СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА

Введение

Кардиоэзофагеальный рак расценивается большинством современных онкологов как высокозлокачественная опухоль, склонная к быстрому росту с переходом инфильтрации на пищевод и высокой частотой лимфогенного метастазирования[1, 2].

Особенностью данной локализации является то, что процесс метастазирования происходит не только в лимфатические узлы брюшной полости, но и в лимфоузлы средостения [2–4]. На момент хирургического лечения метастазы в лимфоузлы выявляются у 80% пациентов [3–5].

На сегодняшний день методом выбора в лечении рака проксимального отдела желудка остается хирургический[3–5]. Однако ввиду высокой час­тоты опухолевого распространения на жизненно важные структуры и поражения регионарных лимфоузлов, радикальное оперативное вмешательство возможно лишь у небольшого числа пациентов[2, 5].

Цель нашего исследования — увеличение процента радикальных и циторедуктивных оперативных вмешательств у пациентов с кардиоэзофагеальным раком, улучшение качества и продолжительности жизни.

Задачами исследования были:

  • уменьшение распространенности опухолевого процесса путем использования предоперационной полихимиотерапии;
  • перевод нерезектабельного опухолевого процесса в резектабельный (снижение стадии заболевания);
  • повышение радикальности оперативного лечения путем проведения предоперационной и послеоперационной полихимиотерапии;
  • увеличение продолжительности и улуч­шение качества жизни за счет выполнения циторедуктивных оперативных вмешательств с последующим проведением послеоперационной полихимиотерапии.

Литература

1. Щепотін І.Б., Васильєв О.В., Розумій Д.О. та ін. (2010) Індивідуалізація хіміотерапії у хворих на рак шлунка: (огляд літератури та власні дослідження.): Український медичний часопис, 4: 67–69.

2. Лукашенко А.В., Киркилевский С.И. (2008) Химиотерапия при распространенном раке желудка и гастроэзофагальном раке. Онкология, 10 (1): 12–20.

3. Давыдов М.И. (2002) Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей в торакоабдоминальной клинике. Вопросы онкологии, 48 (4–5): 468–479.

4. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С. и др. (2003) Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН;1: 82–90.

5. Давыдов М.И., Тер–Ованесов М.Д. (2008 )Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза. Русский медицинский журнал. Онкология, 16: 914

6. Щепотин И.Б., Бондарь Г.В., Ганул В.Л. и др. (2006) Алгоритмы современной онкологии, Книга плюс, Киев, 304 с.

7. Щепотин И.Б. (2002) Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению рака желудка. Онкология, 4 (2) 151–154.

Ю.Н. Кондрацький, С.І. Кіркілевський, С.Н. Крахмальов, П.С. Крахмальов, С.Л. Зайцев, Р.І. Фрідель

Національный институт раку, Київ

Резюме. Робота присвячена вивченню ефективності проведення доопераційної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у хворих із розповсюдженим раком (T3-4N1-3M0) проксимальних відділів шлунка із поширенням на стравохід. У групу дослідження було включено 21 пацієнта, у групу контролю — 25. У всіх хворих встановлений діагноз раку шлунка із поширенням на стравохід. Доопераційна патологічна верифікація — недиференційована аденокарцинома. Пацієнти групи дослідження отримали 2 курси доопераційної внутрішньоартеріальної хіміотерапії за стандартною схемою флуороурацил і цисплатін. Курси хіміотерапії проводили на 1-й і 21-й день. Оперативне втручання виконували через 3 тиж після останнього курсу поліхіміотерапії. Усім пацієнтам було виконано оперативне втручання. Отримана оцінка результатів річної виживаності і медіани тривалості життя. Зроблені висновки щодо ефективності дії на первинну пухлину і регіонарні метастази проведеного лікування. Сума повної і часткової регресії пухлини (об՚єктивна відповідь) становила 68,8% пацієнтів. Токсичність застосування хіміопрепаратів була достатньо прийнятною, без тяжких ускладнень. Виявлена позитивна тенденція до росту відсотка радикальних оперативних утручань у групі дослідження порівняно з контрольною 66,6% та 40,0% відповідно. Проведення доопераційної поліхіміотерапії не призвело до росту післяопераційних ускладнень. Отримані дані свідчать про перспективи застосування доопераційної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії та потребують подальшого вивчення цього питання.

Ключові слова: кардіоезофагеальний рак, рак шлунка із розповсюдженням на стравохід доопераційна поліхіміотерапія, внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія, хіміотерапія, комбіноване лікування.

Yu.N. Kondratsky, S.I. Kirkilevsky, S.N. Krakhmalov, P.S. Krakhmalov, S.L. Zаitsev, R.I. Phridel

National Cancer Institute, Kiev

Summary. Article is devoted to studying the effectiveness of preoperative intraarterial chemotherapy in patients with advanced cancer (T3-4N1-3M0) of the proximal stomach with the spread of the esophagus. In the study group included 21 patients in the control group of 25 patients. All patients diagnosed with stomach cancer spread to the esophagus. Preoperative pathohistological verification — undifferentiated adenocarcinoma. Patients of the study group received two courses of preoperative intra-arterial chemotherapy in a standard dose 5 fluorouracil and cisplatin.Courses of chemotherapy were carried out on the 1 st and 21 th day. Surgery was performed 3 weeks after the last course of chemotherapy. All patients underwent surgical intervention. Evaluated the results of a one-year survival rate and median life expectancy. The sum of complete and partial tumor regression (objective response) was 68.8% of patients. The toxicity of chemotherapy drugs used was quite acceptable, with no serious complications. The positive upward trend in percentage of radical surgical interventions in the treatment group compared with controls 66,6% and 40,0% respectively. Preoperative chemotherapy did not lead to an increase in postoperative complications. The findings suggest that the prospects of preoperative intra-arterial chemotherapy and require further study this issue.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение осложнений рака гортани

Key words: gastric cancer with esophageal junction, chemotherapy, intraarterial chemotherapy, neoadjuvant chemotherapy, combined treatment.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для проведения предоперационной полихимиотерапии была выбрана схема химиотерапии, рекомендованная онкологическими стандартами Украины [6], с применением флуороурацила и цисплатина. Основываясь на положительных результатах, полученных при использовании внутриартериального способа введения цитостатических препаратов для лечения рака желудка, данный метод доставки химиопрепаратов был выбран как основной[2, 7].

Таким образом, пациент, обратившийся в клинику Национального института рака, обследовался согласно стандарту. Выполнялась эзофагофиброгастродуоденоскопия с биопсией. Компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с контрастным усилением.

При верификации опухолевого процесса, выявлении поражения регионарных лимфоузлов и отсутствии отдаленных метастазов больной включался в группу исследования. После стадирования заболевания проводилось распределение пациентов в исследуемую и контрольную группы путем метода «конвертов».

Больные госпитализировались в отделение опухолей грудной полости Национального института рака. После дообследования они проходили лечение согласно распределению в группы.

Пациентам в исследуемой группе производили установку внутриартериального катетера в левую желудочную артерию и проводили инфузию цитостатиков — цисплатина в дозе 75 мг/м2 и флуороурацила в дозе 750 мг/м2.

Затем внутриартериальный катетер извлекался и пациенту продолжалась инфузия флуороурацила из расчета 750 мг/м2/сут в течение 2 дней. Параллельно пациенты получали сопроводительную терапию, которая включала в себя дезинтоксикационную и кардиотропную терапию.

После окончания курса лечения па­циент выписывался из стационара. Повторное поступление с проведением 2-го курса полихимиотерапии по разработанной методике происходило на 21-й день от начала лечения. При поступлении пациенты проходили обследование, включающее в себя общий и биохимический анализ крови, гастроскопию и ЭКГ. После обследования пациенты проходили 2-й курс лечения с последующей выпиской из стационара.

Для оперативного лечения пациент поступал в стационар через 3 нед после последнего курса полихимиотерапии. Больной проходил полное обследование в стационаре и в плановом порядке выполнялось оперативное вмешательство.

Пациенты контрольной группы после обследования согласно стандарту поступали сразу на плановое оперативное вмешательство.

В исследуемую и контрольную группы было отобрано методом «конвертов» 46 пациентов. 21 — в исследуемую группу и 25 — в контрольную. У всех пациентов опухолевый процесс верифицирован до оперативного вмешательства — железистый рак. Контрольная и исследуемая группы были равноценны по возрастному и половому составу.

В исследуемой группе у 3 (18%±9,1) пациентов отмечали лейкопению II степени, которая была коррелирована введением лейкостимуляторов. Оперативное лечение было отложено от запланированной даты на 5—7 дней.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении кардиоэзофагеального рака (КЭР) II, III типа (по Зиверту).

Хирургическое лечение рака кардиоэзофагеальной области продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современной клинической онкологии. Рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод характеризуется как высокозлокачественная опухоль с лимфогенным метастазированием в лимфоколлекторы как брюшной полости, так и средостения.

В литературе до настоящего времени нет единого подхода в выборе наиболее рационального доступа и соответственно объема оперативного вмешательства при лечении больных раком кардиоэзофагеальной области.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Обзор иммунотерапии и иммуновакцин в лечении рака легких

Хирургический доступ в значительной степени определяет эффективность операции. Особенно актуальным становится вопрос о хирургическом доступе при раке кардиального отдела у пожилых и ослабленных больных с сопутствующими кардиореспираторными заболеваниями.

Известен способ оперативного лечения кардиоэзофагеального рака, заключающийся в осуществлении комбинированного торакоабдоминального доступа в VII межреберье слева по Осава-Гэрлоку (М.И.Давыдов, И.Н.Туркин, И.С.Стилиди и др.

Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. — №1. — 2003. — С.82-88), при котором выполняют гастрэктомию из единого левостороннего абдомино-торакального доступа, проксимальную резекцию желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода.

Однако недостатком известного способа является сложность в исполнении, травматичность, значительная кровопотеря и большое количество легочных осложнений.

Известен способ оперативного лечения кардиоэзофагеального рака путем торакофренотомии слева (операция Sweet) (Д.Г.Мустафин, М.Р.Панькова, П.Н.Злыгостев и др. Чресплевральные операции при кардиоэзофагеальном раке. // Вопросы онкологии: Хирургия пищевода и кардиального отдела желудка. — 1995. — С.55-57).

Несмотря на хороший подход к пораженному отрезку пищевода, удобство наложения пищеводно-желудочного анастомоза, полноценную ревизию грудной и брюшной полости, известный способ имеет недостаток, а именно — сложность в выполнении расширенных лимфодиссекций D2-D4 и комбинированных операций.

Наиболее близким по достигаемому положительному результату является способ оперативного лечения кардиоэзофагеального рака путем ляпаротомии с сагитальной диафрагмотомией по А.Г.Савиных (В.С.Рогачева, П.Д.Фомин.

Хирургия пищевода (ошибки и опасности). — М., 1983. — С.29-31; А.Ф.Черноусов, В.С.Сильверстов, Ф.С.Курбанов. Пластика пищевода желудком при раке и доброкачественных структурах. — М.: Медицина, 1990. — С.

68-78), заключающийся в том, что выполняют диссекцию наддиафрагмальных, нижних параэзофагеальных и бифуркационных лимфоузлов, резицируют дистальный отдел пищевода с формированием анастомоза до уровня нижней легочной вены.

Недостатком известного способа являются значительные трудности в формировании высокого соустья в заднем средостении при резекции нижней трети пищевода, а также при прорастании опухолью медиастинальной плевры, а в ряде наблюдений и легкого, невозможность соблюдения основных принципов радикальности операции.

Положительным результатом заявленного способа является снижение травматичности, повышение надежности формирования внутриплеврального соустья за счет оптимальной доступности в выполнении двухзональной абдомино-медиастинальной лимфодиссекции (D2, 2S) и возможности выполнения заявленного способа у пожилых и ослабленных больных с сопутствующей патологией.

Положительный результат заявленного способа (ляпарофренотомия слева) достигается тем, что выполняют диафрагмотомию со вскрытием плевральной полости слева после ляпаротомии под углом 70°, причем диафрагму вскрывают от диафрагмального отверстия пищевода до реберной дуги к VII межреберью, обеспечивая тем самым оптимальный доступ к органам брюшной и плевральной полости слева, с возможностью выполнения двухзональной абдомино-медиастинальной лимфодиссекции (D2 2S).

В связи с тем, что реберную дугу не пересекают и истинную торакотомию в VII межреберье не проводят, обеспечивается меньшая травматичность способа, который позволяет свободно формировать пищеводные соустья в заднем средостении до дуги аорты, не используя специальный инструментарий, как в прототипе.

Способ осуществляют следующим образом.

Больного кладут на операционный стол. Стол наклоняют в сторону оперирующего хирурга под углом 20°, под спину на уровне мечевидного отростка подкладывают валик. Под общим обезболиванием операционное поле обрабатывают хлоргикседином дважды, выполняют верхнесрединную ляпаротомию, ревизию брюшной полости, затем производят мобилизацию абдоминального отрезка пищевода и ревизию задненижнего средостения.

В случае резектабельности процесса производят диафрагмотомию от диафрагмального отверстия пищевода с пересечением левой ножки диафрагмы в косом направлении под углом 70° по направлению к реберной дуге слева к VII межреберью.

Рану расширяют расширителями Сигала. Проводят мобилизацию желудка и пищевода с большим и малым сальником с выполнением двухзональной лимфодиссекции (2D 2S) с пересечением и перевязкой сосудов желудка.

Производят субтотальную проксимальную резекцию желудка с резекцией нижней трети пищевода, формируют анастомоз внутриплеврально слева на уровне бифуркации трахеи или ниже. После ревизии брюшной и грудной полостей и дополнительного гемостаза диафрагму ушивают отдельными капроновыми швами от реберной дуги до культи желудка с подшиванием последней к диафрагме.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лучшие методики лечения рака

В культю желудка трансназально для декомпрессии анастомоза вводят зонд на 2-3 суток. В плевральную полость устанавливают дренаж в VII межреберье по задней подмышечной линии с несколькими отверстиями для удаления остаточного воздуха и послеоперационного экссудата и укладывают его по задней поверхности до верхушки легкого. Ляпаротомную рану ушивают послойно.

Для анатомо-физиологического обоснования оперативного лечения кардиоэзофагеального рака по заявленному способу в анатомическом эксперименте в 10 наблюдениях выполнены антропометрические измерения с изучением параметров доступа.

Клинический пример

Больной А., 63 года, поступил с жалобами на затруднение прохождения твердой, грубой пищи и потерю веса до 5 кг. Сопутствующая патология: ИБС — мерцательная аритмия, нормаформа, НIБ, гипертоническая болезнь II, средний риск осложнения.

При эзофагогастроскопии пищевод свободно проходим. Начиная с 40 см, определяется язвенно-инфильтративный рак в кардиальном отделе желудка с переходом на зубчатую линию и малую кривизну тела желудка размером 2×2 см. Гистологический диагноз — аденокарцинома.

Проведена операция из доступа по предложенному способу (ляпарофренотомия слева). При ревизии выявлена опухоль в кардиоэзофагеальной области с переходом по малой кривизне на субкардию, плотная язвенно-инфильтративная форма 2×2 см.

Отдаленных метастазов не выявлено. Произведена расширенная комбинированная субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода, со спленэктомией и двухзональной абдоминомедиастинальной лимфодиссекцией (D2 2S).

Сформирован погружной инвагинационный эзофагогастроанастомоз по М.И.Давыдову. Ближайшее послеоперационное течение гладкое. Релаксации диафрагмы и, в связи с этим, легочных осложнений не наблюдалось. Дренаж из плевральной полости удален на 4 сутки, назогастральный зонд — на 3 сутки.

Больной выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1, 3, 6 месяцев. Жалоб на дисфагию, жжение за грудиной, боли нет. При контрольной рентгеноскопии и ФГС слизистая пищевода на всем протяжении розовая, анастомоз хорошо проходим, признаков эзофагита нет;

Таким образом, заявленный способ обеспечивает наиболее оптимальный объем операции, особенно при местнораспространенных кардиоэзофагеальных раках, с выполнением двухзональной абдоминомедиастинальной лимфодиссекции (D2 2S), техническую простоту выполнения более высоких пищеводных внутриплевральных соустий слева.

Способ оперативного лечения кардиоэзофагиального рака, заключающийся в осуществлении лапаротомии с диафрагмотомией, отличающийся тем, что диафрагмотомию проводят от пищеводного отверстия диафрагмы с пересечением левой ножки диафрагмы под углом 70° к реберной дуге слева с последующим дренированием плевральной полости дренажом, который укладывают по задней поверхности до верхушки легкого.

Версия для печатиДата публикации 25.05.2007гг

Отдаленные результаты

Все больные в основной группе были оценены на ответ опухоли на проведенную предоперационную полихимиотерапию. Динамику изменения размеров опухоли, увеличенных лимфоузлов регистрировали после окончания химиотерапии и перед проведением оперативного лечения.

Применение внутриартериальной предоперационной полихимиотерапии показало хорошую эффективность: объективный клинический эффект (сумма полной и частичной регрессии опухоли) зафиксирован у 15 пациентов (71,4%), стабилизация процесса — у 7 (28,6%). Полной регрессии, как и прогрессирования опухолевого процесса, мы не отметили.

При эффективной предоперационной полихимиотерапии опухоль и регионарные метастазы уменьшались, что позволяло выполнить радикальные вмешательства в случаях, когда до начала лечения ситуация расценивалась как «условно операбельная».

Проведение предоперационной полихимиотерапии способствовало повышению операбельности больных. Так, в основной группе из 21 оперированного больного 14 (66,6%) были радикальными, тогда как в контрольной группе таких пациентов было 10 (40,0%).

Улучшение операбельности обусловлено эффектом проведенного лечения, что согласуется с данными литературы [1, 2, 7]. Согласно нашим данным, предоперационная полихимиотерапия не влияла на операционные осложнения и послеоперационную летальность больных.

Изучены результаты лечения больных с диагнозом кардиоэзофагеальный рак в контрольной и основной группах. Медиана средней продолжительности жизни в контрольной группе составила 7,4 мес, в случае проведения предоперационной внутриартериальной полихимиотерапии (исследуемая группа) увеличивалась до 10,6 мес (р

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: