Лечение увеличения печени при раке

Диагностика

Если человек пришел к врачу, имея симптомы, похожие на проявление рака, назначается диагностика для уточнения заболевания и его стадии:

  1. Обследование с помощью УЗИ;
  2. Томография брюшной полости;
  3. Сканирование с помощью радиоизотопов;
  4. Лапароскопия – извлечение кусочка ткани из брюшной полости для биопсии. Такой способ диагностики является самым точным, с его помощью можно установить размер опухоли и стадию развития рака.

На начальной стадии, достаточно сложно диагностировать рак печени, ввиду отсутствия специфических симптомов. А поскольку заболевание быстро прогрессирует, то больной обращается к докторам, когда уже появляются сильные боли в правом подреберье, лихорадка, слабость, деформация живота из-за сильно увеличившегося органа и другие симптомы рака печени.

Первоначальной диагностикой рака печени является пальпация органа, затем показано ультразвуковое исследование (УЗИ), лабораторные анализы на билирубин в крови и уробилин в моче. В спорных случаях проводится магниторезонансная томография печени (МРТ) и/или компьютерная томография (КТ).

Пациентам из группы риска, для выявления начальной стадии рака печени, можно проводить анализ на содержание фетопротеинов в крови. При повышении этих веществ, в 70-90% случаев можно судить о наличии злокачественной опухоли.

При появлении косвенных признаков рака печени – болей, желтухи, увеличении печени и прощупывании узла в правом подреберье – для подтверждения диагноза могут назначаться:

  • УЗИ печени и других органов брюшной полости;
  • прицельная чрескожная биопсия печени (под контролем УЗИ) и гистологический анализ тканей биоптата;
  • КТ;
  • МРТ;
  • лабораторные анализы крови для определения уровня печеночных ферментов, тромбоцитов, АФП, билирубина, щелочной фосфатазы, белков и др.;
  • коагулограмма.

При необходимости могут назначаться такие дополнительные исследования:

  • ПЭТ печени;
  • селективная целиакография;
  • статическая сцинтиграфия печени;
  • диагностическая лапароскопия.

Диагностика опухоли печени заключается в проведении УЗИ, выявлении причин, приведших к поражению, обозначении размера и структуры опухоли, наличии метастаз в ближайшие лимфатические узлы.

Возможно проведение МРТ для составления полной картины опухоли, от чего и будет то, как лечить рак печени в дальнейшем.

В тяжелых случаях проводится операция для устранения метастаз при подтверждении злокачественного характера опухоли. Делается прокол толстой иглой в опухолевидное образование, берется небольшой кусочек ткани для последующего обследования на гистологию.

Важно помнить, что диагностика патологии печени — это сложный процесс, который включает в себя большое количество лабораторных методик исследований. Диагноз может устанавливаться на основе жалоб  человека, после проведения осмотра, ощупывания печени, после организации базовых обследований. При онкологии в моче повышается концентрация уробилина и концентрация билирубина в крови.

К другим методам диагностики раковой опухоли в печени относятся:

  • Чрескожная прицельная пункция печени  под контролем УЗИ. В такой ситуации морфологический диагноз может быть поставлен с высокой точностью, потому что сходные признаки с онкологиями могут проявляться при различных поражениях печени.
  • МРТ и компьютерная томография тоже реализуются при возникновении спорных вопросов.
  • Наружный осмотр органа и сбор данных для последующего гистологического обследования — это чаще всего лапароскопический метод.
  • Установление концентрации фетопротеинов в кровотоке — у пациентов с раком эта концентрация  увеличивается в 80% случаев.
  • В особых ситуациях реализуется рентгеноскопия, когда в брюшной отдел вводят воздух и на фоне введенного газа выявляется бугристость и неоднородность структуры печени.
  • При  необходимости для получения дополнительных данных организуется радиоизотопное сканирование.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (наличие онкологического заболевания), жалоб, данных объективного осмотра, результатов инструментальных и лабораторных исследований. Пациентов с подозрением на метастатический рак печени направляют на УЗИ и КТ. В большинстве случаев данные методики достаточно результативны, однако при мелких метастазах и изменениях печени, вызванных доброкачественными опухолями и хроническими заболеваниями неопухолевой природы, возможны диагностические затруднения.

Для оценки печеночных функций назначают биохимический анализ крови. В сомнительных случаях метастатический рак печени подтверждают на основании результатов биопсии печени. Для повышения точности диагностики биопсия может выполняться под контролем УЗИ или в процессе лапароскопии. Кроме того, больного метастатическим раком печени направляют на УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, КТ головного мозга и другие исследования для выявления вторичных новообразований в других органах. Если метастазы в печень обнаружены при первичном обращении, а основное онкологическое заболевание протекает бессимптомно, назначают расширенное обследование.

Как проводится диагностика

После окончания лечение рака печени, гематолог будет продолжать тщательное динамическое наблюдение за пациентом на протяжении нескольких лет. Во время каждого планового посещения специалиста больной проходит определённый комплекс диагностических исследований – лабораторные анализы крови, МРТ, КТ, УЗИ, рентгенографию лёгких и сканирование костей. Такое динамическое наблюдение необходимо, чтобы не пропустить начало рецидива опасной болезни.

Пересадка печени
Пересадка печени

Анализом типичных способов лечения и их эффективности занимается множество онкологов. Поэтому ключевые методы воздействия на первичные и вторичные опухоли печени регулярно совершенствуются. Можно ли вылечить рак печени, полагаясь только на традиционные приемы?

Да, если болезнь находится в первых двух стадиях и ее течение не отягощает серьезное сопутствующее заболевание или метастазы. Самым эффективным методом борьбы с такой формой рака по прежнему считается полная пересадка печени от здорового и совместимого донора, или частичное удаление локализованного новообразование вместе с пораженным участком органа.

Если общие показатели здоровья пациента настолько критичны, что инвазивное вмешательство не представляется возможным, как лечится рак печени в этом случае? В данной ситуации будет применена техника полной химиоэмболизации, или, используя ее второе распространенное название – региональная терапия химио-препаратами.

Принцип ее воздействия основан на блокировке кровотока в ведущей вене или артерии, которая питает растущую опухоль. Не важно, первичная – локализованная опухоль у пациента, или вторичная – метастазы из легких или желудка.

1) ультразвуковое исследование брюшной полости — с его помощью можно заподозрить злокачественный характер опухоли, определить ее размеры, структуру и наличие метастазов в близлежащих лимфатических узлах.

2) Следующим этапом после УЗИ является спиральная Компьютерная томография брюшной полости с контрастированием или ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ). Она дает представление о точных размерах опухоли, возможностях ее хирургического удаления, наличия метастазов, а так же довольно достоверно подтверждает характер злокачественности.

Компьютерная томограмма печени-опухолевые узлы показаны стрелками

Компьютерный снимок печени с метастазами в правой доле 

3) Далее, как правило, производится пункция опухоли: под местной анестезией толстой иглой выполняется прокол кожи и под контролем УЗИ игла вводится в опухоль, берется небольшой кусочек ткани для гистологического исследования.

4) Выполнение дополнительных общеклинических исследований: общий анализ крови, мочи, кровь из вены. Последний является самым главным: дает представление о функции печени и её резервах: уровень билирубина, специфических ферментов (АСТ, АЛТ), белков и другие показатели.

5) В случае рака печени некоторую подсказку могут дать так называемые онкомаркеры-специфические белки, которые вырабатываются опухолью в больших количествах, измеряя их уровень можно подтвердить или опровергнуть ту или иную опухоль организма.

  • УЗИ;
  • магнитно-резонансная томография;
  • сцинтиграфия;
  • лапароскопия;
  • биопсия опухоли;
  • гистологическое исследование тканей опухоли;
  • биохимический анализ крови,
  • общий анализ крови и мочи.

Эти исследования позволяют выявить не только степень рака, но и распространение метастазов.

Нужно отметить, что на 1 и 2 стадиях развития злокачественного образования лечение рака печени проводится с помощью операции по удалению доли, в которой располагается опухоль. В дополнение может проводиться химиотерапия, чтобы уничтожить возможные метастазы.

В случаях если имеет место первичная опухоль, причем очень небольшого размера, может быть проведена абляция, то есть малоинвазивная операция разрушения опухоли, предполагающая введение в образование спирта или криодеструкцию.

Нужно понимать, что подобные операции не всегда оправданы. Кроме того, при опухоли, размер которой не превышает 5 мм, может проводиться эмболизация, то есть операция по блокированию кровеносного сосуда, питающего злокачественного образование.

Химиотерапия при раке печени проводится с помощью современных препаратов, так как стандартные варианты не слишком эффективны в этом случае. Лучевая терапия широко применяется при наличии рака печени 4 стадии, так как она позволяет значительно уменьшить опухоль в размерах, что ведет к улучшению качества жизни больного.

Каким бывает рак печени?

— холангиокарцинома —  из желчных протоков;- гепатоцеллюлярная карцинома — непосредственно из печеночных клеток (гепатоцитов, от латинского «гепар» —  печень).

Кроме того, печень может поражаться вторичными опухолями (метастазами). Метастазы —  это отсевы из основной опухоли другого органа (например молочной железы, кишечника, легких, ЛОР — органов, предстательной железы и других), имеющих структуру первоначальной опухоли и способных расти, нарушая функцию печени.

В некоторых случаях метастазы могут достигать огромных размеров (более 10 см) и приводить к гибели больных от отравления продуктами жизнедеятельности опухоли и нарушения работы печени (печеночной недостаточности).

Рак печени

Чаще всего метастазы возникают из опухолей кишечника, что связано со спецификой оттока крови из этого органа: вся кровь из брюшной полости в первую очередь попадает в печень, как в естественный фильтр, так как в этом органе очень мелкая и сильно развитая сосудистая сеть, клетки опухоли оседают в нем из кровотока и начинают расти, образуя колонии —  метастазы. В печень может метастазировать злокачественная опухоль любого органа.

Как было указано выше, различают два типа рака печени: первичный и вторичный.

При первичном типе, раковые клетки образуются в печени в виде одиночных или множественных образований плотной этиологии белесого цвета, без четких очертаний.

от вид опухоли быстро прорастает в сосуды органа и распространяется по всей печени, образуя метастазы. Рак печени часто развивается при хроническом вирусном гепатите В, на фоне цирроза печени, и очень плохо поддается лечению. При вторичном раке печени, метастазы опухоли проникают в печень из других органов, где локализуется злокачественное новообразование. В зависимости от стадии рака печени, при вторичной форме, лечение может дать хороший результат и продлить жизнь пациенту до 4-5 лет.

В зависимости от типа клеток, которые поражаются раком, различают эпителиальный,  неэпителиальный и смешанный тип рака.

Из эпителиальных тканей возникает холангиоцеллюлярный рак, поражающий желчные протоки, гепатоцеллюлярный – поражающий клетки печени, гепато-холангиоцеллюлярный – смешанный тип и недифференцированный тип рака печени.

Из неэпителиальных тканей образуется гемангиоэндотелиома, а к смешанному типу злокачественных опухолей рака печени относят карциносаркомы и гепатобластомы.

Классификация

Среди первичных злокачественных опухолей печени наиболее часто выявляются гепатоцеллюлярные карциномы. Эти новообразования растут из видоизменяющихся гепатоцитов.

Кроме гепатоцеллюлярных карцином встречаются такие более редкие виды первичных опухолей:

  1. Холангиоцеллюлярные. Новообразования растут из эпителиальных клеток желчных протоков.
  2. Гепатохолангиоцеллюлярные. Опухоли растут и из гепатоцитов, и из эпителиальных клеток желчных протоков.
  3. Цистаденокарциномы. Новообразования имеют большие размеры, напоминают внешним видом кисту. Они часто растут из доброкачественных цистаденом или врожденных кист. Обычно развиваются у женщин.
  4. Фиброламеллярные карциномы. Опухоли являются особой разновидностью гепатоцеллюлярной карциномы с характерной морфологией злокачественно мутированных гепатоцитов, которые окружены ламеллярной фиброзной тканью. Они чаще обнаруживаются у детей или молодых людей до 35 лет и никак не связаны с предрасполагающими факторами рака печени (хроническими гепатитами и пр.).
  5. Ангиосаркомы. Это крайне агрессивные и часто неоперабельные опухоли, стремительно растущие из эндотелия и перителия сосудов. Обычно выявляются у пожилых людей, подвергающихся воздействию токсических и ядовитых веществ.
  6. Эпителиоидные гемангиоэндотелиомы. Это крайне редкие злокачественные новообразования, но не такие агрессивные, как ангиосаркомы. Они склонны к быстрому метастазированию и для успешного лечения нуждаются в раннем выявлении. В таких опухолях округлые эндотелиальные клетки эпителиоидного вида пролиферируют в сосудистой сети печени и создают плотную фиброзную строму.
  7. Гепатобластомы. Опухоль является низкодифференцированной, имеет эмбриональное происхождение и развивается в раннем детском возрасте (до 4-5 лет). Крайне редко выявляется у взрослых. Она растет из незрелых эмбриональных клеток печени и приводит к снижению веса, к ускорению полового развития и увеличению живота в размерах. Новообразование склонно к частому и быстрому метастазированию.
  8. Недифференцированные саркомы. Такие новообразования являются очень редкими и отличаются по своему строению от ангиосаркомы, анаплазированной ГЦК или эпителиоидной гемангиоэндотелиомы. При постановке данных диагнозов эту опухоль обязательно дифференцируют от этих новообразований. Обычно недифференцированная саркома выявляется у детей. Она быстро растет, метастазирует и очень плохо поддается лечению. В редких случаях больного может спасти трансплантация печени.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение чистотелом онкологии. Чистотел от рака

Вторичные раковые опухоли печени являются метастатическими и представляют собой диссеминацию первичных злокачественных новообразований следующих органов:

  • толстого кишечника;
  • матки;
  • яичников;
  • простаты;
  • молочной железы;
  • желудка;
  • легких;
  • почек и др.

Онкология печени классифицируются по специфике развития и образования:

  • Первичный рак в России диагностируют крайне редко. Развивается этот вид рака из собственных атипичных клеток. Это могут быть клетки печени или ткани желчных протоков, также подвергаются поражению сосуды печени и клетки печени, которые не достигли полного развития. Бывает, что рак становится следствием цирроза или гепатита.
  • Вторичный рак печени развивается из больных клеток (метастаз), которые попадают из других пораженных органов и прорастают в тканях печени. Эта форма встречается достаточно часто в Тюменской области из-за большого количества больных описторхозом.

Причины развития рака

Установлена прямая связь развития рака печени с хроническими гепатитом, прежде всего В, С и Д, а так же с бессимптомным носительством этих вирусов. Рак развивается постепенно, в течение не менее 20 и более лет с момента заражения гепатитом, после того, как процесс проходит стадию цирроза.

В несколько раз чаще болеют мужчины.  Гораздо быстрее рак возникает при сочетании нескольких форм гепатитов (В и С, С и Д и так далее).  В основе развития рака лежит механизм прямого повреждающего действия вируса на клетки печени, постоянное многолетнее наличие вируса в них, в результате чего возникает хроническое воспаление клеток и межклеточных пространств, желчных протоков, нарушение их работы.

Резервы нашей печени не бесконечны, и, в зависимости от агрессивности вируса, здоровые клетки постепенно отмирают и замещаются грубой рубцовой тканью (это носит название цирроза) что и является субстратом развития рака.

Другой причиной развития рака печени является хронический алкогольный гепатит и его исход — алкогольный цирроз печени.

В недавнее время была выявлена связь развития рака печени с продуктом жизнедеятельности некоторых плесневых грибов (аспергилл) —  афлотоксином. Грибы поражают рис, пшеницу, орехи, а так же содержатся в мясе домашних животных, питающихся зараженными продуктами.

В происхождении таких опухолей печени, как холангиокарцинома, ведущая роль принадлежит паразитам — плоским червям трематодам. Человек заражается гельминтами при приеме в пищу плохо обработанной рыбы. Часто встречается данное заболевание в прибрежных районах Российской Федерации, Казахстане, Китае, Тайланде.

Паразит находится непосредственно в желчных протоках больного человека, постоянно питаясь желчью, кровью печени, выделяя продукты жизнедеятельности, раздражающие вещества и вызывая воспаление желчных протоков.  С течением времени это приводит к развитию опухолей желчных протоков.

Метастатический рак печени особенно часто возникает при висцеральных новообразованиях, поскольку кровь от органов брюшной полости поступает в печень через систему воротной вены. Является распространенным осложнением рака желудка, рака поджелудочной железы, рака желчного пузыря и рака прямой кишки. Вместе с тем, злокачественные клетки могут попадать в печень и из органов, не дренируемых системой воротной вены. Метастатический рак печени часто возникает при раке легких, меланоме и раке молочной железы, нередко диагностируются при раке яичников, раке простаты и опухолях почки.

К числу злокачественных новообразований, редко метастазирующих в печень, относятся рак мочевого пузыря, рак глотки, рак полости рта и рак кожи. В ряде случаев метастатический рак печени бывает трудно отличить от первичной опухоли органа. Заподозрить вторичное поражение в подобных случаях можно по раннему появлению асцита, обусловленного обсеменением брюшной полости злокачественными клетками. Больные с вторичным новообразованием в печени нередко погибают от ракового перитонита, не успевая дожить до значительного увеличения органа.

При метастатическом раке печени преобладают узловые формы. Очаги могут быть как одиночными, так и множественными, локализуются в центре печени или на ее поверхности. Диаметр метастазов колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При множественных очагах метастатического рака печени может выявляться так называемая «каштановая» печень – орган, покрытый многочисленными новообразованиями, напоминающими лесные орехи. Иногда вторичные опухоли развиваются преимущественно в центре органа, не выявляются при пальпации и становятся видны только на разрезе.

Гистологическая структура метастатического рака печени обычно соответствует структуре первичного очага. Большинство метастазов представляют собой белесоватые узлы округлой либо неправильной формы. При первичном раке яичников в печени обычно выявляются множественные светлые очаги мягкой консистенции с четкими контурами. При светлоклеточном раке почки консистенция узлов метастатического рака печени практически не отличается от консистенции нормальной ткани органа. Узлы светло-коричневые, контуры четкие. При первичных эндокринных новообразованиях цвет метастазов – от беловатого или желтоватого до темно-коричневого. Консистенция – немного плотнее ткани печени. Как и в других случаях, метастазы имеют четкие контуры.

Реже выявляется несоответствие патологоанатомических характеристик первичной опухоли и метастатического рака печени, обусловленное различиями в степени дифференцировки злокачественных клеток. Иногда гистологическая дифференцировка первичного и метастатического очага представляет собой сложную задачу из-за сходства структуры первичного процесса в печени и опухолей внепеченочной локализации. Подобная проблема может возникать, например, при различении метастазов аденокарциномы пищеварительного тракта и холангиоцеллюлярного рака печени, имеющих похожее строение.

  1. Раковые клетки других органов.
  2. Различные заболевания печени:
  • Гепатит, самая распространенная причина рака печени. Он способствует развитию необратимых процессов печени, не лечится и поздно диагностируется. Подвержены гепатиту в основном наркоманы, которые пользуются общим шприцем и люди, неразборчивые в половых контактах. В итоге гепатит переходит в цирроз, который в свою очередь приводит к онкологии печени. Восстановительная функция печени нарушается и клетки – мутанты превращаются в раковые.
  • При камнях в желчном пузыре и их движении по желчным путям. Слизистая оболочка протоков нарушается, воспаляется и клетки, мутируя, превращаются в злокачественные.
  • Поражение сифилисом. Пораженные клетки попадают в печень, начинается воспаление и разложение тканей, а в процессе мутации образуются раковые опухоли.
  1. Интоксикация организма в результате злоупотребления алкоголем. Профессиональная деятельность, связанная с различными вредными реагентами. Пренебрежение костюмами и масками защиты, что провоцирует вдыхание отравляющих газов. Токсины, собираясь в печени, постепенно ее отравляют, и способствую разрушению. Некачественные продукты и суррогаты, употребляемые в пищу. Овощи и фрукты, насыщенные химикатами, продукты, содержащие ГМО.
  2. Поражение печени паразитами (описторхоз) могут стать причиной мутации клеток и развития онкологии. В группе риска находятся люди, употребляющую в пищу сырую рыбу.
  3. Превышение в организме нормы железа может провоцировать рак печени. Причиной может стать злоупотребление различными биодобавками.
  4. Длительное применение препаратов с эстрогеном может стать причиной развития доброкачественной опухоли в печени, которая в дальнейшем может перейти в злокачественную. Лекарственная нагрузка на печень всегда действует разрушающе, поэтому применять препараты необходимо после консультации с врачом.
  5. Наследственная предрасположенность до конца не изучена, но она стоит на первом месте в группе риска заболевания.

К сожалению, на сегодняшний день, ученые не могут точно выделить, причины возникновения злокачественных опухолей и определить вероятную предрасположенность к раку любой этиологии. С определенной долей уверенности можно говорить о наследственной предрасположенности, также вероятность возникновения рака печени увеличивается при стечении определенных обстоятельств.

Исследования показывают, что развитию рака печени способствует избыточное содержание железа в организме, желчнокаменная болезнь, гепатит В, сифилис, заражение печени паразитами, а также алкоголизм.

Высокое канцерогенное воздействие на печень может оказывать работа на вредных производствах. Такие продукты химической промышленности как полихлорированные дифенилы, органические хлорсодержащие пестициды, хлорированные углеводородные растворители, выделяют вредные вещества, которые, при попадании в организм, вызывают рост раковых клеток.

И даже употребление ненатуральной пищи, овощей и фруктов, для выращивания которых использовались пестициды и стимуляторы роста, существенно повышает риск развития злокачественных опухолей. Некоторые органические соединения, которые содержатся в продуктах питания, например в арахисе, также могут вызывать рак.

Точные причины развития рака печени еще не определены, но все специалисты выделяют много факторов, которые способствуют развитию этой злокачественной опухоли. К ним относятся:

  • хронический вирусный гепатит;
  • цирроз печени;
  • алкоголизм;
  • табакокурение;
  • наркомания;
  • гемохроматоз;
  • сахарный диабет;
  • желчекаменная болезнь;
  • бесконтрольный прием анаболических стероидов;
  • бесконтрольный прием гормональных противозачаточных;
  • афлатоксин В1, попадающий в организм при употреблении неправильно хранившегося зерна, сои, круп (во влажной среде они обсеменяются особым грибком, выделяющим этот токсин);
  • воздействие токсических и ядовитых химических веществ: радий, мышьяк, торий, винилхлорид, хлорсодержащие пестициды и др.;
  • сифилис;
  • глистные инвазии: описторхоз, шистосомоз, амебиаз;
  • генетическая предрасположенность.

Зачастую онкология печени диагностируется у мужчин в возрасте от 50-55 лет. Причины развития опухолевидного образования могут быть разными. Немало факторов риска, способных спровоцировать рак: гепатит, цирроз печени, распространение вирусной инфекции.

Прогноз рака печени

Заболеваемость раком печени составляет 0,7% всех онкологических заболеваний. Высока заболеваемость в странах Африки, где более 50 % населения заражены вирусами гепатитов С и В, среди них рак печени составляет около 50% опухолевой патологии.

Рак печени занимает 5 место по частоте встречаемости у мужчин и 8 место у женщин среди всей опухолевой патологии. В России заболеваемость составляет 4,7- 5  человек на 100 тысяч населения и постепенно снижается.

Приблизительно в 60-90 % случаев рак встречается на фоне цирроза печени, при этом рак развивается у 5% больных циррозом. Примерно 1/3 часть больных раком печени подлежит операции.

Рак печени может быть как первичным (около 25%) так и метастатическим (около 75%). Среди последних,  самые частые – метастазы рака толстой кишки (50%). Среди таких пациентов операции подлежат только не более 10%.

при одиночном опухолевом узле выживает около 40- 52%, при двух узлах — 31- 38%, более трех- 12-18%  выживших в течение 5-ти лет пациентов. При гепатоцеллюлярном раке рецидив в течение 5 лет могут иметь до 70% пациентов.Но даже при благоприятном исходе операции выживаемость при раке печени составляет не более 40%.

Как и любая онкология, рак печени очень опасен, так как жизненные прогнозы при нём неутешительны. Выживаемость зависит от стадии развития недуга, общего состояния и возраста пациента. Выявленные метастазы при раке печени значительно ухудшают прогноз жизни.

Продлить её может только правильно подобранный и адекватно проведённый терапевтический курс. Сколько месяцев или лет осталось человеку с диагностированной онкоопухолью в печёночной паренхиме, определить очень трудно.

Но не стоит отчаиваться и опускать руки, ведь в онкологической практике постоянно появляются новейшие терапевтические методики, позволяющие продлить жизни при раке печени и даже полностью избавить от заболевания.

Как уже говорилось выше, рак печени очень быстро прогрессирует, тем самым снижая шансы на успешное лечение. Больные с таким диагнозом часто относятся к группе неизлечимых. Буквально через 3-4 месяца с момента начала заболевания может наступить смерть больного.

Прогнозы как первичного, так и вторичного рака печени крайне неблагоприятны. Продолжительность жизни многих больных сокращается до нескольких месяцев (иногда до 5 лет). Неутешительны и прогнозы выживаемости больных после резекции печени – летальность составляет 10 %, а смерть наступает из-за печеночной недостаточности.

Немаловажное значение имеет и гистологический вид опухоли. При удачной операции по поводу удаления гепатобластомы и цистаденкарциномы больной может жить 5 лет, а при ангиосаркоме – не более 2 лет. Выживаемость больных с фиброламеллярной карциномой может составлять около 2-5 лет (иногда дольше).

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака матки народными средствами: травы, прополис, АСД и другие

При операбельном лечении рака печени пятилетняя выживаемость наблюдается всего у 9-20 % больных. Если же опухоль неоперабельная, то пациенты живут не более 4 месяцев. Такой же неблагоприятный прогноз характерен и для метастатического рака печени.

Рак печени является крайне опасным онкологическим заболеванием. Его первые признаки всегда неспецифичны и могут приниматься за другие заболевания печени и желчевыводящих путей. При выявлении этого заболевания больному приходится проводить сложные и опасные для жизни хирургические операции, а при неоперабельных случаях пациент может прожить всего несколько месяцев.

В России болезнь диагностируется у каждого пятого на 1000 жителей.  Гепатитом Б, С в большинстве случаев заболевают на фоне цирроза печени или рака толстой кишки, иногда желудка, легких, молочных желез. Прогноз полностью зависит от размера опухоли, наличия метастаз в печени.

Даже при трансплантации печени результаты могут быть разными. 18% больных умирают от рака через 1-2 года после диагностирования 4-ой стадии. Если выявляется рак на 1-2 стадии, то продолжительность — 5 лет.

Профилактика рака печени

Как выяснилось, развитию рака печени в высокой степени способствует хронический вирусный гепатит В, паразитарные заболевания печени, воздействие на организм ядов химической промышленности, образ жизни и вредные привычки, а именно алкоголизм.

Поэтому профилактика рака печени состоит в заботе о своем здоровье, об окружающей среде, ведение здорового образа жизни. А также при малейших «неполадках» в работе организма, появлении любых пугающих симптомов, необходимо обязательно обратиться к врачу, ведь вовремя выявленное заболевание значительно легче поддается лечению и дает шанс на выздоровление.

Профилактика рака печени заключается в соблюдении принципов здорового образа жизни: отказе от алкоголя, профилактические прививки от гепатита В. При заражении гепатитом — соблюдение всех предписаний лечащего врача, щадящий режим и диета, а так же применение специальных препаратов, призванных уничтожить вирус, то есть создание максимальных условий, обеспечивающих выздоровление пациента.

Больные, все же являющиеся носителями вирусов гепатита и имеющие периодические обострения болезни, должны постоянно следить за состоянием печени, регулярно сдавать анализы, выполнять ультразвуковое исследование, а при необходимости и компьютерную томографию брюшной полости.

1. Цирроз печени — это рак?Нет цирроз печени — это хроническое заболевание, являющееся исходом длительно текущего воспалительного процесса в органе (вирусной или алкогольной природы). Больные циррозом печени могут жить многие годы, все они имеют риск развития рака печени.

2. Применяется ли трансплантация печени при раке?Да, в некоторых случаях, даже тогда, когда пациент страдает вирусным гепатитом. Условием для этого является: нахождение подходящего донора, невозможность выполнения резекции печени (удалении ее части) и хорошее общее состояние пациента, отсутствие метастазов.

3. В какие сроки развивается рак печени у больных хроническими вирусными гепатитами?Обычно сроки длительные — более 20 лет, но при сочетании нескольких вирусов у одного пациента, например С и Д,  рак может развиться значительно быстрее – в течение пяти и более лет.

Врач хирург-онколог Баринова Наталья Юрьевна

Симптомы рака печени

Рак печени, как и любое злокачественное образование в организме человека, вызывает общую слабость, гиподинамию, снижение аппетита, анемию, тошноту и рвоту и, как следствие, потерю веса. Больной раком печени начинает «чувствовать» пораженный орган, в случае с печенью – это тяжесть и боли в правом подреберье, увеличение размеров и рельефа поверхности органа.

Нужно отметить, что эти проявления напрямую зависят от стадии рака печени, но учитывая, что первичный рак развивается и прогрессирует быстро, то уже через 2-3 недели после начала заболевания, при пальпации отчетливо ощущаются изменения размеров и поверхности печени, в отдельных случаях, даже можно прощупать опухолевый узел.

При развитии рака на фоне цирроза печени, а это случается в 60-90% случаев, у больного резко усиливаются боли, нарастает желтуха, повышается температура тела, возникают носовые кровотечения и сосудистая сеточка на коже.

При вторичном типе рака печени, метастазы могут находиться в самой печени, лимфатических узлах ворот печени, а также в других органах организма (легкие, почки, поджелудочная железа и т.д.).

Первые клинические симптомы рака печени обычно проявляются в виде неспецифических признаков других патологий этого органа: холангит, обострение гепатита, желчекаменная болезнь, холецистит и др. На ранних стадиях опухолевого процесса у больных снижается вес, появляется беспричинная утомляемость и слабость, нарушения аппетита (вплоть до анорексии), ощущения тяжести в эпигастральной области и правом подреберье. Позднее появляются и другие симптомы рака печени.

У больных появляется тошнота, переходящая в рвоту. Наблюдаются поносы, запоры и метеоризм. Такие расстройства и утрата аппетита вызывают снижение веса у 85 % больных.

Причина болей при раке печени — перерастяжение капсулы этого органа и вторичная воспалительная реакция.

Появление болей при раке печени на начальных стадиях может быть связано с диспепсическими расстройствами. Позднее у больного появляются болезненные ощущения, которые вызваны ростом опухоли. Новообразование перерастягивает печеночную капсулу и вызывает вторичную воспалительную реакцию.

Вначале боли появляются при физических нагрузках (например, после бега), а позднее ощущаются и в состоянии покоя. Кроме этого, из-за роста опухоли живот увеличивается в объемах.

Ткани опухоли вызывают компрессию желчевыделительных протоков и провоцируют развитие обтурационной желтухи. В результате кожа и склеры больного приобретают желтушный оттенок, моча окрашивается в темный цвет, кал обесцвечивается до бледно-мелового оттенка, появляется кожный зуд.

У больных резко ухудшается общее состояние и появляются следующие симптомы:

  • резкая слабость и снижение толерантности к любым нагрузкам;
  • головокружения;
  • анемия;
  • предобморочные состояния и обмороки;
  • длительная и ничем необъяснимая и не устраняющаяся лихорадка.

Кровотечения

У больных с раком печени развивается геморрагический синдром, который проявляется в виде телеангиоэктазий (сосудистых звездочек) и периодически возникающих носовых и желудочно-кишечных кровотечений. У 15 % пациентов спонтанный разрыв опухоли приводит к острому внутрибрюшному кровотечению с развитием шоковой реакции. У некоторых больных развивается перитонит.

Разрастание опухоли приводит к нарушению кровообращения и скоплению большого количества жидкости в брюшной полости (асциту). Живот больного еще больше увеличивается в объеме, в нем появляются ощущения распирания и тяжести.

Метастазирование

При распространении метастазов клинические проявления рака печени дополняются признаками поражения других органов. Метастазирование при раковой опухоли печени может быть:

  • внутриорганным – опухоль распространяется в другие отделы печени;
  • регионарным – опухоль распространяется в лимфатические узлы ворот печени, парааортальные и чревные лимфоузлы;
  • отдаленным – опухоль распространяется в другие ткани и органы (легкие, плевру, брюшину, кости, почки, поджелудочную и др.).

Изначально клинические проявления рака печени практически незаметны и патология чаще всего сопровождается неспецифическими признаками. В связи с этим, точный диагноз часто ставится только тогда, когда развиваются уже симптомы рака печени 4 стадии.

Как правило. Пострадавший человек посещает врача приблизительно через два — три месяца после проявления первых признаков нарушения работы печени. Около двух третьих больных жалуются на неприятные ощущения в животе, нарушение аппетита, снижение массы тела.

Опухоль в области печени по проявлениям на первых этапах прогрессирования можно перепутать  с признаками следующих неспецифических патологий: холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит, обострения хронического гепатита и т.п.

Первые признаки онкологии печени могут быть следующими:

  • Подъем температурного режима тела.
  • Увеличение объема живота.
  • Быстрое утомление, слабость и вялое состояние.
  • Кровотечения из носовой полости.
  • Тошнота с последующей рвотой.
  • Отечность.
  • Желтизна кожного покрова.
  • Малокровие.
  • Диарея.

Больше половины всех пациентов жалуются на тянущую боль при развитии ракового поражения в поясничной области или в подреберье справа. Периодически боль развивается при ходьбе и больших физических нагрузках. Позднее боль принимает постоянный характер.

Прогрессирование болезни дополняется нарушением работы органа, то есть происходит выделение желчи в полость кишечника. В связи с этим, начинается изменение цвета кожи и слизистой поверхности — пожелтение, доходящее до ярко-желтого цвета.

Вторичные опухоли в печени составляют почти 90% от всех случаев рака этого органа. Как уже упоминалось, чаще всего поражается метастазами.

Рак печени

Симптоматика же в таких ситуациях будет в первую очередь зависеть от признаков первичного заболевания и его стадии.

Первым признаком развития опухоли печени является общая слабость, причем многие больные жалуются на быструю утомляемость и снижение работоспособности. По мере увеличения опухоли нередко появляются боль и напряженность в правом подреберье.

При больших опухолях при пальпации могут ощущаться болезненность и бугристость поверхности органа. Учитывая, что функция печени снижается из-за воздействия злокачественного образования на окружающие здоровые ткани, кал может становиться белым, а моча — приобретать темный оттенок.

Пораженная печень теряет способность продуцировать ферменты, препятствующие проникновению элементов крови, через стенки кровеносных сосудов. Подобное нарушение нередко приводит к частым носовым кровотечениям.

Еще одним сопутствующим явлением при опухоли печени является анемия. Учитывая, что проницаемость кровеносных сосудов значительно увеличивается, может развиться асцит, то есть скопление жидкости в брюшной полости.

Так как в большинстве случаев опухоль в печени является следствием распространения метастазов злокачественного образования, располагающегося в отделанных органах, то с их стороны могут быть ярко выраженные симптоматические проявления.

На начальной стадии признаки рака печени практически отсутствуют. Даже если появляется значительное недомогание, никто не побежит к врачу. Так устроен человек. К медикам обращаются только при появлении болей.

Как проявляется рак печени на ранней стадии:

  • Пропадает аппетит;
  • Не сильные боли справа в области ребер;
  • Невысокая температура, недомогание;
  • Тошнота, снижение массы тела;
  • Бывают кровотечения из носа;
  • Желтушность кожи и слизистой глаз;
  • Печень увеличивается и болит;
  • Кал имеет почти белый цвет, а моча – как темное пиво;
  • Отек брюшной полости.

Лечение увеличения печени при раке

Признаки и симптомы рака печени при наличии метастаз:

  • Постоянные небольшие кровоизлияния, которые сигнализируют гематомами и синяками на коже, ввиду того, что печень не способна уже контролировать свертываемость крови.
  • Потеря массы тела, как говорится, «на глазах». Человек не имеет аппетита и худеет в два, а то и в три раза.
  • Патологическое отсутствие аппетита, при котором, вид еды у больного может вызвать рвоту. Организм принимает только воду, а больной человек может не есть годами.
  • Нестерпимые боли в области живота, в костях.

Конечно, симптомы рака печени на последней стадии уже не имеют никакого значения, спасти человека не удастся, но в начальной степени лечение может помочь, если его вовремя начать.

Для опухолей печени специфических симптомов нет, поэтому их часто путают с другими, неспецифическими заболеваниями этого органа (желчнокаменной болезнью, холециститами, холангитами), или обострениями хронического процесса (например, гепатита), таких больных лечат длительно и, зачастую, выявляют болезнь уже на поздней стадии.

склонность к поносам, а так же тянущие боли в правом подреберье. Боли могут быть связаны с ростом опухоли, как следствие —  растяжением капсулы печени, в которой находится много нервных окончаний, а так же с увеличением самого органа в размерах при множественном поражении или присоединении воспалительных явлений.

На ранних стадиях метастатический рак печени протекает бессимптомно. У пациентов могут выявляться общие признаки онкологического заболевания: слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, снижение аппетита и потеря веса. При пальпации определяется некоторое увеличение печени. Печень плотная, иногда болезненная. В отдельных случаях при аускультации выявляются шумы. Возможно увеличение селезенки.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  НОВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Желтуха обычно отсутствует или слабо выражена за исключением метастатического рака печени, расположенного поблизости от желчных путей. Выявляется увеличение уровня лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы. Нередко возникает ранний асцит, обусловленный одновременным обсеменением брюшины. На поздних стадиях метастатического рака печени наблюдаются выраженное увеличение органа, нарастающая желтуха и печеночная энцефалопатия. Многие больные не успевают дожить до этих симптомов. Причиной гибели становится раковый перитонит, обусловленный множественными метастазами в брюшной полости.

Стадии рака печени

Лечится рак печени только хирургическим путем: как и при любой злокачественной опухоли, надежду на излечение может дать только полное удаление опухоли. Операции на печени выполняются в крупных хирургических клиниках, они довольно трудны и травматичны.

При злокачественных опухолях, а так же метастазах, чаще всего выполняется резекции печени: удаление пораженной опухолью доли печени, то есть в ряде случаев — половины органа. Печень имеет свойство быстро восстанавливать свои первоначальные размеры, и уже через пол года масса оставшейся доли приближается к исходной.

Вид печени после удаления опухолевых узлов

При невозможности удаления части органа решением проблемы может стать трансплантация печени.

Другие методы лечения опухолей, такие, как химиотерапия или лучевая терапия, практически не применяются, так как рак печени не чувствителен почти ко всем из известных противоопухолевых препаратов, а так же к облучению.

Лекарственная терапия возможна только у очень небольшой группы больных (отсутствие цирроза, низкий уровень билирубина), хотя на показатели выживаемости это существенно не влияет. В последнее время определенные перспективы лекарственной терапии гепатоцеллюлярного рака связаны с появлением препарата Нексавар (сорафениб), зарегистрированным изначально для лечения метастатического почечно-клеточного рака, а в сентябре 2008 года — и для лечения ГЦР.

В крупных научных центрах применяют введение химиопрепаратов непосредственно в крупные сосуды вблизи опухоли, это делается для того, чтобы уменьшить опухоль в размерах, максимально щадя весь организм, то есть воздействие на опухоль непосредственно.  В некоторых случаях это ведет к продлению жизни пациентов.

Без лечения рак печени очень быстро приводит больных к гибели.

Лечение увеличения печени при раке

В качестве вспомогательного, общеукрепляющего лечения,  при желании можно использовать различные препараты витаминов и отвары трав (ромашка, тысячелистник, масло облепихи), которые обладают местным противовоспалительным и ранозаживляющим действием.

Не стоит применять желчегонные препараты, они заставляют напрягаться и без того больную печень. Категорически запрещается во время лечения использовать такие народные средства,  как настойки мухомора, болиголова, чистотела и других отравляющих веществ!

  • Атипичная резекция печени — 163 500 руб.
  • Гемигепатэктомия — 199 700 руб.
  • Сегментарная резекция печени — 163 500 руб.
  • Химиотерапия при раке печени — от 200 000 руб.

Получение хороших результатов с помощью хирургической операции, как самого распространенного метода лечения рака печени, неоднократно доказано практическими исследованиями в области онкологии. Для полноценной гарантии часто прибегают к пересадке, поскольку этот способ наиболее эффективен в том случае, если новообразование еще не дало метастазы. Существенный минус – весьма трудно найти подходящий донорский орган.

Удаление печени
Удаление печени

Операция по резекции печени будет эффективной только для излечения первых двух стадий злокачественной опухоли, и только в том случае, если узлы новообразования изолированы и имеют малый размер. Однако это можно узнать только после диагностического вскрытия брюшины.

Поскольку рак печени, даже при метастазировании из легких или щитовидной железы, почти всегда протекает бессимптомно, болезнь часто выявляется уже в III и IV стадиях. Агрессивное поведение раковых клеток на последних стадиях уменьшает шансы больного на полноценное лечение.

В этот период специалисты уделяют внимание выявлению и лечению общих симптомов заболевания. IV стадия рака неизлечима, при такой форме онкологии – летальный исход возможен в течении ближайших шести месяцев.

Существуют различные способы излечения рака печени народными средствами, которые конечно являются не традиционным лечением при онкологии, но все же позволяют оказывать положительную динамику на течение заболевания и даже полностью вылечить человека.

Особенно если учесть, что использование этих методов и препаратов для излечения рака печени эффективно на любых стадиях заболевания, включая 4 стадию. Секрет этих препаратов прост. Многие растения обладают действием уменьшения развития раковых клеток, называемых также карциномами, в опухолях.

Травы и настои

Чистотел

Хорошо помогает при лечении метастаз, выделяемых при раке, чистотел

Лечение увеличения печени при раке

Одним из народных способов борьбы с опухолью является семена льна и зверобой. Их измельчают, и на каждую столовую ложку смеси добавляют 100-150 мл воды. Затем варят на небольшом огне минут десять. Процеживают, охлаждают и пьют по стакану, трижды в день, перед едой.

Для борьбы с фибромой печени можно использовать (в свежем виде): полевой хвощ, тысячелистник, плоды шиповника, берёзовые почки и цикорий. Смесь измельчается и заливается в пропорции 1ст. ложка/150 мл кипятка.

Основываясь на народных опытах лечения травами, рекомендуется следующий способ: берётся в равных количествах свежие тысячелистник, трава донка, корень лопуха, крапива, морковь и стебель овса. Все это выжимается под прессом и получившуюся жидкость, смешивают с цветочной пыльцой. Принимается так же, как и в предыдущих способах трижды в день, перед едой.

Также используется спиртовая настойка растения болиголов. Семена болиголова или его стебли в измельчённом виде заливаются самогоном или водкой в соотношении 1 к 2. Настаивается эта смесь в течение двух недель в прохладном месте.

Употребляется по нарастающей в виде раствора. Начинают употребление с 1 капли, каждый день, добавляя в раствор ещё по одной капли, пока общее количество не достигнет 40 капель. После чего плотность раствора начинают понижать, опять же по одной капле в день.

Доктор Дональд Портман представил способ лечения фибромы печени при помощи обычной натриевой соды. Есть даже отзывы, что данный способ помогает и при 4 стадии рака. Он довольно прост к применению: приём средства проводится через день, а средство представляет собой смесь 1 столовой ложки соды с 2 столовыми ложками патоки.

Есть способы излечения фибромы печени при помощи солевых повязок или других видов введения и приложения соли к больному органу. К сожалению, они не дают никакого эффекта и рассуждать о них бессмысленно.

Традиционная медицина с большим скепсисом относится к нетрадиционным методам излечения фибромы печени. Тем не менее, существует множество случаев, когда проводимые методы лечения рака печени народными средствами и рецептами помогали от него избавится, даже на 4 стадии.

Метастатический рак печени – самое распространенное метастатическое поражение при онкологических заболеваниях. Наблюдается примерно у 1/3 больных злокачественными опухолями различной локализации. Выявляется у каждого второго пациента, страдающего раком желудка, раком толстого кишечника, раком легких и раком молочной железы.

фото иллюстрируют удаленные опухолевые узлы печени (на разрезе)

На начальных стадиях протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику, особенно при одновременном скрытом течении первичной опухоли. До недавнего времени метастатический рак печени считался неоперабельным вне зависимости от вида, размера, локализации и количества вторичных очагов, однако в наши дни эта точка зрения постепенно подвергается пересмотру. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Долгое время метастатический рак печени рассматривался как свидетельство близкого летального исхода. Из-за особенностей строения и васкуляризации органа проведение хирургических вмешательств было сопряжено с высоким операционным риском, поэтому резекции печени в первой половине ХХ века проводились очень редко. Совершенствование хирургических методик и появление новых способов лечения позволило изменить подход к терапии метастатического рака печени, хотя проблема увеличения продолжительности жизни при данной патологии по-прежнему остается крайне актуальной.

Наилучшие отдаленные результаты оперативного лечения наблюдаются у пациентов с раком толстой кишки. К сожалению, всего около 10% метастатического рака печени являются операбельными на момент постановки диагноза. В остальных случаях операции не показаны из-за слишком крупной опухоли, близости новообразования к крупным сосудам, большого количества очагов в печени, наличия метастазов внепеченочной локализации или тяжелого состояния больного.

Резекция одиночного метастаза размером до 5 см позволяет увеличить среднюю пятилетнюю выживаемость больных раком прямой кишки до 30-40%. При множественном поражении прогноз после оперативного лечения метастатического рака печени менее благоприятный, однако, при удалении всех очагов удается достичь средней трехлетней выживаемости 30%. Смертность в послеоперационном периоде составляет 3-6%. При первичных злокачественных опухолях других локализаций за исключением рака прямой кишки (раке легких, раке молочной железы и т. д.) прогноз после резекций печеночных метастазов менее оптимистичный.

В последние годы список показаний к хирургическому вмешательству при метастатическом раке печени расширился. Иногда онкологи рекомендуют резекцию при наличии метастазов не только в печени, но и в легких. Операцию выполняют в два этапа: вначале убирают очаг в печени, затем – в легком. Статистические данные об изменении продолжительности жизни при подобных вмешательствах пока отсутствуют. При неоперабельном метастатическом раке печени показана химиотерапия. Пациентам назначают 5-фторурацил (иногда – в сочетании с кальция фолинатом), оксалиплатин. Средняя продолжительность жизни после медикаментозного лечения колеблется от 15 до 22 месяцев.

В некоторых случаях химиотерапия позволяет уменьшить рост опухоли и провести хирургическое вмешательство при метастатическом раке печени, который до начала лечения рассматривался, как неоперабельный. Резекция становится возможной примерно у 15% пациентов. Средняя продолжительность жизни – такая же, как при изначально операбельных опухолях. Во всех случаях после удаления метастатического рака печени в отдаленные сроки возможно появление новых вторичных очагов в различных органах. При операбельных печеночных метастазах проводят повторную резекцию. При метастатическом поражении других органов назначают химиотерапию.

Наряду с классическими оперативными вмешательствами и химиотерапией, при метастатическом раке печени применяют эмболизацию печеночной артерии и воротной вены, радиоабляцию, криодеструкцию и введение этилового спирта в область новообразования. В результате эмболизации питание опухоли нарушается, в тканях возникают некротические изменения. Одновременное введение химиопрепаратов через катетер позволяет создать очень высокую концентрацию лекарственных веществ в ткани новообразования, что еще больше увеличивает эффективность методики. Химиоэмболизация может применяться в качестве самостоятельного метода лечения метастатического рака печени или использоваться на этапе подготовки больного к резекции органа.

Целью радиочастотной абляции, криодеструкции и введения этилового спирта также является разрушение ткани опухоли. Специалисты отмечают перспективность этих методик, но не сообщают статистические данные об изменении выживаемости после их применения, поэтому оценить отдаленные результаты пока затруднительно. Смертность больных с метастатическим раком печени при использовании перечисленных методов составляет около 0,8%. В запущенных случаях, когда проведение оперативного лечения, химиотерапии, эмболизации, радиоабляции или криодеструкции невозможно из-за тяжелого состояния пациента, назначают симптоматические средства, позволяющие смягчить проявления заболевания. Продолжительность жизни при метастатическом раке печени в подобных случаях обычно не превышает нескольких недель или месяцев.

Хирургическое вмешательство — основной способ удаления опухоли.

Терапия при поражении печени онкологией

Резекция печени — это хирургическое лечение рака печени, предполагающее устранение имеющихся на органе узлов, которая может проводиться только при условии, что узлы  небольшие и располагаются изолированно.

Возможность оперативного вмешательства можно определить только после вскрытия брюшного отдела. В основном рак диагностируется на поздних стадиях и поэтому разрешается проводить только симптоматическую терапию.
«

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: