Лечение при раке ротоглотки

Насколько велика вероятность, что рак гортани после операции вернется?

Как и все остальные виды злокачественных опухолей, рак гортани после операции может возвратиться снова. К сожалению, рецидив возможен даже тогда, когда новообразование было выявлено своевременно и полностью удалено. Правда, вероятность возвращения болезни в данном случае низкая, но она существует.

В группе риска, прежде всего, оказываются те люди, у которых опухолевые клетки низкодифференцированы, то есть, очень сильно отличаются от нормальных клеток эпителия гортани, из которого они ведут свое происхождение.

Последнее связано с тем, что низкодифференцированные опухоли не имеют прочной стромы, удерживающей клетки в пределах очага, благодаря чему они могут легко мигрировать в окружающие ткани, распространяться по организму с током крови или лимфы, оседать в других органах и давать начало вторичным образованиям.

В начальной стадии метастазирования определить наличие мигрирующих опухолевых клеток практически невозможно, поэтому при обнаружении высокозлокачественного ракового узла может быть назначено профилактическое облучение или химиолечение.

В любом случае, после операции по поводу рака гортани больной обязательно ставится на диспансерный учет и находится под наблюдением специалистов.

Следует добавить, что при 1-2 стадии операция не всегда включается в схемы онколечения. В некоторых ситуациях предпочтение отдается лучевой терапии или радиохирургии – современной технологии разрушения опухолей посредством направленного точечного воздействия высоких доз радиации.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·                   кровотечение из опухоли;
·                   опухолевый стеноз глотки;
·                   выраженный болевой синдром.
Показания для плановой госпитализации:
Наличие у больного морфологически верифицированного ЗНО ротоглотки

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика
Нозологическая форма Клинические проявления
Парафаренгиальные опухоли Безболезненное образование, не свойственна местная инфильтрация.
Дифференциальная диагностика проводится на основании КТ
Некротическая ангина Присутствуют симпотомы общей интоксикации, воспалительные изменения в крови, резкая болезненность при приеме пищи.

Классификация

Классификацией опухолей ротоглотки:
Классификация по системе TNM [8] (УД — А).
Т – первичная опухоль:
·                   TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
·                   TO – первичная опухоль не определяется;
·                   Т1 –  опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
·                   Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении;
·                   Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении;
·                   Т4а – опухоль распространяется на соседние структуры: глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шиловидно-язычную), медиальную пластинку крыловидного отростка основной кости, нижнюю челюсть, твердое нёбо, гортань;
·                   Т4b – опухоль распространяется на: крыловидные мышцы, крыловидные отростки основной кости, латеральную стенку носоглотки, основание черепа или на стенку сонной артерии.
N – регионарные лимфатические узлы (общие для опухолей головы и шеи):
·                   NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
·                   N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
·                   N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении;
·                   N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
·                   N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
·                   N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
·                   N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
·                   N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
М – отдаленные метастазы.
·                   МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
·                   М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
·                   М1 – имеются отдаленные метастазы.
рTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
Гистопатологическая дифференцировка.
Степень злокачественности (G) карцином:
·                   GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
·                   G1 – высокая степень дифференцировки;
·                   G2 – умеренная степень дифференцировки;
·                   G3 – низкая степень дифференцировки;
·                   G4  — недифференцированная карцинома.
Группировка по стадиям ЗНО ротоглотки:

Стадия I T1 N0 М0
Стадия II T2 N0 M0
Стадия III T3
T1
T2
T3
N0
N1
N1
N1
М0
М0
М0
М0
Стадия IVА T1
T2
T3
T4а
T4б
N2
N2
N2
N2
(N0, N1)
М0
М0
М0
М0
М0
Стадия IVВ T4б любая N3 М0
Стадия IVС любая T любая N М1

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака позвоночника в Израиле

Диагностика рака ротоглотки

Инструментальные:

  • Эндоскопия ротоглотки
  • Взятие биопсии из поражённого участка
  • МРТ
  • ПЭТ-КТ с мечеными изотопами
  • УЗИ шейных лимфатических узлов
  • Функциональные пробы с йодом и 3% уксусной кислотой

Лабораторные:

  • Общие исследование крови и мочи
  • Гистологическое исследование образца опухоли
  • Обнаружение клеток Березовского-Штернберга
  • Обнаружение антител к вирусу папилломы человека, ВИЧ и бледной трепонеме
  • Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, печёночные ферменты)

После изучения результатов исследований собирается консилиум: лечащего врача, заведующего отделением и анестезиолога. Команда специалистов обсуждает возможные варианты лечения и составляет индивидуальный план реабилитации пациента.

Рак горла

При помощьи небольшого зеркала и лампы врач осматривает ротоглотку. Врач может использовать эндоскоп, который вводится через нос, для более тщательного осмотра ротовой полости и глотки.

Биопсия необходима для постановки точного диагноза. Обычно данная процедура требует кратковременного пребывания в больнице, так как проводится под общим наркозом.

Проверка ротоглотки осуществляется путем небольшого зеркала и источника света. Кроме того, вспомогательным инструментом может служить гибкая трубка с лампочкой на конце — эндоскоп. Он может быть помещен в ноздрю для получения полной картины задней поверхности горла и рта.

Обычно такой осмотр проводится с предварительной местной анестезией, поскольку ощущения от него довольно неприятны. В течение часа после осмотра нельзя есть и пить, до тех пор, пока не пройдет онемение.

Для постановки точного диагноза проводится биопсия предположительно пораженной ткани. Эта процедура проводится под общим наркозом, пациент обычно проводит в больнице 1-2 дня. Также необходимы результаты анализов крови, рентгенограмма грудной клетки и несколько других тестов, которые могут помочь диагностировать злокачественную опухоль, например, КТ (компьютерная томография).

Лечение при раке ротоглотки

Специальная окрашенная жидкость, которую дают пациенту перед процедурой, помогает окрасить определенные участки внутри тела, тем самым облегчив процедуру диагностики. Однако в процессе может возникнуть чувство жара, которое пройдет через несколько минут.

МРТ, например, позволяет получить точную картину состояния всех внутренних органов тела, а также мозга. Перед МРТ пациенту также могут предложить выпить контрастное вещество для более полного конечного изображения.

Также применяется сравнительный метод, при котором фиксируются размеры опухоли, и делается прогноз, будет ли она распространяться за пределы первичной области, и насколько быстро это будет происходить.

Зная конкретный тип и стадию развития рака, онкологи могут составить схему лечения, а также произвести приблизительные расчеты по итогам лечения – возможность ремиссии, выживаемость, вероятность возникновения рецидива.

Наиболее часто в онкологии используется система TNM. Она подразумевает деление по трем категориям:

  1. T относится к размеру или положению первичной опухоли (там, где рак впервые появился в организме).
  2. N относится к лимфатическим узлам, степени их поражения, если таковое имеется.
  3. M определяет, есть ли метастазы в других органах.

Показатели T, N и M часто имеют собственные номера, которые позволяют врачу сразу понять, какой степени достигает тот или иной показатель. Например, опухоль с обозначением Т1 может быть очень малого размера, в то время как Т4 говорит о большой опухоли, поразившей несколько слоев тканей. Точные характеристики Т, N и М напрямую связаны с типом рака.

Также существует целый ряд терминов для описания злокачественных опухолей. «Местная» или «ранняя опухоль» применяется по отношению к опухоли, которая локализована на одном маленьком участке. Понятие «местно-распространенная» позволяет понять, поражены ли лимфатические узлы или окружающие ткани. Термин «местный рецидив» означает, что опухоль появилась в том же участке тела после лечения.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·                    сбор жалоб и анамнеза;·                   общее физикальное обследование;

·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;·                   ПЭТ КТ;·                   КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);·                   отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);

·                   ОАК;·                   ОАМ;·                   биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);·                   коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);

·                   определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;·                   определение резус- фактора крови;·                   ЭКГ исследование;·                   рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;

·                   КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);·                   пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);

·                   УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);·                   ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);

·                   на наличие опухолевого образования в области глотки;·                   чувство инородного тела в горле;·                   нарушение функции глотания;·                   обильная саливация;

·                   увеличение шейных, подчелюстных, подбородочных лимфоузлов;·                   болевой синдром;·                   затрудненное дыхание.Анамнез:·                    На ранних стадиях ЗНО ротоглотки больной может не предъявлять жалобы, возможно пациент будет испытывать чувство дискомфорта и инородного тела в горле.

При этом пациент зачастую к врачам не обращается.  Основные симптомы заболевания при злокачественных опухолях ротоглотки на более поздних стадиях (II-III ст.) является наличие опухолевого образования в горле, чувство инородного тела.

Так же дополнительными симптомами могут быть — боль и  быстрый рост опухоли, наличие увеличенных узлов на шее. При IV стадии возможно нарушение функции глотания, дыхания и наличие увеличенных узлов на шее, вовлечение в опухолевый процесс соседних органов, кровохарканье или·                    эпизоды кровотечения из полости рта.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Плечевое сплетение: анатомия, короткие и длинные ветви

Физикальное обследование:·                   орофарингоскопия (при осмотре открывание рта свободное, в области небной миндалины, или корня языка,  или задней стенке глотки, или на передней небной дужке, или на мягком небе определяется опухолевое образование (экзофитного или язвенно инфильтративного роста) размер зависит от стадии опухоли);

Рак носоглотки и ротоглотки

·                   пальпаторное обследование тканей корня языка, обеих миндалин и боковых стенок глотки (плотное образование небной миндалины, или корня языка, или передней небной дужки, обычно граница нечеткая, болезгненное при пальпации или слабоболезненное);

·                   пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (увеличенные шейные  лимфоузлы плотной консистенции, неподвижные или тугоподвижные, слабо болезненные или возможно не болезненные размером более 1,0 см).

Лабораторные исследования: ·                   цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);

·                   гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования: ·                   УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (контуры четкие, неровные, эхогенность снижена возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация);

·                   КТ ротоглотки (опухолевое образование ротоглотки, размер зависит от стадии опухоли,  возможно распространяющееся на соседние анатомические структуры (ротоглотку, полость рта), возможны конгломераты лимфоузлов различных размеров сдавливающие или оттесняющие или прорастающие сосудистонервный пучок шеи);

·                   биопсия из опухоли ротоглотки (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек, при гистологическом исследовании материала -крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток);

·                   тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек).

Показания для консультации узких специалистов: ·                   консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);·                   консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);

·                   консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);·                   консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);

Зачем и когда больному раком гортани нужна трахеостома?

При раке гортани трахеостома необходима больному после частичной или полной ларингоэктомии. Как правило, после удаления части связочного аппарата отверстие в трахее формируют временно для обеспечения возможности отвода кровянистых и слизистых выделений из прооперированной области, а также для облегчения поступления воздуха в легкие.

Постоянная трахеостома формируется после тотальной ларингэктомии. Кроме того, она требуется больным с неоперабельными опухолями, полностью закрывающими просвет дыхательных путей. В последнем случае искусственная дыхательная трубка накладывается в обход опухоли и соединяется с трахеей.

Жизнь с трахеостомой имеет свои особенности. Некоторые изменения носят временный характер, другие – постоянный. Так, например, после установки стомы у человека обычно развивается воспаление слизистой носа – ринит.

Это связано с тем, что воздух при вдохе-выдохе перестает проходить через носовые полости, а без такого «проветривания» условно патогенные микроорганизмы, в нормальных условиях не причиняющие человеку проблем и мирно существующие на слизистой носа, начинают вести себя агрессивно.

Одно из самых неприятных проявлений ринита – слизистые выделения (насморк). Главное, чтобы слизь из носа не поступала в легкие, иначе это может спровоцировать развитие пневмонии. Поэтому необходимо освоить специальные гигиенические процедуры, которым врачи-реабилитологи и медсестры обучают пациентов в реабилитационный период.

Важно! При возникновении ринитов после формирования трахеостомы не рекомендуется пользоваться противоаллергическими препаратами. Хотя их употребление и способно принести временное облегчение при отечности носа, в долгосрочной перспективе такое лечение нередко приводит к ухудшению состояния.

Следует также знать, что у больных с трахеостомами ухудшается обоняние и восприятие вкуса пищи. Причина все та же: воздух с содержащимися в нем летучими веществами не поступает к обонятельным и вкусовым рецепторам, потому что человек не дышит через нос и через рот.

Однако с этим можно легко справиться, освоив технику так называемого «скромного зевка», то есть зевка с закрытым ртом, при котором за счет механических усилий мышц воздух проникает в носоглотку вместе с запахами.

Кроме того, людей со стомами учат правильно бриться и принимать душ, соблюдать технику безопасности при плавании. Это необходимо для того, чтобы вода не попала через отверстие в легкие и человек не захлебнулся.

Важно! Хотя результатом лечения рака гортани на продвинутых стадиях крайне редко становится полное выздоровление с возвращением всех утраченных функций, профессиональную медицинскую помощь не в состоянии заменить никакие «народные методы», как бы красиво про них не рассказывали на различных форумах.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака болиголовом и чагой

Информация о заболевании

Краткое описание

                                                                                           Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

ЗНО ротоглотки – злокачественная опухоль поражающая средний отдел глотки, границей служит линия, проведенная по передним нёбным дужкам, валикообразным сосочкам языка, по границе мягкого и твердого нёба. Верхней границей ротоглотки является горизонтальная плоскость, проходящая на уровне твердого неба, нижней – горизонтальная плоскость, расположенная на уровне высшей точки свободного края надгортанника
[2, 3; 7] (УД — А).

Факторы риска возникновения ЗНО ротоглотки.
·                   наличие не леченых воспалительных и  предраковых заболеваний ротоглотки (хронические язвы от протезов, лекоплакия, эритроплакия);
·                   вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
·                   генетическая предрасположенность (наличие злокачественных заболеваний у родственников);
·                   носительство вирус папилломы человека (тип 16,18) [2, 3; 7] (УД — А). 

Название протокола: Злокачественные новообразования ротоглотки
Код протокола:
Код (ы) МКБ -10:
С 10    Злокачественное новообразование ротоглотки
С 10.0 Злокачественное новообразование ямки надгортанника
С 10.2 Злокачественное новообразование боковой стенки ротоглотки
С 10.3 Злокачественное новообразование задней стенки ротоглотки
С 10.9 Злокачественное новообразование ротоглотки неуточненное
Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

АЛТ- аланинаминотрансфераза
АСТ- аспартатаминотрансфераза
АЧТВ- активированное частичное тромбопластиновое время
в/в — внутривенно
в/м — внутримышечно
Гр — грей
ЕД — единицы
ЖКТ — желудочно – кишечный тракт
ЗНО — злокачественное новообразование
ИГС — истинная голосовая связка
ИФА — иммуноферментный анализ
КТ — компьютерная томография
ЛТ — лучевая терапия
МНО — международное нормализованное отношение
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОАК — общий анализ крови
ОАМ — общий анализ мочи
п/к — подкожно
ПТИ — протромбиновый индекс
ПЭТ — позитронно –эмиссионная томография
РОД — разовая очаговая доза
СЗП — свежезамороженная плазма
СОД — суммарно-очаговая доза
ССС — сердечно- сосудистая система
УЗДГ — ультразвуковое допплерография
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭхоКГ — эхокардиография
per os — перорально
TNM — Tumor Nodulus Metastasis — международная классификация стадий злокачественных новообразований

 
Дата пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: онкологи, отоларингологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью ( ) систематической ошибки,  результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный ( ) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное ( ) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким ( ) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки ( ).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической  ошибки ( или ), результаты которых не могут быть  непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая  фармацевтическая практика.

       

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы:
      1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: head and neck. Available at Accessed March 2011;
      2. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: A phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuximab (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5507;
      3. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Springer-Verlag: New York 2002;
      4. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005;19:371-382;
      5. Медицинские клинические рекомендации Европейского общества медицинских онкологов (ЕSМО. Москва 2006г);
      6. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancerspecific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179;
      7. А.И. Пачес. Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство. Пятое издание. Москва, 2013г. 244- 274стр;
      8. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009;
      9. Murphy B.A Carcinoma of the head and neck. In: Handbook of cancer chemotherapy. Skeel R.Т., Khleif S.N.(eds). 8 th Edition. Lippincott Williams

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: