Послеоперационные осложнения при раке легких

Бронхоплевральные осложнения

Бронхоплевральные осложнения (несостоятельность культи бронха или бронхиальный свищ, несостоятельность анастомоза при реконструктивно-пластических операциях на бронхах и трахее, эмпиема плевры) относятся к наиболее тяжелым и опасным.

Предпосылкой для развития осложнений являются особенности и погрешности оперативной техники, нарушение кровоснабжения стенок бронха, инфицирование плевральной полости, низкие репаративные возможности организма.

До последнего времени бронхиальный свище эмпиемой плевры, наблюдавшийся У 2-16% больных после пневмонэктомии, является основной причиной летальных исходов в послеоперационном периоде.

По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), несостоятельность культи главного бронха и трахеобронхиального анастомоза развилась у 9,8% больных, причем за 25 лет этот показатель в целом изменился незначительно (в пределах 4,6-11,6%).

После предоперационной лучевой терапии по классической методике фракционирования дозы бронхиальный свищ возник в 14,2% случаев, в отсутствие облучения — в 8,4%.

S.P. Vester и соавт. (1991) сообщают о формировании 33 (1,7%) бронхиальных свищей после 1773 различных операций на легких, из них 23 образовались после 506 пневмонэктомий, что составляет 4,5%. У 20 больных была проведена предоперационная лучевая терапия или химиотерапия.

L.P. Faber и W. Piccione (1996) выделяют общие (системные) и локальные факторы, способствующие развитию бронхиального свища, особенно у больных раком легкого. К общим факторам относят ослабленный организм больного и всегда наличие у него последствий воспалительного процесса.

47598375897398579399

Почти у всех больных раком легкого отмечается дефицит массы тела, и репаративные возможности организма у них часто низкие. При центральном раке с эндобронхиальным ростом опухоли развивается пневмонит с хронической инфекцией.

Неоадъювантная лучевая терапия или химиотерапия ослабляет и истощает организм больного, нередко сопровождается лейкопенией, вызывает деструкцию мелких сосудов и фиброз тканей, что также оказывает негативное влияние на заживление культи бронха.

D.K. Kaplan и соавт. (1987) указывают и на такие причины возникновения бронхиального свища, как деваскуляризация в связи с чрезмерной диссекцией перибронхиальных тканей, перибронхиальная инфекция, обусловленная применением нерассасывающегося шовного материала, хронический бронхит, плохое сопоставление слизистой оболочки, длинная культя и недостаточный опыт хирурга.

Частота развития этого осложнения, несомненно, зависит от объема оперативного вмешательства, способа ушивания и илевризации культи бронха. Для его предупреждения рекомендуют оставлять как можно более короткую культю, сохранять васкулиризацию бронха и как можно меньше травмировать его в процессе выделения и обработки.

Применение сшивающих аппаратов и различных методик плевризации культи бронха, улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных (санационная бронхоскопия и др.) способствовали заметному снижению частоты образования бронхиального свища.

Однако надежды, которые возлагались на механическое ушивание культи бронха с помощью отечественных аппаратов, оправдались не полностью, так как этот способ имеет ряд недостатков. При наложении механического танталового шва происходит раздавливание стенок бронха браншами сшивающего аппарата, часто не все скрепки правильно сгибаются, нередко остается длинная культя, особенно слева.

Ручная обработка бронха лишена этих недостатков: можно сформировать короткую культю (что исключает образование большого слепого мешка), реваскуляризация которой происходит быстрее, с меньшими нарушениями трофики, обработку бронха удается провести с минимальной травмой.

если за период с 1960 по 1980 г. частота образования бронхиального свища составляла 7,9% по отношению к числу оперированных, то за период с 1981 по 1997 г. это осложнение констатировано лишь у 1,8% больных.

фото 1

Несостоятельность швов, или бронхиальный свищ, по-прежнему часто наблюдается после расширенных и комбинированных пневмонэктомий, особенно с резекцией бифуркации трахеи.

После типичной пневмонэктомий и резекции легкого несостоятельность культи зарегистрирована лишь у 1% больных. Тенденция к снижению частоты образования бронхиального свища наблюдается во многих торакальных клиниках.

Основным осложнением при лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов является несостоятельность межбронхиального анастомоза: частота его колеблется в широких пределах — от 2-5% (Харченко В. П., 1975; Родионов В.В. и др., 1981; Luke D., 1979; Keszler P., 1980; Tsuchiya R., 1995) до 7-10% (Добровольский P.C., 1983; Paulson D., 1970; Lantin F., 1978).

Данное осложнение обычно возникает через 2-4 нед после операции. По сводным данным 18 клиник мира, обобщенным Р.С. Добровольским (1983), это осложнение наблюдалось в среднем у 63 (4,1%) из 1546 больных.

В МНИОИ им. П.А. Герцена после 215 лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов несостоятельность межбронхиального анастомоза констатирована у 4 (1,9%) больных. В патогенезе этого осложнения существенное значение имеют погрешности хирургической техники, чрезмерное натяжение при формировании анастомоза, адаптация сшиваемых краев бронхов, а также неадекватная санация трахеобронхиального дерева.

С целью предупреждения осложнения бронхи пересекают по связке без нарушения целости хрящевых полуколец, линию анастомоза укрывают лоскутом костальной плевры на ножке, фиксированной к бронхам отдельными узловыми швами или биологическим клеем МК-8.

Послеоперационные осложнения при раке легких

К поздним осложнениям бронхопластических операций относится стеноз анастомоза (грануляционный, рубцовый), который наблюдается у 10-30% больных (Добровольский Р.С., 1983; Харченко В.П. и др., 1993; Tsuchiya R., 1995; Faber L., Piccione W., 1996).

У всех пациентов грануляционный стеноз был ликвидирован с помощью электро-и(или) лазерной коагуляции через ригидный или фибробронхоскоп. Одному больному после средней лобэктомий с резекцией промежуточного и нижнедолевого бронхов по поводу рубцового стеноза выполнена реоперация — нижняя лобэктомия с сохранением верхней доли.

Совершенствование хирургической техники, хорошая адаптация анастомоза, использование современного шовного материала способствовали значительному снижению частоты развития стеноза, особенно рубцового. В литературе приведены наблюдения успешного применения протезов (Tsuchiya R., 1996) и реоперации в виде завершающей пневмонэктомий (Ginsberg R., 1998).

Поданным Р.А. Гагуа(1990), несостоятельность культи бронха после пневмонэктомий, выполненной по поводу рака легкого, имела место в 12,3% наблюдений. Применение методики ручной бескультевой обработки бронха, разработанной в МНИОИ им. П.А.

Герцена, позволило автору значительно снизить частоту развития этого осложнения по сравнению с этим показателем при использовании механического способа (2,3 и 15,2% соответственно). При «лоскутной» методике обработки культи бронха ее несостоятельность не возникала.

К. Al-Kattan и соавт. (1994) также являются сторонниками проведения ручной обработки культи бронха. После пневмонэктомий с использованием полипропилена это осложнение возникло только у 7 (1,3%) из 530 больных.

Другие хирурги с этой целью используют межреберные мышцы с одноименной артерией (Rendina Е.А. et al., 1994), переднюю лестничную мышцу (Pairolero Р.С. et al., 1983; Regnard J.F. et al., 1994), медиастинальную плевру с перикардиальной жировой клетчаткой или вилочковой железой (Faber L.R., Piccione W., 1996), сальник (Mathisen D.J., 1988).

За рубежом широкое распространение получила методика аппаратной обработки бронха. Имеются сторонники и противники этого метода, отдающие предпочтение ручному шву. Результаты сравнительной оценки эффективности механического и ручного швов опубликовали шведские хирурги А. Peterffy и H Е. Calabrese (1989).

Из 298 больных у половины использован американский сшивающий аппарат ТА-30, у другой половины бронх ушивали обычными ручными швами хромированным кетгутом. Бронхиальный свищ развился соответственно у 1 и 3% больных.

Авторы сделали заключение, что наложение механических швов быстрее осуществляют, они не создают условий для инфицирования плевральной полости, обеспечивают равномерное и плотное закрытие просвета бронха с незначительными нарушениями кровообращения в его культе.

В хирургии рака легкого существуют ситуации, когда применение метода аппаратной обработки при пневмонэктомии абсолютно противопоказано: первая — поражение опухолью главного бронха соответственно Т2 и Т3, вторая — проведение неоадьювантной лучевой или химиотерапии.

В первой ситуации ушивание бронха с помощью аппарата не обеспечивает необходимый онкологический радикализм, а при ручной обработке и пересечении бронха скальпелем (или плазменным скальпелем), срочном гистологическом исследовании тканей, расположенных по краю резекции, в случае необходимости возможна резекция культи или бифуркации трахеи.

Bo-второй ситуации методика ручной бескультевой обработки бронха нивелирует патологические изменения, возникающие после лучевой терапии, в результате чего не увеличивается частота образования бронхиального свища, что, по нашим данным и материалам многих хирургов, имеет место при наложении аппаратного шва.

Методы лечения этого осложнения широко освещены в литературе. Следует лишь отметить, что при небольших свищах (до 4 мм), особенно образующихся после лобэктомии, эффективно также введение криопреаипитата и тромбина через фибробронхоскоп (Torre М., 1994).

Бронхоплевральные осложнения

Другим тяжелым гнойным осложнением, возникающим после операции на легких, произведенной по поводу рака, является эмпиема плевры. Об эмпиеме плевры как самостоятельном осложнении можно говорить лишь в отсутствие признаков бронхиального свища.

Считается, что патогенная флора проникает в плевральную полость из культи бронха по лигатурным «каналам» или экзогенно во время выполнения вмешательства при разделении плевральных сращений или повреждении легочной ткани с очагами воспаления.

В наших наблюдениях острая эмпиема плевры без бронхиального свиша отмечена у 1,6% больных: после расширенных и комбинированных пневмонэктомии — у 2,1%, после пневмонэктомии — у 1,9%, после лобэктомии — у 0,5%. М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994) приводят аналогичные показатели — у 1,7; 1,6; 2 и 0,6% соответственно.

В последние годы частота развития эмпиемы плевры снизилась. Этому способствовали интраоперационная санация бронхиального дерева, асептичность вмешательства, более совершенная техника ушивания культи бронха, бережное отношение к легочной ткани и рациональное дренирование плевральной полости в послеоперационном периоде.

73879857398475983499

Вопрос о необходимости дренирования плевральной полости после пневмонэктомий по прежнему вызывает споры. Мы не считаем обязательным ведение больного с сухой плевральной полостью и вместе с тем не видим опасности в ее дренировании в связи с возможностью значительного смещения средостения, инфицирования, удаления с экссудатом большого количества белка, являющегося пластическим материалом при облитерации плевральной полости.

В отделении легочной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена плевральную полость после пневмонэктомий дренируют в течение 24 ч с целью тщательного динамического контроля характера и темпа поступления жидкости.

Целесообразность удаления плевральной жидкости обусловлена еще и тем, что нередко в 1-е сутки содержание гемоглобина в экссудате достигает 150-200 г/л. На 2-е сутки уровень его снижается, но увеличивается степень гемолиза, всасывание же продуктов распада гемоглобина вызывает гипертермию.

С этих позиций предложение И.С. Колесникова и соавт. (1975) дренировать плевральную полость после пневмонэктомий представляется весьма логичным, тем более что современные аспираторы типа ОП позволяют поддерживать необходимое разрежение и избежать опасностей, характерных для методики Бюлау.

В последующие дни экссудат удаляют лишь по строгим показаниям (инфицирование экссудата, смещение органов средостения в «здоровую» сторону в сочетании с сердечно-легочными нарушениями из-за избыточного накопления жидкости).

Дренирование плевральной полости после резекции легкого имеет и другие цели: полное удаление газа и жидкости из плевральной полости, раннее и полное расправление легкого.

В МНИОИ им. П.А. Герцена для дренирования плевральной полости после резекции легкого применяют два резиновых дренажа, которые устанавливают в области дна плевральной полости и купола плевры. Показанием к удалению дренажей является прекращение выделения по ним жидкости и газа.

Длительность дренирования составляет в среднем 2-4 сут. Использование в качестве дренажей красной резины с пористой микроструктурой приводит к тому, что на 2-3-й сутки дренаж полностью обтурируется сгустком.

В качестве дренажей с успехом используют также двухпросветные полимерные трубки. При использовании этой методики газ и жидкость выделяются по большому канату двухпросветного дренажа. Через отверстие в перегородке между канатами в области плеврального конца дренажа разрежение сообщается по малому канату, в результате чего по нему поступает атмосферный воздух, проходящий через антисептический раствор. Он попадает через отверстие в большой канат и удаляется отсасывателем.

Таким образом, создается двойной поток газожидкостной смеси: воздух — по тонкому каналу, газ и жидкость — по большому. Разрежение в плевральной полости контролируют по высоте водяного столба в банке с раствором антисептика.

Преимуществом данного дренажного Устройства по сравнению с другими является постоянное очищение просвета дренажа газожидкостной смесью, что обеспечивает большую продолжительность эффективного дренировния полости.

Внутриплевральное кровотечение после операций на легких возникает у 1,1-2,7% больных. Источниками кровотечения являются сосуды плевральных спаек и клетчатки средостения, межреберная артерия или вена, сосуд нижней легочной связки, бронхиальная артерия, редко — легочная артерия.

Причиной послеоперационного внутриплеврального кровотечения может быть также нарушение свертываемости крови — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС)-синдром. Частота развития этого осложнения не зависит от возраста больного, клинико-анатомической формы рака, локализации опухоли, характера и объема операции.

Так, по данным В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после пневмонэктомии это осложнение имело место у 2,4% больных, причем при хирургическом лечении — у 1,5% и комбинированном — у 5,4%, а после лобэктомий — у 1,7 и 2,3% соответственно.

В МНИОИ им. П.А. Герцена после 3725 операций, произведенных по поводу рака легкого, у 55 (1,5%) больных диагностировано внутриплевральное кровотечение. У 10 больных источниками кровотечения были мелкие сосуды плевральных сращений грудной стенки и диафрагмы, у одного — межреберная артерия, у одного — культя легочной артерии, у 18 — местный фибринолиз и коагулопатия потребления, а у 25 больных причину и явный источник кровотечения во время реторакотомии установить не удалось и после операции кровотечение прекращалось.

Ранней диагностике кровотечения способствует наличие дренажа в плевральной полости, что позволяет определить темп кровопотери и гематокритное число плевральной жидкости в динамике. Клинические симптомы гиповолемии, проявляющиеся позже, свидетельствуют об уже произошедшем срыве механизмов компенсации сердечно-сосудистой системы (гемическая и циркуляторная гипоксия).

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Полынь в лечении рака лимфосистемы

У 33 больных в связи с нестабильностью гемодинамических показателей после инфузионной терапии, отсутствием снижения темпа кровопотери по дренажам (200 мл/ч в первые 4 ч после операции), высоким гематокритным числом в плевральной жидкости (более 50% данного показателя в циркулирующей крови) и отсутствием указаний на коагулопатию (ДВС-синдром) в течение 8 ч после операции выполнена реторакотомия с хорошим результатом.

Кровотечение было ликвидировано, гнойных осложнений (эмпиемы) не было. Только у одного больного была выполнена ререторакотомия с благоприятным исходом.

У 16 больных темп кровопотери составил в среднем 190 мл/ч и снижался на фоне терапии, гематокрит плевральной жидкости равнялся 15-20% данного показателя в циркулирующей крови. Применяли консервативную тактику.

Эффективность консервативного лечения (инфузия свежей донорской крови, свежезамороженной концентрированной плазмы, введение ингибиторов фибринолиза, криопреципитата, тромбоцитной массы) подтверждали снижение темпа кровопотери, гематокрита в плевральной жидкости и повышение его в циркулирующей крови.

Проводили рентгенологический контроль с целью исключения свернувшегося гематоракса. Кровотечение было остановлено у всех этих больных.

Наконец, у 6 больных позднее и внутриплевральное кровотечение выявлено с опозданием или был установлен неправильный диагноз. Лечение проводили по поводу острой сердечной недостаточности, основными патогенетическими факторами в развитии которой послужили гиповолемическая гипотония и смещение органов средостения массивным свернувшимся гемотораксом.

Все эти больные относятся к первому периоду хирургии рака легкого (1947-1972). У 3 больных причиной поздней диагностики осложнения было отсутствие дренажа в плевральной полости после пневмонэктомии, у 2 — обтурация просвета дренажа сгустками крови.

У одного больного смерть наступила вследствие профузного кровотечения из культи легочной артерии. Производимое в последние годы прошивание сосудов корня легкого с помощью аппарата УО-40 с лигированием проксимальнее бранш аппарата является надежным способом предупреждения профузного кровотечения.

Профилактика внутриплеврального кровотечения сводится к тщательной обработке сосудов корня легкого, межреберных и бронхиальных, расположенных в средостении и зоне легочной связки, электрокоагуляции сосудов сращений на париетальной плевре, особенно диафрагмальной, экстраплевральному выделению легкого при выраженных сращениях.

При длительных операциях с большой кровопотерей с целью предупреждения фибронолитического кровотечения некоторые хирурги с профилактической целью переливают 100 мл 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты накануне или в первой половине оперативного вмешательства (Вагнер Е.А., Тавровский В.М., 1977).

1) дренирование плевральной полости после пневмонэктомий (в 1-е сутки); 2) тщательная оценка темпа кровопотери по дренажам и относительного показатели гематокрита в плевральной жидкости; 3) обязательное рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения свернувшегося гемоторакса;

4) использование силиконовых дренажей, работающих по принципу двойного потока и обеспечивающих постоянное удаление всей жидкости из плевральной полости; 5) оценка клинических симптомов гиповолемии (тахикардия, артериальная гипотензия, снижение центрального венозного давления, изменения на ЭКГ);

Внутриплевральное кровотечение

• отсутствие снижения темпа выделения кровянистого экссудата по дренажам (200 мл/ч и более в течение 4 ч после операции);• высокий гематокрит (более 50%) и уровень гемоглобина в плевральной жидкости, приближающийся к аналогичным показателям в периферической крови больного;

• нестабильность гемодинамических показателей после инфузионной терапии (тенденция к гипотонии, тахикардии, изменению пульса и снижению центрального венозного давления);• значительный свернувшийся гемоторакс, даже при снижении темпа или прекращении выделения экссудата из плевральной полости, со смещением средостения в «здоровую» сторону;• отсутствие коагулопатии — синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

Своевременно выполненная реторакотомия, до развития гипотонии и гиповолемии, является наиболее эффективным методом лечения при внутриплевральном кровотечении и свернувшемся гемотораксе.

Свернувшийся гемоторакс, развивающийся после операций, произведенных по поводу рака легкого, значительно осложняет течение послеоперационного периода, так как в ранние сроки, сдавливая легочную ткань, приводит к коллапсу легкого и смещению средостения, способствует развития дыхательной и сердечной недостаточности.

В более поздние сроки неблагоприятный прогноз при свернувшемся гемотораксе определяется развитием эмпиемы плевры у 50% больных. Общепризнанный метод лечения свернувшегося гемоторакса — хирургический (реторакотомия), сопровождающийся удалением сгустков из плевральной полости.

348729837472398999

Однако при этом не исключается возможность развития гнойных бронхоплевральных осложнений. Эмпиема плевры после ранней (в первые 3 сут) реторакотомии, выполненной по поводу свернувшегося гемоторакса, развивается у 10-30%, после поздней — у 70-80% повторно оперированных больных.

В последние годы появились публикации о проведении фибринолитической терапии свернувшегося гемоторакса препаратами протеолитического действия (рибонуклеаза, фибринолизин, стрептаза, террилитин). Последние два препарата представляются наиболее эффективными.

Анализ данных литературы и результатов собственных наблюдений показал, что значительный свернувшийся гемоторакс со смешением органов средостения и клинической картиной острой дыхательной недостаточности является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Реторакотомия в 1-е сутки позволила ликвидировать свернувшийся гемоторакс у всех 12 больных, у которых не было гнойных бронхоплевральных осложнений. При малом и среднем свернувшемся гемотораксе без смешения органов средостения, сочетании его с фибронолитическим внутриплевральным кровотечением, а также массивном гемотораксе у больных с низкими функциональными резервами органов дыхания и кровообращения показана консервативная тромболитическая терапия.

Внутриплевральное введение стрептазы (250 000 ЕД) позволяет эффективно ликвидировать осложнение, причем частота развития эмпиемы не выше, чем при хирургическом лечении. Препарат растворяют в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в плевральную полость по дренажам в течение 15-20 мин.

После экспозиции в течение 1-2 ч дренажи подключают к системе активной аспирации (ОП-1). Необходимость повторного введения препарата определяли рентгенологически. У всех (7) наблюдаемых нами больных консервативная терапия стрептазой позволила ликвидировать гемоторакс без гнойных осложнений.

Из плевральной полости получено от 500 до 2100 мл геморрагической жидкости (гематокрит 15-20%). При исследовании системы гемостаза не выявлено выраженных изменений в свертывающей и противосвертывающей системе, геморрагический диатез отсутствовал.

Лобэктомия

86948569084905860400

лобэктомия

Правое легкое включает три доли, левое – две. Верхнюю и среднюю доли правого и верхнюю долю левого извлекают из передне-бокового доступа, удаление нижней доли легкого производят из задне-бокового.

После раскрытия грудной полости хирург находит сосуды и бронх, перевязывая их по отдельности самым малотравматичным образом. Сначала обрабатываются сосуды, затем – бронх, который прошивается нитью или бронхосшивателем. После этих манипуляций бронх укрывается плеврой, и хирург производит удаление доли легкого.

После лобэктомии важно расправить оставшиеся доли еще во время операции. Для этого в легкие нагнетают кислород под повышенным давлением. После операции больной должен будет самостоятельно расправлять паренхиму легких путем выполнения специальных упражнений.

После лобэктомии в плевральной полости оставляют дренажи. При верхней лобэктомии их устанавливают через третье и восьмое межреберье, а при удалении нижних долей достаточно одного дренажа, введенного в восьмой межреберный промежуток.

Нарушения сердечной деятельности

В послеоперационном периоде могут развиться осложнения, связанные с нарушениями сердечной деятельности, — сердечно-сосудистая недостаточность.

Использование основных показателей гемодинамики, включая электрокардиографический контроль, позволяет определить скрытую сердечную недостаточность или состояние. Проведение кардиотонизирующей терапии (сердечные гликозиды, анаболические гормоны — кокарбоксилаза, курантил, верапамил, коргликон в сочетании с донатором сульфгидрильных групп унитиолом) необходимо для профилактики сердечно-сосудистой недостаточности.

При тахикардии и нарушении проводимости по типу эктопических очагов возбуждения миокарда используют препараты калия и фолиевой кислоты (поляризующая смесь, антиартрические средства).

Острую сердечно-сосудистую недостаточность мы наблюдали у 75 (2%) оперированных больных. После расширенных и комбинированных пневмонэктомий это осложнение развивалось в 2,2 раза чаще, чем после типичных пневмонэктомий, и в 3 раза чаще, чем после лобэктомий.

Обычно оно возникало у больных старше 60 лет и у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями и состояниями, как коронарная недостаточность, атеросклероз, гипертоническая болезнь, изменения на ЭКГ после инфаркта миокарда. Методы профилактики и лечения сердечно-сосудистой недостаточности общеизвестны.

Профилактика этого осложнения заключается в лечении сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний до операций, выборе адекватного метода лечения и объема резекции легкого. Это крайне важно у больных старше 60 лет и при планировании комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией или химиотерапией.

Особенностью течения послеоперационного периода при комбинированных пневмонэкомиях с резекцией предсердия является артериальная гипотензия, причиной развития которой, по-видимому, служит отсутствие адекватной функции резецированного левого предсердия.

После операций на легких нередко развивается острая дыхательная недостаточность, причинами которой являются аспирация мокроты и нарушение дренажной функции бронхов, альвеолярно-респираторная недостаточность в связи с несостоятельностью оставшейся части легкого, пневмонии, нарушение биомеханики дыхания вследствие остаточного действия релаксантов, угнетение дыхательного центра анальгетиками. Лечение сводится к устранению основной причины.

В связи с широким применением лобэктомий послеоперационные пневмонии в настоящее время стали занимать одно из ведущих мест среди осложнений. Основными причинами их развития являются нарушение дренажной функции бронхов, травматические повреждения и нарушения васкуляризации оставляемой легочной ткани, неразрешившиеся ателектазы, а предрасполагающими моментами — хронические воспалительные заболевания легких, эмфизема, бронхит.

Частота развития пневмоний зависит также от глубины и длительности обезболивания, а также от погрешностей при его проведении. Это осложнение после резекции легкого наблюдается в4 раза чаще, чем после пневмонэктомий, — у 11,7 и 3% больных соответственно.

Основные мероприятия по профилактике нарушений дыхания и пневмонии с последующим развитием дыхательной недостаточности заключаются в качественной аналгезии, санации бронхиального дерева, разжижении бронхиального секрета, стимуляции кашля, улучшении реологических свойств крови и предупреждении спазма легочных капилляров, т.е. имеется много общих мер профилактики обструктивных и рестриктивных нарушений.

Особое место в профилактике пневмонии и дыхательной недостаточности является аналгезия в послеоперационной периоде. К ее современным методам относятся поддержание постоянной концентрации анестетика в крови и продленная перидуральная анестезия (лидокаином, морфином). Эти методы применяют в первые 3-5 дней после операции.

4578476974586749999

В дальнейшем более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков (баралгин, анальгин), особенно в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами. Многокомпонентность общей анестезии на всех этапах обеспечивает блокаду разных звеньев реакции организма на операционную травму и не вызывает длительной посленаркозной центральной депрессии.

Адекватная аналгезия позволяет раньше начать активизацию больного (на 2-е сутки его необходимо сажать в постели, а на 3-й он должен передвигаться по палате), проводить дыхательную гимнастику, обеспечивает возможность значительного повышения внутригрудного давления, являющегося необходимым компонентом кашля.

Повышению воздушности легкого способствуют проведение сеансов вспомогательной искусственной вентиляции легких, надувание больным резиновых игрушек, создание повышенного сопротивления на выдохе. Эти же мероприятия имеют большое значение в предупреждении экспираторного закрытия дыхательных путей.

При использовании дыхания с повышенным сопротивлением на выдохе ряд авторов рекомендуют в полуоткрытых системах применять фитонциды (лук, чеснок, экстракт эфирных масел из хвои), способствующие снижению частоты и остроты восходящего бронхита, а также проводить ингаляционную терапию.

В последнее время мы широко используем ультразвуковые ингаляторы, которые имеют ряд преимуществ по сравнению с парокислородными. Максимальная дисперсность аэрозоля (1-2 мкм) и возможность использовать несколько препаратов и подогрева исключают раздражение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

При высокой вязкости мокроты, когда ингаляции антисептика малоэффективны, целесообразно использовать муколитики (мукомист, ацетидцистеин, мистаброн, дорназа, химотрипсин), которые разжижают мокроту путем расщепления сероводородных связей кислых сульфамуцинов, мукополисахаридов.

При трахсобронхите более эффективны сочетания этих препаратов с бропхолитиками (алупент, эуспиран, новодрин, ксантины) и аптигистаминные препараты. Воздействие на бронхиальный секрет оказывают также детергенты (термопсис, йодиды) и аэрозоли поверхностно-активных веществ (адмовон, эливайр). Последние препараты способствуют отделению мокроты вследствие эмульсионного эффекта.

В комплекс мероприятий, которые проводят с целью предотвращения развития нарушений микроциркуляции крови и послеоперационной пневмонии, включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, — трентал, эуфиллин, ацетилсалициловую кислоту, дибазол, реополиглюкип.

475837495734985739999

Нарушения циркуляторного гомеостаза после операций на легких чаще всего являются следствием неадекватного кровезамещения во время операции. Следовательно, постоянное определение кровопотери и се адекватное возмещение являются основными условиями предупреждения нарушений в системе кровообращения.

Из существующих в настоящее время методик измерения операционной кровопотери достаточно точной является модификация весового метода. В МНИОИ им. П.А. Герцена с этой целью используют емкость для сбора использованного материала и платформу для стерильного материала, которые устанавливают на двух ярусах весовой площадки рычажных стрелочных весов.

Специальные противовесы позволяют определять потерю до 3 кг без опорожнения емкости. Кровопотерю можно измерять постоянно, причем для этого не требуется специальный персонал.

Состав инфузионных сред выбирают в зависимости от объема операционной кровопотери. При уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) на 25-50% соотношение объемов перелитой крови и коллоидов не имеет принципиального значения, целесообразно не допускать снижения гематокритного числа ниже 30%.

Гемодилюцию лучше доводить до 20% и 20-25% объема кровопотери замещать свежей кровью. Подобная тактика кровезамещения позволяет добиться того, что дефицит ОЦК по отношению к исходному составляет 8% после лобэктомий и 5,5% после пневмонэктомий.

Согревание инфузионных растворов приводит к достоверному повышению температуры периферических тканей и уменьшению дефицита ОЦК в конце операции. Комплексное восполнение операционной кровопотери обеспечивает гладкое выполнение операции и течение послеоперационного периода.

Стимуляцию иммунных сил и репаративных процессов осуществляют с помощью переливания иммунизированной плазмы, гамма-глобулина, свежецитратной крови, введения иммунофана, Т-активина, комплекса витаминов, путем обеспечения полноценного питания больного.

Неблагоприятные последствия: жизнь с одним бронхиальным органом

Почти сразу после отхождения от наркоза пациент ощущает головокружение, повышенное сердцебиение, затрудненное дыхание, одышку и нехватку кислорода. Все эти симптомы являются признаками кислородной недостаточности, она может сопровождать больного на протяжении года после пневмонэктомии.

Ближе ко второму месяцу, после произведенной операции, станет заметным впадение грудной клетки на оперированном месте. Объясняется это тем, что фиброзная ткань, которая заполняет пустоту, еще не успела сформироваться. В дальнейшем дефект должен быть уменьшен, но до конца не исчезнет.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака - методы лечения онкологии

576489768947986574999

Восстановительный период после удаления органа длится до двух лет, на протяжении этого срока показан легкий труд, умеренные физические нагрузки и обязательное выполнение всех медицинских назначений.

Произведенная операция, так или иначе, сказывается на образе жизни пациента. Происходит нарушение взаимной анатомо-топографической связи органов. Для того, чтобы быстро восстановиться после выписки, укрепить стенки грудной клетки, стимулировать компенсаторные возможности, а также повысить общую физическую активность обычно назначаются:

  • специальные комплексы физических упражнений;
  • дыхательные упражнения;
  • диетическое питание.

Сниженная двигательная активность – проблемы с массой тела. Необходимо стараться избегать повышения массы тела, так как данный фактор увеличивает нагрузку на дыхательную систему, что является проблемой после удаления легкого.

Необходимо скорректировать питание, оно не должно содержать жирные, жареные, соленые, газообразующие продукты (это позволит избежать ненужной нагрузки на органы желудочно-кишечного тракта, а через низ на давление в брюшной полости).

Следует контролировать состояние и работу бронхолегочной системы. Это значит, что такие риски, как ОРВИ, переохлаждение, курение, пребывание в местах повышенной влажности, должны быть сведены к минимуму.

Если в некоторых случаях спазм бронхов у пациента вызывает одышку, то рекомендовано уменьшить физические нагрузки. Также врачом должен быть подобран соответствующий аппарат, чаще в форме ингаляций. Необходимо обеспечить постоянную доступность ингалятора с лекарством.

Употребление алкоголя, курение и нездоровый образ жизни являются факторами риска не только осложнений, связанных с отсутствием органа, но и продолжающими факторами разрушительного действия.

  • фото 5

    Бронхоплевральные осложнения. К таковым относятся, например, эмпиема плевры, образование бронхиального свища.

Причинами служат нарушение кровоснабжения стенки бронха, инфицирование полости плевры, низкие восстановительные возможности организма.

  • Нарушение деятельности сердца. Во избежание этого осложнения рекомендуется лечение сопутствующих патологий сосудов и сердца до хирургического вмешательства.
  • Пневмония — связана как с ослаблением организма самого пациента, так и с присоединением вторичной инфекции. С целью профилактики проводят дооперационную санацию очагов инфекции, исследование микрофлоры бронхиального дерева (для дальнейшего определения чувствительности к антибактериальным препаратам). В послеоперационном периоде обеспечивается адекватная проходимость трахеи и бронхов.
  • Тромбэмболия лёгочной артерии и сосудов головного мозга. Для предотвращения этих неблагоприятных эффектов применяются препараты, влияющие на систему гемостаза (антикоагулянты, антиагреганты).
  • Внутриплевральное кровотечение. Связано с патологией системы гемостаза. Применяются лекарственные средства, повышающие свёртываемость крови (например, свежезамороженная плазма).

Как долго будет восстанавливаться организм после хирургического вмешательства, сказать сложно. На это влияют очень многие обстоятельства. Особенно важно, чтобы пациент соблюдал рекомендации врача и избегал вредных воздействий, это поможет минимизировать последствия.

Негерметичность паренхимы легкого

Негерметичность паренхимы легкого следует считать осложнением, если поступление воздуха по дренажам не прекращается в первые 7 сут после операции (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996).

Причинами негерметичности паренхимы легкого — альвеолоплеврального свища являются дефекты висцеральной плевры, возникающие в процессе выделения легкого при облитерации, швартах и спайках в плевральной полости, заращении междолевых борозд или их анатомическом варианте, выполнении лоб(билоб)эктомии, классической сегментэктомии или атипической сублобарной резекции.

Повреждение легочной паренхимы происходит как при использовании сшивающих аппаратов, так и без них. Негерметичность паренхимы легкого устанавливают перед ушиванием торакотомной раны при расправлении остающейся легочной ткани с помощью водной пробы — поступление мелких пузырьков воздуха.

Причиной «продувания» легкого являются плохо наложенные швы. В этой ситуации хирург дополнительно укрепляет танталовый шов отдельными восьмиобразными швами на атравматичной игле. Целесообразно укрыть дефект лоскутом париетальной плевры, над которой затягивают отдельные швы из рассасывающегося материала.

Это особенно необходимо при эмфиземе легких и пневмосклерозе у больных старше 60 лет. Второй причиной негерметичности швов паренхимы легкого может быть баротравма — неадекватное повышение давления в аппарате искусственной вентиляции легких или расправление остающихся долей анестезиологом вручную.

При неадекватной эвакуации воздуха из плевральной полости наступает коллапс оставшейся части легкого, сопровождающийся у больных с исходными низкими показателями функции внешнего дыхания выраженными симптомами дыхательной недостаточности.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии иногда заставляет прибегать к экстренной реторакотомии. L.P. Faber и W. Jr. Piccione (1996) рекомендуют выполнять повторную операцию при сохранении негерметичности легочной ткани в течение 14 сут и более.

За период с 1960 по 1997 г. мы наблюдали негерметичность паренхимы легкого после различных вариантов резекции легкого у 52 (2,7%) оперированных больных. У абсолютного большинства из них поступление воздуха по дренажам прекращалось на 2-5-е сутки после операции, обычно приходилось увеличивать вакуум (разряжение до 40 см вод. ст.

У 12 пациентов длительное «продувание» легкого с формированием в последующем остаточной полости расценено как осложнение, которое было ликвидировано путем повторных пункций с эвакуацией жидкости и воздуха, но без повторных оперативных вмешательств.

Поступление значительного количества воздуха по дренажу может быть обусловлено несостоятельностью швов культи долевого бронха или межбронхиального анастомоза. Если подозрение на наличие свища подтверждается при бронхоскопии в 1-е сутки после операции, то показана реторакотомия с устранением дефекта.

Операция с онкологией на лёгком

Представляет собой основную и самую надёжную методику лечения. Объём вмешательства зависит от стадии патологического процесса и обширности поражения органа.

347538475937999

Этот метод является основным при резектабельных формах немелкоклеточного рака 1–3 степеней.

Показания к вмешательству:

  • отграниченные новообразования 1–3 стадий;
  • отсутствие отдалённых метастазов во внутренние органы и лимфатические узлы.

Абсолютные противопоказания к оперативному вмешательству:

  • наличие морфологически подтверждённых метастаз во внутренних органах (не включая головной мозг и надпочечники) и лимфоузлах;
  • прорастание новообразования или его метастаз в аорту, верхнюю полую вену, пищевод, противоположный главный бронх;
  • поражение париетального плеврального листка метастазами с формированием специфического канцероматозного плеврита.

Также обращают внимание на функциональное состояние жизненно важных органов и систем, недостаточность которых может являться противопоказанием к вмешательству:

  • недостаточная сердечная деятельность в стадии декомпенсации 2 и 3 степеней;
  • артериальная гипертензия 3 степени;
  • недостаточная работа почек;
  • недостаточное функционирование печени.

Особенности проведения операций

При вмешательствах на легком используют доступы, обеспечивающие наиболее короткий путь к патологическому очагу:

  • Передне-боковой;
  • Боковой;
  • Задне-боковой.

Передне-боковой доступ означает дугообразный разрез между 3-им и четвертым ребрами, начинающийся немного латеральнее от окологрудинной линии, протяженностью до задней подмышечной. Задне-боковой ведут от середины третьего-четвертого грудных позвонков, по околопозвоночной линии до угла лопатки, затем по шестому ребру до передней подмышечной линии.

Иногда, чтобы достичь патологический очаг, приходится удалять участки ребер. Сегодня иссечь не только сегмент, но и целую долю стало возможно торакоскопическим путем, когда хирург делает три небольших разреза около 2 см и один до 10 см, через которые в плевральную полость вводят инструменты.

Из-за высокой вероятности летальных исходов (3-15%) вопрос о целесообразности подобных хирургических вмешательств на бронхах при раке легких в наше время остается нерешенным. Поэтому при любых подозрениях на неточность диагноза следует произвести дополнительные обследования.

Лечащий врач обязан  иметь индивидуальный подход к каждому пациенту. Поэтому перед хирургическим лечением следует тщательным образом оценить как физическое, так и психологическое состояние больного. А также учесть всевозможные последствия операции.

Пневмолиз и пневмотомия

Часть операций на легких направлены на ликвидацию патологических изменений, но не сопровождаются удалением его частей. Таковыми считают пневмолиз и пневмотомию.

Пневмолиз – это операция по рассечению спаек, мешающих легкому расправляться, наполняясь воздухом. Сильный спаечный процесс сопровождает опухоли, туберкулез, нагноительные процессы в плевральных полостях, фибринозный плеврит при патологии почек, внелегочных новообразованиях.

Наиболее часто этот тип операции проводится при туберкулезе, когда образуются обильные плотные сращения, но размер каверны при этом не должен превышать 3 см, то есть заболевание должно носить ограниченный характер.

Рассечение спаек проводят экстраплеврально, интраплеврально или экстрапериостально. При экстраплевральном пневмолизе хирург отслаивает париетальный плевральный листок (наружный) и вводит в грудную полость воздух или вазелиновое масло, чтобы препятствовать раздуванию легкого и образованию новых сращений.

Интраплевральное рассечение спаек производят посредством проникновения под париетальную плевру. Экстрапериостальный способ травматичен и не нашел широкого применения. Он заключается в отслаивании мышечного лоскута от ребер и введении в полученное пространство полимерных шариков.

Спайки рассекаются с помощью раскаленной петли. Инструменты вводят в тот участок грудной полости, где отсутствуют сращения (под контролем рентгена). Для доступа к серозной оболочке хирург резецирует участки ребер (четвертого при верхнедолевом поражении, восьмого – при нижнедолевом), отслаивает плевру и ушивает мягкие ткани. Весь процесс лечения занимает до полутора-двух месяцев.

45738475893798999

абсцесс легкого

Пневмотомия – другой вид паллиативных операций, который показан пациентам с очаговыми гнойными процессами – абсцессы. Абсцесс представляет собой полость, наполненную гноем, который можно эвакуировать наружу через вскрытие стенки грудной клетки.

47583749857397459399

Пневмотомия показана также больным с туберкулезом, опухолями и другими процессами, требующими радикального лечения, но которое невозможно по причине тяжелого состояния. Пневмотомия в этом случае призвана облегчить самочувствие больного, но не поможет избавить полностью от патологии.

Перед проведением пневмотомии хирург обязательно проводит торакоскопию, чтобы найти наиболее короткий путь к патологическому очагу. Затем резецируются фрагменты ребер. Когда доступ к плевральной полости получен и при условии отсутствия в ней плотных спаек, последняя тампонируется (первый этап операции).

Примерно через неделю легкое рассекают, а края абсцесса фиксируют к париетальной плевре, что обеспечивает наилучший отток патологического содержимого. Абсцесс обрабатывают антисептиками, оставляя в нем тампоны, смоченные дезинфицирующим средством. Если в плевральной полости есть плотные сращения, то пневмотомия проводится в один этап.

Прогноз

Прогноз для жизни при лечении рака легких однозначно улучшается.

Лечение рака легких проводится тремя методами:

  • Оперативное лечение;
  • Лучевая терапия;
  • Химиотерапия.

Очень часто возникает необходимость в комбинации нескольких методов.

Хирургическое лечение заключается в удалении доли, нескольких долей или целого легкого и не редко с лимфатическими узлами.

фото 2

Пациенты боятся удалять орган, не знают, живут ли с одним легким после онкологии, но после объяснений лечащим врачом, соглашаются на операцию, услышав, сколько живут после операции по поводу рака легких без рецидива.

При лечении, например, лимфомы легкого прогноз благоприятный и пятилетняя выживаемость составляет около шестидесяти процентов. Так же высокий процент пятилетней выживаемости в случае радикального удаления легкого при раке, прогноз становится благоприятный.

Прогноз для жизни в случае возникновения гидроторакса легких при онкологии считается неблагоприятным. В этом случае многие хирурги выполняют торакоцентез, который дает только временное облегчение. Прогноз в случае гидроторакса при раке улучшается, если выполняется плевродез. Процедура выполняется с использованием склерозирующих препаратов.

Если в больных возникает кахексия, пневмонии, легочное кровотечение при раке легких прогноз для жизни считается неблагоприятным. Эти состояния требуют немедленного оказания медицинской помощи.

Все виды медицинской помощи в круглосуточном режиме оказывает Юсуповская больница. Современное учреждение с огромным количеством высококвалифицированных работников и новым оборудованием. Диагностика и лечение осуществляется с учетом ведущих клиник Европы.

Прогнозы при хирургическом лечении рака лёгкого во многом зависят от стадии патологического процесса.

Важно! При оперативном лечении 1 стадии рака лёгкого более пяти лет проживает порядка 70%. Пятилетняя выживаемость после лечения 2 стадии — 40%.

Функции удалённого органа берёт на себя второй парный орган.

Точно установить продолжительность жизни с одним лёгким не представляется возможным. Во многом это зависит от патологического (онкологического) процесса.

При соблюдении всех предписанных рекомендаций продолжительность жизни пациентов с одним лёгким остаётся достаточно высокой.

Профилактика пневмонии

Дооперационная профилактика пневмонии заключается в психологической подготовке больного с целью обеспечить его сознательное, активное поведение в раннем послеоперационном периоде.

Необходимы санация очагов инфекции, купирование острого бронхита, исследование микрофлоры бронхиального дерева, для того чтобы обеспечить проведение направленной антибактериальной терапии в последующем, санация полости рта и дыхательных путей, вплоть до проведения санационной бронхоскопии.

Интраоперационная профилактика пневмонии заключается в предупреждении аспирации мокроты и крови вдыхательные пути при вскрытии просвета бронха, безупречной оперативной технике, бережном отношении к сохраняемым отделам легкого, многократной санации бронхиального дерева во время наркоза и обязательном расправлении легкого на операционном столе в конце оперативного вмешательства.

Активное проведение мероприятий по предупреждению развития пневмонии в послеоперационном периоде преследует также важную цель — профилактика острой дыхательной недостаточности. В послеоперационном периоде развивается сложный комплекс дыхательных нарушений. Для их характеристики используют термины «обструктивные», «рестриктивные» и «смешанные».

Решающее значение в предотвращении развития пневмонии после операции имеют обеспечение адекватной проходимости трахеи и бронхов, особенно после трахеобронхопластических оперативных вмешательств и у больных, которым было проведено предоперационное облучение, а также улучшение микроциркуляции в малом круге кровообращения, стимуляция иммунных и репаративных процессов.

Пульмонэктомия

Правое легкое удаляют из передне-бокового или заднего доступа. Попав в грудную полость, хирург первым делом перевязывает по отдельности элементы корня легкого: сначала артерию, затем вену, самым последним перевязывается бронх.

Важно, чтобы культя бронха не была слишком длинной, ведь при этом создается риск застоя в нем содержимого, инфицирования и нагноения, что может стать причиной несостоятельности швов и воспаления в плевральной полости.

Когда культя бронха ушита, необходимо проверить герметичность наложенных швов, что достигается путем нагнетания в легкие воздуха. Если все в порядке, то область сосудистого пучка укрывается плеврой, а плевральная полость ушивается с оставлением в ней дренажей.

Левое легкое обычно удаляется из передне-бокового доступа. Левый главный бронх длиннее правого, поэтому врач должен быть внимателен, чтобы его культя не получилась длинной. Сосуды и бронх обрабатываются так же, как и с правой стороны.

Пульмонэктомия (пневмонэктомия) проводится не только взрослым, но и детям, но решающего значения в выборе хирургической техники возраст не играет, а тип операции определяется заболеванием (бронхоэктазы, поликистоз легкого, ателектаз).

При тяжелой патологии дыхательной системы, требующей хирургической коррекции, выжидательная тактика не всегда оправдана, поскольку многие процессы способны нарушить рост и развитие ребенка при несвоевременном лечении.

Удаление легкого производится под общим наркозом, обязательно введение миорелаксантов и интубация трахеи для вентиляции паренхимы органа. При отсутствии явного воспалительного процесса дренажи могут не оставляться, а необходимость в них возникает при появлении плеврита или другого выпота в грудной полости.

Реабилитация в послеоперационный период

После проведённой операции пациенту предписывается восстановительная программа. Обязательны отказ от курения и употребления алкогольных напитков. В месте проживания рекомендуется установка увлажнителя воздуха.

Важно уделить внимание рациону питания. Он должен быть достаточной калорийности, насыщать организм в полной мере жирами, белками и углеводами, витаминами и минералами. Необходимо обязательное включение в рацион свежих фруктов и овощей.

В послеоперационном периоде рекомендована умеренная физическая активность, что позволяет избежать застойных явлений в лёгких и возникновение неблагоприятных последствий.

Также показаны медикаментозные средства. Специалист предписывает необходимые лекарственные препараты, которые препятствуют скоплению мокроты и способствуют её скорейшему отхождению.

Способ предотвращения дальнейшего развития болезни: значимость химиотерапии при раке легкихСпособ предотвращения дальнейшего развития болезни: значимость химиотерапии при раке легких
Ряд несложных правил в качестве профилактики рака легких: мелочи могут спасти жизньРяд несложных правил в качестве профилактики рака легких: мелочи могут спасти жизнь
Прививаться или страдать? БЦЖ: за и противПрививаться или страдать? БЦЖ: за и против

Сегментэктомия

Сегментэктомия – это операция по удалению части легкого, называемой сегментом. Каждая из долей органа состоит из нескольких сегментов, имеющих свою артерию, вену и сегментарный бронх. Это самостоятельная легочная единица, которую можно иссечь безопасно для остальной части органа.

После рассечения грудной стенки хирург выделяет и перевязывает сегментарную артерию, вену, в последнюю очередь – сегментарный бронх. Выделение сегмента из окружающей ткани следует производить от центра к периферии.

По окончании операции в плевральную полость устанавливают дренажи соответственно пораженной области, а легкое раздувают с помощью воздуха. Если выделяется большое количество пузырьков газа, то легочную ткань ушивают. Обязателен рентгенологический контроль до закрытия операционной раны.

Сестринский уход

Это методика организации и оказания сестринской помощи в ситуациях, в которых находится непосредственно пациент и медицинская сестра.

Цель ухода — поддержание и восстановление функций организма пациента.

Внимание! В послеоперационном периоде задачей медицинской сестры является окружить пациента вниманием и заботой, обеспечить его тщательный уход.

Обязательны:

  • Уход за полостью рта. В послеоперационном периоде пациента может мучить жажда, сухость во рту. После вмешательства пациента поить не рекомендуется, поэтому возможно полоскание ротовой полости водой, тяжёлым пациентам протирают дёсны, язык ватными тампонами, смоченными водой.

фото 3

Фото 2. Мужчина дает немного воды лежачему больному, чтобы он прополоскал ротовую полость.

  • Уход за кожными покровами. Кожа должна содержаться в чистоте. Обязательно должна производиться обработка кожи лица, рук. Тщательно следят за состоянием кожных покровов тех поверхностей тела, на которых лежит пациент.
  • Уход за областью промежности. Под пациента подкладывают судно и производят обработку области слабым раствором перманганата калия или воды, а после — тупфером.

Совершенствование оперативной техники

В некоторых случаях на месте удаленного легкого может скапливаться жидкость. Вода в легких является экссудатом, выпотом. Как правило, выпот образуется в результате развития такого заболевания, как плеврит (инфекционный или неспецифический).

В других случаях скопленная жидкость говорит о продолжении опухолевого процесса, что требует повторного тщательного диагностирования. При отсасывании жидкости проводят пункцию — вывод жидкости и последующее ее гистологическое исследование.

Лечить онкологические заболевания непросто, особенно на последних стадиях развития. Но удаление легкого при раке представляет собой шанс от избавления такого серьезного заболевания. Это возможно при оптимальной профилактике онкологии легких, тщательной подготовке к операции и исключении воздействующих отрицательных внешних факторов на организм.

Совершенствование оперативной техники и анестезиологического обеспеченния, а также проведение комплексной и патогенетически обоснованной интенсивной терапии до и в раннем периоде после операции способствовали снижению частоты послеоперационных осложнений в последние годы: в ведущих торакальных клиниках она не превышают 20%.

ВМНИОИ им. П.А. Герцена из3725 больных, оперированных в 1960-1997 гг. по поводу рака легкого, послеоперационные осложнения наблюдались у 711 (19%): с 1960 по 1979 г. у 28,6%, с 1980 по 1997 г. у 16,5% больных.

фото 4

Вместе с тем чаше развиваются пневмония и ателектаз, что объясняется увеличением удельного веса резекций легкого.

Существенное влияние на частоту и характер послеоперационных осложнений оказывают объем оперативного вмешательства, возраст и связанные с ним сопутствующие заболевания. Осложнения чаще возникают после расширенных и комбинированных пневмонэктомии, паллиативных операций и у больных, оперированных в возрасте старше 60 лет.

По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после хирургического и комбинированного лечения 2161 больного раком легкого осложнения констатированы у 437 (20,2%): после пневмонэктомии — у 30,1 %, лоб- и билобэктомии — у 18,4%, экономной резекции — у 12,4% и пробной торакотомии — у 5,9%.

В большинстве ведущих торакальных клиник мира, где выполняют сложные оперативные вмешательства по поводу рака легкого, включающие расширенные и комбинированные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, грудной стенки, бронхопластические операции и др., частота послеоперационных осложнений до сих пор остается на уровне 15-25%.

фото 6

Более низкие показатели, как справедливо отмечают некоторые хирурги, «не всегда говорят об идеально организованной хирургической работе, так как могут указывать на слишком жесткий отбор больных на операцию, излишнюю осторожность хирурга, а иногда и на плохой учет осложнений».

Кстати, низкий показатель послеоперационных осложнений обычно приводят после стандартных операций у больных в возрасте моложе 60 лет, но одновременно при высоком проценте пробных торакотомии.

Основные (первоначальные) осложнения, возникающие после операции, — бронхоплевральные (бронхиальный свищ, несостоятельность межбронхиального анастомоза), легочные (пневмония, нарушения дренажной функции бронхов, ателектаз) и сердечно-сосудистые (сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и других сосудов).

Сопутствующие осложнения в виде острой дыхательной недостаточности, пневмонии, эмпиемы плевры и аррозивного кровотечения при образовании плевробронхиального свиша могут определять течение основного послеоперационного осложнения, тяжесть состояния больного и быть непосредственной причиной летального исхода.

Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга

Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга относится к самым опасным осложнениям в хирургии рака легкого. До недавнего времени это осложнение почти во всех случаях приводило к летальному исходу. Частой причиной его развития является тромбоз вен нижних конечностей.

По материалам В.П. Харченко и В.П. Кузьмина (1994), тромбоэмболия легочной артерии возникла у 12 (1,9%) из 624 больных после пневмонэктомии и у 15 (1,3%) из 1198 после лобэктомии; все больные, у которых развилось это осложнение, умерли.

Из 3725 больных, оперированных за период с 1960 по 1997 г., мы наблюдали тромбоэмболию у 20 (0,5%): у 13 (0,3%) из них это осложнение явилось причиной летального исхода. Оно чаше развивалось после расширенных операций и у больных старше 60 лет.

Профилактика тромбоэмболии сводится к проведению следующих мероприятий. Поданным B.C. Савельева (1978), реополиглюкин (10 мл/кг) в сочетании с гепарином (0,7-1,4 ЕД/кг) блокирует адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов и предупреждает возникновение венозных тромбозов даже при повреждении венозных стволов и сосудистом шве на них.

Важный момент в профилактике нарушений в системе гомеостаза — уменьшение активности плазменных факторов свертывания и их прокоагулянтов. С этой целью используют антагонисты витамина К, препаратами выбора являются синкумар, неодикумарин.

Основное направление в профилактике этого осложнения — введение подпороговых доз гепарина (по 2500 ЕД каждые 6 ч). Гепарин, применяемый в таких дозах, не вызывает геморрагических осложнений, нормализует свертывание крови и ликвидирует дисбаланс с противосвертывающей системой по типу обратной связи.

В МНИОИ им. П.А. Герцена с целью предупреждения тромбоза и тромбоэмболии, особенно у больных старше 60 лет, используют следующую методику гепаринотерапии. За 2 ч до операции больному вводят 5000 ЕД гепарина подкожно. Введение препарата в указанной дозе не приводит к увеличению объема операционной кровопотери.

В послеоперационном периоде продолжают введение гепарина по 2500 ЕД 4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Естественно, медикаментозную коррекцию сочетают с ранней двигательной активностью больного (движения конечностями, раннее вставание), массажем мышц нижних конечностей, коррекцией гипоциркуляции и гиподинамики системы кровообращения.

фото 7

Проведение комплексных профилактических мероприятий позволило за последние два десятилетия (1980-1997) значительно снизить частоту этого тяжелого осложнения, которое развилось лишь у 2 из 1971 больного и было с успехом устранено.

Хилоторакс

сложные топографические взаимоотношения грудного протока с метастатически пораженными средостенными лимфатическими узлами, нередко прорастающими органы и структуры (пищевод, аорта, непарная вена и др.);

одышка, общая слабость, похудание, бледность кожных покровов, тахикардия, признаки легочно-сердечной недостаточности, гиповолемия, гиполипопротеинемия и др. Выраженность симптомов находится в прямой зависимости от количества выделившейся лимфы.

Диагностика хилоторакса основана на клинических данных и результатах рентгенологического исследования, но решающую роль играют макроскопическая оценка пунктата (жидкость имеет вид молока с желтоватым оттенком) и его лабораторное исследование.

Если после пневмонэктомии больной не принимает твердую пищу, то жидкость не имеет характерного вида молока. В этих случаях эвакуация более 1000 мл жидкости в сутки позволяет заподозрить фистулу грудного протока.

Лечение хилоторакса начинают с проведения консервативных мероприятий: дренирования плевральной полости с целью удаления лимфы, расправления оставленной легочной ткани и стабилизации средостения; прекращения приема пищи через рот и перевода больного на парентеральное питание;

лечения последствий потери лимфы (по показаниям); снижения венозного давления для облегчения оттока лимфы из грудного протока; локального применения склерозирующих веществ, способствующих облитерации плевральной полости и развитию рубцового процесса в средостении.

Максимальная продолжительность консервативного лечения хилоторакса — 2 нед, однако в случае отсутствия эффекта и сохранения темпов выделения лимфы в течение 7 дней необходимо произвести реоперацию (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996).

Отсутствие снижения темпов поступления лимфы в течение 7 дней служит показанием к хирургическому лечению. М.А. Sarsam и соавт. (1994) сообщают о возникновении хилоторакса после пневмонэктомии у 9 больных: у 5 удалось ликвидировать его с помощью консервативного лечения, у 4 потребовалась реоперация.

Основной операцией является перевязка грудного протока выше (проксимального конца) и ниже (дистального конца) места истечения лимфы. Для его выявления больному предлагают выпить сливки или оливковое масло за 2-3 ч до торакотомии.

Хилоторакс после пневмонэктомии мы наблюдали у 2 больных. У одного осложнение было ликвидировано с помощью консервативных методов, у второго выполнена реоперация с лигированием грудного протока проксимальнее и дистальнее места повреждения.

Из прочих осложнений наблюдались нагноение операционной раны, нарушение мозгового кровообращения, почечно-печеночная недостаточность, стрессовые язвы желудка с кровотечением, травматический перикардит и гепатит.

Достоверной зависимости частоты их развития от объема оперативного вмешательства, возраста больных и предоперационного консервативного противоопухолевого лечения (лучевого, химиотерапии) не установлено.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Хирургия по удалению опухоли при раке лёгкого

Все оперативные вмешательства при раке лёгкого разделяют на:

  • радикальные;
  • условно-радикальные;
  • паллиативные.

Радикальная операция — такое вмешательство, при котором производится удаление первичного очага опухоли, близлежащие мягкие ткани, регионарные лимфоузлы, жировая клетчатка.

Условно-радикальные — такие операции, при которых удаление комплекса изменённых тканей дополняется лучевой терапией.

К паллиативным вмешательствам относятся те, при которых не все проявления новообразования могут быть удалены. При резекции доли органа лимфатические узлы, которые изменены метастатически, могут оставаться неудаленными, если имеется риск развития кровотечения или распада.

Объём оперативных вмешательств также вариабелен, основными из них являются пневмонэктомия (полное удаление лёгкого) и лобэктомия (удаление доли лёгкого), а также их вариации (например, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов).

Пневмонэктомия

Пневмонэктомия производится при наличии опухоли обширных размеров.

Оперативный доступ — стернотомия (рассечение грудины) или широкие межрёберные разрезы.

Справка! Если положение пациента на спине, то разрезы именуют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. Наиболее часто прибегают к боковой и передне-боковой торакотомии (6–7 межреберья).

Общие принципы, чтобы удалить лёгкое, заключаются в следующем:

  • проведение ревизии плевральной полости, выделение лёгкого от сращений;
  • проведение выделения элементов корня лёгкого (сначала выделяют и перевязывают бронх, артерии, вены);
  • промывание плевральной полости (производится 2–3 раза с целью полного удаления кровяных сгустков и дезинфекции плевральной полости);

Фото 1. Проведение операции пневмонэктомия, заключается в промывании плевры, удалении большой опухоли и кровяных сгустков.

  • дренирование плевральной полости (постановка дренажа производится в 8–9 межреберье по задней подмышечной линии).
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: