Рак пищевода: диагностика и лечение в Минске

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации.

Наличие опухолевого процесса (образования) в пищевода, выявленного с помощью ФЭГДС, верифицированного цитологический и гистологический. Операбельный рак I-III стадии. Госпитализация плановая (СМП, ВСМП).

Показания для экстренной госпитализации: нет.  

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Рак пищевода Кардиоспазм Эзофагит, язвы пищевода дивертикулы пищевода Рубцовые сужения пищевода
Кардиоспазм
Эзофагит, язвы пищевода
варикозного  расширения вен пищевода
дивертикулы пищевода
сдавления пищевода извне опухолями средостения
Кардиоспазм характеризуется длительным наличием у молодых и людей среднего возраста. Состояние больных ухудшается после значительной психической нагрузки и волнений, улучшается после атропинизации и применения спазмолитиков. На фоне ахалазии наблюдается значительное расширение пищевода с ровными четкими краями на месте сужения. Заболевание заканчивается рубцеванием кардиального отдела пищевода и нуждается в оперативном вмешательств Хронический эзофагит характеризуется длительным анамнезом, периодическим усилением дисфагии. Диагностируется с помощью эзофагоскопии, во время которой видно гиперемированную рыхлую оболочку без сужений, а рентгенологически определяется периодический спазм участков пищевода с четкими ровными контурами. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении. Дивертикулы пищевода встречаются сравнительно редко и характеризуются периодической дисфагией, болью за грудиной, регургитацией с неприятным запахом, значительной потерей массы тела. Дивертикулы являются обычно врожденной аномалией развития и потому чаще встречаются в молодом возрасте. Болезнь протекают длительно, волнообразно, с заострением и стиханием явлений дисфагии. В месте сужения пищевода контуры четкие. Выше сужения определяется выраженное расширение пищевода. Большое значение в распознавании заболевания имеет анамнез, из которого выясняется причина возникновения Рубцовых сужений.

Возможные осложнения заболевания

Тяжелые случаи онкологии приводят к осложнениям:

  • Обструкция. Полноценная закупорка встречается при наиболее тяжелых стадиях.
  • Кровотечение, нарастающее по мере прогрессирования болезни.
  • Потеря веса, вызванное невозможностью приема пищи из-за проблем с глотанием.
  • Кашель, вызванный приемом пищи. Данное осложнение встречается при поражении трахеи.

При раке пищевода метастазы могут распространиться по другим органам через лимфоузлы или кровь. Онкология поражает печень, костный и головной мозг, легкие. Данные осложнения не усугубляют состояние больного, поскольку проявляются в поздних стадиях.

Опухолевое поражение может приводить к развитию серьезных осложнений:

  • Наиболее часто развивается кровотечение из пищеводных сосудов, которое может быть как хроническим, характеризующимся появлением симптомов анемии, так и массивным, острым. В последнем случае у больного появляется рвота алой кровью, изменяется на черный цвет стул, возможны нарушения сознания.
  • Опухоль может изъязвляться и перфорироваться. При этом развивается медиастинит, то есть воспалительный процесс в средостении. Больной жалуется на резкие боли в груди, значительно повышается температура тела и нарастает интоксикация организма.
  • При длительном течении рак пищевода может приводить к стенозу просвета органа, а также развитию воспалительных изменений в его стенке и рядом лежащих органах.

Это онкологическое заболевание редко протекает без тяжелых нарушений. Обычно осложнения появляются уже на второй стаи развития патологического состояния. Самым распространенным последствием формирования опухоли считается обструкция пищевода.

В этом случае происходит закупорка просвета имеющейся опухолью, из-за чего пища из верхнего отдела не может попасть в желудок. На поздних стадиях развития онкопроцесса больной не способен употреблять даже перетертые блюда, что приводит к стремительному истощению организма.

Другим распространенным осложнением этого онкологического заболевания считается кровоизлияние. Распад опухоли и образование язвы неизбежно предрасполагает к травмированию пораженного участка пищевода.

Любая грубая пища может стать причиной обильного кровотечения. В некоторых случаях это осложнение создает серьезную угрозу жизни больного. Из-за нарушения способности употреблять пищу и постепенно развивающегося страха перед приступами удушья, которыми характеризуются состояния, когда проглоченное содержимое застревает в пищеводе, наблюдается стремительная потеря массы тела. Развивающаяся кахексия значительно ослабляет организм.

В более редких случаях распад опухоли приводит к прободению трахеи.

Метастазы обычно распространяются из злокачественной опухоли по лимфатической системе и кровеносным сосудам. На поздних стадиях они могут попасть в головной мозг, сердце, легкие, печень и другие жизненно важные органы, что неизбежно приводит к появлению выраженной симптоматики с их стороны.

Кровохарканье — выделение сгустков крови с мокротой (при прорастании опухолью бронхов и трахеи). Опасно кровотечение из опухоли вплоть до интенсивного, приводящее к гибели больного. При опухолях больших размеров, прорастающих близлежащие органы, могут развиваться свищи (сообщающие их отверстия, которых нет в нормальных органах), такие как между пищеводом и трахеей, пищеводом и клетчаткой средостения, приводящие к развитию тяжелых воспалительных процессов, истощающих больного и приводящих его к гибели.

Диагностика опухоли и метастазов

Важно реагировать на ситуацию, как только дают о себе знать первые симптомы рака. Комплексное обследование состоит из таких мероприятий:

  • Эндоскопический осмотр слизистой пищевода с забором материала для биопсии.
  • КТ грудной клетки и брюшной полости, включая кишечник, для оценки степени распространённости опухолевого образования.
  • УЗИ живота.
  • Рентген груди.
  • Бронхоскопия, при необходимости, лапароскопическое исследование.
  • Лабораторные анализы крови.

Если есть подозрение на метастазирование в костную ткань, планируют проведение остеосцинтиграфии.

Рак пищевода (гистология)Как всякое новообразование, опухоль пищевода можно назвать злокачественной только после проведения биопсии и выявления раковых клеток. Для визуализации опухли применяются: рентгенография легких (иногда можно увидеть формирование очагов рака в легких и средостении), контрастная рентгенография с барием позволяет обнаружить опухолевое образование на стенках пищевода. Эндоскопическое исследование (эзофагоскопия) позволяет детально осмотреть внутреннюю стенку, слизистую, обнаружить новообразование, исследовать его размер, форму, поверхность, наличие или отсутствие изъязвлений, некротизированных участков, кровоточивости. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании можно определить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и окружающие ткани и органы.

УЗИ брюшной полости дает информацию о наличие метастазов рака пищевода. МСКТ и магнитно-резонансная томография позволяет получить детальные снимки внутренних органов, выявить изменения лимфоузлов, органов средостения, состояние сосудов и прилегающих тканей. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) дополняет эти исследования, выявляя злокачественные ткани. При лабораторном исследовании крови определяется присутствие онкомаркеров.

При подозрении на онкологию, врач назначает обследование для уточнения диагноза. Обычно используются:

  • Рентгенография, позволяющая увидеть физические изменения в пищеводе.
  • Эзофагоскопия — исследование путем глотания камеры. Показывает причины проблем с глотанием.
  • Бронхоскопия позволяет увидеть метастазы в легких или трахее.
  • КТ с точностью диагностирует стадию патологического процесса.
  • УЗИ назначают при подозрении на распространение метастаз по другим органам.
  • Онкомаркеры — способ определения злокачественного новообразования онкологического типа. Не самое точное обследование, поскольку маркеры могут находиться в организме здорового или вылеченного от рака человека.

При обращении в медицинское учреждение у больного тщательно собирают все жалобы, время их появления и особенности (продолжительность, провоцирующие факторы), а также внимательно опрашивают о сопутствующих заболеваниях, пищевых предпочтениях и образе жизни, что позволяет выявить имеющиеся факторы риска.

В качестве диагностики рака пищевода используют различные методы визуализации:

  • Фиброэзофагогастроскопия позволяет визуально оценить просвет органа и выявить патологические образования на стенке. При этом имеется возможность проведения биопсии с последующим гистологическим исследованием.

Рак пищевода можно обнаружить при проведении эзофагоскопии

  • Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки с контрастированием пищевода позволяет оценить контуры стенки пищевода и выявить наличие на них язв, полипов и других образований.
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография послойно визуализируют строение органов грудной клетки. При этом очень легко обнаружить странную «опухолеподобную» структуру в стенке органа.
  • Морфологическое исследование биоптата или операционного материала является «золотым стандартом» в постановке диагноза, и позволяет как определить вид рака, так и ответить на вопрос, как лечить рак в данном конкретном случае. Именно гистологическое исследование служит главным критерием назначения лечения рака пищевода.

Помимо данных методов, всем больным проводят и рутинные лабораторные исследования, включающие в себя клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. В последнее время широкое применение в клинической практике находит определение опухолевых маркеров, таких как CYFRA 21-1 и SCC.

Если возникли подозрения на наличие онкологии в пищеводе, врач назначает ряд исследований, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Определив заболевание на начальной стадии, его можно вылечить и продлить жизнь пациенту.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:Перечень основных (обязательных) диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне: ·        Сбор жалоб и анамнеза;·        Общее физикальное обследование;

·        Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;·        Фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала;·        Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием;

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Как лечить артроз тазобедренного сустава 2 степени

·        Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);·        Цитологическое исследование;·        Гистологическое исследование.Перечень дополнительных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне: ·        ОАК;·        ОАМ;

·        биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);·        коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);

·        постановка реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;·        определение антител к ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;·        определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;

·          определение Ig M к HBcAg вируса гепатита B в сыворотке крови ИФА-методом;·          полимеразная цепная реакции на HCV-РНК·          определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;

·          определение резус — фактора крови;·          ЭКГ;·          Эхо кардиография (пациентам 50 лет и старше);·          УЗИ периферических лимфатических лимфоузлов;·          рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование);

·          КТ и/или МРТ ОБП;·          Фибробронхоскопия;·          Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) компьютерная томография всего тела·          КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);

·          отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);·          ИГХ исследование.Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Причины развития рака пищевода полностью не изучены

·          Общий анализ крови·          Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза  крови)·          Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест)·          Общий анализ мочи·          Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)·          Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения·          Фибробронхоскопия диагностическая·          УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов·          Спирография·          Электрокардиографическое исследование·          ЭХО кардиография (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС).

не проводятся.Диагностические критерии постановки диагноза.Жалобы и анамнезЖалобы на дискомфорт, чувство жжение за грудиной при приеме пищи, дисфагию, боли загрудинные, срыгивание только что съеденной пищей, потеря аппетита, снижение веса.

Физикальное обследование.·          Положение больного при поздних стадиях рака пищевода, чаще вынужденное с выраженной адинамией.·          При осмотре лица – может встречаться уменьшение блеска и живости глаз.

·          Бледность кожных покровов может быть указанием на внутреннее кровотечение.·          В далеко зашедших стадиях рака пищевода отмечаются также сухость кожи и снижение ее тургора.·          Выраженное похудание, достигающее степени кахексии, встречается при длительной дисфагии.

В таких случаях у больных появляются и безбелковые отеки.·          В поздних стадиях в надключичной области слева между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей кожей (метастаз Вирхова).

Пищевод

·          При осмотре полости рта у больных раком желудка может появиться зловонный запах изо рта – признак распада злокачественной опухоли желудка.Лабораторные исследования·          Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);

·          Гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:•      фиброэзофагогастродуоденоскопия (позволяет увидеть дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования);•      рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием (позволяет определить распространенность и протяженность ЗНО пищевода, а так же определить тактику хирургического вмешательства);

•      ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов) (эхогенное наличие увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры);

•      компьютерная томография органов грудной клетки (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов средостения, а так же прорастание ЗНО пищевода в соседние структуры).•      компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличий метастазов в брюшной полости).

•      морфологическое исследование — основной метод дифференциальной диагностики рака пищевода с другими заболеваниями. Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке пищевода, хотя отсутствие признаков опухоли в однократно полученном материале не исключает это заболевание.

Только при многократных отрицательных результатах наряду с динамическим наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным. Показания для консультации специалистов:•        консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии со стороны ССС или патологических изменении на ЭКГ);

•        консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);

•        консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);•        консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов, например – сахарный диабет).

•        консультация других специалистов по поводу наличия сопутствующих патологий: гинеколога (острые и хронические заболевания женских половых органов), фтизиатра (туберкулез в анамнезе), инфекционист (хронический гепатиты) и др.

Классификация рака пищевода

Рак пищевода (эндоскопическая картина)Рак пищевода классифицируется согласно международной номенклатуре TNM для злокачественных новообразований:

  • по стадии (Т0 – предрак, карцинома, неинвазивная эпителиальная опухоль, Т1 – рак поражает слизистую, Т2 — опухоль прорастает в подслизистый слой, Т3 – поражены слои вплоть до мышечного, Т4 – проникновение опухоли сквозь все слои стенки пищевода в окружающие ткани);
  • по распространению метастазов в региональных лимфоузлах (N0 – нет метастазов, N1 – есть метастазы);
  • по распространению метастазов в отдаленных органах (М1 – есть, М0 – нет метастазов).

Также рак может классифицироваться по стадиям от первой до четвертой в зависимости от распространенности опухоли в стенке и ее метастазирования.

Для назначения эффективного лечения врачу необходимо уточнить множество параметров, которыми отличается развивающаяся опухоль. Когда речь идет о раке пищевода, классификация учитывает массу характеристик. В зависимости от формы образование может быть:

  • эндофитным;
  • экзофитным;
  • смешанным.

Это можно определить при проведении диагностики. Экзофитные опухоли растут по направлению просвета пищевода. Они, как правило, уже на первых стадиях развития значительно возвышаются над слизистой оболочкой.

Эндофитные опухоли развиваются в подслизистом слое, то есть в толще стенки. Смешанные злокачественные образования отличаются склонностью к быстрому распаду, поэтому на их месте быстро образуются язвы. Выделяются следующие распространенные морфологические виды опухолей:

  • плоскоклеточный рак;
  • аденокарцинома.

Эти виды злокачественных образований формируются из разных клеток, выстилающих пищевод. Плоскоклеточный рак может быть как поверхностным, так и глубокоинвазивным. Опухоль всегда развивается из клеток плоского эпителия.

Однако поверхностное новообразование проявляется в виде эрозии или бляшки на внутренней стенке органа. При подобном раке пищевода метастазы возникают только на поздней стадии развития. В этом случае течение заболевание достаточно легкое, так как образование не достигает значительных размеров и не способно затруднять проглатывание пищи.

Глубокоинвазивная опухоль развивается из подслизистых слоев пищевода и обычно имеет форму гриба или язвы. Нередко она дает метастазы в легкие, бронхи, трахею и сердце, что значительно ухудшает прогноз.

Аденокарцинома обычно развивается из клеток, образующих железы, отвечающие за выработку слизи. Это достаточно редкая форма рака, которая выявляется примерно в 10% случаев. Наиболее часто опухоль такого типа возникает в нижних частях пищевода.

Нередко в этом случае диагностируется рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод. Это злокачественное образование протекает более тяжело, чем плоскоклеточная опухоль. Если имеется рак желудка и пищевода, прогноз, как правило, неблагоприятен.

Злокачественная опухоль может располагаться в области нижнего, среднего и верхнего отделов пищевода. Это крайне важный параметр. Примерно в 55% случаев раковое образование локализуется в нижней части органа.

Еще у 35% больных опухоль располагается в его средней части. Лишь у 10% пациентов образование развивается в верхней области. При раке пищевода первые признаки патологии могут проявляться с разной скоростью, что зависит от локализации опухоли.

В этом случае даже незначительные по размеру наросты затрудняют проглатывание пищи. При поражении качественным образованием нижней части пищевода, особенно если в патологический процесс вовлечена кардия, проявляются характерные симптомы рефлюкса.

Однако частые приступы изжоги редко заставляют человека обратиться за медицинской помощью. При поражении средней части пищевода патология может длительное время не проявляться выраженной клинической картиной, что затрудняет процесс диагностики на ранней стадии рака пищевода.

Клиническая классификация:
Выделяются экзофитные, эндофитные и смешанные формы роста рака пищевода. Среди последних прогностически неблагоприятное значение имеют язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы.
Путями метастазирования рака пищевода являются лимфогенный, гематогенный, имплантационный.
Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках. [1,2,3,4] (УД-А)
Гистологическая классификация [5] (УД — А):
Анатомические области
·     Шейный отдел пищевода, распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (вырезка грудины), около 18 см от верхних резцов;
·     Внутригрудной отдел пищевода:
·     Верхняя грудная часть, распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 24 см от верхних резцов;
·     Средняя грудная часть, проксимальная половина пищевода — от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 32 см от передних резцов;
·     Нижняя грудная часть, дистальная половина пищевода около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода — от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40 см от передних резцов.
Примечание. Карциномы желудка, локализованные в кардиальной части, могут вовлекать в процесс дистальную часть пищевода, так же, как и первичные опухоли пищевода могут вовлекать кардиальную часть желудка.
Для опухолей, расцененных как гастроэзофагеальные, при дифференциальной диагностике между раком желудка и пищевода могут быть применены следующие положения:
·     если более 50% опухоли вовлекает в себя пищевод, опухоль классифицируется как пищеводная, если менее 50% — как исходящая из желудка;
·    если опухоль одинаково расположена выше и ниже гастроэзофагеального соединения либо определена как находящаяся на уровне соединения, то плоскоклеточный рак, мелкоклеточный и недифференцированные опухоли классифицируются как исходящие из пищевода, а аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак — из желудка.
 Поражение лимфоколлекторов:
Лимфогенные метастазы разделяют на регионарные (N1) и отдаленные, поражения которых при микроскопическом исследовании обозначается символом M1 даже при отсутствии клинических признаков генерализации процесса по гематогенному пути — метастазы в печени, в легких и т.д.).
Поражение регионарных лимфоузлов (N1):
·    Шейный отдел пищевода: скаленные; внутренние яремные; верхние и нижние шейные; шейные околопищеводные; надключичные.
·    Внутригрудной отдел пищевода (верхний, средний и нижний):
верхние околопищеводные (выше v. azygos); бифуркационные;
нижние околопищеводные (ниже v. azygos); медиастинальные; 
перигастральные, исключая чревные.
Поражение нерегионарных лимфоузлов — отдаленные метастазы (Ml):
Для грудного отдела пищевода пораженные шейные лимфатические узлы расцениваются как отдаленные метастазы.
Для шейного отдела пищевода метастазы в медиастинальных лимфоузлах и лимфоузлах брюшной полости расцениваются как отдаленные.
Поражение чревных лимфоузлов, общепеченочной артерии, парааортальные  трактуется как отдаленные метастазы вне зависимости от локализации карциномы в пищеводе.
Международная классификация TNM [5] (УД — А)
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2009г. – 7-е издание, и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
Т — Первичная опухоль:
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 Отсутствие данных о первичной опухоли;
Tis Карцинома in situ/тяжелая дисплазия;
Т1 Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу;
Т1а Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную
пластинку слизистой оболочки;
T1b Опухоль прорастает в подслизистую основу;
T2 Опухоль прорастает в мышечную оболочку;
Т3 Опухоль прорастает в адвентициальную оболочку;
Т4 Опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы;
Т4а Опухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагму;
T4b Опухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту, тела позвонков или трахею.
N — Региональные лимфатические узлы:
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N1 Метастазы в 1—2 региональных лимфатических узлах;
N2 Метастазы в 3—6 региональных лимфатических узлах;
N3 Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.
М — Отдаленные метастазы:
МО — Нет отдаленных метастазов;
М1  — Есть отдаленные метастазы.
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий pT, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N и M.
pN — гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов.                                               
Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, или  их количество менее 6, то случай классифицируется как pN0.
G — гистопатологическая дифференцировка:
GX — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированные опухоли.
Классификация TNM 2009г. и стадирование по AJCC при раке пищевода [5] (УД — А):
Стадии рака желудка устанавливают по классификации TNM. T (tumor) — опухоль (ее размеры), N (nodulus) — узлы (наличие метастазов в лимфатических узлах), M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов, G (grade) – степень дифференцировки.
Группировка по стадиям для плоскоклеточного рака
Стадия T N M Степень дифферен. Локализация
Tis N0 M0 1 Любая
IA T1 N0 M0 1 Любая
IB T1 N0 M0 2-3 Любая
T2-3 N0 M0 1 нижнегрудной
IIA T2-3 N0 M0 1 верхнегрудной, среднегрудной
T2-3 N0 M0 2-3 нижнегрудной
IIB T2-3 N0 M0 2-3 верхнегрудной, среднегрудной
T1-2 N1 M0 Любая Любая
 
IIIA
T1-2 N2 M0 Любая Любая
T3 N1 M0 Любая Любая
T4a N0 M0 Любая Любая
IIIB T3 N2 M0 Любая Любая
 
IIIC
T4a N1-2 M0 Любая Любая
T4b Любая M0 Любая Любая
Любая N3 M0 Любая Любая
IV Любая Любая M1 Любая Любая

 
Группировка по стадиям для для аденокарциномы

Стадия T N M Степень
дифференцир.
Tis N0 M0 1, X
IA T1 N0 M0 1-2, X
IB T1 N0 M0 3
T2 N0 M0 1-2, X
IIA T2 N0 M0 3
IIB T3 N0 M0 Любая
T1-2 N1 M0 Любая
IIIA T1-2 N2 M0 Любая
T3 N1 M0 Любая
T4a N0 M0 Любая
IIIB T3 N2 M0 Любая
IIIC T4a N1-2 M0 Любая
T4b Любая M0 Любая
Любая N3 M0 Любая
IV Любая Любая M1 Любая

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Настойка из женьшеня при лечение рака простаты у мужчин

Лечение

Лечение рака пищевода достаточно сложная задача. Трудность заключается в большом объеме хирургического вмешательства: удаление всего пищевода с замещением его другим органом (частью желудка или толстой кишки), выполняется разрезом двух полостей (грудной и брюшной), тяжело переносится больными, особенно с учетом того, что пациенты, страдающие раком пищевода бывают крайне истощены(в результате дисфагии и голода).

Ведущим методом лечения рака пищевода, несомненно, является хирургический, только операция дает надежду на выздоровление больного. Операцию можно выполнить только на 1—2, редко на 3 стадии заболевания, в связи с близким расположением органов в грудной полости и прорастанием опухолью жизненно важных структур, удалить которые невозможно.

мужчина горло

При 3-4 стадия заболевания, когда удалить опухоль невозможно или больной сильно истощен, выполняют выведение гастростомы: отверстия в желудке на живот, через которое кормят больного.

Прогноз при раке пищевода может быть благоприятным лишь при 1-2 стадии, при условии адекватного лечения (операция, облучение). При 3-4 стадии прогноз крайне неблагоприятный, пациенты быстро погибают от истощения.

Рак пищевода – это злокачественное заболевание, при котором в тканях пищевода появляются опухолевые клетки.

Пищевод – это полая мышечная трубка, по которой твердая и жидкая пища поступают из горла в желудок.

Стенка пищевода состоит из нескольких слоев ткани, а именно:

  1. слизистого;
  2. мышечного;
  3. соединительнотканного.

Локализация

Рак пищевода, как правило, начинает свое развитие с внутренней слизистой оболочки и в процессе роста распространяется на другие слои. Желудок и пищевод относятся к верхним отделам пищеварительного тракта.

Основными методами лечения рака пищевода являются хирургические и все более широко применяемые эндоскопические.

После постановки диагноза и всесторонней оценки состояния больного может быть разработана наиболее оптимальная схема лечения. Для устранения данного онкологического заболевания могут применяться хирургические операции, химио- и лучевая терапии.

Эти методы воздействия могут использоваться как по отдельности, так и в комбинации. Как лечить рак пищевода у конкретного больного, может определить только онколог. Схемы подбираются индивидуально для пациентов с учетом клинической картины.

Хирургия рака пищевода может выполняться различными методами. В случае если опухоль располагается в нижней и средней частях пищевода, обычно осуществляется открытая операция, позволяющая устранить поврежденный участок и восстановить способность больного нормально питаться.

При выполнении такого вмешательства захватывается небольшой участок здоровых тканей. В некоторых случаях удаляется и верхняя часть желудка. На ранних стадиях развития патологического процесса подобная операция при раке пищевода позволяет устранить проблему и дополнительные методы лечения не требуются.

Если опухоль была обнаружена в нижней части, может быть проведена операция по полному удалению пищевода через разрез в груди. Кроме того, может потребоваться и иссечение региональных лимфоузлов. Сразу же устанавливается специальный зонд для питания с выходом через брюшную стенку.

Отделение желудка от пищевода позволяет полностью устранить опухоль и снизить риск рецидива. В случае если в течение года повтора патологии не наблюдается, может быть проведена вторая операция. В этом случае из части тонкого кишечника будет сформирован новый пищевод, что позволит человеку питаться нормально.

Большую популярность в настоящее время приобрели эндоскопические операции, которые особенно эффективны на ранних стадиях развития онкологического процесса при раке пищевода. Подобные вмешательства проводятся под контролем эндоскопа.

Специальным лазером удаляется имеющееся образование. При наличии явного сужения просвета органа может быть проведено бужирование, предполагающее введение в область сокращенного пищевода специальных инструментов.

У некоторых больных стабильная ремиссия может быть достигнута при использовании дистанционной гамма-терапии. Лучевая терапия при раке пищевода способствует не только прекращению ее роста, но и уменьшению ее в размерах.

Эффект объясняется разрывом связи в молекулах ДНК, которые отвечают за передачу генетической информации. На здоровые клетки подобное воздействие практически не влияет, так как они не так активно делятся.

В настоящее время широко применяется сочетание лучевой и химиотерапии. Такая комбинация дает очень хороший эффект. Химиотерапия при раке пищевода может использоваться в качестве паллиативного метода воздействия.

К препаратам, которые можно эффективно применять при этом онкологическом заболевании, относятся:

  • Митомицин;
  • Фарморубицин;
  • Виндезин;
  • Блеомицин.
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Список экспериментальных программ лечения рака

Применение только химиотерапии позволяет увеличить продолжительность жизни больных на 15–20%. При комбинировании химо- и лучевой терапии положительный результат достигается у 45% больных. Таким образом, применение подобных средств оправдано.

Эндоскопия пищевода Барретта - предракового состояния

Для достижения положительного эффекта лечения очень важно не допустить развития кахексии, так как истощенный организм значительно тяжелее переносит как оперативные вмешательства, так и химио- и лучевую терапии.

Прогноз и эффективность лечения во многом зависят от способности пациента выполнять все рекомендации врача. Таким образом, диетотерапия является важнейшим моментом в деле лечения рака пищевода. В случае если оперативное вмешательство не может быть проведено и при этом просвет в полости органа достаточно широк, можно включать в рацион все продукты, но в перетертом виде.

Когда операция была проведена до полного сращивания тканей пищевода, кормление больного проводится через гастростому. Через широкий желудочный зонд можно вводить высокопитательные смеси из молока, сливок, яиц, животного масла и некоторых других продуктов.

Правильно подобранная диета при раке пищевода позволяет поддержать состояние больного в норме. Это не даст проявиться истощению и снизить сопротивляемость организма различным неблагоприятным факторам.

В дальнейшем питание при раке пищевода можно сделать более разнообразным, но еда все равно должна быть жидкой. Не многий пациент переносит подобные ограничения нормально, поэтому требуется серьезная моральная поддержка со стороны родных и близких.

Лишь при благоприятном исходе лечения в дальнейшем больному можно перейти на перетертую, а затем и на твердую пищу. Многих больных интересует вопрос, при раке пищевода сколько живут, но точный прогноз не может дать даже опытный врач.

Лечение рака пищевода сложная задача, требующая комплексного подхода и участия врачей различных специальностей – химиотерапевта, лучевого терапевта и хирурга-онколога.

Важнейшей частью лечения является питание при раке пищевода. Всем больным необходимо соблюдать определенную диету, исключающую из рациона любую агрессивную и провоцирующую секрецию желудочного сока пищу:

1

острые, соленые и горячие продукты, пряности и специи, кофе и крепкий чай. Также, всем больным необходимо отказаться от вредных привычек (курение и употребление алкоголя). Диета при раке пищевода и отказ от пагубных привычек позволяют более эффективно вылечить заболевание.

Рак пищевода лечится с помощью использования четырех различных подходов:

  • Операции при раке на пищеводе.
  • Использование химиотерапии.
  • Лучевые методы лечения.
  • Фотодинамическое воздействие.
Цель лечения:
•     полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием;
•     достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса
 Тактика лечения.
Выбор методов лечения рака пищевода зависит от многих факторов, в том числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей, лимфатических узлов. Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний (тяжелые болезни сердца, легких, почек). Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения и/или химиотерапии и/или лучевой терапии, или их комбинации.
Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищевода с регионарной лимфодиссекцией) является общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода.
Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания помощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наиболее существенного проявления заболевания.
У 80-90% больных злокачественные опухоли данной локализации диагностируются в III-IV стадиях, в связи с чем только для 10-15% больных возможно радикальное хирургическое и комбинированное лечение.
Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50Гр применяется в случае нерадикального удаления опухоли или опухолевого роста в крае отсечения пищевода. Лучевая терапия, полихимиотерапия и химиолучевое лечение приобретают самостоятельное значение в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства.
Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод лечения может применяться при локализации опухоли в шейном отделе пищевода.
Паллиативные операции (наложение гастростомы или еюностомы, стентирование пищевода) выполняются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолучевого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул, но иногда могут выполняться с целью подготовки пациента перед операцией (еюностомия, стентирование).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является основным методом при резектабельном раке пищевода с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов и без него. Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением двухзональной лимфодиссекции.
Возраст не является противопоказанием к оперативному вмешательству.
Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью
опухолевого поражения и включает:
1. ясубтотальную резекцию пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом (операция Ivor Lewis), выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;
2. экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее (операция McKeown) выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;
3.      резекцию нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa-Garlok) при нижнегрудной локализации опухоли с/без перехода на кардиальную часть желудка. При поражении внутригрудного отдела пищевода показано выполнение регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.
При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы.
Оперативные вмешательства сопровождаются лимфодиссекцией, в зависимости от уровня выполнения разделяют: стандартную двухзональную (2S), расширенную двухзональную (2F) и трехзональную лимфодиссекцию.
Рецидив
Хирургические вмешательства (индивидуализированно):
•      различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;
•      эндоскопическое разрушение опухоли;
•      установка стентов.
Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).
Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Немедикаментозное лечение:
Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на: I — строгий постельный, II — постельный, III — палатный (полупостельный) и IV — свободный (общий). 
При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии — режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде — режим I (строгий постельный), с дальнейшим его расширением до II, III по мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета. Для больных в послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №1, 1а. Для пациентов получающих химиотерапию стол — №1, 1а.
Соблюдение диеты в послеоперационном периоде, для больных раком пищевода -пожизненное. 
 Медикаментозное лечение:
Химиотерапия
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Химиотерапия проводится в составе неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей операцией, в составе химиолучевой терапии или самостоятельно в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению (при отсутствии противопоказаний к химиотерапии) и отказе больного от оперативного вмешательства.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
•  неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
•  адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
•  лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
Показания к химиотерапии:
•  неоадъювантная гистологически верифицированные ЗНО пищевода;
•  при лечении нерезектабельных опухолей;
•  отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
•  рецидив опухоли;
•  удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита;
•  сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
•  возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
•  отказ пациента от операции;
•  улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·     гипертермия
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: