РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·                   сбор жалоб и анамнеза;·                   общее физикальное обследование;

·                   фиброларингоскопия;·                   томография гортани;·                   УЗИ шейных и других лимфатических узлов;·                   биопсия из опухоли гортани;·                   цитологическое исследование;

·                   гистологическое исследование.Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;·                   ПЭТ КТ;

·                   рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;·                   КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);·                   отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);

·                   УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

для уточнения диагноза и ведения больного.·                   ОАК;·                   ОАМ;·                   биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);

·                   коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);·                   определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;

·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;·                   КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);·                   УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);

·                   ЭхоКГ (после консультации кардиолога по показаниям);·                   УДЗГ (при сосудистых поражениях).Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:Жалобы и анамнез:Жалобы:·                   кашель;·                   осиплость голоса;·                   боль в горле с иррадиацией в ухо;·                   затрудненное дыхание;

·                   поперхивание при приеме жидкой пищи;·                   увеличение шейных, надключичных, подключичных, подчелюстных, подбородочных лимфатических узлов.Анамнез:Ранние симптомы заболевания при злокачественных опухолях гортани  является наличие осиплости голоса, кашель которые появляются уже при I стадии заболевания.

Но при первичном обращении пациентов осиплость голоса наблюдается в среднем в течении 6 месяцев, и отмечается присоединение других симптомов, тогда диагностируется III стадия. При более поздних стадиях (III-IV) присоединяются жалобы на боль стреляющая в ухо, затруднение дыхания, поперхивание при приеме жидкой пищи или воды, появление увеличенных узлов на шее.

Физикальные обследования:·               непрямая ларингоскопия (опухолевое, образование одного из отделов гортани, ограничение подвижности ИГС или фиксация пораженной половины гортани, сужение голосовой щели);

·               пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (наличие увеличенных шейных  лимфоузлов плотной консистенции, неподвижные или тугоподвижные, слабо болезненные или возможно не болезненные размером более 1,0 см).

Лабораторные исследования: ·               цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);

·               гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования: ·               УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (контуры четкие, неровные, эхогенность снижена, возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация);

·               КТ гортани (опухолевое образование гортани, занимающее правую или левую половину, распространяющееся на грушевидный синус или корень языка или мягкие ткани передней поверхности шеи, или на область трахеи, возможны конгломераты лимфоузлов различных размеров сдавливающие или оттесняющие или прорастающие сосудистонервный пучок шеи);

·               биопсия из опухоли гортани (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек, при гистологическом исследовании материала -крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно – плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток)·               тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при цитологическом исследовании материала – увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек).

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Посоветуйте клинику для лечения рака

Показания для консультации  специалистов:·                   консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);·                   консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);

·                   консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);·                   консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Таблица 1. Дифференциальная диагностика;

Нозологическая форма

Клинические проявления

Папиллома гортани

Возникают на голосовых связках, реже на надгортаннике.

Бледно-серого цвета, мелкобугристая. Осиплость голоса.

Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.

Лейкоплакия

Продолговатое белое пятно с неровной поверхностью на голосовых складках.

Чаще располагается сзади черпаловидных хрящей. Нарушение фонации, кашель.

Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.

Контактные фибромы

Располагаются в задних отделах голосовых складок.

На одной складке напоминает наковальню, на другой-молоточек. Изменение голоса.

Фибромы гортани

Локализуются в передней трети голосовых связок.

Иногда на широком основании  исходящие из вестибулярной связки или гортанного желудочка.

Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.

Классификация

Классификация опухолей гортани [8] (УД – А).
Классификация по системе TNM;
Т – первичная опухоль:
TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
TO – первичная опухоль не определяется;
Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
Надсвязочная область:
Т1 – опухоль ограничена одной анатомической частью надсвязочной области, подвижность голосовых связок сохранена;
Т2 – опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной области или одну часть надсвязочной области и одну или несколько частей голосовых связок (например, корня языка, валлекулы, медиальной стенки грушевидного синуса), подвижность голосовых связок сохранена;
Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или с распространением на позади – перстневидную область или преднадгортанные ткани;
Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы;
Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.
Область голосовых связок:
Т1 – опухоль ограничена голосовой (ыми) связкой (ами) без нарушения подвижности (могут быть вовлечены передняя или задняя комиссуры);
Т1а – опухоль ограничена одной голосовой связкой;
Т1b – опухоль распространяется на обе голосовые связки;
Т2 – опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области, и/или нарушение подвижности голосовой связки, и/или распространяется за пределы голосовой щели, и/или с небольшой эрозией щитовидного хряща (например: внутренний кортикальный слой);
Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки;
Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или на другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шило-язычную), подподъязычные мышцы;
Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.
Подсвязочная область:
Т1 – опухоль ограничена подсвязочной областью;
Т2 – опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью;
Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки;
Т4а – опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящи и/или на прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную, шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы;
Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство медиастенальные структуры или охватывает сонную артерию.
N – регионарные лимфатические узлы (общие для опухолей головы и шеи):
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении;
N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
М – отдаленные метастазы.
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
М1 – имеются отдаленные метастазы.
рTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
Гистопатологическая дифференцировка.
Степень злокачественности (G) карцином:
GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – умеренная степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4  — недифференцированная карцинома.
Группировка по стадиям ЗНО гортани:

Стадия I T1 N0 М0
Стадия II T2 N0 M0
Стадия III T3
T1
T2
T3
N0
N1
N1
N1
М0
М0
М0
М0
Стадия IVА T1
T2
T3
T4а
T4б
N2
N2
N2
N2
(N0, N1)
М0
М0
М0
М0
М0
Стадия IVВ T4б любая N3 М0
Стадия IVС любая T любая N М1

Общая информация

Краткое описание

                                                                                           Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

 

ЗНО гортани – злокачественная опухоль, чаще всего эпителиального генеза (97–98%), поражающая верхние отделы дыхательного тракта. Мужчины болеют значительно чаще женщин, 10,0-11,0 и 0,5-1,0 соответственно, и рост заболеваемости происходит, в основном, за счет мужского населения [7] (УД – А).
Факторы риска возникновения ЗНО гортани
Этиологические факторы до настоящего времени остаются не выясненными. Основным фактором, определяющим выбор лечебной тактики, служат морфологическая структура опухоли. При злокачественных новообразованиях преимущественно используется комбинированный метод лечения [2, 3; 7] (УД – А).
·               не леченные воспалительные и предраковые заболевания гортани (папилломы, папилломатоз, дискератоз, лейкоплакия, пахидермия, фиброма);
·               возраст и пол (лица старше 55 лет мужского пола);
·               вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
·               генетическая предрасположенность (наличие злокачественных заболеваний у родственников) [2, 3; 7] (УД – А).
Название протокола: Злокачественные новообразования гортани.
Код протокола:
 Код МКБ -10:
С 32 Злокачественное новообразование гортани
Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

АЛТ                            аланинаминотрансфераза
АСТ                             аспартатаминотрансфераза
АЧТВ                           активированное частичное тромбопластиновое время
в/в                               внутривенно
в/м                               внутримышечно
ВИЧ                                    вирус иммунодефицита человека
Гр                                грей
ЕД                                единицы
ЖКТ                            желудочно – кишечный тракт
ЗНО                              злокачественное новообразование
ИГС                             истинная голосовая связка
ИФА                            иммуноферментный анализ
КТ                                 компьютерная томография
ЛТ                                лучевая терапия
МНО                             международное нормализованное отношение
МРТ                            магнитно-резонансная томография
ОАК                            общий анализ крови
ОАМ                            общий анализ мочи
п/к                                подкожно
ПТИ                              протромбиновый индекс
ПЭТ                             позитронно –эмиссионная томография
РОД                             разовая очаговая доза
СОД                            суммарно-очаговая доза
ССС                             сердечно- сосудистая система
УЗДГ                           ультразвуковое допплерография
УЗИ                             ультразвуковое исследование
ЭКГ                             электрокардиограмма
ЭхоКГ                           эхокардиография
per os                              перорально
TNM                              Tumor Nodulus Metastasis — международная классификация стадий злокачественных новообразований

 
Дата пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: онкологи, отоларингологи, химиотерапевты, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью ( ) систематической ошибки,  результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный ( ) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное ( ) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким ( ) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки ( ).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической  ошибки ( или ), результаты которых не могут быть  непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая  фармацевтическая практика.

 
      

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы:
      1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: head and neck. Available at Accessed March 2011;
      2. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: A phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuximab (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5507;
      3. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Springer-Verlag: New York 2002;
      4. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005;19:371-382;
      5. Медицинские клинические рекомендации Европейского общества медицинских онкологов (ЕSМО. Москва 2006г);
      6. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancerspecific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179;
      7. А.И. Пачес. Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство. Пятое издание. Москва, 2013г. 244- 274стр;
      8. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009;
      9. Murphy B.A Carcinoma of the head and neck. In: Handbook of cancer chemotherapy. Skeel R.Т., Khleif S.N.(eds). 8 th Edition. Lippincott Williams

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: