяли проводить адекватную предоперационную подготовку и коррекцию имеющихся нарушений процессов обмена.

Поэтому после короткой дезинтоксикационной инфузионной терапии, декомпрессии желудка и максимально возможной очистки дастальных отделов толстой кишки больные были оперированы в течение 2-4 часов от момента госпитализации.

При этом дезинтоксикацион

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: