Рак легких — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Диагностика

Диагностика при подозрении на рак легкого включает в себя:

— торакоскопии;— артроскопии;— торакоскопической резекции очаговых заболеваний легких, место локализации которых предопределило предоперационное контрастирование;— лапароскопии;— видеоторакоскопического плевродеза в терапии злокачественных экссудативных плевритов;

— гистероскопии;— интраоперационного ультразвукового исследования во время торакоскопических сеансов, проводимых по поводу очаговых заболеваний легких;— биопсии;— видеоторакоскопии при впервые обнаруженных заболеваниях органов средостения;— видеоторакоскопической тимэктомии.

Больному с изжогой, отрыжкой, дисфагией, ощущением кома за грудиной, одинофагией, с болями с эпигастрии и пищеводе, икотой и рвотой стоит обратиться за консультацией к торакальному хирургу.

Классификация

В настоящее время общепринята классификация регионарных лимфатических узлов, представленная О. Beahrs в 1992 г. (Manual for staging of cancer. — 4th ed. — Philadelphia: J.B. Lippincott).

I Внутрилегочные.

1. Внутрилегочные (сегментарные, долевые, междолевые).2. Перибронхиальные (бронхиальные).3. Корневые (проксимальные долевые).

II Средостенные.

4. Перитрахеальные.5. Претрахеальные и ретротрахеальные.6. Аортальные.7. Каринальные (верхние трахеобронхиальные).8. Подкаринальные (нижние трахеобронхиальные, или бифуркационные).

9. Периэзофагеальные.10. Легочной связки.11. Передние средостенные. 12. Задние средостенные.

onkop_t5.1.jpg

В некоторых ситуациях (ранее перенесенное или сопутствующее раку воспалительное заболевание) закономерность и последовательность лимфогенного метастазирования нарушаются. В таких случаях метастазы могут поражать лимфатические узлы последующего этапа, минуя первоначальные группы узлов.

Это обусловливает значительные трудности при интраоперационной оценке распространенности опухолевого процесса и является обоснованием максимального удаления всех групп лимфатических узлов средостения на стороне пораженного легкого, т.е. расширенной лимфаденэктомии «по принципиальным соображениям».

Большинство торакальных хирургов в течение длительного периода времени оспаривали целесообразность выполнения таких операций в отсутствие регионарных метастазов и производили их «вынужденно» при поражении средостенных лимфатических узлов (N2).

Целесообразность хирургического лечения больных раком легкого при метастазах в средостенных лимфатических узлах (N2) также вызывает сомнения, поскольку отдаленные результаты его малоутешительны. Большинство таких больных умирают в течение 2-3 лет, что в значительной мере определяется уровнем поражения средостенных лимфатических узлов, гистологической структурой опухоли и методологией выполнения медиастинальной лимфаденэктомии.

В ряде сообщений приведены данные об относительно благоприятных результатах лечения этого тяжелого контингента больных: 5-летняя выживаемость составила 30-50% (Колесников И.С. и др., 1975; Панков А.К., 1983; Martini N. et al., 1983; Mountain С.F., 1990; Shields T.W., 1990; Watanabe Y. et al., 1991).

Заслуживают внимания исследования японских авторов по изучению регионарного метастазирования при раке легкого (Hata Е. et al., 1994). С помощью лимфосцинтиграфии (в каждый сегментарный бронх подслизисто вводили 0,3 мл antimony sulphide colloid с 99mTc) они доказали различия в метастазировании:

Торакальная хирургия легких

При раке верхней доли левого легкого метастазы в контралатеральных средостенных лимфатических узлах были обнаружены у 11,6% больных, а при раке нижней доли — у 20%: при плоскоклеточном раке — у 10 и 20% соответственно, при аденокарциноме — у 13,8 и 20%.

В связи с этим авторы предлагают при раке левого легкого удалять средостенные лимфатические узлы не только на стороне поражения, но и на противоположной стороне с помощью срединной стернотомии в сочетании с переднебоковой торакотомией или без нее.

Следовательно, благодаря двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии расширились показания к хирургическому лечению больных раком левого легкого с поражением средостенных лимфатических узлов (N2-3).

О контралатеральном метастазировании рака левого легкого ранее писали D. Greschuchne и W. Maassen (1973), Н.С. Nohl-Oser (1983): с помощью медиастиноскопии они обнаружили метастазы в контралатеральных средостенных лимфатических узлах соответственно у 21 и 22% больных раком левого легкого при локализации опухоли в верхней доле, у 33 и 40% — в нижней доле, т.е. частота их выявления в 2 раза выше, чем установленная Е. Hata и соавт. (1994).

До последнего времени абсолютное большинство торакальных хирургов считали поражение лестничных и надключичных лимфатических узлов (N3) противопоказанием к хирургическому лечению.

В настоящее время эту точку зрения пересматривают, накапливают опыт применения активной хирургической тактики и при таком распространении опухолевого процесса. По данным Е. Hata и соавт. (1994), 5-летняя выживаемость больных раком легкого IIIБ стадии (T1-2N3M0) составила 20%.

После двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии они производят шейную лимшаленлиссекнию. считая, что пооажение лимфатических ухчов, соответствующее N3, не всегда служит абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.

Рак легких - причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Частота выполнения расширенных и комбинированных пневмонэктомий зависит от показаний к ним, контингента больных и установок клиники, поэтому колеблется от 3,8 до 94,4%.

В МНИОИ им. П.А. Герцена с 1960 по 1997 г. произведены 723 расширенные и комбинированные пневмонэктомий, выполненные по поводу рака легкого, что составляет 51,8% от общего количества пневмонэктомий и 22,1 % — резекций легкого.

Показанием к комбинированным пневмонэктомиям служат распространение опухоли по главному бронху до бифуркации трахеи, прорастание ее в грудную стенку, пищевод, диафрагму, перикард и предсердие. Всего нами выполнена 471 комбинированная операция (пневмонэктомия или лобэктомия): 112 трахеобронхопищевод-ного типа, 287 сосудисто-предсердного и 72 париетально-диафрагмального.

По гистологической структуре выделяют 4 типа рака легкого: плоскоклеточный, крупноклеточный, мелкоклеточный и железистый (аденокарцинома). Знание гистологической формы рака легкого важно в плане выбора лечения и прогноза заболевания. Известно, что плоскоклеточный рак легкого развивается относительно медленно и обычно не дает ранних метастазов. Аденокарцинома также характеризуется сравнительно медленным развитием, но ей свойственна ранняя гематогенная диссеминация. Мелкоклеточный и другие недифференцированные формы рака легкого скоротечны, с ранним обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием. Замечено, что чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем злокачественнее ее течение.

По локализации относительно бронхов рак легких может быть центральным, возникающим в крупных бронхах (главном, долевом, сегментарном), и периферическим, исходящим из субсегментарных бронхов и их ветвей, а также из альвеолярной ткани. Центральный рак легкого встречается чаще (в 70%), периферический – гораздо реже (в 30%).

Форма центрального рака легкого бывает эндобронхиальной, перибронхиальной узловой и перибронхиальной разветвленной. Периферическая раковая опухоль может развиваться в форме «шаровидного» рака (круглой опухоли), пневмониеподобного рака, рака верхушки легкого (Панкоста). Классификация рака легкого по системе TNM и стадиям процесса подробно дана в статье «злокачественные опухоли легких».

Лечение карциноидных и злокачественных неэпителиальных опухолей легких

Иная ситуация при карциноидных и злокачественных неэпителиальных опухолях легких (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Частота выполнения операций разного объема при карниноидных и злокачественных неэпителиальных опухолях легких (данные МНИОИ им. П.Л. Герцена)Примечание. *У 4 больных выполнена расширенная и/или комбинированная иневмонэктомия;

При этих злокачественных опухолях значительно чаще выполняют органосохраняющие операции в объеме лобэктомии и се вариантов. Пневмонэктомия в целом произведена у 19,8% больных: при карциноидах — у 16,2%, при злокачественных неэпителиальных опухолях — у 24,6%.

onkop_t5.2.jpg

В хирургии злокачественных опухолей легкого все чаще применяют резекции органа с реконструктивной пластикой бронхов. Это позволяет значительно расширить показания к лобэктомии у больных с центральной опухолью легкого с поражением устья долевого бронха при низких функциональных показателях, у которых пневмонэктомия сопряжена с большим риском или вообще невыполнима.

Первую лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов при раке легкого выполнил С Price-Thomas в 1952 г., а в 1955 г. D.L. Paulson и R.R. Shaw первыми назвали операцию бронхопластической и подробно описали методику ее выполнения.

Лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов при опухолях производили только как «компромиссную» операцию в тех случаях, когда было слишком опасно удалять все легкое из-за низких дыхательных резервов и/или пожилого возраста больного.

Paulson D.L. и Shaw R.R. (1970) опубликовали отдаленные результаты 54 лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов, подчеркнув различия между радикальными и «компромиссными» операциями.

После 34 таких операций, выполненных по принципиальным показаниям, 5-летняя выживаемость составила 53%, а после «компромиссных» бронхопластических лобэктомий, когда по распространенности процесса была показана пневмонэктомия, но по функциональным данным она была сопряжена с чрезмерно высоким риском, этот показатель составил лишь 18%.

В нашей стране пионерами реконструктивных бронхопластических операций при раке легкого были Б.В. Петровский, М.И. Перельман, А.П. Кузьмичев (1966), О.И. Авилова (1967), В.Г. Чешик, В.М. Коноплев (1973) и др.

Б.В. Петровский и соавт. (1978) обобщили результаты 546 лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов при раке, выполненных в разных странах. В последующие годы количество таких операций быстро увеличивалось и в настоящее время превышает 4000.

Наибольшим опытом выполнения таких операций располагают В.П. Харченко и соавт. (1994) — 512, А.Х. Трахтенберг и соавт. (1998) — 488, J. Ungar и соавт. (1981) — 261, J.E. Low и соавт. (1982) — 480, Vogt-Moykopf (1986) — 248, Т.

Naruke (1989) — 211, P. Е. Van Schil и соавт. (1991) — 112. Отдельные хирурги производят их почти у каждого третьего больного центральным раком легкого, что составляет до 10% всех операций по поводу рака этой локализации.

Лобэктомию с резекцией бронхов на одной стороне можно сочетать с лобэктомией или аналогичной операцией на второй стороне. Подобные операции позволяют провести радикальное лечение больных первично-множественным двусторонним раком легких.

Трахеобронхопластические операции при опухолях легких в МНИОИ им. П.А. Герцена производят с 60-х годов, и к настоящему времени произведены 604 такие операции (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Частота выполнения трахеобронхопластических операций при опухолях легких (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов выполнена у 488 больных: при раке легкого — у 384, что составляет 22,3% от числа подвергшихся лоб(билоб)эктомии и 11,7% от всех оперированных, при карциноидных опухолях — у 58 (43,6 и 33,1 % соответственно), при саркомах — у 22 (34,4% и 16,9% соответственно).

Таким образом, при карциноидах и саркомах бронхопластические операции производят в 2 раза чаще, чем при раке легкого.

Удельный вес реконструктивных трахеобронхопластических операций при раке легкого довольно стабилен и сохраняется на уровне 20% и более (табл. 5.4).

Таблица 5.4. Удельный вес реконструктивно-пластических операций при раке легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Показания к выполнению бронхопластических операций при раке легкого и выбор характера резекции бронхов определяются уровнем поражения бронхов и состоянием внутригрудных лимфатических узлов.

Тотальное удаление бронха с клиновидным иссечением соседних бронхов целесообразно при верхней или средней лобэктомии. Такую лобэктомию не следует относить к бронхопластическим операциям, но она отвечает современным онкологическим требованиям хирургии рака легкого и одновременно способствует уменьшению частоты бронхиального свища.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Классификация рака простаты и его диагностика

Такая тактика в одинаковой степени обязательна и при других злокачественных опухолях (карциноиды, саркомы) легких. При карциноидах правомерна изолированная резекция бронхов, особенно циркулярная, с моно- или полибронхиальными анастомозами.

При вовлечении легочной артерии в опухолевый процесс возникает необходимость в одновременной резекции бронхов и сосуда. Первые сообщения об ангиобронхопластических операциях, выполненных по поводу рака легкого, появились в конце 60-х годов, и в настоящее время, согласно сводной статистике, они составляют около 4% от всех реконструктивно-пластических операций.

При прорастании легочной артерии на небольшом участке можно ограничиться клиновидной резекцией, при значительном прорастании сосуда производят циркулярную резекцию, в редких случаях с замещением его сегмента протезом.

При резекции и пластике легочной артерии (обычно слева) используют обычные приемы, применяемые в сосудистой хирургии. В подавляющем большинстве случаев ангиобронхопластические операции выполняют при раке верхних долей.

Циркулярная резекция легочной артерии предпочтительнее продольной (краевой) на значительном протяжении, поскольку сужение просвета сосуда сопряжено с риском возникновения тромба и окклюзии (Toomes Н., Vogt-Moykopf I., 1985).

Предложены различные модификации непрерывного сосудистого шва («восьмиобразный», «машинный» и др.), обеспечивающие герметичность анастомоза и исключающие возможность его стенозирования, гофрирования, пролабирования концов внутренней оболочки и шовного материала в просвет сосуда (Гусак В.К. и др., 1987).

Целесообразно разделение межбронхиального и сосудистого анастомозов с помощью париетальной плевры с целью профилактики осложнений (Tsuchiya R., 1995). Сосудистый анастомоз может быть также укрыт «аутовенозным чехлом» (Панцулая Г.Е. и др., 1987).

Количество ангиобронхопластических операций, произведенных у больных раком легкого, пока невелико, отдельные клиники располагают опытом выполнения до 10 подобных вмешательств. Осложнения, развивающиеся после ангиопластики, обусловлены недостаточностью швов анастомоза, перекрутом его в процессе расправления сохраненной легочной ткани, тромбозом в зоне анастомоза, ишемией легкого и геморрагическим диатезом.

Широкое внедрение в практику торакальной хирургии реконструктивных бронхо- и ангиобронхопластических операций позволит расширить границы хирургического лечения больных раком легкого, которым противопоказана пневмонэктомия, и тем самым повысить резектабельность.

Накопление клинических наблюдений выдвинуло в 50-е годы проблему возможности экономной резекции (клиновидная, сегментэктомия) при раке легкого I стадии (Chamberlain J.M., Ryan Т.С., 1950; Churchill E.D. et al., 1958).

D.L. Sommerwerck (1972), R. Jensik (1973) и R.H. Overholf и соавт. (1975) представили первый опыт выполнения экономных резекций при раке легкого. В работах, опубликованных в последующие годы, отмечается тенденция к увеличению частоты таких операций, удельный вес которых составляет 4,8% (с колебаниями от 1,3 до 19,3%) (Бирюков Ю.В. и др., 1986; Denk Н., Kutschera М., 1984).

Данные литературы свидетельствуют, что такие операции (более 2500) в ряде клиник чаще всего выполняют не по принципиальным соображениям. До сих пор отсутствуют единое мнение о возможности осуществления таких «минимальных» операций при раке легкого и научно обоснованные показания к их выполнению (Трахтенберг А.Х., 1987, 1998; Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994; Зырянов Б.Н. и др., 1997; Mountain С. et al., 1979; Bunn P.А., 1992; Dartevelle Ph. et al., 1994; Ginsberg R.J., 1994).

Согласно собранным нами сводным данным 26 публикаций отечественных и зарубежных авторов, 5-летняя выживаемость больных раком легкого I стадии составляет 44,5%: после классической сегментэктомии ( 1432 операции) — 53%, после клиновидной резекции (1146 операций) — 41%.

Заслуживают внимания результаты рандомизированных исследований по изучению эффективности лобэктомии и экономной резекции, проведенных в крупнейших североамериканских клиниках (North American Lung Cancer Study Group), в которые были включены более 400 больных раком легкого в стадии T1N0M0 (Ginsberg R.J., 1998).

При этом были использованы жесткие критерии интраоперационного отбора: размер периферической опухоли до 3 см, отсутствие внутригрудных метастазов и эндоскопических признаков централизации новообразования. Послеоперационная летальность составила 1,2% при оперативных вмешательствах всех видов.

После лобэктомии 5-летняя выживаемость составила 72%, экономной сублобарной резекции (включая сегментэктомию) — 54%, локорегионарный рецидив констатирован у 7,5 и 17,6% больных соответственно. Основной вывод — лобэктомия является оптимальной «минимальной» операцией при периферическом раке легкого в ранней стадии.

Общие сведения

Рак легкого – злокачественное новообразование эпителиального происхождения, развивающееся из слизистых оболочек бронхиального дерева, бронхиальных желез (бронхогенный рак) или альвеолярной ткани (легочный или пневмогенный рак). Рак легкого лидирует в структуре смертности населения от злокачественных опухолей. Летальность при раке легких составляет 85% от общего числа заболевших, несмотря на успехи современной медицины.

Развитие рака легкого неодинаково при опухолях разной гистологической структуры. Для дифференцированного плоскоклеточного рака характерно медленное течение, недифференцированный рак развивается быстро и дает обширные метастазы. Самым злокачественным течением обладает мелкоклеточный рак легкого: развивается скрытно и быстро, рано метастазирует, имеет плохой прогноз. Чаще опухоль возникает в правом легком — в 52%, в левом легком – в 48% случаев.

Раковая опухоль преимущественно локализуется в верхней доле легкого (60%), реже в нижней или средней (30% и 10% соответственно). Это объясняется более мощным воздухообменом в верхних долях, а также особенностями анатомического строения бронхиального дерева, в котором главный бронх правого легкого прямо продолжает трахею, а левый в зоне бифуркации образует с трахеей острый угол. Поэтому канцерогенные вещества, инородные тела, частицы дыма, устремляясь в хорошо аэрируемые зоны и длительно задерживаясь в них, вызывают рост опухолей.

Метастазирование рака легких возможно по трем путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному. Наиболее частым является лимфогенное метастазирование рака легких в бронхопульмональные, пульмональные, паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, околопищеводные лимфоузлы. Первыми при лимфогенном метастазировании поражаются пульмональные лимфоузлы в зоне разделения долевого бронха на сегментарные ветви. Затем в метастатический процесс вовлекаются бронхопульмональные лимфатические узлы вдоль долевого бронха.

В дальнейшем возникают метастазы в лимфоузлах корня легкого и непарной вены, трахеобронхиальных лимфоузлах. Следующими вовлекаются в процесс перикардиальные, паратрахеальные и околопищеводные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы возникают в лимфоузлах печени, средостения, надключичной области. Метастазирование рака легкого гематогенным путем происходит при врастании опухоли в кровеносные сосуды, при этом наиболее часто поражаются другое легкое, почки, печень, надпочечники, мозг, позвоночник. Имплантационное метастазирование рака легких возможно по плевре в случае прорастания в нее опухоли.

Пневмонэктомия  с резекцией бифуркации трахеи

Заслуживают внимания результаты кооперированных исследований по изучению эффективности экономных резекций легкого, проведенных в трех онкологических учреждениях нашей страны (Зырянов Б.Н и др., 1997).

Пятилетняя выживаемость больных при распространенности процесса T1N0M0 после экономной резекции составила 77,8%, после лобэктомии — 80%, а при T2N0M0 — соответственно 20 и 40%.

onkop_t5.3.jpg

Авторы сделали заключение, что атипичную резекцию легкого можно считать радикальной операцией у больных периферическим раком легкого в стадии TlN0M0. При более распространенном процессе она в большинстве случаев является паллиативным вмешательством: даже при T2N0M0 показатель 5-летней выживаемости в 2 раза ниже, чем после лобэктомии.

После экономных резекций у значительного числа больных возникают локорегионарные рецидивы. Возобновление роста опухоли происходит по линии резекции, в соседнем сегменте легкого, в регионарных лимфатических узлах и прилежащей плевре.

По материалам В.П. Харченко и соавт. (1996), лучевое лечение больных периферическим раком легкого I стадии после экономных сублобарных резекций снижает риск локорегионарного рецидивирования, но не влияет на выживаемость больных.

Трудности, возникающие при изучении частоты локорегионарного рецидивирования рака легкого 1 стадии после экономных резекций, обусловлены применением классификации опухолей легких по системе TNM разных пересмотров, неодинаковой интерпретацией и сложностью определения места повторного роста опухоли — в легочной ткани или регионарных лимфатических узлах. Большинство хирургов к локальным относят рецидивы в пределах грудной полости.

Анализ факторов, способствовавших рецидивированию у больных (91) раком легкого I стадии с учетом системы TNМ (1986), провели A.G. Little и соавт. (1986): при T1N0 локорегионарные рецидивы после радикальных операций возникли у 9,1% больных, при T2N0 — у 23,4%.

onkop_t5.4.jpg

По данным М.И. Давыдова и Б.Е. Полоцкого (1994), локальные рецидивы после экономных резекций при T1N0M0 (56 операций) выявлены у 10,7% больных, а при T2N0M0 (31 операция) — у 16,5%, а по материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994) — у 10,3 и 25% соответственно.

На высокую частоту развития локорегионарных рецидивов рака легкого I стадии после экономной резекции указывают также другие авторы: С. А. Зинькович (1994) — 8,6%, D.H. Harpole и соавт. (1994) — 16%, М.

после неанатомической сублобарной (клиновидная, краевая) резекции — 46%, после классической сегментэктомии — 61%. При аналогичной стадии периферического рака легкого после лобэктомии более 5 лет прожили 72% больных.

Таким образом, экономная резекция при раке легкого I стадии, особенно T2N0M0, сопряжена с высоким риском локорегионарного рецидивирования, и ее нельзя рассматривать как онкологически радикальную операцию.

Во многом это связано с включением в эту категорию операций как анатомически оправданной сегментэктомии, так и атипичной экономной резекции типа клиновидной или краевой, при которых невозможно осуществить ревизию и интраоперационное морфологическое исследование внутрилегочных (пульмональных) лимфатических узлов.

По нашим данным, при Т1 метастазы в этих узлах обнаруживают в 28%, а при Т2 — в 48% случаев, что и определяет высокую частоту локорегионарного рецидивирования и более низкие показатели 5-летней выживаемости.

Несмотря на совершенствование организационных форм диагностики рака легкого, у значительного числа больных, поступающих в торакальные клиники, выявляют распространенный опухолевый процесс, что обусловливает необходимость увеличить объем оперативного вмешательства до расширенной и комбинированной пневмонэктомии с резекцией соседних органов.

Увеличение количества таких операций в последние годы связано также с совершенствованием оперативной техники, анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии.

onkop_r5.1.jpg

Наиболее сложной комбинированной операцией является пневмонэктомия с резекцией (циркулярной, краевой, клиновидной) бифуркации трахеи (Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С, 1982; Трахтенберг А.Х., 1987; Жарков В.В. и др., 1990; Давыдов М.И. и др., 1994; Jensik R.J. et al., 1982; Deslauriers J. et al., 1989; Mathisen D.J., Grillo H.C, 1991; Motta G. et al., 1994).

Основными показаниями являются высокодифференцированный раке эндобронхиальным ростом, поражение главного бронха первичной опухолью, нередко с вовлечением в процесс трахеи (ТЗ-4). D. Mathisen и Н. Grillo (1995) описали 12 вариантов резекции и реконструкции бифуркации трахеи.

Наибольшим опытом выполнения пневмонэктомий с резекцией бифуркации трахеи располагают Б.В. Петровский и соавт. (1982) — 76, В.П. Харченко и соавт. (1994) — 94, А.Х. Трахтенберг и соавт. (1998) — 84, Л.Н.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака лекарственными грибами

Благодаря выполнению подобных операций стало возможным проводить радикальное хирургическое лечение больных, у которых опухолевый процесс раньше считали нерезектабельным. При поражении левого главного бронха осуществление такой операции сопряжено с определенными трудностями.

Иногда используют трансстернальный доступ. М.И. Перельман и Ю.Н. Левашев(1987) предложили методику двухмоментной операции. На первом этапе выполняют резекцию бифуркации трахеи и наложение трахеобронхиального анастомоза из правостороннего доступа с ушиванием культи левого главного бронха.

Через 3 нед выполняют второй этап — левостороннюю пневмонэктомию. Непосредственные результаты в настоящее время существенно не отличаются от таковых типичной пневмонэктомий, послеоперационная летальность варьирует от 3,3% (Dartevelle Ph. et al., 1994, 1998), 8.3% (Сергеев И.Е., 1989) до 14% (Tsuchiya R. et al., 1994).

Отдаленные результаты определяются характером роста и распространения первичной опухоли (на трахею, противоположный главный бронх), гистологической структурой рака й степенью поражения внутригрудных лимфатических узлов метастазами.

По данным И.Е. Сергеева и В.П. Харченко (1989), 5-летняя выживаемость больных после пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи составляет 20,2%, при эндобронхиальном росте опухоли — 22,9%, при отсутствии внутригрудных метастазов — 38,1%.

На основании коллективного опыта можно сделать заключение, что пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи нецелесообразно производить при переходе опухоли на начальные отделы противоположного главного бронха, множественных метастазах в лимфатических узлах средостения, поражении нескольких структур или органов средостения и мелкоклеточном раке легкого.

Распространение опухоли интраперикардиально по легочным венам на левое предсердие большинство хирургов ранее рассматривали как абсолютный признак нерезектабельности.

В ряде клиник при таком распространении процесса выполняют комбинированную пневмонэктомию с краевой (окончатой) резекцией предсердия. При выполнении такой операции следует помнить о возможном внутрисосудистом и(или) внутрипредсердном компоненте опухоли, который может оторваться при мобилизации корня легкого или наложении аппарата на предсердие.

Некоторые хирурги используют экстракорпоральное кровообращение (Nakagawa A. et al., 1988; Keller S.M. et al., 1995). В отечественной и зарубежной литературе имеются сообщения о 190 подобных наблюдениях.

Непосредственные результаты такой операции аналогичны таковым пневмонэктомии (Трахтенберг А.Х. и др., 1983, 1986;Сардак Г.А.идр., 1984; Жарков В.В. и др., 1990; Бисенков Л.Н. и др., 1998; Dartevelle Ph. et al.

Продолжительность жизни больных плоскоклеточным раком легкого в среднем превышает 3 года. В публикациях последнего десятилетия приведены данные и о 5-летней выживаемости больных, которая составляет в среднем 18,7 5,3%, колеблясь от 12,5% (Martini N. et al., 1994) до 22% (Tsuchiya R. et al., 1994; Macchiarini P., 1997).

Современное состояние хирургии позволяет выполнять комбинированные операции с резекцией верхней полой вены и аорты. Такие операции чаще производят у больных с ограниченным поражением стенки сосуда. Для краевой резекции верхней полой вены используют сосудосшиваюший аппарат типа УС, который накладывают за участком поражения, или ручной шов.

Допустимо сужение вены на 50%, что не вызывает нарушение оттока крови от верхней половины туловища и головного мозга. При значительном поражении сосуда применяют различные варианты резекции с замещением дефекта венозным аутотрансплантатом, лоскутом перикарда или аллотрансплантатом.

После резекции участка стенки сосуда Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) используют оригинальную методику пластики аутоперикардом с применением внутреннего шунта верхней полой вены. В послеоперационном периоде обязательно применяют антикоагулянты для профилактики тромбоза вены или трансплантата, поддерживая протромбиновый индекс на уровне 40-50%.

При резекции дуги аорты используют общепринятые в сердечно-сосудистой хирургии приемы и соответствующие протезы (Nakahara К. et al., 1989). Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) располагают опытом выполнения резекции адвентициальной оболочки дуги аорты у 24 и краевой резекции нисходящего отдела аорты с зашиванием дефекта сосудистым швом у 10 больных.

Пневмонэктомия  с резекцией бифуркации трахеи

Мнения о расширенных операциях при раке легкого противоречивы в отношении как самого понятия «расширенные», так и целесообразности их выполнения при распространенном раке (IIIА стадия) с выходом процесса за пределы легкого, поражением лимфатических узлов средостения (N2), вовлечением в процесс сосудов корня легкого и средостения.

Большинство хирургов под расширенной пневмонэктомией подразумевают удаление легкого с широким удалением, кроме корневых и трахеобронхиальных узлов, клетчатки и лимфатических узлов средостения (паратрахеальных, параэзофагеальных, передних медиастинальных), нередко с пересечением или резекцией непарной вены, возвратного нерва слева, диафрагмального и блуждающего нервов.

Комбинированная пневмонэктомия сопровождается резекцией грудной стенки, перикарда, диафрагмы, бифуркации трахеи, предсердия, магистральных сосудов (аорты, верхней полой вены), мышечной стенки пищевода и др.

Целесообразность выполнения расширенных пневмонэктомий при распространенном раке подтверждена многими отечественными и зарубежными хирургами. Действительно, при раке III стадии радикализм и абластичность операции могут быть обеспечены лишь при максимальном удалении анатомических структур, которые вовлечены или могут быть вовлечены в опухолевый процесс, особенно лимфатических узлов корня и средостения (при необходимости с резекцией перикарда и интраперикардиальной перевязкой сосудов корня легкого).

onkop_r5.2.jpg

В группе расширенных пневмонэктомий выделяют операции, выполняемые «по принципиальным соображениям», когда полную медиастинальную лимфадендиссекцию производят независимо от состояния внутригрудных лимфатических узлов, т.е.

и в отсутствие их метастатического поражения, и «вынужденные», цель которых — также повышение радикализма при метастазах в лимфатических узлах средостения в тех случаях, когда типичная пневмонэктомия нерадикальна.

Сторонниками расширенной пневмонэктомий с медиастинальной лимфаденэктомией по «принципиальным соображениям» являлись И.С. Колесников (1970-1975), А.К. Панков (1983), W.G. Cahan и соавт. (1951), R. Brock (1960).

В ней представлены известные закономерности лимфооттока из долей правого и левого легкого, последовательность лимфогенного метастазирования, технические приемы лимфадендиссекции, результаты расширенных операций. Регионарные внутрилегочные и средостенные лимфатические узлы легких представлены на рис. 5.1-5.5.

Рис. 5.1. Лимфатические узлы легкого, бронхов и трахеи.
1 — легочные; 2 — междолевые (бронхолегочные); 3 — нижние трахеобронхиальные (бифуркационные); 4 — верхние трахеобронхиальные (правые); 5 — верхние трахеобронхиальные (левые);

Рис. 5.2. Регионарные лимфатические узлы легкого (вид сзади).
1 — ретротрахеальные; 2 — лимфатический узел дуги непарной вены; 3 — лимфатический узел артериальной связки; 4 — нижние трахеобронхиальные (бифуркационные); 5 — лимфатические узлы легочных связок.

onkop_r5.3.jpg

Рис. 5.3. Лимфатические узлы легкого.
1 — легочные; 2 — бронхолегочные; 3 — нижние трахеобронхиальные (бифуркационные); 4 — верхние трахеобронхиальные; 5 — трахеальные (паратрахеальные) лимфатические; 6 — задние средостенные (параэзофагеальные); 7 — лимфатические узлы легочных связок.

Рис. 5.4. Лимфатические узлы легкого (правая сторона, вид сбоку).
1 — нижние трахеобронхиальные (бифуркационные); 2 — лимфатический узел дуги непарной вены; 3 — паратрахеальные лимфатические узлы; 4 — лимфатические узлы легочной связки (правые).

Рис. 5.5. Лимфатические узлы легкого (левая сторона, вид сбоку).
1 — верхние трахеобронхиальные (левые); 2 — лимфатический узел артериального протока; 3 — лимфатические узлы переднего средостения; 4 — лимфатические узлы заднего средостения; 5 — лимфатические узлы легочной связки (левые).

Обоснованием выполнения расширенной пневмонэктомий послужили материалы о внутригрудной лимфодинамике, изложенные в работах Д.А. Жданова (1946.1952). М.С. Спирова и соавт. (1961), А А. Тюриной (1963), Н. Ronviere (1932). Доказаны различия в лимфооттоке из правого и левого легкого (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Пути оттока лимфы от долей легкого во внутрилегочные и внутригрудные регионарные лимфатические узлы (схема).
1 — от верхней доли левого легкого (синий цвет); 2 — от нижней доли левого легкого (коричневый цвет);

В левом легком верхняя лимфатическая зона соответствует трем верхним сегментам верхней доли (S1-S3). Лимфоотток происходит в парааортальные, субаортальные лимфатические узлы (зона левого возвратного нерва), левые паратрахеальные и средостенные.

Лимфатические сосуды, находящиеся в этой зоне, впадают в левые и правые паратрахеальные, частично — в бифуркационные лимфатические узлы. Нижняя лимфатическая зона включает банальные сегменты нижней доли (S7-10), а лимфатические сосуды впадают в бифуркационные лимфатические узлы.

Следовательно, из нижней и частично средней зоны левого легкого лимфа впадает в правые паратрахеальные лимфатические узлы и правый лимфатический проток, что предопределяет возможность метастазирования.

• первый этап — легочные лимфатические узлы у места деления долевого бронха на сегментарные;• второй этап — бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные вдоль долевых бронхов;• третий этап — корневые лимфатические узлы, локализующиеся вдоль главного бронха и сосудов корня легкого, верхние и нижние трахеобронхиальные, а также узлы у нижней стенки непарной вены;

Обычно резецируют по одному ребру выше и ниже участка поражения. Пластику больших дефектов грудной стенки осуществляют мышечно-фасциальным лоскутом (большая грудная мышца, широчайшая мышца) или капроновой сеткой, трансплантат нередко укрывают большим сальником на ножке.

В литературе имеются сведения о 700 подобных операциях (Барчук А.С., 1986; Трахтенберг А.Х. и др., 1992; Давыдов М.И. и др., 1994; Бисенков Н.Л. и др., 1998; Shaw R.R. et al., 1995). Послеоперационная летальность составляет в среднем 6,9±4,1 % (Macchiarini P.

, Dartevelle Ph., 1998) с колебаниями от 3% (Allen M.S. et al., 1991) до 8-9% (Аlbertucci M. et al., 1992) и даже 15% (Piehler J.M. et al., 1982). P. Macchiarini и Ph. Dartevelle (1998) приводят суммарные данные зарубежной литературы о продолжительности жизни 410 больных немелкоклеточным раком легкого, у которых опухоль проросла в грудную стенку.

Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения равняется в среднем 32,6±8,4%: от 15% (Picci С. et al., 1987) до 40% (McCaughan B.C. et al., 1985; Albertucci M. et al., 1992). Выраженное влияние на отдаленные результаты оказывает состояние внутригрудных лимфатических узлов: при N0 более 5 лет прожили в среднем 41,9±12,1% больных, N1 — 15.2±12,2% и N2 — 2,5%.

R. Ginsberg и соавт. (1994) приводят отдаленные результаты лечения 46 больных немелкоклеточным раком легкого с прорастанием опухоли в грудную стенку (стадия T3N0M0). Всем больным проведена интраоперационная лучевая терапия.

До последнего времени IV стадия немелкоклеточного рака легкого являлась абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. Между тем имеется большая группа больных с внутригрудной распространенностью процесса, соответствующей Т1-2N0-1, которым операция по поводу первичной опухоли и солитарного отдаленного метастаза позволяет продлить жизнь на 5 лет и более.

В США в 1993 г. выявлены 170 тыс. больных раком легкого, из которых у 136 тыс. диагностированы немелкоклеточные формы опухоли. У половины из них (68 тыс.) обнаружены метастазы в отдаленных органах (головной мозг, противоположное легкое, печень, надпочечники, кости и др.), причем у 11 900 (8,7%) они были солитарными (Boring С.С. et al., 1993).

Еще в 1989 г. D.C. Wright установил, что среди всех больных со злокачественными опухолями и метастазами в головном мозге у 40-60% был немелкоклеточный рак легкого.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение сосновыми почками: народные рецепты

Продолжительность жизни нелеченых больных немелкоклеточным раком легкого с метастазами в головном мозге составляет от 1 до 4,9 мес. Кортикостероиды временно купируют неврологическую симптоматику, но мало влияют на продолжительность жизни пациентов.

Проведение лучевой или химиолучевой терапии способствует некоторому увеличению средней продолжительности жизни больных-до 6 мес (Zimm К. et al., 1981; Creig N.,1984), а современная химиотерапия вепезидом и цисплатином — до 6,3 мес (Woods R.L. et al., 1990) и 8 мес (Cafllerino R. et al., 1991).

В последнее десятилетие доказаны целесообразность и преимущество хирургического лечения больных с резектабельной первичной опухолью и солитарным метастазом в головном мозге (Dung-Bing Chang et al., 1992; Patchell R. et al., 1996).

Значительным опытом хирургического лечения солитарного метастаза в головном мозге при немелкоклеточном раке легкого располагает Memorial Sloan-Kcttcring Cancer Center (Burt M.,1994). Из 185 больных у 38% установлена (без учета Ml) I стадия внутригрудного опухолевого процесса, у 7% — II, у 33% — IIIА и у 16% — IIIВ стадия.

У большинства (70%) пациентов была аденокарцинома, у 21% — плоскоклеточный, у 9% — крупноклеточный рак. Метахронно (более чем через 2 мес после лечения рака легкого) метастаз диагностирован у 120 (65%) и синхронно — у 65 (35%) больных.

Прогноз при раке легкого

Наихудший прогноз статистически отмечается при нелеченном раке легких: почти 90% пациентов погибают через 1-2 года после постановки диагноза. При некомбинированном хирургическом лечении рака легкого пятилетняя выживаемость составляет около 30%. Лечение рака легких на I cтадии дает показатель пятилетней выживаемости в 80%, на II – 45%, на III – 20%.

Самостоятельная лучевая или химиотерапия дает 10%-ную пятилетнюю выживаемость пациентов с раком легких; при комбинированном лечении (хирургическом химиотерапии лучевой терапии) процент выживаемости за это же период равен 40%. Прогностически неблагоприятно метастазирование рака легких в лимфоузлы и отдаленные органы.

Профилактика

Вопросы профилактики рака легких актуальны в связи с высокими показателями смертности населения от данного заболевания. Важнейшими элементами профилактики рака легких являются активная санпросветработа, предупреждение развития воспалительных и деструктивных заболеваний легких, выявление и лечение доброкачественных опухолей легких, отказ от курения, устранение профессиональных вредностей и повседневного воздействия канцерогенных факторов.

Радикальное лечение

Радикальное лечение предусматривает проведение наряду с хирургическим лечением лекарственной терапии — фактора, блокирующего реализацию опухолевых элементов в отдаленных органах и тканях.

Имеются предпосылки к сочетанию лучевого и лекарственного противоопухолевого лечения: синергический или аддитивный эффект терапии основан на свойствах ряда препаратов повреждать злокачественные клетки в те фазы их развития, когда эти клетки относительно резистентны к облучению.

После первых успешных операций удаления легкого (А.В. Вишневский, Е. Graham) хирургия рака этой локализации прошла большой и трудный путь развития, проложенный отечественными и зарубежными хирургами. Метод постоянно совершенствуется.

Наибольшие успехи достигнуты в последние два десятилетия. С достаточной полнотой разработаны методические и технические аспекты оперативных вмешательств, определены показания к операции и критерии для выбора ее объема, изучены основные вопросы общей анестезии и интенсивной терапии, проводимой до и после операции, профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Все это позволило снизить риск операции и заметно улучшить непосредственные результаты.

onkop_r5.4.jpg

Вместе с тем проблема хирургического лечения больных с опухолями легкого еще не решена, резервы метода полностью не раскрыты, многие принципиальные аспекты недостаточно изучены, в частности это касается относительной стабильности показателей 5-летней выживаемости, операбельности, резектабельности и послеоперационной летальности.

Отсутствует единое мнение о критериях нерезектабельности, правомерности выполнения расширенных и комбинированных операций, экономных сублобарных резекций, хирургического компонента при лечении мелкоклеточного рака легкого, мало изучены значение общебиологических критериев прогноза (общий и противоопухолевый иммунитет, гормональный профиль) и аспекты реабилитации.

Не определены особенности тактики хирургического лечения при карциноидах, саркомах и доброкачественных опухолях, современные возможности эндоскопических и торакоскопических операций.

Несмотря на значительный опыт в диагностике и успехи, достигнутые при хирургическом лечении рака легкого, показатели резектабельности по отношению к числу госпитализированных больных остаются низкими, а по отношению к числу всех заболевших раком этой локализации не превышают 20%.

Истинная частота выполнения радикальных операций оказывается еще ниже, если учесть, что значительное количество их производят больным, у которых метастазы в отдаленных органах не распознаны.

onkop_r5.5.jpg

Совершенствование организационных мероприятий на всех этапах диагностики, начиная с флюорографического исследования и создания специализированных консультативных пульмонологических комиссий или центров, способствует более частому выявлению рака легкого в ранних стадиях, повышению операбельности и резектабельности среди впервые зарегистрированных больных.

В то же время благодаря широкому внедрению в клиническую практику методов уточняющей диагностики, в том числе хирургических (парастернальная медиастинотомия, лапароскопия и др.), и расширению показаний к выполнению операций в связи с совершенствованием оперативной техники прогрессивно повышаются хирургическая активность и показатели резектабельности по отношению к числу оперированных больных.

Так, в МНИОИ им. П.А. Герцена за 1947-1997 гг. операции произведены 4029 больным раком легкого, в том числе радикальные — 3505, резектабельность в целом составляет 87,0%: она увеличилась с 59,2% в первый период (1947-1959) до 92,9% в последнее десятилетие (1988-1997).

В истории развития хирургического лечения больных раком легкого принято выделять два периода. Первый охватывает 1933-1950 гг., когда единственной радикальной операцией при раке легкого считали пневмонэктомию независимо от клинико-анатомической формы заболевания и распространенности опухолевого процесса.

Опыт, накопленный отечественными и зарубежными хирургами во втором периоде (1951-1997), и всесторонний анализ отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого позволили пересмотреть ранее существовавшие установки относительно лобэктомии, доказать ее онкологическую правомерность и определить показания к выполнению резекции.

В МНИОИ им. П.А. Герцена удельный вес лобэктомии увеличился с 41,2% в 1960-1972 гг. до 62,6% в 1981-1997 гг. (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Объем операции при раке легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Другие авторы приводят аналогичные данные о частоте выполнения резекций легкого: 55% (Перельман М.И., 1981), 60,8% (Вагнер Р.И., 1981), 60% (Denk Н., Kutschera W., 1984), 65% (Ginsberg R. et al., 1983).

Убедительным доводом в пользу лобэктомии является продолжительность жизни больных после операции: если 5-летняя выживаемость после пневмонэктомии в 1960-1966 гг. составила 23,1%, то после лобэктомии — 28,7%.

По данным отечественных и зарубежных клиник, опубликованным в 1965-1974 гг., после пневмонэктомии (2934) более 5 лет прожили 24,1% больных, а после лобэктомии (1924) — 33,8% (Павлов А.С. и др., 1979).

Нами обобщены материалы отечественных и зарубежных авторов, опубликованные в последующие годы (1975-1997): после пневмонэктомии (9856) более 5 лет прожили 26,1%, после лобэктомии (8208) — 34,2% больных.

Симптомы

Клиника рака легкого схожа с проявлениями других злокачественных опухолей легких. Типичными симптомами служат постоянный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка, субфебрильная температура тела, боли в грудной клетке, кровохарканье. Некоторые различия в клинике рака легких обусловлены анатомической локализацией опухоли.

Центральный рак легкого

Раковая опухоль, локализующаяся в крупном бронхе, дает ранние клинические симптомы за счет раздражения слизистой оболочки бронха, нарушения его проходимости и вентиляции соответствующего сегмента, доли или целого легкого.

Заинтересованность плевры и нервных стволов вызывает появление болевого синдрома, ракового плеврита и нарушений в зонах иннервации соответствующих нервов (диафрагмального, блуждающего или возвратного). Метастазирование рака легкого в отдаленные органы обусловливает вторичную симптоматику со стороны пораженных органов.

Прорастание опухолью бронха вызывает появление кашля с мокротой и нередко с примесью крови. При возникновении гиповентиляции, а затем ателектаза сегмента или доли легкого присоединяется раковая пневмония, проявляющаяся повышенной температурой тела, появлением гнойной мокроты и одышки. Раковая пневмония хорошо поддается противовоспалительной терапии, но рецидивирует вновь. Раковая пневмония часто сопровождается геморрагическим плевритом.

Прорастание или сдавление опухолью блуждающего нерва вызывает паралич голосовых мышц и проявляется осиплостью голоса. Поражение диафрагмального нерва приводит к параличу диафрагмы. Прорастание раковой опухоли в перикард вызывает появление болей в сердце, перикардита. Заинтересованность верхней полой вены приводит к нарушению венозного и лимфатического оттока от верхней половины туловища. Так называемый, синдром верхней полой вены проявляется одутловатостью и отечностью лица, гиперемией с цианотичным оттенком, набуханием вен на руках, шее, грудной клетке, одышкой, в тяжелых случаях — головной болью, зрительными расстройствами и нарушением сознания.

Периферический рак лёгкого

Периферический рак легкого на ранних этапах своего развития бессимптомен, т. к. болевые рецепторы в легочной ткани отсутствуют. По мере увеличения опухолевого узла происходит вовлечение в процесс бронхов, плевры, соседних органов. К местным симптомам периферического рака легких относятся кашель с мокротой и прожилками крови, синдром сдавления верхней полой вены, осиплость голоса. Прорастание опухоли в плевру сопровождается раковым плевритом и сдавлением легкого плевральным выпотом.

Развитие рака легких сопровождается нарастанием общей симптоматики: интоксикации, одышки, слабости, потери веса, повышения температуры тела. В запущенных формах рака легкого присоединяются осложнения со стороны пораженных метастазами органов, распад первичной опухоли, явления бронхиальной обструкции, ателектазы, профузные легочные кровотечения. Причинами смерти при раке легких чаще всего служат обширные метастазы, раковые пневмонии и плевриты, кахексия (тяжелое истощение организма).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: