При онкологии боли в суставах и мышцах

— боли при метастазах в позвоночнике

Мужчина, 58 лет

Диагноз — рак сигмовидной кишки, 4 стадия

Прооперирован, выведена стома.

Через 3 месяца начались сильные боли в области позвоночника.

Простреливающие боли в правом подреберье.

При дальнейшем обследовании выявлены 2 метастаза в позвоночник и множественные метастазы в печени.

При онкологии боли в суставах и мышцах

_______________________________________

По совету участкового терапевта пациент принимал трамадоли  кеторол. Когда доза трамадола дошла до 400 мг. в сутки им предложили перейти на Морфин.

Несколько дней он принимал Морфином, привыкание было, но минимальное. Морфин он колол 2 ампулы в день, эффект от гашения болевых ощущений был примерно 60%.

В таком состоянии пациент обратился к нам.

Была рассчитана схема, которая содержала:

  • Трамадол

  • Димедрол

  • Кетопрофен

  • Десаметазон

  • 1 раз в месяц Зомета

  • Карбамазепин

  • Амитриптилин

  • несколько дней больному давали на ночь Аменозим

  • Белластезин.

Аменозим применялся потому, что больной хоть немного, но уже привык к Морфину.

Через некоторое время Аменозим и Амитриптилин был отменен.

По ощущениям больного боли остались, но на уровне примерно 10-15% от изначальных. Это хороший результат для такого большого поражения метастазами.

Уменьшились боли в костях при онкологии.

Поскольку у родственников больного была возможность купить препарат Рефнот, то в течение трех месяцев было проведено 3 курса по 10 инъекций.

  • По окончании первого курса больной почувствовал общее улучшение.

  • По окончании второго курса дозу анальгетиков существенно уменьшили, и ряд анальгетиков был отменен. Схема обезболивания была пересмотрена в сторону уменьшения.

III ступень

Рекомендовано к ЛС первой ступени добавлять кодеин, дигидрокодеин. Комбинированное применение по такой схеме существенно повышает эффективность каждого ЛС в отдельностиB. Более выраженный обезболивающий эффект вызывает приём неопиоидных анальгетиков в комбинации с трамадоломB.

Препарат не вызывает дисфорию, запоры возникают реже, чем при применении морфина. Приблизительно у 20% больных развиваются побочные эффекты в виде тошноты или головокружения. Противопоказано сочетание с морфином или другими агонистами опиоидных рецепторов.

Первая линия обезболивающей терапии в этой группе больных — морфин в сочетании с неопиоидами первой ступени. В качестве альтернативы: пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид, бупренорфин, фентанил в сочетании с неопиоидами первой ступени.

МОРФИН

Морфин внутрь — препарат выбора. Его хорошо переносят больные при длительном применении. Эффективность легко регулируется изменением дозы.

Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид используют в виде таблеток по 25 мг для приёма внутрь и по 10–29 мг для сублингвального (защечного) назначения, а также по 1 мл 1% р ра для приёма внутрь.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рак матки при климаксе лечение

Особенно удобны таблетки (суточная доза до 200 мг). Время действия одной дозы — 4–6 ч. Бупренорфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза до 0,4 мг, суточная — до 2 мг.

Периодичность приёма — через 4–6 ч. В отличие от пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорида, препарат обладает выраженным побочным действием в виде тошноты, рвоты, запоров, ступора, галлюцинаций.

Таблетки морфина по 10–200 мг обладают пролонгированным действием в течение 12 ч. Лечение начинают с 30 мг, при неэффективности постепенно увеличивают дозу. Эта форма особенно эффективна для применения в домашних условияхB.

При неожиданном появлении острой боли на фоне привычной такое лечение может быть неэффективным. В этом случае необходимо заменить ЛС продлённого действия на парентеральное введение морфина. Дозу подбирают в зависимости от конкретной ситуации.

В случае, если боль связана с движениями, необходимо вводить ЛС за 30 мин с профилактической целью. Полезно выяснить возможность альтернативного воздействия (местное обезболивание, облучение, нейрохирургические вмешательства)C.

• Подбор дозы и пути введения морфина

— Доза для приёма внутрь в 3–5 раз выше, чем для введения парентерально

— При применении раствора морфина внутрь начальная доза составляет 16–20 мг 6 раз в сутки

— Пролонгированные таблетки: начальная доза составляет 30–60 мг 2 раза в сутки (есть таблетки более длительного действия, их можно принимать 1 раз в сутки)

56709586978569

— П/к и в/м вводят в начальной дозе 6–10 мг 6 раз в сутки

— В/в инфузия: дозу подбирают в зависимости от эффекта (см. ниже).

• Подбор дозы

— Препарат следует вводить по 4 мг в/в каждые 10 мин до купирования боли. Конечная доза (сумма всех введённых доз) — доза, которую следует вводить каждые 4 ч в/м или п/к. У больных пожилого возраста подбор следует начать с меньшей дозы

— Альтернативный путь — применение раствора морфина. Сначала больной принимает 3 мл. Если это не облегчает боль в течение 4 ч, в следующий раз он принимает 4 мл, потом 5 мл и так до тех пор, пока в течение всех 4 ч не будет достигнут удовлетворительный аналгезирующий эффект.

• Примеры того, как применять морфин (четыре варианта)

— По 8 мг в/м или п/к 6 раз в сутки (48 мг/сут)

— Непрерывная в/в инфузия 48 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида со скоростью 20 мл/ч — Раствор для приёма внутрь по 28 мг 6 раз в сутки (168 мг/сут)

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение детского рака в германии

— Таблетки по 90 мг 2 раза в сутки (180 мг/сут).

какие боли при раке

• Если доза недостаточно эффективна, следует увеличить предыдущую дозу на 30–50% (например, с 8 до 12 мг).

• Инфузия часто более эффективна и менее болезненна, чем повторные в/м инъекции. Депо таблетки морфина начинают действовать только через 2 ч, а длительность их действия составляет 8– 12 ч.

• При индивидуальном подборе дозы морфина могут возникнуть осложнения, которые расценивают как «передозировка». В действительности это побочное действие препарата в дозах, иногда далёких от предельных.

Чаще всего речь идет о ступоре (седации). В таких случаях в первую очередь следует отменить все дополнительные седативные. Этого осложнения можно избежать при смене ЛС того же типа. Запоры довольно эффективно преодолевают назначением известных смягчающих стул препаратовB.

• Тошнота и рвота возникают при первом назначении у 30–60% онкологических больных. Этот показатель в течение недели снижается. Для профилактики тошноты у чувствительных лиц в первые дни оправдано применение антиэметиков (антагонисты допамина или галоперидол в низких дозах).

При онкологии боли в суставах и мышцах

После стабилизации состояния больного эти препараты можно отменить. Несколько реже встречается сухость во рту. Кроме тщательных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта, больным следует рекомендовать делать регулярные глотки холодной воды. Лучше отменить холинергические ЛС.

• Редкие побочные действия — артериальная гипотензия, угнетение дыхания, спутанность сознания, парез желудка, задержка мочи и зуд. Токсичность опиоидов в редких случаях может проявиться нарушениями функции почек.

При подозрении на подобные осложнения необходимо сразу обратиться к специалисту по паллиативной помощиC. Опасения в плане формирования наркотической зависимости, как правило, не оправданы. Ограничивать опиоиды из страха сделать неизлечимого больного наркоманом не следует. Однако резкая отмена ЛС может иногда вызвать синдром отменыB.

• Угнетения дыхания обычно не происходит, так как дыхательный центр стимулируется болевым синдромом, к тому же толерантность дыхательного центра к морфину развивается довольно быстроA.

• Толерантность к анальгетическому действию морфина при онкологической боли развивается редко. Усиление боли далеко не всегда указывает на прогрессирование заболевания. При значительном и резком усилении боли (острый болевой синдром) необходимо обследовать больного для выяснения её причины (например, желудочно кишечная непроходимость, патологические переломы костей).

обезболивание при раке

• Приём амитриптилина вечером в дозе 25–100 мг может ослабить боль при неврологических осложнениях (прорастание опухолью нервного ствола).

• При наличии спонтанной электрической активности в повреждённом нерве или мышечных подёргиваний (напоминающих действие электрического тока) во время движений или сенсорных ощущений более эффективным может быть карбамазепин.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Гамма излучение лечение рака

• Довольно часто возникают препятствия при приёме анальгетиков внутрь. В ряде случаев используют п/к инъекции. Применяют и длительные п/к инфузии, хотя они сами по себе болезненны. Тогда приходится переходить на в/м инъекции или использовать специальное оборудование и подбирать растворы.

• При необходимости длительного парентерального введения препарата используют двупросветные катетеры, открывающиеся раздельно на разных уровнях в центральных венах. Таким образом можно назначать препараты без боязни взаимодействия растворов и преципитации в просвете одного катетера.

Вживлённые под кожу раздельные порты позволяют проводить длительные инфузии химиопрепаратов и анальгетиков без риска развития инфекции. Подобные порты разработаны и для периферических сосудов для тех больных, у которых массивная опухоль занимает передние отделы грудной стенки или инфильтрирует средостение.

Использование современных катетеров для длительных инфузий у тяжёлых онкологических больных трудно переоценить, особенно при наличии мелких труднодоступных периферических вен, выраженном ожирении, последствиях венозных тромбозов от предшествующих курсов химиотерапии.

Фентанил для трансдермального применения — альтернатива п/к инфузии. Пластиковое депо обеспечивает условия для равномерного поступления препарата в кровь через специальную мембрану.

Анальгетический эффект начинается в течение 12 ч после наложения первого пластыря. Трансдермальная форма фентанила содержит 25–100 мг ЛС. Доза зависит от размеров пластыря, который наклеивается на сухую кожу в области конечностей и передней грудной стенки. Пластырь следует менять каждые 72 ч.

Пик концентрации фентанила в крови приходится на 2 е сутки. Максимальный обезболивающей эффект (и токсическое действие) отмечают через 24 ч. Фентанил для трансдермального применения показан только при хроническом (постоянном) болевом синдроме.

Больные часто предпочитают именно этот метод обезболивания. Кроме того, он гораздо безопаснее. Синхронное применение НПВС не противопоказано. Психологической и физической зависимости не отмечено. Не рекомендуют использовать препарат для купирования острой боли (ЛС начинает действовать через 12–24 ч). Лекарственная форма может быть альтернативой морфину на III ступени анальгетической лестницы B.

Таблица 1. Соответствие доз морфина и фентанила

Доза морфина* Доза фентанила*
 
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: