Лечение облучением рака прямой кишки

Лечение рака прямой кишки по стадиям

Заболевание прямой кишки на первой стадии лечится исключительно хирургическим путем. При этом объем операции зависит от размеров, гистологических особенностей и степени инвазии (прорастания) опухоли в стенку кишки.

Так, если новообразование до 3 см в диаметре, подвижное, занимает не более 35% окружности кишки и представлено умеренно- или высокодифференцированной аденокарциномой возможно выполнение трансанальной эндоскопической резекции, сопровождающейся полнослойным иссечением стенки кишки с прилежащей мезоректальной клетчаткой и ушиванием дефекта.

В остальных случаях обычно выполняется операция с лапаротомическим доступом и тотальной мезоректумэктомией.

Согласно клиническим рекомендациям общества российских химиотерапевтов, обязательным компонентом лечения рака прямой кишки на II — III стадии является предоперационная лучевая (до 25 Гр) или химиолучевая терапия.

Лучевая терапия

Проведение предоперационной химиолучевой терапии достоверно уменьшает число рецидивов, увеличивая выживаемость больных. После такой предоперационной подготовки хирургическое вмешательство проводится через 6 недель после ее завершения.

Если же химиолучевая терапия не была проведена до операции, а у пациента обнаружена опухоль больших размеров с метастатическим поражением региональных лимфоузлов, то показано проведение послеоперационной химиолучевой терапии (в СОД до 50Гр по 1,8Гр за фракцию) на фоне терапии фторпиримидинами с последующей адъювантной химиотерапией до 4-6 курсов. При этом общая продолжительность лечения составляет 6 месяцев.

Лишь при некоторых высокорасположенных опухолях pT3N0 после радикально выполненного вмешательства и без отрицательных прогностических факторов возможен отказ от проведения адъювантной химиолучевой терапии.

Основными противоопухолевыми препаратами при II — III стадии рака прямой кишки являются фторпиримидины, которые можно применять в различных вариантах: струйно (режим клиники Мейо, Roswell Park), инфузионный (режимы De Gramount, AIO) или перорально (капецитабин).

Струйные режимы 5‑фторурацила обладают большей токсичностью, но не меньшей эффективностью в адъювантной терапии, чем инфузионные. Оптимальный объем адъювантной химиотерапии при II — III стадии включает в себя комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами в течение 6 месяцев.

Наиболее приемлемыми являются режимы FOLFOX (FO – 5-фторурацил LF- лейковорин OX — оксалиплатин) или XELOX (- кселода OX- оксалиплатин). Комбинация оксалиплатина со струйным 5‑фторурацилом (режим FLOX) обладает схожей эффективностью, но сопряжена с высокой токсичностью. У пациентов старше 75лет предпочтительна монотерапия (лечение одним цитостатиком).

Наличие метастазов при раке прямой кишки в настоящее время не является приговором. В данном случае тактика лечения зависит от возможности удалить вторичные очаги хирургическим путем. Это реально, если метастазы единичны и изолированы.

Рак

Если ж очагов много или границы и размеры не позволяют провести операцию, но помощь приходит химиотерапия. Лечение проводится в течение 6 месяцев препаратами схем FOLFOX или XELOX контролем динамики процесса через 4 курса.

В некоторых случаях оправдано подключение таргетных препаратов («target» — мишень): цетуксимаба, панитумумаба и бевацизумаба, их эффективность при метастатическом раке прямой кишки исследуется.

Общие сведения о химиотерапии рака прямой кишки

Курс химиотерапии рака прямой кишки проводится под наблюдением опытного врача — онколога — химиотерапевта. Именно химиотерапевт подбирает необходимую схему лечения, рассчитывает дозы препаратов, а также решает, где начинать лечение – в специализированном онкологическом стационаре или в лечебном учреждении по месту жительства.

Первый курс обычно проводят в круглосуточном стационаре онкодиспансера, где лечащий врач следит за состоянием здоровья пациента во время лечения, контролирует показатели его крови. Количество курсов химиотерапии, их продолжительность определяется схемой химиотерапии и зависит от стадии опухолевого заболевания и состояния здоровья пациента. Вводиться цитостатики могут внутривенно, что чаще всего, или перорально (через рот).

Поступление препаратов может осуществляться ежедневно в течение 1 –3, 5 дней болюсно (струйно) или капельно. После перерыва в 21 день курс химиотерапии повторяется.

Среди множества групп противоопухолевых препаратов, всего две нашли активное применение в лечении рака прямой кишки.

1. Фторпиримидины — химические соединения, действие которых заключается в подавлении ферментов, участвующих в синтезе пиримидиновых оснований нуклеиновых кислот. В результате чего ДНК и РНК опухолевых клеток становятся «дырявыми», и клетки перестают размножаться. Представителями данной группы лекарств являются:

  • 5 – фторурацил – лекарство с богатой историей, одним из первых проник в процедурные кабинеты химиотерапевтичских отделений. С 80х годов им успешно лечат онкологические заболевания желудочнокишечного тракта. Вводят его внутривенно капельно или струйно. Используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами.
  • Капецитабин (кселода) – относительно новое таблетированное лекарство, начинает действовать, лишь попадая в клетки опухоли. Там он превращается в активный 5-фторурацил и провоцирует гибель клетки. Также может приниматься в монорежиме и в составе полихимиотерапии.

2. Комплексные соединения платины. противоопухолевый препараты широкого спектра действия препятствуют расхождению спиралей ДНК, «сшивая» их между собой. Существует 3 поколения препаратов, но в лечении рака прямой кишки наибольшее значение приобрел цитостатик последней градации — оксалиплатин.

Побочные эффекты

Проведение химиотерапия при раке прямой кишки переносится пациентами по – разному. Порой действие сильных цитостатиков приводит к развитию побочных эффектов. Для схем лечения при раке прямой кишки чаще всего характерны:

  1. Диспепсия («нарушение пищеварения») возникает в результате общей интоксикации и местного действия цитостатика на ранимую слизистую кишечника на 1 – 5 сутки после проведения курса химиотерапии. Проявляется тошнотой, рвотой, послаблением стула. Для лечения этого состояния используются «промывающие капельницы» с электролитами и витаминами и антиэметические (противорвотные) препараты: церукал, ондансетрон.
  2. Астения – общая слабость также является симптомом интоксикации, возникает на 2 -3 сутки и может сопровождать весь курс лечения. Инфузионное введение раствора Рингера с витаминами, назначение энтеросорбентов, соблюдение режима сна и диета, богатая клетчатки и витаминов, постепенно купируют это состояние.
  3. Токсическое действие на кроветворение. На 3 — 5 сутки иногда на 2 неделе после курса в общем анализе крови выявляют снижение уровня гемоглобина (ниже100г/л), лейкоцитов (меньше 4х109/л) и тромбоцитов (меньше 150х109/л). Если такое случается, в лечение вводят гемостимулирующие лекарственные средства. С анемией борются назначением препаратов железа (Сорбифер, Тотема, Феррум Лек), фолиевой кислоты и витамина В12. А лейкоциты в крови возрастают, если пациент начинает принимать седалит, иногда в сочетании с тималином и преднизолоном.
  4. Схемы, включающие в себя оксалиплатин, склонны сопровождаться явлениями полинейропатии: мурашками кожи, онемением кончиков пальцев, затруднением при дыхании (особенно в холодное время года). Кроме соблюдения режима в таких ситуациях показаны витамины группы В, введение препаратов на глюкозе.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Фотодинамическое лечение рака в москве

Кончено, развитие побочных эффектов во время химиотерапии может выбить из колеи, помешать полноценно работать и участвовать в жизни своей семьи. А вот по окончании курса это вполне возможно. Поэтому многое зависит от настроения пациента и искреннего желания поправиться.

Помните, в наше время онкологическое заболевание – не повод полноценно жить. На сегодняшний день статистика располагает данными о 80% длительной выживаемости при условии раннего выявления рака прямой кишки.

Помните! Самолечение может вызвать неисправимые последствия для Вашего здоровья! При первых симптомах заболевания мы рекомендуем незамедлительно обратиться к специалисту!

Подготовительный этап

Когда врач-онколог при раке кишечника назначает проведение лучевой терапии, больному прежде всего необходимо сразу же задать любые возникшие вопросы, чтобы не было недопонимания о сути процедуры. Только квалифицированный специалист может предоставить полную информацию.

Если больному необходимо облучение при раке прямой кишки, врач разъясняет такие моменты:

  • Точку приложения. Существуют различные методы и аппараты для использования радиации. Поэтому радиотерапия может быть внутренней (устройство вводят непосредственно в задний проход) или внешней;
  • С какой целью проводится лучевая терапия (лечебная или паллиативная) и ожидаемый эффект;
  • Нужное число сеансов. Следует в точности соблюдать предписанный курс лечения, иначе можно не получить желаемых результатов;
  • Возможное развитие побочных эффектов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде;
  • Возможные риски или альтернативные варианты лечения.

Женщинам фертильного возраста стоит помнить о том, что химиолучевая терапия противопоказана при беременности, поэтому следует избегать данного состояния при планировании лечения. О наличии имплантов, в том числе электронных (кардиостимуляторы, кохлеарные аппараты для улучшения слуха), также необходимо уведомить медицинского сотрудника.

Перед назначением радиотерапии проводится комплексное обследование больного с целью определения стадии заболевания, которая отражает локализацию и выраженность патологических очагов. Это необходимо в первую очередь для обнаружения метастатического процесса.

Данные, полученные при обследовании, вносятся в специальные компьютерные программы, позволяющие вычислить четкие точки приложения, количество пучков и дозу, необходимую для конкретного очага.

Показания, методики лучевой терапии

Наилучшим способом лечения рака ректального отдела является хирургический. В каких же случаях показано облучение при раке прямой кишки?

  1. Невозможность проведения радикальной хирургической операции из-за размеров, локализации, метастазов опухоли. В таком случае рекомендуется такая схема: сроки проведения – 2 недели, СОД – 30 Гр, фракций – 10. Если лучевая терапия переносится хорошо, то через 1-2 месяца рекомендуется провести повторный курс: 3 Гр на 4 фракции. Иногда СОД при паллиативном облучении достигает 60 Гр, но при условии хорошей переносимости и реакции на лечение. В таких ситуациях облучение при раке прямой кишки направлено в первую очередь на предупреждение и лечение осложнений, продление жизни, снижение или устранение болей.
  2. Высокий риск рецидивирования после проведенного хирургического лечения. Проводится облучение через 1-2 месяца после операции. Так, рак нижнего отдела ампулы прямой кишки часто рецидивирует. Кроме того, на риск рецидивов влияет поражение лимфоузлов: если при гистологическом исследовании удаленного лимфатического аппарата обнаруживаются раковые клетки, то риск возникновения рецидивов также велик. Рекомендуемая схема: сроки проведения – 5 недель, СОД – 50 Гр, фракций – 25. Лучевая терапия способствует снижению количества рецидивов, улучшению прогноза, а также продолжительности жизни.
  3. Подготовка к хирургическому вмешательству. Лучевое лечение проводится за 1 месяц до операции. Оно направлено на уменьшение послеоперационных осложнений, возможностей для возникновения рецидивов. Рекомендуется следующая схема: сроки проведения – 4,5 недели, СОД – 46 Гр, фракций – 23. Либо, если раковая опухоль имеет небольшие размеры, расположена локально, то возможно другая схема: сроки – 2,5 недели, СОД – 36 Гр, фракций – 12, либо 5 фракций за 5 дней при СОД, равной 25 Гр.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Софора японская лечебные свойства, применение, противопоказания, лечение псориаза, выпадения волос, при онкологии, сахарном диабете

Сегодня известно 3 метода проведения лучевой терапии:

  • внешняя;
  • брахитерапия (внутренняя);
  • интраоперационная (во время хирургического вмешательства).

Иногда применяют несколько способов. Больной не «напитывается» радиацией и не несет вреда окружающим. Если эффекта после курса лучевой терапии нет, такую терапию прекращают, дополнительные процедуры не проводятся.

Лучевая терапия при раке прямой кишки направлена на уничтожение раковых клеток, обладающих атипичными свойствами, которые приводят к их бесконтрольному делению. Изотопы радиоактивных веществ оказывают повреждающее действие на ДНК, что вызывает опухолевой ткани.

Примечательно то, что при этом происходит также облучение здоровых клеток организма. Наибольшая опасность при этом для нервной системы, желудочно-кишечного тракта и костного мозга.

Радиотерапию применяют еще с начала 20-го века. В настоящее время эта методика широко распространена, в том числе за счет постоянного появления новейшего оборудования и дозиметрического контроля, призванного максимально обезопасить медицинский персонал и минимизировать риск развития побочных эффектов для больного.

Сейчас принято действовать по тактике комбинированного лечения онкологической патологии. Клинические рекомендации включают в себя различные схемы, зависящие от стадии заболевания, на основе следующих направлений:

  • Операция;
  • Химиотерапия;
  • Лучевая терапия.

Сочетание различных методов позволяет не только устранить злокачественное новообразование, но и предупредить его рецидив.

Показания, методики лучевой терапии

Радиационное воздействие при раке прямой кишки применяют по следующим показаниям:

  1. При подготовке к радикальной или паллиативной операции. Чаще всего курс начинают за 4-5 недель до этого с целью несколько уменьшить размеры опухоли, снизить риск осложнений или рецидива после вмешательства;
  2. Пациентам, которые с большей долей вероятности склонны к рецидиву заболевания;
  3. Отсутствие возможностей или целесообразности в проведении операции. В таком случае лучевая терапия, чаще в сочетании с химиопрепаратами, остается единственным вариантом уменьшить страдания больного и немного продлить жизнь;
  4. Лечение метастазов (очаги отсева раковых клеток в других органах и тканях).

Рак прямой кишки на первых стадиях в большинстве случаев лечится исключительно хирургическим путем. Лучевой метод используют на 3-4 стадии, причем тактика будет зависеть от степени поражения и состояния больного.

Хотя метод уверенно зарекомендовал себя в онкологии, лучевая терапия не является безвредной. Страдают многие другие ткани организма, особенно быстро делящиеся. Это зависит не только от получаемой дозы и качества установок, но и от индивидуальных характеристик данного больного.

Именно поэтому для назначения лучевой терапии проводится более тщательное обследование пациента, чтобы корректно подобрать дозу и спрогнозировать последствия.

Противопоказания

Существуют следующие противопоказания к воздействию радиационного излучения при раке прямой кишки:

  • Распространенный рак с большой степенью прорастания в соединительно-тканные структуры и окружающие ткани;
  • Наличие выраженной кахексии (крайней степени истощения) у больного;
  • Получение лучевой терапии по поводу других онкологических заболеваний;
  • У пациента имеются хронические заболеваний других органов в стадии декомпенсации;
  • Наличие лихорадки;
  • Присоединение вторичной инфекции, особенно гнойного характера;
  • Тяжелая анемия (уровень гемоглобина менее 70 г/л) или другая гематологическая патология;
  • Относительное противопоказание – в анамнезе – неотложные состояния аллергического генеза (анафилактический шок, синдром Лайелла, отек Квинке);
  • Беременность.

Последствия

Возможны такие последствия лучевой терапии при раке прямой кишки:

  • Общее угнетение организма, проявляющееся астеновегетативными симптомами – снижение работоспособности, сильную утомляемость, усталость, лабильность настроения, нарушение сна, головные боли, отсутствие побуждения к чему-либо;
  • Расстройства стула, чаще в пользу диареи. Связано с действием излучения на эпителий кишечника, который не успевает восстанавливаться. Иногда доходит до крайней степени – радиационного/лучевого колита;
  • Тошнота, снижение/отсутствие аппетита, что может привести к полному отказу от приема пищи. Поэтому важно тщательно следить за питанием больного. Ослабленным назначают дополнительное парентеральное введение нутритивных растворов;
  • Учащение или нарушение мочеиспускания. Связано с непосредственной близостью прямой кишки к мочевому пузырю;
  • Воспалительное поражение кожи. Начинается с легкого раздражения и дискомфорта в перианальной области. Потом присоединяется покраснение, жжение и боль, о чем следует сразу же уведомить врача.

Лечение облучением рака прямой кишки

Большинство неприятных последствий хорошо купируются с помощью поддерживающей терапии и диеты, которые назначают параллельно. Однако спустя многие месяцы или даже годы могут развиться следующие побочные действия:

  • Бактериальный вагиноз, сухость влагалища, кандидоз (молочница);
  • Бесплодие;
  • Плохой набор веса;
  • Хроническое нарушение пищеварения и стула;
  • Эректильная дисфункция;
  • Снижение либидо;
  • Появление неприятных ощущений, вплоть до боли во время полового акта;
  • Развивается склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям различной этиологии.

Далеко не у всех больных наблюдаются тяжелые побочные эффекты. Чаще они ограничиваются общими астеновегетативными симптомами, которые проходят самостоятельно или их купируют дополнительными лекарственными средствами.

Лучевая терапия при раке прямой кишки рекомендуется:

  • до проведения работы хирурга;
  • после операции;
  • как метод борьбы с симптомами метастатического процесса.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака щитовидной железы 4 степени

Облучение используют в случаях, если:

  • возможно возникновение рецидива рака, особенно в случае борьбы с 2 и 3 стадиями;
  • нельзя провести операцию из-за того, что злокачественное новообразование находится в труднодоступном месте или оно пустило метастазы;
  • для уменьшения возможности осложнений заболевания после операции.

Лучевую терапию при раке, локализацией которого является прямая кишка, не рекомендуется проводить при:

  • заболеваниях, связанных с соединительными тканями, так как в этом случае чувствительность организма к процедуре увеличивается;
  • кахексии;
  • недавно проведенном другом курсе такой терапии относительно другой болезни;
  • наличии других тяжелых болезней (например, тяжелой форме сахарного диабета);
  • лихорадке;
  • воспалении или гнойном процессе в легком;
  • лимфопении;
  • аллергическом диатезе или заболевании кожных покровов в месте воздействия;
  • анемии;
  • интеркуррентной болезни с высокой температурой и т. д.

Эти противопоказания являются относительными при раке в прямой кишке. Врач рассматривает каждый конкретный случай. Например, анемия может быть следствием того, что новообразование кровоточит, поэтому из противопоказания болезнь становится показанием. В таком случае гамма-терапия, наоборот, принесет положительный эффект.

При туберкулезе лучевое влияние может вызвать обострение состояние, но при закрытой форме оно разрешается при параллельном приеме фармацевтических препаратов. Это делает туберкулез не строгим противопоказанием.

Когда специалист назначает лучевую терапию, он учитывает, что у некоторых пациентов может наблюдаться разрушение здоровых клеток и тканей в зоне действия лучей. Поэтому решение о применении такого метода терапии принимается для каждого пациента индивидуально. В таком случае учитывается, какой вариант будет более благоприятным для пациента.

Схемы лечения

Лучевая терапия рака прямой кишки проводится в следующих трех режимах:

  1. Неоадъювантная/предоперационная;
  2. Изолированная – лечебная или паллиативная (поддерживающая);
  3. Адъювантная/послеоперационная.

При раке толстой кишки в преобладающем большинстве случаев применяют пред- и послеоперационную радиотерапию. Для каждого больного в индивидуальном порядке устанавливают курс. В это понятие входит не только кратность проведения процедуры, но и максимально допустимая доза облучения (единицы измерения – Грей).

Неоадъювантная

Лучевая терапия рака в сочетании с оперативным лечением позволяет получить лучшие результаты в отношении 5-летней выживаемости больных в связи со следующими фактами:

  1. В предоперационном периоде опухолевые клетки более оксигенированы, что значительно повышает их чувствительность к радиационному облучению;
  2. Происходит не только гибель некоторых клеток, но и снижается их жизнеспособность, то есть активность деления. Это определяет снижение их диссеминации (распространения) в процессе хирургического вмешательства;
  3. Чаще всего неоадъювантная может проводиться только на животе (брюшной полости), минимизируя тяжесть повреждения более чувствительных органов малого таза, особенно у женщин;
  4. Можно достигнуть частичной регресии опухолей, локализованных в конечных отделах прямой кишки, позволяя хирургу выполнить сфинктеросохраняющую операцию.

Предоперационный вариант назначают по следующим схемам, используя гемма-терапевтические аппараты или линейные ускорители:

  1. В виде стандартного фракционирования доз в среднем расчете около 2-2,5 Гр каждый день при суммарном облучении очага и метастазов в 40 Гр. Полная зона должна включать не только саму опухоль, но и окружающую жировую клетчатку с регионарными лимфоузлами. Хирургическое вмешательство проводят спустя 4-5 недель после (!) окончания процедур;
  2. В виде крупного фракционирования: каждый день пациент получает разово 5 Гр до достижения суммарно 25 Гр на очаг. Причем, операцию можно проводить уже спустя 2 дня после курса.

Адъювантная

Основная цель проведения послеоперационной лучевой терапии рака прямой кишки заключается в том, чтобы предупредить рецидив. Особенно это касается больных с наличием прогностически неблагоприятных факторов – прорастания рака в околопрямокишечную клетчатку или метастазирование в лимфоузлы.

Облучение выполняется стандартным (конвенциальным) или конформным способом в статистическом режиме с большим количеством полей через 3,5-4 недели после хирургического вмешательства. При этом используется режим мелкого фракционирования, то есть разовое облучение в дозе 2-2,5 Гр 5 раз/нед до общих 40-60 Гр.

Стадии рака прямой кишки

Лучевая терапия проводится с помощью гамма-установок, линейных ускорителей или брахитерапевтических аппаратах (для внутриполостного воздействия). Внутриполостное облучение применяется несколько реже, в сочетании с дистанционным воздействием.

Химиолучевая терапия рака прямой кишки

Лучевая терапия играет не последнюю роль в лечении рака прямой кишки. Выявлено, что ее проведение в послеоперационном периоде в сочетании с химиотерапией достоверно улучшает выживаемость больных.

Также есть доказательства, что химиолучевое лечение, проведенное до операции, улучшает локорегиональный контроль (размытые границы, характерные для злокачественной опухоли, делает четче), приостанавливает рост опухоли, что позволяет провести органосохраняющее удаление новообразования.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: