Методика борисова лечение рака

Что патоморфолог видит в микроскоп

– Можно ли стопроцентно диагностировать рак без гистологии, гистологического исследования (т.е. без специального исследования патологии тканей и клеток)?

– Без гистологического исследования опухоли лечить нельзя. Это неправильно. Крайне редко бывают ситуации, когда разрешают проводить лечение без морфологического подтверждения, например, если диагноз – глиома ствола головного мозга, когда технически очень проблематично взять оттуда биопсию.

В таком случае смотрят рентгенологически и пишут, что больше данных, подтверждающих глиому, даже могут ориентировочно указать степень злокачественности и назначают лечение без биопсии, но биопсия и морфология опухоли крайне важны, потому что от этого зависит очень многое.

– Расскажите, что врач видит, когда он получает результаты морфологического исследования? Почему это так важно?

– Потому что в одном и том же органе могут быть опухоли совершенно разного  строения. Например, рак легкого может быть плоскоклеточный – он не очень чувствителен к химиотерапии, умеренно чувствителен.

Если в легком аденокарцинома, у половины больных имеются специфические мутации, которые обусловливают чувствительность к таргетной терапии, поэтому от морфологии и от иммуногистохимического исследования опухоли зависит очень многое, практически всё.

– По каким признакам опухоли классифицируют, и как определяются стадии рака? Можно ли сказать, что есть отдельная классификация для рака легкого, есть отдельная классификация для рака предстательной железы, или есть единая классификация по типу клеток?

–  Тут два разных вопроса: тип опухоли и стадия. Морфология и стадия. При стадировании опухолей сейчас используется классификация TNM, она универсальная. Символ T – это tumor (опухоль), символ N – это регионарные лимфоузлы (nodulus),  символ M – это метастазы (есть или нет отдаленные метастазы).

Дальше можно описывать опухоль более детально, но это основные позиции практически для всех локализаций, кроме гематологии, естественно. Конечно, для каждого органа различные параметры для той или иной стадии.

– А что касается клеток?

– Морфология, к сожалению, самый субъективный метод исследования, ничего с этим не поделаешь. Здесь многое зависит от опыта морфолога, что он видит в микроскоп, как он это интерпретирует. Конечно, сейчас предпринимают попытки унифицировать методики, оцифровывают изображения, ищут  объективные критерии, по которым можно поставить диагноз, но все равно это очень субъективно, очень часто встречаются расхождения.

В одной лаборатории рассказывали, как отбирали врачей-патоморфологов для своих исследований. Семнадцати претендентам предоставили гистологические стекла, попросили их пересмотреть и дать заключение. В итоге только три человека дали правильный ответ. Расхождения бывают очень часто.

На самом деле им подсунули очень сложный гистологический вариант, это был даже не рак, а предрак, очень тяжелая метаплазия, дисплазия молочной железы с какими-то особенностями.

– Какова роль патоморфолога в общем процессе ведения онкопациента? Например, по заключению патоморфолога началось лечение, которое не дает ожидаемый в данном случае ответ.

– К сожалению, такие ситуации бывают.

– Вы будете подозревать, что было неверное заключение патоморфолога или это?..

– Мы можем подозревать, что было неверное заключение патоморфолога, либо что это такая особенность опухоли. И проверим на всякий случай патоморфологическое заключение, получим еще второе и третье мнение.

– Берутся те же стекла с образцами ткани, и что дальше?

– Те же стекла смотрим с другими патоморфологами, потому что все люди могут ошибаться и интерпретировать результаты неточно.

Методика борисова лечение рака

– И сама картинка может быть очень разная?

– Да, поскольку все методы окраски тоже разные: где-то недодержали, где-то передержали. Ведь такое исследование – это окрашивание взятого образца ткани специальными реактивами и интерпретация того, что получилось.

– Где-то реактивы могут быть некачественные?

– Да. Поэтому за границей очень четко регламентированы эти методики окраски, там люди вообще не прикасаются к препарату, все делают машины, и поэтому вся прокраска одинаковая.

– У нас это в основном все делается вручную?

– Сейчас у нас тоже в крупных и не очень крупных больницах в патоморфологии машины уже стоят, но тем не менее, я думаю, что есть еще много мест, где вручную красят гематоксилин-эозином.

– Можно сделать вывод, что в европейских клиниках более высокий процент точности патоморфологических заключений за счет автоматизации самого процесса?

– У нас в стране принято, что всегда загранице больше доверяют – и медицине заграничной, и диагностике. Возможно, из-за того, что у них стандартизованный процесс, и человеческий фактор исключается.

Методика борисова лечение рака

– Но еще бывают пациенты, которые приходят и говорят: «Я читал, что в Израиле это делают вот так, а вы делаете всё не так».

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение Восковой Молью Рака : Восковая Моль

– Израиль – своеобразная страна, поскольку, как пелось в песне, «там – на четверть бывший наш народ». В целом, у них подходы к лечению очень близки европейским или американским, но есть особенности и нюансы.

Бокал вина не противопоказан больному

– Больной вопрос и для пациентов, и для их родственников – диета пациента, который находится на химиотерапии.

– Пациенты спрашивают про диету постоянно: что можно есть, что нельзя. Я всегда говорю, что каких-то специальных ограничений нет, так же, как нет специальных рекомендаций. Рекомендации одинаковые – это нормальное сбалансированное питание, что для здоровых людей, что для больных, одинаковые рекомендации.

–  Алкоголь можно?

– Я не запрещаю алкоголь пациентам, если они немного хотят. Почему не выпить бокал вина, если, что называется, душа просит?

– Некоторые говорят, что ни в коем случае нельзя пить.

– Почему алкоголь не всем можно? У некоторых пациентов бывает выраженный стоматит, к счастью, не так уж часто, у некоторых даже эзофагит бывает, и употребление алкоголя может просто причинить неудобства, боль, ожог какой-то, особенно от крепких напитков. Слизистые оболочки слабеют во время химиотерапии, и можно их повредить. Но бокал красного вина…

– А влияние на эффективность препарата?

– Иногда начинаются псевдонаучные размышления, что алкоголь расширяет сосуды, могут опухолевые клетки оторваться и циркулировать. На самом деле циркулирующие опухолевые клетки встречаются даже при первой стадии рака.

В этом нет ничего из ряда вон выходящего. Можно при первой стадии рака молочной железы обнаружить циркулирующие опухолевые клетки у пациентов в крови, но это не факт, что они приживутся и сформируют метастазы. Поэтому оттого, что человек выпьет бокал вина, и сосуды расширятся, ничего не изменится.

– Особенно если пациенту от этого станет легче.

– Да, мы же должны помнить о качестве жизни пациента.

Всегда человеку нужно дать надежду

– В Западной Европе, в Америке реабилитация – это такой же важный вопрос, как и лечение.

– Да, там есть целые отделения. У нас тоже во многих крупных диспансерах есть отделения реабилитации.

– Что такое реабилитация пациента с раковыми заболеваниями?

– Здесь несколько аспектов. Это может быть физическая реабилитация. Допустим, если выполнена большая операция, мастэктомия (сейчас реже стали делать такие расширенные операции, но, тем не менее, раньше делали), – часто развивался отек руки, тугоподвижность в суставе.

Затем просто обучение пациента, иногда это тоже можно считать реабилитацией. Например, пациентов, у которых колостома выведена, нужно обучить жизни с этой колостомой, уходу, как менять, чтобы она не создавала лишних проблем.

– Обучение должно быть не только для пациентов, но и для членов семьи?

– Для родственников, конечно. Само собой, психологическая реабилитация, если это необходимо, тоже должна быть. У нас не так развита психологическая помощь, как, например, в Америке.

– В Европе есть такая специальность онкопсихолог.  А у нас?

То, что психологи необходимы, это однозначно. Они и врачам часто бывают нужны, потому что у онкологов тоже бывает синдром профессионального выгорания. Но в целом  онкологи, как правило, более стрессоустойчивые.

– Наверное, хороший психолог для онкопациентов – это онколог, который решил уйти в психологию?

– На самом деле, онколог, который давно работает, становится нормальным психологом. Люди, как мне представляется, примерно одинаковые, потому что базовые ценности у всех одинаковые. Поэтому мы знаем, что пациентам нужно, и что нужно родственникам.

– Вы лично сообщаете пациенту о диагнозе?

– Сообщаю.

– Можно сказать, что каждый раз у вас есть некое внутреннее напряжение, перед тем как сказать пациенту, какой у него диагноз?

– Не напряжение, но слова подбирать приходится, чтобы не сказать лишнего, сначала думаешь, потом говоришь. В таких ситуациях пациенты очень мнительные – одно неправильно сказанное, даже не с той интонацией, слово, и уже пошел процесс мыслительный не в том направлении, они додумают, накрутят себя. Поэтому очень тщательно нужно слова подбирать.

– Надо смотреть на человека и думать, как?

– Конечно, мы избегаем в лоб говорить: «У вас рак четвертой стадии». Злокачественное образование, злокачественная опухоль. Распространенная, большая, да, есть метастазы.

Методика борисова лечение рака

Но всегда человеку нужно дать какую-то надежду, что болезнь распространенная, четвертой стадии, но сейчас рак воспринимается как хроническая болезнь, как гипертония, как ишемическая болезнь сердца, как диабет, ревматоидный артрит.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Новомин при лечении рака легкого

– Сейчас очень часто говорят: «У него онкология». Разве не ошибка – так говорить?

– Я очень трепетно отношусь к русскому языку и к русской словесности, поэтому фразы: «у него онкология», «защищать экологию» – меня это страшно раздражает. Я не могу это слушать. Но в разговорной речи  такие конструкции употребляются, и ничего с этим не сделаешь.

Это все равно, что сказать, «у него стоматология», «у него офтальмология», и так далее. Но я понимаю, что это своеобразный способ психологической защиты, некий эвфемизм, когда одним словом заменяют другое, более страшное «у него рак».

– По-моему, этот эвфемизм еще больше страха нагоняет.

– В Америке гораздо более откровенные разговоры. Врачи, беседуя с пациентом, сразу говорят: рак. Они говорят: четвертая стадия, метастазы, даже обозначают продолжительность жизни.

– В Америке, я так понимаю, это еще связано с тем, что все-таки у них другая правовая ситуация, человек должен успеть решить ряд имущественных и правовых вопросов.

– Да. У нас вообще культура смерти на зачаточном уровне.

– Часто бывает, что у пациента начинается истерика, слезы?

– Нет, не часто. Мне знакомые говорят: «Как страшно! Онкология, боже мой, как страшно!»

Они понимают, что у них за болезнь, что им нужно лечиться, они более собранные, более ответственные. Не всегда, конечно, но в общей массе, мне кажется, они более ответственно подходят к лечению.

–  Наверное, они расставляют сразу приоритеты.

– Да, на самом деле какие-то приоритеты они расставляют, что для них главное, что не главное. Сломанный ноготь или еще что-нибудь подобное –  по сравнению с опухолью, что это такое? Поэтому приоритеты очень четкие у них.

– Можете сказать, что вы тоже для себя поняли, что главное в жизни, а что не главное?

– Естественно, я прекрасно понимаю, что есть вещи действительно важные, а есть второстепенные, на которые вообще заморачиваться не стоит.

Если пациента тошнит и рвет – двойка врачу

– По моим ощущениям, в Европе качество жизни пациентов – это не менее важный аспект в лечении, у нас пока еще о качестве жизни думают во вторую очередь.

– К сожалению, у нас не очень часто думают о качестве жизни. Приходится сталкиваться с тем, что пациент начинает жаловаться врачу на то или иное побочное действие, а врачи говорят: «Что вы хотите, вы же химию получаете!».

Такого не должно быть, потому что сейчас практически со всеми побочными эффектами химиотерапии можно справиться, было бы только желание у врача, чтобы он, во-первых, помнил, что возможны такие побочные эффекты, чтобы не забыл назначить соответствующее сопроводительное лечение, и проблем не будет.

Как препарат выбирает мишень для воздействия

– Вы уже не в первый раз говорите о таргетных препаратах. Что такое таргетная терапия?

– Таргетная терапия от слова таргет (англ. target) – мишень. В клетках опухоли часто встречаются определенные мутации. Тут надо сказать, что рак – это болезнь генома, и любой рак – это изначально мутации.

Некоторые мутации специфичны для конкретного  вида рака. Мутации в геноме раковых клеток проявляются повышенным синтезом специфических белков, в частности,  рецепторов на поверхности клетки. Например, при некоторых формах рака молочной железы наблюдается очень высокая экспрессия на поверхности опухолевых клеток HER2-рецептора (рецептор эпидермального фактора роста второго типа, отвечающего за рост и деление клеток).

Создали препарат, который связывается избирательно с этими рецепторами – трастузумаб. У препарата имеется мишень для воздействия, с которой он избирательно связывается и которую блокирует, соответственно, прекращается деление опухолевой клетки. Есть и другие таргетные препараты, сейчас, наверное, уже около 40.

– Как диагностируется мутация?

– Если это поверхностные антигены, рецепторы – это иммуногистохимическое исследование. При таком исследовании специальными реактивами прокрашиваются оболочки клеток. Если это другие мутации, например KRAS-мутация или BRAF-мутация в некоторых опухолях, делают молекулярное типирование опухоли, молекулярное исследование, и определяют эти мутации.

– А что такое эндокринная терапия, когда ее применяют?

– Некоторые опухоли, а именно – рак предстательной железы у мужчин и рак молочной железы и рак матки у женщин  – гормонозависимые, соответственно, можно использовать эндокринную терапию. Рак молочной железы развивается под влиянием эстрогенов, рак предстательной железы – под влиянием андрогенов, поэтому блокируют половые гормоны и прекращается рост опухоли.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака у кошек стоимость

А могут быть специальные препараты, например, антиэстрогены и антиандрогены. Принцип действия препаратов для эндокринной терапии рака основан на том, что они либо блокируют  синтез  половых гормонов, либо блокируют их воздействие на опухоль.

– Значит ли это, что мужчина автоматически утрачивает половую функцию?

Методика борисова лечение рака

– Если производится кастрация, то снижается либидо и потенция. Если используют антиандрогены, воздействие не такое глубокое, поскольку антиандрогенные препараты блокируют рецепторы на опухолевых клетках.

– Можно сказать, что таргетная терапия или эндокринная терапия легче переносятся пациентами?

– В целом – да. У эндокринной терапии меньше побочных эффектов. Качество жизни пациентов, получающих эндокринную терапию, выше. Про таргетную терапию можно сказать то же самое. У нее больше побочных эффектов, чем у эндокринной терапии, но меньше, чем у химиотерапии, хотя тоже может быть много. Иногда выраженность побочных эффектов на таргетной терапии коррелирует с эффективностью лечения.

Например, при раке легкого, при аденокарциноме, используют препараты, которые блокируют рецепторы эпидермального фактора роста. Выраженность побочных эффектов, таких, как сыпь, покраснение кожи прямо коррелирует с эффективностью лечения, то есть чем у пациента выраженнее сыпь, тем лучше эффект.

Поэтому можно сказать, что врачи  радуются, когда к ним приходит пожилой человек, получающий таргетный препарат по поводу рака легкого, и весь, как юноша, в прыщах, в шелушащейся сыпи, значит, у него хороший эффект, у него будут лучше показатели выживаемости.

– Врач приходит к пациенту и говорит: «Чем вам хуже, тем вам лучше».

– На самом деле так. Если пациенту это объяснить, то пациент успокаивается, что, да, сыпь. Сыпь на лице – это некрасиво, это неприятно, может, даже побаливает что-то, тем не менее, жизни это особо не угрожает, можно потерпеть. Тем более при продолжении терапии её интенсивность, как правило, несколько уменьшается.

– Расскажите, пожалуйста, про адъювантную и неоадъювантную терапию. В чем разница?

– Для адъювантной и для неоадъювантной терапии используются, как правило, одни и те же препараты и одни и те же схемы. Поэтому побочные действия у них одинаковые. Но адъювантная терапия – профилактическая, ее используют после удаления опухоли, после операции, когда в организме опухоли как таковой нет, но врачи помнят, что теоретически могут быть метастазы, микрометастазы, скрытые метастазы, и поэтому назначают либо химиотерапию, либо профилактическую эндокринную терапию, чтобы с этими возможными метастазами справиться, уничтожить максимально возможное количество раковых клеток, оставшихся в организме.

Адъювантная терапия сейчас используется все шире и шире. Для рака молочной железы она используется, начиная с первой стадии. Для колоректального рака рекомендована всем пациентам с третьей стадией и большинству пациентов со второй стадией.

Неоадъювантная – это не совсем правильное, но уже устоявшееся название. Обычно это предоперационная химиотерапия. Ее используют в двух случаях – либо если это изначально неоперабельная опухоль, допустим, большая опухоль молочной железы с врастанием в мышцы, иногда даже бывает в ребра, когда хирургическое лечение сопряжено с большой калечащей операцией.

Или, например, саркома конечностей – тоже либо удаляют ногу целиком, либо проводят неоадъювантную химиотерапию, опухоль уменьшается в размерах, становится операбельной, можно провести органосохранное лечение, органосохранную операцию, то есть сохранить молочную железу, сделать не мастэктомию, а секторальную резекцию, а иногда даже просто лампэктомию, если саркома конечности – конечность сохранить.

Второй вариант – когда опухоль изначально операбельная, но ради косметического эффекта хотят ее еще уменьшить. Это чаще всего при опухолях молочной железы. Когда опухоль операбельная, ее можно удалить, но объем операции будет большой, в объеме мастэктомии, а женщина хочет сохранить молочную железу, поэтому проводят предоперационную химиотерапию, опухоль уменьшается, и делают органосохранное лечение.

Кстати, эффективность этой неоадъювантной химиотерапии очень четко коррелирует с последующей выживаемостью. Если женщину оперируют и не находят у нее во время операции при гистологическом исследовании живых опухолевых клеток, выживаемость таких пациенток намного больше, чем у тех, у кого сохраняются остатки опухоли.

– После операции обязательно материал должен быть отправлен на гистологию?

https://www.youtube.com/watch?v=W6xuIRXG_W4

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: