Наложение стерильной повязки на рану алгоритм. Асептическая повязка — В клинике

Общая масса крови в организме человека составляет 1/13 массы тела. Например, в организме человека массой 60 кг (60: 13) масса крови будет составлять приблизительно 4 600 мл. В кровеносной си­стеме взрослого человека циркулирует определенное количество крови, называемое объемом циркулирующей крови (ОЦК). В среднем этот объем составляет от 2,5 до 5,0 л крови. Приблизительно ОЦК можно рассчитать по формуле:

ОЦК = Масса тела х 50

Например, у человека массой тела 60 кг ОЦК будет составлять 60 х 50 = 3 000 мл. Остальная кровь находится в депо.

Кровотечение — это истечение крови из кровеносного русла во внешнюю среду, ткани или полости организма в результате нарушения целостности сосуда. Оно может возникать при травме или гнойном расплавлении сосуда, при нарушении проницаемости сосудистой стенки и изменении состава крови. Общее количество излив-

шейся крови называется кровопотерей. Наиболее чувствительны к кровопотере дети, пожилые, истощенные, голодные, усталые люди. От раннего распознавания и своевременной помощи при массив­ных кровотечениях зависит жизнь пострадавших.

Кровотечения классифицируют по нескольким признакам.

Классификация по причинам кровотечения. Постагрессивное кровотечение. Такое кровотечение возникает вследствие механи­ческой прямой травмы кровеносного сосуда: разрез, разрыв сосу­да и т. д.

Патологическое кровотечение. Этот вид кровотечения часто воз­никает из-за патологических изменений в стенке сосудов или при изменениях состава крови. Стенка кровеносного сосуда может быть аррозирована возникшим рядом с ней воспалительным или язвен­ным процессом.

Классификация по источнику кровотечения. Капиллярное кро­вотечение. При таком кровотечении кровоточит вся раневая поверх­ность по типу росы.

Венозное кровотечение. Из периферического конца поврежден­ной вены вытекает спокойной струей кровь темно-вишневого цве­та. При повреждении крупных вен возможен смертельный исход. При ранениях крупных вен шеи возникает смертельно опасная воз­душная эмболия.

Артериальное кровотечение. Из центрального конца поврежден­ной артерии массивно изливается пульсирующей струей алая кровь. При повреждении крупных артерий очень быстро наступает смерть вследствие большой кровопотери, несовместимой с жизнью.

Паренхиматозное кровотечение. Паренхиматозные органы (пе­чень, селезенка, почки) имеют разветвленную сеть артериальных, венозных и капиллярных сосудов, заключенных в паренхиму этих органов. В связи с тем что сосуды этих органов не спадаются, крово­течения из них обильные и самостоятельно не останавливаются.

Классификация кровотечений по связи с внешней средой. На­ружное кровотечение. При явном наружном кровотечении кровь из­ливается из раны покровов тела наружу. Кровотечение в просвет по­лых органов, сообщающихся с внешней средой (желудок, кишечник, мочевой пузырь, трахея), называется наружным скрытым.

Внутреннее кровотечение. Внутренним называется кровотече­ние в замкнутые полости тела человека, не имеющие выхода во внеш­нюю среду. Это кровотечения в плевральную полость, полости брю­шины, перикарда, черепа сустава. К внутренним также относятся кровотечения в мягкие ткани, вещество головного или спинного моз­га — гематомы.

Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости. Он возникает при повреждениях межреберных артерий, поврежде­ниях и заболеваниях органов грудной клетки. Различают малый, средний и большой гемотораксы. При малом гемотораксе кровь ска­пливается только в реберно-диафрагмальном синусе в количестве около 500 мл. При среднем гемотораксе кровь достигает угла лопат­ки. При большом гемотораксе кровь располагается выше угла лопат­ки и может заполнять всю плевральную полость.

Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кро­вотечения, степени сдавления и смещения легких и органов средо­стения. Больные обычно беспокойны, испытывают сильные боли в груди, одышку. Отмечаются бледность и цианоз кожи, кашель (мо­жет быть с кровью), тахикардия, тахипноэ, снижение артериально­го давления (АД). При перкуссии грудной клетки определяется ту­пой звук; дыхание и голосовое дрожание ослаблены.

Гемоперикардиум — скопление крови в полости перикар­да возникает при ранениях и закрытых повреждениях сердца и пе­рикарда. Больной беспокоен, испытывает сильные боли в области сердца, чувство страха смерти, одышку. Выражение лица испуган­ное. Отмечаются тахикардия, слабый пульс. Артериальное давление низкое, тоны сердца глухие, сердечный толчок не определяется. При нарастании этих симптомов наступает опасное осложнение — там­понада (сдавление) сердца.

Гемоперитонеум — это скопление крови в полости брюши-11 и. Он может возникнуть при проникающих ранениях или закрытой (тупой) травме живота с повреждением паренхиматозных органов (печени, селезенки), сосудов брыжейки, при нарушенной внематочной беременности, апоплексии (разрыве) яичника или в послеопера­ционном периоде в результате соскальзывания лигатуры с сосуда.

Гемартроз — это скопление крови в полости сустава при его травмах или заболеваниях крови. Количество излившейся в сустав крови никогда не бывает большим в связи с малым объемом поло­сти.

Гематомы — это скопление крови в мягких тканях (забрюшинная, межмышечная, подкожная, внутричерепная гематома и др.). 11ри повреждении артерии гематома может пульсировать. Позже при отграничении гематомы капсулой образуется ложная аневриз­ма, при аускультации которой выявляется дующий систолический шум. Кровопотеря при гематомах варьирует от незначительной (при хшоподтеках) до нескольких литров, например при забрюшинных гематомах. Внутричерепные гематомы опасны сдавлением и разрушением мозга и требуют экстренной операции — трепанации черепа и остановки кровотечения. Гематома может вызвать сдавление
артерий и вен конечности, что приводит к развитию ишемической
гангрены. .

Смешанное кровотечение. Такое кровотечение сочетает в себе признаки наружного и внутреннего. Обычно оно наблюдается при огнестрельных и ножевых ранениях. При этом часто возникает не­соответствие интенсивности наружного и внутреннего кровотече­ний. При слабом наружном кровотечении может быть значительное внутреннее кровотечение.

Классификация по времени возникновения кровотечения. Раз­личают первичные и вторичные кровотечения.

Первичное кровотечение возникает в момент повреждения со­суда.

Раннее вторичное кровотечение возникает из того же сосуда че­рез несколько часов или 1 —3 сут после остановки первичного кро­вотечения. Это может произойти вследствие повышения АД и вы­талкивания тромба струей крови, соскальзывания лигатуры с сосу­да, недостаточного гемостаза во время операции.

Позднее вторичное кровотечение обычно происходит через 7—12 сут и более вследствие гнойного расплавления стенки сосуда или тромба, прорезывания лигатуры и других причин.

Классификация кровотечений по длительности. Бывают острые и хронические кровотечения.

При острых кровотечениях кровь изливается в больших количе­ствах в течение короткого времени.

При хронических кровотечениях кровь изливается длительное время небольшими порциями (гастродуоденальное, геморроидаль­ное, маточное кровотечения и др.).

Классификация кровотечений по повторяемости. Выделяют од­нократное и многократное кровотечения. К многократным кровоте­чениям может приводить длительно текущий воспалительный про­цесс в ране.

МЕСТНЫЕПРОЯВЛЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Местные проявления легочного кровотечения. Кровотечение ле­гочного происхождения начинается с приступообразного кашля с выделением алой крови с примесью пузырьков воздуха (пенистая кровь) — кровохарканья.

Местные проявления желудочно-кишечного кровотечения. При повреждении слизистой оболочки желудка (язва желудка, гастрит) может быть кровавая рвота, рвота «кофейной гущей» и черный (дег­теобразный) стул.

Местные проявления маточного кровотечения. Различают две основные группы маточных кровотечений: меноррагию и метроррагию.

Меноррагия — это маточное кровотечение, связанное с менстру­альным циклом. Менструация начинается в срок, но не прекраща­ется через 2—3 сут (как это бывает в норме), а продолжается 10— 12 сут. Кровотечение при этом бывает обильным — до 200 мл и бо­лее.

Метроррагия — это нерегулярные беспорядочные маточные кро­вотечения, не связанные с менструальным циклом.

Во всех случаях маточных кровотечений больную нужно напра­вить к врачу-гинекологу. Однако при обильных маточных кровоте­чениях еще до прихода врача медицинская сестра или акушерка должна уложить пациентку, успокоить ее и положить пузырь со льдом на нижнюю часть живота.

Местные проявления носового кровотечения. Обычно кровь обильно поступает как наружу через носовые отверстия, так и в по­лость глотки и рта, что вызывает кашель, иногда рвоту. Обычно ис­точник кровотечения находится в одной половине носа. Носовое кровотечение может останавливаться самопроизвольно или продол­жаться в течение длительного времени.

Местные проявления гемоторакса. При осмотре видно, что меж­реберные промежутки сглажены и даже выбухают. Поврежденная половина грудной клетки отстает при дыхании от здоровой или во­обще не участвует в акте дыхания. При перкуссии грудной клетки определяется тупой звук; везикулярное дыхание и голосовое дрожание ослаблены. Ниже верхней границы тупости дыхательные шумы отсутствуют. На рентгенограмме грудной клетки определяется жид­кость в плевральной полости. Во время диагностической пункции из плевральной полости эвакуируется кровь.

Местные проявления гемоперикардиума. Раненые, находящие­ся в сознании, испытывают чувство болезненного напряжения в об­ласти сердца с иррадиацией боли в левое плечо и затруднение ды­хания.

Местные проявления гемоперитонеума. Отмечаются внезапная резкая боль с развитием признаков «острого живота», особенно в области поврежденного органа, ограничение его участия в дыхании. В отлогих местах живота при перкуссии определяется притупление перкуторного звука, смещающееся при изменении положения тела пациента.

Местные проявления гемартроза. Местными симптомами гемар­троза являются: увеличение объема сустава, резкая болезненность при движении и пальпации, ограничение подвижности, симптом флюктуации, определяемый в суставах, не покрытых мышцами. От­мечается также симптом баллотирования надколенника.

Местные проявления гематомы. Наблюдаются нарастающая при­пухлость, резкое напряжение тканей, сильная боль, исчезновение пульса на периферической артерии, резкая бледность и похолода­ние кожных покровов ниже гематомы. При пальпации обнаружива­ется симптом флюктуации, может определяться пульсация гемато­мы, а при аускультации — сосудистый шум.

При острой кровопотере пострадавшие жалуются на сильную жажду, сухость во рту, сердцебиение, одышку, чувство страха, голо­вокружение. Они отмечают мелькание «мушек» перед глазами, по­темнение в глазах, тошноту. Сознание обычно длительно сохраня­ется. Постепенно оно угнетается (возникают ступор, сопор, кома). Нарастают слабость, сонливость, заторможенность, иногда, наобо­рот, возникает возбуждение.

Объективными симптомами острой кровопотери являются блед­ность и влажность кожи, заостренные черты лица, частый и слабый пульс, учащенное дыхание, падение АД. Количество мочи снижает­ся вплоть до анурии. В крови прогрессирует снижение гемоглобина (НЬ) и гематокрита (Ht). Развивается ацидоз.

Оценка тяжести кровопотери и состояния пациента. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени острой кровопотери.

При легкой степени кровопотеря составляет примерно 10—12 % ОЦК. Артериальное (систолическое) давление при этом снижается до 100 мм рт. ст., пульс учащается до 100 ударов в 1 мин.

При средней степени кровопотеря составляет 12 — 20 % ОЦК. Систолическое давление снижается до 70—90 мм рт. ст., пульс учащается до 120 — 140 ударов в 1 мин. Он слабого наполнения и напряжения. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Из-за низкого систолического давления снижаются диурез и температура
тела.

При тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК составляет 20—30%. Систолическое давление становится ниже 70 мм рт. ст., пульс учащается до 160 ударов в 1 мин. Отмечаются резкая бледность слизистых оболочек и кожи, выраженная одышка, слабый пульс.

Для оценки тяжести состояния пациента и количества кровопо­тери можно использовать шоковый индекс Алъговера, который явля­ется отношением частоты пульса к величине систолического давле­ния. В норме он равен 0,5. Например, у пациента пульс 60 ударов в 1 мин, систолическое АД — 120 мм рт. ст. Таким образом,

И_ш=60/120=0,5

При кровотечении пульс учащается, систолическое АД снижает­ся, величина шокового индекса увеличивается. Например, у паци­ента пульс 120 ударов в 1 мин, систолическое АД — 60 мм рт. ст. Ин­декс Алъговера составит:

И_ш=120/60=2

Кровопотеря составляет 2 л.

Гематокрит — это соотношение между объемами плазмы крови и ее клеточных элементов. В норме у мужчин он составляет 40—50 %, у женщин — 37 — 47 %.

Величину кровопотери можно определить по специальной табли­це (табл. 2.1).

Определяя удельный вес крови и другие показатели, представ­ленные в таблице, можно составить суждение не только о величине кровопотери, но и об интенсивности кровотечения.

Таблица 2.1. Определение величины кровотечения по Г. А.Барашкову
Кровопотеря, мл	АД. мм рт. ст.	Пульс, уд./мин	Гемогло­бин, г/л	Гематокрит, %	Удельный вес крови
До 500	110—120	До 100	109—103	44—40	1,057—1,054
До 1000	100 — 70	100—110	101—83	38—32	1,053—1,050
До 1500	9 — 70	110—120	89—63	30—23	1,049—1,044
Более 1 500	Менее 70	Более 120	Менее 72	Менее 23	Менее 1,044

Лабораторные показатели при кровотечениях. Для правильной оценки состояния пациента необходимо знать содержание эритро­цитов, гемоглобина, гематокрита. Исследование крови проводят сра­зу после поступления пациента в стационар и повторяют в дальней­шем. Впервые часы сильного кровотечения результаты исследова­ния не отражают истинное состояние пациента.

Количество гемоглобина и эритроцитов может быть в норме. Поз­же, под воздействием инфузионной терапии и гемодилюции их ко­личество резко снижается. Наиболее ценными показателями явля­ются гематокрит и удельный вес крови (плотность). Определение удельного веса крови заключается в опускании капли исследуемой крови в раствор медного купороса с заранее установленным удель­ным весом (рис. 2.1). Для этого необходимо иметь набор склянок с раствором медного купороса с удельным весом от 1,040 до 1,060.

Геморрагический шок. Внезапное уменьшение ОЦК на 1 — 3 л вызывает резкое ухудшение» функции сердца, прогрессирующее па­дение АД, что при отсутствии медицинской помощи влечет за собой геморрагический шок. При этом происходит спазм сосудов (капил­ляров), уменьшается скорость кровотока в капиллярах, эритроциты склеиваются в «монетные столбики» (образуются сгустки крови), что нарушает функции органов. Из-за этого кровь в легких плохо на­сыщается кислородом — возникает кислородное голодание. Затем в кровеносное русло из тканей поступает тканевая жидкость, и раз­вивается клеточная дегидратация. Уменьшение ОЦК, активация тромбоцитов и плазменного гемостаза, замедленный ток крови в ка­пиллярах ведут к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Выделяют три степени геморрагического шока (табл. 2.2).

При компенсированном шоке кровопотеря восстанавливается благодаря компенсаторным возможностям организма пациента. При этом основное значение имеют следующие механизмы:

1) при кровопотере происходит спазм мелких артерий и вен и мобилизация крови из кровяных депо;

2) учащается сердечная деятельность и ускоряется ток крови;

3) очень быстро начинается поступление в сосудистое русло жид­кости из тканей;

4) учащается дыхание, что увеличивает легочную вентиляцию и поглощение кислорода гемоглобином крови в легких, а это компен­сирует кислородное голодание.

Для декомпенсированного обратимого шока характерны более глубокие расстройства кровообращения. Если удалось остановить кровотечение, проводят экстренную интенсивную терапию, иначе могут возникнуть необратимые нарушения.

При декомпенсированном необратимом шоке: уменьшается ско­рость кровотока в капиллярах, эритроциты склеиваются в «монет­ные столбики» (агрегация), нарушается тканевой газообмен, разви­вается острая анемия и гипоксия головного мозга. Смерть наступа­ет от паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятель­ности из-за тяжелой кислородной недостаточности.

Профилактика геморрагического шока должна начинаться мак­симально быстро. Пострадавшему необходимо придать горизонталь­ное положение, верхнюю часть туловища опускают, дают горячий чай. При геморрагическом шоке у беременных нельзя опускать верх­нюю часть туловища, чтобы не усиливать гипоксию плода. Еще до определения группы крови и проведения проб на совместимость сле­дует начать введение кровезамещающих жидкостей (альбумин, про­теин, полиглюкин, реополиглюкин) с целью восполнения ОЦК. По­казана оксигенотерапия.

Таблица 2.2. Основные показатели при оценке степени шока
Шок	Систо­лическое АД. мм рт. ст.	Пульс, уд./мин	Индекс Альговера	Дефи­цит ОЦК, %	Гематокрит, %	Диурез	Кожные по­кровы	Состояние сознания
Компенси­рованный	Более 80	100, слабого наполнения	0,7—1,2	Менее 25	Более 23	Сниже­ние в 1,5 — 2,0 раза, но не менее 30 мл/ч	Бледность, кожа влаж­ная, симптом «пятна»	Возбужден, в сознании
Декомпенсированный:
обрати­мый	50 — 70	120—140, слабого наполнения	1,3—1,4	30—40		Олигурия (менее 30 мл/ч)	Мраморность кожи, похолодание, ногтевые ложа цианотичны	Спутанное
необрати­мый	менее 50	Более 140, слабого наполнения	Более 1,4	Более 50	Менее 23	Анурия	Акроцианоз	Отсутству­ет

Воздушная эмболия. Крупные магистральные вены, в том числе и вены шеи, при ранениях не спадаются. В момент глубокого вдоха в них возникает отрицательное давление, и воздух через зияющую рану вены может попасть в правое предсердие, правый желудочек, легочные артерии или через артериовенозные анастомозы в левую половину сердца и вызвать воздушную эмболию коронарных или мозговых сосудов со смертельным исходом. Профилактика воздуш­ной эмболии заключается в наложении давящей повязки на рану.

Сдавление органов и тканей. При внутренних кровотечениях из­лившаяся кровь может сдавить жизненно важные органы (мозг, серд­це, легкое и др.), в результате чего их функция резко нарушается вплоть до полного прекращения.

Коагулопатия (ДВС-синдром). При возникновении кровотечения начинает активизироваться свертывающая система — увеличивает­ся количество фибриногена и протромбина. Это ведет к развитию гиперкоагуляционного состояния крови, благодаря чему излившая­ся кровь быстро сворачивается, а образовавшийся сгусток может за­крыть дефект в сосуде и вызвать остановку кровотечения. Это гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Одним из признаков этой фазы является тромбирование иглы при струйном или капельном введении лекарственных средств. При массивных кровотечениях концентрация свертывающих веществ резко снижается. Их боль­шое количество теряется с излившейся кровью, много тратится на тромбообразование в капиллярах.

Уменьшению концентрации свертывающих веществ в циркули­рующей крови способствует и гемодилюция, т. е. разбавление кро­ви жидкостью, поступающей из межтканевых пространств. Разви­вается гипокоагуляционное состояние крови, влекущее за собой вто­ричные (довольно часто со смертельным исходом), в том числе и диапедезные (через неповрежденную сосудистую стенку), кровотече­ния. Изливающаяся кровь не свертывается. На коже появляются петехии, синяки, венозные стазы, напоминающие трупные пятна.

Методы временной остановки наружного кровотечения приме­няются при оказании первой медицинской помощи на месте трав­мы. Они предполагают быструю доставку пострадавшего в ЛПУ, где будет выполнена окончательная остановка кровотечения. Различа­ют следующие методы временного гемостаза: —

1) пальцевое прижатие артерии к кости выше раны, а на шее и голове ниже раны;

2) придание поврежденной конечности возвышенного положе­ния;

3) наложение кровоостанавливающего жгута при артериальном кровотечении

4) максимальное сгибание конечности в суставе при артериаль­ном кровотечении;

5) наложение давящей повязки при венозном, капиллярном и не­значительном артериальном кровотечении;

6) тугая тампонада раны;

7) прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами;

наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране при оказании первой медицинской помощи в условиях ФАП, здравпункта, хирургического кабинета поликлиники;

9) местное применение холода.

Пальцевое прижатие артерий. Прижатие артерий пальцами в определенных анатомических точках позволяет немедленно остано­вить кровотечение и подготовиться к более надежному гемостазу (рис. 2.2—2.6).

Точка пальцевого прижатия височной артерии находится на 1 см кпереди и выше козелка уха. Наружную челюстную артерию при­жимают к нижнему краю нижней челюсти на границе ее задней и средней трети. Точка пальцевого прижатия сонной артерии распо­лагается на уровне щитовидного хряща по передневнутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Артерия прижимается к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. Точка пальцевого прижатия подключичной артерии располагается в сере­дине надключичной области. Артерию прижимают сверху к перво­му ребру. Подмышечную артерию в подмышечной впадине прижи­мают к головке плечевой кости. Плечевую артерию прижимают к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. Лучевую ар­терию прижимают к лучевой кости в том месте, где обычно опреде­ляют пульс. Локтевую артерию придавливают к локтевой кости на­против точки прижатия лучевой артерии. Бедренную артерию при­жимают в паховой области к бугорку лонной кости. Подколенную артерию прижимают в середине подколенной ямки к болыпеберцовой кости. Точка пальцевого прижатия задней большеберцовой ар­терии находится позади внутренней лодыжки. Точка прижатия тыльной артерии стопы находится между первой и второй плюсневыми костями.

Брюшную аорту придавливают кулаком к позвоночнику слева от пупка.

Артерию на протяжении прижимают через кожные покровы к кости II—IV пальцами, ладонью или кулаком. Этим методом удается остановить кровотечение при ранении некоторых крупных артерий: сонной, подключичной, височной, плечевой, бедренной и др. К сожалению, пальцы человека, оказывающего помощь, быстро устают, кровотечение возобновляется.

Придание поврежденной конечности возвышенного положения.

Этот метод способствует опорожнению вен и уменьшению притока крови к ране.

Наложение артериального жгута. В настоящее время с целью временного гемостаза при артериальном кровотечении применяет­ся стандартный резиновый ленточный жгут Эсмарха. При его отсут­ствии можно использовать матерчатый жгут в виде тесьмы с закрут­кой и другие средства, но не проволоку, веревку и т. д.

Жгут-закрутка представляет собой полосу прочной ткани длиной 1 м и шириной 3 см с закруткой и застежкой на одном конце. Закрут­ка — петля из тесьмы с палочкой в середине и матерчатыми колечка­ми для фиксации ее концов — соединена с полосой жгута двумя пря­моугольными пряжками, расположенными недалеко от застежки.

Правила наложения кровоостанавливающего жгута (рис. 2.7).

1. Жгут применяют только при повреждениях артерий конечно­стей. При повреждении сонной артерии с противоположной сторо­ны шеи накладывают импровизированную шину или шину Краме­ра с упором на голову и плечевой сустав (способ Микулича — рис. 2.8). При отсутствии шин можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают. Шина (рука) должна предупредить сдавление сонной артерии с противоположной стороны. В данном случае жгут накладывают ниже раны. На по­врежденную сонную артерию накладывают валик. После этого че­рез шину (руку) и валик натягивают жгут.

2.Нельзя накладывать жгут на голую рану. На подкладке не долж­но быть складок.

3.Поврежденной конечности придают возвышенное положение и прижимают артерию пальцами выше раны.

4.Жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней. Опти­мальная локализация жгута на верхней конечности — верхняя и нижняя треть плеча, на нижней конечности — область бедра. На среднюю треть плеча жгут накладывать нельзя, так как здесь на ко­сти лежит лучевой нерв. От раздавливания этого нерва разовьется паралич мышц предплечья и кисти.

5. Первый тур должен быть тугим, остальные — фиксирующими.

6. Жгут накладывают черепицеобразно, не ущемляя кожу.

7. Жгут не должен быть раздавливающим.

8.При правильно наложенном жгуте кровотечение останавлива­ется, пульс на артерии ниже жгута не определяется, кожа становит­ся бледной.

9.Под последний тур жгута фиксируют записку с указанием даты и времени его наложения.

10. Обязательно осуществляют транспортную иммобилизацию
поврежденной конечности и обезболивание.

11. Жгут всегда должен быть виден.

12.В холодное время года конечность необходимо утеплить во из­бежание отморожения.

13.В летнее время жгут можно держать до 2 ч, в зимнее — до 1 ч. Превышение времени чревато омертвением конечности.

14. Если время истекло, но жгут снимать нельзя:

■ прижимают пальцами поврежденную артерию выше жгута;

■ осторожно ослабляют жгут на 20—30 мин для восстановления кровообращения в поврежденной конечности;

■ повторно накладывают жгут, но выше или ниже прежнего места нахождения и указывают новое время;

■ при необходимости процедуру повторяют через 0,5—1,0 ч. Техника наложения жгута-закрутки (рис. 2.9). Матерчатый жгут

накладывают на конечность, продевают через пряжку свободный конец и максимально затягивают. Далее затягивают матерчатый жгут путем вращения палочки, сдавливая конечность до тех пор, пока не

остановится кровотечение. Затем крепят палочку в одной из пе­тель.

Аналогичным образом можно наложить импровизированный жгут из брючного ремня, шарфа, косынки и т. д. Из подручного ма­териала надо сложить ленту шириной 3 см, обернуть ее вокруг ко­нечности, связать концы и вставить в образовавшуюся петлю палоч­ку. При вращении палочки жгут затягивается. Чтобы она не раскру­чивалась, ее нужно зафиксировать одним-двумя турами круговой повязки.

Ошибки при наложении жгута. Выделяют следующие основные ошибки:

1) наложения жгута не по показаниям;

2) слабое наложение жгута — артериальное кровотечение про­должается;

3) чрезмерное растяжение жгута, что ведет к травматизации нерв­ных стволов и мышц;

4) отсутствие отметки даты и времени наложения жгута;

5) маскировка жгута под одеждой или бинтами;

6) наложение жгута на голое тело и далеко от раны;

7) наложение жгута в средней трети плеча;

доставка пострадавшего в ЛПУ со жгутом без иммобилизации конечности и утепления.

Максимальное сгибание конечности в суставе. При отсутствии кровоостанавливающего жгута для остановки артериального крово­течения можно применить метод максимального сгибания конечно­сти в суставе (рис. 2.10). При кровотечении из артерий предплечья или кисти эффективно максимальное сгибание руки в локтевом су­ставе с последующей фиксацией в этом положении. При кровотече­нии из артерий голени и стопы выполняется максимальное сгиба­ние ноги в коленном суставе. При кровотечении из бедренной арте­рии — максимальное сгибание ноги в тазобедренном суставе. При кровотечении из подключичной, подмышечной или плечевой арте­рий рекомендуется оба локтевых сустава с согнутыми предплечья­ми отвести назад почти до их соприкосновения и зафиксировать, на­пример, бинтом. Желательно вкладывать в область сгиба плотный валик.

Метод сгибания конечностей нельзя применять при переломе одной из костей, образующих сустав, в котором планируется макси­мальное сгибание. Сроки максимального сгибания конечности в су­ставе соответствуют срокам нахождения жгута.

Наложение давящей повязки при венозном, капиллярном и не­значительном артериальном кровотечении. Этот метод дает хоро­ший результат, особенно если конечности при этом придается воз­вышенное положение (рис. 2.11). Манипуляция выполняется следу­ющим образом: на рану накладывают несколько салфеток, сверху на них кладут комок ваты или кусок бинта и туго прибинтовывают. На повязку сверху можно положить пузырь со льдом и груз в виде мешочка с песком.

Тугая тампонада раны. При кровотечениях из глубокой раны, когда невозможно применить другие методы гемостаза, используют тугую тампонаду раны. Стерильным пинцетом или корнцангом в рану вводят стерильный тампон, туго ее заполняя. Наружный конец тампона должен быть виден, чтобы его не забыли в ране. Тугую там­понаду раны можно закончить наложением давящей повязки с мест­ным применением холода и груза.

Тугая тампонада противопоказана при ранениях в области под­коленной ямки, так как может произойти сдавление магистральных сосудов с последующим развитием гангрены конечности. При неболь­шом носовом кровотечении простым способом остановки является прижатие пальцем крыла носа к носовой перегородке. Рекомендует­ся также ввести в нос кусочек ваты, смоченной 3 % раствором пере­киси водорода или вазелином, и прижать его через крыло носа к пе­регородке. При отсутствии эффекта прибегают к передней тампона­де полости носа. На область затылка кладут пузырь со льдом, что реф­лекторным путем способствует уменьшению кровотечения.

Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами. В экстренных ситуациях, часто во время операций применяется прижатие крово­точащего сосуда в ране пальцами. В других ситуациях, если позволя­ет обстановка, надо быстро надеть стерильную перчатку или обрабо­тать руки спиртом (другими антисептиками), ввести пальцы в рану и прижатием кровоточащего сосуда остановить кровотечение.

Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд. В тех случаях, когда сосуд виден, поперек него, ближе к кон­цу, накладывают зажим и прочно фиксируют его повязкой. Необхо­димо выполнить транспортную иммобилизацию конечности и со­хранить неподвижность наложенного зажима.

Использование холода. При местном воздействии холода проис­ходит спазм капилляров, что способствует уменьшению или даже остановке кровотечения. С этой целью обычно используется пузырь со льдом. Дольше 15 мин холод держать не рекомендуется, так как наступает паралич капилляров и кровотечение возобновляется.

Техника временного шунтирования сосуда. Если при поврежде­нии крупных артериальных сосудов отсутствует возможность сроч­ной эвакуации пациента в центр сосудистой хирургии с целью пред­отвращения гангрены конечности, можно восстановить кровообра­щение путем введения в оба конца сосуда ПХВ-трубки. Концы сосу­да фиксируют на трубке лигатурами. Такой временный шунт может функционировать несколько дней.

Техника введения растворов в подключичный катетер и особен­ности ухода за ним. Как только врач выполнил катетеризацию под­ключичной вены, тотчас же в муфту катетера вставляют канюлю за­полненной одноразовой системы переливания и начинают инфузию назначенных растворов. Наружную часть катетера фиксируют к коже шелковым швом и накрывают стерильной повязкой. Смену по­вязки, обработку катетера и кожи вокруг него растворами антисеп­тиков выполняют ежедневно, чтобы не допустить воспаления кожи, подкожной клетчатки, а затем и вены с образованием тромба—тром­бофлебита и сепсиса. Катетер меняют через 7 сут.

По окончании инфузии на муфту катетера надевают стерильную заглушку. Чтобы в просвете катетера в перерывах между инфузиями не образовался тромб, необходим «гепариновый замок». С этой целью в шприц набирают 0,2 мл гепарина и 5 мл физиологического раствора натрия хлорида и вводят этот раствор в катетер путем про­кола стерильной заглушки. «Гепариновый замок» повторяют через каждые 12 ч.

Необходимо помнить, что в подключичной вене отрицательное давление, ее просвет никогда не спадается, а значит, существует опас­ность воздушной эмболии, когда в емкости закончится инфузионный раствор. Для предупреждения этого грозного осложнения во время соединения канюли инфузионной системы с муфтой катетера или их разъединения по окончании инфузии пациенту необходимо предло­жить задержать дыхание, а головной конец постели опустить.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Что представляют собой кровотечение, кровопотеря, гемостаз?

1. Назовите причины кровотечений.

2. Какие виды кровотечений вам известны?

3. Как оценить тяжесть кровопотери по показаниям АД и частоте пульса?

4. Перечислите временные способы гемостаза.

5. Назовите и покажите на схеме точки пальцевого прижатия артерий.

6. Какие ошибки могут быть допущены при наложении жгута?

7. Как можно использовать жгут при кровотечении из сонной артерии?

8. Какие кровотечения можно остановить с помощью давящей повязки?

9. Назовите опасное для жизни осложнение при ранениях вен шеи.

10. Назовите механические способы окончательного гемостаза.

11. Перечислите физические способы окончательного гемостаза.

12. Дайте характеристику химическим способам окончательного гемостаза.

13. Назовите биологические способы окончательного гемостаза.

ТЕСТЫ

2.1. Гематомой называется скопление крови:

а) в полости сустава;

б) плевральной полости;

в) полости перикарда;

г) тканях и органах.

2.2. Для временной остановки артериального кровотечения применяют:

а) возвышенное положение конечности;

б) наложение пузыря со льдом;

в) пальцевое прижатие;

г) лигирование сосуда.

2.3. Для желудочного кровотечения характерно:

а) примесь крови в каловых массах;

б) рвота «кофейной гущей»;

в) выделение пенистой крови изо рта;

г) притупление в отлогих местах живота.

2.4. Венозное кровотечение останавливают с помощью:

а) кровоостанавливающего жгута;

б) палочки-закрутки;

в) максимального сгибания в суставе;

г) давящей повязки.

2.5. Наличие наружного кровотечения определяют с помощью:

а) микроскопического исследования;

б) химической реакции;

в) визуального осмотра;

г) перкуссии и пальпации области кровотечения.

2.6. Кровотечение в брюшную полость называется:

а) гемартрозом;

б) гемоперикардиумом;

в) гемотораксом;

г) гемоперитонеумом.

2.7. Кровотечение в полость сустава называется:

а) гемотораксом;

б) гемартрозом;

в) гемоперикардиумом;

г) гематомой.

2.8. При кровотечении с помощью индекса Алыовера можно ориентировочно определить:

а) функцию почек;

б) функцию пищеварительной системы;

в) степень кровопотери;

г) функцию сердечно-сосудистой системы.

2.9. Подключичную артерию с целью гемостаза прижимают:

а) к грудине;

б) I ребру;

в) ключице;

г) плечевой кости.

2.10. Бедренную артерию с целью гемостаза прижимают:

а) к лонной кости;

б) подвздошной кости;

в) поясничному отделу позвоночника;

г) крестцу.

2.11. Механическим способом остановки кровотечения является:

а) перевязка сосудов в ране;

б) электрокоагуляция;

в) введение хлорида кальция внутривенно;

г) холод.

2.12. Химическим способом гемостаза является:

а) электрокоагуляция;

б) применение холода;

в) введение аминокапроновой кислоты;

г) сосудистый шов.

2.13. Биологическим препаратом для гемостаза является:

а) хлорид кальция;

б) тромбин;

в) аминокапроновая кислота;

г) адреналин.

2.14. При желудочном кровотечении больному дают внутрь:

а) цельную кровь;

б) адреналин;

в) перекись водорода;

г) аминокапроновую кислоту.

2.15. При острой кровопотере пострадавшего транспортируют:

а) в горизонтальном положении;

б) полусидя;

в) лежа с запрокинутой головой и приподнятым тазовым концом;

г) лежа с приподнятой головой и опущенным тазовым концом.

2.1. Вы сопровождаете пациента с наложенным жгутом по поводу ножевого ранения бедра с повреждением артерии в больницу скорой медицинской помощи. На пути следования по техническим причинам
были вынужденные остановки автомобиля. С момента наложения жгута прошел уже 1 ч 59 мин. Время летнее.

Что вы должны сделать?

2.2. Во время уличной драки молодой человек 20 лет получил ранение ножом в область левого плеча. Первую помощь ему оказала проходившая мимо акушерка. В нижней трети левого плеча у пострадавшего она обнаружила резаную рану, из которой фонтаном выделяется алая кровь.

1. Определите неотложное состояние.

2. Каким образом пострадавшему следует оказать доврачебную помощь?

2.3. Женщину 40 лет после гинекологической операции доставили в палату. Медицинская сестра, контролирующая состояние пациентки, через 1 ч отметила обильное промокание кровью наклейки на послеоперационной ране. Женщина отмечает легкое головокружение, «мушки» перед глазами.

1. Определите неотложное состояние.

2. Какие действия должна выполнить медицинская сестра?

2.4. В составе бригады скорой помощи вы выехали к беременной, которая жалуется на тошноту, рвоту, черный стул, слабость, головокружение. У пациентки кожа бледная, влажная, рвотные массы цвета «кофейной гущи», пульс слабый, АД снижено.

1. Определите неотложное состояние.

2. Определите порядок оказания доврачебной помощи.

2.5. В приемный покой родильного дома обратился рабочий из бригады, ведущей работы на территории, который 20 мин назад поранил руку. При осмотре в средней трети правого предплечья на медиальной поверхности обнаружено повреждение кожи с неровными краями длиной 5см, рана зияет. Из нее вытекает плавной струей кровь темно-вишневого цвета. Состояние пострадавшего удовлетворительное, кожные покровы бледные.

1. Определите неотложное состояние.

2. Опишите действия дежурной акушерки.

Глава 3

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Анестезия — методы обезболивания хирургических операций и мани­пуляций.

Гиперсаливация — усиленное слюноотделение.

Интубация — введение через гортань в трахею трубки для проведе­ния наркоза, искусственной вентиляции легких и восстановления прохо­димости дыхательных путей.

Новокаиновая блокада — обильное введение раствора новокаина в ткани, окружающие очаг поражения, для блокирования соответствующих нервных окончаний.

Парез — неполный паралич, мышечная слабость.

Премедикация — лекарственная подготовка пациента к наркозу.

Регургитация — пассивное вытекание желудочного содержимого в по­лость рта с его последующей аспирацией в дыхательные пути.

Рекураризация — повторное действие миорелаксантов в посленаркозном периоде.

Анестезия (греч. anaisthesia) — это потеря чувствительности вследствие поражения чувствительных нервов. Искусственная ане­стезия для обезболивания при хирургических операциях достигает­ся воздействием анестезирующего вещества на головной мозг (об­щая анестезия — наркоз) и нервные окончания и стволы в месте опе­рации (местная анестезия).

Общая анестезия (наркоз) — это обратимое состояние глубокого торможения ЦНС, вызываемое применением искусственных нар­котических средств и проявляющееся последовательным выключе­нием сознания, всех видов чувствительности, расслаблением скелет­ных мышц и угасанием рефлексов. Во время наркоза сохраняется функция продолговатого мозга (центр дыхания и сосудодвигательный центр). При дальнейшем углублении наркоза может наступить паралич и этих центров, что неизбежно приведет к смерти пациен­та.

В зависимости от путей введения наркотических средств наркоз бывает ингаляционный, когда наркотическое вещество вводится че­рез дыхательные пути, и неингаляционный (внутривенный, внутри­мышечный и др.).

Ингаляционный наркоз. Выделяют масочный и эндотрахеальный (интубационный) ингаляционный наркоз.

Для ингаляционного наркоза применяют жидкие и газообразные вещества. С целью обезболивания родов в настоящее время наибо­лее широко применяют закись азота.

Различают «чистый» наркоз, когда применяют одно наркотиче­ское вещество, смешанный наркоз, если используют два и более нар­котических препарата, и комбинированный наркоз, при котором комбинируют не только препараты, но и пути их введения.

Стадии и уровни классического наркоза. Выделяют четыре стадии наркоза.

Стадия аналгезии (стадияоглушения, рауш-наркоз) — I ста­дия — продолжается 3 — 4 мин. Сознание затемнено, исчезает боле­вая чувствительность. Зрачки сужены, реагируют на свет, рефлексы сохранены. Пульс и АД находятся на исходном уровне. Эту стадию можно использовать при выполнении кратковременных операций, болезненных манипуляций.

Стадия возбуждения (II стадия) — более продолжительна и характеризуется повышенной двигательной реакцией и речевым возбуждением. Сознание и болевая чувствительность отсутствуют. Рефлексы повышены. Зрачки расширены, на свет реагируют. Мы­шечный тонус повышен. Артериальное давление повышено, пульс учащен.

Хирургическая стадия (III стадия) — на ней проводятся хирургические операции. Она делится на четыре уровня:

■ I — сознание, болевая и тактильная чувствительность отсутству­ют, рефлексы снижены; зрачки сужены, на свет не реагируют; мышечный тонус снижен, АД и пульс на исходном уровне. Это уровень поверхностного наркоза.

■ II — отсутствуют сознание, все виды чувствительности, рефлек­сы; зрачки узкие, реакция на свет отсутствует; роговичные реф­лексы ослаблены; мышечный тонус снижен; АД снижается, пульс в норме;

■ III — сознание, все виды чувствительности, рефлексы отсутству­ют; зрачки начинают расширяться, на свет не реагируют; мыш­цы расслаблены; АД низкое, пульс учащается. Длительный нар­коз на этом уровне не допустим;

■ IV — сознание, чувствительность, рефлексы отсутствуют; зрачки широкие, на свет не реагируют; роговица тусклая; мышцы рас­слаблены; АД прогрессивно снижается, пульс частый, нитевид­ный. Этот уровень наркоза недопустим, так как может быть смер­тельный исход.

Стадия пробуждения (IV стадия) — на ней все признаки наркоза исчезают в обратном порядке.

Для операций, не требующих полного расслабления мышц, опти­мальны I — II уровни III стадии наркоза. При операциях на органах брюшной полости нужна хорошая релаксация мышц. В связи с этим целесообразно вести наркоз на верхней границе II уровня, допуская в случае необходимости лишь кратковременное углубление до на­чальной фазы III уровня.

Миорелаксанты. Бывают операции, когда от наркоза требуется не только выключение сознания и обезболивание, но и значитель­ное расслабление мускулатуры. Это стало возможным вследствие применения миорелаксантов. Различают миорелаксанты короткого действия: дитилин, листенон, миорелаксин, и миорелаксанты дли­тельного действия: тубокурарин, диплацин.

Неингаляционный наркоз. Такой наркоз применяют главным об­разом как вводный и базис-наркоз.

Наибольшее распространение среди неингаляционных видов наркоза получил внутривенный наркоз. Для него применяют гексенал, тиопентал натрия, оксибутират натрия, виадрил, калипсол, сомбревин и др. Высшая разовая доза наркотического вещества состав­ляет не более 1 г. Наркотические препараты растворяют в 20 мл 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия или дис­тиллированной воды. Растворы этих препаратов могут быть введе­ны в вену одномоментно (при вводном наркозе), фракционно (по 3—5 мл через определенные промежутки времени) или капельно.

При внутривенном наркозе пациент засыпает быстро; хирурги­ческая стадия наступает без стадии возбуждения. Но полного обез­боливания достичь не удается. Часто отмечаются двигательные ре­акции на болевое раздражение. Недостаток этого наркоза заключа­ется в сложности управления. Расширение зрачков является гроз­ным симптомом передозировки.

Нейролептаналгезия. Это своеобразное состояние пациента, при котором отмечаются обезболивание, сонливость, безразличие. Ней­ролептаналгезия вызывается введением сильного наркотического анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Смесь фентанила и дроперидола выпускается под названием таламонал.

Подготовка пациента к наркозу. Перед операцией анестезиолог осматривает пациента и оценивает его общее состояние, характер нервной деятельности, выясняет аллергологический анамнез, изме­ряет АД, подсчитывает пульс, уточняет массу тела, выслушивает лег­кие, сердце, изучает лабораторные данные и данные дополнитель­ных методов исследования. После этого он выбирает соответству­ющую методику проведения обезболивания.

Подготовка пациента к операции начинается с того, что он вече­ром накануне операции после постановки очистительной клизмы принимает гигиеническую ванну со сменой нательного и постель­ного белья. Он не должен принимать никакой пищи, так как во вре­мя наркоза могут случиться рвота и аспирация рвотных масс. После этого проводится вечерняя премедикация, т. е. медикаментозная под­готовка пациента к наркозу.

Обычная схема премедикации включает назначение накануне операции на ночь снотворных и десенсибилизирующих средств (фе­нобарбитал с димедролом) для полноценного отдыха пациента. Воз­будимым больным в течение нескольких дней до операции назнача­ют элениум (0,2 г 2 раза в сутки). Анальгетики назначают больным с выраженным болевым синдромом.

В день операции за 30 мин до начала наркоза внутримышечно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл 1 % раствора димедрола. Этим достигается преднаркозный сон, и пациента в спокойном со­стоянии доставляют в операционную. На операционном столе перед интубацией трахеи пациенту обязательно вводят внутривенно 0,5— 1,0 мл 0,1 % раствора атропина. Атропин устраняет брадикардию, ги­персаливацию, гиперсекрецию бронхиальных желез, предупрежда­ет аритмию и рефлекторную остановку сердца.

При экстренных операциях желудок опорожняют и промывают при помощи толстого зонда. За 30 мин до операции назначают премедикацию растворами промедола и димедрола. Раствор атропина вводят на операционном столе.

Осложнения наркоза. Осложнения наркоза могут возникнуть в начале, во время и после его окончания. Одним из грозных ослож­нений является апноэ — остановка дыхания вследствие ларингоспазма, бронхоспазма, западения языка и надгортанника, аспирации рвотных масс, действия миорелаксантов, угнетения центра дыхания наркотическими веществами при передозировке или их быстром введении. Вследствие недостаточной премедикации атропином раз­вивающаяся гиперсекреция бронхиальных желез ведет к закупорке просвета бронхиол, бронхов и даже трахеи. Ларингоспазм может развиться из-за травмы голосовых связок во время интубации тра­хеи. Бронхоспазм возникает у людей, страдающих бронхиальной астмой и другой легочной патологией. Гиперкапния наступает вследствие избытка углекислоты в крови, которая» может привести к оста­новке дыхания, сердца и летальному исходу. В посленаркозном пе­риоде может развиться остановка дыхания (апноэ) вследствие рекураризации, т. е. повторного действия миорелаксантов, отек легких и др.

К сердечно-сосудистым осложнениям относятся тяжелые нару­шения ритма и рефлекторная остановка сердца. Брадикардия раз­вивается из-за раздражения блуждающего нерва во время интуба­ции, при операциях на органах грудной полости или в верхнем от­деле живота. Аритмии возникают при гипоксии и гиперкапнии. При­знаками вероятной остановки сердца являются бледность кожи, ча­стый пульс слабого наполнения и напряжения, выраженная гипото­ния, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Профилактика осложнений наркоза включает:

■ правильную подготовку пациента к наркозу;

■ внимательное наблюдение за пациентом во время наркоза и в постнаркозном периоде;

■ немедленное сообщение врачу-анестезиологу о появлении пер­вых признаков осложнения и вмешательства независимого ха­рактера;

■ устранение всех факторов, способствующих возникновению осложнений.

При ларингоспазме необходимо ввести раствор атропина, подать кислород, назначить хорошее обезболивание. При необходимости вводят миорелаксант короткого действия (дитилин), выполняют ин­тубацию трахеи и проводят искусственную вентиляцию легких (ИВА) с повышенной подачей кислорода. В тяжелых случаях показана экс­тренная трахеотомия.

При бронхоспазме показаны срочное введение спазмолитиков, сосудорасширяющих препаратов, преднизолона, ИВА с наружным массажем легких (вдох осуществляется мехом наркозного аппарата, выдох — сдавлением грудной клетки).

При механическом закрытии просвета дыхательных путей уда­ляют зубные протезы из полости рта, убирают с помощью электро-отсасывателя или шприца Жане рвотные массы, слизь. Затем по­лость рта и зева осушают тупферами, удаляют кусочки пищи. При аспирации выполняют интубацию трахеи и отсасывают рвотные массы катетером через интубационную трубку с последующим про­мыванием трахеи 15—20 мл 2% раствора натрия гидрокарбоната.

Для профилактики регургитации необходимо приподнять головную и спинную секции операционного стола.

При малейших признаках недостаточности кровообращения надо прекратить подачу наркотического препарата, дать больше кисло­рода, опустить головной конец стола, чтобы усилить приток крови к головному мозгу, внутривенно ввести сердечные препараты (рас­творы коргликона, строфантина), антигистаминныепрепараты (рас­твор кальция хлорида), 50 — 60 мл 40 % раствора глюкозы. При оста­новке сердца и дыхания, не тратя времени на интубацию, плотно прижимают маску к лицу пациента и проводят ИВА мехом наркоз­ного аппарата и непрямой массаж сердца.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная анестезия (см. местное обезболивание) — это обрати­мое намеренное выключение болевой чувствительности в области операционного поля при сохранении сознания пациента с помощью химических, физических либо механических средств. Оно исполь­зуется для проведения хирургических операций, болезненных ма­нипуляций и лечения болевых синдромов.

Неинъекционная анестезия. Анестезия смазыванием или ороше­нием. Через 4—8 мин после одно-двукратного смазывания слизи­стой оболочки 5—10% раствором новокаина или 0,25—2,0% рас­твором дикаина болевая чувствительность исчезает.

Анестезия охлаждением. Такая анестезия чаще применяется для снятия болей при ушибах мягких тканей, реже для кратковременного поверхностного обезболивания при вскрытии поверхностно располо­женных абсцессов. Анестезия охлаждением осуществляется распыле­нием на кожу хлорэтила — прозрачной, бесцветной легко летучей жид­костью со своеобразным запахом. Температура кипения хлорэтила со­ставляет 12—13 °С. При попадании на кожу, вследствие быстрого ис­парения он вызывает ее сильное охлаждение и понижение чувстви­тельности. Хлорзтил выпускается в стеклянных ампулах по 30 мл.

Инъекционная анестезия. Инфилыпрационная анестезия. Вна­чале тонкой иглой вводят раствор анестетика внутрикожно до обра­зования «лимонной корочки». Затем длинной иглой раствор анесте­тика вводят через «лимонную корочку» в глубжележащие слои.

Анестезия по Вишневскому. Анестезия проводится методом туго­го ползучего инфильтрата. После образования «лимонной корочки» туго нагнетается анестетик (чаще всего 0,25—0,50% раствор ново­каина) в подкожную жировую клетчатку. После рассечения кожи и подкожной клетчатки вводят раствор новокаина под апоневроз, а за­тем и в мышечные футляры. Для удлинения срока обезболивания в раствор новокаина можно добавить 0,1% раствор адреналина (1 ка­пля на 10 мл раствора).

Проводниковая, или регионарная, анестезия. При этой анестезии анестезирующий раствор вводится в нерв (редко) или околоневральную клетчатку.

Анестезия пальцев по Оберсту — Лукашевичу (рис. 3.1). Конечность, на которой будет выполняться операция, под­нимают для опорожнения вен. На основную фалангу пальца накла­дывают тугой резиновый жгутик. Дистальнее от него с тыльной сто­роны пальца по обеим сторонам вводят по 2 мл 1 —2 % раствора но­вокаина. Через 10—15 мин наступает анестезия.

Межреберная анестезия. Такая анестезия применяется при травмах грудной клетки. Предпосылая раствор новокаина вколу иглы, доводят иглу до ребра, а затем по верхнему его краю вводят ее в межреберный промежуток и нагнетают 5—6мл1—2% раство­ра новокаина.

Футлярная анестезия. Анестезию выполняют на конечностях, в основном там, где фасциальные футляры хорошо выражены. Ане­стезию верхней конечности можно выполнить с двух инъекций (в футляры двуглавой и трехглавой мышц плеча), нижней — с трех (в футляры передней, задней и внутренней группы мышц бедра).

Спинномозговая анестезия. Анестезия применяется при опера­циях на органах таза, конечностях. Пациент находится в положении сидя с согнутой спиной или лежа на левом боку с согнутыми и при­веденными к животу ногами. После инфильтрационной анестезии между IV и V поясничными позвонками специальной иглой для спин­номозговой пункции с мандреном прокалывают кожу, связки и твер­дую мозговую оболочку. После удаления мандрена по игле начинает вытекать спинномозговая жидкость. По игле в спинномозговой ка­нал вводят 1 —2 мл 5 % раствора новокаина.

Перидуральная анестезия. Анестезию применяют при операци­ях на органах груди, живота, таза, конечностях. Положение пациен­та и техника исполнения такие же, как и при спинномозговой ане­стезии, но только твердую мозговую оболочку не прокалывают. Рас­твор анестетика 20—25 мл 1 — 2 % раствора тримекаина вводят меж­ду наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки. Полная анестезия и расслабление мышц наступает обычно через 30 мин и длится до 4 ч.

Часто пользуются методом длительной перидуральной анестезии. Для этого в перидуральное пространство вводят через иглу тонкий фторопластовый катетер длиной 35—50 см, а иглу удаляют. Катетер оставляют в перидуральном пространстве на 9—10 сут. Анестетик, подогретый до 37 ^оС, вводят в катетер 4 — 6 раз в сутки по 3 — 5 мл.

Новокаиновые блокады. Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Такая блокада применяется при травмах груди (рис. 3.2). Пациент лежит на спине, под лопатки ему подложен ва­лик, голова повернута в противоположную сторону. После соответ­ствующей обработки кожи раствором антисептика II пальцем левой руки надавливают у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше ее пересечения с наружной яремной веной, смещают сосуды кнутри. После этого вкалывают иглу у кончика пальца, ане­стезируют кожу и постепенно продвигают иглу вглубь и вверх, вво­дя новокаин по ходу иглы и периодически потягивая поршень для контроля (проверяют, не попала ли игла в сосуд). Достигнув кончи­ком иглы позвонков, вводят 40—50 мл 0,25 % раствора новокаина.

Поясничная (паранефральная) блокада по Вишневскому. Блокада применяется для устранения почечной колики (рис. 3.3).

Пациента укладывают боком на валик. Нижнюю ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах, верхнюю вытягивают. Раство­ром антисептика обрабатывают кожу в области блокады. В угол, об­разованный нижним краем XII ребра и наружным краем длинной

мышцы спины, тонкой инъекционной иглой выполняют инфильтрационную анестезию. Затем берут длинную иглу на 20 мл шприце с 0,25—0,50 % раствором новокаина и через анестезированный уча­сток продвигают через слои мышц до околопочечной жировой клет­чатки. Как только игла прошла в околопочечное пространство, но­вокаин начинает поступать в него без сопротивления, а при снятии шприца из иглы не должно выделяться ни капли жидкости или кро­ви. Вводят 60 — 80 мл новокаина с каждой стороны.

Внутритазовая блокада по методу Школьникова—Селиванова (рис. 3.4). Блокаду применяют при переломах костей таза. Кожу в области блокады обрабатывают раствором антисептика. Тонкой иглой анестезируют кожу на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости, затем вводят иглу длиной 15 см спереди назад и кнаружи до кости и по кости ведут ее на глубину 12—14 см, все время предпосылая движению иглы струю новокаина. При односто­ронней блокаде вводят до 500 мл, при двусторонней — по 250 — 300 мл 0,25 % раствора новокаина.

Блокада по методу Лорина—Эпштейна (рис. 3.5). Блокаду при­меняют при почечной колике. Семенной канатик нащупывают у кор­ня мошонки, захватывают его пальцами левой руки (у женщин за­хватывают в складку кожу в паховой области ближе к лобку) и вво­дят 20—30 мл 0,5 % раствора новокаина по ходу семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин.

Короткая новокаиновая блокада. Блокаду выполняют при воспа­лительных процессах. Отступив от зоны воспаления на 1 —2 см, по­сле анестезии кожи тонкой иглой вводят с помощью длинной иглы

под основание воспалительного инфильтрата 0,5 % раствор новока­ина с антибиотиками в дозе, зависящей от размеров очага.

Осложнения местной анестезии. Осложнения местной анесте­зии чаще возникают при индивидуальной непереносимости препа­рата, передозировке, случайном введении препарата в кровеносный сосуд или погрешностях в технике проведения обезболивания.

Первыми признаками осложнения на введение анестетика явля­ются беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи на коже, дрожание пальцев рук (тремор), тошнота и рвота, тахикардия. В тяжелых слу­чаях наступают потеря сознания, коллапс, судороги, даже останов­ка дыхания и сердечной деятельности.

Для профилактики осложнений необходимо:

■ тщательно собирать аллергологический анамнез;

■ при необходимости проводить накожную пробу на переноси­мость анестетика;

■ применять слабые растворы анестетиков;

■ в качестве премедикации применять десенсибилизирующие средства;

■ внимательно следить за состоянием пациента в периоперативном периоде;

■ пользоваться 0,1 % раствором адреналина (1 капля на 10 мл ане­стетика).

При возникновении осложнения необходимо:

1) восстановить проходимость верхних дыхательных путей с по­мощью воздуховода, электроотсасывателя, организовать подачу увлажненного кислорода через носовые катетеры, при необходимо­сти — ИВЛ;

2) восстановить гемодинамику и микроциркуляцию с помощью преднизолона, коргликона, адреналина, реополиглюкина, допамина;

3) провести противосудорожную терапию: седуксеном, реланиумом, тиопенталом натрия; при ее неэффективности назначают ИВЛ с применением мышечных релаксантов.

При передозировке новокаина, лидокаина больному дают вдох­нуть пары амилнитрита. При развитии клинической смерти прово­дят сердечно-легочную реанимацию.

Таким образом, следует помнить, что медикаменты для местной анестезии являются сильнодействующими препаратами, которые могут быть опасны для пациента. При возникновении осложнений средний медицинский работник должен быстро и грамотно помо­гать врачу выводить пациента из тяжелого состояния и самостоя­тельно выполнять мероприятия независимого характера.

С учетом физиологических особенностей организма беременной женщины и плода общие принципы обезболивания имеют свои осо­бенности.

Ингаляционные анестетики. Закись азота. В акушерской прак­тике закись азота применяют по полуоткрытому способу в соотно­шении с кислородом 3 : 1—2 : 1. Такое соотношение обеспечивает хорошее обезболивание при малых акушерских операциях и кеса­ревом сечении до извлечения плода и не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию матки, органы кровообраще­ния, дыхания женщины и плода.

Фторотан. Показаниями к применению фторотана в акушер­стве являются:

■ необходимость в ускоренном введении роженицы в наркоз;

■ необходимость в быстром снятии родовой деятельности при угрозе разрыва матки;

■ устранение стойкого гипертонуса матки;

■ снятие гипертензионного синдрома при нефропатии;

■ купирование или предупреждение приступа эклампсии;

■ для расслабления шейки матки при ущемлении в ней последа.

Категорически запрещается использовать фторотан при крово­течении и атонии матки.

Неингаляционные анестетики. Тиопентал натрия. Этот препа­рат снижает тонус матки. Он быстро проникает через плацентарный барьер и угнетает дыхательный центр плода. Показаниями для при­менения являются:

■ необходимость срочной остановки родовой деятельности при угрозе разрыва матки;

■ необходимость осуществления вводного наркоза 1 —2 % раство­ром по неотложным акушерским показаниям при отсутствии дру­гих препаратов.

Виадрил. Препарат широко используется в акушерстве с целью обеспечения роженицам сна-отдыха — так называемого акушерско­го наркоза — при утомлении в родах, для снятия гипертонуса матки, устранения ригидности шейки матки и ускорения ее раскрытия, а следовательно, и укорочения длительности родов. Препарат мед­ленно проникает через плаценту, поэтому не оказывает вредного влияния на плод, не нарушает моторику матки и способствует рас­крытию шейки в родах.

Оксибутират натрия (ГОМК). Препарат используется при за­тяжных родах, утомлении рожениц, нарушении координации родо­вой деятельности. Он не влияет на сократимость матки, но проника­ет через плацентарный барьер. Оксибутират натрия может исполь­зоваться в экстренной акушерской анестезиологии.

Кетамин. Этот анестетик кратковременного действия, в акушерско-гинекологической практике применяется для достижения об­щей анестезии при выполнении диагностического выскабливания полости матки, искусственного прерывания беременности малых сроков, зашивания разрывов промежности.

Нейролептические, атарактические и психотропные средства, применяемые при анестезиологических пособиях в акушерстве и гинекологии. Дроперидол. Препарат используют для создания лечебно-охранительного режима в родах, при легких формах позд­него гестоза. Он хорошо купирует рвоту беременных. В сочетании с анальгетиками препарат применяют для пролонгированного обез­боливания в родах, снятия психомоторного возбуждения. Он исполь­зуется для премедикации при проведении эндотрахеального и дру­гих видов наркоза в акушерской и гинекологической практике. Дро­перидол ослабляет сократительную функцию матки, поэтому он должен вводиться:

1) в оптимально подобранных дозах (2,5 — 5,0 мг) внутримышечно;

2) при открытии канала шейки матки на 3—4 см;

3) установившихся регулярных родовых схватках.
Дроперидол применяют при раннем токсикозе беременных среднетяжелой и тяжелой степени, гестозе во второй половине беремен­ности средней тяжести и особенно при тяжелых формах, а также в сочетании с седуксеном и пипольфеном для внутривенного нар­коза.

Седуксен (диазепам). Препарат обладает противосудорожным действием. Он эффективен при снятии психоэмоциональной напря­женности и возбуждения, при купировании галлюцинаций. В аку­шерстве в сочетании с анальгетиками седуксен применяют для обез­боливания родов, хотя он временно ослабляет родовую деятельность и снижает сократительную функцию матки. Показаниями для при­менения являются:

■ открытие шейки матки на 3 — 4 см;

■ установление регулярных родовых схваток.

Промедол. Препарат незначительно угнетает дыхательный центр как беременной (роженицы, родильницы), так и плода (новорожден­ного), не вызывает рвоты. Время введения последней дозы проме­дола рассчитывается так, чтобы его действие закончилось за 1,5 — 2,0 ч до момента рождения ребенка.

Целесообразно сочетание промедола со спазмолитиками: но-шпой, апрофеном, дипрофеном и др.

Фентанил. Препарат угнетает чувствительность дыхательного центра к углекислому газу, поэтому нужно напоминать женщине о необходимости чаще и глубже дышать. Фентанил не угнетает сокра­тительную функцию матки, но может вызвать угнетение дыхатель­ного центра у новорожденного. Поэтому введение последней дозы фентанила должно быть прекращено за 30—40 мин до рождения ре­бенка. При операциях кесарева сечения фентанил вводят лишь по­сле извлечения плода.

Психоаналгезия. Сущность этого способа заключается в ознаком­лении беременной на дородовых занятиях, проводимых акушерами, с методикой общего расслабления. На этих занятиях беременные обучаются методам использования своих родовых усилий для умень­шения напряжения и боли во время родов. Женщины обучаются правильному поведению и дыханию в родах. Правильная подготов­ка беременной к родам направлена против страха, который много­кратно усиливает даже терпимую боль. Опытная акушерка может обеспечить роженице эмоциональную поддержку путем советов и убеждений.

Парацервикальная анестезия. Такую анестезию проводят при почти полном раскрытии маточного зева. Она осуществляется сле­дующим образом:

1) слизистую оболочку свода влагалища обрабатывают раствором антисептика;

2) в глубину бокового свода на 0,3 — 0,5 см медленно вводят 5 мл 1 % раствора новокаина непосредственно под слизистую оболочку, наблюдая за частотой сердцебиений плода. Только затем осущест­вляют инъекцию новокаина с другой стороны шейки матки;

3) когда произойдет глубокое вставление предлежащей части пло­да и свод влагалища будет заблокирован, вводят раствор новокаина высоко в боковую стенку влагалища непосредственно под слизистую оболочку.

В идеальном варианте анестезия длится 60 мин.

В гинекологии парацервикальная анестезия используется при вы­скабливании матки, однако в настоящее время предпочтителен вну­тривенный наркоз.

Пудендальная анестезия. Эта анестезия может быть применена для обезболивания и расслабления мышц тазового дна во втором пе­риоде родов, операции наложения акушерских щипцов у тех роже­ниц, у которых не требуется выключение сознания и потуг.

Эпидуральная анестезия. В акушерско-гинекологической прак­тике эта анестезия применяется довольно широко. Перед операци­ей кесарева сечения в эпидуральное пространство на уровне T_XI—L„ вводят катетер, через который вводят 0,5 % раствор маркаина или другой анестетик. Через 15—20 мин можно начинать операцию. По­сле извлечения плода вводят окситоцин. В постнатальном периоде с целью обезболивания можно ввести в эпидуральное пространство анестетики.

При позднем гестозе в премедикацию желательно включить антиоксиданты (100 мг мексидола, 250 мг витамина С), глюкокортикоиды (8 мг дексаметазона), 100 мг пентоксифиллина.

Спинномозговая анестезия. При кесаревом сечении методом вы­бора является спинномозговая анестезия. На уровне L_II—L_IV в спин­номозговой канал вводят 2 — 3 мл 0,5 % раствора маркаина-спинала. Проводится ингаляция кислорода. После извлечения плода внутри­венно вводят 5—20 ЕД окситоцина и др.

При позднем гестозе в премедикацию желательно включить антиоксиданты, глюкокортикоиды, пентоксифиллин.

Перед наркозом медицинская сестра — анестезист накрывает стол и раскладывает на нем:

■ все препараты для проведения наркоза: ингаляционные и неин­галяционные анестетики, миорелаксанты, наркотические и не­наркотические анальгетики, нейролептики, атропин, прозерин;

■ дыхательные и сердечные аналептики;

■ антиаритмические средства;

■ сосудосуживающие препараты;

■ гормональные и десенсибилизирующие препараты;

■ мочегонные препараты для парентерального введения;

■ крове- и плазмозаменители;

■ одноразовые шприцы и системы для переливания крови;

■ тонометр;

■ фонендоскоп;

■ стерильные катетеры;

■ носовые катетеры;

■ ножницы, пинцеты, зажимы;

■ стерильные марлевые шарики и салфетки;

■ набор для интубации трахеи: ларингоскоп с клинками, интубационные трубки разных размеров, стерильное вазелиновое масло с раствором дикаина для смазывания интубационной трубки, ро­торасширитель, языкодержатель, лейкопластырь для фиксации интубационной трубки к лицу пациента, стерильный бинт, смоченный в растворе фурацилина, для тампонады рта и глотки по­сле интубации трахеи в случае повреждения манжеты.

Пробы на чистоту эфира.

1. Лакмусовая бумажка. Если лакмусовая бумажка, смоченная эфиром, покраснела — эфир не пригоден.

2. Проба с эфиром и йодом. В пробирку с притертой пробкой на­ливают 10 мл эфира и 1 мл 10 % раствора йодида калия. Пробирку в закрытом состоянии встряхивают и оставляют на дневном свету. Если через 1 ч прозрачная смесь приобретает какую-нибудь окраску, эфир загрязнен и для наркоза не пригоден.

Введение воздуховода пациенту. Западение языка случается при полном расслаблении мышц во время наркоза или в постнаркозном периоде. Для его профилактики и устранения надо выдвинуть ниж­нюю челюсть кпереди, надавливая на ее углы так, чтобы нижние зубы выступали вперед.

При неэффективности этого метода за корень языка вводят воз­духовод, длина которого должна равняться расстоянию от угла рта до угла нижней челюсти. Конец воздуховода направляют сначала в сторону неба, чтобы оттеснить язык, а затем поворачивают к корню языка. Наружный конец воздуховода закрепляют (резиновый — по­лосками лейкопластыря, проволочный — марлевой тесьмой, прове­денной вокруг шеи пациента).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Дайте определение обезболиванию. Назовите его виды.

2. Что представляет собой наркоз? Назовите его виды.

3. Какие стадии наркоза вы знаете? Охарактеризуйте их.

4. Что представляют собой миорелаксанты? Назовите их виды.

5. Дайте определение рекураризации.

6. Какие осложнения могут быть в постнаркозном периоде? Как проводится их профилактика и лечение?

7. Дайте определение «чистому» наркозу.

8. Что представляет собой смешанный наркоз?

9. Что представляет собой комбинированный наркоз?

10. Какие могут быть осложнения местной анестезии? Как прово­дятся их профилактика и лечение?

11. Что представляет собой нейролептаналгезия?

12. Какой процент раствора новокаина применяют для проводни­ковой анестезии?

13. Какой процент раствора новокаина применяют для инфильтрационной анестезии?

14. Что представляет собой анестезия по Оберсту—Лукашевичу?

15. Какие блокады применяют при почечной колике?

16. Какую блокаду применяют при травмах грудной клетки?

17. Что представляет собой премедикация? Какова ее цель?

ТЕСТЫ

3.1. Для инфильтрационной анестезии по Вишневскому используют:

а) 1 % раствор лидокаина;

б) 1 % раствор новокаина;

в) 0,25 % раствор новокаина;

г) 1 % раствор тримекаина.

3.2. Проводниковую анестезию при вскрытии панариция проводят раствором новокаина в концентрации:

а) 0,25 %;

б) 0,5%;

в) 1 %;

г) 5%.

3.3. Вторая стадия наркоза называется стадией:

а) хирургического сна;

б) возбуждения;

в) аналгезии;

г) пробуждения.

3.4. Для ингаляционного наркоза применяется:

а) оксибутират натрия;

б) закись азота;

в) совкаин;

г) калипсол.

3.5. Для внутривенного наркоза применяют:

а) трилен;

б) лидокаин;

в) тиопентал натрия;

г) фторотан.

3.6. Концентрация новокаина для паранефральной блокады составляет:

а) 5%;

б) 0,25%;

в) 1%;

г) 10%.

3.7. Для профилактики гиперсаливации и гиперсекреции трахеобронхиального дерева перед наркозом вводят раствор:

а) атропина;

б) димедрола;

в) анальгина;

г) промедола.

3.8. При анестезии смазыванием применяют раствор новокаина в концентрации:

а) 0,5%;

б) 1 %;

в) 2%;

г) 10%.

3.9. При общей внутривенной анестезии менее выражена следующая
стадия наркоза:

а) аналгезии;

б) возбуждения;

в) хирургическая;

г) пробуждения.

3.10. Интубацию трахеи проводят:

а) для предупреждения регургитации;

б) проведения ИВЛ;

в) предупреждения асфиксии вследствие западания языка;

г) осуществления бронхоскопии.

3.11. Перед эндоскопическим методом обследования чаще применяется
анестезия:

а) смазыванием и орошением;

б) охлаждением;

в) инфильтрационная;

г) по Оберсту—Лукашевичу.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

3.1. Через 15 мин после операции под интубационным наркозом у пациента произошла остановка дыхания, Назовите причину данного осложнения и окажите пациенту экстренную помощь.

3.2. Пациенту планируется операция по поводу острого гнойного вос­паления пальца кисти. Назовите вид анестезии, препараты, их концен­трацию.

3.3. Во время внутривенного наркоза у пациента остановилось са­мостоятельное дыхание, кожные покровы и слизистые оболочки стали цианотичными. Назовите возможные причины расстройства дыхания. Опишите ваши действия и дайте им обоснование.

Глава 4

В 1901 г. австрийский ученый К. Ландштейнер открыл три груп­пы крови. В 1907 г. чешский врач Я.Янский описал четвертую груп­пу, а в 1921 г. предложил классификацию групп крови, которая была принята как международная. В 1919 г. профессор В. Н. Шамов сделал переливание крови с учетом сведений о группах крови донора и ре­ципиента. В 1926 г. в Москве был создан Центральный институт пе­реливания крови. В 1940 г. К. Ландштейнер и американский ученый А. С. Винер открыли резус(Rh)-фактор.

Пути введения инфузионных сред. Растворы чаще всего вводят в периферические или центральные вены путем венепункции, ка­тетеризации или венесекции. При необходимости инфузии могут выполняться внутриартерйально, внутрикостно в губчатое вещество кости, эндолимфатически. Подкожные инфузии в настоящее время практически не делают.

Методы введения гемотрансфузионных сред. Непрямое перели­вание крови и ее компонентов является наиболее распространенным методом. Кровь от донора собирают в специальную емкость с кон­сервантом и при необходимости переливают реципиенту по назна­чению врача капельно или струйно.

Прямое переливание крови осуществляется непосредственно от донора реципиенту без стадии стабилизации или консервации кро­ви с помощью специальных аппаратов. Существует опасность попа­дания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов с развити­ем тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Из-за этого по­казания к прямому методу переливания крови строго ограничены.

Обменное переливание крови — это частичное или полное удале­ние крови из кровеносного русла реципиента с ее одновременным замещением адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции — удаление вместе с кровью различных ядов, продуктов распада, гемолиза и антител (при гемо­литической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и т.п.).

Аутогемотрансфузия — переливание реципиенту собственной крови — осуществляется двумя способами: трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговремен­но до операции, и реинфузия крови, собранной из серозных поло­стей, операционных ран при массивных кровотечениях.

Показания к переливанию крови. Выделяют абсолютные и от­носительные показания к переливанию крови.

К абсолютным показаниям относятся:

■ острая кровопотеря;

■ травматический шок;

■ тяжелая операция.

К относительным показаниям относятся:

■ анемия;

■ интоксикация;

■ сепсис;

■ снижение иммунитета;

■ острые и хронические гнойные процессы;

■ кахексия.

Основные средства трансфузионной терапии. При трансфузионной терапии используют донорскую кровь.

Консервированная донорская кровь. Это кровь донора с добавле­нием стабилизирующего раствора, который препятствует сверты­ванию и сохраняет ее биологические свойства в течение многих дней.

В качестве стабилизаторов используются кислые глюкозоцитратные растворы и др. Кровь с консервантом (глютицир) хранится в гер­метично закрытых плексикатных мешочках (гемаконах) однократ­ного применения в холодильниках при температуре 4 — 6 «С не бо­лее 21 сут. Ее недостатком является то, что тромбоциты при длитель­ном хранении лизируются, у лейкоцитов снижается фагоцитарная активность, исчезают некоторые факторы свертывания крови.

Свежестабилизированная донорская кровь. Это кровь донора, ста­билизированная цитратом натрия или другим стабилизатором, име­ющая срок хранения не более 1 сут.

Нашивная донорская кровь. Эта кровь донора без добавления ста­билизатора. Используется при прямом методе переливания.

Утильная кровь. Такая кровь может быть получена при кровопу­скании у больных с лечебной целью (гипертоническая болезнь, де­компенсация сердечно-сосудистой системы и др.).

Плацентарная кровь. Через 2 мин после рождения плода пупо­вину, обработанную 96 % спиртом, отсекают на расстоянии 10 —15 см от пупочного кольца ребенка и через иглу, введенную в пупочную вену в центральном направлении, забирают кровь из плаценты в ко­личестве 50—80 мл в стерильную банку с цитратом. Кровь может храниться до 12 сут.

Трупная кровь. Кровь может быть взята у трупа не позднее 6 ч по­сле смерти и только у лиц, умерших внезапно от электротравмы, за­крытой механической травмы, инфаркта и др. У трупа можно взять 2—3 л крови. Трупная кровь жидкая и не требует стабилизатора.

Аутокровь. Это кровь самого пациента, взятая у него за несколь­ко дней до операции или излившаяся в полости при травмах и пере­литая ему обратно.

Иммунная кровь. Такая кровь содержит высокий титр антител к определенным возбудителям инфекционных заболеваний или ток­синам. Получают иммунную кровь от реконвалесцентов после ин­фекционных болезней или ожогов, а также от специально иммуни­зированных доноров.

Группы крови. По общепринятой классификации, основанной на принципе агглютинации с обозначением агглютиногенов больши­ми буквами латинского алфавита А и В и агглютининов в плазме ма лыми буквами греческого алфавита аир, принято различать четы­ре группы крови: 0αβ (I), Аβ (II), Вα (III), AB0 (IV) (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Агглютиногены и агглютинины в крови
Группа крови	Агглютиногены в эритроцитах	Агглютинины в сыворотке
0αβ (I)		αβ
Аβ (II)	А	β
Вα (III)	В	α
AB0 (IV)	АВ

Группа крови постоянна в течение жизни и не меняется под влиянием болезни или других причин. При переливании несовме­стимой по группе донорской крови агглютинины реципиента (а, β) адсорбируются на поверхности эритроцитов донорской крови, в которых находятся одноименные агглютиногены (А, В). Происхо­дит склеивание эритроцитов, и они выпадают в осадок. Чтобы это­го не случилось, перед переливанием крови всегда нужно опреде­лять группу крови реципиента и донора. После этого будет извест­но, какие агглютинины имеются у реципиента и какие агглютино­гены — в донорской крови. Нельзя допустить наличия одноимен­ных агглютининов и агглютиногенов (α и А), (β и В), иначе разо­вьется гемотрансфузионный шок с опасными для жизни последствиями.

Определение групп крови системы АВО. Определение групп кро­ви стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Стан­дартные сыворотки системы АВО двух различных серий каждой груп­пы наносят на планшетку под соответствующими обозначениями таким образом, чтобы получилось два ряда по три больших капли (0,1 мл) в следующем порядке слева направо: 0αβ (I), Аβ (II), Вα (III). Исследуемую кровь наносят по одной маленькой капле (0,01 мл) ря­дом с каждой каплей сыворотки и перемешивают кровь с сыворот­кой углами предметного стекла или отдельными колпачками от инъ­екционных игл. Наблюдение за ходом реакции осуществляют при комнатной температуре, легко покачивая пластинки (планшетки) в течение 5 мин. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин в капли, в которых наступила агглютинация эритроци­тов, добавляют по одной капле (0,05 мл) изотонического раствора хлорида натрия (для исключения ложной агглютинации) и продол­жают наблюдение до истечения 5 мин (рис. 4.1).

Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие аг­глютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютина­ции) .

В тех случаях, когда положительный результат получен с сыво­ротками всех трех групп, для исключения неспецифической агглю­тинации проводится контрольное исследование со стандартной сы­вороткой группы AB0 (IV), не содержащей групповых агглютининов. Лишь отсутствие агглютинации в этой контрольной пробе позволя­ет учесть положительный результат с сыворотками 0αβ (I), Аβ (II), Вα (III)как истинный, т. е. принадлежность исследуемой крови к груп­пе АВ0 (IV).

Определение группы крови системы АВО моноклональными анти­телами (цоликлоны Анти-АВ, Анти-А и Анти-В). Цоликлоны Анти-АВ, Анти-А и Анти-В наносят на планшет или пластинку по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями: анти-АВ,

анти-А и анти-В (рис. 4.2). Рядом с каплями антител наносят иссле­дуемую кровь по одной маленькой капле (0,01 мл). После смешива­ния реагентов за реакцией агглютинации наблюдают в течение 2,5 мин.

В лунки второго ряда планшетов вносят по одной-две капли цоликлона Анти-D Супер и одну маленькую каплю исследуемой крови для определения резус-принадлежности.

Оценка результатов агглютинации с цоликлонами Анти-АВ, Анти-А, Анти-В и Анти-D Супер приведена в табл. 4.2.

Таблица 4.2. Оценка результатов агглютинации с цоликлонами
Реакция исследуемых эритроцитов с цоликлоном	Группа крови
Анти-А	Анти-В
—	—	0(I)
	—	А (II)
—		В (III)
		АВ (IV)

1. Если агглютинация отсутствует (-) и с доли клоном Анти-А, и с цоликлоном Анти-В, исследуемые эритроциты не содержат агглю­тиногенов А и В и кровь принадлежит к группе О (I).

2. Если агглютинация наблюдается ( ) только с цоликлоном Анти-А, исследуемые эритроциты содержат только агглютиноген А и кровь принадлежит к группе А (II).

3. Если агглютинация наблюдается ( ) только с цоликлоном Анти-В, исследуемые эритроциты содержат только агглютиноген В и кровь принадлежит к группе В (III).

4. Если агглютинация наблюдается ( ) как с цоликлоном Анти-А, так и с цоликлоном Анти-В, исследуемые эритроциты содержат оба агглютиногена (А, В) и кровь принадлежит к группе АВ (IV). В этом случае для исключения ложной агглютинации необходимо провести контрольное исследование: одну каплю (0,1 мл) изотонического рас­твора натрия хлорида смешать с маленькой каплей (0,01 мл) иссле­дуемой крови — агглютинация должна отсутствовать.

Ошибки при определении групп крови. Выделяют несколько основ­ных ошибок:

1) установление агглютинации там, где ее нет. Это случается при подсыхании смеси сыворотки с кровью, возникновении псевдоаг­глютинации, при низкой температуре в помещении (12 °С и ниже);

2) неправильное обозначение группы на этикетках стандартных сывороток;

3) небрежное обращение с пипетками;

4) невнимательность при смешивании крови с сыворотками;

5) неправильное соотношение сыворотки и крови;

6) недостаточное время наблюдения;

7) замедление агглютинации при температуре в помещении свыше 26 «С. Может быть принято ошибочное решение о 0 (I) группе крови;

«монетные столбики», которые принимают за агглютинацию.

Для профилактики ошибок следует применять свежие сыворот­ки с действующим сроком годности, соблюдать соотношение сыво­роток и крови (10: 1), следить за температурой в помещении. Сыво­ротки нужно хранить в холодильнике при температуре 4—6 °С. По­сле смешивания сывороток с исследуемой кровью результат читает­ся через 5 мин.

Определение резус-принадлежности крови. Применение универ­сального реагента-антирезус. В пробирку вносят одну-две капли универсального реагента-антирезус и одну каплю исследуемой кро­ви. В течение 3 мин содержимое пробирки помешивают. После это­го в пробирку добавляют 3 мл физиологического раствора, закрыва­ют пробкой и трижды ее переворачивают. Оценивают результат на белом фоне. При наличии агглютинации кровь считают резус-положительной (Rh ), при отсутствии агглютинации — резус-отрицательной (Rh -).

Использование цоликлонаАнти-D Супер. На планшет или пласти­ну наносят одну каплю (0,1 мл) цоликлона Анти-D Супер, рядом по­мещают маленькую (0,01 мл) каплю исследуемой крови и смешива­ют их индивидуальной чистой стеклянной палочкой (см. рис. 4.2). Реакция агглютинации начинает развиваться уже через 30 с при мяг­ком покачивании пластинки. Результаты учитываются через 3 мин после смешивания капель. При наличии агглютинации кровь счита­ется резус-положительной, при отсутствии агглютинации — резус-отрицательной .

Критерии годности крови к переливанию. Перед тем как присту­пить к переливанию крови (ее компонентов), необходимо удостове­риться в ее пригодности для переливания и убедиться в идентично­сти обозначения группы крови, резус-принадлежности донора и ре­ципиента. Для этого проводится визуальный контроль контейнера с кровью или ее компонентами: проверяют герметичность упаковки, правильность паспортизации (номер, дата заготовки, обозначение группы и резус-принадлежности; наименование консерванта, ФИО донора, наименование учреждения-заготовителя, подпись врача). Макроскопическая оценка качества консервированной крови и ее компонентов в основном сводится к выявлению бактериального за­грязнения, наличия сгустков и гемолиза.

Критериями годности крови или эритроцитной массы для пере­ливания являются: прозрачность плазмы, отсутствие в ней мути, хло­пьев, нитей фибрина, выраженного (красное окрашивание плазмен­ного слоя) гемолиза, равномерность слоя эритроцитной массы и от­сутствие в нем сгустков, наличие четкой границы между эритромассой и плазмой.

При бактериальном загрязнении крови цвет плазмы становится тусклым, серовато-буроватого оттенка, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок, а при вскрытии емкости кровь может иметь резкий неприятный за­пах. Такую кровь и эритроцитарную массу переливать нельзя. За­прещается переливание донорской крови, ее компонентов, не иссле­дованных на СПИД, антиген гепатита В и сифилис.

Проведение проб на совместимость. Для проведения проб на со­вместимость необходима сыворотка крови реципиента. Ее получа­ют путем центрифугирования или отстоя крови реципиента, взятой обычно из локтевой вены в количестве 10 —15 мл. Сыворотка долж­на храниться в холодильнике не более 2 сут.

Проба на индивидуальную (групповую) совместимость. На план­шет наносят две-три капли сыворотки крови реципиента, к которой добавляют одну маленькую каплю (0,01 мл) донорской крови. Сыво­ротку крови реципиента и кровь донора тщательно перемешива­ют. Планшет периодически покачивают. Результат читают через 5 мин.

При наличии агглютинации кровь донора и реципиента не совме­стимы по группе, проба считается положительной. Такую кровь пе­реливать нельзя. При отсутствии агглютинации кровь донора и ре­ципиента совместимы по группе, проба считается отрицательной.

Проба на совместимость по резус-фактору. На дно пробирки вно­сят две капли сыворотки крови реципиента, одну каплю донорской крови и одну каплю 33 % раствора полиглюкина. В течение 3 мин со­держимое пробирки тщательно перемешивают так, чтобы оно рас­текалось по ее стенкам. По истечении указанного времени в пробир­ку вносят 3 мл физиологического раствора. Содержимое пробирки трижды встряхивают и читают результат на белом фоне.

При наличии агглютинации донорская кровь не совместима с кро­вью реципиента по резус-фактору. Такую кровь переливать нельзя. При отсутствии агглютинации донорская кровь совместима с кро­вью реципиента по резус-фактору.

Биологическая проба. Донорской кровью заполняют систему од­норазового использования и внутривенно струйно вводят 10—15 мл крови. На 3 мин переливание крови приостанавливают и вниматель­но оценивают состояние реципиента: жалобы, пульс, АД, частоту дыхания и др. При отсутствии клинических проявлений вновь вво­дят 10—15 мл донорской крови и в течение 3 мин снова наблюдают за реципиентом. Эта же процедура выполняется и в третий раз. От­сутствие реакции у реципиента после троекратной проверки явля­ется основанием для продолжения гемотрансфузии.

Правила и порядок переливания. В настоящее время перелива­ние крови следует расценивать как операцию трансплантации тка­ни организма со всеми вытекающими из этого последствиями — воз­можным отторжением клеточных и плазменных компонентов кро­ви. При переливании цельной крови реципиент получает помимо необходимых ему функционально неполноценные тромбоциты, лей­коциты и другие компоненты, которые могут явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Поэтому в настоящее вре­мя считается, что показания к переливанию цельной крови отсут­ствуют — его можно осуществлять только в исключительных случаях.

Другим основным положением современной трансфузиологии является принцип «один донор — один реципиент», суть которого сводится к использованию крови одного донора или минимального числа доноров в лечении одного реципиента.

Переливают цельную кровь и ее компоненты только той группы и той резус-принадлежности, которые имеются у реципиента. В ис­ключительных случаях при отсутствии одногруппной по системе АВО крови или ее компонентов и при наличии экстренных показаний к переливанию допускается переливание крови группы 0 (I) резус-отрицательной («универсальный донор») реципиенту с любой груп­пой крови в количестве до 500 мл (за исключением детей). Кровь резус-отрицательных доноров группы А (II) или В (III) можно пере­ливать не только совпадающим по группе реципиентам, но и (в экс­тренных ситуациях) реципиенту с группой АВ (IV) независимо от его резус-принадлежности.

Соответственно, при отсутствии возможности переливания од­ногруппной крови может быть перелита кровь (эритроцитная мас­са) резус-положительной группы 0 (I) резус-положительному реци­пиенту любой группы по системе АВО. Резус-положительная кровь группы А (II) или В (III) может быть перелита резус-положительному реципиенту с группой АВ (IV).

Во всех случаях абсолютно обязательным является проведение до начала переливания пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы в начале переливания.

Перед процедурой контейнер с переливаемой кровью, эритроцитной массой, плазмой выдерживают после взятия из холодильни­ка при комнатной температуре в течение 30—40 мин, а в экстрен­ных случаях подогревают до температуры 37 °С на водяной бане (под контролем термометра!).

Категорически запрещается переливать кровь или ее компонен­ты из одного контейнера нескольким пациентам. После перелива­ния контейнер с остатками трансфузионной среды хранится в холо­дильнике в течение 2 сут.

Врач, производящий гемотрансфузию, обязан лично перед пере­ливанием крови выполнить следующие контрольные исследова­ния:

1. определить группу крови по системе АВО и резус-принадлежность реципиента и сверить результат с данными истории болезни;

2. определить годность донорской крови;

3. определить группу и резус-принадлежность донорской кро­ви;

4. провести пробы на индивидуальную совместимость по группе крови и резус-фактору;

5. провести биологическую пробу.

Наблюдение за пациентом после переливания крови. После пе­реливания крови или ее компонентов за пациентом устанавливает­ся наблюдение в течение суток. Необходимо обращать особое вни­мание на его общее состояние, наличие болей, характер пульса, ча­стоту дыхания и диуреза. Первые 4 ч после переливания соблюдают строгий постельный режим. Через каждый час трижды измеряют температуру тела, АД и заносят результаты в историю болезни. Нуж­но макроскопически оценивать мочу, обращая внимание на ее окра­ску. Утром следующего дня сдают кровь и мочу на общий анализ. В случае озноба нужно согреть пациента грелками, одеялами, горя­чим чаем. По назначению врача вводятся противошоковые, сердеч­ные, антигистаминные и другие препараты.

Пирогенные реакции и осложнения (не связанные с иммунобио­логической несовместимостью). Основной источник пирогенных реакций — попадание эндотоксина в трансфузионную среду, про­никновение микробной флоры в кровь в момент ее заготовки или во время хранения.

Осложнения, вызванные переливанием крови, несовместимой по групповым факторам системы аво. Происходит внутрисосудистое разрушение донорских эритроцитов агглютининами реципи­ента с последующим развитием гемотрансфузионного шока. Он про­является внезапным покраснением кожных покровов, беспокой­ством, чувством страха смерти, стеснением в груди, болями в пояс­нице, тахикардией. Затем у пациента наступает акроцианоз, сниже­ние АД, появляется одышка. Он теряет сознание. Необходимо не­медленно прекратить переливание, оставив иглу в вене, и вызвать врача. Нельзя удалять иглу из вены

До прибытия врача монтируют и подключают к игле, оставлен­ной в вене пациента, другую систему переливания с 5 % раствором глюкозы или физиологическим раствором натрия хлорида. Пациен­та укрывают, дают горячее питье, обкладывают теплыми грелками.

Готовят к использованию антигистаминные препараты, осмоти­ческие диуретики, сердечно-сосудистые препараты, дыхательные аналептики и др.

Осложнения, вызванные переливанием крови, несовместимой по резус-фактору. Такие осложнения возникают у пациентов, уже сенсибилизированных в отношении резус-фактора. Они происхо­дят при повторном введении резус-отрицательным реципиентам резус-положительной крови и при беременности резус-отрицатель­ной женщины резус-положительным плодом, от которого резус-фактор поступает в кровь матери, становясь причиной образования в ее крови иммунных антител против резус-фактора. Причинами по­добного осложнения являются плохо собранный трансфузионный (акушерский) анамнез и ошибки при проведении проб на индиви­дуальную совместимость.

Клинические проявления этого вида осложнений отличаются от предыдущего более поздним началом, менее бурным течением. Принципы лечения те же, что и при лечении посттрансфузионного шока, вызванного переливанием крови, несовместимой по группо­вым факторам системы АВО.

Заражение заболеваниями при переливании крови. Реципиент может быть заражен острыми инфекционными заболеваниями, а также вирусным гепатитом, сифилисом, ВИЧ и др.

Осложнения механического характера, связанные с погрешно­стями в технике переливания крови. Такие осложнения включают острое расширение сердца, воздушную эмболию и тромбозы.

Компоненты крови. Эритроцитная масса. Лечебная эффектив­ность эритроцитарной массы определяется кислородно-транспортной функцией эритроцитов. Замороженные эритроциты сохраняют свою жизнеспособность до 8 —10 лет. Срок хранения отмытых эритроци­тов составляет 24 ч с момента их заготовки при температуре 4 °С.

Плазма. Этот компонент крови содержит в большом количестве белки, липоиды, углеводы, соли, ферменты, витамины, гормоны и другие биологически активные вещества. Замороженную плазму можно хранить в течение 6 мес. Сухая плазма может храниться при комнатной температуре в течение 5 лет. Разведенная сухая плазма должна быть перелита немедленно; хранить ее нельзя. При перели­вании плазмы необходимо проводить биологическую пробу.

Сыворотка. Это плазма, лишенная ряда белков свертывающей системы крови. Она повышает объем циркулирующей плазмы (ОЦП), улучшает реологические свойства крови реципиента. Сыво­ротку можно хранить при температуре 4 «С не более 2 сут.

Тромбоцитная масса. Это тромбоциты, взвешенные в плазме. Тромбоцитная масса способствует остановке кровотечения. Ее пе­реливают немедленно после заготовки с целью остановки кровоте­чения. Биологическая проба не проводится.

Лейкоцитная масса. Этот компонент крови применяют при лей­копениях, сепсисе, для ускорения заживления вялозаживающих ран и язв. Вливают лейкоцитную массу несколько раз с интервалами, не превышающими 5 сут, чтобы не образовались антитела. Внутривен­но массу вводят со скоростью 30—40 капель в минуту.

Препараты крови. Альбумин. Препарат поддерживает коллоидно-осмотическое давление крови. Его применяют при травматическом шоке, ожогах, сопровождающихся потерей жидкой части крови, гипопротеинемии, дистрофии и т.д. Альбумин вводится внутривенно капельно в виде 20; 10 и 5 % растворов.

Протеин. Препарат аналогичен альбумину, обладает реологиче­скими свойствами, антианемическим эффектом, быстро повышает АД. При массивной кровопотере доза протеина может достигать 1,5 — 2,0л. Препарат не рекомендуется вводить детям до 14лет вви­ду возможного присутствия в нем половых гормонов.

Фибриноген. Эталиофильно высушенная белковая фракция плаз­мы донорской крови обеспечивает ее свертывание. Фибриноген ока­зывает гемостатическое действие. Его используют в течение 1 ч по­сле растворения.

Тромбин. Препарат выпускают в лиофилизированном виде во флаконах. Показано местное применение при капиллярных крово­течениях, при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах.

Фибринолизин. Препарат предназначен для растворения сгуст­ков крови в сосудах при тромбозе центральных и периферических артерий.

Аминокровин. Этот гидролизат белков человеческой крови, со­держит аминокислоты и простейшие пептиды. При ограничении или недостаточности энтерального питания назначают многократное вливание (разовая доза не менее 500 мл).

Кровезаменители. К кровезаменителям относятся жидкости, ко­торые замещают какую-то из утраченных функций крови. По лечеб­ному действию их делят на пять групп:

1) противошоковые средства гемодинамического действия;

2) дезинтоксикационные средства;

3) препараты для парентерального питания;

4) регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия;

5) переносчики кислорода.

Противошоковые средства гемодинамического действия. Такие средства должны обладать осмотическим давлением и вязкостью, близкими к показателям крови, но без анафилактических, токсиче­ских и пирогенных свойств. К ним относятся коллоидные растворы полиглюкин (6 %), реополиглюкин, гемохес (6 и 10 %), рефортан ГЭК (6%), волювен, желатиноль, гемовинил, полифер, а также импорт­ные препараты аналогичного действия: макродекс (США), плазмо-декс (Венгрия), реомакродекс (США), желофузин (Швейцария) и др.

Коллоидные растворы способны быстро повышать ОЦП, увели­чивать коллоидно-осмотическое давление крови и нормализовать АД. Низкомолекулярные коллоидные растворы улучшают микро­циркуляцию, обладают дезинтоксикационным действием. Перед их применением следует проводить биологическую пробу (полиглюкин и др.). После внутривенного введения первых 10 и последующих 30 капель препарата нужно трижды сделать перерыв на 2—3 мин.

Дезинтоксикационные препараты. Эффект этих препаратов скла­дывается из разведения токсинов, адсорбции их препаратом и уси­ленного выделения через почки. Существуют две группы дезинток-сикационных препаратов:

1) синтетические коллоидные растворы (гемодез, реополиглю­кин, неокомпенсан, полидез, полифер, реоглюман и др.);

2) кристаллоидные солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера—Локка и др.).

Кристаллоидные растворы оказывают гемодинамическое дей­ствие, уменьшая гиповолемию, препятствуют сгущению крови и раз­витию метаболического ацидоза. Они улучшают капиллярное кро­вообращение, усиливают диурез, оказывают дезинтоксикационное действие. Кристаллоидные растворы быстро выводятся из организ­ма. Их применяют до 2 л в сутки.

Средства для парентерального питания. Эта группа кровезаме­нителей применяется при нарушении белкового равновесия и по­вышенной потребности организма в белках.

К препаратам для парентерального питания, изготовленным из крови крупного рогатого скота, относятся гидролизин, аминопептид, гидролизат казеина.

Гидролизаты близки по своим физико-химическим свойствам, так как содержат незаменимые и заменимые аминокислоты, а так­же низкомолекулярные пептиды.

Аминокровин. Этот раствор содержит расщепленный белок сгустков крови, эритроцитной массы и цельной человеческой кро­ви.

Аминокислотные смеси. Полиамин вводят внутривенно капельным методом по 25 — 35 капель в 1 мин при полном паренте­ральном питании в дозе 800— 1 200 мл ежедневно в течение 5 — 10 сут — на весь период исключения энтерального питания. При ча­стичном парентеральном питании суточная доза составляет 400 — 600 мл.

Углеводы. С целью парентерального питания используют кон­центрированные растворы глюкозы — 10; 20 и 30 %. Глюкозу вводят одновременно с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы) медленно.

Жиры. Липомайз (10 % эмульсия кукурузного масла в воде) яв­ляется высококалорийным препаратом для парентерального пита­ния. Он вводится внутривенно капельно в дозе 100—150 мл вместе с раствором глюкозы. Перед введением проводится проба на пере­носимость.

Интралипид. Средство применяется в послеоперационном периоде, при обширных ожогах, тяжелых инфекционных заболева­ниях, кахексии и других случаях, при которых показано паренте­ральное питание.

Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равно­весия. К этой группе кровезаменителей относятся:

■ кристаллоидные растворы: изотонический раствор хлорида на­трия, хлосоль, лактасол, растворы Рингера и Рингера—Локка, дисоль, трисоль, квартасоль, ацесоль, раствор гидрокарбоната натрия;

■ осмодиуретики: маннит (маннитол), мочевина, калия ацетат. Пре­параты оказывают сильное диуретическое действие с выделени­ем большого количества свободной воды и натрия.

Переносчики кислорода. К таким кровезаменителям относятся флюосол Д (срок хранения 3 года), перфукол и эригем. В клиниче­ской практике препараты практически не применяются из-за ток­сичности и малой кислородной емкости.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Дайте определение трансфузии, инфузии, гемотрансфузии и эксфузии.

2. Что представляет собой аутогемотрансфузия, реинфузия кро­ви?

3. Кто и в каком году открыл группы крови и Rh-фактор?

4. Что представляют собой агглютиногены и Rh-фактор? В чем они содержатся?

5. Что представляют собой агглютинины и Rh-антитела? В чем они содержатся?

6. Дайте определение резус-конфликта.

7. Как оценить пригодность инфузионных сред и донорской крови к трансфузии?

8. Какова последовательность действий перед переливанием до­норской крови?

9. Чем различаются группы крови?

10. Как провести пробу на индивидуальную групповую совмести­мость?

11.Каким образом проводят пробу на индивидуальную резус-совместимость?

12. Как выполняется биологическая проба?

13. Опишите порядок проведения биологической пробы на чувстви­тельность к полиглюкину.

14. Перечислите компоненты крови и дайте их характеристику.

15. Назовите препараты крови. Охарактеризуйте их.

ТЕСТЫ

4.1. Компонентами пробы на индивидуальную совместимость являются:

а) плазма донора и сыворотка реципиента;

б) плазма реципиента и сыворотка донора;

в) плазма донора и кровь реципиента;

г) сыворотка реципиента и кровь донора.

4.2. Признаком гемолизированной крови является:

а) прозрачная плазма;

б) мутная плазма с хлопьями;

в) плазма, окрашенная в розовый цвет;

г) плазма с пузырьками воздуха.

4.3. В эритроцитах I группы крови содержится агглютиноген(ы):

а) А;

б) В;

в) АВ;

г) 0.

4.4. В эритроцитах IV группы крови содержатся агглютиноген(ы):

а) В;

б) А;

в) АВ;

г) 0.

4.5. Группы крови I, И, III открыл:

а) А. С. Винер;

б) К. Ландштейнер;

в) В.Н.Шамов;

г) Я.Янский.

4.6. Резус-фактор открыл:

а) А. С. Винер;

б) В.Н.Шамов;

в) С.И.Спасокукоцкий;

г) Н. И. Пирогов.

4.7. Агглютинация эритроцитов происходит при встрече:

а) разноименных агглютиногенов и агглютининов;

б) одноименных агглютиногенов и агглютининов;

в) одноименных агглютиногенов;

г) одноименных агглютининов.

4.8. Начальным признаком гемотрансфузионного шока является:

а) беспокойство, удушье;

б) беспокойство, боли в пояснице;

в) заторможенность, повышение температуры тела;

г) заторможенность, кровохарканье.

4.9. Переливание резус-положительной крови больным с резус-отрицательной кровью может привести к развитию:

а) тромбоэмболии;

б) гемотрансфузионного шока;

в) инфекционно-токсического шока;

г) аллергической реакции.

4.10. При внешнем осмотре кровь пригодна к переливанию, если плазма над эритроцитами:

а) прозрачна, желтоватого цвета;

б) помутневшая, серого цвета;

в) окрашена в розовый цвет;

г) содержит сгустки крови.

4.11. Во время биологической пробы кровь переливается:

а) троекратно струйно по 15 мл;

б) однократно 25 мл;

в) троекратно по 10 мл;

г) однократно 10 мл.

4.12. Наблюдение за больным после переливания крови устанавливается: t

а) на 7 сут;

б) 1 сут;

в) 1 ч;

г) 6 ч.

4.13. Постельный режим после переливания крови устанавливается:

а) на 24 ч;

б) 4 ч;

в) 1 ч;

г) 12 ч.

4.14. Температура хранения крови в холодильнике должна быть:

а) 18—20 °С;

б) 4—6 «С;

в) 1-2°С;

г) -4…-6″С.

4.15. Признаком инфицированной крови является:

а) прозрачная плазма;

б) мутная плазма с хлопьями;

в) плазма, окрашенная в розовый цвет;

г) плазма с пузырьками воздуха.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

4.1. Через 10 мин после гемотрансфузии у реципиента появились озноб, боли в поясничной области и икроножных мышцах, тошнота и рвота, выраженное беспокойство с чувством страха смерти. Частота пульса
составляет 120 уд./мин, АД — 90/50 мм рт. ст. Врача рядом нет.

1. Поставьте больному предположительный диагноз.

2. Какими будут ваши действия по оказанию неотложной помощи?

4.2.Пациенту по поводу острой кровопотери было назначено введение полиглюкина. После внутривенного струйного введения 15 мл полиглюкина у пациента появилось чувство стеснения в груди, затрудненное
дыхание, гиперемия лица с последующим цианозом, тахикардия, АД снизилось.

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Какими будут ваши действия по оказанию неотложной помощи?

4.3. Пациенту с группой крови А(II) по поводу ожоговой болезни в течение 2 сут переливали донорскую кровь. Сегодня врач опять назначил переливание донорской крови. Учитывая, что у пациента постоянно определялась группа крови А (II), он разрешил медицинской сестре не определять группу крови реципиента, а провести только пробы на совместимость.

При проведении биологической пробы у реципиента появились боли в груди, животе, пояснице, выраженное беспокойство, тахикардия, гипото­ния. Медицинская сестра, проводившая гемотрансфузию, перепутавшись, удалила иглу из вены и побежала за врачом. Пациент умер.

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Какие ошибки допустила медицинская сестра при лечении паци­ента?

3. Какая группа крови была у пациента, если в цоликлоне Анти-А по­сле смешивания с исследуемой кровью не произошла агглютинация, а в цоликлоне Анти-В произошла?

4.4. В связи с кровопотерей во время родов женщине 25 лет проводит­ся переливание крови. Врача, контролирующего состояние, срочно позва­ли к другой роженице. Контролировать переливание поручили акушерке. У пациентки во время переливания внезапно появилось беспокойство, после чего она пожаловалась на боль в пояснице и за грудиной.

1. Определите неотложное состояние.

2. Опишите порядок действий акушерки.

Глава 5

ДЕСМУРГИЯ

Гипс — минерал, водный сульфат кальция, обычно бесцветный; обо­жженный и тонко размолотый, в смеси с водой затвердевает.

Десмургия — учение о медицинских повязках.

Окклюзионная повязка — герметизирующая повязка при открытом пневмотораксе.

Окклюзия (от лат. occlusum — закрывать) — нарушение проходимости полых образований в организме, обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.

Суспензорий (от лат. suspensum — подвешивать, поддерживать) — поддерживающая повязка для мошонки.

Десмургия (от греч. desmos — связь, повязка и ergon — дело) — это учение о наложении хирургических повязок.

Повязкой называется специальным образом закрепленный на по­верхности тела пациента с лечебной целью перевязочный материал, который накладывают на рану или другие части тела с лечебной целью. В свою очередь перевязкой называют процесс наложения, снятия или замены повязки.

В настоящее время существуют самые разные виды перевязоч­ного материала: марля, вата, полотно из бязи, лигнин, прорезинен­ная оболочка от пакета перевязочного индивидуального (ППИ), транспортные и лечебные шины, гипс, шины из полимеров и синте­тических материалов. В зависимости от цели назначения повязки могут быть защитными, давящими, окклюзионными, лекарственны­ми, компрессными, корригирующими, иммобилизирующими и по­вязками с вытяжением.

Защитные повязки защищают раны от высыхания, инфицирова­ния, загрязнения и механического раздражения.

Давящие повязки применяются с целью гемостаза при венозных, капиллярных и небольших артериальных кровотечениях.

Окклюзионные повязки превращают открытый пневмоторакс в закрытый. Их накладывает в определенной последовательности:

1) кожу вокруг раны обрабатывают раствором антисептика;

2) на рану накладывают стерильную салфетку;

3) кожу вокруг салфетки смазывают любой индифферентной ма­зью;

4) сверху накладывают любую воздухонепроницаемую ткань на 5 — 7 см большего размера, чем салфетка;

5) на воздухонепроницаемую ткань сверху накладывают много­слойную салфетку в виде пелота;

6) фиксируют повязку лейкопластырем или бинтовой спираль­ной повязкой.

На месте происшествия окклюзионную повязку можно наложить и другими способами:

1) края раны сближают и заклеивают черепицеобразно полоска­ми лейкопластыря;

2) внутреннюю поверхность прорезиненной оболочки ППИ на­кладывают на рану и фиксируют ее;

3) закрывают рану ватно-марлевым тампоном, смазанным индиф­ферентной мазью или вазелином, и фиксируют его.

Лекарственные повязки удерживают лекарственные вещества на нужном участке тела.

Компрессные повязки используются в тех случаях, когда врачом назначается согревающий компресс. Чаще всего применяется полу-спиртовый (водочный) и мазевый компресс.

Корригирующие повязки направлены на устранение неправиль­ного положения какой-либо части тела.

Иммобилизирующие повязки применяются часто при поврежде­ниях конечностей (переломы, вывихи, ожоги, воспалительные про­цессы и т. д.). Они бывают шинными и отвердевающими. Шинные повязки в свою очередь бывают фиксационными (Крамера, фанер­ные, импровизированные) и фиксационно-дистракционными (Ди-терихса). Из отвердевающих повязок наибольшее распростране­ние получили гипсовые повязки: круговые (циркулярные), лонгетные (длинные полосы из нескольких слоев гипсового бинта), лонгетно-циркулярные, окончатые (с окнами в повязке для пере­вязки ран), мостовидные (две круговые повязки соединяются меж­ду собой узкими гипсовыми, деревянными или металлическими по­лосками). Гипсовые повязки бывают подкладочными (ватно-марлевая подстилка накладывается на кожу) и бесподкладочными. Некоторые циркулярные повязки имеют специальное название: повязка, наложенная на туловище, — корсет; на бедро, коленный сустав и голень — тутор; на голень, голеностопный сустав и стопу — сапожок.

Повязки с вытяжением создают постоянное вытяжение в нужном направлении какой-либо части тела.

МЯГКИЕ ПОВЯЗКИ

Бинтовые повязки

Бинт — это полоска марли длиной 5—7 м, скатанная в рулон. Бинт имеет головку и начало бинта (хвост). Бинты бывают широкими — 14 — 16 см, средними — 6—8 см и узкими — 4—6 см. Разделяют сте­рильные в вощеной упаковке и нестерильные бинты.

Основные типы бинтовых повязок.

1. При циркулярной, или круговой, повязке все туры бинта накла­дывают на одно и то же место, полностью прикрывая все предыду­щие туры, например на лоб, шею, живот (рис. 5.1).

2. Спиральная повязка бывает двух видов: восходящей и нисходя­щей (рис. 5.2). Начинают повязку с наложения двух-трех циркуляр­ных туров. Затем туры бинта направляют косо вверх (восходящая) или вниз (нисходящая) таким образом, чтобы каждый последующий тур прикрывал ¹/₂—²/₃ ширины предыдущего тура. При необходи­мости бинт нужно перегибать, чтобы он плотно прилегал и не обра­зовывал карманы.

3.

Ползучая (винтовая) повязка накладывается таким образом, чтобы между турами были промежутки (рис. 5.3). Она применяется, например, с целью фиксации шин к поврежденной конечности.

4.Восьмиобразная (крестообразная) повязка очень удобна при наложении на затылочную область, голеностопный сустав, тазобед­ренный и лучезапястный суставы (рис. 5.4). При этой повязке туры бинта накладывают в виде восьмерки.

5.

Возвращающаяся повязка позволяет прочно фиксировать пере­вязочный материал на культе конечности, стопе, кисти, голове (рис. 5.5). При наложении этой повязки циркулярные туры бинта че­редуются с продольными турами, идущими последовательно и воз­вращающимися обратно.

6.При наложении колосовидной повязки перекрест ходов бинта происходит по одной линии, постепенно передвигаясь вверх, при­крывая на ²/₃ предыдущие ходы (рис. 5.6). Место перекрестов напо­минает колос.

7.Черепашья повязка обычно накладывается на область локтево­го, коленного суставов (рис. 5.7). Она состоит из ходов бинта, пере­крещивающихся на сгибательной стороне сустава и расходящихся в виде веера на разгибательной стороне. Она может быть сходящей­ся и расходящейся. Сходящаяся черепашья повязка начинается кру­говыми ходами бинта выше или ниже сустава с перекрестом на сги­бательной поверхности сустава. Туры бинта постепенно сближают­ся и сходятся в области сустава. Расходящаяся черепашья повязка начинается с кругового тура через центр сустава. Последующие ходы бинта идут выше и ниже предыдущих, перекрещиваясь на сгибательной стороне сустава и прикрывая на ²/₃ предыдущие ходы до полного закрытия пораженного участка.

8. Пращевидная повязка накладывается на область носа, подбо­родка, затылка, темени (рис. 5.8). Ее изготовляют из куска бинта дли­ной до 1 м, надрезанного с обоих концов вдоль. Длина средней не­разрезанной части должна быть 15—20 см. Эта часть накладывает­ся, например, на нос, подбородок, верхние концы завязываются сза­ди шеи, нижние — на затылке.

9. Т-образная повязка применяется для закрепления перевязоч­ного материала в области промежности (рис. 5.9). К средней части широкого бинта длиной до 1,0—1,5 м прикрепляют конец широко­го бинта тоже длиной до 1,5 м. Пояс подводят под поясницу и завязывают его спереди. После этого полоску бинта, подвязанную к поясу, про­водят через промежность и со свободного кон­ца разрезают на две полоски, которые завязы­вают на поясе спереди справа и слева.

Правила наложения бинтовых повязок. При наложении повязок соблюдают следу­ющие правила:

■ бинтуемая часть должна быть легкодоступ­ной;

конечности придается среднефизиологическое или функционально выгодное поло­жение, ее мышцы должны быть расслаблены,

локтевой и голеностопной суставы должны быть согнуты на 90°, коленный сустав слегка согнут,

■ пальцы кисти полусогнуты;

■ начало бинта берут в левую руку, головку бинта — в правую руку;

■ бинтуют слева направо, от периферии к центру;

■ угол начала бинта загибают и прикрывают его вторым туром (во время бинтования перевязочный материал не будет сдвигать­ся);

■ головка бинта должна катиться по бинтуемой поверхности;

■ каждый последующий тур должен прикрывать¹ /₂—²/₃ предыду­щего;

■ узел бинта нельзя располагать над раной;

■ повязка не должна вызывать нарушение кровообращения, т.е. не должна быть тугой;

■ бинтующий во время наложения повязки должен следить за вы­ражением лица пациента и не причинять ему новых болевых ощу­щений.

Фиксация и снятие бинтовых повязок. Для закрепления повяз­ки по окончании бинтования конец бинта надрывают или (лучше) надрезают ножницами в продольном направлении; оба конца пере­крещивают и завязывают. Иногда конец бинта подгибают под по­следний круговой тур или прикалывают к предыдущим турам ан­глийской булавкой. Повязка должна хорошо закрывать поврежден­ную часть тела и в то же время не вызывать нарушения кровообра­щения, не причинять дополнительных неудобств, боли и т. д. При по­явлении бледности или цианоза дистальных отделов конечности по­вязку необходимо ослабить или сменить.

При снятии повязки бинт либо разрезают, либо разматывают. Разрезать повязку надо вдали от поврежденного участка или с про­тивоположной от раны стороны. При разматывании бинт нужно со­бирать в ком, перекладывая его из одной руки в другую на близком расстоянии от раны.

Повязки на область головы и шеи. Чепец. Отрезок узкого бинта (завязка) длиной до 1 м накладывают на теменную область, а концы впереди ушных раковин опускают вниз и удерживаются в натяну­том состоянии помощником или самим пациентом (рис. 5.10). Вокруг головы через лоб и затылок накладывают два циркулярных тура. Тре­тий тур доводят до завязки, обводят вокруг нее и через затылочную область ведут к про­тивоположному концу завязки. Здесь бинт снова обводят вокруг завязки и накладывают следующий тур через лобно-теменную об­ласть, закрыв при этом на ²/₃ циркулярный тур. Перекидывая бинт каждый раз через за­вязку, последовательно по типу сходящейся повязки закрывают весь свод черепа. Конец бинта привязывают к одной из завязок. Кон­цы завязки связываются под подбородком.

Шапка Гиппократа. Для этой повязки ну­жен двухголовый бинт (рис. 5.11). Одну го­ловку бинта берут в одну руку, вторую — в другую. Среднюю часть между головками

накладывают на затылочную область не­сколько ниже затылочного бугра. Головки бинта ведут навстречу друг другу, ходами бинта захватывают лобные бугры и в сере­дине лба перекрещивают. Головкой бинта, находящейся в правой руке, делают цир­кулярные ходы, закрепляя возвращающи­еся ходы второй головки, находящейся в левой руке. При этом каждый возвращаю­щийся ход прикрывает предыдущий на ‘/₂ или ²/₃ его ширины до тех пор, пока свод черепа полностью не закроется ходами бинта.

«Уздечка». Эта повязка применяется при ранениях и повреждениях нижней че­люсти, теменной, височной областей, щеки (рис. 5.12). После двух закрепляющих туров вокруг головы бинт ведут косо на затылок, от­туда под ушной раковиной — под подбородок и несколькими верти­кальными турами закрывают теменную и височную области. Затем бинт протягивают из-под подбородка на затылок и косо ведут в го­ризонтальное положение, закрепляя круговым туром.

«Неаполитанская шапочка». Повязка применяется при заболева­ниях уха и сосцевидного отростка и начинается с обычных двух за­крепляющих туров через лобную и затылочную области (рис. 5.13). Последующие туры на больной стороне постепенно смещаются вниз, закрывая ухо и сосцевидный отросток. На остальном протяжении туры бинта сохраняют свои круговые ходы.

Восьмиобразная повязка на затылочную область и шею. Повязка начинается с двух закрепляющих туров вокруг головы, затем от ле­вого уха бинт ведут косо вниз на затылочную область и под правым углом нижней челюсти на переднюю поверхность шеи и далее из-под челюсти вверх через затылочную область над правым ухом на лоб и т.д. (рис. 5.14). Перекрест туров происходит в области затыл­ка.

Повязка на глаз. Повязка на правый глаз начинается слева напра­во с двух закрепляющих туров через лоб и затылок (рис. 5.15). Затем бинт ведут косо вниз на боковую поверхность шеи и из-под уха на глаз. Следующий тур повторяет первый (циркулярный) и снова — на глаз. Повязка на левый глаз начинается справа налево и далее по тем же правилам, что и повязка на правый глаз.

Повязки на грудную клетку. Повязка Дезо. Повязка позволяет фиксировать плечевой пояс и руку к грудной клетке при переломах ключицы, плеча, после вправления вывиха плеча, удаления молочной железы и т.д. (рис. 5.16).

В подмышечную впадину поврежденной стороны вкладывают ватно-марлевый валик. Руку приводят к туловищу, предплечье сгиба­ют под углом 90°, ладонь повернута к животу. Бинтование начинается со стороны здоровой подмышечной впадины через среднюю треть плеча. Двумя круговыми турами рука фикси­руется к туловищу. Затем из подмышечной впадины здоровой стороны бинт ведут по передней поверхности гру­ди косо вверх на надплечье больной стороны. С надплечья бинт опу­скается вниз по задней поверхности плеча под локоть. Из-под локтя бинт поднимают косо вверх в подмышечную впадину здоровой сто­роны, а оттуда по спине на надплечье больной стороны. С надплечья бинт опускают по передней поверхности плеча под локоть и по спи­не в здоровую подмышечную впадину. Перечисленные туры повто­ряют несколько раз. В местах пересечений туров их нужно прошить нитками или тесемками с помощью зажима типа «москит». Это по­зволит длительное время содержать повязку в хорошем состоянии.

Спиральная повязка. На надплечье накладывается отрезок бинта длиной 1,5 м так, чтобы один его конец свешивался спереди, а дру­гой — сзади (рис. 5.17). Спиральными восходящими турами широ­кого бинта снизу вверх забинтовывают грудную клетку до подмы­шечных впадин. Концы висячего отрезка бинта связывают на дру­гом надплечье.

Повязки на молочную железу. Такая поддерживающая повязка применяется при маститах, после операций на молочной железе (рис. 5.18). Повязка на правую молочную железу начинается слева направо двумя круговыми турами вокруг туловища под молочными железами. Железа максимально отводится вверх, а следующий тур

из-под железы идет косо вверх на надплечье здоровой стороны. Да­лее бинт ведут косо вниз в подмышечную впадину больной стороны и под больной железой переходят в круговой тур. Следующие туры должны идти несколько выше предыдущих, что приводит к подни­манию железы.

Поддерживающая повязка на левую молочную железу начинает­ся справа налево. При необходимости сдавления молочной железы туры бинта продолжают накладывать до тех пор, пока вся железа не будет закрыта повязкой. При этом туры накладывают с натяжением и подкладывают под них несколько слоев марли. Если нужно нало­жить повязку на обе железы, сначала накладывают повязку на одну железу, а потом на другую.

Повязки на верхнюю конечность. Колосовидная повязка на об­ласть плечевого сустава. В подмышечную впадину вкладывают ватно-марлевый валик. Бинтование начинается со стороны здоро­вой подмышечной впадины двумя турами вокруг грудной клетки с захватом верхней У₃ плеча (см. рис. 5.6). Последующие туры идут выше, прикрывая У₂—²/₃ предыдущих. Обходя вокруг плеча, бинт идет по спине к здоровой подмышечной впадине. Так повторяется до тех пор, пока область плечевого сустава не будет полностью за­бинтована.

Черепашья повязка. Повязка на область локтевого сустава накла­дывается следующим образом (рис. 5.19). Локтевой сустав сгибают на 90°, ладонь обращена к животу. Повязка начинается с двух закре­пляющих круговых туров вокруг сустава. Следующие туры пооче­редно идут то выше, то ниже сустава. Перекресты туров располага­ются в области сгибательной поверхности сустава. Узел повязки дол­жен располагаться на плече или на предплечье.

Сходящаяся повязка на локтевой сустав начинается с двух закре­пляющих туров в нижней трети плеча или верхней трети предпле­чья. Положение конечности такое же, как и при наложении расхо­дящейся повязки. Далее туры последовательно идут то вверх на пле­чо, то на предплечье, постепенно приближаясь к суставу. Перекре­сты туров располагаются на сгибательной поверхности сустава. По­вязка заканчивается в области сустава.

Восьмиобразная повязка на лучезапястный сустав. Повязку на­чинают с двух закрепляющих туров вокруг лучезапястного сустава (рис. 5.20). Далее бинт идет по тыльной поверхности кисти косо на­право на ладонную поверхность кисти. По тыльной поверхности ки­сти бинт ведут косо вверх к закрепляющим турам.

Колосовидная повязка на I палец кисти. Повязка начинается с двух закрепляющих туров в области лучезапястного сустава (рис. 5.21). Далее бинт ведут по тыльной поверхности пальца к ногтевой фалан­ге, обводят ее с ладонной стороны и по тыльной поверхности паль­ца возвращают к лучезапястному суставу. Туры бинта повторяют не­сколько раз с перекрестом на тыльной поверхности пястно-фалангового сустава. По пальцу туры бинта должны постепенно сме­щаться проксимальнее, включая пястно-фаланговый сустав. Закан­чивается повязка там же, где и начиналась.

Спиральная повязка на палец. Делают два круговых закрепля­ющих тура в области лучезапястного сустава (рис. 5.22, а). Следую­щий тур идет по тыльной поверхности к ногтевой фаланге пальца. От ногтевой фаланги по пальцу до его основания идет спиральная повязка, и по тыльной поверхности кисти бинт возвращается на об­ласть лучезапястного сустава, где и заканчивается.

Возвращающаяся повязка на палец. Бинт ведут от основания паль­ца по его тыльной поверхности через кончик пальца и по ладонной поверхности до основания пальца (рис. 5.22, б). Нужно сделать три-четыре таких возвращающихся тура. От ногтевой фаланги циркуляр­ными турами (слева направо) нужно вернуться к основанию пальца.

«Перчатка». Принцип наложения «перчатки» тот же, что и при наложении спиральной повязки на один палец (рис. 5.23).

Возвращающаяся повязка на кисть («варежка»). Делают два за­крепляющих циркулярных тура вокруг лучезапястного сустава (рис. 5.24). На тыльной поверхности сустава бинт перегибают, ведут по тыльной поверхности кисти через кончики пальцев, по ладонной поверхности кисти до лучезапястного сустава и опять возвращают по ладонной поверхности через кончики пальцев на тыльную по­верхность кисти и лучезапястного сустава. После нескольких повто­рений этих туров повязка заканчивается наложением спиральных туров от кончиков пальцев к лучезапястному суставу.

Повязки на нижнюю конечность. Спиральная повязка на I палец стопы. Делают два закрепляющих циркулярных тура над лодыжка­ми (рис. 5.25). Затем бинт ведут по тыльной поверхности стопы и пальца к ногтевой фаланге. От ногтевой фаланги начинается спи­ральная восходящая повязка по пальцу. По тыльной поверхности стопы она переходит к голеностопному суставу, где и заканчива­ется.

Возвращающаяся повязка на стопу. Делают два закрепляющих циркулярных тура вокруг лодыжек (рис. 5.26). Затем бинт перегиба­ют и ведут по тыльной поверхности стопы через кончики пальцев на подошвенную поверхность до голеностопного сустава. Нескольки­ми такими возвращающимися турами закрывают всю стопу, после чего эти туры закрепляют спиральной восходящей повязкой от кон­чиков пальцев.

Восьмиобразная повязка на голеностопный сустав и стопу. Де­лают два круговых тура в области голеностопного сустава (рис. 5.27). Затем бинт ведут косо по тыльной поверхности стопы, вокруг подо­швы и снова на голеностопный сустав. На тыльной поверхности су­става получается перекрест. Повторяя восьмиобразные ходы, покры­вают голеностопный сустав и стопу. Пятка остается свободной.

Черепашья повязка на пяточную область (расходящаяся). Дела­ют два закрепляющих тура через пятку и переднюю поверхность го­леностопного сустава (рис. 5.28). Следующие туры (расходящиеся) идут то выше, то ниже закрепляющих туров. Эти туры закрепляют ходом бинта вокруг пятки, а далее восьмиобразной повязкой на го­леностопный сустав.

Черепашья повязка на область коленного сустава (сходящаяся или расходящаяся). Как при сходящейся, так и при расходящейся по­вязке ходы бинта образуют перекрест на задней поверхности суста­ва (рис. 5.29).

Возвращающаяся повязка на ампутационную культю голени и бед­ра. Возвращающуюся повязку на культю голени начинают с закре­пляющих туров в верхней трети голени (рис. 5.30). Затем бинт пере­гибают и ведут его по передней поверхности голени через культю и

по задней поверхности доводят до циркулярного тура. Возвраща­ющиеся туры повторяют несколько раз и спиральными турами от

культи вверх заканчивают повязку.

При наложении возвращающейся повяз­ки на ампутационную культю бедра, особен­но если она короткая, круговой фиксиру­ющий ход накладывают на область живота и таза. Затем бинт направляют от гребня под­вздошной кости по паховому сгибу на про­межность и у основания конечности снова делают круговой ход. В дальнейшем череду­ют продольные ходы с круговыми, переги­бая бинт на передней и задней поверхности бедра, пока культя не будет полностью за­крыта. Заканчивают повязку восходящими спиральными ходами до пахового сгиба, где перекрещивают преды­дущий ход, идущий по паховой области, и переводят в фиксирующий круговой ход вокруг туловища.

Клеевые повязки (наклейки). Для этих повязок используют клеол (рис. 5.31, а). В состав клеола входят: 40 частей канифоли, 33 ча­сти 96 % спирта, 15 частей эфира и 1 часть подсолнечного масла. Не­достатками этого материала являются раздражение кожи, аллергия, плохая фиксация повязки в области суставов. В настоящее время та­кие повязки применяются редко.

Лейкопластырныеповязки. Лейкопластырь — это полоска тка­ни, с одной стороны покрытая специальным клеем (рис. 5.31, б). Его используют для накожного вытяжения при переломах костей со сме­щением у детей. Достоинства и недостатки лейкопластырных повя­зок такие же, что и у клеевых повязок.

Косыночные повязки. Такие повязки накладывают на любую об­ласть человеческого тела с помощью специальной косынки или го­ловного платка и т.д. (рис. 5.32). Выпускаемая промышленностью стандартная косынка размером 135 х 100 х 100 см имеет форму тре­угольника (основание, вершину и два угла). Чаще всего косыночную повязку применяют для подвешивания верхней конечности. В этом случае основание косынки должно располагаться вертикально (па­раллельно срединной линии тела), а ее вершина направлена в сто­рону локтевого сустава больной руки. Рука должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90°. Взяв одной рукой угол косынки, дру

гой рукой держат вершину в натянутом положении. Нужно прове­сти косынку между больной рукой и телом. Верхний угол косынки перебрасывают через надплечье на спину. Нижний угол поднимают и перебрасывают через другое надплечье. Оба угла связывают по­зади шеи. Вершину косынки подворачивают кпереди и фиксируют булавкой.

Недостатком является непрочная фиксация перевязочного мате­риала.

Сетчато-трубчатые бинты. Этот перевязочный материал пред­ставляет собой трубку из сетчатого трикотажа, связанного из эла­стичной нити, которая оплетена синтетическими волокнами и хлоп­чатобумажной пряжей (рис. 5.33). Бинты обладают большой растя­жимостью, что обеспечивает плотное облегание любых частей тела, даже со сложными контурами, и не вызывает расстройств крово­обращения. Выпускают семь размеров бинтов. Эти бинты хорошо фиксируют бинтовые спиральные повязки на голени, бедре, пред­плечье. Они просты в обращении. После стирки и стерилизации их можно использовать повторно. Стирать бинты нужно в мыльной воде при температуре 40 «С, после ополаскивания не выкручивать.

Пакет перевязочный индивидуальный стерильный (ППИ). Па­кет состоит из бинта (10 х 700 см) и двух ватно-марлевых подушечек (17,5 х 32 см), одна пришита к началу бинта, а другую можно пере­двигать по нему (рис. 5.34). Та сторона подушечек, за которую мож­но браться руками при наложении повязки, прострочена цветными нитками. Бинт и подушечки упакованы в вощеную бумагу, в склад­ку которой вложена булавка. Бумажная оболочка с перевязочным материалом заключена в прорезиненную оболочку, внутренняя по­верхность которой стерильная. При наличии у пострадавшего от­крытого пневмоторакса нужно наложить на рану прорезиненную оболочку внутренней стороной, т.е. превратить открытый пневмо­торакс в закрытый. Края прорезиненной оболочки склеены резино-

вым клеем, поэтому в пакет не проникает влага. На одной стороне пакета указаны правила пользования. Применяют ППИ следующим образом:

■ разрывают по надрезу наружный чехол и вынимают пакет, за­вернутый в вощеную бумагу; вынимают булавку и вкалывают ее в одежду на видном месте;

■ разворачивают бумажную обертку, левой рукой берут конец бинта и разворачивают его до скатки;

■ правой рукой берут скатку бинта и разворачивают повязку, оставляя каждую подушечку сложенной в 2 раза (в случае об­ширной раны или ожога разворачивают подушечки полно­стью);

■ накладывают подушечки на рану той стороной, которой не каса­лись руками (не прошитой цветными нитками), и прибинтовыва­ют их; при сквозной ране подвижную подушечку предваритель­но отодвигают так, чтобы ее можно было наложить на второе от­верстие раны; конец бинта закрепляют булавкой. Суспензорий. Поддерживающая сумка для мошонки применяет­ся при травме яичка, после операций на органах мошонки и по по­воду паховых грыж (рис. 5.35).

Контурные повязки. Такие повязки предназначены для фикса­ции ватно-марлевых подушечек при обширных ожогах (рис. 5.36). Их делают из хлопчатобумажной ткани по контуру части тела, на­пример для плеча, предплечья, груди, живота, нижней конечности и т.д. Для закрепления этих повязок к их краям пришиты тесем­ки.

Правила наложения эластичных бинтов на конечности. Чаще всего накладывается спиральная восходящая повязка от пальцев стопы до верхней трети голени, при необходимости — до верхней трети бедра утром. Повязку делают больному, находящемуся в по­стели, придав ноге возвышенное положение. На ночь бинт снима­ют и раскладывают на горизонтальную поверхность. Подвешивать его нельзя.

5.3. ЗАТВЕРДЕВАЮЩИЕ ПОВЯЗКИ

Из жестких повязок наибольшее распространение получили гип­совые, позволяющие хорошо зафиксировать отломки костей при переломах на длительный срок благодаря быстрому отвердеванию гипса.

Гипсовые повязки бывают подкладочными и бесподкладоч­ными.

Подкладочная гипсовая повязка делается следующим образом. Раскатывают марлевый бинт нужной длины и ширины и по нему раскладывают равномерно слой ваты. Затем бинт с наложенной ва­той снова скатывают так, чтобы вата находилась под спинкой бинта и при последующем бинтовании конечности прилегала непосред­ственно к поверхности тела. Тогда снаружи будет находиться марля, закрывающая вату, на которую затем будет ложиться смоченный гипсовый бинт.

Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают непосредствен­но на кожу; при этом следует исключить возможность чрезмерного давления гипсовой повязки на костные выступы путем закрытия их ватно-марлевыми подушками.

Правила приготовления гипсовых бинтов и лонгет. Перед при­готовлением гипсовых бинтов надо проверить качество гипса. Для этого можно применить следующие простейшие пробы:

■ гипс и воду в соотношении 1 : 1 смешивают и изготовляют ша­рик диаметром 1,0—2,5 см и через 5—7 мин бросают его на пол с высоты 1 м; при этом он не должен разбиваться;

■ из смеси гипса и воды готовят гипсовую кашицу консистенции жидкой сметаны, которую размазывают тонким слоем на блюд­це; при этом доброкачественный гипс затвердевает через 5—7 мин; снятая с тарелки пластинка должна не крошиться, а ломаться;

■ сжимают гипсовый порошок в кулаке; при разжатии он должен рассыпаться;

■ нагревают гипсовый порошок; зеркальце, которое держат над гипсом, не должно запотевать;

■ смешивают гипс с водой; при этом гипс не должен пахнуть тух­лыми яйцами;

■ сырой гипс прокаливают в сухожаровом шкафу при температу­ре 140 °С и просеивают.

Для приготовления гипсовых бинтов и лонгет необходимо исполь­зовать только белую марлю, так как желтая не впитывает воду. Что­бы гипсовый бинт хорошо намокал в воде, его длина не должна пре­вышать 3 м.

Бинты гипсуют следующим образом. На раскатанный на столе конец бинта (до 1 м) насыпают гипс и втирают его ладонью в бинт, чтобы гипс ложился ровным слоем. Излишек гипса удаляют и нагипсованную часть бинта рыхло складывают; затем раскатывают бинт дальше, продолжая ту же манипуляцию, пока весь бинт (3 м) не бу­дет нагипсован.

Кроме бинтов могут быть заранее заготовлены и лонгеты из бо­лее или менее широких нагипсованных полос марли или бинта. Их длина может быть разной в зависимости от потребности, обычно 60—100 см. Ширина лонгеты должна быть такой, чтобы можно было закрыть Vз окружности конечности как в широкой, так и в узкой ча­сти.

Перед тем как раскатать гипсовый бинт для приготовления лон­геты, нужно марлевым бинтом измерить на здоровой конечности необходимую длину будущей лонгеты. Ориентируясь на этот размер, готовят шести-, восьми-, десятислойную гипсовую лонгету. После это­го обеими руками собирают лонгету в «гармошку» и опускают в таз с теплой водой до полного погружения. После того как лонгета про­мокнет (прекращается выделение пузырьков воздуха), ее вынимают из воды, отжимают, раскладывают на столе и разглаживают с обеих сторон. Взяв лонгету за концы, накладывают ее на подготовленный участок и моделируют путем поглаживания ладонями. В области су­ставов на лонгете делают боковые надрезы, которые накладывают один на другой и заглаживают. Лонгету фиксируют к конечности марлевыми бинтами в соответствии с приемами десмургии.

Правила наложения гипсовой повязки. Конечность, на которую предстоит наложить гипсовую повязку, необходимо освободить от одежды и вымыть. Повязки на нижние конечности накладывают больному в положении лежа (на кушетке или на гипсовальном сто­ле), повязки на верхнюю конечность — в положении сидя. Часть тела, на которую накладывается гипсовая повязка, должна быть до­ступна со всех сторон.

Перед наложением гипсовой повязки конечности придается сред­нее физиологическое положение:

■ стопу устанавливают под прямым утлом к оси голени;

■ в коленном суставе голень в положении легкого сгибания;

■ бедро в тазобедренном суставе в положении разгибания;

■ предплечье в локтевом суставе под прямым углом;

■ ладонь обращена к животу;

■ пальцы кисти полусогнуты;

■ кисть в лучезапястном суставе в положении легкого разгиба­ния;

■ плечо отводят от туловища при помощи ватно-марлевого валика, вложенного в подмышечную впадину.

Циркулярная гипсовая повязка. Смоченный гипсовый бинт вы­нимают из воды быстро, но бережно, удерживая обеими руками по краям, чтобы предупредить вымывание гипса, и осторожно отжима­ют. Повязку накладывают от периферии к центру, чтобы не вызы­вать венозного застоя. Медицинский работник держит в одной руке смоченный гипсовый бинт, развертывая его по ходу бинтования без какого-либо натяжения, при этом каждый последующий ход бинта, ложась свободно, закрывает предыдущий на ²/₃ его ширины. Другой рукой проглаживают (моделируют) каждый ход наложенного бин­та. Во избежание опасных перетяжек, особенно в области суставов, последние следует закрывать всей шириной бинта, а не его краем.

Если при бинтовании один край бинта врезается, а другой отстает от лежащего под ним хода, то следует рассечь образующуюся пере­тяжку.

Во время наложения повязки нельзя менять положение конечно­сти, так как это приводит к образованию складок и пролежней. Мяг­кая подкладка, находящаяся под гипсовой повязкой, должна на 2 см выступать из-под краев гипсовой повязки, чтобы в конце гипсова­ния завернуть ее поверх гипсовых слоев и отмоделировать с помо­щью гипса. Во время бинтования конечность поддерживается всей ладонью, а не пальцами, чтобы не было вдавлений в повязке.

Наложенную гипсовую повязку можно сверху обмазать равно­мерно тонким слоем гипсовой кашицы из таза, в котором замачива­лись гипсовые бинты, и тщательно разгладить рукой, пока не исчез­нут неровности.

Пальцы кистей и стоп оставляют открытыми и доступными для наблюдения, чтобы вовремя заметить симптомы сдавления конеч­ности и рассечь повязку. Как только повязка затвердеет, на нее на­носят схему и дату перелома, дату наложения повязки, дату снятия повязки и фамилию врача. В холодное время года пальцы кисти или стопы закрывают слоем ваты, который прибинтовывают к стопе или кисти, чтобы пострадавший не получил отморожение за время пере­езда к дому.

Техника наложения гипсовых повязок. Гипсовые повязки накла­дывают при повреждениях верхних конечностей (торакобронхиальная, при переломах плеча в нижней трети, обеих костей предплечья, лучевой кости в нижней трети, пястных костей), нижних конечно­стей (кокситная повязка, при переломах костей голени в верхней и средней трети, костей стопы) и повреждениях и заболеваниях по­звоночника (гипсовый корсет и гипсовая повязка).

Торакобрахиальная гипсовая повязка применяется при переломах плеча в верхней и средней трети (рис. 5.37). Ее накладывают из не­скольких лонгет по типу корсета.

Лонгеты нужно хорошо отмоделировать в области гребней под­вздошных костей. После этого приступают к фиксации отведенной и согнутой в локтевом суставе под прямым утлом поврежденной ко­нечности с использованием двух гипсовых лонгет. Одну укладыва­ют по всей внутренней поверхности руки с переходом через подмы­шечную впадину на корсет, а другую — по задней поверхности. Эта лонгета должна покрывать также конечность, плечевой сустав и пе­реходить на корсет. Обе лонгеты укрепляют круговыми ходами гип­сового бинта. Область плечевого сустава и подмышечной впадины укрепляют короткой лонгетой вокруг плечевого сустава. Для проч­ности загипсовывают деревянную или металлическую распорку, иду­щую от локтевого сустава до гребня подвздошной кости.

При переломах плеча в нижней трети можно использовать зад­нюю лонгетную шину, которую ведут от внутреннего края лопатки на надплечье, наружнозаднюю поверхность плеча, тыльную поверх­ность предплечья и кисти до уровня головок пястных костей (рис. 5.38).

При переломах обеих костей предплечья накладывают циркуляр­ную гипсовую повязку от головок пястных костей до верхней трети плеча (рис. 5.39). При этом конечность согнута в локтевом суставе под прямым углом, ладонь обращена к животу. Для предупреждения смещения отломков желательно после наложения первых двух сло­ев круговой повязки применить палочки толщиной 7 —10 мм, кото­рые окутывают слоем ваты. Их укладывают с ладонной и тыльной сторон в межкостном промежутке над местом перелома. Дальней­шее бинтование продолжается над палочками как обычно.

При переломе лучевой кости в нижней трети (в «типичном» ме­сте) без смещения можно наложить шестислойную гипсовую лон­гету по тыльной поверхности от головок пястных костей до верхней трети предплечья (рис. 5.40). Кисть фиксируют в положении легко­го разгибания (120°).

При переломах пястных костей и костей запястья накладывает­ся лангетная или разрезная циркулярная гипсовая повязка протя

женностью от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При переломах фаланг пальцев после сопоставления отломков повреж­денный палец фиксируют лонгетной повязкой протяженностью от кончика пальца до средней трети предплечья. Палец должен нахо­диться в полусогнутом положении.

Коксшпная повязка применяется при повреждениях бедра и та­зобедренного сустава (рис. 5.41). Пациента укладывают на гипсовочный стол, чтобы он касался стола областью лопаток и крестца, сто­пы закрепляют подстопниками, коленные суставы подвешивают на марлевых петлях. Живот и таз бинтуют гипсовыми бинтами (шесть-восемь слоев), создавая корсет. Затем по задней поверхности таза, бедра, голени и стопы накладывают шести- или восьмислойную лон­гету и укрепляют область тазобедренного сустава лонгетами 70— 80 см, фиксируя их круговыми турами гипсового бинта. Лонгета на бедре, голени и стопе тоже фиксируется циркулярными турами бинта.

При переломах костей голени в верхней и средней трети накла­дывается лонгетно-циркулярная повязка протяженностью от кончи­ков пальцев стопы до верхней трети бедра (рис. 5.42). Вначале на­кладывают заднюю гипсовую лонгету, которую нужно хорошо мо­делировать в области лодыжек, ахиллова сухожилия, стопы, мыщел­ков бедра, голени. Ее закрепляют круговыми турами нагипсованного бинта. Если пациенту разрешают нагружать ногу, под пятку пригипсовывают гипсовый каблук или металлическое стремя. Нужно следить, чтобы стопа по отношению к голени находилась под пря­мым углом.

При переломах костей голени в нижней трети или в области ло­дыжек гипсовую повязку можно наложить до колена. Повязка мо­жет быть лонгетно-циркулярной или U-образной. Для наложения U-образной повязки необходимо предварительно приготовить шести-восьмислойную лонгету шириной 8 — 10 см (рис. 5.43). Дли­на лонгеты должна соответствовать расстоянию от внутренней по­верхности верхней трети голени до наружной поверхности верх­ней трети голени через стопу. После наложения лонгеты берут мар­левый бинт, смачивают его и туго забинтовывают им голень вместе с лонгетой. Такое бинтование хорошо моделирует лонгету. После высыхания марлевый бинт снимают и укрепляют лонгету тремя марлевыми кольцами. Одно кольцо располагают в области голено­стопного сустава, второе — в верхней трети голени, под коленным суставом, третье — на середине между верхним и нижним коль­цом.

При переломах костей стопы гипсовой повязкой фиксируют сто­пу, голеностопный сустав и нижнюю треть голени (рис. 5.44). Обыч­но повязка имеет вид сапожка. Сначала накладывают заднюю гип­совую лонгету, которая идет от пальцев через подошвенную поверх­ность стопы и голеностопный сустав до средней или нижней трети голени. Лонгету тщательно моделируют в области лодыжек, продоль­ного и поперечного сводов стопы, затем укрепляют циркулярными турами гипсового бинта так, чтобы тыльная поверхность пальцев оставалась открытой.

Гипсовый корсет применяют при заболеваниях и искривлениях позвоночника (рис. 5.45). Точками опоры для корсета являются за­тылок, надплечья, грудная клетка, гребни подвздошных костей. При поражении позвонков ниже VIII грудного позвонка применяют низ­кий гипсовый корсет, выше VIII грудного позвонка — корсет с ошей­ником. Перед наложением и в процессе наложения необходимо соз­дать вытяжение позвоночника за руки и голову.

Пациент должен находиться в положении стоя. Гипсовый корсет накладывают на ватную подстилку. Бинтуют снизу вверх, проглажи­вая ладонью каждый ход бинта, более туго в талии и более свободно на груди. После наложения корсета проводят его тщательное моде­лирование, чтобы при опускании рук грудная клетка опиралась на корсет, а он сам — на подвздошные кости для разгрузки позвоноч­ника. Затвердевший корсет обрезают внизу так, чтобы он не мешал пациенту сидеть. В надчревной области делают вырез.

Гипсовую кроватку применяют при деформациях позвоночника (главным образом при туберкулезе) (рис. 5.46). Ее накладывают при

положении пациента лежа на животе. Под верхнюю часть грудной клетки, середину бедер и нижнюю треть голеней подкладывают плот­ные ватно-марлевые подушки или валики. Туловище пациента по­крывают слоем ваты, поверх нее — слоем марли или простыней. Для наложения гипсовой кроватки удобнее пользоваться лонгетами, за­готовленными заранее из нескольких слоев нагипсованных полос марли (по размерам пациента).

Последовательно смачивают и отжимают первые две лонгеты, разглаживают на столе, а потом кладут на пациента, моделируя по контурам головы, шеи, туловища. Остальные шесть-восемь лонгет разглаживают уже на пациенте. Намечают линии обреза кроватки так, чтобы были свободны уши, плечи и область заднего прохода. За­тем кроватку снимают и обрезают по намеченным линиям. Кроват­ка высушивается 2 сут, после чего ее застилают ватной подстилкой, обшитой марлей, или простыней и укладывают в нее пациента. При наличии горба под него подкладывают ватные подушечки.

При укладывании пациента в кроватку, как и при вынимании из нее, следует соблюдать определенные правила. Прежде всего, паци­ента кладут на живот, покрывают его кроваткой и переворачивают его вместе с кроваткой на спину, поддерживая больного под грудь. Вынимают пациента из кроватки путем опрокидывания на живот при одновременном поддерживании грудной клетки.

Особенности ухода за пациентами с гипсовой повязкой. Нахо­дящиеся на стационарном лечении больные с большими гипсовыми повязками нуждаются в специальном уходе, начиная с момента окон­чания гипсовых работ. Так, больного с кокситной или гонитной по­вязкой необходимо снять со стола и на каталке доставить до крова­ти. Перекладывать пострадавшего нужно втроем или вчетвером. При этом весь персонал должен расположиться по одну сторону от боль­ного так, чтобы один поддерживал голову, двое — туловище и таз и один — ноги. Поднимать и опускать больного следует одновремен­но, в противном случае повязка может сломаться. Под матрацем на кровати обязательно должен быть деревянный щит, так как обычная сетка прогибается, что приводит к нарушению целости повязки.

Если больной в корсете или кокситной повязке ощущает давле­ние ее края на спину, надо под периферический отдел повязки под­ложить валик; если ощущается давление на грудь — приподнять ту­ловище больного или опустить периферический отдел повязки.

При невозможности самостоятельного передвижения больного следует несколько раз в день переворачивать со спины на живот, по возможности приподнимать головной конец кровати — это являет­ся хорошей профилактикой застойных пневмоний. При подклады­вании судна больного следует осторожно приподнимать. Постель­ное белье необходимо менять ежедневно. На простыне не должно быть складок во избежание образования пролежней.

Больные, в том числе и с большими гипсовыми повязками, долж­ны не реже 1 раза в 10 сут принимать гигиеническую ванну. Для это­го их укладывают на щит, установленный на ванне. Всю повязку по­крывают водонепроницаемой пленкой и обмывают участки тела, свободные от повязки.

Транспортная иммобилизация обеспечивается применением стандартных шин и подручных средств.

Стандартные шины. Шины Крамера (лестничные) бывают двух размеров (110 х 10 см и 60 х 10 см (рис. 5.47). Они обладают большой прочностью, малой массой, гибкостью, что позволяет придавать им любую форму.

ШинаДитерихса применяется при переломах бедра, верхней тре­ти голени и повреждениях тазобедренного сустава (рис. 5.48). Она состоит из двух раздвижных деревянных бранш (наружной и вну­тренней) , подошвы и закрутки. В браншах есть прорези для ремней

или бинтов. Эта шина обеспечивает неподвижность тазобедренно­го, коленного и голеностопного суставов.

Пневматические шины (ШМП) выпускаются трех типов: для ки­сти и предплечья, стопы и голени и коленного сустава. Такие шины легкие, быстро накладываются и минимально травмируют пациен­та, прозрачные для рентгеновских лучей. Они состоят из прозрач­ной двухслойной камеры, застежки-молнии и клапана для нагнета­ния воздуха, снабженного трубкой. Шины свободно накладываются поверх одежды, обуви и застегиваются «молнией». Воздух в шину нагнетается ртом: при этом шина плотно охватывает конечность. Пе­ред снятием из шины выпускают воздух и расстегивают застежку-молнию.

Шина Еланского используется для фиксации головы и шеи. Она имеет форму силуэта головы, шеи и груди и состоит из двух половин, соединенных шарниром (рис. 5.49). В области затылочного отвер­стия имеются два полукруглых валика. Шину осторожно подводят под голову, шею и спину пациента и фиксируют ремнями, голову прибинтовывают к шине.

Шина-праща Энтина изготовлена из пластмассы (рис. 5.50). Она используется для фиксации нижней челюсти.

Шины ЦИТО бывают двух видов: складная фанерная и для верх­ней конечности (рис. 5.51).

Подручные средства. Среди подручных средств для транспорт­ной иммобилизации используют лопату, палки, лыжи, доски, щиты из досок, картон и т.д.

Лечебные шины. Стандартная отводящая шина ЦИТО применя­ется при переломах плеча со смещением отломков.

Шина Белера используется при переломах костей нижних конеч­ностей со смещением (рис. 5.52). Она обеспечивает возвышенное физиологическое положение поврежденной конечности и вытяже­ние по оси.

Также для лечебных целей применяют гипсовые повязки, шин­ные повязки из полимеров и синтетических материалов. Существу­ют лечебные компрессионно-дистракционные шины Илизарова (рис. 5.53), Гудушаури и др.

Правила осуществления транспортной иммобилизации. Необ­ходимо соблюдать следующие правила:

1. шину обертывают серой ватой и бинтом;

2. для создания неподвижности отломков поврежденной кости шину накладывают так, чтобы обездвижить два смежных сустава (выше и ниже места перелома), а при переломах плеча и бедра — три сустава;

3. металлическую шину моделируют не по поврежденной конеч­ности, а по здоровой;

4. шины накладывают поверх одежды и обуви;

5. между шиной и костными выступами вкладывают мягкую подстилку (из ваты, соломы, травы и т.д.);

6. шину прибинтовывают равномерно и плотно, но не туго, чтобы не нарушить крово­обращение поврежденной конечности;

7. при открытом переломе перед иммобили­зацией кожу вокруг раны обрабатывают рас­твором антисептика, а на рану накладывают асептическую повязку; при ее отсутствии горя­чим утюгом проглаживают чистую ткань с обе­их сторон;

8. при кровотечении из раны сначала выпол­няют гемостаз;

9. перед наложением шины осуществляют обезболивание (при отсутствии подозрения на повреждение органов живота);

10. поврежденной конечности придают среднефизиологическое положение;

11. при переломе костей голени накладыва­ют три шины Крамера (две по боковым поверхностям ноги и одну по задней поверхности от стопы до верхней трети бедра).

Особенности ухода за пациентом на скелет­ном вытяжении. При лечении скелетным вытя­жением необходимо строго соблюдать асепти­ку для профилактики инфицирования места введения спицы. Салфетки вокруг спицы регу­лярно меняют; при их смене спицу протирают спиртом. Несколько раз в день салфетки смачи­вают спиртом с помощью пипетки. Такого же ухода требуют спицы компрессионно-дистракционных аппаратов. При лечении постоянным вытяжением боль­ные находятся на длительном постельном режиме, поэтому край­не важны меры по профилактике пролежней, легочных осложне­ний.

Наложение шины Дитерихса. Шину накладывают в следующей последовательности:

1) подошвенную часть шины фиксируют к обуви мягким бинтом по типу восьмиобразной повязки на голеностопный сустав;

2) нижние концы бранш шины проводят через металлические скобы подошвы и прикладывают бранши к боковым поверхностям конечности и туловища;

3) в области костных выступов большого вертела, коленного и го­леностопного суставов подкладывают ватно-марлевые подкладки;

4) для лучшей иммобилизации конечности по ее задней поверх­ности укладывают шину Крамера протяженностью от стопы до яго­дичной области с толстыми подкладками в области подколенной ямки и ахиллового сухожилия;

5) боковые бранши шины Дитерихса и шину Крамера прикрепля­ют ремнями или косынками к конечности и туловищу;

6) концы шнурков закрутки продевают через отверстие откидной планки по обе стороны палочки-закрутки;

7) помощник, взявшись руками за стопу, вытягивает ногу постра­давшего до тех пор, пока верхние концы шины не упрутся в подмы­шечную область и промежность;

в этом положении шнурки закрутки завязываются на палочке-закрутке;

9) после вытяжения шину фиксируют циркулярными турами мяг­кого бинта (ползучая повязка).

Техника наложения транспортной шины Крамера. Повреждения плеча. Для транспортной иммобилизации при повреждениях плеча целесообразно пользоваться шиной Крамера протяженностью от лопатки здоровой стороны до пальцев больной руки (рис. 5.54). Шину предварительно обкладывают ватой и фиксируют бинтом, модели­руют на себе или по здоровой конечности пациента, если позволяет его состояние.

Поврежденной руке придается среднефизиологическое положе­ние, т. е. в локтевом суставе сгибают на 90°, ладонь обращена к жи

воту, плечо отведено от туловища на 30 — 50°, кисть в положении лег­кого тыльного сгибания в лучезапястном суставе, пальцы полусогну­ты. В подмышечную впадину поврежденной стороны и ладонь вкла­дывают ватно-марлевые валики.

Медицинский работник, взяв шину за один конец, заводит ее за свою спину. Другой рукой он берет второй конец шины и распола­гает ее по поврежденной конечности и выполняет сгибание в локте­вом и плечевом суставах. После этого он снимает шину с себя, под­правляет и накладывает ее на пациента. Концы шины фиксируют двумя бинтовыми тесемками длиной по 50 — 70 см. От пальцев до подмышечной впадины шина фиксируется ползучей повязкой, ко­торая дальше переходит в колосовидную. После этого на поврежден­ную руку накладывают косыночную повязку.

Повреждения предплечья. Лестничную шину Крамера изгибают под утлом 90° так, чтобы один ее конец соответствовал длине пред­плечья и кисти до основания пальцев, а другой до верхней трети пле­ча (рис. 5.55). Руку, согнутую в локтевом суставе под прямым углом, укладывают на шину, в ладонь вкладывают ватно-марлевый валик; ладонь обращена к животу. Шину прибинтовывают, руку подвеши­вают на косынку.

Повреждения голени. Шиной Крамера достигается вполне удо­влетворительная иммобилизация. Для иммобилизации голени ис­пользуют три шины Крамера. Сначала их моделируют по контурам голени. Одну из них накладывают по задней поверхности голени и бедра от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра, две дру­гие — по боковым поверхностям голени и бедра. Нижние концы этих шин нужно согнуть так, чтобы они охватывали стопу в виде стреме­ни для фиксации голеностопного су­става. Между шинами и костными вы­ступами вкладываются ватно-марлевые подкладки. Шины фиксируют к конеч­ности ползучей повязкой.

Транспортная иммобилизация при повреждениях стопы. После моделирования накладывают две шины Крамера. Предварительно внутреннюю поверхность шин выстилают ватно-марлевыми под­кладками. Одну из шин накладывают от кончиков пальцев по подо­швенной поверхности стопы, а затем, согнув под прямым утлом, вдоль задней поверхности до верхней трети голени. Вторую шину, изогнутую в форме буквы «Г», накладывают вдоль наружной поверх­ности голени с таким расчетом, чтобы она охватила подошвенную поверхность стопы наподобие стремени. Шины фиксируют ползу­чей повязкой. После рентгенологического исследования пострадав­ших возвращают в кабинет врача, а затем переходят в гипсовальную, где им выполняют необходимые манипуляции и накладывают гип­совые повязки.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Дайте определение десмургии.

2. Что представляют собой повязка, перевязочный материал, перевязка?

3. Какие вам известны цели наложения повязок?

4. Какие существуют виды повязок по назначению?

5. Какие задачи выполняет иммобилизация?

6. Опишите правила бинтования.

7. Какова техника наложения различных повязок на голову?

8. Охарактеризуйте технику наложения повязок на грудь.

9. Какие основные виды транспортных и лечебных шин существу­ют в здравоохранении?

10. Назовите правила наложения транспортных шин.

11.Что представляет собой ППИ? Каково его предназначение?

12. При каких показаниях применяют сетчато-трубчатые бинты?

13. Назовите показания к применению суспензория.

14. Что представляет собой окклюзионная повязка? В каком слу­чае ее применяют?

ТЕСТЫ

5.1. Для поддержания верхней конечности применяется повязка:

а) Дезо;

б) спиральная;

в) косыночная;

г) колосовидная на плечевой сустав.

5.2. Герметизирует рану грудной клетки повязка:

а) бинтовая;

б) косыночная;

в) гипсовая;

г) окклюзионная.

5.3. На промежность накладывают повязку:

а) колосовидную;

б) пращевидную;

в) Т-образную;

г) спиральную.

5.4. К твердым относится повязка:

а) гипсовая;

б) клеоловая;

в) лейкопластырная;

г) коллоидная.

5.5. При переломе ключицы накладывают повязку:

а) Дезо;

б) черепашью расходящуюся;

в) спиральную с перегибами;

г) колосовидную.

5.6. При растяжении связок голеностопного сустава следует наложить
повязку:

а) спиральную;

б) черепашью;

в) восьмиобразную;

г) пращевидную.

5.7. На затылок накладывается повязка:

а) Дезо;

б) черепашья;

в) «уздечка»;

г) восьмиобразная.

5.8. К твердым относится повязка:

а) косыночная;

б) гипсовая;

в) лейкопластырная;

г) пращевидная.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

5.1. Во время ремонтных работ в подвале роддома один из рабочих упал на металлическую арматуру и получил ранение груди. При осмо­тре в области четвертого межреберья по задней подмышечной линии слева обнаружена глубокая рана, через которую на вдохе входит воздух в плевральную полость. Отмечаются одышка, цианоз кожных покровов, тахикардия.

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Какие действия должны входить в неотложную помощь.

5.2. Во время гололеда по пути с работы мужчина, упал на правую руку. Его беспокоят сильная боль в правом плече, хруст при перемене положения руки. Функция руки нарушена.

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Какие действия должны входить в неотложную помощь?

5.3. После дорожно-транспортного происшествия у пострадавшего на волосистой части головы имеются множественные раны с обильным венозным кровотечением.

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Какие действия должны входить в неотложную помощь?

5.4. Хирург сделал операцию по поводу воспалительного процесса в области локтевого сустава и дал указание медицинской сестре наложить повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида.

1. Какую повязку следует наложить в данной ситуации?

2. В каком порядке выполняют манипуляцию?

5.5. Кормящая женщина через 7 сут после родов стала отмечать боли в правой молочной железе, ухудшение общего состояния, головную боль, повышение температуры тела до 37,5 °С. Хирург после осмотра пациентки
рекомендовал медицинской сестре наложить повязку.

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Какую повязку предпочтительнее наложить?

5.6. Во время заточки детали на наждаке рабочему в глаз попало инородное тело. Его беспокоят сильная боль в глазу, резь, слезотечение. Острота зрения резко снизилась.

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Опишите ваши действия.

Глава 6

Учение о хирургических операциях, задачей которых является разработка и изучение хирургических доступов, технических при­емов и средств оказания оперативных пособий, называется опера­тивной хирургией.

Под хирургической операцией понимается насильственное ме­ханическое воздействие на органы и ткани организма с целью устра­нения патологического процесса, ведущего симптома основного за­болевания (осложнения) с последующим излечением пациента или улучшением его состояния здоровья либо с диагностической це­лью.

Виды операций. Бескровными называются операции, выполняе­мые без нарушения целостности кожных покровов или слизистых оболочек. К ним относят устранение вывиха, репозицию костных отломков при переломах костей со смещением и др.

Кровавые операции связаны с инструментальным воздействием на ткани и органы пациента с неизбежным кровотечением по ходу операции. При дальнейшем изучении будут рассматриваться толь­ко кровавые операции.

Диагностические операции выполняются в тех случаях, когда не удается поставить диагноз другими способами. К ним относятся ди­агностические лапаротомия, торакотомия, лапароцентез (прокол брюшной стенки), биопсия.

Биопсия — это прижизненное иссечение кусочка ткани или ор­гана для микроскопического исследования с диагностической целью. Материал может быть получен во время эндоскопического обследо­вания, пункционным путем, во время операции. В гинекологии по­лость матки выскабливают кюреткой, а ложечкой Фолькмана берут мазки для гистологического и цитологического исследований.

Цель лечебных операций — излечить пациента или улучшить со­стояние его здоровья. В зависимости от ожидаемой результативно­сти оперативного вмешательства различают радикальные и паллиа­тивные операции. Под радикально й операцией принято по­нимать полное удаление патологического очага (аппендэктомия, холецистэктомия и др.), при котором пациент должен полностью из­лечиться от данного заболевания. Под паллиативной опера­цией понимают частичное удаление патологического очага или устранение осложнений основного заболевания (гастростомия при непроходимости пищевода, трахеостомия при раке гортани, ушива­ние перфоративной язвы желудка и др.).

По срочности выполнения выделяют экстренные, срочные и пла­новые операции.

Экстренные операции выполняют немедленно (не позже 2 ч с мо­мента установления диагноза) по жизненным показаниям. Промед­ление с операцией по поводу кровотечения, проникающего ранения живота, черепа и других полостей, перфоративной язвы желудка, ущемления грыжевого содержимого смертельно опасно. Противо­показанием к экстренной операции может быть только агональное состояние пациента.

Срочные операции должны быть выполнены в период 1 — 3—5 сут с момента установления диагноза. Это время необходимо для подготовки пациента к операции. К этой группе могут быть отнесены операции по поводу онкологических заболеваний, рубцового стено­за привратника и др.

Плановые операции выполняют после полного обследования и до­статочной подготовки пациента к операции. Риск послеоперацион­ных осложнений после плановых операций значительно меньше, чем после экстренных.

По способу выполнения бывают одномоментные, двухмоментные, многомоментные и повторные операции.

Большинство операций осуществляется в один этап. А двухмоментные операции проводят в тех случаях, когда состояние пациента или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вме­шательство в один этап. Например, при острой задержке мочи из-за аденомы предстательной железы при наличии цистита на первом этапе накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря (цистостому) для отведения мочи, а после ликвидации воспалительного про­цесса осуществляют аденомэктомию. Многомоментные операции широко практикуют в пластической и восстановительной хирургии. Если хирургическое вмешательство проводится несколько раз по по­воду одного и того же заболевания, то такие операции называют по­вторными.

По степени инфицированное операции бывают асептически­ми, условно-асептическими, условно-инфицированными и инфици­рованными.

К асептическим относятся операции, при которых не предусмо­трено вскрытие полых органов; при этом у пациента отсутствует хирургическая инфекция, например по поводу варикозного расши­рения вен нижних конечностей, грыж, резекция щитовидной же­лезы и др. Если по ходу операции происходит вскрытие просвета полых органов, такие операции называют условно-асептическими, например гастротомия для ушивания кровоточащих сосудов при гастродуоденальном кровотечении. Условно-инфицированной будет называться операция в случае, если в зоне оперативного вмеша­тельства имеется очаг инфекции, например по поводу острого флегмонозного аппендицита или флегмонозного холецистита. Инфици­рованная операция всегда выполняется по поводу хирургической инфекции.

Этапы хирургического вмешательства. Любое хирургическое вмешательство выполняется в три этапа.

Создание оперативного доступа (I этап). К любому органу чело­веческого тела есть свой оперативный доступ. Он должен быть до­статочно удобным для хирурга.

Оперативный прием (II этап). К оперативным приемам, т. е. мето­дам воздействия на больной орган, относятся:

■ ампутация — отсечение дистальной части органа или конечно­сти;

■ выскабливание — удаление патологических тканей ложкой Фолькмана;

■ иссечение — иссечение стенок и дна раны при первичной хи­рургической обработке (ПХО) послеоперационного рубца;

■ -инцизия — разрез мягких тканей без проникновения в поло­сти;

■ резекция — удаление части органа в пределах здоровых тканей;

■ -стомия — создание искусственного свища какого-либо органа;

■ трепанация — вскрытие костной полости (черепа);

■ экзартикуляция — ампутация конечности на уровне сустава;

■ -эктомия — удаление органа (аппендэктомия, пульмонэктомия);

■ экстирпация — полное удаление какого-либо органа, новообра­зования;

■ экстракция — извлечение, удаление, например зуба, инородно­го тела;

■ электрокоагуляция — прижигание кровоточащих сосудов или по­липов.

Завершение операции (III этап). Нарушенную во время оператив­ного доступа и оперативного приема целостность тканей и органов необходимо восстановить. Ушивают рассеченные ткани и органы, на операционную рану накладывают швы и повязку.

Периоперативный период — это время с момента принятия ре­шения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты. Он включает в себя несколько периодов.

Предоперационный период. Период с момента установления ди­агноза и принятия решения об операции до ее начала называется предоперационным. Основная цель предоперационной подготовки пациента состоит в снижении риска развития осложнений в интра-и послеоперационном периодах. Основными задачами при подго­товке пациента к операции являются:

■ уточнение диагноза, показаний, противопоказаний к операции, сроков ее выполнения;

■ выявление функционального состояния основных органов и си­стем, при необходимости — их лечение;

■ медикаментозная подготовка пациента к операции. Предоперационный период подразделяется на два этапа: диагно­стический и предоперационной подготовки пациента к операции.

Диагностический этап. Поступившему в отделение пациенту ле­чащий врач проводит тщательное обследование, устанавливает диа­гноз, оценивает функциональное состояние основных органов и си­стем. Назначают лабораторные, специальные и инструментальные методы исследования. Для оценки состояния сердца и легких опре­деленное значение имеют функциональные пробы с задержкой ды­хания на вдохе (проба Штанге — норма до 55 с) и на выдохе (проба Генча — норма до 40 с).

При необходимости выполняют дополнительные исследования (ректороманоскопия, колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, реовазография артерий нижних конечностей, флебография и др.). У гинекологических больных в дополнительные исследования так­же входят рентгенография желудка при опухоли яичника, ультра­звуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. После получения анализов проводят консультации терапевта, анестезиолога, стома­толога, гинеколога (для женщин) и других специалистов для выяв­ления противопоказаний.

Показания к операции бывают абсолютными и относительными.

Абсолютные показания к экстренной операции включа­ют заболевания или повреждения, при которых отказ от операции или задержка с ее выполнением угрожает жизни пациента смертель­ным исходом, а к плановой операции — злокачественные опухоли, стеноз привратника, механическая желтуха. Котносительным показаниям относятся заболевания, которые не представляют угрозы для жизни пациента, например калькулезный холецистит, грыжи без ущемления и др.

Этап предоперационной подготовки пациента. Этап начинается после того, как поставлен диагноз, выявлено функциональное состо­яние органов и систем, определен срок предстоящей операции. Те­перь проводят психологическую подготовку пациента, лечение па­циента по поводу выявленных сопутствующих заболеваний жизненно-важных органов и систем (соматическую подготовку) и специальную подготовку.

Психологическая подготовка. Основная цель этой под­готовки заключается в том чтобы успокоить пациента, вселить в него уверенность в благополучном исходе операции. Между пациентом, его родственниками и медицинскими работниками должны быть до­верительные отношения. Обращаться к пациентам нужно по имени и отчеству, не сердиться на них. Для проведения психологической подготовки можно использовать лекарственные препараты (седативные, транквилизаторы), особенно у эмоционально лабильных па­циентов. Важно помнить, что психологическая премедикация наря­ду с фармакологическими средствами, способствующими стабили­зации психического состояния больного, способствуют уменьшению числа послеоперационных осложнений и облегчают анестезию во время операции.

Соматическая подготовка. Выявленные в предопераци­онном периоде нарушения функций отдельных органов и систем не­обходимо устранить или хотя бы уменьшить их негативное влияние на течение послеоперационного периода. При наличии у пациента хронических воспалительных заболеваний нужно провести сана­цию очагов инфекции. Необходимо научить пациента правильно­му дыханию (глубокий вдох через нос, пауза 1—3 с, длительный выдох через рот, пауза 1 —3 с) и откашливанию, чтобы предупре­дить задержку секрета и застоя в дыхательных путях в послеопера­ционном периоде. При нарушении деятельности сердечно­сосудистой, мочевыделительной и других систем проводят лечеб­ные мероприятия.

Вечером накануне операции пациент должен принять душ (пол­ная санитарная обработка), надеть чистое белье, сменить постель­ное белье. Ужин должен быть легкий, не позднее 17.00—18.00. Очи­стительные клизмы ставят вечером и рано утром. Утром нельзя есть и пить. Волосяной покров в зоне операционного поля сбривают су­хим способом утром в день операции. Мочевой пузырь освобожда­ют самостоятельно или катетером. Перед операцией кесарева сече­ния и лапаротомией при гинекологических операциях выводят мочу по катетеру. Вечером и утром в день операции выполняется преме­дикация.

В предоперационной на голову пациенту надевают шапочку или косынку, а на ноги — бахилы и доставляют его в операционную. В операционной его укладывают на операционный стол (рис. 6.1). В зависимости от характера операции, органа, на котором она будет выполняться, состояния больного положение пациента на операци­онном столе может быть различно:

■ при операциях, при которых выполняют передний доступ (на лице, животе, мужских половых органах, конечностях), — поло­жение пациента на спине, горизонтальное;

■ операциях на органах шеи — на спине, горизонтальное, с голо­вой, запрокинутой назад;

■ операциях на органах малого таза — положение Тренделенбурга (опущенный головной конец стола и приподнятый ножной);

■ операциях на легких — на боку с отведенной вверх рукой;

■ операциях на почке — на боку с почечным валиком;

■ гинекологической операции, операции на прямой кишке или промежности — на спине с приподнятой тазовой областью; ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, уложены на ногодержатели;

■ операциях на спине, позвоночнике, затылочной области — на жи­воте.

Неудобное положение можно придать пациенту после введения в наркоз. Предоперационный период заканчивается приданием па­циенту необходимого положения на операционном столе.

Специальная подготовка. Такая подготовка зависит от характера заболевания, локализации патологического процесса и органа, на котором будет выполняться операция. Если предстоит опе­рация на толстой кишке, то за неделю до нее назначают бесшлако­вую диету, прием слабительных препаратов, антибиотиков, очисти­тельные клизмы до чистых промывных вод. Перед операцией на лег­ких проводят бронхоскопию, бронхографию. Перед операцией на желудке выполняют гастроскопию, назначают химически и механи­чески щадящую диету, тщательное промывание желудка накануне вечером и утром в день операции. При других хирургических забо­леваниях предоперационная подготовка имеет свои особенности.

Особенности подготовки больных пожилого и старческого воз­раста. У этой категории больных значительно снижены компенса­торные возможности организма, сопротивляемость к операционной травме. У большинства из них имеются явления сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. Психика их легкоранима, лабильна. Желудочно-кишечный тракт функционирует слабо, что ведет к об­разованию запоров.

При подготовке к операции больных этой категории необходимо учесть все эти особенности, чтобы не допустить осложнений в после­операционном периоде. Необходимо всестороннее исследование и при необходимости лечение пациентов пожилого и старческого воз­раста в предоперационном периоде. Нельзя допускать переохлажде­ния пациента. С ним проводят дыхательную гимнастику, регулируют стул путем назначения слабительных и очистительных клизм. Темпе­ратура воды при санитарной обработке должна быть не выше 37 ^оС.

Особенности подготовки детей. При подготовке детей к опера­ции почти всегда нужна помощь родителей. Они помогают медицин­скому персоналу при выполнении манипуляций. Вечером накануне операции дети грудного возраста получают пищу не позднее 22.00, так как они очень чувствительны к голоданию. Детям более старше­го возраста разрешают легкий ужин, а за 3 ч до операции можно дать сладкий чай. Нельзя допускать переохлаждения детей, так как си­стема терморегуляции у них несовершенна.

Особенности подготовки пациента к экстренной операции. Под­готовка пациента к экстренной операции должна быть очень крат­ковременной. Обязательно исследуют кровь на группу, резус-фактор и свертываемость. Назначают анализ крови (эритроциты, лейкоци­ты), при необходимости — анализ мочи, рентгенологическое обсле­дование, если это не удлиняет предоперационный период.

Проводится частичная санитарная обработка. Очистительную клизму не ставят. Мочевой пузырь пациент опорожняет самостоя­тельно или ему выполняется катетеризация. Промывание желудка выполняют по показаниям. За 20 — 30 мин до операции по назначе­нию анестезиолога проводится премедикация.

Интраоперационный период. Этот период начинается с выпол­нения хирургического вмешательства и длится до его окончания.

Послеоперационный период. Этот период длится от момента окончания операции до выписки пациента из стационара и восста­новления трудоспособности или ее стойкой утраты (инвалидности). Главными задачами этого периода являются:

■ предупреждение возможных осложнений со стороны раны и внутренних органов;

■ их своевременное распознавание и лечение;

■ облегчение общего состояния пациента;

■ ускорение процессов регенерации в организме пациента;

■ восстановление трудоспособности. Послеоперационный период условно делят на три фазы:

■ раннюю (реанимационную) — первые 3—5 сут после опера­ции;

■ выздоровления — до выписки из стационара (до 2 — 3 недель);

■ реабилитации или амбулаторного долечивания (до 2—3 мес).

Транспортировка пациента из операционной осуществляется под контролем анестезиолога, медицинской сестры — анестезистки и палатной медицинской сестры. Особое внимание обращают на вы­ступающие трубчатые дренажи, катетеры, инфузионную систему, чтобы они не выпали во время транспортировки. На всем пути не­обходимо внимательно следить за состоянием пациента и быть го­товыми оказать неотложную помощь.

К моменту доставки пациента из операционной палата и постель должны быть подготовлены. Палату нужно проветрить. Функцио­нальная кровать застилается подкладной клеенкой, чистым бельем и должна стоять так, чтобы к ней можно было подойти со всех сто­рон. В холодное время года перед укладыванием пациента постель нужно согреть грелками.

В зависимости от характера операции пациенту придается опре­деленное положение в постели. Чаще всего после операций под нар­козом пациента на 2 ч укладывают на спину горизонтально без по­душки с повернутой в сторону головой. Такое положение способ­ствует приливу крови к головному мозгу и предотвращает аспира­цию рвотных масс. После операции на органах живота пациента из горизонтального положения переводят в положение Фовлера, т.е. полусидячее. После операции на позвоночнике пациента укладыва­ют на живот, предварительно подложив под матрац щит. После опе­рации на нижних конечностях их укладывают на шины Белера.

На область операционного вмешательства на 2 ч кладут пузырь со льдом и груз (мешочек с песком) для профилактики кровотечения из раны. Для профилактики пролежней тяжелых больных необхо­димо регулярно поворачивать в постели, а под крестцовую область подкладывать резиновый круг.

Самой ответственной, требующей пристального внимания меди­цинского персонала, является ранняя фаза послеоперационного пе­риода. На этой фазе возможны серьезные осложнения, нередко угро­жающие жизни пациента.

Осложнения со стороны раны. Кровотечение. Причиной мо­гут быть недостаточный гемостаз, соскальзывание лигатуры, значи­тельное повышение АД, снижение свертываемости крови. Это осложнение можно заподозрить по обильному промоканию кровью повязки, появлению бледности кожных покровов и слизистых обо­лочек, значительному снижению АД, появлению крови в моче, если операция выполнялась на органах мочевой системы, неожиданной тахикардии, кровавой рвоте, если операция выполнялась на же­лудке.

При подозрении на кровотечение необходимо срочно вызвать врача и приготовить гемостатические препараты (100 мл 5 % раство­ра аминокапроновой кислоты, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 1 мл 1 % раствора викасола и др.), одноразовую систему для инфу­зии, подготовить пациента к возможной транспортировке в перевя­зочную или операционную, проверить наличие донорской крови нужной группы.

Нагноение операционной раны. Причин этого ослож­нения достаточно много. Это могут быть нарушения правил дезин­фекции и стерилизации инструментов, перевязочного материала, операционного белья, шовного материала и мытья рук перед опера­цией. Способствуют нагноению операционной раны грубые мани­пуляции с тканями во время операции и нарушения санитарно-эпидемиологического режима операционного блока и др. Воспали­тельный процесс начинает проявляться повышением температуры тела, ухудшением общего состояния и другими явлениями интокси­кации (головная боль, тахикардия, ознобы, рвота и т.д.).

При появлении указанных симптомов необходимо сообщить о них врачу, а он уже предпримет соответствующее лечение (физио­терапевтическое лечение, антибиотикотерапию, снятие швов, раз­ведение краев раны, дренирование и др.).

Расхождение краев послеоперационной раны. Это осложнение возможно из-за нагноения раны, раннего снятия швов, прорезывания швов, резкого повышения внутрибрюшного давления во время кашля или чиханья, снижения процессов регене­рации тканей при сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, авитаминоз, кахексия). При этом возможно выхождение внутрен­них органов живота наружу (эвентрация). Это осложнение легче предупредить, чем лечить. Если оно все же возникло, медицинская сестра обнаружит обильное промокание повязки кровью. Нужно вызвать врача и подготовить пациента к транспортировке в перевя­зочную для ревизии раны и наложения вторичных швов.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Причинами этого осложнения могут быть кровопотеря, шок, гипоксия, предше­ствующая ишемическая болезнь сердца и др. Для предупреждения этого осложнения в предоперационном периоде необходимо прово­дить более тщательное исследование сердечно-сосудистой системы. Во время операции обезболивание должно быть достаточным, кровопотерю следует свести к минимуму.

При появлении у пациента боли в области сердца, частого пуль­са слабого наполнения и напряжения, низкого АД, чувства страха смерти медицинская сестра должна немедленно вызвать врача. К его прибытию она готовит сердечно-сосудистые препараты (1 мл 0,06 % раствора коргликона, 1 мл 0,05 % раствора строфантина, 1 мл 1 % раствора мезатона, 40 % раствор глюкозы, изотонический рас­твор и др.).

Тромбозы и эмболии. Причинами этих осложнений могут быть варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей и замедление кровотока в них, посттромбофлебитическая болезнь, повышенная свертываемость крови. С целью профилактики этих осложнений необходимо, чтобы нижние конечности были забинто­ваны эластичным бинтом. После операции в постели ноги желатель­но укладывать на шину Белера. Пациенту нужно рекомендовать ран­нее вставание, активное ведение послеоперационного периода.

При появлении тромбозов и эмболии необходимо вызвать врача и к его прибытию приготовить реополиглюкин, гепарин, раствор фраксипарина в шприцах, 2 % раствор промедола и др.

Осложнения со стороны дыхательной системы. Острая ды­хательная недостаточность. Осложнение может проявлять­ся в форме асфиксии, инспираторной или экспираторной одышки, в форме нарушения ритма дыхания (дыхание Биота, Чейна—Стокса), нарушения частоты и глубины дыхания (дыхание Куссмауля).

Это осложнение требует оказания неотложной помощи. Нужно срочно вызвать врача, начать оксигенотерапию, по показаниям на­чать ИВЛ методом «изо рта в рот». К приходу врача готовят наборы для трахеотомии, интубации трахеи, сердечные и дыхательные аналептики.

Бронхит, пневмония, ателектазы. Осложнения раз­виваются в результате нарушения вентиляции легких из-за застой­ных явлений (чаще всего в задненижних отделах), обусловленных болью в ране, скоплением слизи в бронхах, длительным положени­ем на спине. Немалую роль в возникновении этих осложнений игра­ет и переохлаждение пациента. Профилактика заключается в дыха­тельной гимнастике в пред- и послеоперационном периодах, актив­ном ведении пациента, придании пациенту положения Фовлера, вве­дении обезболивающих препаратов, активном откашливании мо­кроты. Нельзя допускать переохлаждения.

Осложнения со стороны нервной системы. Операционный шок, боль. Эти осложнения возникают при недостаточном обез­боливании во время операции или после нее, невосполненной кровопотере, перевозбуждении нервной системы. Срочно вызывают вра­ча, вводят обезболивающие препараты, восполняют кровопотерю.

Нарушение сна. Пациент, перенесший операцию, в опреде­ленной степени испытал стресс, боль, кровопотерю. Все это способ­ствует расстройству сна. Для нормализации функции сна необходи­мы медикаментозная коррекция, придание удобного положения в кровати, проветривание палаты.

Осложнения со стороны органов пищеварения. Парез желудочно-кишечного тракта. Осложнение часто разви­вается после операций на органах брюшной полости и обусловлено атонией мускулатуры пищеварительного тракта. При этом появля­ются икота, отрыжка, рвота, задержка стула и газов, метеоризм, раз­литые боли в животе.

Нужно вызвать врача и ко времени его прибытия приготовить назогастральный зонд, шприц Жане, 100— 150 мл 2 % раствора соды, газоотводную трубку, 50—100 мл 10 % раствора натрия хлорида для выполнения гипертонической клизмы, 1 мл 0,05 % раствора прозе-рина. Для профилактики этого осложнения нужно периодически от­сасывать содержимое желудка и промывать его с помощью шприца Жане через постоянный назогастральный зонд, так как его просвет может закупориваться. Периодически нужно вводить газоотводную трубку, придавать пациенту положение Фовлера.

Несостоятельность швов, перитонит. После опера­ций на полых органах живота с наложением различных анастомо­зов могут прорезываться швы, и тогда содержимое этих органов на­чинает изливаться в свободную брюшную полость, что неизбежно ведет к развитию перитонита.

Необходимо вызвать врача и готовить пациента к повторной опе­рации (релапаротомии).

Осложнения со стороны печени и почек (печеночно-почечная не­достаточность). Это тяжелейшее осложнение обусловлено распро­странением инфекции в организме. Отмечается выраженная инток­сикация: возбуждение, затем вялость, бессонница. Позднее увели­чиваются печень, селезенка, развиваются желтуха, диарея. Прогрес­сирует анемия, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Нарастают истощение, депрессия. Характерны температура тела гектического типа частый пульс, сухость слизистых оболочек, жаж­да, многократная рвота. Количество мочи уменьшается вплоть до анурии. При неблагоприятном течении печеночно-почечной недо­статочности явления интоксикации нарастают, и через 5—20 сут на­ступает смерть.

При появлении первых признаков этого осложнения необходи­мо своевременно доложить врачу об изменениях в состоянии здо­ровья пациента, чтобы как можно раньше приступить к лечению.

Осложнения со стороны психики. Развитие послеоперационного психоза зависит от характера психической деятельности пациента, его возраста, психической травмы, передозировки наркотических веществ во время наркоза или пристрастия к алкоголю. У пациентов отмечается сильное двигательное и речевое возбуждение с наруше­нием ориентировки во времени и месте, галлюцинациями и бредом. В таком состоянии пациент может сорвать повязки, выпрыгнуть из окна, нанести увечья себе и окружающим. Уговоры неэффективны. Необходимо фиксировать его к кровати, срочно вызвать врача и к его прибытию приготовить 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина. Обе­спечивают постоянное наблюдение за пациентом, приглашают пси­хиатра на консультацию.

Характеристика адекватного течения послеоперационного пе­риода. Любая хирургическая операция вызывает определенные из­менения в органах и системах организма пациента. Эти изменения (боль, повышение температуры тела, сухость во рту и т.д.) являются ответной реакцией организма на операционную травму и направ­лены на восстановление постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). При неосложненном течении послеоперационного пе­риода ответная реакция организма на операционную травму выра­жена умеренно и через 3—5 сут уменьшается и постепенно исче­зает.

После операции пациент испытывает боли через 1,0 — 1,5 ч, если операция проводилась под местной анестезией, и по возвращении сознания после общей анестезий. Послеоперационные боли оказы­вают губительное воздействие на организм в целом и вызывают ряд изменений в различных органах и системах. В результате послеопе­рационных болевых раздражений часто возникают расстройства сердечной деятельности, дыхания, функции мочевого пузыря, пери­стальтики кишечника и др. Из перечисленных изменений, которые наступают в организме в результате операционной травмы, стано­вится совершенно ясной и убедительной необходимость борьбы с послеоперационными болями. Обезболивание способствует благо­приятному течению послеоперационного периода, быстрейшему за­живлению послеоперационных ран и выздоровлению. С этой целью необходима хорошая анестезия, удобное положение в постели, вве­дение наркотических (1 мл 2 % раствора промедола, 2 мл 0,005 % рас­твора фентанила) и ненаркотических анальгетиков (2 мл 50 % рас­твора анальгина, 5 мл раствора баралгина).

После тяжелых операций больные в послеоперационном перио­де резко обезвоживаются. Обезвоживанию способствуют еще и мно­гократная рвота, диарея, повышенная потливость. Имеет значение также повышенное выделение паров воды легкими. После операций повышается частота дыхания, понижается ее глубина; минутный объем вдыхаемого воздуха чаще всего увеличивается. В соответствии с этим количество воды, теряемой легкими при дыхании, также уве­личивается. Потеря организмом воды влечет за собой резкое сниже­ние хлоридов в крови. А ведь хлориды обладают высокой способно­стью задерживать воду в организме. Нарушение водного обмена со­провождается ацидозом, повышением вязкости крови, сухостью кожи и слизистых, сильнейшей интоксикацией.

Основная задача — восполнить потерю жидкости организмом в послеоперационном периоде путем введения в организм физиоло­гического раствора, раствора глюкозы, крови и других растворов в общей сложности до 3 — 5 л в сутки. Устранению обезвоживания способствует также раннее кормление больных с разрешения вра­ча; нужно иметь в виду, что принимаемая пища содержит около 50 % воды. При проведении инфузионной терапии необходимо ориенти­роваться на количество выведенной жидкости из организма через почки, кожу, легкие и количество введенной жидкости через рот и внутривенно. Главная масса воды выделяется из организма через почки с мочой (1,0 — 1,5 л в сутки), легкими — с выдыхаемым возду­хом (до 500 мл), путем кожного дыхания и потения (0,5—1,0 л). На каждый градус повышенной температуры тела потеря воды организ­мом составляет 500 мл.

В послеоперационном периоде нередко наблюдается также на­рушение углеводного обмена — гипергликемия. В большинстве слу­чаев послеоперационное повышение сахара в крови держится в те­чение 3—4 сут, затем снижается до предоперационных цифр. Су­

щественная роль в образовании гипергликемии принадлежит эмо­циональному фактору (влияние адреналина), который доминирует не только до операции, но и во время, и после операции. С повыше­нием сахара в крови тесно связаны явления послеоперационного ацидоза как выражения нарушения кислотно-щелочного равнове­сия в крови. После операций, особенно проведенных под наркозом, преобладающей причиной гипергликемии и ацидоза является ослаб­ление окислительных способностей тканей в результате угнетающе­го действия наркотических веществ на окислительные процессы. В большинстве случаев наблюдается «компенсированный ацидоз» без каких-либо клинических симптомов.

Лучшим методом профилактики послеоперационного ацидоза яв­ляется раннее кормление больных в послеоперационном периоде с назначением рациональной диеты, исходя из особенностей опера­тивного вмешательства. Эффективным является введение в пред- и послеоперационном периоде глюкозы с инсулином, особенно исто­щенным больным и перед тяжелыми операциями. Инсулин вводит­ся из расчета одна единица инсулина на 5 г сухой глюкозы.

После операций часто обнаруживаются нарушения белкового об­мена. Чем тяжелее и длительнее операция, тем выше содержание остаточного азота в крови. Наибольший подъем наблюдается в те­чение первых 2—3 суток после операции и к 3-м или 4-м суткам со­держание остаточного азота возвращается к норме. Повышение оста­точного азота является следствием усиления распада белков в ране и не зависит от недостаточности почек.

В послеоперационном периоде очень часто наблюдается гипопротеинемия, особенно после операций на ЖКТ и операций, сопрово­ждавшихся большой кровопотерей. Наиболее резко она выражена на 4—5-е сутки после операции и в дальнейшем (через 8—20 сут) постепенно проходит. В свете этих данных приобретает особенное значение раннее кормление больных полноценной белковой пи­щей.

Из-за нервно-рефлекторного спазма сфинктера мочевого пузы­ря, необычного положения пациента часто возникает острая задерж­ка мочи. Необходимо в первую очередь применить нервно-рефлекторные меры воздействия для побуждения пациента к моче­испусканию: открыть водопроводный кран — журчание льющейся воды поможет снять спазм сфцнктера мочевого пузыря; уединить пациента; положить теплую грелку на лонную область. При неэф­фективности проводят катетеризацию мочевого пузыря.

Под влиянием операции и наркоза у больных происходят значительные изменения в кроветворении. В послеоперационном перио­де отмечается лейкоцитоз, увеличение молодых нейтрофильных форм, уменьшение лимфоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, гемо­глобина. Лейкоцитоз объясняется реакцией организма на всасыва­ние продуктов распада белков. Количество эритроцитов уменьша­ется незначительно, резко падает на 2-е и особенно 3-й сутки, с 6-х су­ток начинает вновь увеличиваться. Показатели крови к 10-м суткам после операции обычно возвращаются к норме.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Дайте определение хирургической операции.

2. По каким признакам классифицируют хирургические опера­ции?

3. Назовите этапы хирургического вмешательства.

4. Что представляет собой предоперационный период? Назовите его основную цель.

5. Перечислите задачи диагностического этапа предоперацион­ного периода.

6. Что представляет собой психологическая предоперационная подготовка?

7. Что входит в соматическую предоперационную подготовку?

8. Что подразумевает специальная предоперационная подготов­ка?

9. Охарактеризуйте послеоперационный период.

10. Какие фазы выделяют в послеоперационном периоде?

11. Какие существуют различия в подготовке пациентов к экстрен­ным и плановым операциям?

В чем заключается особенность подготовки детей к операции?

13. Назовите особенности подготовки к операции больных пожи­лого и старческого возраста.

14. Что такое периоперативный и интраоперационный периоды?

ТЕСТЫ

6.1. Основной задачей предоперационного периода является:

а) улучшение состояния пациента;

б) подготовка больного к операции;

в) проверка органов дыхания;

г) нормализация стула.

6.2. Предоперационный период заканчивается:

а) накануне операции;

б) в день операции;

в) за 30 мин до операции;

г) с момента начала операции.

6.3. Проведение экстренной операции откладывается:

а) при простудном заболевании;

б) гнойных высыпаниях на коже;

в) менструации;

г) не откладывается.

6.4. Послеоперационный период начинается:

а) с установления диагноза;

б) начала операции;

в) окончания операции;

г) через сутки после операции.

6.5. Бритье операционного поля проводится:

а) утром накануне операции;

б) вечером накануне операции;

в) утром в день операции;

г) по окончании операции.

6.6.Положение больного в кровати в первые 2 ч после операции:

а) с приподнятым ножным концом;

б) приподнятым головным концом;

в) опущенным головным концом;

г) горизонтальное.

6.7. При острой задержке мочи у больного после операции медицинская
сестра должна:

а) ввести катетер в мочевой пузырь;

б) срочно вызвать врача;

в) оказать рефлекторное воздействие;

г) ввести мочегонные средства.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

6.1. В приемное отделение гинекологической больницы поступила женщина 25 лет с жалобами на разлитые боли в животе. Пациентку беспокоят общая слабость, головокружение, тошнота. Артериальное давление
90/40 мм рт. ст., пульс 120 уд./мин, слабого наполнения и напряжения.Женщина почувствовала себя плохо внезапно 1 ч назад. Дежурный врач поставил диагноз «Прервавшаяся внематочная беременность. Внутрибрюшинное кровотечение. Гемотрайсфузионный шок II степени».

1. Назовите вид предстоящей операции по срокам выполнения.

2. Как подготовить пациентку к предстоящей операции?

6.2. В женскую консультацию обратилась женщина по поводу фибромиомы матки для решения вопроса об оперативном лечении. Общее состояние пациентки удовлетворительное, кожные покровы чистые, зев и конъюнктивы гиперемированы, имеются насморк и слезотечение. Тем­пература тела 37,3 °С.

1. Назовите вид предстоящей операции по срокам выполнения.

2. Какое решение нужно предпринять по поводу данной пациентки?

6.3. На 5-е сутки после операции по поводу опухоли матки у пациент­ки поднялась температура тела до 38,5 °С, появился сухой кашель, ухуд­шилось общее состояние, появилась головная боль. Частота дыхательных движений составляет 24 в 1 мин. Повязка чистая сухая, воспалительные явления в ране отсутствуют.

1. О каком возможном осложнении в послеоперационном периоде

идет речь?

2. Как проводится профилактика данного осложнения?

Глава 7

Корнцанг — захватывающий зажим.

Лигатурная игла Дешана — игла для проведения лигатуры и перевяз­ки глубоко расположенных образований (сосудов, протоков и т.д.).

Ножницы Купера — ножницы, изогнутые по плоскости.

Ножницы Рихтера — ножницы, изогнутые по ребру.

Пинцет — инструмент, состоящий из двух пружинящих пластинок, для захватывания и удержания тканей.

Ранорасширители Микулича, Госсе, Егорова — инструменты, расши­ряющие операционную рану.

Расширитель трахеи Труссо — инструмент, позволяющий введение через рану трахеи трахеостомической трубки.

Скальпель — цельнометаллический хирургический нож.

Троакар — инструмент для прокалывания брбшной или грудной стенки.

Фарабефа крючок — загнутая с обоих концов металлическая пласти­на для разведения краев раны.

Цапка бельевая — зажимный инструмент для операционного белья.

Группы инструментов. По своему назначению хирургические ин­струменты делятся на пять групп.

1. Инструменты для разъединения тканей (рис. 7.1). В эту груп­пу входят следующие инструменты:

Рис. 7.1. Инструменты, разъединяющие ткани (по А. В. Сыромятниковой, 2002):

/ — скальпель брюшистый; 2 — скальпель остроконечный; 3 — нож ампутационный; 4 — нож резекционный; 5 — ножницы остроконечные; 6 — ножницы тупоконечные с одним острым концом; 7 — ножницы пуговчатые; 8 — ножницы, изогнутые по плоскости (Купера); 9 — ножницы, изогнутые по ребру (Рихтера); 10 — ножницы для резки перевязочного материала; 11 — ножницы нейрохирургические; 12 — нож­ницы гипсовые; 13 — ножницы для но1тей; 14 — пила дуговая; 15 — пила листовая; 16 — проволочная пилка Джигли; 11 — долото прямое и желобоватое; 18 — остеотом; 19 — молоток; 20 — ложка костная острая Люэра; 21 — кусачки Люэра; 22 — кусачки Дуайена; 23 — распатор Дуайена реберный; 24 — кусачки Листона; 25 — кусачки Дальгрена; 26 — коловорот с фрезами; 27 — троакар прямой и изогнутый; 28 — игла Бира для люмбальной пункции; 29 — игла Дюфо для переливания крови; 30 — игла внутрикостная; 31 — дрель ручная для проведения спицы Киршнера; 32 — дуга ЦИТО с ключами; 33 — распатор прямой и изогнутый

■ скальпели брюшистый, остроконечный (малый с. длиной лезвия до 20—30 мм, средний — до 40 мм, большой — до 50 мм, одно­разовый и со съемным лезвием);

■ ножи — ампутационные (малый и средний), резекционный;

■ ножницы (по форме режущих поверхностей бывают остроко­нечные, тупоконечные с одним острым концом, путовчатые, изо­гнутые по плоскости (Купера), изогнутые по ребру (Рихтера)), для резки перевязочного материала, нейрохирургические, гип­совые, для ногтей, сосудистые, полостные (сосудистые и полост­ные имеют удлиненные бранши и укороченную режущую часть);

■ пилы дуговая и листовая и проволочная пилка Джигли;

■ долото прямое и желобоватое;

■ остеотом;

■ молоток;

■ ложка костная острая Люэра;

■ кусачки Люэра, Дуайена, Листона, Дальгрена;

■ распатор Дуайена реберный, прямой и изогнутый;

■ коловорот с фрезами;

■ троакар прямой и изогнутый;

■ иглы Бира для люмбальной пункции, Дюфо для переливания крови,внутрикостная;

■ дрель ручная для проведения спицы Киршнера;

■ дуга ЦИТО с ключами.

2. Инструменты для зажима (захвата) тканей (рис. 7.2). В связи с разным функциональным предназначением зажимы достаточно разнообразны по форме, длине и толщине. Кровоостанавливающи­ми зажимами зажимают кровоточащие сосуды или ткани. Другие зажимы необходимы для пережатия просвета полых органов, захва­тывания и укрепления операционного белья, дренажных трубок,

Рис. 7.2. Инструменты зажимные (по А.В. Сыромятниковой, 2002):

1 — зажим Кохера; 2 — зажим с нарезкой; 3 — зажим Бильрота; 4, 5 — зажимы типа «Москит»; 6 — эластичный сосудистый зажим; 7 — пинцет хирургический; 8 — пин­цет анатомический; 9 — пинцет лапчатый; 10 — зажим Микулича; 11 — прямой эла­стичный жом; 12 — изогнутый эластичнкй жом; 13 — кишечный раздавливающий жом прямой; 14 — кишечный раздавливающий жом изогнутый; 15 — желудочный раздавливающий жом Пайра; 16 — бельевая цапка и цапка Бакгауза; 17 — корнцанг прямой; 18 — зажим легочный; 19 — окончатый зажим Люэра; 20 — языкодержа-тель; 21 — фиксационные костные щипцы Фарабефа и Олье; 22 — секвебгральные щипцы; 23 — зажим печеночный Израэля; 24 — зажим почечный Федорова

раздавливания стенок органов, захватывания париетального листка брюшины и его фиксации. Они различаются по форме кончика и толщине захватывающих губок.

Из вспомогательных зажимных инструментов можно назвать корнцанги, пинцеты. Корнцанги бывают прямыми и изогнутыми. Они предназначены для подачи перевязочного материала, инстру­ментов, введения в рану тампонов, дренажей и т.д. Для захватыва­ния и удержания тканей используют пинцеты. Различают пинцеты хирургические, анатомические, лапчатые.

3. Инструменты, расширяющие раны и естественные отверстия (рис. 7.3). К этой группе относятся инструменты, облегчающие до­ступ к органам путем разведения краев раны и удержания их в опре
деленном положении. К ним относятся однозубые острые двух-, трех, четырехзубые тупые и острые крючки. Размеры крючков зависят от их назначения: для пластических операций применяются маленькие крючки, а для полостных — крючки больших размеров. Широко ис­пользуют крючки в виде двусторонней лопатки — так называемые крючки Фарабефа и Лангенбека. Пластинчатое брюшное зеркало применяется для разведения краев лапаротомной раны. Существу­ют специальные печеночные и почечные крючки, крючки с рабочи­ми частями седловидной формы — зеркала Фрича, Дуайена, мозго­вой шпатель. Более совершенными инструментами для разведения краев ран являются ранорасширители Микулича, Госсе, трахеото­мические по Труссо.

Для осмотра полости рта и проведения лечебных мероприятий применяют роторасширители по Гейстеру или по Розеру—Кенигу. Для расширения заднего прохода и прямой кишки используют зер­кала по Субботину или окончатые типа Симса.

4. Инструменты для защиты тканей от случайного повреждения (рис. 7.4). Эта немногочисленная группа инструментов защищает ткани и органы от случайных повреждений во время операции. К та­ким инструментам относятся желобоватый зонд, зонд Кохера, лопа­точка Буяльского и лопатка Ревердена.

5.Инструменты, соединяющие ткани (рис. 7.5). Практически каждая операция заканчивается частичным или полным зашивани­ем операционной раны с помощью иглодержателей и игл. Иглодер­жатели служат для закрепления игл. Наибольшее распространение получили иглодержатели типа Матье, Троянова, Гегара, для сосуди­стого шва.

Хирургическими иглами сшивают ткани. Игла состоит из острия, стержня и ушка. Хирургические иглы изготовляют по номерам: от 1 до 12. Они должны быть прочными, не подвергать­ся коррозии, в ушке не рвать лигатуру. Иглы бывают прямыми, изогнутыми, ко­лющими, режущими, атравматическими

и лигатурными Дешана (правая и левая). С помощью лигатурных игл нить проводят под кровеносные сосуды и перевязывают их. Атравматические иглы, не имеющие ушка, выпускают однократного при­менения. Их используют в основном в сосудистой хирургии.

Для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие ап­параты, соединяющие ткани с помощью металлических скрепок (ушиватель органов, ушиватель корня легкого и др.).

Наборы хирургических инструментов. Основной набор. В основ­ном набор входят, шт.:

■ корнцанг для обработки операционного поля — 2; цапка белье­вая — 8; скальпели — 4;

■ кровоостанавливающие зажимы (Кохера, Бильрота) — 15;

■ пинцеты: хирургические — 4; анатомические — 2; лапчатые — 2; анатомический длинный — 1;

■ ножницы: Купера — 3; Рихтера — 1; прямые — 1;

■ крючки: острые трехзубые— 2; Фарабефа — 2; Лангенбека — 2;

■ лопатка Буяльского — 1;

■ игла Дешана — 2;

■ зонды: желобоватый — 1; путовчатый — 1;

■ ложечка острая Фолькмана — I;

■ иглодержатели — 3;

■ » иглы: режущие — 15; круглые (колющие) — 10;

■ шприцы и иглы к ним разных размеров — 5.

Набор инструментов для первичной хирургической обработки раны. В такой набор входят: инструменты основного набора и кост­ный набор, шт.:

■ кусачки: Люэра — 1; Листона — 2;

■ распаторы — 2;

■ пила-ножовка — 1;

■ пилка Джигли — 1;

■ долото: прямое — 1; желобоватое — 1.

Набор инструментов для наложения и снятия швов. Для наложе­ния швов применяют следующие инструменты, шт.:

■ пинцет хирургический — 2;

■ иглодержатель — 3;

■ иглы — набор;

■ ножницы — 1.

Для снятия швов используют инструменты, шт.:

■ пинцет анатомический — 1;

■ ножницы остроконечные — 1.

Набор инструментов для лапаротомии. В такой набор входят еле дующие инструменты, шт.:

■ корнцанги для обработки операционного поля — 2;

■ цапки бельевые — 8;

■ скальпели: брюшистый — 1; остроконечный — 1;

■ пинцеты: хирургический — 1; анатомический — 1;

■ зажимы Микулича — 10;

■ ножницы: прямые — 1; Купера — 1;

■ ранорасширитель (Госсе или Микулича) — 1;

■ брюшные зеркала — 2;

■ иглодержатели — 2;

■ иглы режущие и колющие — по 5.

Набор инструментов для лапароцентеза (пункции брюшной полости). В набор включены следующие инструменты, шт.:

■ скальпель остроконечный — 2;

■ пинцет хирургический, анатомический, лапчатый — 3;

■ однозубый крючок — 1;

■ троакар — 1;

■ иглодержатель — 1 ;

■ игла режущая — 2;

■ ножницы—1.

Набор инструментов для трахеостомии. В этот набор входят ин­струменты основного набора и следующие инструменты, шт.:

■ острые однозубые крючки — 2;

■ трахеостомические трубки — 2;

■ расширитель раны трахеи Труссо — 1;

■ толстый резиновый катетер — 1;

■ катетер трахеальный металлический — 1.

Оперативная хирургическая техника. Скальпели. Эти инстру­менты служат для рассечения и препарирования тканей. При рассе­чении ткани скальпель держат в руке в позиции «столового ножа», положив II палец кисти на тупую сторону лезвия. Делая разрез кожи, ставят скальпель почти вертикально у начала предполагаемого раз­реза, затем переводят его в наклонное положение и рассекают кожу и подкожную клетчатку, в конце разреза снова переводят скальпель в вертикальное положение.

Пинцет. Инструмент держат в руке, как карандаш. Для захваты­вания легко травмированных тканей (брюшина, стенки полых орга­нов) используют анатомические пинцеты, для тканей, менее чув­ствительных к травмированию (кожа, мышцы, апоневроз), — хирур­гические и лапчатые.

Зажимы. Кровоостанавливающими зажимами захватывают в ране кровоточащие сосуды, не травмируя окружающие ткани. Затем со­суды перевязывают лигатурой (лигируют). Хирург подводит лигату­ру под кончик зажима, ассистент или операционная сестра опуска­ет зажим так, чтобы его кончик был виден хирургу, и хирург завя­зывает первый узел; ассистент снимает зажим, хирург затягивает узел и завязывает второй, а при использовании синтетической ли­гатуры — и третий узел.

Зонды. Пуговчатый и желобоватый зонды применяют для введе­ния в рану турунд. Желобоватый зонд можно использовать также для рассечения карманов в ране: зонд вводят в рану желобком вверх, в желобок помещают тупую сторону скальпеля и рассекают карман снизу вверх, не повреждая его дна.

Крючки. Зубчатые крючки применяют для расширения ран мяг­ких тканей, в основном на конечностях. При полостных операциях применяют пластинчатые крючки Фарабефа, Лангенбека и ранорасширители.

Зарядка иглодержателя для наложения швов. Манипуляцию осу­ществляют в следующем порядке:

1) иглодержатель берут в правую руку, а иглу — в левую;

2) кривизну иглы мысленно делят на три равные части;

3) кончиком иглодержателя зажимают иглу между средней и ушковой третями так, чтобы острие было обращено вверх и влево, а ушко — вправо и вверх;

4) перекрывают иглодержатель в левую руку, захватывают пин­цетом, взятым правой рукой, конец лигатуры и, взяв ее пальцами ле­вой руки, перебрасывают для упора через кончик иглодержателя, включают в ушко иглы и надавливают так, чтобы пружинка в ушке расширилась и пропустила лигатуру внутрь, после чего пружинка смыкается;

5) следят, чтобы один конец лигатуры был в 3 — 4 раза длиннее другого;

6) проверяют толщину лигатуры: она должна соответствовать размеру ушка; тонкая лигатура при прошивании тканей будет вы­скальзывать из ушка, а толстая при продевании ее в ушко будет рваться.

7) Заряженный иглодержатель нельзя класть на стерильный стол острием иглы вниз, чтобы оно не прокололо простыню и не наруши­ло стерильность.

Обучение технике наложения простого узловатого шва на фан­томе. Шов накладывают в следующем порядке:

1) кожу вокруг раны обрабатывают раствором антисептика;

2) отгораживают операционное поле стерильными салфетками;

3) берут заряженный иглодержатель в правую руку, а хирургиче­ский пинцет в левую;

4) противоположный край раны берут пинцетом, иглой прокалы­вают кожу с подкожной клетчаткой до дна раны;

5) ближний край раны прошивают изнутри кнаружи;

6) вкалывают и выкалывают иглу на расстоянии 0,3 — 0,4 см от раны;

7) затягивая первый узел, пинцетом подправляют края раны, что­бы они не подворачивались;

перемещают узел так, чтобы он оказался сбоку от раны;

9) завязывают второй, а при необходимости и третий узел;

10)концы лигатуры отсекают ножницами на расстоянии 0,5 см от узла;

11)швы на кожу накладывают с интервалом 0,5—1,0 см;

12)обрабатывают швы раствором антисептика;

13)накладывают асептическую повязку (наклейку).

Обучение технике снятия простого узловатого шва на фантоме.

Снимают шов в следующем порядке:

1) ушитую рану и кожу вокруг нее обрабатывают раствором ан­тисептика;

2) готовят стерильную салфетку для складывания удаленных ни­тей;

3) концы лигатуры захватывают анатомическим пинцетом и пе­ремещают узел к ране, пока не появится участок нити белого цвета, выходящий из ткани;

4) пересекают лигатуру в этом месте остроконечными ножница­ми или скальпелем;

5) вытягивают лигатуру по направлению к ране, чтобы не разо­шлись ее края;

6) удаленные лигатуры складывают на стерильную марлевую сал­фетку;

7) послеоперационный рубец повторно смазывают раствором ан­тисептика;

накладывают асептическую повязку (наклейку).

При пользовании инструментами во время операции, наложении или снятии швов нужно помнить, что нельзя прикасаться руками к той части инструмента, которая будет соприкасаться с тканями па­циента.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие инструменты относятся к первой группе?

2. Назовите инструменты, относящиеся ко второй группе.

3. Перечислите инструменты, которые относятся к третьей груп­пе.

4. Какие инструменты относятся к четвертой группе?

5. Перечислите инструменты, относящиеся к пятой группе.

6. Назовите группы общего хирургического инструментария по назначению.

ТЕСТЫ

7.1. Предоперационный период заканчивается:

а) после перекладывания больного на операционный стол;

б) по окончании операции;

в) накануне операции;

г) после установления диагноза.

7.2. Резекцией называется:

а) удаление части органа;

б) выскабливание полостей;

в) полное удаление органа;

г) удаление периферической части органа.

7.3. Экстирпацией называется:

а) удаление любой части органа;

б) выскабливание полостей;

в) полное удаление органа;

г) удаление патологически измененных тканей.

7.4. Ампутацией называется:

а) полное удаление органа;

б) удаление любой части органа;

в) удаление периферической части органа;

г) удаление инородного тела.

7.5. Иссечением называется:

а) полное удаление органа;

б) удаление периферической части органа;

в) удаление патологически измененных тканей;

г) дренирование патологического очага.

7.6. Операция называется паллиативной, если вследствие нее:

а) только облегчается состояние больного;

б) ликвидируется патологический очаг;

в) обнажается патологический очаг;

г) состояние больного не изменяется.

7.7. Ранний послеоперационный период — это:

а) время до выписки больного из стационара;

б) первые 3—5 сут после операции;

в) первые 7 сут после операции;

г) 1-й месяц после операции.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

7.1. Через 30 мин после операции у пациента внезапно остановилось дыхание. Медицинская сестра остановку дыхания заметила своевременно.

1. Назовите возможные причины остановки дыхания.

2. Опишите действия медицинской сестры в данной ситуации.

7.2. Через 1,5 ч после лапаротомии повязка в области операционного вмешательства сильно промокла кровью. Кожные покровы и слизистые оболочки побледнели. Пациент отмечает головокружение и общую слабость.

1. О каком осложнении идет речь?

2. Опишите действия медицинской сестры в данной ситуации.

7.3. На 2-е сутки после операции по поводу пищеводного кровотечения медицинская сестра обратила внимание на странное поведение пациента: он собирается идти на работу, пытается снять повязки, встать с кровати, на уговоры не реагирует, не ориентирован ни во времени, ни месте пре­бывания.

1. О каком осложнении в послеоперационном периоде идет речь?

2. Опишите действия медицинской сестры в данной ситуации.

Глава 8

Травма (от греч. trauma — рана) — это повреждение тканей орга­низма с нарушением их целостности и функций, вызванное внеш­ним воздействием. Травматизмом называется совокупность вновь возникших травм в определенных группах населения (исчисляется количеством травм на 100, 1000 чел. за 1 мес, год).

Виды травматизма. Различают производственный, бытовой, транспортный, спортивный, военный травматизм и др.

Производственным травматизмом считаются травмы, получен­ные в связи с производственной деятельностью в промышленности, сельском хозяйстве, на строительстве, в армии и т.д.

К бытовому травматизму относятся травмы, полученные не на производстве и не по пути на работу или с работы, а дома, во дворе и т. д.

Транспортный травматизм — это травмы, полученные в резуль­тате дорожно-транспортных происшествий. Ежегодно на дорогах страны в результате автомобильных происшествий гибнет более 30000 чел., и эта цифра не снижается.

Спортивным травматизмом считаются травмы, полученные во время занятий спортом, физкультурой.

Военный травматизм — это травмы, полученные во время бое­вых действий, а также во время службы в армии в мирное время.

Классификация травм. Травмы классифицируют по нескольким признакам:

1) по виду повреждающего фактора: механические; термические; химические; лучевые;

2) количеству, изолированные, при которых поврежден один ор­ган или сегмент опорно-двигательного аппарата; множественные, при которых имеются однотипные повреждения двух и более сег­ментов; сочетанные (политравма), при которых повреждены опорно-двигательный аппарат и один или несколько органов; комбиниро­ванные — травмы, полученные от механических и немеханических факторов;

3) характеру повреждения: закрытые, при которых целость кож­ных покровов и слизистых оболочек не нарушена; открытые — по­вреждения органов и тканей с нарушением целости кожных покро­вов и слизистых оболочек; проникающие в полости; непроникающие в полости;

4) месту приложения травмирующей силы: прямые; непрямые;

5) времени воздействия: острые, возникающие сразу после воздействия; хронические, появляющиеся в результате длительного воздействия на организм травмирующего фактора.

Организация травматологической помощи в России. Трав­матологическую службу в России возглавляет Центральный на­учно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, находящийся в Москве.

Задачами травматологической службы являются;

■ проведение мероприятий по профилактике травматизма;

■ оказание первой медицинской и доврачебной помощи при трав­мах на месте происшествия и в медицинских пунктах;

■ лечение больных на всех этапах;

■ учет пострадавших и диспансерное наблюдение.

Амбулаторную помощь травматологическим больным оказыва­ют в травматологических пунктах, которые являются главным зве­ном амбулаторной помощи. Если травмпункт отсутствует, травмато­логическую помощь пострадавшим оказывают хирурги поликлиник. В городских и областных больницах развернуты травматологиче­ские отделения, а в крупных городах созданы НИИ травматологии, в которых проводится стационарное специализированное лечение пострадавших. Большое значение для пострадавших имеет реаби­литация, проводимая в травматологических стационарах, травмато­логических пунктах, поликлиниках по месту жительства пациентов, специальных реабилитационных центрах и санаториях.

Первая медицинская помощь при травмах. При травмах первую медицинскую помощь оказывают в следующей последовательно­сти:

■ прекращают воздействие травмирующего фактора;

■ временно останавливают наружное кровотечение;

■ вводят обезболивающие средства, такие как 50 % раствор аналь­гина (2 мл) и 1 % раствор димедрола (1 мл внутримышечно) или 1 — 2 % раствор промедола (1 мл подкожно), или 5 % раствор трамала (1 —2 мл внутримышечно), или 3 % раствор кеторала (кета-нова) (1 мл внутримышечно);

■ накладывают асептическую повязку;

■ осуществляют транспортную иммобилизацию;

■ бережно транспортируют пострадавшего в лечебное учрежде­ние.

Реакция организма на травму. Местные симптомы. Среди мест­ных симптомов травмы называют боль, отек, гематому, кровотече­ние, нарушение целостности тканей, функций органа.

Общая реакция организма. Травма всегда сопровождается нарушением общего состояния пострадавшего. Боль, кровопотеря, нарушение функции поврежденных органов, отрицательные эмоции, способствуют развитию различных патологических реакций организма.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок (от фр. choc — удар, толчок) — общее тяже­лое состояние организма, характеризующееся прогрессирующим угнетением всех жизненных функций, наступающее в результате травмы, обусловленное резким нарушением функции нервной си­стемы, расстройством гемодинамики и гормонального баланса. В от­вет на сверхсильное болевое раздражение, поступающее в ЦНС, вначале происходит рефлекторный спазм периферических сосудов, а затем их атония. В результате этого уменьшается ОЦК, происхо­дит гипоксия всех органов и систем с последующим угнетением функции жизненно важных органов: мозга, сердца, печени, почек. При прогрессировании расстройства и отсутствии медицинской по­мощи наступает смерть.

Клиническая картина. В клинической картине травматического шока различают эректильную и торпиднуто фазы.

Эректильная фаза начинается с момента получения травмы. Она характеризуется двигательным и речевым возбуждением, сохране­нием сознания. Пострадавшие громко жалуются на боль, беспокой­ны, недооценивают тяжести своего состояния. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс учащен, напряжен. Дыхание учащено, аритмично. Артериальное давление нормальное и даже может по­вышаться. Сухожильные рефлексы повышены. Продолжается эрек­тильная фаза от нескольких секунд до минуты.

Одно из лучших описаний клинической картины торпидной фазы шока дал Н. И. Пирогов*: «Лежит такой окоченелый на перевязоч­ном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не при­нимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка и едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На во­просы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно…».

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением и торможени­ем всех функций организма. Сознание сохранено, но пострадавший вял, безучастен. Реакция на боль снижена. Дыхание учащено, по­верхностное. Артериальное давление снижается, пульс частый, сла­бого наполнения, часто нитевидный. Кожные покровы бледные, по­крыты холодным липким потом, температура тела снижена. Черты лица заострены, зрачки расширены, сухожильные рефлексы сни­жены. В зависимости от тяжести клинической картины торпидной фазы различают несколько степеней шока (см. подразд. 2.4).

Первая медицинская помощь. Первоочередным мероприятием при оказании первой медицинской помощи является устранение или уменьшение боли в области травмы путем внутривенного или вну­тримышечного введения наркотических анальгетиков с антигистаминными препаратами (растворы промедола и димедрола). Хоро­шим противошоковым мероприятием, уменьшающим боль, являет­ся иммобилизация конечностей шинами (Крамера, Дитерихса, из подручных материалов). В медицинском пункте может быть выпол­нена новокаиновая блокада (футлярная, проводниковая) зоны по­вреждения, подправлена иммобилизация. При систолическом АД ниже 70 мм рт. ст. наркотические анальгетики противопоказаны (угнетают дыхательный центр). В этом случае для снятия боли ис­пользуются ненаркотические анальгетики (растворы анальгина и димедрола внутримышечно). С целью обезболивания весьма эффек­тивно вдыхание закиси азота и кислорода в соотношении 50 : 50 или 60: 40 из портативного наркозного аппарата.

Транспортировка пострадавших в ЛПУ должна быть бережной, так как они плохо переносят толчки и тряску в дороге. Переклады­вания больных с носилок на каталку и обратно нежелательны.

Лечение. В стационаре продолжаются мероприятия по устране­нию боли с помощью наркоза, новокаиновых блокад (в месте по­вреждения и др.). Очень важно создать больному физический и пси­хический покой.

Второй важной задачей комплексного лечения шока является нор­мализация кровообращения. При кровотечении проводят оконча­тельную остановку кровотечения и восстановление ОЦК. Для этого рекомендуется использовать катетеризацию крупных вен (напри­мер, подключичной), что позволяет проводить длительную инфузионную терапию. При шоке I степени в переливании донорской кро­ви обычно нет надобности, так как кровопотерю 300—500 мл орга­низм восстанавливает сам. Из сердечных и тонизирующих препара­тов применяют 1—2 мл 0,2 % раствора норадреналина, 1 мл 1 % рас­твора мезатона, 1—2 мл 20 % раствора кофеина, 1 —2 мл 25 % рас­твора кордиамина, 1 мл 0,06 % раствора коргликона. При гипотонии показана гормональная терапия преднизолоном в дозе 100 мг (ги­дрокортизон и другие кортикбиды). С целью улучшения микроцир­куляции рекомендуется внутривенное введение низкомолекулярных декстранов: реополиглюкина, реомакродекса и др.

Следует помнить, что при неустраненных нарушениях внешнего дыхания все остальные противошоковые меры указываются неэф­фективными. Для борьбы с дыхательной недостаточностью исполь­зуется оксигенотерапия (желательно увлажненным кислородом (6—8 л/мин), а при признаках отека легких — пропущенным через спирт). При отсутствии самостоятельного дыхания вначале выпол­няется ИВЛ методом « изо рта в рот», а затем интубация трахеи и ИВЛ. Если самостоятельное дыхание после интубации долгое время (бо­лее 12—24 ч) не восстанавливается, интубация заменяется трахеостомией. Длительная ИВЛ обеспечивает оптимальное насыщение крови кислородом, рефлекторно возбуждает дыхательный центр и тем самым устраняет дыхательную гипоксию, дыхательный и мета­болический ацидоз. В менее тяжелых случаях кислород подается че­рез маску или носовые катетеры.

При шоке большое значение имеет борьба с ацидозом. С этой це­лью внутривенно вводят 200—300 мл 3—5 % раствора бикарбоната натрия, 200 мл 10% раствора лактата натрия. Рекомендуется ком­плекс витаминов (С, В, B₁ В₆, В₁₂). Для нормализации углеводного обмена следует вводить большие дозы глюкозы в виде 5 и 40 % рас­творов (до 10 г сухого вещества в сутки с инсулином из расчета на 5 г сухой глюкозы 1 ЕД инсулина).

Большое значение имеет создание пострадавшему температур­ного комфорта. Рекомендуется постепенное и равномерное общее согревание пострадавшего одеялами, горячим питьем. Нельзя при­менять тепло в виде грелок, так как это приводит к перераспределе­нию крови с последующим развитием ишемии головного мозга. На­оборот, при отсрочке хирургической обработки поврежденный ор­ган нужно охлаждать. Применение холода на область головы следу­ет рекомендовать после остановки сердца и при повреждениях го­ловного мозга.

ОБМОРОК

Обморок также может развиваться в виде общей реакции орга­низма на травму. Он представляет собой потерю сознания (на не­сколько секунд или минут) вследствие кратковременного спазма со­судов головного мозга из-за сильной боли, кровопотери, психиче­ского потрясения и т. д.

Клиническая картина. Внезапная потеря сознания, бледность кожных покровов, поверхностное дыхание, слабый пульс.

Первая медицинская помощь. Пациента укладывают на спину, опускают верхнюю часть туловища, руки и ноги поднимают. Рас­стегивают стесняющую дыхание одежду. К носу подносят нашатырный спирт (одеколон, уксус), на лицо брызгают холодной во­дой.

КОЛЛАПС

Коллапс (от лат. collapsus — ослабевший, упавший) — острая со­судистая и развившаяся на ее фоне сердечная недостаточность, ха­рактеризующаяся резким падением артериального и венозного дав­ления и уменьшением ОЦК. Причиной коллапса могут быть сильная боль, массивная кровопотеря, быстрое перемещение тела из гори­зонтального положения в вертикальное и др.

Клиническая картина. Сознание обычно сохраняется, общая сла­бость, холодный пот, нитевидный пульс, резкое снижение АД, частое поверхностное дыхание.

Первая медицинская помощь. Пациента укладывают на спину, согревают его. Проводят оксигенотерапию. Устраняют причину, вы­звавшую коллапс.

Лечение. В тяжелых случаях проводят переливание крови.

Синдром длительного сдавления (синонимы: травматический ток­сикоз, краш-синдром, миоренальный синдром) — патологический симптомокомплекс, возникающий в результате длительного сдавле­ния (более 2 ч) отдельных частей тела тяжелыми предметами во вре­мя землетрясения, разрушений зданий и т.д. Сдавление вызывает не только механическое повреждение, но и длительную ишемию, что приводит к обширным ишемическим некрозам. Этот симптомо­комплекс развивается после удаления сдавливающего предмета и восстановления кровообращения в пострадавшей области тела. Про­дукты распада и нарушенного обмена поступают в общий кровоток из сдавленных или размозженных тканей поврежденного органа.

Клиническая картина. В клинике синдрома длительного сдавления различают три периода.

Ранний период характеризуется шоковым состоянием: сначала появляется беспокойство, потом заторможенность, возникают вы­раженная бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония. В об­ласти сдавления после освобождения появляются бледность кожи, отек с кровоподтеками и отслойкой эпидермиса, нарушается чув­ствительность, нарастают боли. На коже образуются пузыри, напол­ненные серозной или геморрагической жидкостью. В дистальных отделах конечности пульс резко ослабевает или совсем отсутствует из-за сдавления конечности отечными тканями и спазма артерий. Пострадавших беспокоят сильная распирающая боль в поврежден­ной конечности, слабость, озноб.

Промежуточный период (2—3-й сутки) проявляется клиникой почечно-печеночной недостаточности: возникают боли в пояснич­ной области, начинаются жажда, рвота, общее состояние значитель­но ухудшается, появляется желтушность кожных покровов. Цвет мочи становится бурым. Ее количество резко уменьшается. Созна­ние пострадавшего спутанное. В поврежденной области отек нарас­тает, кожа становится синюшной окраски, содержимое пузырей на­гнаивается, пульсация периферических сосудов отсутствует.

Поздний период начинается через 2—3 недели при благоприят­ном течении заболевания и характеризуется отторжением некроти­ческих тканей, восстановлением жизнеспособности тканей повреж­денной области. Функция печени и почек медленно восстанавлива­ется. При неблагоприятном течении заболевания развиваются ган­грена пострадавшей конечности и сепсис. Пациенты погибают от печеночно-почечной недостаточности.

Первая медицинская и доврачебная помощь. Помощь оказыва­ют в следующей последовательности:

1) проводят обезболивание;

2) если есть возможность, еще до освобождения от сдавления на конечность накладывают артериальный жгут выше места сдавления для предотвращения поступления токсических веществ из размоз­женных тканей в общий кровоток;

3) после устранения сдавления туго бинтуют поврежденную ко­нечность от пальцев до жгута;

4) снимают артериальный жгут;

5) осуществляют транспортную иммобилизацию поврежденной конечности транспортными шинами или подручными средствами;

6) обкладывают конечность пузырями со льдом;

7) дают пострадавшему обильное щелочное питье;

внутривенно вводят 200 мл 4—5% раствора гидрокарбоната натрия;

9) бережно транспортируют в ЛПУ.

Лечение. Лечение в стационаре направлено на снижение инток­сикации, улучшение функции печени и почек, уменьшение некроза тканей. С этой целью проводится противошоковая, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. Во время перевязок выполня­ется некрэктомия. При циркулярном сдавлении конечности струпом выполняется его рассечение. При развитии гангрены конечность ам­путируют.

Вывихи

Под вывихом (лат. luxatio) понимают стойкое смещение сустав­ных концов костей за пределы их нормальной подвижности, иногда с разрывом суставной сумки и связок и выходом суставного конца одной из костей из сумки (при травмах, заболеваниях суставов). Ча­стичное смещение суставных концов в суставе называется подвы­вихом. Название вывиха дается по наименованию дистальной кости, образующей сустав, например вывих плеча в плечевом суставе. Наи­более часто вывихи происходят в плечевом суставе. Это обусловле­но анатомическими особенностями плечевого сустава. Классифика­ция вывихов приведена на рис. 8.1.

Среди врожденных наиболее частым является .врожденный вы­вих бедра, который чаще бывает у девочек. Большинство вывихов являются травматическими.

Клиническая картина. Выраженная боль в области поврежден­ного сустава, нарушение функции конечности, деформация суста­ва, вынужденное положение конечности и изменение ее длины (уко­рочение), «пустой сустав», пружинящие пассивные движения в су­ставе и нарушение физиологической оси конечности.

Первая медицинская и доврачебнаяпомощь. Проводят обезбо­ливание (внутримышечно вводят 1 мл 1 —2 % раствора промедола), иммобилизируют конечность шиной Крамера или подручными сред­ствами в вынужденном положении. Местно можно применить хо­лод. Пострадавшего направляют в травмпункт или травматологиче­ское отделение щадящим транспортом. Без рентгенологического об­следования сустава вправление вывиха недопустимо, так как у по­страдавшего кроме вывиха может быть еще и перелом одной из ко­стей, образующих сустав.

Лечение. В ЛПУ пострадавшего направляют на рентгенологиче­ское обследование поврежденного сустава. После этого вывих вправляют под местным или общим обезболиванием. Устранив вы­вих, врач направляет пациента на контрольную рентгенографию сустава.

После рентгенологического подтверждения устранения вывиха конечность иммобилизируют гипсовой повязкой на определенный срок. После снятия повязки назначаются физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру (ЛФК) и массаж.

Открытый, застарелый и привычный вывихи подлежат оператив­ному лечению.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Переломом (лат. fractura) называется нарушение целости кости в результате одномоментного внешнего воздействия на нее чрезмер­ной механической силы или патологического процесса в ней.

Клиническая картина. Все переломы подразделяются на врож­денные и приобретенные.

Врожденные переломы возникают при пороках развития плода. Из приобретенных переломов выделяют патологические и травма­тические. Патологические переломы костей происходят практиче­ски без силового воздействия при патологических процессах в них

(метастазы злокачественной опухоли, остеомиелит и др.). Причиной остальных приобретенных переломов в большинстве случаев явля­ется травма — это травматические переломы.

Классификация переломов приведена на рис. 8.2.

По характеру повреждения кости переломы бывают неполные и полные. К неполным переломам относятся трещины, надломы, вдавления. При полных переломах нарушается целость кости и надкост­ницы.

Об открытом переломе кости говорят в тех случаях, когда имеет­ся нарушение целости покровов в области перелома от воздействия травмирующего предмета или отломков кости. При закрытом пере­ломе целость покровов не нарушена.

Перелом одной кости называют изолированным, двух и более ко­стей — множественным. Если перелом сопровождается поврежде­нием других органов, то он сочетанный.

Осложнения переломов костей бывают ранними и поздними. К ранним осложнениям относятся: травматический шок; жировая эмболия; повреждения сосудов (кровотечения) и нервов (параличи); повреждения внутренних органов (головной или спинной мозг, лег­кие, органы малого таза и др.). К поздним осложнениям относятся пролежни, нагноения в зоне спиц Киршнера или операционной раны, прорезывание спиц, замедленная консолидация, образование ложного сустава.

По наличию смещения костных отломков относительно друг дру­га переломы бывают со смещением и без смещения. Выделяют сле­дующие виды смещения костных отломков:

1) боковое;

2) по длине;

3) под утлом;

4) ротационное.

В зависимости от локализации различают диафизарные, метафизарные и эпифизарные переломы.

Переломы с внедрением одного костного фрагмента в другой на­зываются вколоченными.

По направлению линии выделяют поперечные, косые, продоль­ные, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессионные переломы. Поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки» и эпифизеолиз (перелом по линии эпифизарного хряща) встречают­ся у детей.

Перелом, возникший вследствие огнестрельного ранения, назы­вается огнестрельным. Такие переломы характеризуются большими разрушениями костной ткани.

Выделяют абсолютные и относительные признаки переломов.

К абсолютным признакам относятся:

1) деформация в зоне перелома;

2) крепитация костных отломков, определяющаяся при пальпации области повреждения;

3) абсолютное укорочение кости;

4) патологическая подвижность в области повреждения, где нет сустава.

К относительным признакам относят:

1) боль постоянного характера, усиливающаяся при движении и при осевой нагрузке;

2) отек мягких тканей и припухлость;

3) гематому в области перелома;

4) нарушение функции поврежденного органа.

Первая медицинская и доврачебная помощь. При переломах ко­стей конечностей помощь заключается в проведении следующих ме­роприятий:

1) выполняют гемостаз при наличии наружного кровотечения;

2) осуществляют обезболивание 2 мл 50 % раствора анальгина и 1 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно или 1 мл 1 —2 % рас­твора промедола внутримышечно;

3) при открытом переломе накладывают асептическую повязку;

4) иммобилизируют поврежденную конечность;

5) кладут холод на область перелома;

6) бережно транспортируют в ЛПУ.

Пострадавших транспортируют несколькими способами. Они мо­гут передвигаться сами с помощью помощников, их переносят на руках либо двумя лицами при помощи «замка» из четырех или трех рук; при переноске на носилках соблюдаются определенные прави­ла:

■ при повреждениях верхних конечностей пострадавших перено­сят в положении на спине с поворотом на здоровый бок; повреж­денное предплечье укладывают на грудь или живот;

■ повреждениях нижних конечностей — на спине; поврежденную ногу укладывают на возвышение из подушки, одеяла и т. д.

Транспортировка может осуществляться любым транспортом, но при условии максимального покоя для пострадавшего.

Лечение. С диагностической целью обязательно проводится рент­генологическое обследование поврежденной области в двух или трех проекциях. При смещении костных отломков под местным или об­щим обезболиванием осуществляется их репозиция, т. е. сопостав­ление. После репозиции обязателен рентгенологический кон­троль.

Если репозицией смещение отломков удалось устранить или пе­релом был без смещения, то на поврежденную конечность обычно накладывают гипсовую повязку. В тех случаях, когда одномоментная репозиция не удается из-за повторных смещений или других при­чин, применяют скелетное (см. рис. 5.52) или лейкопластырное (у де­тей) вытяжение за периферический отломок конечности. В услови­ях «операционной» или «чистой» перевязочной под местной анесте­зией врач ручной или электрической дрелью проводит спицу Киршнера через надмыщелки бедра или бугристость болынеберцовой ко­сти (при переломах бедра и повреждениях тазобедренного сустава), через пяточную кость (при переломах костей голени) или через лок­тевой отросток (при переломе плечевой кости). Спицу фиксируют к дуге ЦИТО и натягивают ключом. Следует подготовить постель и шину Белера к моменту доставки пациента в палату. На кровать под матрас кладут щит. Пациента укладывают на спину, а поврежден­ную ногу — на шину Белера. Один конец толстой лески подвязыва­ют к дуге ЦИТО, второй — к грузу, а саму леску перебрасывают че­рез соответствующие блоки шины Белера.

Вытяжение обеспечивает постепенное расслабление мышц по­врежденной конечности под действием дозированной нагрузки с по­следующим сопоставлением отломков. Периодически выполняют

рентгенологический контроль перелома. После образования хряще­вой мозоли в области перелома вытяжение снимают и на конечность накладывают гипсовую повязку до образования костной мозоли. Гип­совая повязка может быть в виде лонгеты, циркулярной (глухой), лонгетно-циркулярной, окончатой или мостовидной при наличии раны, кокситной при повреждениях бедра или тазобедренного су­става, торакобрахиальной при переломах плечевой кости. Как толь­ко образовалась неокрепшая костная мозоль, гипсовую повязку сни­мают и назначают ЛФК, парафиновые аппликации, электрофорез, тепловые процедуры.

Основным недостатком скелетного вытяжения является вынуж­денное положение пациента в постели на спине со всеми вытека­ющими отсюда последствиями. Этот недостаток компенсируется внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом аппа­ратами Илизарова (см. рис. 5.53), Гудушаури. При этом методе лече­ния спицы Киршнера проводят через кость в разных плоскостях выше и ниже перелома, закрепляют металлическими кольцами, которые соединяют между собой штангами. Эти штанги можно укорачивать; при этом происходит компрессия (сжатие) отломков. При удлинении штанги будет происходить дистракция (растяжение) отломков.

Этот метод лечения переломов укорачивает сроки лечения, по­зволяет больному рано ходить с аппаратом. Применяются операции металлоостеосинтеза с внутрикостной или накостной фиксацией от­ломков пластинами, стержнями, шурупами. В последнее время ши­роко используют эндопротезирование суставов, особенно тазобед­ренного при переломах шейки бедра.

Раны (лат. vulnus) — механическое повреждение тканей тела с нарушением целости кожи или слизистой оболочки с возможным повреждением глубжележащих тканей. Ссадиной, царапиной назы­вается повреждение поверхностных слоев кожи или слизистых обо­лочек. Классификация ран приведена на рис. 8.3.

По характеру ранящего предмета выделяют несколь­ко видов ран.

Резаные раны наносятся острым предметом (нож, стекло, бритва и др.) и характеризуются ровными краями, обильным кровотечени­ем, умеренной болью. Ранения, наносимые этими предметами, опас­ны возможными повреждениями крупных сосудов, нервов, внутрен­них органов.

Скальпированная рана возникает при отслоении кожи с подкож­ной клетчаткой от глубжележащих тканей и характеризуется значи­тельной болью, выраженным кровотечением, некрозом тканей.

Колотая рана наносится острым узким длинным предметом (шило, штык, гвоздь). Она характеризуется большой глубиной ране­вого канала, возможностью повреждения внутренних органов, круп­ных сосудов, хотя на поверхности кожи зияние краев раны и крово­течение практически отсутствуют.

Рубленая рана наносится тяжелым острым предметом (топор) и характеризуется значительным ушибом тканей, глубокими тяжелы­ми повреждениями костей и внутренних органов.

Ушибленная, рваная и размозженная раны возникают от воздей­ствия тупого предмета, при сильно нанесенных ударах. Они харак­теризуются сильной болью, значительным повреждением тканей, что способствует развитию гнойной инфекции.

Укушенная рана причиняется животным или человеком. В связи с тем что ротовая полость содержит микробы, укушенные раны всег­да осложняются развитием хирургической инфекции. Слюна неко­торых животных может содержать вирус бешенства, что требует проведения профилактических прививок антирабической вак­циной.

Отравленные раны возникают при укусе змеями, скорпионами, попадании в рану отравляющих веществ, ядов. Для них характерно кроме местного поражения тканей общее воздействие на организм ядов, вызывающих гибель пострадавших.

Огнестрельные раны, нанесенные огнестрельным оружием, от­личаются от других ран характерными особенностями. В первую очередь это тяжелая общая реакция организма. Огнестрельные раны часто осложняются гнойными и гнилостными процессами. Леталь­ные исходы наступают при них чаще, чем при ранениях, нанесен­ных холодным оружием. В тканях, окружающих раневой канал, раз­личают три зоны:

1) собственно раневой канал как результат непосредственного разрушения тканей ранящим снарядом, заполненный обрывками поврежденных тканей, кровяными сгустками и раневым экссуда­том;

2) зона травматического некроза тканей вокруг раневого ка­нала;

3) зона молекулярного сотрясения, характеризующаяся повреж­дением клеток и тканевых структур.

Вторая и третья зоны возникают в результате бокового действия ранящего снаряда в процессе образования временной пульсиру­ющей полости. Чем ближе к раневому каналу располагаются ткани, тем массивнее их повреждение, поэтому лечение огнестрельных ран весьма затруднительно из-за развития нагноения или анаэробной инфекции.

По степени и н ф и ц и р о в а н н о с т и различают два вида ран.

Асептическая рана образуется в операционной во время опера­ции при соблюдении правил асептики и антисептики.

Инфицированной рана считается, если в ней образовалось гной­ное воспаление.

По количеству повреждающих факторов также выделяют два вида ран.

Неосложненные раны возникают при воздействии одного меха­нического предмета.

При осложненных ранах механический агент воздействует в со­четании с другими, например рана и ожог и др.

По глубине проникновения различают три вида ран.

Сквозная рана имеет входное и выходное отверстия. Выходное отверстие обычно больших размеров, чем входное.

Слепая рана имеет только входное отверстие.

При касательной ране повреждение нанесено поверхностно по касательной.

По отношению к полостям раны бывают проникающи­ми и непроникающими.

Проникающая рана проникает в полости, например в плевраль­ную, полость брюшины, сустава и др.

Непроникающая рана не проникает в полости в связи с сохран­ностью наружных листков брюшины или плевры, твердой мозговой оболочки и др.

По происхождению различают случайную рану (получен­ную внезапно, непреднамеренно) и операционную рану (полученную в условиях операционной, с применением обезболивания, гемоста­за при выполнении операции с лечебной или диагностической це­лью).

По сложности раны бывают простыми и сложными.

Простая рана образуется при повреждении только кожи или сли­зистых оболочек.

Сложной рана называется, когда сочетается с повреждением кост­ных образований или внутренних органов.

Клиническая картина. Основными клиническими признаками раны являются боль, кровотечение, зияние краев раны, нарушение функции пораженной области тела. Боль зависит от количества по­врежденных чувствительных рецепторов и нервных волокон. Ха­рактер и интенсивность боли связаны с локализацией раны, харак­тером ранящего предмета, индивидуальной особенностью восприя­тия боли реактивностью организма. Особенно много нервных окон­чаний на ногтевых фалангах пальцев, поэтому раны пальцев очень болезненны. Чем быстрее рана наносится, тем она менее болезнен­на. Чем острее ранящий предмет, тем боль меньше. При нервно-психическом возбуждении раненого чувствительность к боли сни­жается. При развитии инфекции в ране из-за отека тканей боль уси­ливается.

Интенсивность кровотечения зависит от вида и количества по­врежденных сосудов, а также от вида и характера ранения: при ре­заных и рубленых ранах кровотечение сильнее, чем при ушиблен­ных. Из-за выраженной сосудистой сети раны головы и лица сильно кровоточат. Из-за значительной смещаемости кожи и подлежащих тканей головы иногда бывают скальпированные раны.

В зависимости от эластичных свойств тканей, их способности к сокращению края раны, как правило, зияют. Наибольшее зияние от­мечается при поперечном рассечении эластичных волокон кожи, боль­шой величине раны и достаточной упругости тканей. Раны органов, не имеющих эластических структур, зияют в меньшей степени.

Любое ранение может вызвать общую реакцию организма: тер­минальное состояние, шок, обморок и др. Эти явления возникают не только из-за боли, но в основном из-за кровотечения.

Не меньшую опасность представляет и возможное нагноение ран в более позднем периоде, так как все раны, кроме операционных, микробнозагрязнены.

Местные реакции при ранении, как и весь процесс заживления раны, складываются из трех последовательно развивающихся фаз.

Фаза воспаления. Продолжительность этой фазы составляет до 5 сут с момента ранения. В травмированных тканях происходят боль­шие биохимические изменения, приводящие к нарастанию отека, усилению боли, тромбозу мелких сосудов, расширению капилляр­ной сети и стазу крови в них. В ране активизируются обменные про­цессы, что влечет за собой повышение и местной, и общей темпера­туры тела. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения тканей от мертвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада за счет фагоцитоза, ферментативных процессов и удаления токсических продуктов и микробов с воспа­лительным экссудатом.

Фаза регенерации. Продолжительность фазы регенерации со­ставляет 6—14 сут. Она характеризуется развитием в ране регене­ративных процессов. Стихает воспалительная реакция (боль, отек, гиперемия, местное повышение температуры, нарушение функции), появляется грануляционная ткань с новой сетью капилляров.

Фаза эпителизации и рубцевания. Рана, выполненная грануля­ционной тканью, с краев и со дна постепенно покрывается эпите­лием, параллельно созревает соединительная ткань с образовани­ем рубца.

Виды заживления ран. Принято различать три вида заживления ран: первичным натяжением, вторичным натяжением и заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают раны при условии плотного соприкосновения их краев при отсутствии инфекции. Срок заживления 7— 8 сут. При таком заживлении обычно не остается грубых рубцов.

Заживление вторичным натяжением наблюдается при значительном расхождении краев раны, наличии в ней гнойной ин­фекции. По мере очищения раны от гнойно-некротических элемен­тов и заполнения грануляционной тканью образуется рубцовая ткань.

Заживление под струпом происходит при поверхностных ра­нениях. На поверхности раны, заполненной грануляционной тка­нью, образуется плотная корочка (струп), которая играет роль за­щитной повязки. После эпителизации раневой поверхности струп отходит самостоятельно.

Первая медицинская и доврачебная помощь. При ранениях по­мощь оказывают в следующей последовательности:

1) осуществляют гемостаз любыми временными способами;

2) накладывают на рану асептическую повязку. В условиях меди­цинского пункта проводят туалет раны стерильными инструмента­ми, перевязочным материалом с применением антисептических рас­творов;

3) осуществляют обезболивание. Дают внутрь таблетку анальги­на, пенталгина. При возможности внутримышечно вводят 2 мл 50 % раствора анальгина и 1 мл 1 % раствора димедрола или 1 мл 1 —2 % раствора промедола. На место ранения желательно положить пузырь со льдом;

4) при ранениях конечностей обязательно осуществляют транс­портную иммобилизацию из подручных или стандартных шин с це­лью создания покоя ране;

5) бережно транспортируют пострадавшего в ЛПУ.
Лечение. Все раны, кроме операционных, микробно загрязнены,

поэтому с их стенок и дна раны удаляют микробов. Поверхностные раны обрабатывают антисептическими растворами. На них накла­дывают асептическую повязку. Остальные случайные раны подле­жат ПХО с целью удаления попавших в рану микроорганизмов, по­врежденных тканей, окончательного гемостаза и восстановления анатомической целости поврежденных тканей. Наилучшие резуль­таты дает ПХО, проводимая в первые 6—8 ч после ранения, т.е. в сроки, когда инфекция не вышла за пределы ближайших лимфати­ческих и межтканевых щелей.

Первичная хирургическая обработка бывает ранней, если выпол­няется в первые 24 ч с момента ранения; отсроченной — в период 24 — 48 ч с момента ранения: поздней — позже 48 ч. По своей сути это операция, поэтому она должна выполняться под обезболивани­ем после соответствующей подготовки операционного поля в три этапа:

1) рассечение раны с целью превращения ее в резаную, что спо­собствует ускорению заживления;

2) иссечение краев, стенок и дна раны с целью удаления нежиз­неспособных тканей, микроорганизмов, инородных тел. Осущест­вляется тщательный гемостаз. После этого этапа использованный инструментарий заменяется, рана отграничивается чистыми поло­тенцами (салфетками), меняются перчатки;

3) восстановление анатомической целости поврежденных тканей, т. е. наложение первичных швов. Зашитую рану нужно дренировать полоской перчаточной резины, введенной в рану между швами, или трубчатым дренажем через дополнительный разрез.

Первичная хирургическая обработка заканчивается наложени­ем на рану асептической повязки. Перевязка выполняется через сут­ки с помощью стерильных инструментов — это так называемая ин­струментальная перевязка. Инструменты должны быть использова­ны лишь для одной перевязки, после чего их снова стерилизуют. Для снятия последних слоев повязки используют пинцеты. Этими же ин­струментами, захватывая шарики, смоченные раствором антисеп­тика, обрабатывают кожу вокруг раны. Ими же накладывают сте­рильные салфетки новой повязки. Дренаж удаляется с прекращени­ем отделяемого из раны.

Если заживление раны протекает без осложнений, то через 5—7 сут швы снимают.

Если после ПХО раны остается опасность развития инфекции, следует наложить первично отсроченные швы, т. е. швы на кожу на­кладывают, но не завязывают. После стихания воспалительных яв­лений через 5—7 сут наложенные швы завязывают, благодаря чему края раны сближаются и рана заживает быстрее.

При частичном выполнении раны грануляциями могут быть на­ложены вторичные швы. Если швы накладываются после иссечения грануляционной ткани, они носят название ранних вторичных швов. Швы, наложенные после иссечения образовавшейся рубцовой тка­ни, называются поздними вторичными швами.

Лечение гнойных ран должно проводиться с учетом фаз ранево­го процесса. На фазе воспаления необходимо создать покой (гипсо­вая лонгета, шина) поврежденной области и создать условия для хо­рошего оттока раневого отделяемого из раны путем дренирования, наложения повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия или с мазью левомеколь. С целью ускорения расплавления некроти­ческих тканей нужно применять протеолитические ферменты (трип­син, химотрипсин) в виде раствора на салфетке или присыпки. Для подавления активности микрофлоры или ее полного уничтожения показана антибиотикотерапия с учетом антибиотикограммы. С це­лью уменьшения интоксикации организма проводят дезинтоксика­цию, улучшающую функцию печени, почек, способствующую бы­строму разведению и выведению токсических продуктов из орга­низма.

На фазе регенерации, когда рана заполнилась грануляционной тканью, местное применение гипертонических и антисептических растворов противопоказано, так как они разрушают грануляцион­ную ткань. Для защиты грануляционной ткани применяются мази на жировой основе (мазь Вишневского, метилурациловая, фурацилиновая и др.). При избыточных грануляциях, мешающих эпителизации, их можно прижигать 10—20 % раствором нитрата серебра.

Во время перевязок гнойных ран так же, как и при перевязках чистых, необходимо соблюдать правила асептики и антисептики, не допуская вторичного инфицирования раны, окружающей кожи и собственных рук.

При длительном, вялом процессе заживления, нагноении раны показана вторичная хирургическая обработка с иссечением патоло­гических грануляций, широким раскрытием гнойных полостей, за­теков. При частичном выполнении раны грануляциями могут быть наложены вторичные швы.

ОЖОГИ

Ожог (лат. combustio) — это повреждение кожи (слизистых обо­лочек) с возможным повреждением глубжележащих тканей, вызван­ное воздействием высокой температуры (термические ожоги), хи­мических веществ (химические ожоги), электрического тока (элек­троожоги) и лучевой энергии (лучевые ожоги). Чаще других встре­чаются термические ожоги.

Классификация ожогов приведена на рис. 8.4.

Клиническая картина. Тяжесть состояния пострадавших зависит от площади ожога и, в большей степени, от его глубины. Например, солнечный ожог первой степени площадью 80 % не станет причиной смерти, тогда как глубокий ожог площадью 30 — 40 % может приве­сти к смертельному исходу. Глубина и распространенность ожого­вой раны зависят от вида термического агента. Например, ожоги ки­пятком обычно бывают поверхностными, ожоги паром неглубокие, но обширные, ожоги пламенем почти всегда глубокие и распро­страненные, часто сопровождаются ожогами верхних дыхательных путей.

При воздействии на ткани кислот и солей тяжелых металлов про­исходит свертывание белков. На поверхности поврежденной ткани образуется плотный струп, препятствующий дальнейшему повреж­дению глубжележащих тканей. При таком ожоге развивается коагуляционный некроз. При воздействии на ткани щелочей происходит глубокое пропитывание и более глубокое омертвение, так как щело­чи не сворачивают белки, а растворяют их — развивается колликвационный некроз в виде мягкого белого струпа.

Ожоги могут быть вызваны также и воздействием электрическо­го тока. При этом отмечаются местные и общие реакции. Из-за рез­кого возбуждения скелетной и гладкой мускулатуры возникают то­нические судороги всех мышц, что может привести к остановке сердечной и дыхательной деятельности. На местах входа и выхода тока появляются ожоги-«метки». Ожог может разрушать не только кожу, но и глубжележащие ткани вплоть до их обугливания. При пораже­нии молнией на коже появляются красные полосы.

Степени ожогов. По глубине поражения различают четыре сте­пени ожогов (при этом I, II, Ш_а — поверхностные, а III_б, IV — глубо­кие ожоги);

■ I степень — эритематозная форма ожога. Для нее характерны жгучая боль в месте ожога, краснота, отек. Выздоровление на­ступает через 5 — 7 сут;

■ II степень — буллезная форма ожога. Характерны сильная боль, отек, краснота, пузыри с серозным содержимым. Выздоровле­ние наступает через 12—14 сут;

■ Ш_а степень — омертвение поверхностного слоя кожи, в том чис­ле и ростковой зоны. Характерны боль, краснота, отек, вскрыв­шиеся пузыри. На дне ожоговой раны имеются участки некро­тической ткани. Ожоговая рана заживает без рубцов. Эпителий нарастает с краев ожоговой раны и из глубины (из волосяных луковиц, потовых желез);

■ III_б степень — характеризуется некрозом всей толщи кожи. Име­ется плотный струп темного цвета, четко отграниченный от здо­ровой кожи. В области струпа полностью отсутствует болевая чувствительность. При прикосновении спиртовым шариком к ожоговой поверхности пострадавший не ощущает боли. Зажив­ление происходит медленно с образованием грубых рубцов;

■ IV степень — некроз всех слоев кожи и глубжележащих тканей, в том числе и кости. Заживление длительное с образованием гру­бых обезображивающих рубцов.

Дифференцировать по клиническим признакам глубину распро­странения некроза в первые дни после ожога практически невоз­можно, так как в последующие дни в окружающих тканях будут воз­никать выраженные некротические процессы. При всех условиях точная диагностика глубины поражения возможна только на 7 — 14-е сутки после травмы.

Определение площади ожогов. Существует несколько способов определения площади ожогов.

1. Ладонь пострадавшего принимается за 1 % всей площади по­верхности тела.

2. «Правило девяток», согласно которому площадь головы и шеи составляет 9 %; площадь одной верхней конечности — 9 %; площадь туловища спереди— 18 % (9 х 2); площадь туловища сзади— 18 % (9 х 2);

площадь одной нижней конечности — 18 % (9 х 2); площадь промеж­ности — 1 %.

3. Таблицы Блохина, в которых отражается и глубина поражения кожи, используются в педиатрической практике;

4. Метод Постникова, при котором средняя величина общей по­верхности тела принята за 16 ООО см². На ожоговую поверхность на­кладывают прозрачную стерильную пленку, обводят на ней конту­ры обожженного участка карандашом или чернилами, переносят ее на миллиметровую бумагу и высчитывают площадь ожога в квадрат­ных сантиметрах. Например, при ожоге площадью 3 200 см² процент обожженной поверхности равен:

16 000— 100%

3200 —х%

х = 3 200* 100/16 000= 20%.

При сплошном поражении отдельных областей используют та­блицу Постникова, в которой приведены площади разных областей тела в квадратных сантиметрах и процентах.

Ожоговая болезнь. Комплекс общих расстройств, наблюдающих­ся при тяжелой ожоговой травме, называется ожоговой болезнью. Она развивается при поверхностных ожогах свыше 50 % поверхно­сти тела, а при глубоких свыше 10 %. В течении ожоговой болезни различают периоды ожогового шока, ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции. Это разделение является условным, так как переход одного периода в другой совершается без четких границ.

Период ожогового шока. Продолжительность периода составляет 2 — 3 сут. Ожоговый шок развивается в ответ на сверхсильный бо­левой раздражитель и является разновидностью травматического. В клинике ожогового шока различают кратковременную эректильную и длительную торпидную фазы (при травматическом шоке торпидная фаза короче). Для эректильной фазы шока характерно общее возбуждение, повышение АД, учащение дыхания и пульса. Торпидная фаза шока характеризуется артериальной гипотонией и угнете­нием всех жизненных функций организма. Из-за плазмопотери в организме уменьшается ОЦК, снижается скорость кровотока, повы­шается вязкость крови, что ведает к развитию ацидоза. Главным и наиболее постоянным признаком торпидной фазы ожогового шока является олигурия, а в очень тяжелых случаях — анурия.

Период острой ожоговой токсемии. Период характеризуется стой­кой гипертермией, нарушением сна, аппетита, резко угнетенным состоянием. Развитие токсемии связано с всасыванием продуктов распада тканей и утратой значительной части кожного покрова. Про­должительность токсемии зависит от тяжести поражения и состоя­ния организма пострадавшего. В среднем через 10—15 сут начина­ется нагноение ожоговой раны. Ожоговая болезнь переходит в сле­дующий период.

Период ожоговой септикотоксемии. Период развивается в связи с нагноением ожоговой раны. Для него характерны анемия, истощение, образование пролежней, явления интоксикации, атрофия скелетной мускулатуры. Если ожоговая рана не будет закрыта аутотрансплантатом, больные в большинстве случаев погибают от раневой дистрофии. В этом периоде развиваются различные осложнения со стороны вну­тренних органов (пневмония, гепатит, желудочно-кишечные кровоте­чения, печеночно-почечная недостаточность и др.).

Период реконвалесценции. Период наступает после заживления ожоговых ран. Происходит постепенная нормализация функций внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Первая медицинская и доврачебная помощь. Первая медицин­ская помощь оказывается в следующем порядке:

1) на пострадавшем тушат горящую одежду;

2) выносят пострадавшего из очага горения на свежий воздух;

3) вводят обезболивающие средства;

4) охлаждают обожженную поверхность в холодной воде;

5) накладывают асептические повязки;

6) при глубоких и обширных ожогах конечностей осуществляют транспортную иммобилизацию;

7) бережно транспортируют пострадавшего, лежащего на носил­ках, в ЛПУ.

Воспламенившуюся одежду нужно немедленно сбросить или на­крыть плотной тканью, чтобы прекратить доступ воздуха. Обычно человек в горящей одежде стремится бежать. Такого человека необ­ходимо остановить любыми способами, включая насильственные, так как при беге пламя на одежде разгорается еще сильнее от при­тока воздуха. Когда пламя потушено, осторожно снимают с постра­давшего одежду путем разрезания. Струей холодной воды из ведра или шланга охлаждают обожженные места в течение нескольких минут—это способствует уменьшению боли и дальнейшего повреж­дающего действия высокой температуры на глубжележащие ткани. С этой целью можно использовать пузырь со льдом, пакеты со сне­гом, струю холодной воды из крана.

Большинство обожженных нуждается во введении обезболива­ющих средств: наркотических или любых доступных ненаркотиче­ских анальгетиков. Пострадавшего необходимо согреть, дать ему обильное щелочное питье.

Любой ожог является микробно загрязненным, поэтому задача первой медицинской помощи — предупреждение дальнейшего ин­фицирования ожоговой раны. Для этой цели необходимо наложить асептическую повязку. Повязку накладывают после снятия одежды. Приставшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаля­ют, туалет раны не проводят, мази не применяют. При небольших ожогах можно использовать обычную бинтовую повязку. Для закры­тия обширного ожога применяют простыни, полотенца и др.

При глубоких и обширных ожогах конечностей, а также при ком­бинированных поражениях (ожог и перелом костей конечности) применяют иммобилизацию шинами.

При химических ожогах нужно продолжительно (до 1 ч) промы­вать пораженные участки проточной водой, чтобы полностью уда­лить с поврежденной поверхности остатки химического вещества. Нельзя промывать ожоги, вызванные негашеной известью, так как активность извести при контакте с водой возрастает. После промы­вания на ожоговые раны, вызванные кислотой, для нейтрализации накладывают салфетки, смоченные 2 % раствором пищевой соды. При щелочном ожоге накладывают салфетки, смоченные 2 % рас­твором борной кислоты или 1 % раствором уксусной кислоты.

Доврачебную медицинскую помощь оказывают средние меди­цинские работники медицинских пунктов, скорой медицинской по­мощи, так как в их распоряжении имеются перевязочные средства, транспортные шины, растворы обезболивающих препаратов. Пло­хо наложенные повязки и шины они исправляют. До отправки в ЛПУ можно начать внутривенное введение физиологического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.

Лечение. При поступлении пострадавшего в стационар его поме­щают в палату с температурой воздуха 22—24 °С. Всем пострадав­шим вводят противостолбнячную сыворотку. Продолжается проти­вошоковая терапия, направленная на уменьшение боли, восполне­ние плазмопотери (полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, проте­ин) , коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.

Для коррекции водно-электролитного баланса применяют дисоль, трисоль, раствор Рингера — Люкка, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы. С целью коррекции кислотно-щелочного состоя­ния вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия.

Осуществляют двустороннюю паранефральную новокаиновуто блокаду. При ожогах конечности проводят новокаиновую футляр­ную, а при ожогах груди — вагосимпатическую новокаиновуто бло­каду. Новокаиновые блокады кроме того, что снимают боль, благо­приятно действуют на рефлекторно-трофическую функцию нерв­ной системы, снижают проницаемость капилляров, что приводит к уменьшению отеков.

С первых дней начинают профилактику инфекционных ослож­нений. Антибиотики назначают местно, внутрь, внутримышечно и внутривенно. Проводится активная дезинтоксикационная терапия, восполняются потери белка, эритроцитов, назначаются препараты, стимулирующие иммунитет. Одновременно проводится стабилиза­ция жизнеобеспечивающих систем организма: дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и ЦНС. Необходимо сле­дить за состоянием ротовой полости для предупреждения паро­тита.

Пища для обожженных должна быть высококалорийной, богатой белком, легкоусвояемой и витаминизированной. В связи со значи­тельной потерей организмом белка и прогрессированием истоще­ния кроме парентерального питания необходимо применять зондовое питание богатой белком пищей (сырые яйца, молоко, отвары, бульоны и т. д.).

Для профилактики пневмонии важны занятия дыхательной гим­настикой. Следует регулярно очищать кишечник. По мере стабили­зации общего состояния назначают ЛФК, массаж, физиотерапевти­ческие, водные процедуры для восстановления объема движений в суставах.

Местное лечение пострадавших с ожогами начинается сразу при поступлении в отделение. С целью недопущения вторичного инфи­цирования ожоговых ран проводится щадящий туалет обожженной поверхности, который заключается в протирании кожи вокруг ожо­га 0,5 % раствором нашатырного спирта или другими антисептиче­скими растворами и наложении на ожоговую рану повязки с 0,5 % раствором новокаина для уменьшения боли. После стихания боли с ожоговой раны удаляют обрывки эпидермиса, надрезают напряжен­ные пузыри у основания, обрабатывают раны растворами антисеп­тиков. Следует помнить, что если пострадавший находится в шоко­вом состоянии, туалет обожженной поверхности осуществляют толь­ко после выведения его из шока.

Дальнейшее лечение ожоговых ран может проводиться под по­вязками (закрытый метод) или без повязок (открытый метод). От­крытый метод лечения чаще применяется при поверхностных ожо­гах лица, промежности. Его проводят под каркасом с включенными электрическими лампочками, которые создают температуру 25 °С.

При ожогах других областей чаще применяется бескаркасный от­крытый метод лечения с использованием дубящих средств и аэро­золей, содержащих облепиховое масло, левомицетин, анестезин, борную кислоту и др. Простыни под пациентом и простыни, накры­вающие каркас, должны быть стерильными. Этот метод лечения рас­считан на заживление ожоговой раны под струпом.

Закрытый метод лечения под повязками проводится с примене­нием антисептических, антибактериальных средств, протеолитических ферментов. Для ускорения отторжения омертвевших тканей применяют мази ируксол, левомеколь или протеолитические фер­менты типа трипсина, химотрипсина и др. При отсутствии нагное­ния во избежание дополнительной травмы перевязки делают редко. При промокании повязки, нарастании отека делают перевязку; же­лательно при этом не снимать нижний слой, чтобы не травмировать рану.

В фазе воспаления необходимы ежедневные перевязки, ванны для создания хорошего оттока гнойного отделяемого. Перевязки на этой фазе очень болезненны, поэтому после снятия верхних слоев повязки обожженного помещают в ванну с теплым слабым раство­ром марганцовокислого калия. После размокания повязки легко и почти безболезненно снимаются. При небольших ожогах выполня­ют местную ванну. В фазе регенерации для защиты грануляционной ткани перевязки делают редко с применением мазей (мазь Вишнев­ского, 5 % диоксидиновая мазь и др.) и эмульсий (синтомициновая и др.).

При глубоких обширных ожогах применяются оперативные ме­тоды лечения — некротомия, некрэктомия, а при развитии грануля­ционной ткани выполняется аутодермопластика в один или несколь­ко этапов.

Некротомия — это рассечение некротических тканей, которое применяется при циркулярных ожогах конечностей для исключения сдавления глубжележащих тканей с последующим нарушением кро­вообращения дистальных отделов конечностей и развитием гангре­ны. При циркулярных ожогах груди некротомия необходима с це­лью создания условий для выполнения дыхательных движений груд­ной клеткой.

Некрэктомия — иссечение и удаление некротических тканей — способствует наложению швов на рану или скорейшей подготовке ожоговой раны к пластической операции. Некрэктомия может вы­полняться одномоментно или многократно во время перевязок.

Аутодермопластика выполняется с целью восстановления кож­ного покрова путем свободной кожной пластики или лоскута на нож­ке. Она возможна только после отторжения всех некротических тка­ней, очищения раны и заполнения ее грануляциями.

Участок, с которого берется кожа, называется донорским. Таки­ми участками могут быть бедро, голень, ягодицы, живот, грудь. Кожу берут дерматомом. Лоскут кожи бывает полнослойным и расщеплен­ным. Расщепленный лоскут берут до уровня ростковой зоны толщи­ной 0,2 — 0,4 мм. Это позволяет донорскому участку заживать без рубцов. Для увеличения площади лоскута в 1,5—2,5 раза на нем де­лают перфорационные отверстия лезвием безопасной бритвы, скаль­пелем или аппаратом Емельянова. Наличие перфорационных отвер­стий служит хорошим дренажом для оттока экссудата. При дефици­те пластического материала для закрытия обширных повреждений рекомендуется пересаживать кожные лоскуты, разрезая их на ку­сочки размерами 3—5 см и укладывать на ожоговую поверхность с интервалами 1—2 см в шахматном порядке (метод «почтовых ма­рок»).

Оперативные методы лечения применяют и в периоде выздоров­ления для устранения грубых обезображивающих рубцов.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение — это повреждение тканей организма, вызванное местным воздействием низкой температуры воздуха, воды, снега, льда, охлажденного металла и других факторов.

При воздействии низких температур при сухом морозе (обычно при температуре ниже -10 °С) отморожение чаще наступает на от­крытых и дистальных частях тела, таких как нос, уши, пальцы ки­стей и стоп. В возникновении отморожения кроме воздействия хо­лода решающее значение имеет и фактор времени. Из-за воздей­ствия холода наступают спазм мелких сосудов и капилляров, нару­шение микроциркуляции крови, тромбообразование в сосудах, что приводит к развитию некроза пострадавших участков.

При непосредственном контакте кожи или слизистых оболочек с предметами, имеющими очень низкую температуру (-30… -40 °С), наступает гибель клеток.

При длительном пребывании в условиях сырости и холода (0… 4 °С) происходит усиленная отдача тепла организмом, что и яв­ляется причиной отморожения. Классическим примером такого от­морожения является «траншейная стопа». Она характеризуется оте­ком, бледностью или синюшностью и нечувствительностью стоп при общем тяжелом состоянии больных и высокой лихорадке.

К этому же виду отморожений может быть отнесено ознобление, которое следует рассматривать как хроническое отморожение I сте­пени. Клинически оно проявляется в виде различного рода дермато­зов, отека, цианоза и парестезии.

Действие холода может усиливаться под влиянием следующих дополнительных факторов:

1) метеорологические факторы — повышенная влажность возду­ха, резкая смена погоды, сильный ветер;

2) нарушение кровообращения, вызванное тесной обувью, тугой повязкой;

3) повышенная потливость стоп, разнообразные трофические расстройства тканей;

4) общие нарушения в организме — упадок питания, кровопоте­ря, утомление, гипо- и авитаминоз.

Клиническая картина. Клинически в развитии отморожения раз­личают два периода: до согревания — так называемый скрытый (до-реактивный) и после согревания — реактивный. Скрытый период, как правило, начинается без каких-либо неприятных субъективных ощущений. Реже отморожение возникает с появления чувства оне­мения и парестезии вплоть до анестезии на месте поражения, а ино­гда с болей, которые постепенно прекращаются, и наступает потеря чувствительности пораженного участка. В реактивном периоде по­сле согревания начинают развиваться явления воспаления и некро­за. Проявления зависят от глубины поражения тканей.

По тяжести поражения тканей различают четыре степени отмо­рожения.

Отморожение I степени характеризуется отеком, зудом, покалы­ванием. Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком, а иногда и с мраморной окраской. Через 3—7 сут наступает выздоровление.

Отморожение II степени сопровождается образованием пузырей с серозной жидкостью. При прикосновении спиртовым шариком к дну вскрывшихся пузырей отмечается боль. Дно вскрывшихся пу­зырей красного цвета. Отморожения I и II степени относятся к по­верхностным отморожениям. После проведенного лечения зажив­ление происходит без рубцов.

Отморожение III степени характеризуется образованием пузы­рей, наполненных геморрагической жидкостью. Это уже глубокое поражение, так как поражаются вся толща кожи и подкожная клет­чатка. Дно вскрывшихся пузырей темного цвета, безболезненно при прикосновении к ним спиртовым шариком.

Отморожение IVстепени сопровождается некрозом кожи и глубжележащих тканей, включая и костную. После согревания поражен­ная область бледна, синюшна, холодна на ощупь, покрыта пузыря­ми с кровянистой жидкостью. Отек обычно за 11 и мает большую пло­щадь, чем омертвение.

Отморожения III и IV степеней очень трудно рано дифферен­цировать. Только спустя 5 — 7 сут после исчезновения отека при появлении четкой границы между здоровой и поврежденной тка­нью становится возможным их разграничение. При отморожении IV степени, как правило, развивается общее тяжелое состояние с гипертермией, простудными заболеваниями, нарушением функ­ции почек. К отморожениям IV степени относится и «траншейная стопа».

Первая медицинская и доврачебная помощь. При отморожени­ях помощь заключается в принятии неотложных мер по согреванию пострадавшего и особенно отмороженной части тела. Прежде всего необходимо восстановить кровообращение путем бережного расти­рания отмороженного участка ладонью с водкой, одеколоном до по­явления чувствительности и даже боли, исчезновения бледности кожи, а также возникновения чувства жара в пострадавшей части тела. После этого на поврежденный участок накладывают утепля­ющую повязку. Для этого поврежденный участок закрывают сухой салфеткой, сверху накладывают вощеную бумагу (клеенку, пленку) большей площади, затем слой ваты еще большей площади и все это фиксируют бинтовой повязкой. Большое значение имеет общее со­гревание больного и быстрейшая доставка его в ЛПУ.

Нельзя растирать отмороженный участок снегом, варежками, перчатками во избежание дополнительной травматизации кожи, углубления гипотермии и внесения инфекции. Для согревания от­мороженных частей тела их нельзя подносить к огню, костру, печке или опускать в очень горячую воду. Пузыри, образовавшиеся на от­мороженных частях тела, вскрывать нельзя.

Для общего и местного согревания можно использовать теплые ванны с постепенным в течение 40 мин повышением температуры с 20 до 40 «С.

При отморожениях конечностей можно использовать контраст­ные ванны. Эта процедура выполняется в следующем порядке. Сна­чала обе конечности (даже если одна из них не пострадала) согрева­ют в ванне с водой температурой 20 — 22 «С, постепенно повышая ее до 40 «С в течение 30 — 40 мин. Затем отмороженную конечность попеременно опускают в ванны с водой комнатной температуры и горячей водой. При этом постоянно проводят массаж отморожен­ной конечности от периферии к центру. Пострадавших тепло уку­тывают, дают горячее питье.

Существует мнение, что восстановление обменно-восстановительных процессов должно происходить от внутренних слоев тка­ней к периферии без каких-либо растираний и массажей отморо­женных участков, только с помощью мероприятий, направленных на улучшение кровообращения. С этой целью внутривенно вводят подогретые до 38—39 °С растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.).

Перед транспортировкой пострадавшего в стационар отморожен­ная конечность иммобилизируется шинами.

Лечение. Выделяют следующие принципы лечения отмороже­ний:

1) улучшение кровообращения в зоне отморожения — согрева­ющие и контрастные ванны, новокаиновые блокады, внутрь и вну­тривенно — никотиновая кислота, папаверин, но-шпа, введение ан­тикоагулянтов и других инфузионных растворов;

2) раннее оперативное вмешательство при отморожениях III и IV степеней — некротомия, некрэктомия, позволяющие перевести влажную гангрену в сухую и быстрее дождаться демаркации;

3) во всех случаях отморожений введение противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина и антибиотиков;

4) соблюдение строжайшей асептики;

5) местное лечение отморожений по принципам лечения ожогов.
При местном лечении не следует применять растворы танина, перманганата калия, так как они затрудняют распознавание степени отморожения.

При гангрене конечности выполняется ампутация. Большие кож­ные дефекты закрываются путем аутодермопластики. При отморо­жениях конечностей их положение в постели должно быть припод­нятое. Очень хороший эффект в процессе лечения пострадавших с отморожениями оказывает ЛФК.

ЗАМЕРЗАНИЕ

Замерзание происходит при длительном воздействии на организм низкой окружающей температуры. Оно начинается при снижении температуры тела до 34 «С. При температуре тела до 31 °С измене­ния в ЦНС и системе кровообращения носят обратимый характер.

Клиническая картина. У пострадавшего появляется непреодоли­мое желание спать. При дальнейшем снижении температуры тела наступает угнетение функции нервной системы, развиваются сту­пор, судороги, окоченение и наступает смерть. Клиническая смерть наступает при температуре тела 24 °С в результате остановки дыха­ния и сердечной деятельности. Продолжительность клинической смерти при замерзании несколько дольше обычной, поэтому воз­можность успешной сердечно-легочной реанимации при замерза­нии выше, чем при обычной клинической смерти.

Первая медицинская и доврачебная помощь. При замерзании помощь достаточно эффективна, если у пострадавшего выслушива­ется сердцебиение. При клинической смерти осуществляют сер­дечно-легочную реанимацию и как можно скорее доставляют по­страдавшего в теплое помещение. Отогревание замерзшего нужно проводить в ванне с температурой воды 20—22 °С, повышая ее в те­чение 30—40 мин до 37 «С. Дальнейшее лечение проводится в ста­ционаре, так как общее переохлаждение будет сопровождаться за­болеваниями органов дыхания и др.

Лечение. В первые сутки после спасения возможна гипертермия до 39—40 °С. В этих случаях целесообразно применять жаропони­жающие средства. Для профилактики воспалительных процессов назначают антибиотики. По поводу отморожений проводят местное лечение.

8. 11. ЭЛЕКТРОТРАВМА

Электротравма возникает при воздействии на организм разряда электрического тока или молнии. При этом развиваются глубокие изменения со стороны нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем в сочетании с местными повреждениями. Из-за чрезмерно­го раздражения скелетной и гладкой мускулатуры и нервных рецеп­торов возникают тонические судороги, во внутренних органах по­являются кровоизлияния, нарушается проводящая система сердца. Тепловое действие электрического тока на местах входа и выхода вызывает ожоги-«метки» («знаки тока»). Ожог может разрушать не только кожу, но и глубжележащие ткани вплоть до их обугливания.

При поражении молнией на коже появляются красные полосы древовидной формы из-за прошедшего по коже разряда. Через не­сколько дней они исчезают. Тяжесть повреждения зависит от силы тока и длительности воздействия, повышенной влажности тела и окружающей среды, состояния здоровья пострадавшего.

Клиническая картина. Отмечаются нарушения со стороны ЦНС — двигательное и речевое возбуждение или потеря сознания. Нарушается функция центров вегетативной нервной системы. От­мечаются брадикардия, напряжение пульса, глухость тонов сердца, нарушения ритма вплоть до развития фибрилляции желудочков с прекращением кровообращения и наступлением смерти. Эта симп­томатика может появляться сразу после электротравмы, а иногда и через несколько часов или дней.

Состояние пострадавших бывает настолько тяжелым, что они мало отличаются от умерших: сознание отсутствует, АД не опреде­ляется, пульс и дыхание отсутствуют, зрачки широкие, на свет не ре­агируют. Если внимательно выслушать сердце или сделать электро­кардиограмму (ЭКГ), то можно выявить признаки жизни. Это так называемая мнимая смерть. В таком состоянии пострадавший ино­гда находится несколько часов, и только своевременная сердечно-легочная реанимация может вернуть его к жизни.

Спазм мышц гортани и дыхательной мускулатуры часто вызыва­ет асфиксию. Судорожные сокращения мышц могут привести к их разрыву, к отрывным и компрессионным переломам костей.

При легких поражениях электрическим током общие явления мо­гут проявляться испугом, эйфорией, обмороком, общей слабостью, головокружением, которые быстро проходят.

Первая медицинская и доврачебная помощь. При электротрав­ме помощь состоит в том, чтобы как можно быстрее освободить по­страдавшего от действия тока. Для этого нужно выключить рубиль­ник, выключатель, отвести токонесущий провод от пострадавшего сухой палкой, веревкой, топором. Пересекать провода надо отдель­но и на разном уровне. Чтобы спасатель сам не пострадал от дей­ствия тока, он должен надеть резиновые перчатки или сапоги, встать на резиновый коврик или на что-нибудь сухое (газеты, книги, одеж­да) . Если пострадавший в сознании и не может выпустить провод из рук, можно скомандовать ему: «Подпрыгни!» В момент отрыва от земли действие тока прекращается, и пострадавший сможет выпу­стить провод.

После освобождения пострадавшего с сохраненным сознанием от действия тока его надо уложить, дать горячий чай, обезболивающие средства (анальгин), успокаивающие препараты (валериана, препа­раты брома) и сразу же транспортировать в стационар. Если постра­давший без сознания, но сердечная и дыхательная деятельность со­хранены, нужно дать ему вдохнуть пары нашатырного спирта.

При мнимой или клинической смерти проводят сердечно-легочную реанимацию (ИВЛ методом «изо рта в рот» и непрямой массаж сердца), которую продолжают до оживления пострадавше­го или появления несомненных признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение и др.). Реанимация проводится на всем пути следования в стационар и в стационаре.

Все пострадавшие от действия тока даже при внешнем благопо­лучии, в том числе и после успешной реанимации, обязательно долж­ны быть госпитализированы в стационар, так как через несколько часов или даже дней после электротравмы могут развиться сердечно­сосудистые расстройства вплоть до инфаркта миокарда. Пострадав­ших транспортируют на носилках обязательно в сопровождении ме­дицинского работника, потому что в любой момент возможна вне­запная остановка дыхания и сердечной деятельности.

Лечение. Больных госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии независимо от их состояния для продолжения интенсивной терапии. За пациентами устанавливается непрерыв­ное наблюдение в связи с возможностью остановки сердечной и ды­хательной деятельности, развития психоза. Больные должны соблю­дать строгий постельный режим. Всем пострадавшим делают ЭКГ для динамического изучения степени изменений миокарда и кор­рекции лечебных назначений. В случае развития интоксикации про­водится дезинтоксикационная терапия.

Ожоги, полученные в результате электротравмы, лечат по общим правилам. При местном лечении электроожогов необходимо стре­миться превратить влажный некроз в сухой, чтобы рана заживала под струпом. В связи с этим перевязки с применением дубящих средств делают редко (танин, 96 % этиловый спирт, 5 % раствор перманганата калия и др.).

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ

Ушибы мягких тканей грудной клетки встречаются довольно ча­сто.

Клиническая картина. Такие ушибы проявляются обычными для ушибов других локализаций симптомами: локальной болью, припух­лостью, кровоизлиянием. Дыхание из-за боли несколько ограниче­но. Общее состояние пациента удовлетворительное.

Первая медицинская и доврачебная помощь. С целью обезболи­вания назначают внутрь лекарственное средство в таблетках (0,5 г анальгина), местно применяют холод на 20—30 мин. Придают паци­енту возвышенное положение. Пострадавшего направляют в травм-пункт для исключения костно-травматических повреждений.

Лечение. Первые 1 —2 сут рекомендуется покой, назначают таблетированные анальгетики (анальгин по 0,5 г внутрь). Местно при­меняют холод, затем тепловые процедуры.

Переломы ребер

Причиной перелома ребер обычно является прямая травма или сдавление грудной клетки в переднезаднем или боковых направле­ниях. Выделяют трещины, поднадкостничные переломы, полные пе­реломы одного или нескольких ребер со смещением и без смещения костных отломков. Переломы ребер могут быть изолированными и с повреждением плевры, легких и межреберных сосудов.

Клиническая картина. Пострадавшие жалуются на сильную ло­кальную боль в области перелома ребра, значительно усиливающу­юся на вдохе, во время кашля, при смене положения тела. При осмо­тре грудной клетки в области перелома ребра можно увидеть дефор­мацию. При пальпации в области травмы выявляются локальная бо­лезненность, патологическая подвижность, крепитация костных от­ломков и смещение отломков в виде «ступеньки».

При множественных переломах ребер клиническая картина зна­чительно утяжеляется вплоть до развития травматического шока. При повреждении отломками ребра наружного листка плевры и вну­треннего листка с легочной тканью появляется подкожная эмфизе­ма: воздух выходит из легкого через раны листков плевры под кожу. При пальпации кожи грудной клетки отмечается крепитация (рис. 8.5). При таком повреждении возникают кровохарканье, уча­щенное, поверхностное, затрудненное дыхание. Отмечается поси­нение губ, кончика носа, ушных раковин, пальцев (акроцианоз). По­является тахикардия. Если в плевральной полости скопился воздух (закрытый пневмоторакс), при перкуссии грудной клетки с повреж­денной стороны определяется коробочный звук.

Очень тяжело протекает клапанный пневмоторакс: при каждом вдохе воздух из поврежденного легкого нагнетается в плевральную полость и не выходит из нее. Поврежденное легкое сдавливается ат­мосферным воздухом и не принимает участия в дыхании. Из-за высокого дав­ления в плевральной полости органы средостения смещаются в здоровую сторону. В создавшихся неблагоприятных условиях функция этих органов значительно нарушается — раз­виваются тяжелая одышка, цианоз, тахикардия, снижается АД.

При множественных переломах нескольких ребер на ограничен­ном участке образуется «реберный клапан». Этот поврежденный участок на вдохе западает, а на выдохе выбухает, что ведет к нару­шению вентиляции легкого с поврежденной стороны. Развивается парадоксальное дыхание.

В случае скопления в плевральной полости крови (гемоторакс) при перкуссии грудной клетки с поврежденной стороны выслуши­вается тупой звук, а при аускультации — ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения. Для установления окончательного диагноза необходима рентгенография грудной клетки. Однако бы­вают случаи, когда перелом на рентгенограмме не определяется, и ди­агноз ставится на основании клинических данных.

Первая медицинская и доврачебнаяпомощь. Проводят обезбо­ливание. При угнетении дыхания наркотические анальгетики про­тивопоказаны. Для уменьшения боли в области перелома рекомен­дуется черепицеобразное наложение лейкопластырных полос вдоль поврежденного ребра длиной от позвоночного столба до грудины с захватом выше и ниже расположенных ребер (рис. 8.6). На область перелома накладывают пузырь со льдом.

При клапанном пневмотораксе доврачебная помощь состоит в пункции плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии со строгим соблюдением асептики. На канюлю иглы надевают палец от хирургической перчатки с неболь­шим надрезом на конце: во время выдоха воздух из плевральной по­лости свободно выходит через иглу и надрез перчаточного пальца, а на вдохе перчаточный палец спадается и не впускает воздух в плев­ральную полость.

Транспортировка пострадавших осущест­вляется на носилках в полусидячем положе­нии с проведением оксигенотерапии.

Лечение. При лечении больных с пере­ломами ребер основной задачей является устранение боли и восстановление дыхания.

При переломе одного-двух ребер и отсутствии значительного сме­щения отломков этого удается достичь путем введения в зону пере­лома 5—10 мл 2 % раствора новокаина. Для более продолжитель­ного обезболивания в зону перелома можно ввести 3 мл 96 % спир­та с 7 мл 2 % раствора новокаина. Рекомендуется внутримышечное введение 2 мл 50 % раствора анальгина с 1 мл 1 % раствора димедро­ла или наркотических анальгетиков.

При наличии клапанного пневмоторакса выполняют плевраль­ную пункцию.

При наличии гемоторакса (кровь в плевральной полости) выпол­няют дренирование плевральной полости в шестом-восьмом межреберьях по заднеподмышечной линии по Бюлау. При таком дрени­ровании один конец дренажной трубки находится в плевральной по­лости, а второй с надрезанным пальцем хирургической перчатки опущен в банку с раствором антисептика. Надрезанный палец хи­рургической перчатки служит клапаном, обеспечивающим выведе­ние крови из плевральной области и препятствующим попаданию антисептической жидкости в плевральную полость.

Область перелома ребра иммобилизируют лейкопластырной по­вязкой на стороне повреждения. При двусторонних переломах с западением части грудной клетки применяют восстановление формы грудной клетки при помощи вытяжения. При нарастающей подкож­ной эмфиземе необходимы трахеостомия, дренирование переднего средостения.

Для предупреждения пневмонии обязательна дыхательная гим­настика.

Переломы ключицы

Переломы ключицы возникают при прямой травме, падении на область плечевого или локтевого суставов.

Клиническая картина. Для переломов ключицы характерны ло­кальная боль, припухлость, ограничение функции руки, которую па­циент прижимает к туловищу, деформация ключицы, патологиче­ская подвижность и крепитация костных отломков. Диагноз под­тверждается рентгенологически.

Первая медицинская и доврачебная помощь. При переломах ключицы осуществляют обезболивание, иммобилизируют верхнюю конечность с плечевым поясом и транспортируют пострадавшего в ЛПУ. С целью иммобилизации накладывают повязку Дезо (см. рис. 5.16), косынку или кольца Дельбе (рис. 8.7, а). Пострадавшего в полусидячем положении доставляют в травмпункт.

Лечение. Принципы лечения пострадавших с переломами клю­чицы без смещения отломков заключаются во внутримышечном вве­дении обезболивающих препаратов. Для фиксации костных отлом­ков накладывают гипсовую повязку Дезо.

При переломах ключицы со смещением костных отломков под местной анестезией (10 мл 1 — 2 % раствора новокаина в место пере­лома) выполняют репозицию. Отломки ключицы фиксируют ватно-марлевыми кольцами Дельбе, которые надевают на надплечья и свя­зывают друг с другом на спине бинтами или восьмиобразной повяз­кой. Длительность иммобилизации составляет до 4 недель. При неу­довлетворительном стоянии отломков выполняют открытую репо­зицию и металлоостеосинтез с применением шурупов, пластин или стержней.

Лечебная физкультура назначается сразу же после стихания бо­лей. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель.

Непроникающие ранения груди протекают в основном благопри­ятно. Значительно тяжелее проникающие ранения, так как они ча­сто сопровождаются повреждением внутренних органов груди с раз­витием гемо- и пневмоторакса.

Клиническая картина. При открытом пневмотораксе атмосфер­ный воздух на вдохе через рану грудной стенки проникает в плев­ральную полость, а на выдохе выходит из нее. Создается впечатле­ние, что рана «дышит». Состояние пациента тяжелое. Его беспокоят сильная боль в грудной клетке из-за перераздражения плевры ат­мосферным воздухом, одышка, тахикардия, частое поверхностное дыхание, кашель.

При клапанном пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость через рану только на вдохе, а на выдохе наружу не выходит, так как раневой канал спадается. Воздух, скапливаясь в плевральной полости, сдавливает легкое с поврежденной стороны и смещает ор­ганы средостения в здоровую сторону. Состояние пациента стано­вится крайне тяжелым. Отмечаются выраженная тахикардия, сни­жение АД, подкожная эмфизема, тахипноэ, цианоз слизистых обо­лочек. Межреберные промежутки сглажены, грудная клетка почти не принимает участия в дыхании. При перкуссии определяется ко­робочный звук, при аускультации дыхание на стороне поражения не прослушивается.

При гемотораксе отмечается клиника массивного кровотечения: бледность кожных покровов, гипотония, тахикардия, тахипноэ. Боль­ного беспокоят сильная боль в грудной клетке, общая слабость.

При перкуссии грудной клетки в области скопления крови опре­деляется тупой звук. При аускультации в этой же зоне выслушива­ется резко ослабленное дыхание. На рентгенограмме определяется затемнение на стороне поражения. Для уточнения диагноза выпол­няют плевральную пункцию.

Первая медицинская и доврачебная помощь. Открытый пнев­моторакс превращают в закрытый путем наложения окклюзионной повязки. Герметичное закрытие раны может быть достигнуто при помощи повязок из лейкопластыря, клеенки, мазевых повязок. Как только в плевральную полость перестает поступать воздух, состоя­ние пострадавшего улучшается. Вводят обезболивающие препара­ты. На рану накладывают пузырь со льдом. Рекомендуется оксигенотерапия.

При клапанном пневмотораксе выполняют пункцию плевраль­ной полости путем введения в нее толстой иглы с клапаном во вто­ром межреберье по среднеключичной линии (рис. 8.8). Простейший клапан можно изготовить из пальца хирургической перчатки, рас­сеченного на кончике. Клапан способствует выходу воздуха из плев­ральной полости и расправлению легкого. По мере выхода воздуха из плевральной полости состояние пациента заметно улучшается. Проводятся противошоковые мероприятия (обезболивающие, сер-

дечные средства, оксигенотерапия и др.). Транспортировка больных в ЛПУ осуществляется на носилках в полусидячем положении.

Лечение. В стационаре при непроникающих ранениях грудной клетки выполняется ПХО или туалет раны с последующим наложе­нием швов.

При клапанном пневмотораксе с целью удаления воздуха из плев­ральной полости выполняется операция — торакоцентез. Для этого во втором межреберье по среднеключичной линии поврежденной стороны при помощи троакара в плевральную полость вводится дре­нажная полихлорвиниловая трубка диаметром 0,5 см на глубину до 10 см. Ее наружный конец с пальцем от хирургической перчатки и небольшим надрезом на конце погружается во флакон с раствором антисептика. Через 3 — 4 сут легкое обычно расправляется. После выполнения торакоцентеза осуществляется ПХО раны груди.

При наличии признаков гемоторакса необходимо определить, продолжается ли кровотечение. Если кровь, полученная из плевраль­ной полости при пункции, свертывается в пробирке, то кровотече­ние продолжается, и наоборот, если кровь не свертывается, то кро­вотечение остановилось.

Кровь из плевральной полости необходимо удалить плевральны­ми пункциями или путем дренирования, которое выполняется в шестом-восьмом межреберьях по заднеподмышечной линии. На­ружный конец дренажа диаметром до 1 см с фиксированным к нему пальцем от хирургической перчатки с надрезом на конце погружа­ют в банку с раствором антисептика (чаще всего фурацилина).

Больным с гемотораксом назначают обезболивающие средства, антибиотики, противовоспалительные препараты, отхаркивающие микстуры, оксигенотерапию, при показаниях — гемотрансфузию.

Травмы брюшной стенки и органов брюшной полости бывают за­крытыми и открытыми.

Клиническая картина. Закрытые травмы. К закрытым повреж­дениям относятся разрывы мышц живота, апоневроза, ушибы брюш­ной стенки, подкожные повреждения внутренних органов брюшной полости. При закрытых повреждениях брюшной стенки отмечают­ся локальная боль и гематома. При разрыве прямой мышцы живота гематома ограничивается влагалищем прямой мышцы и характери­зуется наличием опухолевидного образования. При ушибах брюш­ной стенки определяется локальная боль, усиливающаяся при на­пряжении мышц живота, кровоподтек или гематома. Общее состо­яние пациентов при закрытой травме брюшной стенки страдает не­значительно.

При закрытых повреждениях органов живота могут быть разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка), отрывы брыжейки кишки. При этом в клинической картине будут превалировать симп­томы массивного внутреннего кровотечения. При повреждениях по­лых органов на первый план выступают симптомы перитонита.

При внутрибрюшинном кровотечении (гемоперитонеуме) отме­чаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, голово­кружение, общая слабость, тошнота, разлитая болезненность, ча­стый пульс слабого наполнения и напряжения, гипотония, тахипноэ. При перкуссии в отлогих местах живота определяется тупой звук из-за скопления крови.

Характерным и абсолютным признаком гемоперитонеума явля­ется симптом «Ваньки-встаньки»: при положении пациента в полусидячем положении попытка уложить его на спину вызывает рез­кую боль в животе и пострадавший тут же принимает возвышенное положение.

Для уточнения диагноза можно выполнить лапароцентез, т. е. ди­агностическую пункцию брюшной полости троакаром с введением через него тонкого полиэтиленового («шарящего») катетера с целью отыскания патологического содержимого в разных отделах брюш­ной полости. В неясных случаях применяют лапароскопию, при ко­торой визуально обнаруживают патологические изменения органов брюшной полости. Достаточно полную информацию о травме орга­нов живота дает УЗИ.

В случае подкапсульного (центрального) разрыва печени или се­лезенки общее состояние пациента ухудшается постепенно, так как гематома внутри поврежденного органа нарастает медленно. При разрыве органа из-за гематомы вся кровь изливается в свободную брюшную полость, и больной может быстро погибнуть.

При разрыве полого органа (желудок, кишка) черты лица постра­давшего заостряются, цвет кожных покровов становится серым, язык сухой, начинается рвота. При пальпации выявляются выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, по­ложительный симптом Щеткина—Блюмберга. В связи с тем, что из полого органа при его разрыве в полость брюшины выходит газ, при перкуссии печеночная тупость не определяется, а над всей брюшной полостью выслушивается тимпанит. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляется газ под куполом диафрагмы в виде серпа. При прогрессировании перитонита (воспаление брюшины) появляется вздутие живота, перистальтика кишечника отсутствует, нарастает тахикардия. Прогноз при повреждениях органов живота всегда серьезный.

При тяжелой травме с повреждением органов живота главными проявлениями являются симптомы травматического шока, которые прикрывают собой клинические симптомы повреждения внутрен­них органов брюшной полости.

Открытые травмы. К открытым повреждениям относятся раны. Они бывают проникающими и непроникающими с повреждением и без повреждения внутренних органов живота.

При непроникающих ранениях повреждаются слои брюшной стенки, но без нарушения целости наружного листка брюшины. Основными признаками раны являются боль, кровотечение и зия­ние раны. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Оконча­тельный диагноз ставит хирург во время ревизии раны.

Проникающие раны (нарушена целость всех слоев брюшной стен­ки), как правило, сопровождаются повреждением внутренних орга­нов живота. Диагноз не вызывает сомнений в том случае, когда из раны брюшной стенки выпадает часть сальника или кишки (эвентрация), вытекает кровь или кишечное содержимое. При поврежде­нии паренхиматозных или полых органов будет превалировать со­ответственно клиника внутреннего кровотечения или перитонита.

Первая медицинская и доврачебная помощь. При закрытых по­вреждениях живота рекомендуется местно применять холод. Введе­ние обезболивающих препаратов противопоказано, чтобы не сте­реть клинику перитонита, который может при этом возникнуть. При открытых повреждениях рекомендуется смазывать кожу вокруг раны раствором антисептика, накладывать асептическую повязку.

При выпадении из раны внутренностей вокруг них укладывают марлевый валик, прикрывают их салфеткой, увлажненной физио­логическим раствором, и фиксируют перевязочный материал цир­кулярной или клеевой повязкой. При выпадении внутренностей вво­дят наркотические анальгетики.

Во избежание рвоты или при подозрении на ранение желудка (ки­шечника) пострадавшему нельзя давать воду и пищу. Его следует не­медленно доставить в хирургическое отделение под наблюдение хи­рургов. Транспортировка должна осуществляться на носилках в по­ложении пострадавшего лежа на спине или на больном боку. Ноги нужно согнуть в коленных и тазобедренных суставах. Во время транс­портировки в стационар необходимо проводить противошоковые мероприятия: вводить сердечные средства, полиглюкин внутривен­но капельно, проводить оксигенотерапию. На живот кладут пузырь со льдом.

Лечение. При проникающих ранениях живота выполняются сре­динная лапаротомия, тщательная ревизия органов брюшной поло­сти с последовательным осмотром петель кишечника и всех органов, так как есть вероятность множественных повреждений. При повреж­дении селезенки осуществляется спленэктомия, т. е. ее удаление. Раны печени и полых органов ушивают, выпавшую часть сальника резецируют. При глубоких разрывах печени рану тампонируют саль­ником и ушивают. Брюшную полость дренируют.

При закрытой травме живота с повреждением внутренних орга­нов показана экстренная операция—лапаротомия. При подозрении на повреждение внутренних органов живота при закрытой травме выполняют лапароскопию или лапароцентез.

Лапароскопия — это осмотр брюшной полости с помощью лапа­роскопа с целью обнаружения повреждений органов.

Лапароцентез — это прокол брюшной стенки, выполняемый тро­акаром после соответствующей подготовки операционного поля под местным или общим обезболиванием. После извлечения стилета в брюшную полость через троакар вводят дренажную трубку с боко­выми отверстиями на конце («шарящий» катетер) для обнаружения крови. Через катетер можно ввести до 1 л физиологического раство­ра с последующей его эвакуацией. Если раствор оказывается окра­шенным кровью или с запахом желудочно-кишечного содержимого, значит, имеется повреждение внутренних органов живота — необ­ходима операция лапаротомия. При отсутствии патологического со­держимого в животе троакар извлекают, а катетер оставляют в жи­воте на сутки — его удлиняют, а наружный конец опускают во фла­кон с раствором антисептика. При подкапсульном повреждении па­ренхиматозного органа и разрыве гематомы изливающаяся кровь обнаружится в растворе антисептика, и будут приняты меры к экс­тренной лапаротомии.

В послеоперационном периоде необходимы переливания крови, кровезаменителей, введение антибиотиков, тщательное наблюде­ние за АД, пульсом, дыханием. Пациенты нуждаются в постороннем уходе. Очень важны мероприятия по профилактике застойной пнев­монии, паротита, пролежней, метеоризма и др.

Переломы позвоночника часто возникают из-за чрезмерного на­сильственного сгибания туловища за пределы физиологической подвижности или чрезмерного сжатия тел позвонков при падении с высоты на ноги или голову («перелом ныряльщика»), при прямой травме.

Переломы бывают изолированными, компрессионными, со сме­щением и без смещения, с повреждением спинного мозга и без по­вреждения.

Клиническая картина. Основной признак перелома—интенсив­ная боль в области поврежденного позвонка, возникшая в момент травмы и усиливающаяся при нажатии на остистый отросток по­врежденного позвонка. Из-за боли функция позвоночника резко на­рушается. Часто бывают переломы отростков и дужек позвонков с характерной для них симптоматикой (боль, припухлость, нарушение функции и т.д.). При компрессионном переломе тела позвонка от­мечается деформация в области остистого отростка этого же позвон­ка (горб). При изолированном переломе остистого отростка при паль­пации определяются патологическая подвижность отломка, крепи­тация и гематома. Переломы шейных позвонков с повреждением спинного мозга часто заканчиваются смертью из-за тетраплегии. При переломах позвонков грудного отдела позвоночника с повреж­дением спинного мозга наблюдаются двигательные и чувствитель­ные расстройства (онемение) нижних конечностей и нарушения функции тазовых органов. У больных с параличами быстро разви­ваются трофические расстройства на спине, крестце, пятках.

Больного с травмой позвоночника обследуют в лежачем положе­нии. Нельзя поворачивать его на бок или сажать. Для пальпации по­звоночника нужно подвести под него руку. При подозрении на пе­релом грудных или поясничных позвонков проверяют болезненность при осевой нагрузке, слегка надавливая на теменную область или постукивая по пяткам. При травме шейных позвонков надавливать на голову больного категорически запрещается, так как при этом мо­гут произойти смещение в месте перелома, разрыв спинного мозга и, как следствие, смерть пострадавшего. Для выявления поврежде­ния спинного мозга нужно проверять чувствительность и наличие активных движений ниже места травмы.

Первая медицинская и доврачебная помощь. Проводят обезбо­ливание (таблетки анальгина, пенталгина Н, 2 мл 50 % раствора аналь­гина внутримышечно с 1 мл 1 % раствора димедрола). Во избежание смещения поврежденных позвонков и повреждения спинного моз­га переносить пострадавшего на носилках со щитом должны не ме­нее 4 чел., не допуская поворота и прогибания позвоночного столба. Все они становятся с одной стороны больного, подсовывают свои руки под грудную клетку, спину, таз и бедра, осторожно и плавно поднимают и укладывают пострадавшего на жесткие носилки или щит.

При отсутствии щита пострадавшего транспортируют на носил­ках на животе. Больного нельзя поворачивать на бок, сажать.

При подозрении на перелом шейных позвонков («перелом ны­ряльщика») и необходимости перенести пострадавшего на другое более удобное для оказания помощи место его голову должен дер­жать один из помощников. Уложив пострадавшего на носилки или щит, нужно под шею подложить валик диаметром 6 см, а повороты головы в любых Направлениях категорически исключить. Этого мож­но достичь наложением на шею ватно-марлевого воротника Шанца (рис. 8.9), шины Еланского (см. рис. 5.49) или пластикового воротни­ка. В крайнем случае, голову можно фиксировать к обычным носил­кам. Для этого вокруг головы и под подбородком накладывают пращевидную повязку из широкого бинта или косынки, концы которой крепко привязывают к ручкам носилок. Таким образом, создается не­большое вытяжение шейного отдела позвоночника и некоторое его обездвиживание. Под шею все равно подкладывается ватно-марлевый валик.

Перед отправкой пациента в ЛПУ необходимо оценить его состо­яние, катетеризировать мочевой пузырь, если он не может опорож­нить его самостоятельно. Парализованные конечности нужно фик­сировать к носилкам. В зимнее время их надо утеплить.

Лечение. При компрессионных переломах тела позвонка или пе­реломах со смещением осуществляют вытяжение позвоночника. Больной должен лежать на щите; головной конец кровати припод­нимают на специальные подставки («стаканы») на 40—50 см от пола.

При переломе шейного отдела по­звоночника вытяжение осуществляют за голову петлей Глиссона (рис. 8.10, а) или с помощью скоб за теменные бугры (рис. 8.10, б), тягу с грузом от которых перебрасывают через блок у головного конца кровати.

При переломах грудного или пояс­ничного отдела вытяжение выполняют кольцами Дельбе за подмышечные об­ласти. Тяги от колец с грузом перебра­сывают через блоки у головного конца кровати. Больной должен лежать без подушки. Противовытяжение создается под влиянием тяжести тела больного. Под поврежденный позво­нок подкладывают небольшой валик для реклинации (исправления деформации) позвонка (рис. 8.11). С первых дней проводят ЛФК, с 20-х суток начинают упражнения с переразгибанием спины. При достижении расправления компрессионного перелома накладыва­ют гипсовый корсет с открытой спиной, что позволяет продолжать ЛФК. Через 2 недели после наложения корсета больные начинают ходить. Снимают корсет через 2 мес. Трудоспособность восстанав­ливается через 4 — 6 мес.

При полном перерыве спинного мозга его функция никогда не восстанавливается, поэтому исключительное значение имеет тща­тельный уход за больным. Пострадавшего укладывают на противопролежневый матрас, резиновый круг, под пятки подкладывают ватно-марлевые «бублики». Больного часто поворачивают в посте­ли, проводят легкий массаж. Следует тщательно следить за состоя­нием постельного и нательного белья. Оно должно быть сухим, чи­стым, не иметь складок. Кожу спины, крестца 2—3 раза в день про­тирают 10 % камфорным спиртом. Мочевой пузырь не менее 4 раз в сутки катетеризуют мягким катетером и промывают его раствором нитрата серебра или фурацилина в разведении 1: 5 000.

После операции цистостомии мочевой пузырь промывают через цистостому. Для опорожнения кишечника применяют очиститель­ные или сифонные клизмы. Для предупреждения пневмонии назна­чают дыхательную гимнастику. Для предупреждения контрактур сто­пы фиксируют под прямым углом гипсовыми лонгетами, рано начи­нают ЛФК и массаж. При сдавлении спинного мозга отломками в ранние сроки выполняется операция, при которой удаляют отлом­ки, дужки позвонков, гематому, сдавливающие спинной мозг. В по­слеоперационном периоде больного помещают в гипсовый корсет или кроватку. Назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. При пере­ломе в шейном отделе позвоночника без смещения отломков накла­дывают ватно-марлевую повязку — воротник Шанца. При перело­мах грудных или поясничных позвонков без смещения и поврежде­ния спинного мозга больного укладывают в гипсовую кроватку на 2—3 мес.