Лучевая терапия при раке предстательной железы – лечение простаты облучением

Гормонотерапия

РПЖ – это гормонально зависимая опухоль, и влияет на нее в первую очередь тестостерон. Это мужской половой гормон, 90% которого вырабатывается в яичках. Регулируется выработка тестостерона сложным гуморальным механизмом с участием гипоталамо-гипофизарной системы (стимулируют его ЛГ и ЛГРГ).

Снижение уровня андрогенов способствует замедлению или остановке роста РПЖ.

Уменьшить концентрацию мужских половых гормонов можно следующими способами:

  • Хирургическая кастрация (удаление обоих яичек) – орхиэктомия.
  • Применение аналогов ЛГРГ – химическая кастрация (диферелин, гозелерин и др).
  • Терапия антагонистами ЛГРГ (дегареликс).
  • Препараты, блокирующие андрогены (флутамид, бикалутамид).
  • Применение женских половых гормонов – эстрогенов.

Гормонотерапия как единственный метод лечения может рассматриваться только в качестве паллиативной меры при распространенном раке простаты или при рецидиве после радикального лечения.  В основном же он применяется как компонент комбинированного лечения, дополняющего радикальные методы – простатэктомию и лучевую терапию.

Двусторонняя орхиэктомия

До сих пор является «золотым стандартом» гормонального лечения.

Преимущества:

  • Быстрое снижение концентрации тестостерона (в течение нескольких часов).
  • Технически несложная операция, может быть проведена в амбулаторных условиях.
  • Невысокая стоимость.

Показания:

  • Распространенный РПЖ с метастазами.
  • Локализованный рак при невозможности провести радикальное лечение.
  • Как адъювантный метод после РПЭ или ЛТ.
  • Снижение полового влечения.
  • Увеличение и болезненность грудных желез (гинекомастия).
  • Приливы жара.
  • Остеопороз и частые переломы.
  • Атрофия мышц.
  • Повышение уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых осложнений.
  • Нервно-психические расстройства, депрессия.
  • Развитие через некоторое время нечувствительности опухоли к антиандрогенной терапии.

Малоинвазивные методы лечения

Ещё несколько лет назад в арсенале уролога и онколога при раке предстательной железы была только билатеральная орхидэктомия. В начале 1990-х гг. прошлого века в США и странах Европы значительно выросла доля ранних форм рака, причём как среди молодых, так и среди лиц пожилого и старческого возраста.

Всё чаще на окончательный выбор метода лечения влияло мнение больного. Пациенты должны получать полную достоверную информацию о возможных вариантах лечения и иметь возможность выбора. Достаточно часто больные отдают предпочтение чуть менее эффективным, но более щадящим методам, чем травматичной простатэктомии. Это послужило толчком к развитию новых эффективных малоинвазивных методик.

В качестве альтернативы простатэктомии и лучевой терапии при локализованном РПЖ были предложены крио- и ультразвуковая деструкция опухоли. Последний метод вошёл в рекомендации Ассоциации урологов Франции, а криодеструкция — в рекомендации Американской ассоциации урологов.

Криодеструкция

  • дегидратация, связанная с денатурацией белка;
  • разрыв клеточных мембран кристаллами льда;
  • замедление кровотока и тромбоз капилляров с нарушением микроциркуляции и ишемией;
  • апоптоз.

Под контролем трансректального УЗИ в предстательную железу вводят 12—15 игл для охлаждения диаметром 17 G. На уровне шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера прямой кишки устанавливают датчики температуры, в мочеиспускательный канал вводят нагреватель.

Криодеструкцию лучше проводить больным с низким онкологическим риском. Объём железы не должен превышать 40 см3 (в противном случае, чтобы не вводить иглы для заморозки под лобковый симфиз, начинают с гормонотерапии), уровень простатоспецифичного антигена — не более 20 нг/мл и индекс Глисона — не более 6.

Поскольку данных о 10- и 15-летних отдалённых результатах практически нет, больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет необходимо сообщать, что отдалённые результаты метода изучены недостаточно.

Оценивать эффективность криодеструкции по динамике содержания ПСА сложно, так как критерии рецидива при использовании различной аппаратуры неодинаковы. Например, при использовании аппаратуры второго поколения в группе из 975 больных 5-летняя безрецидивная выживаемость в группах низкого, среднего и высокого риска составила соответственно 60, 45 и 36% (если рецидивом считать подъем уровня ПСА более 0,5 нг/мл) или 76, 71 и 61% (если рецидивом считать уровень ПСА около 1 нг/мл).

Применение критериев Американского общества лечебной радиологии и онкологии (ASTRO), где рецидивом считают три последовательных повышения содержания ПСА, демонстрирует 7-летнюю безрецидивную выживаемость у 92% больных.

Криодеструкция с сохранением кавернозных нервов возможна при замораживании той половины железы, которая поражена опухолью. Нарушение эрекции возникает примерно у 80% больных (независимо от использованной методики).

При использовании аппаратуры третьего поколения отторжение тканей возникает у 3% больных, недержание мочи — у 4,4, задержка мочи — у 2, боль в низу живота — у 1,4% больных. Риск развития мочевого свища не превышает 0,2%.

По данным анкетирования, большинство функциональных нарушений, вызванных криодеструкцией, проходит в течение года. В следующие два года достоверных изменений уже не происходит. Через три года после криодеструкции половую жизнь могут вести 37% больных.

Криодеструкция возможна в группах низкого (Т1-2а, индекс Глисона менее 6, уровень простатоспецифичного антигена менее 10 нг/мл) и среднего риска (Т2b, уровень ПСА 10—20 нг/мл или индекс Глисона 7). Объём предстательной железы не должен превышать 40 см3.

Лучевая терапия при раке предстательной железы – лечение простаты облучением

Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе низкого риска ниже, чем после выполнения простатэктомии, но данных об отдалённых результатах нет и об этом следует сообщать больным.

Ультразвуковые волны высокой интенсивности разрушают опухоль с помощью нагревания и акустической кавитации. Опухоль нагревают до 65 °С, что вызывает коагуляционный (сухой) некроз. Процедуру проводят под общей или спинномозговой анестезией, в положении на боку.

Разрушение каждых 10 г ткани железы занимает около 1 ч. Как и в случае криодеструкции, интерпретацию результатов ультразвуковой деструкции осложняет отсутствие общепринятых критериев эффективности. Кроме того, литературные данные позволяют судить об исследованиях, проведённых лишь на 10 тыс. больных.

Практически у всех больных возникает задержка мочи, что требует катетеризации мочевого пузыря в течение 7—10 дней либо наложения эпицистостомы на 12—35 дней. Недержание мочи лёгкой или умеренной степени при нагрузке отмечают 12% больных.

Для устранения обструкции мочеиспускательного канала часто необходима трансуретральная резекция предстательной железы или рассечение шейки мочевого пузыря. Оптимальным считают одномоментное выполнение обеих процедур.

Риск импотенции составляет 55—70%. HIFU-терапия и криодеструкция могут быть альтернативой операции у больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет или при выполнении ее по желанию пациента.

Гормонотерапия

Ещё в 1941 г. установлена гормональная природа РПЖ, поскольку кастрация и введение эстрогенов замедляло течение метастазирующих опухолей. С этого времени антиандрогенную терапию считают основой лечения поздних стадий рака предстательной железы.

Однако режимы и схемы терапии четко не определены. Гормональную терапию назначают на ранних стадиях заболевания, при рецидивах, а также молодым больным как в составе комбинированного лечения, так и в виде самостоятельного метода.

Рост и функционирование предстательной железы требует стимуляции андрогенами. Тестостерон, не будучи канцерогеном, усиливает пролиферацию опухолевых клеток. Большую часть андрогенов продуцируют яички и лишь 5—10% андрогенов (андростендион, дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерона сульфат) вырабатывают надпочечники.

Секрецию тестостерона регулирует гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. Гонадолиберин, выделяемый гипоталамусом, стимулирует выброс лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона передней долей гипофиза. Под действием лютеинизирующего гормона клетки Лейдига яичек синтезируют тестостерон.

В клетках предстательной железы под действием 5α-редуктазы он трансформируется в дигидротестостерон, превосходящий тестостерон по андрогенной активности в 10 раз. В периферических тканях ароматаза катализирует превращение тестостерона в эстрадиол и оба они обеспечивают отрицательную обратную связь, угнетая секрецию лютеинизирующего гормона.

Лучевая терапия при раке простаты

Нарушить действие андрогенов можно путем подавления их секреции в яичках (с помощью хирургической или медикаментозной кастрации) или блокадой андрогеновых рецепторов в предстательной железе (с помощью антиандрогенов). Возможно сочетанное применение этих методов.

Орхиэктомия

Хирургическую кастрацию до сих пор считают «золотым стандартом», с которым сравнивают другие виды гормонотерапии. Двусторонняя орхиэктомия снижает уровень тестостерона на 95%, но не до нуля. Орхиэктомия — обычная или подкапсульная (с сохранением белочной оболочки и придатка яичка) — простая операция, практически лишённая осложнений и легко выполнимая под местной анестезией.

Основной недостаток орхиэктомии — психологическая травма, в связи с которой некоторые мужчины не готовы согласиться на такую операцию. В последние годы к орхиэктомии прибегают реже, что связано с ранней диагностикой и разработкой не менее эффективной медикаментозной кастрации.

Эстрогены

Эстрогены подавляют секрецию гонадолиберина, ускоряют инактивацию андрогенов и, по экспериментальным данным, оказывают прямое цитотоксическое действие на эпителий предстательной железы. Обычно применяют диэтилстильбэстрол.

Ранее рекомендовали назначать его по 5 мг/сут внутрь, но из-за образования при первом прохождении через печень метаболитов, вызывающих тромбоз, часто возникали сердечно-сосудистые осложнения (основная причина высокой летальности).

Лучевая терапия при раке предстательной железы – лечение простаты облучением

Были попытки назначения диэтилстильбэстрола по 3 и 1 мг/сут. По эффективности оно было сопоставимо с орхиэктомией, но риск осложнений всё равно был значительно выше. В связи с этим, после открытия антиандрогенов и аналогов гонадолиберина, диэтилстильбэстрол утратил популярность.

В возобновлении интереса к эстрогенам сыграли роль три фактора:

  • эстрогены не вызывают остеопороз и когнитивные нарушения (в отличие от аналогов гонадолиберина);
  • частота ремиссий (снижение уровня ПСА) на фоне применения диэтилстильбэстрола и дифосфата диэтилстильбэстрола достигает 86%;
  • открыты эстрогеновые рецепторы, участвующие в патогенезе опухолей.

Для уменьшения побочного действия эстрогенов на сердечнососудистую систему рекомендовано вводить их парентерально (минуя печень) и сочетать с приёмом кардиопротекторов. В скандинавском испытании, которое включало 917 больных и сравнивало эффективность внутримышечного введения полиэстрадиола фосфата и флутамида с орхиэктомией или терапией трипторелином, выживаемость и риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний были одинаковыми, хотя полиэстрадиола фосфат намного чаще вызывал сердечно-сосудистые осложнения.

При добавлении к диэтилстильбэстролу (по 1—3 мг/сут) низких доз варфарина (по 1 мг/сут) или ацетилсалициловой кислоты (по 75—100 мг/сут) риск сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоэмболии лёгочной артерии оставался высоким.

Методы воздействия радиацией

Криодеструкция

Лучевая терапия рака предстательной железы включает следующие способы влияния на злокачественные клетки:

  • дистанционный (протонный) метод;
  • контактный;
  • интерстициальный метод, известный как брахитерапия.

В рамках лечения обозначенного заболевания применимы все указанные методы. Однако более предпочтительной все же является брахитерапия при раке проедстательной железы.

При указанном методе современное оборудование оказывает влияние прямо на область опухоли. При этом лучи проникают сквозь здоровые ткани, что затрудняет точное попадание радиации на патологические клетки. Эффективность данного метода недостаточно высока и имеет ряд побочных действий.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Корейская клиника по лечению рака

В рамках дистанционной радиотерапии есть такие методы лечения рака простаты, как стационарный, или неподвижный, и мобильный. В первом случае пациент занимает одну позу, после чего к нему направляют источник излучения.

Протонный метод относится к неинвазивному лечению рака простаты. Указанный способ характерен точным попаданием радиации в место поражения. Точное распространение дозы радиационного облучения позволяет с более высокой вероятностью говорить о полном выздоровлении.

Особенно обнадеживающие результаты достигаются при лечении онкологических патологий урологического характера. При протонном способе побочные эффекты практически отсутствуют. Он используется как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Указанный метод осуществляется аппликационно, внутриполостно и внутритканево. В любом случае оказывается прямое воздействие на раковые клетки.

Игловидные радиоисточники для внутритканевой радиотерапии

Игловидные радиоисточники для внутритканевой радиотерапии

В рамках лечения рака простаты применяются лишь внутриполостной и внутритканевый методы. В первом случае радиоактивный источник в форме бусинок, шариков либо капсул вводится в мочевой пузырь либо прямую кишку пациента и фиксируется там на уровне злокачественного новообразования.

В рамках наружных методов радиотерапии может быть применена конформная лучевая терапия рака простаты, в рамках которой используется трехмерная (3D) съемка мочевого пузыря, прямой кишки и простаты. Это позволяет не только снизить вероятность облучения соседних органов, но и повысить дозу облучения раковых клеток, благодаря чему повышается эффективность лечения.

В рамках данного метода изотопы вводятся непосредственно в железистую ткань простаты, что позволяет добиться максимального эффекта, при этом не затронув здоровых тканей. Брахитерапия осуществляется двумя способами, включая ручной и автоматизированный.

В настоящее время медицина предлагает внутриполостную, внутрисосудистую и внутритканевую брахитерапию. Для радиотерапии простаты применим лишь внутритканевый вариант. При этом игловые аппликаторы вводятся в толщу опухоли и изымаются после того, как будет проведено лечение, либо оставляются в теле пациента уже навсегда.

В качестве преимущества указанного метода можно назвать высокую переносимость. Он применим для всех без исключения пациентов, включая мужчин преклонного возраста (от 80 до 90 лет). Данный метод легко осуществим с технической точки зрения, и уже на следующий день пациент имеет возможность выписаться из медицинского учреждения.

Так называется лечение, направленное на уничтожение патологических тканей с минимальным воздействием на здоровые клетки, проводимое обычно однократно, амбулаторно, почти не имеющее осложнений.

К таким методам относятся:

  • Высокочастотный сфокусированный ультразвук (HIFU).
  • Криоабляция.
  • Радиочастотная абляция (РЧА).
  • Лазерная термокоагуляция.
  • Фотодинамическая терапия.
  • Максимально точно сфокусированная ЛТ (кибер нож).

Малоинвазивные способы предлагаются как альтернатива при противопоказаниях к РПЭ. Однако пациент всегда должен быть информирован, что эти методы лечения рака простаты достаточно новы и долгосрочные исследования их эффективности не проводились.

Криоабляция

Это самый изученный и наиболее длительно применяемый метод малоинвазивного воздействия. Через промежность под контролем трансректального УЗИ-датчика вводится специальный криозонд, в котором циркулирует жидкий азот. Испаряясь, он замораживает ткань опухоли, вызывая ее некроз.

Процедура криотерапии длится около 2-х часов. Для защиты мочеиспускательного канала от низких температур в него помещается согревающий зонд.

HIFU терапия

Название — аббревиатура от термина  High Intensity Focused Ultrasound – высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.

Такой вид воздействия, концентрированный на небольшой площади, приводит к нагреванию опухоли до 70-80 градусов, с последующей ее деструкцией. Окружающие ткани в радиусе 2 мм от края воздействия остаются неповрежденными.

Излучатель ультразвука вводится через прямую кишку. HIFU терапия при раке простаты выполняется под общей или эпидуральной анестезией.

Из-за возникающего в последующем временного отека предстательной железы, у большинства пациентов развивается острая задержка мочи. Поэтому после процедуры формируется надлобковая эпицистостома на 2-3 недели.

Метод основан на введении в ткань железы особых фотосенсибилизаторов и подведению к ней лазерных световодов с определенной длиной волны. В результате в клетках происходит реакция, приводящая или к прямому уничтожению, или к нарушениям микроциркуляции и развитию ишемического некроза.

Кибер-нож

Предстательная железа – хороший объект для высокоточной радиохирургии. На начальных стадиях РПЖ является альтернативой традиционной операции. Система «кибер-нож» рассчитывает и воздействует на зону опухоли с точностью до миллиметра, регулирует направление луча даже при изменениях положения тела.

Процедура безболезненна, проводится без наркоза, процент осложнений очень низкий.

Общая информация о болезни

Иногда негативные последствия от лучевой терапии проходят самостоятельно, но чаще для достижения эффекта необходимы слаженные действия и пациента, и врача.

После облучения организм ослаблен, и ему требуются силы не только на восстановление, но и на борьбу с раковой опухолью. Если следовать простым советам, процессы реабилитации пойдут быстрее.

В первое время стоит отказаться от значительных физических нагрузок, но исключать полностью двигательную активность не стоит: полезны пешие прогулки на свежем воздухе, без прямого воздействия солнечных лучей.

Хирург мечтатель

Важно питаться правильно. Согласно рекомендациям по диете при раке предстательной железы, суточную калорийность ограничивают до 2800 кал. Исключение — прохождение химио- или лучевой терапии, средний калораж рациона 3800 кал.

В меню необходимо включить больше овощей и фруктов. Красное мясо (говядина, свинина, баранина) – не лучший выбор, вместо этого полезна рыба, богатая селеном, белком и жирными омега-кислотами.

Вполне допускается диетическое мясо: крольчатина, индюшатина, куриные грудки.
Все вещества, обладающие раздражающим действием, исключают.

Полезны отвары трав с мочегонным эффектом (брусничный лист, хвощ полевой, толокнянка, семена укропа и пр.). Все блюда готовятся с максимально щадящей обработкой.
Отказ от вредных привычек — шаг навстречу к выздоровлению или к ремиссии рака предстательной железы.

Все проблемы необходимо сразу обсуждать с врачом, своевременно сдавать анализы и принимать лекарства. Как правило, для профилактики негативного воздействия на органы мочеиспускания, назначают уросептики, фитопрепараты, усиленный питьевой режим.

Для нормализации струи мочи используют альфа-адреноблокаторы.

При лучевом ректите рекомендуют максимально щадящую диету, антигистаминные препараты, при сильном воспалении — антибиотики и гормоны.

Боль и дискомфорт снимают масляные микроклизмы и свечи с Метилурацилом, ванночки с раствором слабо-розовой марганцовки.

Принимать витаминные комплексы можно в разумных количествах, от пищевых добавок с непонятным составом, гарантирующим полное выздоровление, лучше отказаться.

Некоторые последствия лучевой терапии при раке предстательной железы можно уменьшить с помощью народных способов: заживлению лучевого проктита способствуют донник и облепиховое масло, а при постлучевом цистите регулярный прием клюквенного морса способствует уменьшению воспаления.

От начала заболевания РПЖ до его окончательной фазы рак проходит несколько стадий. Их классифицируют по размеру опухоли, наличии метастазов, состоянию лимфоузлов.

Анализ известных систем классификации стадий РПЖ позволяет выделить такие этапы развития болезни:

  • I стадия – ранняя, при которой опухоль находится в самой железе и не имеет определённых признаков;
  • II стадия – новообразование находится в простате, но определяется при обследовании – опухоль ощущается при прощупывании, может быть повышенным уровень ПСА;
  • III стадиярак вышел за оболочку железы, распространился на рядом находящиеся органы, семенные пузырьки – перекрыт просвет мочеиспускательного канала;
  • IV стадияметастазы проникли в отдалённые ткани, органы, лимфоузлы – уровень ПСА повышенный, метастазы определяются клинически.

Практикующие медики выделили несколько основных причин появления и роста злокачественных опухолей в простате:

  • обилие животных жиров в питании пожилых мужчин, которые приводят к ухудшению восприятия витаминов-защитников от злокачественных новообразований – витамина А, β-каротина;
  • окружающая среда, в частности действие ультрафиолетовых лучей;
  • наследственность, которая повышает риск возникновения болезни даже в возрасте моложе 50-ти лет;
  • вид деятельности, связанный с использованием кадмия: резиновое и типографское производства, сварочное дело и другие.

Внимание! Микроэлемент кадмий обнаружен в табачном дыме, поэтому одним из факторов риска рака простаты можно считать курение.

Как всякое другое заболевание, рак многофункционального мужского органа нужно обнаружить как можно раньше. Если возникли проблемы с мочеиспусканием, показано обязательное посещение уролога.

Особенности дистанционной терапии облучением и брахитерапии

Облучение при раке простаты имеет следующий механизм:

  • Ионы направляются в место скопления молекул, содержащих воду, расположенных в области злокачественного новообразования.
  • После воздействия радиации молекулы преобразовываются и распадаются на свободные радикалы, и пероксид водорода.
  • Производные продукты, полученные вследствие облучения, блокируют размножение и функционирование поврежденных раковых клеток, предотвращается их деление и угнетается рост.

Лечебная радиация широко используется для борьбы с раком предстательной железы на любой стадии заболевания. Радиотерапия применяется как профилактическая и хирургическая мера. По своей эффективности, облучение можно сравнить с проведением полостной операции по удалению опухоли.

Радиотерапия назначается на любой стадии рака предстательной железы. Сначала лечащий врач постарается дифференцировать опухолевый

. Отдельно классифицируется стадия рака. По результатам исследования подбирается такой способ облучения и курс терапии, который будет наиболее эффективным в каждом отдельном случае.

Злокачественное образование дифференцируют несколькими стадиями:

  • T1 – патологические изменения имеют слабо выраженные трансформации. Опухоль не выходит за пределы капсулы и имеет строгую локализацию.
  • Т2 – присутствует разрастание и увеличение объема образования. Появляются изменения в структуре клетки. Наблюдается первичная инфильтрация (просачивание) в соседние ткани.
  • Т3 – дифференцируются патологические изменения на клеточном уровне. Происходит метастазирование в костные и окружающие ткани, лимфоузлы расположенные по кровотоку.
  • Т4 – на этом этапе злокачественное образование становится агрессивным и поражает отдаленные ткани и органы. Метастазы появляются в головном и спинном мозге, печени.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака полости рта в москве клиники

Доза облучения и количество отдельных сеансов радиотерапии определяется степенью развития раковой опухоли. Облучение продлевает жизнь пациента на несколько лет.

Радиотерапия не может назначаться в каждом случае диагностирования рака предстательной железы. Существует несколько прямых противопоказаний к проведению облучения. Перед назначением лучевой терапии учитывают общее самочувствие пациента.

Противопоказания:

  • Установленный дренаж для отвода мочи.
  • Наличие воспалительных процессов. Особое внимание обращают на обострение цистита и ректита, при которых категорически запрещена радиотерапия.
  • Проведенное раннее облучение области таза.

Перед определением целесообразности метода, учитывают возможные осложнения после лучевой терапии предстательной железы. Пациент с сильным истощением организма не сможет перенести последствия облучения.

Лучевая терапия при раке предстательной железы – лечение простаты облучением

— безопасный и надёжный метод лечения, требующий госпитализации больного менее чем на 2 сут. Обычно его применяют при опухолях Т1b-2а, индексе Глисона менее 6, уровне простатоспецифичного антигена менее 10 нг/мл, объёме предстательной железы менее 50 см3 и минимальных нарушениях мочеиспускания.

Методика проведения

Положение больного — на спине с приподнятыми и разведёнными ногами. Обезболивание — общая или спинномозговая анестезия. Введение ультразвукового датчика — через прямую кишку. Процедура требует высокой квалификации всей бригады (хирург устанавливает иглы в предстательной железе, инженер-физик проводит дозиметрию в режиме реального времени, радиолог вводит гранулы с изотопом).

Данных об использовании брахитерапии при индексе Глисона 7 недостаточно, но по данным литературы, выживаемость при индексе Глисона 4 3 была не хуже, чем при индексе 3 4. В группах умеренного и высокого риска возможно сочетание брахитерапии с дистанционным облучением или неоадъювантной гормонотерапией.

Кроме того, возможно проведение нескольких сеансов внутритканевого введения изотопов иридия-192, который позволяет быстро подвести нужную лозу (12—20 Гр за 2—4 фракции) в сочетании с дистанционным облучением в дозе 45 Гр.

По данным исследования, проведённого в 1990—1998 гг. Кливлендской клиникой и Онкологическим центром им. Слоуна— Кеттеринга (США), при опухолях Т1-2 риск рецидива через 5 лет после выполнения простатэктомии, дистанционной, брахитерапии (более 72 Гр) и сочетанной лучевой терапии примерно одинаков.

Испытание RTOG 86-10, посвященное изучению этого вопроса, включало 471 больного с опухолями T2-4Nx-0M0 (Т2 — 30% больных, Т3-4 — 70%, N0 — 91%). Гормонотерапию (флутамид по 250 мг внутрь 3 раза в сут;

на малый таз составляла 45 Гр, на предстательную железу — 20—25 Гр.

Через 8 лет на фоне комбинированного лечения было отмечено увеличение выживаемости без местного рецидива до 42 и 30% соответственно, без повышения уровня ПСА (менее 1,5 нг/мл) — до 24 и 10% и безрецидивная выживаемость — до 33 и 21%. При индексе Глисона от 2 до 6 общая выживаемость возросла до 70 и 52% соответственно.

В исследовании EORTC-22863, куда вошли 415 больных с низкодифференцированными опухолями Т1-2 и опухолями T3-4N0M0, этот метод лечения сравнивали с изолированной лучевой терапией (допускали гормонотерапию при рецидиве).

Гормонотерапия включала ципротсрон® (за неделю до начала облучения по 50 мг внутрь 3 раза в сут в течение 1 мес) и гозерелин (с первого дня облучения по 3,6 мг подкожно каждые 4 нед в течение 3 лет).

При медиане времени наблюдения 66 мес 5-летняя общая (78 и 62% соответственно) и безрецидивная (74 и 40%) выживаемость была выше на фоне комбинированного лечения. Риск возникновения местного рецидива в течение 5 лет составил соответственно 1,7 и 16,4%, доля больных без рецидива и с повышением уровня ПСА более 1,5 нг/мл — 81 и 43% соответственно.

Испытание RTOG 85-31 охватывало 977 больных с опухолями T3…4N0-1M0 и рТ3 (после простатэктомии). В первой группе гормонотерапию (гозерелин но 3,6 мг каждые 4 нед) проводили с последней недели облучения до возникновения рецидива, во второй сё начинали при рецидиве. В первой группе было 15% больных после

, во второй — 29%, доля больных с морфологически подтверждёнными метастазами в лимфатические узлы (pN1) составила соответственно 14 и 26%.

СОД на малый таз составляла 45 Гр и дополнительно на предстательную железу — 20—25 Гр (при опухолях рТ3 СОД составляла 60—65 Гр). При медиане времени наблюдения 7,3 года выживаемость была достоверно выше в первой группе (5-летняя — 76 и 71%, 10-летняя — 53 и 38%).

Из 173 больных с опухолями pN1 комбинированное лечение получали 95 человек; 5-летняя выживаемость без увеличения уровня ПСА (менее 1,5 нг/мл) у них была достоверно выше, чем при проведении отсроченной гормонотерапии.

Исследование RTOG 92-02, проведённое на 1554 больных, сравнивало длительную гормонотерапию (2 мес до, во время облучения и 2 года после нею) с более коротким курсом (до и во время облучения). При медиане времени наблюдения 5,8 года в первой группе безрецидивная выживаемость была достоверно выше.

  • При опухолях низкого онкологического риска лучевая терапия с объёмным планированием (с модуляцией интенсивности или без) рекомендована даже у молодых больных, отказывающихся от операции.
  • При опухолях умеренного онкологического риска оправдано повышение СОД.
  • При опухолях высокого онкологического риска показан также короткий курс гормонотерапии до и во время облучения.
  • Брахитерапия показана при низком онкологическом риске, объёме предстательной железы менее 50 см3 без предшествующей трансуретральной резекции, при минимальных нарушениях мочеиспускания.

Адъювантная лучевая терапия при опухолях pT3a-bN0M0 увеличивает безрецидивный период. Альтернативный подход — облучение при рецидиве, по достижении уровня ПСА 1 — 1,5 нг/мл. При местнораспространённых опухолях выживаемость растёт при сочетании облучения с гормонотерапией в течение 2-3 лет.

Если при дистанционном облучении лучи направлены на раковую опухоль извне, то при брахитерапии радиоактивный материал внедряется внутрь злокачественного образования.

Брахитерапия (контактная терапия, внутренняя лучевая терапия) — одна из новых разработок, негативное воздействие на соседние структуры сведено к минимуму. В предстательную железу внедряют специальные источники радиоизлучения. Для лечения рака простаты применяют низкодозную постоянную и высокодозную временную брахитерапию.

Подходит в качестве альтернативного лечения рака простаты на начальных стадиях, без метастазирования. Кроме этого, уровень ПСА должен не превышать 10 нг/мл, дифференцировка по шкале Глисона менее 7 баллов, а объем простаты – не более 50 см куб.

После прохождения брахитерапии более 80% пациентов живут дольше 10 лет.

• однократность амбулаторной процедуры;
• хорошие результаты;
• меньший риск осложнений;
• возможность сохранения эректильной функции.

У пациентов с местнораспространенным раком простаты перед брахитерапией проводят дистанционное облучение.

• с модулированием интенсивности (поток частиц разделяется на несколько разнонаправленных пучков с помощью компьютера);

• протонная терапия с щадящим воздействием (малые дозы) на окружающие ткани, так как облучение атипичных клеток происходит на молекулярном уровне;

• нейтронная терапия — наиболее травматична, ее проводят, если отсутствует эффект от воздействия протонов или гамма-лучей.

В крупных онкологических центрах доступны все виды радиолечения.

Процедуры обследования, диагностики

Лучевая терапия рака предстательной железы на ранних стадиях назначается как дополнительная процедура, призванная обезопасить пациента от возможных метастазов. Она нужна при невозможности ввести пациента в наркоз в пожилом возрасте.

prosto3_12_8.jpg

После операции ее используют для зачистки операционного поля от остаточных злокачественных клеток. На поздних стадиях эффективность облучения рака простаты зависит от вовлечения в опухоль соседних тканей. Если это случилось, лучевая терапия эффективна только для снижения боли.

На основе комплексного обследования, тщательной дозиметрической подготовки к лучевой терапии предстательной железы, а также в зависимости от распространенности опухолевого процecca, выделяют следующие варианты дистанционной лучевой терапии рака предстательной железы:

  1. Конформная терапия. Высокотехнологичная процедура. Требует построения трехмерной модели опухоли. Имеет высокую стоимость, но весьма избирательна в плане поражения тканей.
  2. Модулируемая лучевая терапия рака простаты. Доступна в большей части отечественных больниц. На опухоль направляют несколько лучей разной интенсивности в соответствии с ее формой.
  3. Лучевая терапия при раке предстательной железы – лечение простаты облучениемПротонная терапия. Облучение опухоли протонами. Имеет щадящее действие, но эффективна не во всех случаях.
  4. Нейтронная терапия. Связана с большой нагрузкой на организм. Используют при агрессивном течении рака.

Все эти методы относятся к дистанционной лучевой терапии.

Обычно лечение длится 1-3 месяца, но врач может назначать дополнительные сеансы на протяжении ряда лет после основного. Больному подбирают режим и график. Чаще всего лечение проводится пять дней в неделю, в выходные организм отдыхает.

Как проводится лучевая терапия при раке простаты?

Больному предстоит занять специальную позу на медицинском столе, которую определяет врач:

  1. Чаще всего — лежа на спине с разведенными в стороны ногами. Белье нужно будет снять.
  2. На кожу в районе опухоли врач нанесет специальные метки. Эти метки светятся в рентгеновских лучах и помогают врачу прицелиться точно в опухоль.
  3. Смывать их не следует, но если они стерлись — терапевт поставит новые.
  4. Стандартный сеанс длится от десяти минут до часа, впрочем, бывает и больше.
  5. Во время терапии запрещено как-либо двигаться. Терапевт может зафиксировать больного ремнями и стяжками.

ВАЖНО! Пациентам с тяжелой болью показан наркоз. Лучевые аппараты имеют очень разные конструкции. В общем случае над кроватью будет находиться облучающий агрегат, его направляют или фокусируют в области простаты.

Лучевая терапия при раке предстательной железы – лечение простаты облучением

Проведение дистанционной лучевой терапии не вызывает боли само по себе. Во время облучения некоторые пациенты вполне способны заснуть. Если здоровье позволяет, дистанционная лучевая терапия предстательной железы проводится амбулаторно. Многие больные во время нее продолжают работать и ночуют дома.

Для диагностирования такой патологии, как РПЖ, проводят несколько исследований.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Современные методы лечения рака

Не надо впадать в отчаяние, если данные говорят о наличии заболевания. Возможно, это не рак.

Чтобы поставить окончательный диагноз, проводят гистологическое исследование крохотных кусочков подозрительных тканей, взятых у пациента при диагностической процедуре – биопсии.

Из какой части новообразования брать биоптат, покажет УЗИ. Количество проб берётся значительное – от шести до пятнадцати.

При необходимости проводят дополнительное обследование.

Его назначают с учётом рисков для больного по показателям ПСА:

  • при низком – сразу назначается лечение;
  • промежуточный предполагает диагностику костей скелета, выявление метастаз;
  • высокий риск – показатель немедленного назначения радиологической диагностики костей скелета и МРТ/КТ малого таза.

Реабилитация после лучевой терапии

Если в процессе лечения рака простаты методом лучевой терапии возникли осложнения, возникает необходимость проведения реабилитационных процедур.

Лучевая терапия при раке предстательной железы – лечение простаты облучением

После терапии радиационными лучами у больного могут наблюдаться:

  • бессонница, тревога, депрессия;
  • хроническая усталость;
  • нарушение нормального функционирования кишечника, мочевого пузыря;
  • нарушение потенции;
  • эректильная дисфункция.

Какие реабилитационные процедуры, по мнению специалистов – урологов, необходимо проводить?

Существуют специально разработанные индивидуальные программы по устранению того или иного вида осложнения, в которых есть ключевые пункты.

Так в комплексной системе борьбы с недержанием мочи особо важными являются физиотерапия и лечебная гимнастика.

Прогноз избавления от проблем с мочеиспусканием будет таковым:

  • пройдёт через год-полтора – без медицинской реабилитации;
  • за несколько недель или месяцев – после системной реабилитации.

Ликвидация эректильной дисфункции в специализированном учреждении может проводиться с применением:

  • внутриуретральных аппликаций простагландина;
  • ингибитора ферментов фосфодиэстеразы;
  • внутрикавернозных инъекций;
  • вакуумных систем стимуляции эрекции.

Лучевая терапия при раке предстательной железы – лечение простаты облучением

При необходимости специалисты могут выполнить протезирование пениса.

Возможности специальной восстановительной терапии широки. Пройдя курсы реабилитации в комфортных условиях с лучшей стороны зарекомендовавших себя центров, можно быстро восстановить мужское здоровье.

При облучении страдают не только органы урогенитального тракта, которые граничат с простатой, но и кишечник, кожные покровы.

• дизурические расстройства: рези, боли при мочеиспускании, ослабление струи мочи, ноктурия; императивные позывы, неудержание/недержание мочи;
• изнурительный зуд в области мочеиспускательного канала, усиленные выделения;

• нарушение эректильной функции;
• запоры или частый жидкий стул при вовлечении в зону облучения части кишечника;
• боли в нижних отделах живота;
• сухость слизистых, жажда;
• обострение геморроя;

Причины и стадии заболевания

• кожные проявления в месте воздействия лучей: покраснение, мацерация, образование язв;
• слабость, астенический синдром;
• тошнота, потеря аппетита;
• депрессия;
• задержка мочеиспускания;
• появление крови в моче, стуле;
• выпадение волос.

У каждого пациента реакции индивидуальны, состояние может улучшиться в течение нескольких дней после окончания курса, но может занять и более длительный период.

Гарантировать, что осложнений после лучевой терапии не будет, не в состоянии ни одна методика.

• язвенный колит;
• простатоцистит;
• кровотечение;
• стриктура уретры;
• недержание мочи;
• эректильная дисфункция;
• уретрит;
• ректит;
• микроцист;
• лучевой фиброз.

Даже избирательная лучевая терапия простаты наносит вред прилежащим здоровым тканям и нарушает обмен веществ. Поэтому и во время, и после облучения простаты следует восстанавливать организм.

Лучевая терапия при раке простаты — последствия и рекомендации:

  1. Лучевая терапия при раке предстательной железы – лечение простаты облучениемУтомляемость встречается чаще всего.
  2. Пациенты сонливы, невнимательны.
  3. Рекомендуется отдых, частичный рабочий день, высококалорийное и витаминизированное питание при лучевой терапии простаты.
  4. Следует употреблять морепродукты, красную икру, виноград, белое вино.
  5. Однако физических нагрузок лучше избежать вовсе.
  6. Большую роль играют прогулки по лесу и контакт с природой.
  7. Не следует работать сидя, тем более ездить на велосипеде и мотоцикле.
  8. Нужно исключить острую, соленую пищу, категорически отказаться от алкоголя и сигарет.

СПРАВКА! Большие дозы облучения вызывают незаживающие лучевые язвы. Они требуют санации, кровоточат и могут сохраняться надолго. Мочевой пузырь может быть раздражен, что приведет к временному или постоянному недержанию мочи разной степени.

Лучевое лечение простаты наносит урон потенции. И хотя при успехе лечения мужчина способен к сексуальной жизни, само по себе лечение сильно ее снижает. Если простата частично сохранилась, мужчине помогут препараты для усиления потенции.

Лечение рака простаты

Простатэктомия является тем способом оперативного лечения рака простаты, при котором больному удаляют всю предстательную железу, семенные пузырьки и близлежащие ткани. После удаления предстательной железы сохраняется риск возобновления заболевания. По этой причине специалисты настоятельно рекомендуют пройти радиотерапию.

радикальная простатэктомия

Схема проведения радикальной простатэктомии

Лучевая терапия после проведенной операции по удалению обозначенных органов показана для пациентов, у которых высок риск возобновления патологии и простатический специфический антиген (ПСА) на нулевом уровне, для тех больных, у которых раковые клетки вновь стали развиваться только локально.

Советы

Рак простаты – одна из первых причин большого количества смертей среди мужчин. Единственным способом сберечь здоровье является раннее обнаружение заболевания и результативное лечение его на первоначальной стадии.

Чтобы предупредить развитие карциномы, следует прислушаться к таким советам:

  • Мужчинам пожилого возраста нужно употреблять меньше жирной пищи.
  • Проходить ежегодный медицинский профилактический осмотр.
  • Помнить о том, что провоцировать развитие карциномы может кадмий.
  • При диагностировании заболеваний простаты пройти дополнительную диагностику.
  • Если у вас диагностировали рак в глубокой прогрессирующей форме, не стоит отчаиваться: современная медицина использует такой прогрессивный метод лечения, как лучевая терапия.
  • После лечения желательно пройти реабилитацию в специальном центре.
  • По возможности расстаться с курением как одним из предполагаемых факторов риска развития патологии.
Захаров Николай Викторович

Захаров Николай Викторович

Андролог, Уролог

Проводит обследование и лечение мужчин с бесплодием. Занимается лечением, профилактикой и диагностикой таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность и т.д.

Современные подходы

Рак простаты развивается медленно. Считается, что у трети мужчин старше 50 лет и у большинства 80 — летних в простате образуются раковые клетки. У основной массы пациентов патология протекает длительное время бессимптомно.

Агрессивные формы, характеризующиеся быстрым прогрессирующим ростом с метастазированием встречаются намного реже.

Чаще выявляются локализованные опухоли, то есть ограниченные самой предстательной железой. С внедрением скринингового контроля и распространением современных методов диагностики число впервые диагностированных локальных форм РПЖ стремительно увеличивается. Однако это явление не привело к росту смертности.

Возник логичный вопрос: всегда ли рак простаты нужно немедленно лечить?

РПЖ поражает в основном пожилых мужчин, у которых имеется целый ряд сопутствующих заболеваний. Агрессивная терапия может вызвать более пагубные последствия, чем медленное прогрессирование самой опухоли.

Брахитерапия

Проведенные исследования доказали, что тактика выжидания и активного наблюдения вместо немедленного начала лечения почти не уменьшает общую выживаемость.

Если же принимается решение о лечении, то у онкологов существует целый арсенал как традиционных, так и инновационных методов:

  • Операция.
  • Лучевая терапия (дистанционная или брахитерапия).
  • Фокальное малоинвазивное воздействие.
  • Химиотерапия.
  • Лечение гормонами.

Радикальными из этих методов является простатэктомия и лучевая терапия.

Тактика в зависимости от стадии

Выбор лечения при РПЖ зависит от стадии заболевания, состояния пациента, оснащенности медучреждения. Значение имеет информированность и настроенность самого больного.

Цели лечения:

  • При локализованной форме – радикальное удаление или полная регрессия опухоли.
  • Местнораспространенный рак – стабилизация роста, частичная или полная регрессия.
  • При метастатическом РПЖ – увеличение продолжительности жизни, улучшение общего состояния.

I стадия РПЖ

  • Выжидательная тактика.
  • Активное наблюдение.
  • Радикальная простатэктомия, возможно с последующей ЛТ.
  • Наружная лучевая терапия.
  • Брахитерапия.
  • Малоинвазивные способы (криотерапия, HIFU, кибер-нож).

II стадия

Применяются те же методы, возможно подключение гормональной терапии в комбинации с ЛТ.

III стадия

  • Удаление предстательной железы с тазовыми лимфоузлами, последующей ЛТ.
  • Дистанционная лучевая терапия.
  • Гормональное лечение после РПЭ, ДЛТ, или при противопоказаниях к радикальным методам.
  • Выжидательная тактика.
  • Гормональная терапия.
  • Орхидэктомия.
  • Химиотерапия.
  • Паллиативное лучевое лечение.
  • Паллиативные хирургические вмешательства (ТУР, наложение эпицистостомы, нефростомы).
  • Адекватное обезболивание.
  • Бифосфонаты при метастазах в кости.
  • Симптоматические средства.
  • При повторном росте опухоли после ДЛТ выполняется РПЭ.
  • Химиотерапия.
  • Гормональное лечение.
  • Орхидэктомия.
  • ДЛТ на ложе удаленной железы при рецидивах после РПЭ.

Хирургическое вмешательство

Является эталоном лечения. Подразумевается удаление всего органа вместе с семенными пузырьками и частью уретры. Цель – ликвидация заболевания.

Основные преимущества:

  • Полное удаление опухоли.
  • Точное определение стадии и степени злокачественности.
  • Снижение беспокойства пациента.

Показания к РПЭ:

  • Ожидаемая продолжительность жизни не менее 10 лет.
  • Стадия Т1-2N0M0.
  • Отсутствие выраженных сопутствующих заболеваний.
  • Уровень PSA менее 20 нг/мл.

Виды простатэктомий:

  • Радикальная позадилонная ПЭ. Она дает возможность выполнить тазовую лимфаденэктомию (удаление лимфоузлов) и применить нервосберегающую технику (сохранение иннервации кавернозных тел полового члена).
  • РПЭ промежностным доступом. Меньшая кровопотеря, более короткие сроки восстановления.
  • Лапароскопическая РПЭ. Выполняется как чрезбрюшинным, так и внебрюшинным доступом. Меньшая операционная травма, реже возникают осложнения.
  • Робот-ассистированная простатэктомия. Новейшая методика, разновидность эндоскопического удаления простаты, осуществляемая с помощью робота Da Vinchi. Хирург управляет инструментами, сидя за специальной консолью.

Недостатки

  • Значительная травма, долгое восстановление.
  • Высокая вероятность развития осложнений (недержание мочи, импотенция).
  • Тазовая лимфаденэктомия выполняется у пациентов с промежуточным и высоким риском.

Проводится как паллиативная операция с целью устранения симптомов обструкции (закупорки) мочевыводящих путей. При РПЖ такая мера применяется, когда невозможно провести радикальную простатэктомию или при распространенном метастатическом раке. Часть железы удаляется  при помощи уретероскопа через мочеиспускательный канал.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: