Презентация на тему «Хирургическое лечение рака желудка» неотсортированные, на различные темы

10. Инфекционные факторы

Высокое содержание соли в продуктах

Высокое потребление нерафинированных жиров

Особенности питания (мало животного белка,

свежей зелени, витамина С, микроэлементов,

молока и молочных продуктов, преобладание

растительных продуктов с избытком крахмала,

употребление горячей пищи, нерегулярное

питание)

Высокое содержание афлотоксина в пище

Курение, особенно в сочетании с алкоголем

Содержание в почве меди, молибдена и

обратная – цинка, марганца

Презентация на тему "Хирургическое лечение рака желудка" неотсортированные, на различные темы

Одной из достоверных причин развития рака

желудка являются N-нитрозоамины, часто

эндогенные. Пусковым моментом патогенеза

является снижение кислотности желудочного

сока, при хроническом гастрите,

способствующее развитию патогенной флоры,

с увеличением синтеза нитросоединений.

До конца не определено значение наследственных факторов в

развитии

хотя

генетическая

предрасположенность

увеличивает риск развития в 2 раза. Характерным примером

наследственной передачи высокого риска является семья

Наполеона Бонапарта, где РЖ выявлялся во всех поколениях.

Маркером высокого риска развития РЖ является группа крови,

т.к. отмечается 15-20% увеличение частоты РЖ у людей со II(A)

группой крови, что может быть обусловлено сцеплёнными с ней

генетическими факторами.

В случаях семейного РЖ выявлен мутантный ген Е-кадхерин

(CDH-1). РЖ часто ассициирован с мутациями в генах Екадхерина, β-катенина или гена полипоза толстой кишки. Екадхерин является представителем семейства трансмембранных

гликопротеинов, осуществляющих адгезионные межклеточные

контакты типа «зоны слипания», он также влияет на регуляцию

гена р53. Мутации Е-кадхерина и разобщение межклеточных

контактов вызывает уменьшение экспрессии и функциональной

активности р53.

Вероятная связь Helicobacter pylori с развитием РЖ.

Особенно сильно эта корреляция проявляется при

длительном

периоде

Презентация на тему "Хирургическое лечение рака желудка" неотсортированные, на различные темы

инфицирования

зонах

повышенного риска, в старшей возрастной группе и

снижается по мере уменьшения уровня инфицирования.

Механизм канцерогенеза с связан со способностью НР

вызывать выраженный инфильтративный гастрит с

Презентация на тему "Хирургическое лечение рака желудка" неотсортированные, на различные темы

пролиферацией интерстициальных клеток. Длительный

период воспаления ведёт к процессам атрофии и

кишечной метаплазии – это уже предраковые изменения

для РЖ кишечного типа. НР-инфекция при диффузных

карциномах обнаруживается в 100%, хотя диффузный

РЖ не сочетается с кишечной метаплазией, это также

Презентация на тему "Хирургическое лечение рака желудка" неотсортированные, на различные темы

нужно рассматривать как суперинфекцию при снижении

защитных сил слизистой.

Фактором,

определяющим

взаимосвязь

канцерогенеза, является наличие в 60% штаммов

микроорганизма

cagA-онкогена.

Причём

штаммы,

несущие

cagA-онкоген,

характеризуются

более

выраженным

гастритом

Презентация на тему "Хирургическое лечение рака желудка" неотсортированные, на различные темы

наличием

лимфоидной

инфильтрации и более частой малигнизацией.

Длительный латентный период, проходящий между

инфицированием НР и развитием РЖ, включает в себя

большое число кумулирующих факторов, играющих роль

в канцерогенезе.

Презентация на тему "Хирургическое лечение рака желудка" неотсортированные, на различные темы

Возможно связан с развитием РЖ вирус ЭпштейнаБарр. Опухоли, возникающие на фоне инфицирования

вирусом – низкодифференцированные с выраженной

лимфоидной

инфильтрацией

описываются

лимфоэпителиомоподобный рак. Выявлен в 80% случаев

опухолей

лимфоидной

стромой

низкодифференцированных

аденокарцином

лимфоидной инфильтрации.

Фоновые заболевания или группы риска развития

рака желудка

Хронический атрофический гиперпластический

гастрит (ХАГ)

Длительное время с высокой частотой достоверности связывали ХАГ и РЖ.

Оказалось, что наличие ХАГ ещё не означает, что у пациента обязательно

разовьётся РЖ. У 80-85% пожилых людей развивается ХАГ той или иной

степени, а РЖ только у единиц. В то же время наличие ХАГ с выраженными

изменениями в слизистой желудка является тем фоном, на котором будут

происходить неопластические процессы. В Европе ХАГ выявляется у 22-37%

пациентов РЖ. В Японии ХАГ диагностируется в 94,8% раннего РЖ, а

частота развития распространённого РЖ у пациентов с ХАГ составляет –

15%.

При ХАГ в слизистой отмечают пролиферацию с изменениями структуры

клеток и мутацией гена р53 и анеуплоидией.

Презентация на тему "Хирургическое лечение рака желудка" неотсортированные, на различные темы

В редких наблюдениях ХАГ развивается на фоне аутоиммунного фундусгастрита, сочетающегося с пернициозной анемией.

Атрофический Hp-ассоциированный

гастрит – наиболее частое предраковое

заболевание

Каскад предраковых изменений при атрофическом

гастрите

Нормальная слизистая

Хронический активный гастрит

Атрофический гастрит

Кишечная метаплазия (типы I/II/III)

Дисплазия

Рак желудка

Correa P. et al., 1975

Эпителиальные полипы

По течению ЭП подразделяются на 1) не неопластические и 2)

неопластические. Неопластические – аденомы слизистой желудка. Они

делятся по макроскопической форме роста на: плоские и папиллярные.

Возникают на фоне существующей метаплазии слизистой желудка.

Частота развития рака на фоне неопластических аденом колеблется в

широких пределах. Малигнизация плоских аденом встречается в 621%, папиллярных – значительно чаще (20-76%).

Резекция желудка

Рак развивается в оставшейся части. Причины изменений, отсроченных

во времени, до конца не ясны. Однако наиболее вероятным фактором

является

удаление

основной

массы

париетальных

клеток,

ответственных за продукцию соляной кислоты. На фоне повышения рН

желудочного сока начинают развиваться процессы метаплазии в

слизистой оставшейся части желудка, что можно рассматривать, как

предраковые изменения. Время развития рака после резекции желудка

составляет от 15 до 40 лет.

Болезнь Менетрие

Является редким заболеванием и характеризуется наличием гипертрофических

складок

слизистой,

напоминающей

извилины

мозга,

снижением

кислотпродуцирующей функции, энтеропатией с потерей белка. Заболевание

является редким, с неизвестной этиологией и лечится симптоматически.

Пернициозная анемия

При сочетании пернициозной анемии и атрофического гастрита риск развития РЖ

повышается до 10%. Патогенез пернициозной анемии заключается в продукции

антител против клеток протонной помпы, клеток продуцирующих пепсиноген и

внутренний фактор Касла.

Хроническая язва желудка?

Вопрос дискутабельный. Признавался факт возникновения рака в воспалительно

изменённых тканях края язвы (50-ые г.). Однако дальнейшие исследования

позволили отметить, что лишь 10% РЖ сочетались с хронической язвой, в 75%это был первичный РЖ, протекавший с изъязвлением. Т.о. связь язвы желудка

и РЖ не рассматривается как достоверная.

Чрезмерное употребление генотоксических продуктов,

вызывающих мутацию гена р53: копченостей, содержащих

полициклические углеводороды, маринады, соления, содержащие

нитраты

Недостаточное потребление вит.С, β-каротина, α-токоферола,

которые явл-ся протекторами РЖ

Окружающая среда: повышенный риск развития РЖ отмечается у

лиц контактирующих с асбестом, никелем, у рабочих на

производстве резины.

инфекция Helicobacter pylori

Наличие А группы крови

Язвенная болезнь. Часто происходит малигнизация длительно

существующих каллезных язв

Полипы и полипоз желудка

Риск развития рака желудка в 2.5 раза выше у лиц, перенесших

ранее резекцию по поводу язвенной болезни. Рак развивается в

пределах 15-40 лет после резекции.

Стадия 0 означает карциному in situ (КИС).

Стадия 1

1a — раковая опухоль не выходит за пределы

стенки желудка; в ЛУ признаков рака нет (T1, N0,

M0).

1b — раковая опухоль все еще не выходит за

пределы стенки желудка, однако расположенные

рядом ЛУ содержат раковые клетки (T1, N1, M0)

ИЛИ в ЛУ раковых клеток нет, но опухоль

проросла в мышечный слой стенки желудка (T2,

N0, M0)

Стадия 2

2a — Раковая опухоль находится в пределах

стенки желудка, однако раковые клетки

обнаруживаются в 3-6 ЛУ (T1, N2, M0) ИЛИ

Раковая опухоль проросла в мышечный слой

стенки желудка, а также обнаруживается в 12 рядом расположенных ЛУ (T2, N1, M0)

ИЛИ Опухоль проросла через стенку

желудка, однако в ЛУ раковых клеток нет (T3,

N0, M0)

2b — Раковая опухоль находится в пределах

обнаруживаются в 7 и более ЛУ (T1, N3, M0)

ИЛИ Раковая опухоль проросла в мышечный

слой стенки желудка, кроме этого раковые

клетки обнаруживаются в 3-6 ЛУ (T2, N2, M0)

ИЛИ Раковая опухоль проросла через стенку

желудка, а также обнаруживается в 1-2 рядом

расположенных ЛУ (T3, N1, M0) ИЛИ

В ЛУ раковых клеток нет, но опухоль проросла

через стенку желудка (T4a, N0, M0)

В мышечный слой стенки желудка; кроме этого

раковые клетки обнаруживаются в 7 и более

ЛУ (T2, N3, M0)

Через стенку желудка; раковые клетки

обнаруживаются также в 3-6 ЛУ (T3, N2, M0)

обнаруживаются также в 1-2 близлежащих ЛУ

(T4a, N1, M0)

В соединительную ткань, которая окружает

желудок снаружи; кроме этого раковые клетки

обнаруживаются в 7 и более ЛУ(T3, N3, M0)

Непосредственно через стенку желудка;

раковые клетки обнаруживаются также в 3-6

ЛУ(T4a, N2, M0)

Непосредственно через стенку желудка и рядом

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака кишечника народными методами

расположенные органы; ЛУ содержат раковые

клетки (T4b, N0 или 1, M0)

раковые клетки обнаруживаются также в 7 и

более ЛУ (T4a, N3, M0)

Непосредственно через стенку желудка и

рядом расположенные ткани и органы; ЛУ

содержат раковые клетки (T4b, N1 или 2, M0)

Стадия 4 обозначает распространенный рак,

который метастазировал в отдаленные органы и

ткани через лимфатическую систему (любая Т,

любая N, M1).

Стадия 0

Стадия IА

Стадия IВ

T2 a/b

Стадия II

T2 a/b

Стадия IIIA T2 a/b

СтадияIIIB T3

Стадия IV T4

любая T

любая Т

Стадии РЖ

N1,2,3

любая N

16. Патоморфологические характеристики

ПО ЯАРЖ (1998)

Дифференцированные аденокарциномы –

папиллярная (pap) –

высокодифференцированная (tub1)умереннодифференцированная аденокарцинома (tub2).

солидный тип (porl);

несолидный тип (рог2);

перстневидноклеточный рак (sig);

муцинозная аденокарцинома (muc).

плоскоклеточный рак;

железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак;

карциноидные опухоли;

прочие типы (мезенхимальные опухоли, лимфосаркомы и т.д.).

В ЕВРОПЕ ( по Laurence, 1953)

Интестинальный тип аденокарциномы

Солидный тип

Смешанный

17. Клиника и диагностика

Клинических признаков, характерных

для начальной формы рака желудка, не

существует. Он может протекать

бессимптомно или проявляться

признаками заболевания, на фоне

которого он развивается.

Ранняя диагностика рака возможна при

массовом эндоскопическом

обследовании населения. Гастроскопия

позволяет обнаружить изменения на

слизистой оболочке желудка диаметром

менее 0,5 см. и взять биопсию для

верификации диагноза.

Заболевание раком желудка более вероятна

в группе людей повышенного

онкологического риска. К факторам

повышенного онкологического риска

предраковые заболевания желудка

(хронический гастрит, хроническая язва

желудка, полипы желудка);

хронический гастрит культи желудка у

оперированных по поводу неонкологических

заболеваний желудка через 5 лет и более

после резекции желудка;

действие профессиональных вредностей

(химическое производство).

Клинические проявления рака

желудка многообразны, они зависят от

патологического фона, на котором

развивается опухоль, т.е. от

предраковых заболеваний, локализации

опухоли, формы ее роста,

гистологической структуры, стадии

распространения и развития

осложнений.

а. Эндоскопическое исследование

(фиброгастродуоденоскопия)

Благодаря эндоскопическим методам

исследования можно визуально выявить опухоль.

При этом можно оценить ее размеры, характер роста,

наличие кровоточивости, изъязвлений, ригидности

слизистой оболочки желудка. Немаловажно и то, что

во время фиброгастроскопии можно взять участок

опухоли для морфологического исследования

(биопсия). Но, к сожалению, информативность

однократной биопсии чаще всего не превышает 50%

и для установления точного морфологического

диагноза необходимо выполнение нескольких

биопсий.

Изменения в анализах крови появляются на поздних

стадиях рака желудка. Самым частым проявлением рака

желудка в лабораторных анализах является анемия. Анемия

развивается в основном вследствие кровотечения из тканей

опухоли, но кроме того определенное влияние на развитие

анемии оказывает нарушение всасывания веществ.

По мере прогрессирования анемии будет увеличиваться и

СОЭ.

Возможно развитие лейкимоидной реакции. При этом

количество лейкоцитов в крови будет превышать 30000,

появятся миелоциты и миелобласты.

Одним из частых проявлений в анализе крове при раке

желудка и других формах рака является гипопротеинемия и

диспротеинемия.

1. Опрос больного (по схеме)

2. Данные осмотра и объективного исследования

3. Лабораторные данные

Рентгеновского: дефект наполнения,

деформация контура желудка, пат.изменения

рильефа СО, отсутствие перистальтики в зоне

опухолевого поражения

Эндоскопического гистология

Ультразвукового

лапароскопия

полиповидная (3-18%)

блюдцеобразная (неинфильтративная

раковая язва) (50%)

диффузный инфильтративный рак (10-30%)

инфильтративно-язвенная форма рака (4560% — наиболее частая)

ПОЛИПОВИДНЫЙ РЖ

ДИФ.ИНФИЛЬТРАТ. РЖ

БЛЮДЦЕОБРАЗНАЯ ЯЗВА

ИНФИЛЬТР-ЯЗВЕН. РЖ

распространенности

опухолевого процесса, особенно у больных

Для диагностики

III-Ivстадии РЖ, используется определение

1. Опухолевых маркеров (раковоэмбрионального Аг и СА-19-9)

2. Белков острой фазы (орозомукоид,

гаптоглобин, α1-антитрипсин)

Повышение их уровня свидетельствует об

увеличении «массы опухолевых клеток»,

характерном для генерализованных форм РЖ и

прогностически неблагоприятно

Язва

Доброкачественная

Злокачественная

Форма

Округлая или овальная

Неправильная, полигональная

Контуры

Округлые «выраженные»

Неправильно волнообразные или

изломанные

Края

На уровне окружающих тканей или Всегда приподнятые более темной

приподнятые

окраски

Желтый фибрин или засохшая Некротическая

кровь на дне ,гладкое

бугристое

Кровоточивость

Редко, из дна

Часто, из краев

Петехии в окружающих тканях

Иногда

Редко

Изъязвление в окружности

Никогда

Часто

Радиальные складки

Часто

Редко

Слизистые вал,

Иногда

никогда

перекрещивающий большую

кривизну

ткань

дне,

17. Клиника и диагностика

осложнений.

1)рак, развивающийся в здоровом желудке;

2)рак, развивающийся на фоне язвенной болезни;

3)рак, развивающийся на фоне атрофического гастрита и

полипоза.

В.И.Чиссов и др., 1985

У больных с ранним раком — язвенный

симптомокомплекс (36 мес) и диспепсия,

возможны геморрагические осложнения.

При “позднем” раке — диспепсия и потеря

массы тела, язвенный симптмокомплекс — 6

месяцев.

P.H.R.Green et al., 1982

18. Локализация опухоли в желудке

Рак антрального отдела и пилорического

канала – более 40%.

Рак тела желудка или антрального отдела с

распространением на тело – около 30%.

Кардиоэзофагеальный рак или рак

проксимального отдела – не превышает 20%.

Чаще возникает по малой кривизне (20-25%), на

большой значительно реже (3%).

Относительно часто (2%) в желудке

отмечается мультицентричный рост опухоли,

что косвенно подтверждает теорию

опухолевого поля.

19. Регионарные висцеральные лимфатические узлы желудка (ЯАРЖ,1998)

субпилорические.

артерии.

корня брыжейки

метастазы

N – регионарные лимфатические узлы.

N0 – метастазы в регионарные лимфатические

узлы не определяются.

Nа – поражены только перигастральные

лимфатические узлы.

Nb – поражены лимфатические узлы по ходу

левой желудочной, чревной, общей печеночной,

селезеночной артерий, по ходу печеночнодуоденальной связки.

NXc – поражены лимфатические узлы по ходу

аорты, брыжеечных и повздошных артерий.

2. Эпидемиология рака желудка

Ежегодно в мире регистрируется

800тыс. новых случаев и 628

тыс. смертей.

Страны- “лидеры” по

Япония, Корея, Чили, Россия,

Китай. На них приходится 40%

всех случаев.

Япония – 78 на 100 тыс.

Чили – 70 на 100 тыс.

21. Клинические формы рака желудка

Выделяют три основные клинические формы рака желудка, которые

Рак выходного отдела желудка (пилороантрального отдела)

Рак большой кривизны желудка.

Рак кардиального отдела желудка.

Рак желудка данной локализации характеризуется быстрым нарастанием

симптомов стеноза. Появляется упорная рвота, расширяется желудок, можно

выслушать шум плеска. Вследствие неукротимой рвоты возникает

обезвоживание организма, наблюдается гипохлоремическая азотемия, уремия.

Рак большой кривизны желудка отличает длительное бессимптомное

течение. Часто аппетит сохраняется. Вследствие хронической кровопотери

возникает анемия. Выявление значимых клинических признаков рака желудка

при данной локализации зачастую свидетельствует о запущенности процесса.

Для рака кардиального отдела желудка характерно наличие таких

симптомов, как дисфагия, слюнотечение, боль за грудиной. Достаточно быстро

по сравнению с другими локализациями рака желудка развивается кахексия.

1. Анемическая

форма.

На первый план при данной форме рака желудка выходит клиника кровотечение. При этом источником

кровотечения является опухоль с кровоточащим сосудом. У больных будет анемия по данным клинического

анализа крови. Возможен черный стул (мелена), слабость, бледность кожных покровов, холодный липкий

пот.

2. Лихорадочная

форма.

При этой форме рака желудка будет наблюдаться высокая гипертермия(температура может

повышаться до 40 градусов).

3. Кахектическая

форма.

Характеризуется сильным истощением вследствие нарушения обменных процессов. Зачастую, несмотря

на истощенный вид больных, они могут иметь хороший аппетит. Чаще всего эта форма рака желудка

встречается у людей пожилого возраста.

Язвенная форма.

Характеризуется выраженным болевым синдромом, который имеет превалирующее значение с самого

начала заболевания.

5. Латентная

форма.

Данная форма рака желудка характеризуется отсутствием каких-либо симптомов вплоть до

терминальной стадии.

6. Отечная

форма.

7. Желтушная

Вследствие гипопротеинемии возможны отеки лица, конечностей, асцит.

форма.

Эта форма рака желудка возникает при наличии метастазов, сдавливающих желчные пути. Кроме того,

возможен гемолиз крови и токсическое влияние на печень.

Грибовидный или полиповидный тип — имеет экзофитный рост в

просвет желудка

Экзофитно-изъязвлённый тип – изъязвление с приподнятыми

омозолёнными краями, имеющими чёткую границу с окружающей

слизистой (блюдцеобразный рак)

Язвенно-инфильтративный тип – изъзвление без чётких границ и

интрамуральной инфильтрацией слизистой желудка

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака голоданием по Бройсу: описание метода и отзывы

Диффузно-инфильтративный тип (linitis plastica) – диффузное

поражение стенки желудка, с минимальными изменениями на

уровне слизистой и диффузным поражением остальных слоёв

стенки желудка по типу пластического линита органа.

В классификации ЯАРЖ добавляется неклассифицируемый тип,

сочетающий в себе элементы разных типов роста

Диспептическая

Лихорадочная

Отёчная

Кахектическая

Желтушная

Тетаническая

Нарушение углеводного обмена

Латентная

23. Синдром «малых» признаков

Болевой

Желудочного дискомфорта

Анемический

Дисфагический

Нарушения эвакуации из

желудка

слабость, утомляемость в

течении недель и месяцев

стойкое понижение и потеря

аппетита

желудочный дискомфорт

прогрессирующее похудание

стойкая анемия

депрессия, апатия

1) дистальная субтотальная резекция

желудка (выполняемая черезбрюшанно),

2) гастрэктомия (выполняемая

черезбрюшинным и черезплевральным

доступом),

3) проксимальная субтотальная резекция

желудка (выполняемая черезбрюшинным и

черезплевральным доступом).

24. Классификация поTNM

Полиповидный рак (экзофитный) — в виде полипа

Блюдцеобразный рак (экзофитный) — так как опухоль

разрушается в центре, то образуется форма блюдца подрытые, большие края с кратером в центре.

Язвенно-инфильтративный

Диффузно-инфильтративный (linitis plastica,

пластический линит). При этой форме заболевания

наблюдается распространенная опухолевая

инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.

1. Аденокарцинома — наиболее частая форма (95%)

Папиллярная (высокодифференцированные

экзофитные)

Тубулярная (низкодифференцированные)

Муцинозная (внеклеточные скопления муцина)

Перстневидно-клеточный рак. (клетки опухоли

содержат много слизи в цитоплазме,

инфильтративные)

2. Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома,

недифференцированная саркома — менее 1%.

Т — Первичная опухоль

преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль

без инвазиии собственной оболочки слизистой (carcinoma in

situ).

опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого

слоя.

опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной

оболочки.

опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную

брюшину) без инвазии в соседние структуры.

опухоль распространяется на соседние структуры.

Внутристеночное распространение на 12-перстную кишку или

пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии

при всех локализациях, включая желудок.

N — Регионарные лимфатические узлы

недостаточно данных для оценки регионарных

л/узлов

нет признаков метастатического поражения

регионарных л/узлов

N1 имеются метастазы в 1-5-ти л/узлах

N2 имеются метастазы в 6-15-ти л/узлах

N3 имеются метастазы более, чем в 16 л/узлах

М — Отдалённые метастазы

недостаточно данных для определения

отдалённых метастазов

М0 нет признаков отдаленных метастазов

имеются отдаленные метастазы (Вирхова,

Крукенберга,

Шницлера,

сестры

М.Джозеф,

канцероматоз брюшины, в печень)

Т – опухоль

TIS – внутриэпителиальный рак.

Т1 – опухоль поражает только слизистую оболочку и

подслизистый слой.

Т2 – опухоль проникает глубоко, занимает не более

половины одного анатомического отдела.

Т3 – опухоль с глубокой инвазией захватывает более

половины одного анатомического отдела, но не

поражает соседние анатомические отделы.

Т4 – опухоль поражает более одного анатомического

отдела и распространяется на соседние органы

Предположение о РЖ должны возникнуть при

1. Любых желудочных симптомов, постепенно

прогрессирующих или остающихся стабильными

на протяжении нескольких недель или месяцев

2. Изменения характера жалоб у больных с хр.

желудочными заболеваниями

3. Симптомов, обусловленных феноменами

деструкции, обтурации или интоксикации

4. Желудочных жалоб, не связвнных

непосредственно с нарушением режима питания

3. Заболеваемость и смертность

В России РЖ занимает 2-ое место – мужчины, 3-ье

женщины по уровню заболеваемости

В последние годы в России отмечается

выраженное снижение уровня заболеваемости РЖ

(1999г.- 33,5; 2007г.- 29,5)

По Краснодарскому краю 24,4 на 100 тыс. (2008г).

В 1999г.-28,1

По смертности: 2-е место у мужчин и 3-е у

женщин, одногодичная летальность – 56%

Наблюдается также снижение смертности (Россия

– 30,9 в 1999г., 26,4 в 2007г. В Краснодарском

крае 23,0 – 1999г., 21,0 – 2008г.)

10-летняя выживаемость после радикального

лечения — 12,8%

Эпидемиология рака желудка

Мировая статистика раков различных локализаций

для обоих полов в 2000 году

8.7%

Заболеваемость

10.1 млн

6.6%

Распространенность

22 млн

10.4%

Смертность

6.2 млн

Легкие

Грудь

Колоректум

Желудок

Печень

Шейка матки

Простата

Пищевод

GLOBOCAN — 2000 Database Cancer Incidence, Mortality and

Prevalence Worldwide IARC, WHO

Lion, IARCpress,2001

3,02

7,01

Женщины

Россия

18,04

Китай

17,47

42,91

Мужчины

30,13

25,09

Корея

70,02

28,6

Япония

8,05

Менее развитые

19,87

10,9

Более развитые

10,38

World

69,2

24,03

21,4

Заболеваемость ASR (число случаев/100 000)

Женщины

2,33

4,53

Мужчины

35,57

15,21

Россия

13,02

Китай

27,04

17,92

Корея

43,31

13,8

Япония

Менее развитые

Более развитые

7,73

10,1

7,81

15,02

World

31,24

15,32

Смертность ASR (число случаев/100 000)

1. Правая желудочная артерия (от общей

печеночной или желудочнодвенадцатиперстной артерий)

Левая желудочная артерия (в 75%-от чревного

ствола)

Левая желудочно-сальниковая (от

селезеночной артерии)

Правая желудочно-сальниковая артерия (от

желудочно-двенадцатиперстной артерии)

Короткие артерии желудка (от селезеночной

артерии,1-6 ветвей)

Оперативное

Комбинированное

Комплексное

Возможность полного удаления опухоли

Отсутствие отдалённых метастазов: в

печени (Н1-Н3), Вирхова, Крукенберга,

Шницлера, с.М.Джозеф, канцероматоза

брюшины (Р1-Р3),

Функциональная переносимость

вмешательства

Показания к выполнению субтотальной дистальной резекции

Экзофитные

формы

роста

опухоли,

рентгенологических

эндоскопических

признаков

инфильтративного роста.

Отсутствие перехода на угол желудка (нижняя треть

тела)

нет мультицентричных очагов роста.

отсутствуют метастазы в лимфоузлы паракардиальной

зоны, забрюшинные, селезёночные, в области чревного

ствола, в воротах селезёнки.

Отсутствие массивного выхода процесса на серозную

оболочку желудка

Проксимальная субтотальная резекция желудка

может быть выполнена при размерах опухоли

до 4 см, с локализацией в проксимальном

отделе без распространения на верхнюю

треть. Причём обязательной является

резекция неизменённой визуально и

пальпаторно стенки желудка на 2см

дистальнее определяемой границы опухоли

при поверхностностелящемся характере

роста, на 3см при экзофитном и на 5см при

эндофитном и смешанном типах роста.

Хирургический метод остаётся золотым стандартом в

радикальном лечении РЖ, позволяющим надеяться на

полное выздоровление.

Радикальные операции по поводу РЖ включают обязательное

моноблочное удаление регионарных лимфатических

узлов.

Концепция превентивного моноблочного удаления зон

регионарного метастазирования вместе с первичным

очагом при РЖ связана с именем японского хирурга Jinnai

(1962), который на основании своих результатов

рассматривал такой объём вмешательства как

радикальный. С этого момента расширенная радикальная

лимфодиссекция как обязательный интегрированный этап

операции стала общепризнанной доктриной

хирургического лечения РЖ в Японии.

Различные варианты лимфодиссекции нашли своё

отражение в классификации объёма вмешательства, на

основании последнего удаляемого этапа

метастазирования.

ТИП ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Стандартная гастрэктомия (СГ) D1 при объёме

лимфодиссекции N1.

Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2 при

объёме лимфодиссекции N1-2.

Расширенная радикальная гастрэктомия (РРГ) D3при

объёме лимфодиссекции N1-3.

Химиотерапия – неоадъювантная, адъювантная,

периоперационная, адъювантная химио и/или

лучевая терапия, гипертермическая

интраоперационная интраперитонеальная

химиотерапия (ГИИХ), ранняя

послеоперационная интраперитонеальная

химиотерапия

Самостоятельная химиолучевая терапия

Предоперационная и интраоперационная

лучевая терапия

Стадия 1 – 74,0%(D1), 92,4% (D2,3)

Стадия 2 – 66,1% (D1), 75,9% (D2,3)

Стадия3 – 24,6% (D1), 47,7%(D2,3)

Стадия4 — 0% (D1), 16% (D2,3)

Japanese Gastric Cancer Association,

1992

Асс. КХБ №2, Дмитриев А.В.

Лечение рака желудка зависит от

распространенности опухоли в желудке, степени

поражения регионарных ЛУ и наличия отдаленных

метастазов, а также от исходного состояния

больного.

1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ – основной метод

2. Комбинированное и комплексное лечение

3. Лучевая и лекарственная терапия в качестве

самостоятельного метода применяется только при

противопокозаниях к операции у больных с

запущенным раком или тяжелыми сопутствующими

заболеваниями

1. тотальная гастрэктомия

Субтотальная – удаление 4/5 и более частей

желудка

Обычная – удаление менее 4/5

Субтотальная

Обычная

Лечение – хирургическое.

Рак желудка – абсолютное показание к

операции. Радикальным

вмешательством является резекция

желудка или гастрэктомия.

1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки

и пищевода в пределах здоровых тканей;

2) удаление в едином блоке с желудком трех групп

лимфатических узлов, которые могут быть поражены

метастазами при данной локализации рака;

3) абластическое опрерирование т.е. использование

комплекса приемов, направленных на уменьшение

возможности так называемой манипуляционной

диссеминации.

Противопоказания к операции могут

быть онкологического и общего

характера. Операция противопоказана

при наличии отдаленных метастазов в

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака молочной железы методами традиционной китайской медицины

печень, легкие, в надключичные

лимфатические узлы, при наличии

большого асцита. Противопоказаниями

общего характера является резкая

кахексия, тяжелые сопутствующие

заболевания.

диссеминации.

заболевания.

больного.

заболеваниями

желудка

Субтотальная

Обычная

Оперативное

Комбинированное

Комплексное

брюшины (Р1-Р3),

вмешательства

Экзофитные

формы

роста

опухоли,

эндоскопических

признаков

тела)

оболочку желудка

узлов.

метастазирования.

химиотерапия

лучевая терапия

1992

1. Левая желудочная вена (в воротную вену

или, реже, в один из ее корней)

Правая желудочная вена (в воротную вену

или в ее левую ветвь)

Правая желудочно-сальниковая вена (в

верхнюю брыжеечную вену, реже – в

воротную)

Левая желудочно-сальниковая вена (в

селезеночную вену)

Короткие желудочные вены (в селезеночную

вену)

4. Патологическая анатомия рака желудка.

антральный отдел – 60-70%, малая

кривизна тела желудка – 10-15%,

кардиальный отдел – 8-10%, передняя

и задняя стенки – 2-5%, большая

кривизна – 1%, свод желудка – 1%,

тотальное поражение желудка – 3-5%.

Внутриорганное распространение

рака желудка происходит по типу

инфильтрации, преимущественно по

направлению к кардии,

распространение за пределы

привратника на двенадцатиперстную

кишку происходит реже по

лимфатическим сосудам подслизистого

и мышечного слоев. Проникая через все

слои стенки желудка, опухоль

прорастает в соседние ткани и органы.

По макроскопической картине роста

1. Опухоли с преимущественно экзофитным

ростом (бляшковидный, полипообразны,

блюдцеобразный рак, рак из язвы и др.);

2. опухоли с преимущественно эндофитным

ростом (инфильтративно-язвенный,

дифузный или фиброзный рак);

3. смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и

эндофитного роста.

Последние две группы более злокачественны и

чаще дают метастазы.

По микроскопической картине все виды

рака желудка разделяют на две

основные группы: диференцированные

и недиференцированные.

Недеференцированные виды рака

характеризуются большей

злокачественностью, чем

дифференцированные.

От 2/3 ширины передней и задней стенки желудка – к л/у на

малой кривизне

От 1/3 стенки, расположенной ближе в большой кривизне, — к

л/у большой кривизны

Чревные

Селезеночные (в чревные и поясничные ЛУ)

Поджелудочные (в чревные и поясничные ЛУ)

Левые желудочные (в чревные и поджелудочноселезеночные ЛУ)

Кардиальные (передние, задние и левые) – в чревные ЛУ

Привратниковые ( в печеночные ЛУ)

Панкреатодуоденальные (в чревные и поясничные ЛУ)

Правые и левые желудочно-сальниковые (в чревные ЛУ)

б. Рентгенологическое исследование.

Этот метод диагностики рака желудка

выполняется при заполнении просвета

желудка бариевой взвесью, которая обладает

рентгеноконтрастными свойствами. На

рентгенологических снимках можно увидеть

дефект наполнения, утолщение стенки

желудка, нарушение эвакуаторной функции

желудка, деформацию слизистой желудка.

Все эти рентгенологические признаки

позволяют заподозрить наличие у больного

рака желудка и провести дополнительное

обследование для уточнения диагноза.

в. Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ брюшной полости позволяет

выявить метастазы в печени, что может

указывать на наличие рака желудка.

Кроме метастазов возможно выявление

жидкости в брюшной полости (асцита).

Сама опухоль определяется по данным

ультразвукового исследования крайне

редко — можно увидеть утолщение

стенки желудка (симптом

«патологической кокарды»).

г. Компьютерная томография.

Один из вариантов

рентгенологического исследования.

Компьютерная томография

представляет собой серию снимковсрезов, на которых можно оценить

размеры опухоли желудка, прорастание

в соседние органы, наличие

увеличенных лимфатических узлов,

метастазов в печени и легких. С

помощью этого метода нельзя

определить какие слои стенки желудка

затронуты раком, а какие нет

д. Диагностическая лапароскопия

Использование диагностической

лапароскопии позволяет правильно

оценить распространенность ракового

процесса и выбрать оптимальную

тактику лечения. Диагностическая

лапароскопия позволяет выявить

регионарное метастазирование, а также

метастазирование в печень.

I этап метастазирования (N1)

1 — правые паракардиальные л/у; 2 –

левые паракардиальные; 3 — л/у

малой кривизны желудка; 4 — л/у

большой кривизны; 5 –

супрапилорические; 6 –

субпилорические.

II этап метастазирования (N2)

7 – по ходу левой желудочной артерии;

8 – вдоль общей печёночной

артерии; 9 – вдоль чревного ствола;

10 – вдоль дуги селезёночной

артерии; 11 – по ходу селезёночной

артерии.

III этап метастазирования (N3)

12 – л/у печёночно-двенадцатиперстной

связки; 13 – л/у позади

поджелудочной железы; 14 – л/у

корня брыжейки

поперечноободочной кишки; 15 –

вдоль средней ободочной артерии;

16 – парааортальные л/у.

N1-N2 12 группа – регионарное

метастазирование, N3 – отдалённые

метастазы

воротную)

вену)

малой кривизне

Чревные

По данным ВОЗ за последнее десятилетие в

среднем ежегодно регистрировалось свыше 800

тысяч новых случаев (10,8% от всех

онкологических заболеваний) и 628 тысяч

смертей (12,6%) от рака желудка (РЖ).

Одногодичная летальность достигает 60%.

Рак желудка по заболеваемости и смертности

занимает

второе

место

среди

всех

злокачественных

опухолей.

мужчин

карциному желудка выявляют в 2 раза чаще, чем

у женщин. Типичный возраст — 50-75 лет.

Среди всех злокачественных

95 %

1. Лимфогенным (наиболее ранний и частый)

2. Гематогенным ( в 30%-печень)

3. Имплантационным

Характерными отдаленными

метастазами для РЖ считаются

1. Вирхова (в ЛУ левой надключичной области)

— ретроградный – 5,2-7,3%

2. сестры Жозеф (ретроградные метастазы,

распространяющиеся по лимфатическим

сосудам круглой связки печени в пупок)

3. Шницлера (в параректальную клетчатку дна

таза) — при диссеминации по брюшине

4. Крукенберга (метастазирование в яичники) –

ретроградный – 7,5-15%

В зависимости от фона, на котором развивается

опухоль, принято различать 3 клинических типа

1. рак, развивающийся в здоровом желудке без

симптомов предшествующего заболевания

2. рак, развивающийся на фоне ЯБЖ

3. рак, развивающийся на фоне хр.гастрита, или

полипоза желудка

Боль в эпигастральной области наблюдается у 70% больных.

Снижение аппетита и похудание характерны для 70-80%

больных

Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов

желудка. Рвота — результат обструкции привратника

опухолью, но может быть следствием нарушенной

перистальтики желудка.

Дисфагия при поражении кардиального отдела

Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто

протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка

желудка не может нормально растягиваться.

Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка

происходит редко (менее 10% больных).

Пальпируемый в левой надключичной области

лимфатический узел указывает на метастаз.

Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе

при хронической кровопотере и анемии)

и др.

В зависимости от преобладания того или иного

клинического синдрома возникают своеобразные

клинические формы РЖ, которые В.Х. Василенко

1. Лихорадочная форма

2. Анемический синдром (вторичная)

3. Синдром нарушения УВ-обмена (гипокликемия)

4. Отечная форма (кахексия -гипопротеинемия)

5. Желтушный синдром (гемолиз Эр и токс.гепатит)

6. Тетанический синдром (рвота -ВЭН, алкалоз)

7. Кахексическая форма (истощение)

8. Диспепсическая форма

9. Латентная форма

субфебрильная гипертермия с периодическими

подъемами до 38-39°С

В отличии от лихорадки воспалительного

генеза – резистентность к антибиотикам и

максимальный подъем температуры в утренние

часы

ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ: распад опухоли и

развитие перифокального воспаления, влияние

самой опухоли на организм и развитие

паранеопластических рекций (нормализация

температуры после хирургического удаления

опухоли)

питание)

Резекция желудка

является

удаление

основной

массы

париетальных

клеток,

Болезнь Менетрие

складок

слизистой,

напоминающей

извилины

мозга,

снижением

К местным проявлениям

относят симптомы

отсутствие физического удовлетворения от

насыщения,

тупая давящая характерная боль,

чувство переполнения и распирания в

эпигастральной области,

снижение или отсутствие аппетита,

отвращение к мясу, рыбе.

нитраты

Атрофический гастрит с кишечной метаплазией

Аденоматозные полипы желудка — частота

малигнизации составляет 40% при полипах более 2 см в

диаметре. Большинство полипов желудка гиперпластические, и их не относят к предраковым

заболеваниям.

Состояние после резекции желудка (особенно через 10-

20 лет после резекции по Бильрот-2).

Иммунодефициты, особенно вариабельный не

классифицируемый иммунодефицит (риск карциномы 33%)

Атрофический гастрит

Аденоматозные полипы и полипоз

желудка

Хроническая каллезная язва желудка

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: