Оперативное лечение рака почки

Основные хирургические доступы при раке почки

При операциях на почке применяется множество доступов. Наиболее распространенные представлены ниже.

а) подреберный разрез;б) расширенный разрез у детей;в) верхняя поперечная лапаротомия (разрез «шеврон»);г) срединная лапаротомия;д) парамедиальная лапаротомия.

а) подреберный разрез;б) чрезреберный разрез;в) межреберный разрез;г) межмышечный доступ (по Фолею);д) с резекцией ребра;е) торакоабдоминальный разрез.

3. Задний: дорсальная люмботомия.

Однако далеко не все перечисленные доступы отвечают требованиям при раке почки. В онкологической практике наиболее часто используются лапаротомия в нескольких видах и забрюшинный боковой доступ.

Внебрюшинный доступ

Боковой разрез подразумевает внебрюшинный доступ к почке и прилежащим структурам. Однако при этом несколько затруднен подход к воротам почки, особенно при больших опухолях. Но опытные хирурги едва ли находят в этом значительные недостатки, если не требуется ревизия органов брюшной полости.

Правильное укладывание пациента на рабочем столе порой играет более важную роль в ходе вмешательства, чем лимитированные возможности бокового доступа. Оптимальное положение пациента достигается путем поворота после вводной анестезии.

Так, для выполнения внебрюшинного доступа необходимо обеспечить положение для люмботомии (рис. 2.11). После введения больного в наркоз его укладывают на здоровый бок. Ногу, прилежащую к столу, сгибают в колене.

Рис. 2.11. Положение больного для люмботомии

Выдвигают валик на уровне XII ребра. В результате этого увеличивается расстояние между XII ребром и верхним краем подвздошной кости, что облегчает доступ к почке и мочеточнику на уровне его верхней трети.

Для фиксации больного в таком положении используют специальную подставку под плечо больного и для тазового отдела. Наклоном стола в сторону оперирующего достигаются хорошая фиксация больного, хороший обзор операционного поля.

Хотя выполнение классического бокового разреза возможно через нижние три межреберных промежутка, резекция XI ребра позволяет достичь оптимальной визуализации раны. Разрез начинается сзади от угла ребра и может быть продолжен до края прямых мышц живота.

Кожа и подкожная клетчатка рассекаются, выделяется широчайшая мышца спины, покрывающая ребра. После рассечения мышечных волокон визуализируется надкостница, которая может быть рассечена на всем протяжении ребра при помощи электроножа или скальпеля (рис. 2.12).

Рис. 2.12. Рассечение надкостницы на всем протяжении ребра при помощи скальпеля

Для отделения надкостницы используется распатор. Данная манипуляция должна выполняться осторожно в каудальном направлении во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка, следующего вдоль ребра. Далее отделяются межреберные волокна выше и ниже края ребра (рис. 2.13).

Рис. 2.13. Отделение межреберных волокон выше и ниже края ребра

С учетом направления волокон движение инструмента должно выполняться вверх на нижней стороне и вниз на верхней стороне. Распатором Doyen (рис. 2.14) скользящими движениями надкостница отделяется от ребра до полной диссекции.

Рис. 2.14. Распатор Doyen

Если инструмент расположен слишком глубоко, то возможно кровотечение из сосудисто-нервного пучка или повреждение плевры. Ребро пересекается сзади, затем костными кусачками удаляются выступающие отломки;

Рис. 2.15. Удаление воздуха из ребра

После отделения тупым путем ребра из окружающих тканей появляется доступ в забрюшинное пространство. С осторожностью выполняется мобилизация плевры. В случае повреждения плевры последняя ушивается в конце операции после аспирации воздуха из плевральной полости с использованием резинового катетера.

Наиболее широкий доступ к почке и элементам почечной ножки обеспечивается при переднем трансабдоминальном доступе. Недостатком данного подхода является риск развития кишечной непроходимости и возникновения послеоперационной грыжи.

Возвышенное положение плеча на стороне операции усиливает боковое растяжение краев раны. Кожный разрез выполняется отступив два поперечных пальца от реберной дуги от передней подмышечной линии практически до средней линии живота (рис. 2.16).

Рис. 2.16. Линия кожного разреза при субкостальном доступе к  почке

Наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы рассекаются и растягиваются в стороны. Их фасция непосредственно вплетается в фасцию прямых мышц живота в месте расслоения последней на передний и задний листок.

После смещения предбрюшинного жира брюшина подхватывается деликатными зажимами и подтягивается кверху, чем достигается максимальное предупреждение повреждения кишечника и сальника. После проникновения в брюшную полость брюшина рассекается над двумя пальцами, подведенными под брюшную стенку и защищающими органы брюшной полости от случайного повреждения под визуальным контролем; выполняется лигирование ветвей передней эпшастральной артерии (рис. 2.17).

Серповидная связка, расположенная в сагиттальном направлении и разделяющая печень на правую и левую доли, соединена с круглой связкой, в которой проходит заросшая пупочная вена. У пациентов с выраженным спаечным процессом в брюшной полости вхождение в нее должно осуществляться тупым и острым путем, что позволяет предотвратить возможные повреждения внутренних органов.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение и применение АСД 2 при онкологии - Сайт о методах лечения докторов Неумывакина, Болотова, Огулова. Лечение нетрадиционными методами(фитотерапия, апитерапия, перекись, сода и другое)

В некоторых случаях латеральное вскрытие брюшины у внешнего конца разреза позволяет избежать или снизить вероятность возникновения трудностей, связанных со спаечным процессом. Заднебоковой границей разреза является область линии Тольдта.

Преимуществом двустороннего субкостального доступа («шеврон», «bucket-handle» — «ведерная ручка») является прекрасный обзор органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При укладывании талия пациента должна находиться на линии разгибания стола, руки вдоль туловища, но если планируется продолжение разреза за переднеподмышечную линию, их следует развести на подставках.

При «разламывании» операционного стола достигается увеличение обзора, но не следует перерастягивать нижнюю полую вену. При выполнении разреза необходимо придерживаться симметрии (рис. 2.18). Латеральные границы разреза аналогичны таковым при одностороннем доступе.

Рис. 2.18. Двусторонний субкостальный доступ

Торакоабдоминальный доступ имеет следующие преимущества: небольшая травматичность; хорошая визуализация; безопасность манипуляции на нижней полой вене; возможность ревизии печени и легкого и, при необходимости, их резекции; минимальный риск образования послеоперационных грыж.

Этот доступ используется при необходимости широкого обзора верхней части брюшной полости, грудной клетки и забрюшинного пространства в случае наличия больших опухолей почки, надпочечника или забрюшинной опухоли, а также при необходимости удаления очага из ипсилатерального легкого. Пациент укладывается в полубоковую позицию, стол «разламывается».

Разрез выполняется через 8-е или 9-е межреберье, затем продолжается медиально и книзу до средней линии живота. В ряде случаев разрез продолжается книзу вдоль средней линии живота. Абдоминальная часть разреза вскрывается первой, как описано выше, поскольку при ревизии могут быть выявлены массивное метастатическое поражение или явная невозможность удаления опухоли за счет местного распространения, что может вынудить закончить операцию на этом этапе.

Рис. 2.19. Торакоабдоминальный доступ. Рассечение реберного хряща при помощи грубых ножниц (а) и межреберных мышц с помощью электрокоагулятора (б)

Диссекция выполняется через межреберные мышцы вдоль верхнего края прилежащего нижнего ребра во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка (рис. 2.19б). Плевральная полость вскрывается под визуальным контролем, затем рассекается диафрагма.

Рис. 2.20. Торакоабдоминальный доступ. Печень смещена вверх для достижения обзора операционного поля

Ушивать рану возможно несколькими способами: ушить грудную клетку наглухо и в конце операции аспирировать воздух простой пункцией; ушить дефект плевры на расправленном легком (во время максимального вдоха) с применением резинового дренажа, удаляемого на последнем шве;

Последние два варианта в настоящее время используются крайне редко. Контроль за расправлением ателектазированного легкого осуществляется путем аускультации, перкуссии и рентгеноскопии.

  1. Местные рецидивы после удаления рака почки встречаются не так часто, как отдаленные метастазы.
  2. Стандартов лечения не разработано.
  3. Оправдана агрессивная хирургическая тактика как метод выбора.
  4. Консервативная терапия не улучшает прогноз.

Виды рецидивов

Оперативное лечение рака почки

Рецидив – это повтор, возвращение. Это состояние, когда на месте удаленной опухоли вновь наблюдается рост карциномы с той же гистологической структурой.

При лечении почечноклеточного рака применяются следующие основные виды операций:

  • Радикальная нефрэктомия – орган удаляется полностью вместе с окружающей ее клетчаткой, надпочечником и регионарными лимфоузлами.
  • Нефрэктомия – удаляется только почка, без надпочечника и лимфоузлов.
  • Резекция. Это органосохраняющая операция, при которой иссекается часть почки вместе с опухолью.
  • Малоинвазивные методики уничтожения злокачественных очагов – криодеструкция, радиочастотная аблация, эмболизация. Для каждой из этих операций существуют свои показания, и зависят они от размеров опухоли и стадии процесса.

Вероятность рецидива рака почки существует как после радикальных, так и органосохраняющих операций. Несколько большая частота их после резекции почки совсем не означает, что от таких операций нужно отказываться.

Большинство авторов выделяет следующие критерии, при которых риск повторного появления новообразования увеличивается:

  • Гистологический тип опухоли. В 95% случаев рецидивирует светлоклеточный рак (однако он является и самым распространенным).
  • Низкая степень дифференцировки по градации Фурмана.
  • Наличие метастазов в лимфоузлах.
  • Размеры (чем больше опухоль, тем выше риск).
  • Осложнение в виде венозного тромбоза.
  • Наличие отдаленных метастазов.
  • Рецидивы выявляются чаще у больных, имевших клинические признаки первичной опухоли, чем у бессимптомных пациентов.
  • Нерадикальность операции.
  • Внебрюшинный доступ (люмботомия) сопряжен с большим процентом рецидивов, чем лапаротомический.

Возможно возникновение местного рецидива в оперированной почке или надпочечнике после резекции опухоли и локорегионарного – после радикальной нефрэктомии.

Локорегионарные рецидивы возникают в ложе удаленной почки, в забрюшинных лимфоузлах, в послеоперационном рубце.

Возврат заболевания может быть представлен одним опухолевым узлом или несколькими.

Повторные новообразования отличаются агрессивным инвазивным ростом, в половине случаев прорастают в соседние органы – печень, поджелудочную железу, селезенку, нижнюю полую вену, аорту, поясничную мышцу, толстый или тонкий кишечник.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Опыт лечения больных в Америке с применением анолита, католита

Диагностика

Лабораторные методы.

Пациенты, оперированные по поводу рака почки, находятся под диспансерным наблюдением. Самое частое и доступное обследование – это анализы. Даже при отсутствии симптомов следует обращать внимание на:

  1. Снижение гемоглобина (анемия).
  2. Увеличение СОЭ.
  3. Повышение креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, ЛДГ, печеночных трансаминаз, билирубина, кальция.
  4. Микрогематурия (эритроциты в моче).

Любой отклонение этих показателей – повод для дальнейшего обследования. Специфических онкологических маркеров для рака почки не выявлено.

  • Ультразвуковая диагностика. УЗИ – скрининговый метод, в 80-90% позволяет выявить опухоль более 1 см и увеличение лимфоузлов.
  • КТ – компьютерная томография. Стандарт для диагностики как первичных опухолей, так и рецидивов. С точностью до 100% оценивает размеры, распространенность, прорастание в соседние органы, поражение лимфоузлов.
  • МРТ – назначается иногда как уточняющее обследование при подозрении на опухолевый тромбоз, а также при аллергии на контраст.

МРТ-скан рецидива в ложе левой удаленной почки

  • Ангиография проводится при планировании операции.

Исцеление от рака почки: прогнозы выживаемости после удаления органа

Строение человеческой почки подразумевает наличие проксимальных канальцев нефрона, а также чашечно-лоханочной системы.

Злокачественные опухоли в большинстве случаев образуются из клеток эпителия этих элементов. Существует несколько способов лечения онкологии, но при диагнозе рак почки прогнозы после удаления самые благоприятные.

Поэтому не стоит бояться хирургической операции, именно она поможет сохранить вашу жизнь.

Оперативное лечение рака почки

Описание рака почек хотелось бы начать с причин его появления. В зоне повышенного риска находятся представители мужского пола. Непосредственная принадлежность человека к данной категории повышает вероятность заболевания в несколько раз. К способствующим факторам также можно отнести:

  • курение;
  • лишние килограммы;
  • постоянно повышенное кровяное давление, замеряемое на артериях;
  • вирусные атаки организма;
  • неблагоприятные трудовые условия;
  • склонность к онкологическим заболеваниям на генетическом уровне.

То, каким образом будет осуществляться удаление почки при раке, зависит от гистологических особенностей участвующих в процессе клеток, скорости увеличения образования в размерах. Мочеобразующий орган может быть поражен онкологическим заболеванием светлоклеточного, папиллярного, хромофобного или неклассифицируемого типа.

Внимание! Учитывая забрюшинную локализацию злокачественного образования не удивительно, что его обнаружение путем пальпации затруднено. Это является причиной незнания о его наличии в организме больного на протяжении долгого времени.

Явными симптомами онкологического заболевания является кровь в моче. Часто ее появление осуществляется внезапно, имеет обильный характер. Более того в моче могут обнаруживаться червеобразные сгустки. Еще одним признаком является болевой синдром.

Его появление принято связывать с поражением рядом расположенных органов, тканей. Больной ощущает боль, если мочеточник забивается сгустком крови. Неприятные ощущения, сопровождающие растяжение фиброзной капсулы органа, имеют тупой характер.

Многие люди, которым когда-то удалили почку из-за рака, делятся: что у них появлялось пальпируемое образование в поясничной зоне.

onkurl_2.44.jpg

Еще бывают случаи, когда повышается температура тела, отмечается гипертензия артериального типа, причиной которой является сдавливание крупных кровеносных сосудов, проходящих через мочеточник.

А когда ущемляется нижняя полая вена по причине опухолевого тромбоза, отмечается увеличение вен семенного канатика в диаметре. Ни один из этих признаков нельзя игнорировать.

Полостное удаление пораженного опухолью органа является самым распространенным и эффективным методом лечения. Но! При своевременном обращении к врачу можно обойтись меньшими жертвами. Очень много положительных отзывов можно найти об удалении почки при раке лапароскопическим способом. Одним из типов операции является лапароскопическая резекция.

Она заключается в следующем: почка выделяется из окружающих тканей, после чего с помощью ультразвукового датчика определяется точное место нахождения опухоли с учетом расположения лоханки, почечных сосудов.

Иногда используется гемостатический клей.

При условии проведения открытой операции есть возможность осуществить перевязку почечных сосудов до того, как будет проводиться операция. Пораженный орган удаляется вместе с новообразованием и жировой клетчаткой в виде единого блока. По завершению процедуры осуществляется удаление лимфоузлов, пораженных раковыми клетками.

Часто после хирургического вмешательства отмечается нестабильность гемодинамики.

Оперативное лечение рака почки

Подобное осложнение так же, как и воспаление легких (застойная форма), тромбофлебит, возникает редко, но это может сказаться на течении послеоперационного периода.

В этот период больной должен находиться в лежачем положении, резко двигаться ему запрещено. Только через три дня, если нет осложнений, можно пробовать переворачиваться, а вставать только на четвертый.

Первым делом после операции на почке проводится иммунотерапия. Данная процедура используется с целью дополнительного уничтожения раковых клеток. Главным инструментом является препарат интерлейкина-2, воздействующий на опухоль, провоцируя растворение ее клеток.

Но такой метод используется и до операции. Специальные препараты позволяют в разы уменьшить количество раковых клеток.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рак желудка – методы лечения народными средствами: лечение рака желудка соками, прополисом, болиголовом, диета при раке желудка.

Внимание! Если речь идет о почечно-клеточном раке, то химиотерапия не проводится ввиду ее неэффективности.

Замедлить рост патологически образованных клеток еще удается путем реализации гормональной терапии. Для этого используются препараты, оказывающие влияние на продуцирование определенных гормонов. Многие врачи стараются комбинировать различные способы лечения, а также рекомендуют соблюдать диету при раке почки.

Какое бы онкологическое заболевание не диагностировалось, в реабилитационный период всегда рекомендуется особый рацион. Диетическое питание после удаления почки при раке означает полное исключение таких продуктов как:

  • копчености, маринады, соленья;
  • газировка;
  • кофе, сильно крепкий чай;
  • жирные кондитерские изделия;
  • рыба и мясо в консервированном виде;
  • бобовые;
  • сосиски, колбасы;
  • сало, очень жирное мясо.

От алкогольных напитков придется отказаться полностью. Кушать после операции разрешается только со следующего дня.

onkurl_2.42.jpg

Разрешается включать в диету после удаления почки при раке: крупы, кисломолочные продукты, куриные и перепелиные яйца, пророщенные злаки. Больному не навредит растительная пища, фрукты.

А вот с нежирным мясом, рыбой, сливочным маслом, сливками, солью и специями нужно быть предельно аккуратными.

Об удалении

У больных возникает вопрос, какие при таком заболевании, как рак почки, прогнозы после удаления органа. Рассмотрим подробно, от чего зависит выживаемость пациентов, больных раком указанного органа, после проведенного оперативного вмешательства.

  • Разновидности и стадии
  • Прогнозы выживаемости
  • Заключение

Рак почки представляет собой злокачественную опухоль определенного вида, находящуюся в одной из 4 стадий своего развития. В запущенных случаях опасное образование часто затрагивает обе почки и прорастает метастазами в близлежащие и отдаленные органы.

Выживаемость людей, страдающих указанным заболеванием, во многом зависит от:

  • вида онкологии, поразившей орган;
  • стадии болезни;
  • правильного лечения и квалификации врача;
  • возраста и общего состояния здоровья пациента и др.

Чаще других встречаются следующие опасные разновидности онкологии почек:

  • аденокарцинома, состоящая из клеток железистого эпителия;
  • саркома, являющаяся следствием патологии развития соединительных тканей органа;
  • клеточный рак.

В зависимости от степени распространения злокачественного образования по организму больного выделяют 4 стадии недуга.

От того, в какой стадии обнаружено заболевание, во многом будет зависеть продолжительность жизни пациента после лечения.

На 1 и 2 стадии опухоль имеет сравнительно небольшие размеры и не выходит за границы почки. Для указанных этапов болезни характерно отсутствие признаков, что вызывает трудности при диагностировании недуга.

Появление метастазов на 3 и 4 стадии значительно уменьшает шансы пациентов на благоприятный исход лечения.

Единственным эффективным способом лечения при раке почки считается радикальное хирургическое вмешательство. На современном этапе развития медицины полное или частичное удаление почки при онкологии производится при помощи щадящего метода — лапароскопической нефрэктомии.

По усмотрению врача дополнительно могут быть применены следующие методы лечения почки при раке:

  • радиационное облучение;
  • гормональная терапия;
  • иммунные препараты;
  • таргетное (избирательное) уничтожение раковых клеток;
  • химиотерапия и др.

Больным при раке почки 4 степени оперативное вмешательство не всегда показано. Обычно применяется поддерживающая терапия.

Теперь можно ответить более конкретно на вопрос о том, сколько живут после операции пациенты при онкологии почек. При своевременном выявлении болезни и оперативном проведении подходящего лечения можно жить долго и относительно комфортно.

Первая стадия онкологии указанного вида характеризуется небольшими размерами злокачественной опухоли, ее капсулированием, отсутствием метастазов, бессимптомным течением болезни. При своевременном обнаружении онкология 1 стадии развития может быть побеждена полностью.

При раке почки 2 стадии начинает проявляться характерная симптоматика, поэтому постановка правильного диагноза значительно облегчается. При квалифицированном оперативном вмешательстве и удачно подобранной терапии прогнозы лечения пациентов весьма благоприятные.

Хирурги в красных шапочках

Пятилетняя выживаемость онкологических больных пациентов после проведения операции на ранних этапах развития заболевания достаточно высока: от 85 до 98%.

Шансы на выздоровление снижаются на 50% при иссечении злокачественной опухоли почки при раке 3 стадии из-за распространения раковых клеток по близлежащим кровеносным сосудам и лимфатическим узлам. Врач во время операции удаляет первичный очаг опухоли, но вероятность возобновления метастазирования через несколько месяцев очень высока.

Активность злокачественного образования увеличивается на 4 стадии развития заболевания. Онкологический процесс получает распространение по всему организму больного, проникая в кишечник, легкие, головной мозг и др.

Исцелить больного на указанной стадии невозможно. Оперативное вмешательство направлено только на продление жизни больного и улучшение ее качества. Широко применяется поддерживающая терапия.

Несмотря на это, шансы прожить 5 лет после операции составляет 5%.

Заключение

Классификация рака почки

резекция почки при раке
Онкология органа по системе Робсона — система делит заболевание на 4 стадии протекания

Важным моментом является правильное определение рака почки до начала проведения операции. Онкология органа классифицируется по следующим признакам:

  • Онкология почки по системе TNM (Т размер образования, N уровень поражения регионарных лимфатических узлов, М отображает наличие метастаз) — подобная классификация позволяет на международном уровне выполнять сравнительную характеристику анализов и давать прогнозы патологии;
  • Онкология органа по системе Робсона — система делит заболевание на 4 стадии протекания: 1 стадия развитие образования исключительно в почке, 2 стадия образование вышло за пределы органа, 3 стадия образование поражает лимфоузлы и переходит на вены, 4 стадия опухоль выпустила метастазы не только в пораженном органе, но и на здоровые;
  • Онкология по гистологии — светло-клеточный рак почки, самая распространённая патология.

Клиническая картина

В 40% случаев рецидивы протекают бессимптомно и обнаруживаются только во время очередного динамического наблюдения. Появление жалоб и клинических признаков считается плохим прогностическим критерием.

Местный рецидив после резекции почки будет вести себя так же, как и первичная опухоль. Она может проявляться болями, гематурией, общими и неопластическими признаками.

При локорегионарном росте почечных симптомов не будет, так как сама почка удалена. Клинические признаки возможны при прорастании опухоли в окружающие ткани, генерализации процесса (рецидив может метастазировать так же, как и первичная опухоль). Возврат заболевания  проявлятся паранеопластическими симптомами.

onkurl_2.7.jpg

В оперированном органе.

  • Гематурия (появление крови в моче).
  • Боли в поясничной области или подреберье ноющего характера, иногда по типу почечной колики.
  • Немотивированная артериальная гипертензия.
  • Слабость, потеря аппетита.
  • Повышение температуры тела.
  • Отеки ног.
  • Варикоцеле у мужчин.

Локорегионарный рецидив на месте удаленного органа.

  • Появление болей в спине при инвазии поясничной мышцы, нервных рецепторов.
  • При прорастании в органы панкреатодуоденальной зоны боли локализуются в животе или подреберьях, имитируют панкреатит, холецистит, возможно развитие желтухи.
  • Так же, как и первичная опухоль, рецидив сопряжен с риском развития тромбоза нижней полой вены, что проявится отеками ног, тромбофлебитами, расширением вен мошонки у мужчин.
  • Инвазия в селезенку проявляется болями и тяжестью в левой половине живота.
  • Прорастание кишечной стенки может спровоцировать примесь крови в кале или кровотечение, вызвать непроходимость кишки.
  • Паранеопластические синдромы – слабость, утомляемость, субфебрильная температура, похудание, онемение конечностей.

В табл. 2.3 и 2.4 приведены онкологические результаты ЛРП. Онкологические и функциональные результаты операции, а также вероятность возникновения осложнений существенно зависят от расположения опухоли, ее размеров, гистологического строения, а также опыта хирурга.

Таблица 2.3. Непосредственные результаты ЛРП

Примечание: * Т — трансабдоминальный доступ. З — забрютинкый доступ.

Таблица 2.4. Гистологические результаты удаленной опухоли после ЛРП

Примечание: ПКР — почечно-клеточный рак; ПХК — положительный хирургический край; АМЛ — ангиомиолипома; ОЦ — онкоцитома: ДО — доброкачественные опухоли.

I. Frank и соавт. выполнили ЛРП 363 больным. У 154 (42%) больных опухоль располагалась в центральном сегменте почки, у 209 (58%) — в верхнем или нижнем. Авторы показали, что, хотя средний размер центрально расположенных опухолей был достоверно больше размера опухолей, расположенных в верхнем или нижнем сегменте почки (р

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: