Лечение рака методом свищ

Анализ функциональных результатов сфинктеросохраняющих вмешательств

В целом эффективность радикальных операций при первичных ректовагинальных свищах в нашем наблюдении составила 76,7%, что соответствует данным литературы [1, 36, 59, 60, 64, 67, 71, 72, 78, 81, 88, 99, 106 и др.].

Более высокий процент успешных хирургических вмешательств при ректовагинальных свищах по сравнению с везиковагинальными связан, по всей видимости, с большей частотой радикальных операций, при которых облученный орган (в данном случае прямая кишка) полностью удаляется.

Благодаря широкому применению брюшно-анальной резекции при первичных свищах достигнут высокий процент излечения при сохраненной функции дефекации. При первичных везиковагинальных свищах решиться на полное удаление мочевого пузыря психологически тяжело как пациенткам, так и самим хирургам.

При рецидивах свищей в качестве радикальной операции выполнялась только брюшно-анальная резекция, которая оказалась эффективной у 100% больных. В целом от рецидивов свищей было излечено 80,0% пациенток.

В литературе описаны случаи самостоятельного заживления свищей небольшого диаметра после наложения колостомы [1, 5, 81], что дает основание некоторым хирургам рекомендовать выжидательную тактику на протяжении 8-12 месяцев [81].

В нашем наблюдении мы отмечали самостоятельное закрытие свища в сроки 8 месяцев и 1 год у 3 больных: у 2 из 8 больных (25,0%), которым изначально была выполнена паллиативная операция – колостомия, и у 1 больной, которой в связи рецидивом небольшого диаметра (около 3 мм) после брюшно-анальной резекции прямой кишки было произведено наложение трансверзостомы.

Лечение рака методом свищ

из 34 выполненных операций по поводу первичных и рецидивных свищей операция была эффективной в 88,2% и позволила добиться излечения у 30 (58,8%) больных с ректовагинальными свищами. Функциональные результаты этой операции мы расцениваем как удовлетворительные.

Через 12 месяцев после операции 95,5% пациенток были способны контролировать опорожнение, удерживать кал и газы, у них восстановились полноценные ощущения, предшествующие наступлению дефекации. Среди всех излеченных пациенток восстановить естественный акт дефекации удалось у 41 (80,4%).

По поводу комбинированных ректовагинальных и везиковагинальных свищей нами было выполнено 16 радикальных комбинированных операций, а также в 1 наблюдении произведено радикальное вмешательство на мочевыводящих путях и концевая сигмостомия ввиду развившегося кровотечения во время операции.

Частота рецидивов свищей после комбинированных операций составила 47,1%. Из 8 рецидивов после комбинированных операций в 75,0% наблюдениях рецидивировали везико-вагинальные свищи, в 12,5% — рецидив возник после передней резекции прямой кишки, в 12,5% – дальнейшее прогрессирование лучевых повреждений привело к ряду осложнений и формированию новых свищей.

Эффективность комбинированных операций (излечение от обоих свищей) составила 52,9%. Мы считаем оправданным выполнение одномоментных реконструктивных операций при комбинированных свищах после интенсивной предоперационной подготовки при отсутствии выраженного воспалительного процесса в малом тазу.

Врожденный свищ возле уха

Несмотря на тяжелую категорию больных, удалось добиться излечения в половине случаев, при этом частота осложнений после комбинированных операций (23,5%) достоверно не отличалась от частоты осложнений после одноэтапных операций (22,2%).

При сложных свищах (3 пациентки), сопровождавшихся выраженным воспалительным процессом, вовлекающим окружающие органы, абсцедированием с образованием конгломератов, хирургическое вмешательство было всегда двухэтапным.

На первом этапе производили резекцию вовлеченных в абсцесс пораженных органов, санацию, наложение колостомы. После купирования воспалительных явлений производили попытку радикального хирургического вмешательства. Эффективность хирургической реабилитации у этой сложнейшей категории больных составила 33,3%.

Послеоперационные осложнения после радикальных операций наблюдались у 24,4% больных, частота их составила 26,1%. В структуре осложнений преобладали гнойно-воспалительные (36,7%): несостоятельность швов кишечной трубки и органов мочевыведения, некроз низведенной кишки, абсцессы малого таза и межкишечные, нагноение послеоперационной раны.

Хирургические осложнения, такие как: тонкокишечная непроходимость, внутрибрюшное кровотечение, эвентрация в структуре осложнений составили 13,3%. Функциональные осложнения, такие как недержание мочи после выполнения операции Штудера составили 13,3%. В целом результаты сопоставимы с данными других авторов [105, 108, 114, 117].

Виды операций при ректовагинальных свищах

Лабораторные исследования включали: общеклинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови с определением белковых фракций, электролитов плазмы, содержания билирубина, ферментов печени (АЛТ, АСТ, ЩФ), мочевины, креатинина, уровня сахара крови.

Определяли протромбиновый индекс, коагулограмму, кислотно-щелочное состояние. Для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем всем больным выполняли электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Инструментальные методы обследования больных.

Мазь из календулы

чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, при подозрении на рецидив опухоли подтвердить или отвергнуть его наличие. С помощью внутриполостных методов, таких как трансвагинальный, трансректальный, возможно не только выявление и оценка размеров дефекта в прямокишечно-влагалищной или пузырно-влагалищной перегородке, но и визуализация рецидивной опухоли, степени ее распространения на близлежащие органы.

По показаниям выполняли компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) таза. КТ и МРТ для диагностики свищевых ходов мы специально не применяли. Однако, мы рекомендуем проводить данные исследования у больных не только с целью отвергнуть наличие опухолевого поражения, но и с целью оценки анатомических взаимоотношений у больных со сложными фистулами.

Изображения, полученные при помощи КТ, обладают меньшей тканевой контрастностью по сравнению с МРТ, но при правильной подготовке больного к исследованию не уступают МРТ. КТ проводилась до и после внутривенного контрастирования для более точной дифференцировки структур малого таза.

В полость влагалища вводился марлевый тампон с рентгеноконтрастным препаратом. При сложных, множественных свищах, с вовлечением в воспалительный процесс окружающих органов, развитием внутритазовых абсцессов, нарушении целостности соседних органов и слиянии их в единый конгломерат КТ или МРТ являются незаменимыми методами исследования для оценки анатомо-топографических взаимоотношений и планировании хирургической тактики.

Специальные инструментальные методы обследования в зависимости от вида свища включали: при везиковагинальных свищах рентгенологическое исследование органов мочевыделения, цистоскопию, при ректовагинальных свищах — ирригоскопию, эндоскопическое исследование прямой и ободочной кишки (возможно проведение исследования с метиленовым синим). Обследование больных с мочеполовыми свищами.

Для диагностики мочеполовых свищей одним из наиболее достоверных методов является цистоскопия. Цистоскопия позволяла определить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, треугольника Льето, шейки мочевого пузыря, выявить взаимоотношение свища с устьями мочеточников, определить наличие или отсутствие опухолевого поражения.

Выполнение этого исследования возможно только при наличии свищевых отверстий менее 1,5 см в диаметре. При мочеполовых фистулах у женщин большего диаметра следует выполнять тугое тампонирование влагалища.

В норме объем мочевого пузыря не менее 200 мл. Слизистая оболочка светло-розового цвета, видна сеть мелких сосудов, устья мочеточников располагаются симметрично и ритмично сокращаются. Противопоказанием к выполнению цистоскопии мы считали наличие стриктуры уретры, мочевого пузыря малой емкости, выраженной гематурии.

Рентгенологическое исследование органов мочевыделения включало обзорную и экскреторную урографию с нисходящей цистографией, и при необходимости, ретроградную цистографию. Экскреторная урография позволяла оценить функциональное и анатомическое состояние почек, мочеточников и мочевого пузыря.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака мозга за рубежом

Важное значение имело состояние мочеточников. В ряде случаев при проведении экскреторной урографии возможно выявление постлучевого фиброза, стеноза мочеточников. Метод также позволяет судить о степени расширения мочеточников, чашечно-лоханочной системы.

Диагностика

Для постановки точного диагноза врач знакомится с анамнезом пациента, проводит пальпацию воспалительного очага, оценивает количество и внешний вид выделяемой жидкости, опрашивает больного о жалобах на предмет нарушений функционирования внутренних органов. После этого доктор направляет больного на дальнейшие диагностические мероприятия:

  • Анализ крови и мочи, посев крови на наличие болезнетворных бактерий могут сказать о наличии воспаления и его характере.
  • КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография) часто используются как средство диагностики свищей.
  • Одним из самых эффективных методов считается рентгенография с введением контрастного вещества в полость фистулы для определения размера, длины, разветвленности свища.
  • Не менее эффективным считается метод зондирования, он применяется только в случаях наружных фистул, при которых внешний край выходит на поверхность кожи.
  • Исследования гнойной жидкости используют для определения первичного органа, давшего начало патологическому каналу.
  • Во время проведения операции по удалению свища специалисты вводят окрашивающие вещества (например, метиловый синий) для оценки всей структуры канала и точного определения исходного органа.
  • УЗИ используется для диагностики фистул редко, т.к. этот метод менее информативен.

Постпневмонэктомический бронхиальный свищ редко проявляет себя раньше 7-х суток после операции, чаще всего манифестирует на 7–11-е сутки, но бывает и намного позже — 15–21-е сутки. Заподозрить свищ следует, если в период кажущегося полного выздоровления резко повышается температура тела до 38–39 °С и более, усиливается или появляется кашель — сначала сухой, затем с выделением большого количества мокроты, начинает промокать повязка послеоперационной раны серозным отделяемым — сначала немного, затем обильно (при свищах, возникших на 7–12-е сутки), часто развивается эмфизема грудной клетки, шеи, лица, иногда — живота, мошонки (у мужчин).

Выполнение диагностической плевральной пункции остаточной плевральной полости, как правило, подтверждает диагноз, хотя и в этом могут быть определенные трудности. Например, при свищах, возникших позже 11-х суток, остаточная плевральная полость делится на автономные части большими свертками фибрина, и поэтому при пункции одной из таких частей хирург получает определенное количество экссудата и не получает воздух, поскольку часть остаточной плевральной полости изолирована от свища.

В таких случаях нужно сделать еще одну пункцию. К примеру, если первая пункция выполнена во II–III межреберье по среднеключичной линии, то вторую пункцию следует проводить возле угла лопатки. Как правило, будет получен воздух и не будет «удерживаться герметизм», что подтверждает диагноз.

На этом этапе выполняют дренирование остаточной плевральной полости и налаживание системы пассивной аспирации по Бюлау, за считанные часы состояние больного резко улучшается. Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости (ОГП) и/или фибробронхоскопия, произведенные после установления дренажа, полностью подтверждают диагноз. В этот период (1–2-е сутки после установления диагноза) решается дальнейшая судьба пациента.

В настоящее время с учетом крайне недостаточной эффективности консервативных методов лечения при постпневмонэктомических бронхиальных свищах агрессивная хирургическая тактика является наиболее оправданной.

Простое повторное ушивание свища или ререзекция культи бронха абсолютно бесполезны. Единственной возможностью надежно ликвидировать свищ культи бронха является пластика культи. В большинстве случаев рекомендуется применение оментопластики, в исключительных случаях — диафрагмопластики.

Операцию выполняют в день манифестации свища, максимум — на следующий день. Сначала через лапаротомный доступ мобилизуют большой сальник на правых желудочно-сальниковых сосудах (для надежного кровоснабжения лоскута) вне зависимости от стороны свища (их длины, как правило, хватает).

Затем выполняют реторакотомию в положении больного на боку. Плевральную полость санируют, производят ререзекцию и реушивание культи (иногда при наличии длинной культи свищ оставляют открытым — см. ниже).

Очень важным является способ фиксации большого сальника к культе бронха: практиковавшаяся ранее фиксация сальника лигатурами культи бронха, а также узловыми швами к соседним структурам средостения (так называемый узловой способ фиксации) приводила к большому количеству рецидивов (около 75%). При данном способе фиксации нивелируются все полезные свойства большого сальника.

С 2000 г. начали разрабатывать и применять технологии фиксации пластического материала П-образными швами, тампонаду культи бронха биологическим тампоном из большого сальника, муфто­образную фиксацию — все эти способы объединяют понятием «плотной» фиксации, поскольку пластический материал призван автономно обеспечивать герметичность плевральной полости, независимо от состоятельности культи бронха.

Эффективность данного способа составляет около 90%. Примечательно, что применение технологий «плотной» фиксации сальникового лоскута не сказывалось на частоте несостоятельности культи бронха: понятия «бронхиальный свищ» и «несостоятельность культи» перестали быть синонимами.

Поскольку сальниковый лоскут при его «плотной» фиксации способен автономно обеспечивать герметичность плевральной полости, во многих случаях расхождение краев культи бронха не реализовывалось в свищ.

У 17 из 30 пациентов, у которых была выполнена оментопластика культи главного бронха по поводу острого бронхиального свища, эндоскопическим методом выявлено повторное расхождение культи бронха, но рецидив свища был только у 3 из них.

Таким образом, в 14 из 30 наблюдений большой сальник автономно обеспечивал герметичность плевральной полости, а все 14 случаев несостоятельности культи бронха выявлены только эндоскопически в виде дефектов культи бронха, плотно прикрытых сальником (культю бронха у всех больных обрабатывали вручную по методике А.Х.

Трахтенберга) [14]. Несостоятельность культи бронха — явление преимущественно биологическое, и его вряд ли можно быстро устранить, используя биологические лоскуты. Однако бронхиальный свищ — в большей степени «механическое» понятие, поэтому решить проблему свища оказалось проще и эффективнее, чем несостоятельности культи бронха.

1. Фиксация большого сальника к культе бронха с помощью пяти П-образных швов:

  • нижнего шва через парааортальную фасцию;
  • верхнего шва через парааортальную фасцию;
  • верхнего шва через боковую стену трахеи;
  • переднего шва через переднюю стенку бифуркации трахеи;
  • нижнего шва через медиальную стенку левого главного бронха.

2. Тампонада культи бронха «биологическим тампоном» из большого сальника с фиксацией к культе бронха П-образным швом и непрерывным атравматичным швом к краю культи бронха.

Ограничение метода состоит в том, что он применим только при наличии относительно длинной (не менее 1,5 см) культи бронха.

3. Тампонада культи бронха с использованием армирующего шва.

Такой метод можно применять, когда свищ полный и культя бронха практически отсутствует. Некротизированные края трахеобронхиального дефекта экономно иссекают, отступая от краев дефекта приблизительно на 1–1,5 см, через все слои стенки трахеи и от противоположного главного бронха проводят П-образный армирующий шов нитью «Polysorb 0-1» или «PDS0-1».

Под этот шов протягивают достаточно мощную прядь сальника, после чего до легкого натяжения шов завязывают. Прядь сальника фиксируют в виде петли за армирующий шов и подшивают непрерывным атравматичным швом к краям дефекта.

4. Плотная муфтообразная фиксация сальника к культе бронха.

Трахея и противоположный главный бронх циркулярно мобилизуют на достаточном протяжении и окутывают прядью сальника, образовавшей плотную герметичную муфту вокруг трахеи, противоположного бронха и культи бронха, производят фиксацию П-образным швом [14].

Летальность пациентов, перенесших оментопластику острого бронхиального свища, довольно высока — около 26,7%, но количество смертей больных, леченных консервативно, намного больше — около 67,0%. Однако такой показатель отмечали у авторов методики в период ее разработки, в настоящее время он значительно снизился.

Таким образом, при условии правильной мобилизации и фиксации большого сальника такой метод является высокоэффективным в хирургическом лечении по поводу острого постпневмон­эктомического бронхиального свища.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака мочевого пузыря народными средствами

В случае, когда по разным причинам постпневмонэктомический бронхиальный свищ запущен, то есть после 2 сут с момента возникновения, сочетается с эмпиемой плевры и гнойной интоксикацией, единственным рациональным методом терапии является открытое дренирование остаточной плевральной полости — торакостомия (предварительно остаточную плевральную полость дренируют с помощью трубчатого дренажа, налаживают систему пассивной аспирации по Бюлау, состояние больного стабилизируется в течение 1–2 дней).

Торакостомия (проводят в положение больного лежа на спине, наркоз — общий) заключается в резекции III–V ребра на протяжении примерно 12 см. Свободные края кожи и плевры сшивают, образуя «окно», достаточное для мануального и визуального контроля всех отделов санируемой плевральной полости, после чего тампонируют 2–3 большими салфетками, пропитанными 1% раствором повидон-йода или йодопирона.

В дальнейшем применяют ежедневные перевязки с 2–3, а по уменьшении остаточной плевральной полости — 1 салфеткой, пропитанной, например, 1% раствором повидон-йода. В течение 4–5 нед остаточную плевральную полость санируют.

Тампонада остаточной плевральной полости салфетками надежно защищает противоположное легкое от аспирации патологического содержимого полости. Кроме того, прикрывают «шунт» воздуха — он вновь возникает только на короткий период во время перевязки.

После этой операции состояние больного значительно улучшается, ежедневная открытая санация остаточной плевральной полости быстро приводит к ее очищению и началу гранулирования, незамедлительно исчезают симптомы гнойной интоксикации, нормализуется состояние пациента, эмпиема остаточной плевральной полости ликвидируется, угроза сепсиса исчезает, риск пневмонии противоположного легкого сводится к минимуму.

Как выглядит свищ

Различают внутренние фистулы, которые соединяют полости внутри организма, и наружные. Свищ на коже выглядит, как воспаленная рана, из которой сочится гной, края могут напоминать губы. Наружная фистула возникает на кожных покровах человека вблизи полостей – например, в области горла и носа.

В некоторых случаях человек может не знать о наличии воспалительного процесса в организме, пока на поверхности кожи не появится свищевое отверстие. При тяжелом поражении внутренних органов из канала может выделяться не только гнойный экссудат, но и каловый, мочевой, желчный.

Народные средства

Лечение простых свищей лекарственными травами имеет высокую эффективность. В некоторых случаях наблюдает полное выздоровление. В качестве лекарственных средств используют мази, ванночки на основе натуральных компонентов.

Самым эффективным лечебным воздействием обладают алоэ и капуста, сок этих растений способствует выведению гноя из фистулы и быстрому заживлению раны. Перед применением всех лекарственных средств пациенту необходимо проконсультироваться со специалистом.

В качестве домашних мазей используют следующие средства:

  1. В пропорции 1:1 смешивают водку и оливковое масло, обрабатывают смесью пораженное место несколько раз в день, после накладывают капустный лист для удаления гноя. Для достижения максимального эффекта средство используют на протяжении нескольких недель.
  2. Свежие цветки календулы плотно складывают в стеклянную емкость, заливают растопленным сливочным маслом, настаивают 12 часов. После этого помещают в духовку на 48 часов (при температуре 70 градусов). Лекарство хранят в таре с герметичной крышкой в темном месте. Полученным средством смазывают входное отверстие свища.
  3. 200 г мелко нарезанного лука заливают горячим свиным жиром, греют на сковороде, пока лук не потемнеет. Полученную смесь настаивают в течение 6 часов, периодически взбалтывая. Такой мазью обрабатывают свищ, чередуя с другими средствами.

Отвары

Несколько примеров настоек и отваров для лечения фистул:

  1. Смешивают равные количества сока алоэ и сока мумие (предварительно размочив его в воде), на больное место накладывают смоченный в растворе бинт на продолжительное время.
  2. 2 столовые ложки зверобоя заливают 2 стаканами воды, кипятят смесь 10 минут, полученный раствор процеживают. Смесь выкладывают на пленку и обматывают таким компрессом больное место, затем обмывают очаг воспаления оставшимся раствором. Средство используют до тех пор, пока канал не начнет выделять экссудат.
  3. Для лечения наружных свищей готовят настойку цветков одуванчика на тройном одеколоне. Полученную жидкость закапывают пипеткой непосредственно в канал фистулы для достижения максимального лечебного эффекта.

От чего появляется

В качестве этиологического фактора могут выступать грамотрицательные, анаэробные бактерии, золотистый стрептококк, стафилококки, некоторые виды грибков и т.д. Свищи образуются по следующим причинам:

  • туберкулезная инфекция;
  • болезнь Крона (тяжелое хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта);
  • актиномикозы − хронические заболевания, возникающие вследствие заражения грибком;
  • осложнения после проведения оперативного вмешательства (например, лигатурный свищ образуется из-за нагноения вокруг швов на кровеносных сосудах);
  • хронические лор-заболевания;
  • наличие секвестров – омертвевших участков кости;
  • травмы околокишечной клетчатки;
  • стоматологические патологии (периодонтит, кариес);
  • парапроктит – воспаление в криптах анального канала кишечника;
  • новообразования (доброкачественные и злокачественные) на прямой кишке;
  • нагноение вокруг инородных тел внутри организма (например, пуля или ее осколки).

Предоперационная подготовка больных

Наиболее тягостными поздними лучевыми повреждениями являются различного рода свищи. Они формируются у 1-10% больных, перенесших лучевую терапию, являясь наиболее значимой проблемой для данной категории пациентов, кардинальным образом отражаясь на качестве их жизни [5, 25, 30, 56].

Симптомы при свищах могут быть более тягостными, чем при основном онкологическом заболевании, приводя больных, излеченных от рака, к инвалидизации, семейным проблемам, социальной дезадаптации [7, 25, 62].

Большинство классификаций свищей учитывают их этиологию (мы рассмотрим лишь постлучевые), диаметр (малый — до 0,5 см, средний – от 0,5 до 2,5 см и большой — 2,5 см и более) и локализацию [38, 46, 58, 80, 82, 94].

Среди постлучевых свищей выделяют пузырно-влагалищные, прямокишечно-влагалищные, комбинированные и сложные свищи, в формировании которых могут участвовать мочевой пузырь, уретра, влагалище, кишка, также встречаются множественные свищи [38, 46, 48].

В зависимости от расположения свищевых отверстий выделяют низкие свищи, открывающиеся в преддверии влагалища, высокие, открывающиеся на уровне шейки матки и средние, при которых свищевое отверстие располагается на уровне средней трети влагалища [38, 46, 48, 58].

Локализация предопределяет прежде всего хирургическую тактику. Вмешательства на высоких свищах требуют абдоминального доступа, средние и низкие свищи, как правило, достижимы со стороны промежности. Большинство постлучевых свищей обычно развивается в верхней половине влагалища спустя 6-24 месяца после окончания лучевой терапии [27, 30, 58].

Однако описаны случаи возникновения свищей через 20 лет после завершения лучевой терапии [27]. На основании клинических наблюдений установлено, что раз возникшие поздние лучевые повреждения в последующем имеют тенденцию к прогрессированию [23, 27, 28].

Возникновение пострадиационных свищей обусловлено тесными топографо-анатомическими взаимоотношениями матки и влагалища с мочевым пузырем и прямой кишкой, наличием общих источников кровоснабжения и иннервации [23]. По данным О.Б.

По опубликованным данным, 5-10% лучевых проктитов носят инфильтративно-язвенный характер, в 0,8-4,5% случаев завершаются тяжелыми лучевыми повреждениями в виде ректо-вагинальных свищей [11, 62]. По некоторым данным, везико-вагинальные свищи развиваются на фоне тяжелых поздних язвенно-инфильтративных циститов в 0,2-3% случаев [7, 11].

Сравнивая в этой связи дистанционную лучевую терапию с внутриполостным методом лучевого лечения, нужно отметить, что в первом случае развитие пузырно-влагалищных свищей отмечено реже [23, 41]. Это связанно с тем, что при внутриполостном облучении положение радиоактивных источников (аппликаторов) хуже поддается контролю, а возможное их смещение влечет за собой облучение задней стенки мочевого пузыря, превышающее запланированную дозу облучения [23, 41].

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Что такое ремиссия в онкологии

Формирование пострадиационных пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей приводит к стойкой утрате больными трудоспособности, иногда глубокой инвалидности, моральным и физическим страданиям, которые связаны с постоянным выделением мочи и/или кала из влагалища и развитием тяжелых воспалительных реакций со стороны кожи промежности и слизистой оболочки влагалища [7, 30, 58, 62].

Необратимые нарушения кровообращения, рубцово-склеротические изменения тканей в зоне свища, развитие язвенно-некротических пострадиационных циститов и проктитов с анатомо-функциональными изменениями органов приводят к возникновению зачастую непреодолимых трудностей для хирургов, вызывая вполне обоснованный пессимизм [1].

И в отечественной, и в зарубежной литературе вопросу реабилитации этой категории больных уделяется очень мало внимания. Учитывая характер изменения тканей в зоне формирования свищей, выраженные нарушения кровоснабжения, рубцовую деформацию и глубокое снижение репаративных процессов, большинство подобных больных получает отказ в квалифицированной медицинской помощи [30].

Консервативное лечение постлучевых свищей в подавляющем числе наблюдений неэффективно, однако некоторые авторы рекомендуют проводить его при небольших размерах свища (до 0,5 см) и в первые 12 месяцев с момента его появления [1, 16].

Попытки консервативного лечения возможны при тяжелых сопутствующих заболеваниях, отказе от операции. Лечение длительное (6-8-12 недель), включает комплекс мероприятий, направленных на укрепление защитных сил организма, устранение воспалительных явлений, стимуляцию репаративных процессов, купирование болей.

Обязательно местное (интрапузырное или интраректальное) применение противовоспалительных и стимулирующих препаратов (5-10% раствор димексида с добавлением преднизолона, метилурацил, витаминизированные масла и др.).

Также местно применяется низкоинтенсивное лазерное излучение. По данным Абрямяна С. [1], комплексное лечение 61 больной с обязательным парентеральным питанием в течение 7 дней при ректовагинальных свищах с целью создания функционального покоя для кишки привело к заживлению свища у 6,5% больных, 59% отметили улучшение.

Несмотря на совершенствование оперативной техники и появление современных шовных материалов с улучшенными свойствами, эффективность пластических операций на сегодняшний день при пострадиационных свищах остается низкой.

Симптомы

Признаки фистулы в большинстве случаев похожи, зависят от локализации очага воспаления и пораженного органа. При патологии больной наблюдает у себя следующие симптомы:

  • субфебрильная температура тела из-за наличия в организме воспалительного процесса;
  • признаки интоксикации – слабость, головные и мышечные боли, нарушение сна, снижение работоспособности;
  • наличие характерного болевого синдрома, если свищевой ход затрагивает нервные окончания (например, свищ прямой кишки сопровождается болезненными ощущениями в области заднего прохода, которые усиливаются во время дефекации);
  • боль стихает после прорывания пузыря на конце канала и выделения секрета на кожу или в полость.

Состояние чашечно-лоханочной системы после операций на органах мочевыделения

Рецидивы после повторных операций возникали в сроки от 5 суток до 2 месяцев (в среднем 24,6±7,6 суток, медиана 20 суток), т.е. значительно быстрее, чем после первичных операций. Различия статистически достоверны (р=0,57).

Общая эффективность хирургического лечения рецидивных везиковагинальных свищей составила 58,8%. Эффективность цистэктомии, уретероилеокутанеостомии (операции Брикера) составила 100%, рецидивов после этой операции не отмечено.

При повторных рецидивах (7 больных) цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 2 (28,6%) наблюдениях, 5 (71,4%) наблюдениях была выполнена двусторонняя нефростомия. В 3 наблюдениях выполнить операцию Брикера технически не представлялось возможным из-за выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, продолжающегося некротического процесса в малом тазу.

В 2 наблюдениях из-за выраженного снижения функции почек, реализовавшейся в почечную недостаточность, операция была признана нецелесообразной. После операции Брикера дальнейших рецидивов не отмечено, т.е. операция при повторных рецидивах была эффективна в 100% случаев.

Таким образом, благодаря повторным операциям ликвидировать свищ удалось у 40 больных, что составляет 83,3%.

Трансвагинальная пластика, выполненная в 5 наблюдениях, была эффективной в 4 (80%). В эту группу вошли пациентки с заведомо благоприятным прогнозом: первичными свищами небольшого диаметра при отсутствии выраженных рубцово-склеротических изменений слизистых оболочек органов, воспалительных процессов, нарушений функции почек.

при первичных свищах – 61,5%, при рецидивных свищах операция была неэффективной. При боле детальном анализе установлено, что рецидивы свищей после этой операции возникали в основном при исходных размерах свищевого отверстия более 1,5 см.

Субтотальная резекция мочевого пузыря, формирование ортотопического мочевого пузыря (операция Штудера) произведена в 4 наблюдениях (2 – по поводу первичных, свищей, 2 – по поводу рецидивных). Общая эффективность операции составила 25%, при рецидивных свищах – 50% (1 наблюдение).

К сожалению, в единственном наблюдении, когда операция привела к излечению от свища, больная была неспособна удерживать мочу даже в дневное время и была вынуждена постоянно пользоваться специальными прокладками.

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 11 наблюдениях и исключительно при рецидивах свищей. После операции рецидивов не отмечено, т.е. эффект достигнут у 100%, даже у такой тяжелой категории больных.

после трансвагинальной пластики, а также после успешных резекций мочевого пузыря. После операции резекции мочевого пузыря и формирования ортотопического мочевого пузыря, приведшей к излечению от свища, пациентка не могла контролировать мочеиспускание как в ночное, так и в дневное время. 3.3. Состояние чашечно-лоханочной системы после операций на органах мочевыделения.

Состояние уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей оценена в ближайшие и отдаленные сроки у 37 (77,1%) больных. Исследование проводилось после удаления дренажей из мочеточников. Анатомо-функциональное состояние мочевых путей оценивали в течение 1 месяца после операции и в более поздние сроки наблюдения — от 6 до 12 месяцев.

У 8 (61,5%) больных, перенесших только резекцию задней стенки мочевого пузыря в сроки от 1 месяца после операции не отмечено изменений чашечно-лоханочной системы по сравнению с дооперационным периодом.

Анализ экскреторных урограмм, выполненных у 19 (73,0%) больных в послеоперационном периоде, которым вместе с вмешательством на мочевом пузыре выполнена реимплантация мочеточников, показал значительное расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников.

Это обстоятельство указывает на нарушение функции верхних мочевых путей, что подтверждалось при радиоизотопном исследовании. Также выявлено, что значительное замедление экскреции изотопа на ранних сроках после пластики мочевого пузыря наблюдается у больных, которые в предоперационном периоде имели расширение чашечно-лоханочной системы вследствие нарушения проходимости мочеточников. В ближайшие 3-4 месяца после операции наблюдалась дилятация мочеточников.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: