Минимально инвазивное лечение рака

Основные этапы инвазионного процесса

Инвазивный рак обеспечивается процессами генетических перестроек. Протекает инвазия постепенно. Принято выделять 4 этапа этого процесса:

  • Первая фаза. В этот период происходит ослабление межклеточных контактов. Мембранные белки, связывающие раковые клетки между собой, уменьшаются в количестве, тем самым позволяя им отделяться друг от друга. А вот концентрация клеток, способствующих мобильности этих же раковых клеток, напротив, повышается;
  • Вторая фаза. Опухолевые клетки начинают прикрепляться к тканям экстрацеллюлярного матрикса, который представляет собой межклеточное вещество;
  • Третья фаза. В этот период раковые клетки начинают продуцировать ферменты, которые способствуют ослаблению экстрацеллюлярного матрикса. В итоге происходит разрушение барьеров в виде тканей;
  • Четвертая фаза. Раковые клетки начинают активно мигрировать.

Несмотря на то, что стандартно процесс инвазии включает в себя 4 этапа, в каждом индивидуальном случае их продолжительность различна. Нужно понимать, что каждый случай протекает по своему определенному сценарию.

Защитная реакция организма при инвазивной онкологии

Инвазия в онкологии – это процесс, при котором опухолевые клетки отделяются от первичного очага и начинают мигрировать по организму, прорастая в другие ткани. Как следствие, образуются вторичные опухолевые очаги.

Инвазия и метастазирование – это разные вещи, хотя и взаимосвязанные.

Именно инвазия является началом появления метастаз в различных частях организма. Именно поэтому так важно диагностировать онкологию на начальном этапе.

Инвазивный рак гораздо сложнее поддается лечению. Все дело в том, что раковые клетки, попадая за пределы базальной мембраны, начинают получать усиленное питание и насыщение кислородом. Это приводит к тому, что естественные защитные силы организма все больше и больше начинают сдавать позиции и если не подключить медицинскую помощь в этот период, рак может поразить организм настолько, что вероятность излечения будет сведена к минимуму.

Нужно сразу указать, что инвазивный рак чаще всего развивается у определенных органов.  Ярким примером могут служить молочные железы и шейка матки.

Менее всего инвазии подвержены такие органы, для которых характерны:

  • Плотная фиброзная ткань;
  • Плотные стенки артерий;
  • Наличие хрящей.
Инвазия что это такое в онкологии
Печень является органом, который меньше подвержен инвазии

Так, например, раковым клеткам  будет сложнее выйти за пределы базального слоя таких органов, как печень и почки.

Но указанные примеры не говорят о том, что рак молочных желез в обязательном порядке будет являться инвазивным и, наоборот, что опухоль, локализующаяся в печени, в 100% защищена от процесса инвазии. Вероятность того, смогут ли раковые клетки отделиться от первичного очага, будет зависеть от множества разных факторов.

Человеческий организм так создан природой, что при появлении первых раковых клеток он сразу начинает самостоятельно с ними бороться. Конечно, без медицинских процедур и препаратов справиться с онкологией невозможно, но это свойство самозащиты организма от вражеских клеток позволяет выиграть время, пока пациент не подозревает о своем диагнозе.

Если бы не было этого свойства, то процесс инвазии опухоли начинался бы моментально и раковые клетки поражали бы весь организм. Но это не происходит так просто и быстро, благодаря таким элементам организма, как:

  • Гистиоциты. Это клетки соединительной ткани. Они являются макрофагами. А это значит, что они способны захватывать и уничтожать чужеродные частицы, патогенные бактерии и токсические вещества;
  • Лимфоциты. Это клетки крови и именно они непосредственно связаны с иммунной системой человека. Лимфоциты способны распознавать антигены и бороться с ними, вырабатывая необходимые антитела;
  • Плазмоциты. Как и лимфоциты, они представляют собой отделенный класс лейкоцитов. Их функции также заключаются в обнаружении чужеродных элементов и уничтожении их. При этом плазмоциты способны запоминать антигены, с которыми они уже сталкивались и при повторном их возникновении в организме, они начинают вырабатывать необходимые антитела незамедлительно;
  • Плотные ткани. Они защищают организм от стремительной инвазии раковых клеток, выполняя роль барьера.Это могут быть костные ткани, фасции, покрывающие сосуды и внутренние органы и прочее.

onkurl_2.58.jpg

Конечно, каждый организм индивидуален. И работа иммунной системы обуславливает, насколько организм способен сдерживать процесс инвазии раковой опухоли. Если человек изначально имеет ослабленный болезненный организм, то риск инвазии возрастает.

Несомненно, чем раньше будет обнаружена онкология, тем ниже риск инвазивного процесса.  А вот, если пациент узнал о своем положении на последних стадиях, то прогноз далеко не благополучный.

Механизм воздействия

Криоабляция

Повреждающий эффект замораживания и размораживания ткани использовался в медицине более 150 лет. Появление вакуум-изолированных нитрогеновых (LN2) и аргоном охлаждаемых криозондов позволило выполнять криоабляцию опухолей почек в клинических условиях (Gage А., 1998).

Сжатый жидкий нитроген или аргон, преобразующийся в газообразное состояние, охлаждает кончик криозонда диаметром от 1,5 до 8,0 мм, находящийся в ткани, до -190 °С. Ледяной шар, формирующийся вокруг криозонда, хорошо визуализируется при ультрасонографии, КТ и МРТ (рис. 2.58).

Рис. 2.58. МРТ-мониторинг формирования ледяного шара (а, б)

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рак легких 1 стадия: сколько живут, прогноз, лечение

Быстрое замораживание ткани приводит к клеточной дегидратации, интра- и экстрацеллюлярной кристаллизации, разрушению органелл, денатурации белка, разрыву цитоплазматических мембран, повреждению эндотелия с микроваскулярным тромбозом, приводящим к локальной ишемии ткани. Повторные замораживания усиливают эффект повреждения клеток.

Гистологически в ткани определяется коагуляционный некроз с последующим исходом в фиброз и рубцевание (Campbell S.C., 1998; Chosy S.G., 1998). Объем деструкции ткани зависит от скорости замораживания, площади контакта криозонда с тканью и особенно от достигнутого нижнего уровня температуры замораживания ткани (Smith D.J., 1999; Finelli А., 2003).

Полная деструкция нормальной почечной паренхимы достигается при охлаждении ее до -19,4 °С, тогда как для полной гибели опухолевых клеток требуется более низкая температура замерзания (Larson T.R., 2000).

Такая температура достигается в центральной части ледяного шара на расстоянии 4-6 мм от его края (Campbell S.C, 1998; Chosy S.G., 1998), что получило гистологическое подтверждение ее повреждающего действия (Bargman V.G., 2003).

Поэтому в клинической практике при выполнении КрА необходимо получить подтверждение распространения ледяного шара на 5-10 мм за пределы края опухоли. Собирательная система почки менее чувствительна к воздействию низких температур, но может подвергаться механическому разрыву при замерзании мочи (Sung G.T., 2003).

Нагревание выше 60 °С любой биологической ткани приводит к немедленному и необратимому коагуляционному некрозу с денатурацией клеточных протеинов, расплавлением липидов и разрушением клеточных мембран.

Оно достигается за счет электромагнитного излучения, продуцируемого интерстициальным зондом, через который проводится переменный ток радиочастотного сегмента (Leveen R.F., 1997; Rendon R.A., 2001; Rehman J., 2003).

Такой эффект отмечен при использовании биполярных электродов, где электромагнитный поток распространяется от активного электрода к отрицательному, встроенному в пункционную иглу, или монополярной системы, когда пункционный зонд является изолированным активным электродом, а пассивный представляет собой пластину, фиксируемую на кожу больного.

Радиочастотная энергия, распространяющаяся в ткани, вызывает движение клеточных ионов, которому препятствует сопротивление ткани, что приводит к локальному выделению тепла по ходу распространения потока энергии.

Повреждение ткани зависит от расстояния до излучающего электрода, мощности потока энергии и времени воздействия. При высоком потоке энергии отмечаются высушивание и последующее обугливание ткани, приводящие к повышению ее сопротивления и остановке процесса распространения нагревания (Djavan В., 2000).

Неравномерность площади участков вашризации приводит к неравномерности и снижению объема повреждения ткани. Выдвижные многоигольчатые излучающие электроды, раскрывающиеся в ткани в виде зонта с фиксированным радиусом от аксиальной линии тубуса, позволяют достичь сферически правильного повреждающего эффекта (рис. 2.59).

Рис. 2.59. Выдвижные электроды в виде зонта формируют зону сферического повреждения

Повышение сопротивления отдельных участков приводит к перераспределению потока энергии на участки с меньшим сопротивлением и способствует однородности повреждения. В экспериментальных исследованиях только многоигольчатые радиочастотные электроды показали полный некроз ткани в зоне абляции.

Моно-и биполярная абляции сохраняли участки жизнеспособных клеток (Rehman J., 2003). Быстрое повышение сопротивления ткани можно предупредить охлаждением излучающего электрода (Cool-tip) циркулирующим в нем охлажденным раствором (рис. 2.60).

Рис. 2.60. Электроды Cool-tip

При этом ткани, окружающие электрод, не перегреваются и не препятствуют дальнейшему распространению энергии, что приводит к большему объему повреждения (Lorentzen Т., 1992). Альтернативным вариантом преодоления быстрого повышения импеданса является перфузия ткани гипертоническим раствором или гелем через канюлированный радиочастотный зонд (RITA).

Электропроводный агент способствует распространению энергии на большее расстояние вокруг излучателя, увеличивая зону абляции (Leveillee R.J., 2003). При использовании всех термических методик расположение крупного кровеносного сосуда рядом с зоной воздействия может снижать эффективность процедуры.

Обзор техники

Успешное выполнение абляции возможно при использовании открытого, лапароскопического и леркутанного доступов (Gill I.S., 2002; Zlotta A.R., 1997; Pavlovich С.Р., 2002). Несмотря на большое разнообразие используемой техники, можно определить основные положения выполнения КрА и РЧА.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение гормонами рака молочной

• Рекомендуются преимущественно открытый и лапароскопический доступы.• Адекватная анестезия.• Мобилизация почки с фасцией Герота.• Иссечение паранефральной клетчатки над опухолью.• Ультрасонографический контроль in situ.

• Биопсия опухоли.• Пункционное размещение криозондов.• Определение безопасности повреждения прилежащих структур (собирательная система, сосуды).• Мониторирование процесса криоповреждения.• Обеспечение надежного гемостаза.

• Чрескожный, лапароскопический, ретроперитонеоскопический или открытый доступы.• Адекватная анестезия.• Интраоперационный ультрасонографический или КТ-контроль расположения зонда.• Мониторирование температуры и импеданса в процессе выполнения абляции.• Послеоперационный КТ-контроль.• Использование РЧА с целью гемостаза.

• Использование биполярной или многозондовой РЧА при больших образованиях.• Мониторирование процесса РЧА инфракрасной камерой.

Отбор пациентов для аблятивных методик лечения осуществляется на основе полного радиографического исследования, в том числе и на метастатическое поражение. Для выбора доступа необходима информация о локализации опухоли и связанном с этим возможном соседстве с толстой кишкой, собирательной системой почки, крупными сосудами.

При латеральном расположении опухоли или расположении опухоли по задней поверхности предпочтительными являются перкутанный и ретроперитонеоскопический доступы. А при расположении опухоли по передней поверхности используется преимущественно трансперитонеальная техника с частичной диссекцией образования от пограничных органов и тканей.

При КрА адекватная деструкция ткани достигается при 2-3 повторяющихся циклах: быстрого замораживания (2-5 мин) — медленного оттаивания (Gill I.S., 1999; Bishoff J.Т., 1999). Такая техника повторяющихся циклов «замораживания-оттаивания» является наиболее распространенной, хотя однократное длительное (до 15 мин) замораживание демонстрирует аналогичную эффективность (Bishoff J.T., 1999).

При регистрации термодатчиками температуры 0 °С по границе ледяного шара на расстоянии 4-6 мм от края к центру шара достигается температура, необходимая для криодеструкции (от -20 до -40 °С) (рис. 2.62).

Рис. 2.62. Визуальный (а) и МРТ-контроль (б) формирования ледяного шара

При ультрасонографическом мониторировании процесса КрА наружная граница кристаллизации должна распространяться на 1 см от края опухоли. Фаза оттайвания ткани определяется по ультрасонографическому исчезновению признаков кристаллизации, после чего осуществляется повторное замораживание в течение 2-3 мин.

Прямой визуальный контроль также значительно затруднен из-за формирования субкапсулярной гематомы, что может приводить к нежелательному повреждению околопочечных тканей (Gill I.S., 1999; Delworth M.G., 1996).

Удаление криозонда после окончания циклов КрА осуществляется после полного оттаивания ткани. При появлении значимого кровотечения из пункционного канала с гемостатической целью используются аргоновая коагуляция или гемостатические средства (губки, гели).

Несмотря на то что первая процедура КрА была выполнена перкутанным доступом (Uchida М., 1995). чрескожный доступ для КрА не получил широкого распространения из-за технической сложности выполнения и особенно мониторирования процесса кристаллизации ткани.

Появление ультратонких немагнитных криозондов и магнитно-резонансных томографов с возможностью параллельной визуализации в сагиттальной и корональной плоскостях сделало технически возможным адекватное размещение криозондов и мониторирование процесса распространения ледяного шара (Harada J., 2001).

Однако первоначальные хорошие результаты перкутанной КрА (Shingleton W.B., 2001, 2003) не получили морфологического подтверждения в серийных исследованиях. Чрескожная КрА под ультразвуковым контролем связана с проблемами слабой эхогенности криозондов, сложностью мониторирования и мобильностью почки (Bassignani M.J., 2004).

Минимально инвазивное лечение рака

Для РЧА используются зонды различной конфигурации. Наиболее часто применяемым является зонд в виде зонта, который позволяет получить сферическую зону абляции большого размера при минимальном его перемещении внутри опухоли.

При абляции более крупных опухолей требуется установка дополнительных электродов. Монополярные электроды используются при маленьких экзофитных образованиях, тогда как биполярные, формирующие овоидную или подушкообразную аблативную зону между двух электродов используются при абляции опухолей большего размера (рис. 2.63).

Рис. 2.63. Биполярные электроды

В процессе выполнения абляции электрохирургический генератор регистрирует подачу энергии, изменение сопротивления ткани, температуру зонда и время выполнения процедуры. Поскольку тепловая деструкция ткани происходит при нагревании ее до 50 °С, температура, регистрируемая на кончике зонда, должна достигнуть не менее 70 °С

Абляция интрапаренхиматозных опухолей производится повторяющимися (двух-, трехкратными) циклами «абляция-перерыв-абляция» при длительности абляции 10-12 мин и перерыва 5-10 мин (Pavlovich С.Р., 2002).

Проблема профилактики геморрагических осложнений после РЧА, в сравнении с КрА, является менее значимой, т.к. нагревание ткани приводит к тромбозу сосудов, что подтверждено выполнением резекции опухоли после ее абляции (хирургический край резекции 0,5-1,0 см от края зоны абляции) с хорошим гемостатическим эффектом в зоне резекции почечной ткани (Gettman М.Т., 2002).

Дополнительно профилактика кровотечения из пункционного канала производится путем фульгурации ткани энергией пониженной мощности (15 Вт) при извлечении зонда (Pavlovich С.Р., 2002).

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рецидив молочницы схема лечения

Использование ультразвукового мониторинга процесса РЧА малоэффективно из-за выраженного отражения звукового сигнала от электрода и формирования в ткани микропузырьков, что делает невозможным определение границы абляции.

Однако использование цветного допплеровского картирования после процесса абляции может быть полезным для определения успешности процедуры по зоне отсутствия регистрации кровообращения в поврежденных сосудах очага абляции.

Термодатчики, регистрирующие температуру ткани на границе абляции, используются при КрА и РЧА. Кровообращение в паренхиме предотвращает ее повреждение при охлаждении и нагревании. Исследования при проведении РЧА показали, что температура на границе зоны абляции на 20-30 °С ниже, чем температура, регистрируемая абляционным зондом, и может оказаться недостаточной для успешной деструкции ткани.

Некоторые авторы при мониторинге процесса РЧА предпочитают использовать датчики, регистрирующие сопротивление ткани. Возрастающее в процессе РЧА сопротивление ткани ограничивает распространение энергии, необходимой для адекватного нагревания и деструкции ткани.

Известен феномен быстрого повышения сопротивления ткани при РЧА, связанный с процессом формирования микропузырьков и проходящий через 30-60 с с момента остановки подачи энергии. Это определяет временные промежутки покоя между циклами подачи энергии.

Исследования на свиньях показали, что создание «термального покрова» путем введения раствора (гидродиссекция) или СО, (газовая диссекция) в периренальное пространство позволяет добиться более высокой температуры в периферически расположенных очагах (Rendon R.A., 2001).

Осложнения

КрА и РЧА связаны с небольшим числом осложнений. Наиболее типичные из них перечислены ниже.

onkurl_2.59.jpg

• Интра- и послеоперационное кровотечения.• Обструкция толстой кишки.• Мочевой свищ.• Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС).• Инфекция пункционного канала.

• Интра- и послеоперационное кровотечения.• Повреждение близлежащих структур, включая ишемическое повреждение.• Стриктура ЛМС.• Микро- и макрогематурия.

Для обоих методов лечения характерен риск распространения повреждающего воздействия на близлежащие структуры (Yohannes Р., 2002). Осложнения, специфичные для КрА, включают кровотечение из расколовшегося ледяного шара, неясного механизма снижения внутрибрюшного давления в период «оттаивания» (Johnson D.B., 2004). Контакт криозонда с любыми окружающими тканями может приводить к серьезным последствиям.

Например, контакт с толстой кишкой или собирательной системой почки может вызывать полную обструкцию или разрыв с образованием свищей (Gill I.S., 2000). Хотя интенсивное замораживание собирательной системы иногда провоцирует отторжение уротелия, в дальнейшем происходит его полная регенерация без образования свищей и затеков (Sung G.T., 2003).

Теоретически существующий риск распространения опухолевых клеток с криозонда, как и повышение риска гематогенного распространения опухолевых клеток при РЧА за счет вазодилатации в момент нагревания ткани и в конечном итоге увеличение процента метастазов после РЧА, не получили подтверждения на практике. Данных о возникновении имплантационных метастазов в пункционном канале также не было получено.

По данным сравнительного метаанализа публикаций (Novick А.С., 2009) серьезные урологические осложнения, включая послеоперационное кровотечение, потребовавшее переливания крови или другого терапевтического воздействия, утечка мочи или фистула, абсцесс, непредвиденная потеря почечной функции или иные местные осложнения, потенциально связанные с процедурой, встречаются при КрА в 4,9% (от 3,3 до 7,4%), а при РЧА — в 6% (от 4,4 до 8,2%) случаев, что сравнимо с открытой резекцией (6,3%), и меньше, чем при лапароскопической резекции почки (9%).

При этом контингент больных, подвергнутых аблятивным методам лечения, был существенно старше, чем больные, подвергнутые традиционной хирургии. Изменение тактики операции (конверсия) потребовалось в 3,5% КрА, и основной причиной явился затрудненный доступ к очагу и в 1,6% случаев РЧА.

Повторные незапланированные вмешательства потребовались в 2,6% случаев КрА и в 3,2% случаев РЧА. Минимальные осложнения (околопочечная гематома, кратковременная гематурия, повышение уровня креатинина, болезненность или парестезии в области введения зонда) встречаются примерно в 10% случаев абляции (Tracy C.R., 2010).

Показания и противопоказания

Несмотря на фундаментально разные механизмы воздействия КрА и РЧА. показания и противопоказания аналогичны.

• экстраренально расположенная, в отдалении от собирательной системы и сосудов почечного синуса;• хорошо ограниченная, правильной формы;• четко определяемая при ультразвуковом исследовании (УЗИ), КТ, МРТ;•

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: